ACIDENTE OFÍDICO (PICADA DE COBRA) NO PS COBRA IDENTIFICADA: usar soro específico

Nem todas as cobras são venenosas. Algumas só causarão dor no local da picada. Mas se a cobra for venenosa, NÃO É NECESSÁRIO IDENTIFICAR A COBRA PARA FAZER O SORO, MAS
sempre que possível, devemos usar o soro antiveneno específico para a cobra que causou o acidente. Em CASO SEJA TRAZIDA, TENTE IDENTIFICAR PARA FAZER O SORO
ESPECÍFICO:
Sergipe, mais de 90% dos acidentes são causados por jararacas (Bothrops). Em segundo lugar vem o acidente 1) JARARACAS (BOTHOPS): tem FOSSETA LOREAL (um buraquinho entre o
por cascavéis (Crotalus) e muito raramente acontece por cobra cobral (Micrurus - acidente elapídico). olho e a narina) e a cauda termina com ponta fina e lisa
2) CASCAVÉL (CROTALUS): tem FOSSETA LORERAL (um buraquinho entre o
olho e a narina) e a cauda termina com ponta em chocalho (faz barulho)
3) CORAL (MICRURUS - acidente elapídico): NÃO TEM FOSSETA loreal e o
COBRA NÃO IDENTIFICADA: tentar tratar pelos sintomas que aparecerem corpo é colorido com faixas vermelhas, pretas e amarelas (ou brancas). Não
tente diferenciar entre coral verdadeira ou coral falsa!

Com fácies miastênica (ptose palpebral, testa franzida) SEM fácies miastênica (ptose palpebral, testa franzida),
SEM MIALGIA, SEM HEMATÚRIA e COM dor/edema local

Com MIALGIA ou CPK aumentado Com HEMATÚRIA

Fácies miastênica, sem
mialgia, sem hematúria, e
pouca dor, SUGERE MAIS
SER POR CORAL:
MICRURUS (acidente
elapídico). Sempre GRAVE.
Fazer sempre 10 amp. do
SAE (antielapídico)
SUGERE MAIS SER POR CASCAVÉL (CROTÁLICO)
LEVE: fáscies miastênica, sem mialgia, ainda sem hematúria.
Tratamento: 5 ampolas SAC ou SABC
MODERADO: fáscies miastênica, MIALGIA LEVE, urina normal ou
com hematúria. Tratamento: 10 ampolas SAC ou SABC
GRAVE: mialgia intensa, hematúria intensa (urina escura),
oligúria ou insuficiência renal, fraqueza muscular ou insuficiência
respiratória. Tratamento: 20 ampolas SAC ou SABC
SUGERE MAIS SER POR JARARACA: BOTRÓPICO (MAIS COMUM: > 90%)
LEVE: dor no local da picada, com edema só no segmento acometido, pode ter
um pequeno sangramento local. Tratamento: 3 ampolas SAB, SABC ou SABL
MODERADO: dor e edema pegando dois ou mais segmentos. Considerar
moderado ainda se tiver epistaxe, gengivorragia ou pequeno sangramento longe
do local da picada. Tratamento: 6 ampolas SAB, SABC ou SABL
GRAVE: hemorragia franca, ou sinais de choque, ou insuficiência renal.
Tratamento: 12 ampolas SAB, SABC ou SABL
* SAB: antibotrópico; SABC: antibotrópico/crotálico; SABL: antibotrópico/laquético

A) Internar toda picada de cobra para observação por no mínimo 24 horas / Lavar bem o ferimento com água e sabão! COMO VOCÊ FAZ O TC
B) Levar para sala de estabilização e monitorizar ritmo cardíaco e oximetria / Manter o membro acometido elevado para reduzir o edema (tempo de coagulação):
C) Prescrever imediatamente a pré-medicação (fazer as três medicações abaixo evita a anafilaxia quando for receber o soro): correr em 15 minutos! 1 - colher 1 mL de sangue e colocar
Acelerar o processo para não atrasar o soro antiveneno! em tubo seco (tampa amarela ou
a) difenidramina (Difenidrin R)50 mg/mL IV 0,02 mL/kg + 50 mL SF 0,9% em bureta em 10-15 minutos ou prometazina (Fenergan R) IM 0,01 mL/kg (acima de dois anos) vermelha)
b) hidrocortisona 10 mg/kg/dose (máximo 200 mg) em bolus IV + c) ranitidina 50 mg/mL: 2 mg/kg/dose em bolus IV (máximo 50 mg) 2 - segurar na mão (fonte de calor)
D) RETIRAR A DOR: * Dor leve: analgésicos orais * Dor moderada/importante: analgesia sistêmica IV ou IM (dipirona, paracetamol) sem balançar por 5 min
3 - inclinar lentamente até ficar
E) Hidratação adequada (100% Holliday), mantendo diurese > 1 mL/kg/hora (se tiver hematúria pode-se usar furosemida e alcalinizar a urina, mantendo pH >6,5)
deitado e ver se o sangue escorre
C) Preencher a ficha de notificação compulsória para ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS pela parede
D) Preencher a ficha da farmácia para controle e utilização de soros antivenenos 4 - repetir de 1/1 minuto até não
E) Colher os seguintes exames: Hemograma, TGO, CPK, Tempo de Coagulação (na entrada e repetir de 12/12 horas), Ureía, Creatinina, Potássio, Urina 1, TP e TTPa. Se escorrer pela parede. Quando não
o TC vier incoagulável com 12 horas ou ainda vier prolongado com 24 horas após ter tomado o soro, fazer mais duas ampolas do soro antiveneno. escorrer temos o valor do TC
F) Conferir cartão de vacina da criança para ver se precisa fazer profilaxia para tétano Normal: até 9 min
G) Se houver infecção na ferida mais tarde, usar amoxacilina + clavulanato ou ampicilina + gentamicina ou clindamicina Prolongado: 10 - 30 min
Incoagulável: > 30 min

SORO ANTIVENENO: ver tipo e dose nos quadros acima
1) Assim que acabar a pré-medicação já pode infundir
2) Diluir o soro em SF 0,9% (5:1 -sendo 5mL de SF 0,9% para 1 mL de soro)
3) Colocar o conteúdo numa bureta e correr gota a gota em 15-30 minutos
todo o volume do soro.
Durante a infusão e na primeira hora após a infusão do soro, ficar atento a sinais de anafilaxia.
Se for apenas reação leve (urticária) basta infundir o soro mais lentamente.
Se forem outros sinais sistêmicos mais graves (broncoespasmo, laringoespasmo, choque súbito),
suspender a infusão do soro e aplicar imediatamente adrenalina IM na coxa, seguindo protocolo de
anafilaxia.
 ACIDOSE
 METABÓLICA
 NO
 PS
 
COLHER
 GASOMETRIA
 EM
 TODO
 PACIENTE
 com
 desidratação
 grave,
 em
 choque
 (expansão
 necessária)
 e
 todo
 
paciente
 com
 desconforto
 respiratório
 moderado
 e
 grave
 

 
Variável   Normalidade  (arterial)   Interpretação  
    <  7,35  é  acidemia  e  >7,35  é  alcalemia  
pH   7,35  -­‐  7,45   Gravidade:  <  7,1  (acidose  grave)  e  >  7,2  (acidose  leve)  
  pacientes  com  pH  normal  podem  ter  distúrbio  misto  (conferir  o  bic  e  pCO2)  
Bicarbonato   22  -­‐  26   se  tem  acidemia  e  o  bic  é  <  22  a  causa  é  acidose  metabólica  e  se  tem  
  (utilizar  o  standard)   alcalemia  com  bic  >  26  a  causa  é  alcalose  metabólica  
Gravidade:  <  5  é  grave  e  >  15  é  leve  
    se  tem  alcalemia  e  a  pCO2  <  35  a  causa  é  alcalose  respiratória  e  se  tem  al>  
    45  sugere  acidose  respiratória  
pCO2   35  -­‐  45  mmHg   Se  o  paciente  já  tem  acidose  metabólica,  a  pCO2  esperada  é  sempre  mais  
  baixa.  Saberemos  qual  a  pCO2  esperada  pela  fórmula:    
pCO2  esperada  =  (Bicarbonato  x  1,5)  +  8  ±  2  
Nesta  situação  se  a  pCO2  estiver  acima  do  calculado  pela  fórmula  estamos  
diante  de  uma  acidose  mista  (metabólica  e  respiratória).    
  -­‐  2  a  +2  mEq/L   -­‐  geralmente  negativo  nos  distúrbios  agudos  (acidose  metabólica)  
BE     se  for  positivo  >  +  2  sugere  distúrbio  crônico  (alcalose  metabólica  crônica)  e  
(utilizar    o  efective)   as  causas  mais  comuns  insuficiência  respiratória  crônica  (pCO2  elevado  
prévio,  que  estimula  o  rim  a  produzir  bicarb)  ou  perda  de  cloro  por  uso  de  
diuréticos  (estimula  o  rim  a  captar  bicarbonato)  
  60  -­‐  100  mmHg   não  utilizar  isoladamente,  sempre  comparar  com  a  FiO2  (veja  fórmula  
pO2   pO2/FiO2)  
nos  cardiopatas  cianóticos  a  pO2  esperada  seria  entre  40-­‐60  mmHg  
  normal:  >  300   a  pO2  do  paciente  é  geralmente  5  vezes  a  FiO2  ofertada,  sendo  assim  um  
    paciente  com  venturi  a  50%  (FiO2  =  50),  esperaríamos  uma  pO2  de  250    
pO2/FiO2   lesão  pulmonar  leve:  <  300   Neste  mesmo  paciente  a  relação  pO2/FiO2  daria:    
lesão  pulmonar  moderada:    
250/0,5  =  500,  o  que  seria  normal.  
<  200    (provável  SARA)  
lesão  pulmonar  grave:  <  100  
OBS.:    a  FiO2  na  fórmula  é  escrita  em  decimal  
(FiO2  21%  =  0,21  e  FiO2  100%  =  1)  
  >  94%  arterial   mais  importante  que  avaliar  a  saturação  isoladamente  é  avaliar  a  relação  
Saturação   pO2/FiO2  (acima)  
em  cardiopatas  cianosantes  a  saturação  arterial  esperada  é  entre  70-­‐85%  
a  saturação  venosa  fica  entre  60-­‐80%    
 
 
 
Bicarbonato  <  22  mEq/L     pH  <  7,35   pCO2  >  45  mmHg  
   
 
 
ACIDOSE  METABÓLICA:       ACIDOSE  RESPIRATÓRIA    
confira  pela  fórmula  d o      
pCO2  esp  =  (Bic  x  1,5)  +  8  ±  2  
 
se  a  pCO2  está  dentro  do  esperado.    
Se  estiver  acima  do  valor  da  fórmula  o  
Se  pH  <  7,3  com  glicemia    
distúrbio  é  misto:  acidose  metabólica  e   >  200  mg/dL  e  cetonúria,     está  em  insuficiência  
tratar  como  cetoacidose     respiratória    
respiratória  (atenção  ao  respiratório!)  
  (avaliar  intubação)  
     
diabética    
 
 
está  com  diarréia  profusa  e/ou    
vômitos    e  desidratação    ou   bicarbonato  somente  se    
ainda  pacientes  em  CHOQUE   pH  <  6,9  e  mesmo  assim  só    
1-­‐2  mEq/kg  dose  única  em    
(com  glicemia  <  200  mg/dL)    
  1  a  2    horas    
 
 
 
hidratar  o  paciente     fazer  bicarbonato  intravenoso  sempre  
adequadamente  (vide  protocolo     que  pH  <  7,2  ou  bic  <  10    
 
de  choque  e  diarréia)   (ver  REPOSIÇÃO  DE  BICARBONATO)  
   
  
REPOSIÇÃO  DE  BICARBONATO  
 
 
1)  Princípios  gerais:  
  -­‐  A  ampola  de  bicarbonato  8,4%  tem  10  mL  com  10  mEq  de  bicarbonato  (1  mEq/mL)  
  -­‐  Cada  1  mL  de  bicarbonato  tem  1  mEq  de  sódio  (equivale  a  0,3  mL  de  NaCl  20%  ou  a  6,6  mL  de  
SF  0,9%).  Lembrar  de  descontar  estes  valores  do  soro  de  manutenção  para  evitar  hipernatremia.  
  -­‐   Não   devemos   fazer   puro,   principalmente   em   crianças   abaixo   de   1   ano   pelo   risco   de  
hemorragia   cerebral   pela   hiperosmolaridade.   O   ideal   é   fazer   mais   lento   e   diluído   pelo   menos   1:1   (a  
mesma  quantidade  de  bicarbonato  e  água)  
  -­‐  Não  correr  bicarbonato  junto  com  cálcio  (haverá  precipitação  de  pequenos  cristais),  por  isso  
deve-­‐se  pausar  o  soro  de  manutenção  se  tiver  cálcio  ou  correr  em  acesso  seraparado  
  -­‐  Não  correr  bicarbonato  com  drogas  vasoativas  pois  haverá  inativação  das  mesmas  
  -­‐  A  reposição  de  bicarbonato  não  deve  ultrapassar  6  mEq/kg  por  vez  
 
A)  pacientes  com  pH  <  7,2    ou  bic  <  10  mEq/L:  
  -­‐  vamos  corrigir  o  bicarbonato  para  que  chegue  em  16  mEq/L  no  sangue  
  -­‐   geralmente   vemos   nos   livros   a   fórmula   padrão   para   correção   (0,3   x   BE   x   peso).   O   problema   é  
que   esta   fórmula   é   utilizada   para   corrigir   o   bicarbonato   para   24   mEq/L,   e   não   precisamos   dar   isso  
tudo,  pois  queremos  chegar  em  torno  de  16  mEq/L  no  sangue.    
  Por  isso  vamos  utilizar  a  fórmula:    
 
0,2  x  BE  (da  gasometria)  x  peso  (kg)  
 
Ex.:  criança  de  5  kg,  com  BE  =  -­‐  20  mEq/L    
Corrigindo  pela  fórmula:  0,2  x  20  x  5  =  20  mEq  de  bicarbonato  que  deve  ser  dado  em  4  horas  
  Veja  se  não  ultrapassa  6  mEq/kg!  (neste  exemplo:  20  mEq/  5  kg  =  4  mEq/kg)  
Ficaria:  20  mL  de  bicarbonato  +  20  mL  de  água  para  correr  em  4  horas  (20  mL/hora)  
  Neste  caso,  se  só  tiver  um  acesso,  basta  acrescentar  glicose  nesta  solução  (2  mL/kg  de  glicose  a  
50%  é  suficiente  para  evitar  hipoglicemia  durante  a  infusão,  pois  ficará  4  horas  sem  soro  de  manutenção  
que  contém  cálcio,  pois  cálcio  não  pode  correr  junto  com  bicarbonato)  
  Repetir  nova  gasometria  ao  final  (pode  precisar  de  várias  correções  se  a  perda  persiste,  como  
na  diarréia)  
 
C)  pacientes  com  pH  <  7,1  :  se  o  paciente  estiver  mais  grave,  pode-­‐se  fazer  bolus  de  bicarbonato  1-­‐2  
mEq/kg  em  30  minutos  a  1  hora  
Na  cetoacidose  diabética  só  fazer  bicarbonato  se  pH  <  6,9!  
Ex.:  criança  de  10  kg  em  que  farei  1  mEq/kg  em  bolus:  
        1  x  10  =  10  mEq  de  bicarbonato    
                                                                                                                                           (ampolas  de  10  mL  com  10  mEq  de  bicarbonato)  
  Como  tem  que  ser  diluído,  a  prescrição  ficaria:  10  mL  de  bicarnato  +  10  mL  AD  e  fazer  IV  em  30  
minutos  
  Depois  de  correr  o  bolus,  fazer  a  correção  do  restante  do  bicarbonato  que  precisa  pela  fórmula  
(0,2  x  BE  x  peso)  como  no  item  B  ,  descontando  o  bicarbonato  que  você  já  correu  em  bolus.  
  Esta   mesma   reposição   pode   ser   feita   em   pacientes   com   respiração   acidótica   (rápida   e  
profunda)  em  locais  onde  não  tem  gasômetro  até  o  encaminhamento.  
 
A)  pacientes  com  pH  ≥  7,2  ou  bicarbonato  >  15  mEq/L,  não  precisa  fazer  correção  intravenosa.  
  Basta   tratar   a   infecção   e   desidratação   que   o   rim   fará   a   correção   em   um   a   dois   dias,   exceto   se   o  
rim  parar  de  funcionar.  
  Pode-­‐se  oferecer  oral  2  mEq/kg/dia  de  bicarbonato  ao  dia  (fracionar  em  4  tomadas)  naqueles  
casos  onde  o  rim  não  está  funcionando  bem  ainda.  
 Ex.:  criança  de  5  kg,  onde  eu  queira  dar  2  mEq/kg/dia,  seria  0,5  mEq/kg  por  dose  em  4  tomadas,  ou  
seja   0,5   x   5   =   2,5   mEq   ou   2,5   mL   de   bicarbonato   (diluir   com   2,5   mL   de   AD)   oral   ou   no   leite   de   6/6  
horas  
 ADMINISTRAÇÃO DE ADENOSINA

1) Manter a criança monitorizada durante todo o procedimento

2) O acesso venoso deve estar mais proximal possível (mais

perto do coração)

3) Manobras vagais podem ser tentadas antes

4) Deixar uma seringa montada com a dose de adenosina a ser

administrada
- folha de parada - : 0,1 mg/kg/dose
(máximo 1 ampola = 6 mg)

5) Deixar outra seringa com SF 0,9% no mínimo 5 mL

Matsuno AK. Arritmias na criança

6) Conectar as duas seringas a uma “torneirinha”

gado, miocardite, dist

cações (p. ex.: antide
Os achados de
quência cardíaca de
plexo QRS alargado
sem relação com o c
mente com a polarid
O diagnóstico
com a taquicardia s
aberrante (menos de
com QRS alargado.
Figura 10: Técnica de infusão rápida de adenosina: 1° passo: A TV pode ser
7) Administrar
abrir a torneira dea3dose de adenosina
vias conectada ao cateter aberto e imediatamente
para o
plexos QRS com apa
outra pessoa
paciente, para umaadministra
seringa com 5 mLo de SF 0,9% para
soro fisiológico e para aempurrar a
(Figura 12) (comple
outra seringa com a adenosina pura. 2°passo: injetar a adenosina
droga (em 10 segundos ela perde
no paciente, segurando o êmbolo da seringa de soro fisiológico efeito)
da). Na TV polimó
para a droga não refluir. 3° passo: infundir 5mL de soro fisiológico
pointes (torção dos p
8) Seempurrando
não houvea droga para a circulação cardíaca, segurando o
reversão para ritmo sinusal, pode-se
êmbolo da seringa que continha adenosina para o soro não refluir.
repetir ea da amplitu
laridade
Não usar extensões no cateter dose
sobredobrada
agulha ou no escalpe. recem rodar ao redor
(máximo 2 ampolas ou 12 mg) sas de torsades pod
por mais duas vezes
cargas subsequentes. Ao utilizar a cardioversão, hipomagnesemia, tox
deve-se antes fazer rapidamente sedação e anal- (quinidina, procainam
9) Se não houver
gesia da criança. reversão, tentar cardioversão 1 J/kgcomo antidepres
gas,
OU canais de cálcio.1
- Se o paciente estiver com acesso venoso calibroso,
acesso intraósseo ou acesso central disponível,
 DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL  DAS  AFECÇÕES  DA  CAVIDADE  ORAL  EM  PEDIATRIA  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Entre  as  doenças  que  acometem  a  criança  gerando  lesões  em  cavidade  oral,  a  grande  maioria  
(70%)   são   virais:   as   faringites   do   resfriado   comum,   a   herpangina   (e   síndrome   mão-­‐pé-­‐boca)   e   a  
gengivoestomatite   herpética.   As   causas   bacterianas   se   resumem   basicamente   as   tonsilites   ou  
amigdalites   bacterianas   (15%)   que   faz   o   diagnóstico   diferencial   com   as   mononucleoses   (3%   dos  
casos).  
  Mas   como   saber   se   a   infecção   é   viral   ou   bacteriana?   Em   grandes   estudos,   o   uso   do   teste   rápido  
para   detecção   de   estreptococo   tem   se   mostrado   útil   para   definir   o   tratamento   dos   pacientes   (tem  
especificidade  de  93%),  mas  um  teste  negativo  não  descarta  a  infecção  bacteriana.  Mas  o  custo  desta  
estratégia   é   alto   e   sua   real   importância   alvo   de   controvérsias,   de   modo   que   não   tem   se   mostrado  
superior  ao  uso  de  escores  clínicos  isoladamente.  
  Usaremos  em  nosso  serviço  um  escore  clínico  adaptado  de  grandes  estudos  já  consagrados:  
 
1)  TONSILITE  BACTERIANA  (ESTREPTOCÓCICA):  
 
  PACIENTE  COM  
  QUADRO   DE  FARINGITE  
 
 
    QUANTOS  CRITÉRIOS  DESTES  ELE  PREENCHE?  
       
1)  FEBRE  ALTA  (>38,5OC)  DE  INÍCIO  SÚBITO  em  MAIORES  DE  2  ANOS  
2)  PLACA  DE  PUS  NA  AMÍGDALA  UNI  OU  BILATERAL,  COM  SINAIS  FLOGÍSTICOS  
3)  LINFONODOS  CERVICAIS  ANTERIORES    (GERALMENTE  SUBMANDIBULAR)  PALPÁVEIS  >  1  CM  
4)  AUSÊNCIA  DE  TOSSE  E/OU  SINAIS  "GRIPAIS"  (CORIZA,  ESPIRROS,  CONJUNTIVITE)  
 
 
  1  ou  2  CRITÉRIOS       3  ou  4  CRITÉRIOS  
 
 
 
 
REAVALIAÇÃO  CLÍNICA   TRATAMENTO  
 
 EM  24  a  48  HORAS    SEM  ANTIBIÓTICO   PRIMEIRA  ESCOLHA  -­‐  BENZETACIL  
   OBS.:   sinais   que   não   são   comuns   de   se   encontrar   na   prática,   mas   que   sugerem   muito   ser  
estreptococo  (sinais  específicos)  são  visualização  de  petéquias  no  palato  e  o  exantema  micropapular  
palpável  da  escarlatina  e  ao  serem  encontrados  deve-­‐se  tratar  como  bacteriana.  
 
    O  tratamento  das  infecções  bacterianas  é  feito  com    
  PENICILINA  BENZATINA    
  (1.200.000  UI  para  maiores  de  20  kg  e  600.000  UI  para  menores  de  20  kg).  
 
 
  Esta   droga   fica   cerca   de   21   dias   em   circulação   e   é   capaz   de   ERRADICAR   o   estreptococo.   Não  
devemos  ter  receio  de  aplicar  a  penicilina  pois  se  o  paciente  tiver  febre  reumática  por  uma  amigdalite  
mal   tratada,   deverá   tomar   uma   benzetacil   a   cada   21   dias   até   por   toda   a   vida   em   caso   de   cardites  
graves   operadas,   além   de   perder   cerca   de   26   anos   de   vida   útil.   Caso   opte   por   amoxacilina   ou  
cefalexina,  usar  por  10  (DEZ)  DIAS,  pois  menos  que  isso  NÃO  ERRADICA  O  ESTREPTO.  
  A   penicilina   deve   ser   feita   por   via   intramuscular   no   glúteo,   sem   teste   de   sensibilidade   a  
penicilina  .  A  probabilidade  de  reação  anafilática  grave  é  de  1  paciente  a  cada  100.000  doses  aplicadas  
e  pode  acontecer  mesmo  com  pacientes  com  teste  de  sensibilidade  negativo.  
  Após   tomar   a   penicilina   benzatina   o   paciente   deve   ficar   30   minutos   em   observação   e   se   não  
tiver  nenhuma  reação  deve  ser  liberado.  
  A   penicilina   está   contra-­‐indicada   apenas   em   pacientes   com   reações   anafiláticas   prévias  
(urticária/angioedema   +   alteração   respiratória   ou   cardiovascular   ou   intestinal)   e   naqueles   com  
reações  de  pele  grave  previamente  como  Stevens-­‐Johnson  ou  dermatite  esfoliativa).  
  Nos   pacientes   com   história   de   reações   leves   (exantema,   prurido,   urticária)   previamente,  
orientamos   fazer   o   tratamento   com   outra   classe   de   drogas,   como   a   eritromicina   por   10   dias.   Evitar  
azitromicina  pois  a  erradicação  do  estrepto  não  é  tão  eficaz,  mas  se  for  utilizar,  deve  ser  por  5  dias.  
 
2)   MONONUCLEOSE:   causada   pelo   Epstein-­‐Barr,   mais   comum   em   crianças   acima   de   4   anos   e  
adolescentes,  transmite-­‐se  pela  saliva  (doença  do  beijo).  Apresenta  placas  nas  tonsilas  semelhante  às  
infecções  estreptocócicas,  mas  o  que  tem  de  diferente?  
  a)   presença   de   linfonodos   aumentados   também   em   outras   cadeias   como   a   cervical   posterior,  
inguinais  e/ou  axilares    
  b)  geralmente  apresenta  hepatomegalia  e/ou  esplenomegalia  
  c)  pode  apresentar  icterícia  
  d)  se  for  tratada  com  amoxacilina/ampicilina  cursa  com  exantema  difuso  
  Em   caso   de   dúvidas   onde   se   quer   fazer   um   diagnóstico   diferencial   entre   estreptocócica   e  
mononucleose,  pode-­‐se  lançar  a  mão  de  exames  laboratoriais.  Na  mononucleose  a  predominância  é  de  
lifócitos   (>50%)   sendo   a   contagem   de   linfócitos   atípicos   >   10%   do   total   de   linfócitos   (escrever   no  
pedido   do   hemograma:   fazer   leitura   manual   da   lâmina   com   contagem   de   linfócitos   atípicos)   e   as  
enzimas  hepáticas  (TGO  e  TGP)  estarão  tocadas  em  até  80%  dos  casos.  
  Casos   graves   de   mononucleose,   com   edema   e   dor   importante   das   tonsilas   e/ou   obstrução  
respiratória  podem  ser  tratados  com  prednisolona  oral    por  3  a  5  dias.  
 
3)  FARINGITE  VIRAL:  geralmente  associada  a  resfriado  (coriza,  espirros  e  tosse),  cursa  com  hiperemia  
e  dor,  podendo  aparecer  vesículas  ou  hipertrofia  de  folículos  linfóides  em  faringe  posterior.  
 
4)   HERPANGINA:   geralmente   com   febre   alta,   salivação   e   dor   para   engolir,   cursa   com   hiperemia  
intensa,   vesículas   claras   ou   amareladas   e   úlceras   (aftas)   nos   pilares   anteriores   das   tonsilas.   Não  
acomete  as  amígdalas.  É  causada  pelo  vírus  Coxsackie.  
  Quando   estas   lesões,   principalmente   vesiculares   "saem   da   boca"   e   acometem   as   mãos  
(inclusive   a   palma),   os   pés   (inclusive   a   planta)   e   também   o   bumbum,   chamamos   a   doença   de  
SINDROME  MÃO-­‐PÉ-­‐BOCA  e  também  é  causada  pelo  Coxsackie.  
 
5)   GENGIVOESTOMATITE   HERPÉTICA   (GEH):   conhecida   popularmente   como   "estomatite",   começa  
com  febre  (média  de  4  dias),  redução  do  apetite  (média  de  9  dias)  e  salivação  (babando,  em  média  6  
dias).   Surgem   vesículas   que   posteriormente   ulceram   (aftas,   em   média   por   12   dias)   e   que   se  
distribuem   por   toda   a   cavidade   oral,   acometendo   palato,   língua,   mucosa   jugal   e   lábios.  
Concomitantemente,  a  gengiva  fica  hiperemiada  e  friável  e  sangra  com  facilidade.  
  A  GEH  é  causada  pelo  Herpes  Simples  tipo  1  (trata-­‐se  da  primoinfecção,  que  é  a  primeira  vez  
que  o  vírus  acomete  o  paciente,  sendo  que  depois  o  vírus  ficará  armazenado  no  gânglio  trigeminal  e  
posteriormente  pode  retornar  no  paciente  na  forma  de  Herpes  Labial).  
 
  Nas  afecções  de  causa  viral  (itens  3  a  5)  as  orientações  para  manejo  são:  
 
1)   NÃO   PRESCREVER   MEDICAMENTOS   DESNECESSÁRIOS     E   INEFETIVOS   COMO   ANTIBIÓTICOS.  
NISTATINA    (tem    sacarose  e  aumenta  a  chance  de  fungos)  OU  CORTICÓIDES  DE  USO  ORAL  
 
2)  ORIENTAR  ALIMENTAÇÃO:  
  Aumentar   frequência   de   líquidos   (pequenas   quantidades).   Evitar   alimentos   ácidos   (suco   de  
laranja,   limão   ou   acerola),   evitar   alimentos   quentes,   evitar   alimentos   duros   (castanhas,   cheetos).  
Preferir   alimentos   frios   pois   a   aceitação   é   melhor   (efeito   anestésico   do   alimento   gelado):   gelatina,  
sorvete  (boa  fonte  de  energia  -­‐  rico  em  gorduras),  pudins,  picolé,  gelo.  
 
3)  ANALGESIA  ADEQUADA:    
                         A   recusa   alimentar   é   devido   principalmente   a   dor.     Portanto,   feito   o   diagnóstico,   abusar   dos  
analgésicos   (dipirona,   paracetamol   ou   ibuprofeno)   que   podem   ser   utilizados   de   horário   por   48-­‐72  
horas  e  devem  ser  prescritos  mesmo  sem  febre  cerca  de  1  hora  antes  pelo  menos  do  almoço  e  jantar  
para  que  a  criança  tente  comer  alguma  coisa.  
 
4)  ACICLOVIR:  muito  caro,  difícil  achar  no  mercado,  difícil  administração  (15  mg/kg  5  vezes  ao  dia  por  
7  dias).  Se  iniciado  até  o  quarto  dia  da  doença  pode  reduzir  a  intensidade  dos  sintomas  e  o  número  de  
dias  com  lesões  em  atividade.  Deve  ser  sempre  considaderado  em  pacientes  torporosos  com  suspeita  
de  encefalite  e  imunossuprimimidos  (HIV).  
 
5)  PROTEÇÃO  TÓPICA:  manteiga  de  cacau,  hidratante  labial  ou  pomadas  em  orabase  (Oncilon-­‐A  em  
orabase)  devem  ser  usados  para  evitar  e  proteger  lesões  na  região  labial.  
 
6)  ANESTÉSICOS  TÓPICOS:  são  caros  e  agem  por  cerca  de  20  a  30  minutos  apenas.  Se  a  família  insistir  
podem   ser   usados   cerca   de   5   minutos   antes   de   comer   algo   (café,   almoço   e   jantar).   No   mercado  
dispomos  de  spray  de  benzocaína  (Hexomedine  -­‐  3  jatos  por  vez)  e  Lidocaína  viscosa  2%  (pode  ser  
manipulada   -­‐   passar   diretamente   na   boca)   ou   ainda   a   solução   VASA   manipulada   (violeta   genciana   2%  
+  lidocaína  2%  +  água  sacarinada  30  mL),  dar  1  colher  de  chá  antes  das  refeições  ou  1  bochecho  nos  
maiores.  
  Em  crianças  maiores  e  adolescentes  pode-­‐se  tentar  o  "enxaguante  mágico"  que  é  uma  mistura  
na   proporção   1:1   de   Difenidramina   (Benadryl,   Difenidrin)   com   Solução   de   Hidróxido   de   Magnésio  
(Leite  de  Magnésia,  Mylanta)  -­‐  fazer  bochecho  e  segurar  a  solução  na  boca  por  alguns  minutos  (2,5  a  5  
mL)  a  cada  4  horas.  O  anti-­‐histamínico  (defenidramina)  apresenta  efeito  anestésico  local,  associado  ao  
efeito  protetor  com  o  hidróxido  de  magnésio.  
  O  real  benefício  destes  anestésicos  não  foi  comprovado  em  grandes  estudos  controlados.  
 
7)  ASSEPSIA  DA  BOCA:  principalmente  no  manejo  das  gengivoestomatites  a  assepsia  com  bochechos  
nas  crianças  que  colaboram  ou  limpeza  cuidadosa  com  gaze  enquanto  a  criança  dorme  pode  ser  feita  
com   soluções   de   clorexidina   2%   enxaguante   bucal   (Periogard),   digluconato   de   clorexidine   0,12%  
enxaguante  bucal  (Riohex  0,12%)  ou  clorexidina  gel  2%.  
 
8)   INTERNAÇÃO:   a   principal   indicação   é   a   desidratação   (acomete   8%   dos   pacientes).   Neste   caso  
instituir  soroterapia  intravenosa  e  alimentação  via  sonda  nasogástrica.  
   
 
 
 PROTOCOLO PARA USO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA
EM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
PEDIÁTRICOS DO HOSPITAL SANTA ISABEL – ARACAJU/SE

ESQUEMA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA OPÇÃO TERCEIRA OPÇÃO

A Cefazolina Cefalotina Clindamicina

B Gentamicina + Cefazolina ou Ampilicina com

Metronidazol Cefalotina + sulbactan
Metronidazol
C Ampicilina + Clindamicina + Cefazolina ou
Gentamicina Gentamicina Cefalotina +
Metronidazol
D Cefazolina ou Gentamicina + Ampicilina com
Cefalotina + Clindamicina sulbactan
Metronidazol

TIPO ESQUEMA DE
DE CIRURGIA ANTIBIOTICOPROFILAXIA TEMPO DE USO
ATRESIA DE ESÔFAGO C 48 hs
ESÔGAGO
ESOFAGOSTOMIA
GASTROSTOMIA
PILOROMIOMECTOMIA
(correção de estenose hipertrófica do
A 24 hs
ESTÔMAGO piloro)
FUNDOPLICATURA A NISSEN
RUPTURA DE ESTÔMAGO C 48 hs
ATRESIA OU OBSTRUÇÃO B 48 hs
INTESTINO (duodeno, jejuno, íleo)
DELGADO
COLECISTECTOMIA B 48 hs
VIAS
CISTOS DE COLÉDOCO
BILIARES
COLECISTITE ou COLANGITE Tratar: ceftriaxona + 10-14 dias
metronidazol
OBSTRUÇÃO
COLOSTOMIA
REBAIXAMENTO DE COLON
INTUSSUSCEPÇÃO B 48 hs
INTESTINO GASTROSQUISE ou
GROSSO
ONFALOCELE
APENDICITE não supurada (1-
2)
APENDICITE supurada (3-4) Tratar: ceftriaxona ou 7-10 dias
cefotaxima +
metronidazol
BAÇO ESPLENECTOMIA A 24 hs
PAREDE HÉRNIAS
ABDOMEN
não se faz profilaxia
ONFALOCELE e B 48 hs
GASTROSQUISE
DRENO DE TÓRAX não se faz profilaxia
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA A 24 hs
TÓRAX RESSECÇÕES PULMONARES
DECORTICAÇÃO A 24 hs
(para ENCARCERAMENTO)
CARDIO LIGADURA DE PCA A 48 hs
 TIPO ESQUEMA DE
DE CIRURGIA ANTIBIOTICOPROFILAXIA TEMPO DE USO
PESCOÇO TRAQUEOSTOMIA somente no
A
intraoperatório
CIRCUNCISÃO
ORQUIPEXIA ou
não se faz profilaxia
ORQUIECTOMIA
(correção de criptorquidia)
HIPOSPÁDIA sem uso de stent A somente no
intraoperatório
HIPOSPÁDIA com uso de stent A 48 hs
posição DISTAL
HIPOSPÁDIA com uso de stent A 7 dias
posição PROXIMAL
RINS e VALVULA DE URETRA A somente no
VIAS POSTERIOR - correção intraoperatório
URINÁRIAS
CISTOSTOMIA ou A somente no
procedimento com uso do intraoperatório
CISTOSCÓPIO
(correção de VUP)
EXTROFIA DE BEXIGA D 48 hs *
ou de CLOACA *
REIMPLANTE URETERAL D 48 hs *
(correção do REFLUXO VESICO
URETERAL) *
PIELOPLASTIA * A 48 hs *
(PELVE-
URETEROANASTOMOSE)
* se for deixado material protético ou dreno de Penrose (pieloplastia), ao
término das 48 horas, manter cefalotina IV ou cefalexina oral/enteral uma vez
ao dia até retirada do mesmo
NEFRECTOMIA PARCIAL A 48 hs
(NEFROURETERECTOMIA
POLAR)
NEFRECTOMIA LIMPA A somente no
(sem ITU) intraoperatório
NEFRECTOMIA com ITU manter tratamento em uso
COLOCAÇÃO/REVISÃO de DVP A 24 hs
COM VENTRICULITE manter tratamento em uso e postergar o
procedimento para os últimos dias do
SNC
tratamento
MIELO/MENINGOCELE A somente no
Não ROTA intraoperatório
MIELO/MENINGOCELE A 48 hs
ROTA
DRENAGEM DE ABSCESSOS não se faz profilaxia
PELE
RETIRADA DE TUMORES
 ANTIEMÉTICOS NO PS: SUGESTÃO DE DOSES E PREFERÊNCIAS
Só recomendado o uso em crianças acima de 1 ano (ondasetrona acima de 6 meses)

1) Primeira escolha no PS: não associar à bromoprida (mesmo mecanismo de ação)

METOCLOPRAMIDA (PLASIL, EUCIL): 0,15 mg/kg/dose

VIA APRESENTAÇÃO DOSE
ORAL 4 MG/ML GOTAS 1 gota/kg de peso (máximo 30 gts)
INTRAMUSCULAR 10 MG/2ML 0,03 mL/kg puro IM (máximo 2 mL)
INTRAVENOSO 10 MG/2 ML 0,03 mL/kg (máximo 2 mL) + 20 mL SF 0,9% BEM
LENTO
A administração intravenosa rápida pode dar sensação de morte iminente

Em caso de reação extrapiramidal (espasmos musculares, nistagmo): usar prometazina

(Fenergan 50 mg/2mL, dose: 0,01 mL/kg IM) OU midazolan - 0,1 mg/kg/dose OU
biperideno (Akineton® 5mg/mL) - 0,05 mg/kg/dose

2) Segunda escolha: não associar à metoclopramida (mesmo mecanismo de ação)

BROMOPRIDA (DIGESAN, PLAMET): 0,15 mg/kg/dose

VIA APRESENTAÇÃO DOSE
ORAL 4 MG/ML GOTAS 1 gota/kg de peso (máximo 30 gts)
INTRAMUSCULAR 10 MG/2ML 0,03 mL/kg puro IM
INTRAVENOSO 10 MG/2 ML 0,03 mL/kg + 20 mL SF 0,9% BEM LENTO
A administração intravenosa rápida pode dar sensação de morte iminente

3) Terceira escolha: eficaz em casos leves (2 a 3 episódios de vômitos) e útil pra associar à
metoclopramida ou à bromoprida se houver falha na resposta.

DIMENIDRATO (DRAMIN): 1 mg/kg/dose

VIA APRESENTAÇÃO DOSE
ORAL Gotas (1 mg/gota) 1 gota/kg de peso (máximo 30 gts)
INTRAMUSCULAR DRAMIN B6 0,02 mL/kg puro IM
50 mg/1 mL
INTRAVENOSO DRAMIN B6 DL 0,3 mL/kg + 20 mL SF 0,9% BEM LENTO
30 mg/10mL

* OUTRA OPÇÃO (se disponível): devido ao custo excessivo (40 vezes maior), utilizar em
casos refratários ou menores de 1 ano
ONDASETRONA (NAUSEDRON, VONAL): 0,1 - 0,15 MG/KG/DOSE
VIA APRESENTAÇÃO DOSE
INTRAVENOSO 4 MG/2ML 0,05 mL/kg + 20 mL SF 0,9% BEM LENTO
ORAL ou SUBLINGUAL comp 4 mg < 15 kg: 2 mg
(Flash) ou 8 mg 15-30 kg: 4 mg
> 30 kg: 8 mg
  
CONCEN INSUFICIÊNCIA RENAL DOSE
MEDICAMENTO APRESENTAÇÃO VIA DOSE DOSE INTER TEMPO TRAÇÃO % = porcentagem da dose a ser administrada EM DIÁLISE
(mg/kg/dose) MÁXIMA VALO INFUSÃO MÁXIMA Cleareance Cleareance Cleareance
(g) (horas) IV (min) (mg/mL) > 50 entre 10 - 50 < 10
R
ACICLOVIR Zovirax fr 250 mg IV 15 1 8/8 60 8 = 12/12 50% 24/24 50% 24/24
Encefalite: 20
R
AMICACINA Novamin 100 mg/2 mL IV - IM 7,5 0,5 12 / 12 30 5 = 50% 30% 24/24 30% 24/24
R
AMOXACILINA + Clavulin : fr 500 mg IV 10 de amoxacilina 1 8/8 30 25 = 12/12 24/24 24/24
CLAVULANATO
AMPICILINA Amplacilina fr 1 g IV - IM 50 1 6/6 3 100 = 8/8 12/12 8/8
Meningite e < 2 m séptico: 100
R
AMPICILINA + Unasyn 1,5 IV - IM 50 3 6/6 3 50 = 8/8 12/12 8/8
SULBACTAN (1 fr = 1 g ampicilina) < 2 meses e meningite: 75
R
ANFO B Anforicin fr 50 mg IV D1: 0,3 0,1 24 / 24 120 0,5 Não usar na insuficiência renal
R
(+ ampola de 10 mL D2: 0,6 a Nestes casos usar Anfo lipossomal (Ambisome ) fr 50 mg: 2-4
(diluir em SG 5%) de diluente) D3...: 1 (graves: começar com 1) 240 (SG 5%) mg/kg/dia (diluição máxima 0,2 mg/mL, infundindo IV em 60 min)
R
CEFALOTINA Keflin fr 1 g IV - IM 25 2 6/6 5 100 = 8/8 12/12 24/24
R
CEFAZOLINA Kefazol fr 1 g IV 30 2 8/8 5 100 = 12/12 24/24 24/24
R
CEFEPIME Maxcef fr 1g IV - IM 50 2 8/8 20 40 = 12/12 50% 24/24 48/48
(não usar para meningite)
R
CEFOTAXIMA Claforan fr 1 g iV - IM 30 2 8/8 20 50 = 12/12 24/24 24/24
Meningite e sepse grave: 50
R
CEFTAZIDIMA Fortaz fr 1 g IV - IM 30 2 8/8 3 100 12/12 24/24 48/48 24/24
Meningite e sepse grave: 50
R
CEFTRIAXONA Rocefin fr 500 mg IV - IM 50 2 12 / 12 5 40 = = = =
ou 1 g Mengingite e sepse grave: 100 (350: IM)
R
CEFUROXIMA Zinacef fr 750 mg IV - IM 25 1,5 8/8 5 100 = 12/12 24/24 12/12
Sepse grave: 100
R
CIPROFLOXACINO Cipro comp 500 mg VO 15 0,5 12 / 12 - - = 70% 24/24 não usar VO
R
CLARITROMICINA Klaricid fr 500 mg IV 7,5 0,5 12 / 12 60 2 = 70% 70% 24/24 70% 24/24
(+ 10 mL diluente)
R
CLINDAMICINA Dalacin ampolas IV - IM 10 1,2 8/8 30 6 = = = =
300 mg/2 mL
R
CLORANFENICOL Quemicetina fr 1 g IV 25 1 6/6 5 100 Não usar na insuficiência renal ou hepática
R
FLUCONAZOL Zoltec 200 mg/100 mL IV 6 2 24 / 24 = 50% 25% 25%
(pronto para infusão) Sepse ou menigite: 12 120 já diluído
Candidíase oral: 3
R
GENTAMICINA Garamicina < 3 meses: 5 24 / 24
20 mg/mL IV - IM > 3 meses: 2,5 0,1 8/8 30 10 70% 70% 24/24 30% 24/24 30%
R
IMIPENEM Tienan fr 500 mg IV 20 1 6/6 30 5 = 50% 25% 25%
(+ cilastatina) (+ diluente 100 mL) (não usar para meningite)
R
LINEZOLIDA Zyvox 2 mg/mL IV 10 0,6 12 / 12 30 já diluído = = = =
(600 mg/300 mL) Sepse grave: 15
R
MEROPENEM Meronen fr 500 mg IV 20 2 8/8 20 50 12/12 50% 12/12 50% 24/24 50% 24/24
ou 1g Meningite e sepse grave: 40
R
METRONIDAZOL Flagyl 5 mg/mL 7,5 1 6/6 30 já diluído = = 50% 50%
(frasco com 100 mL) Sepse grave: ataque de 15
R
OXACILINA Staficilin-N fr 500 mg IV/IM 50 2 6/6 20 100 = = 70% 70%

PENICILINA Cristalpen ou IV 50.000 UI 6 6/6 20 100.000 = 75% 50% 50%

CRISTALINA Benzilpenicilina potás- Meningite e sepse grave: milhões UI / mL
sica: fr 5.000.000 UI 100.000 UI UI
R
PIPERACILINA + Tazocin fr 2,25 g IV 80 da 4 8/8 30 200 = 8/8 12/12 12/12
TAZOBACTAN (1 fr = 2 g piperacilina) piperacilina
POLIMIXINA B 500.000 UI por frasco IV 7.500 - 15.000 1 12 /12 60 2.000 = 50% 20% 20%
R
(diluir em SG 5%) Bedfordpoly B UI / kg milhão UI / mL
R
VANCOMICINA Vancocina fr 500 mg IV 10 0,5 6/6 60 5 12/12 48/48 3/3 dias 48/48
Sepse grave: 15
R
TEICOPLAMINA Targocid IV 10 0,4 12 / 12 por 3 5 2 (SF) = 25% 24/24 25% 48/48 25% 48/48
fr 200mg/3 mL doses (após 5 (SG)
manter 1 x / dia)
 SUSPEITA  DE  APENDICITE  NO  PRONTO-­‐SOCORRO  INFANTIL  
 
  Dor  abdominal  persistente      SEM  foco  identificado   DIFERENCIAL:  
  -­‐  Diarréia  Aguda  
-­‐  Constipação  
Descartar  causas  comuns  
-­‐  Amigdalite  
-­‐  ITU  /  CAD  
-­‐  Pneumonia  
SOLICITAR:   -­‐  Linfadenite  
1)  Hemograma  +  PCR  e    Urina   mesentérica  
*  Radiografia  de  abdomen:  somente   -­‐  Cólica  lactente  
na  supeita  de  obstrução/perfuração  
 

Baseado  na  história  clínica,  exame  físico  e  nos  exames  laboratoriais,  aplicar  
o  PAS  (Pediatric  Appendicitis  Score)  -­‐  J  Ped  Surg  2002;37(6):877-­‐81  
 

A CADA AFIRMATIVA POSITIVA, SOME A PONTUAÇÃO AO LADO:

Anorexia (perdeu o apetite e não quer se alimentar) 1 ponto

Temperatura axilar mais elevada (> 37 o C) 1 ponto
Apresentou náuseas ou vômitos 1 ponto
A dor migrou de periumbilical para fossa ilíaca direita 1 ponto
O hemograma veio com leucocitose (GB > 10.000) 1 ponto
O hemograma veio com neutrofilia (segmentados > 70% do total) 1 ponto
Estimulando o paciente a tossir ou pular ou percutindo o 2 pontos
quadrante inferior direito do abdomen há queixa de dor
(equivalente a descompressão brusca positiva)
Na palpação, a parede abdominal parece tensa (rígida) 2 pontos
no quadrante inferior direito

≤  5  pontos   6  ou  7  pontos  

≥
 8
 pontos
 
APENDICITE
  APENDICITE
 
POUCO
 PROVÁVEL
  DUVIDOSA
  PROVÁVEL
 
 

 
  APENDICITE
 

 
1)
 Pensar
 em
 
outros
 diagnósticos
 
2)
 Liberar
 com
 
 
  ULTRASSOM
 
ULTRASSOM
 
  NÃO
 
 
retorno
 em
 
É
 POSSÍVEL
  É
 POSSÍVEL
  1)
 Jejum
 
12
 horas
 se
 
(TERÇA
 a
 
  2)
 Fazer
 analgesia
 
persistirem
 os
 

 SEXTA
 pela
  3)
 Soro
 de
 
sintomas
 
MANHÃ
 sob
  manutenção
 

 
solicitação
 de
  4)
 Transferir
 para
 
encaixe)
  HUSE
 
 

 
 
ULTRASSOM
 
 
NORMAL
  ULTRASSOM
 POSITIVO
 
e
 criança
 bem
  ULTRASSOM
 
  para
 apendicite
 

  NORMAL
  (diâmetro
 >
 6
 mm
 
 ou
 
 
e
 clinicamente
  parede
 >
 4
 mm
 
ainda
 há
 dúvida
  ou
 inflamação
 pericecal
 ou
 

  apendicolito)
 

 
 ACIDENTE POR ARANHAS NO PS
QUANDO SUSPEITAR? 1 - Relato de picada e a aranha foi vista
2 - Dor forte de início súbito em extremidades (os dois pontos de inoculação
são facilmente identificáveis, além de um edema e leve hiperemia ao redor)
3 - Início súbito de náuseas, vômitos e sudorese, podendo ou não vir
acompanhado de confusão mental, com local da picada visualizado
CLASSIFICAR A GRAVIDADE do CASO
NÃO É NECESSÁRIO IDENTIFICAR A ARANHA PARA
FAZER O SORO, MAS É BOM SABER:
1) O mais comum é o contato com aranha Caranguejeira
(Megalomorphae) que é urticante mas não tem veneno
2) A aranha marrom (Loxoceles) não ataca, mas pica ao
ser ameaçada (ao pisar ou apertá-la).
3) A que mais dá efeito sistêmico é a armadeira
(Phoneutria). Ela assume posição de ataque ao ser
ameaçada e ataca a vítima (pode pular na pessoa).
4) A viúva negra tem um desenho vermelho no dorso e
leva a alterações de SNC, mas não temos soro disponível

QUADRO LEVE:
- DOR: pode ser leve ou
intensa
Obs.: pode apresentar
taquicardia pela dor ou
aumento da pressão arterial
(estes devem ceder com o
tratamento da dor)
A) Observação no PS por 6 horas
após a picada
B) RETIRAR A DOR:
* Dor leve: analgésicos orais
* Dor moderada: analgesia
sistêmica IV ou IM (dipirona,
paracetamol, ibuprofeno)
* Dor importante ou refratária:
bloqueio no local da picada com
lidocaína 2% sem vaso
constrictor - 1 a 2 mL (pode
repetir após 30 minutos a 1 hora)
C) NÃO ESTÁ INDICADO SORO
ANTIVENENO
D) Preecher a ficha de notificação
compulsória
Se após 6 horas da picada, a criança
ficar estável, dar alta só com
analgésicos orais de horário,
orientando retorno se:
1) sinais de equimose/necrose no
local da picada (<3 cm)
2) sinais sistêmicos (febre, calafrios,
vômitos, mialgia, icterícia ou
sangramento) nas primeiras 48
horas após a alta
Por risco de necrose e CIVD da
picada da aranha marrom) quando
ainda deve ser feito o soro em
volume maior (5 ampolas no caso 1
e 10 ampolas no caso 2) associado a
prednisolona 1mg/kg/dia por 7 dias
QUADRO MODERADO: QUADRO GRAVE
A dor é mascarada pelos sinais
- DOR: pode ser leve (mascarada sistêmicos intensos:
pelos outros sintomas) ou intensa * Vômitos incoercíveis
TEM QUE TER um destes sinais * Sudorese abundante/lacrimeja
sistêmicos: * Taquipnéia e creptos
* VÔMITOS e/ou náuseas pulmonares (edema agudo de
* Sudorese pulmão)
* Hipertensão arterial persistente * Arritmias
* Alteração persistente da FC mesmo * Palidez e hipotermia
após controle da dor: TAQUICARDIA * Confusão mental: agitação
e/ou BRADICARDIA
(pode alternar sonolência)
* Confusão mental leve * Tremores ou espasmos
* Sinais de má-perfusão
periférica/hipotensão (choque)
1. Levar para sala de estabilização e monitorizar ritmo cardíaco e oximetria
2. Prescrever imediatamente a pré-medicação (fazer as três medicações abaixo evita a
anafilaxia quando for receber o soro): correr em 15 minutos!
Acelerar o processo para não atrasar o soro antiveneno!
a) difenidramina (Difenidrin R)50 mg/mL IV 0,02 mL/kg + 50 mL SF 0,9% em bureta em
10-15 minutos ou prometazina (Fenergan R) IM 0,01 mL/kg (acima de dois anos)
b) hidrocortisona 10 mg/kg/dose (máximo 200 mg) em bolus IV
c) ranitidina 50 mg/mL: 2 mg/kg/dose em bolus IV (máximo 50 mg)
3. Prescrever medicações para vômitos/náuseas: ondasetrona, metoclopramida ou
bromoprida
SORO ANTIVENENO: SAA (soro antiaracnídeo). Não usar anti-escorpiônico para aranhas.
1) Assim que acabar a pré-medicação já pode infundir
2) Colocar o conteúdo das ampolas numa bureta e correr gota a gota em 15-30
minutos todo o volume do soro:
QUADROS MODERADOS: 3 ampolas QUADROS GRAVES: 6 ampolas
3) Caso não haja resposta nos casos moderados, fazer mais 3 ampolas, tratando como grave
Durante a infusão e na primeira hora após a infusão do soro, ficar atento a sinais de anafilaxia.
Se for apenas reação leve (urticária) basta infundir o soro mais lentamente. Se forem outros
sinais sistêmicos mais graves (broncoespasmo, laringoespasmo, choque súbito), suspender a
infusão do soro e aplicar imediatamente adrenalina IM na coxa, seguindo protocolo de
anafilaxia.

Outros cuidados que devem ser tomados nos casos moderados e graves:
1) Deixar em jejum com soro de manutenção 80% do Holliday (não precisa insulina para hiperglicemia)
2) Se tiver sinais de ICC (taquipnéia, creptos pulmonares, tratar normalmente conforme protocolo de ICC grave, com uso de inotrópicos e
diuréticos). Não precisa tratar a hipertensão, é transitória!
3) Se apresentar alguma arritmia (ex.: taquicardia supraventricular: tratar habitualmente conforme protocolo)
4) Se CHOQUE (sinais de má-perfusão ou hipotensão): não ser agressivo com volume (evitar expansão rápida). Como é um caso de
choque cardiogênico: preferir inotrópicos para manejo do choque (sugerimos dobutamina 5 mcg/kg/min)
5) Solicitar os seguintes exames que vão corroborar a hipótese de ser acidente escorpiônico (sua coleta não é prioridade e não esperar o
resultado para fazer o soro): hemograma (leucocitose), glicemia (vem elevada), eletrólitos (potássio vem baixo), ECG (se arritmias), Raio-
x de pulmão (se taquipnéia/creptos), gasometria, coagulograma (alteração sugere quadro por aranha marrom)
6) Internar o paciente (preecher a AIH) e nos quadros graves solicitar vaga na UTIP (administrar o soro antiveneno é mais importante
que transferir!
7) Preencher a ficha de notificação compulsória
8) Reavaliar o paciente a cada 30 minutos até estabilização do mesmo
 CLASSIFICANDO  A  SEVERIDADE  DA  ASMA  NO  PRONTO-­‐SOCORRO:  CONSIDERAR  O  MAIS  GRAVE!  
SINAIS  e   ASMA  LEVE   ASMA  MODERADA   ASMA  GRAVE   ASMA  GRAVÍSSIMA  
SINTOMAS  
        COMATOSO/CONFUSO  
       
  ALERTA   NORMAL   ANSIOSO  
GERAL       OU  AGITADO  

 
FALA  EM   FRASES  SEM  PAUSA   FRASES  COM  PAUSA   PALAVRAS  COM  PAUSA   SÓ  GEME  
 
Lactente:  dificuldade  para  amamentar  
FREQUÊNCIA   NORMAL  OU  AUMENTO  LEVE   AUMENTADA   AUMENTADA   MUITO  AUMENTADA  OU    
RESPIRATÓRIA   >  60  ipm  até  2  meses   REDUZ  NA  FASE  DE  FALÊNCIA  
>  50  ipm  :  2  meses  a  1  ano  
>  40  ipm:  >  1  ano  
MUSCULATURA   NÃO  USA     RETRAÇÃO  INTERCOSTAL   BATIMENTO  DE  ALETAS   GEMÊNCIA  
ACESSÓRIA     E  FÚRCULA  

 
SIBILOS   SÓ  TEMPO  EXPIRATÓRIO   SIBILOS  INSPIRATÓRIOS   MURMÚRIO  ABAFADO   GERALMENTE  ABAFADO  
AUMENTADO  SEM  SIBILOS   E  EXPIRATÓRIOS  
OU  SIBILOS  EXPIRATÓRIOS  
FC   NORMAL   AUMENTADA   MUITO  AUMENTADA   PODE  TER  BRADICARDIA  
>  160  bpm:  até  1  ano     >  180  bpm:  até  1  ano   <  60  bpm  
>  120  bpm:  acima  de  1  ano   >  150  bpm:  acima  de  1  ano  
PERFUSÃO   <  3  segundos   >  3  segundos  
PULSO   AUSENTE  (<  10  mmHg)   20-­‐40  mmHg   PODE  ESTAR  AUSENTE  NA  FADIGA  
PARADOXAL  
SATURAÇÃO   >  94  %   90  –  94  %   <  90  %   CIANOSE  CLÍNICA  
CHOQUE:  desidratação  grave,  com  má-­‐perfusão,  oligúria  e  rebaixamento  do  nível  de  consciência  
 MANEJO DA ASMA e BRONCOESPASMO NO PRONTO-SOCORRO

Antes de tratar um broncoespasmo usando o protocolo de asma, tentar definir a causa base do broncoespasmo:
secundário a quadro viral (vírus induzido) – CID J206, bronquiolite viral (primeiro episódio de “resfriado” com
broncoespasmo em lactentes até 8 meses) – CID J205, broncoespasmo e tosse secundários a sinusite, doença do refluxo
gastroesofágico – CID K 219 , corpo estranho. Nem tudo que sibila é asma!

1) CRISE DE ASMA - CID 10 = J459 OU BRONQUITE AGUDA NÃO ESPECIFICADA – CID 10 = J209

Os sinais clássicos que vão nos fazer pensar em crise de asma na criança são tosse (geralmente seca) com piora
a noite e início da manhã, geralmente acompanhada de esforço respiratório (cansaço), podendo cursar com aumento
da frequência respiratória (desde que afebril no momento do exame). Podem ocorrer vômitos pós-tosse e “dor no
peito” e nas costas por uso da musculatura.
O broncoespasmo pode ser desencadeado por um alérgeno (poeira, ácaro, etc), pós exercícios físicos ou ser
desencadeado por um quadro viral (broncoespasmo vírus induzido).

A ) QUAL A GRAVIDADE DESTA CRISE?

A avaliação da gravidade da crise deve ser feita para todo paciente utilizando a tabela para CLASSIFICAÇÃO
DA GRAVIDADE DA CRISE DE ASMA/BRONCOESPASMO no PS.
Esta avaliação utiliza eminentemente parâmetros clínicos, pela dificuldade técnica da aplicação da medida
do Pico de Fluxo (peak flow) no momento e a dificuldade técnica para monitorização da saturimetria para todos os
pacientes.
Portanto, o mínimo que se deve fazer é um exame básico do aparelho respiratório:
1) Contagem da frequência respiratória (de preferência em 1 minuto) e comparar com a faixa etária:

CONSIDERAR TAQUIPNÉIA
Menores de 2 meses > 60 ipm
Entre 2 meses até 1 ano > 50 ipm
Entre 1 a 5 anos > 40 ipm
Acima de 5 anos > 20 ipm

2) Avaliação de desconforto respiratório: o uso de musculatura acessória se inicia esforço da musculatura

abdominal na expiração e evolui com retrações subcostais e intercostais nas fases iniciais e quanto mais alto
seu aparecimento, mais importante é o quadro, de forma que batimento de fúrcula indica casos no mínimo
moderados e batimento de aletas nasais e gemência (auto-PEEP) indicam casos mais graves.
3) Ausculta: como o processo é obstrutivo, principalmente em bronquíolos, a ausculta vai variar desde
sibilância só na expiração (expiração é atingida primeiro, pois o processo de expiração é passivo, dependente
apenas do retorno do tecido elástico pulmonar) e posteriormente sibilância também na fase inspiratória
(atingida posteriormente, pois a inspiração é ativa e com uso de musculatura). Nas fases finais de obstrução
importante o murmúrio vesicular fica abafado.
4) Procurar sinais de gravidade intensa: cianose, rebaixamento de consciência, vômitos incoercíveis,
bradicardia, má-perfusão.

B) PRECISO FAZER OXIMETRIA?

Sempre que possível ou pelo menos em casos moderados a graves, fazer a oximetria, pois pode indicar casos
mais graves (saturação < 90 % em ar ambiente), que geralmente precisarão internar, mesmo que a clínica não
corrobore o achado. Se não for possível fazer a oximetria em casos moderados ou graves, tratar sempre com
oxigenoterapia empírica!

C) PRECISO FAZER EXAMES DE SANGUE?

Não são necessárias coletas de exames de sangue, exceto gasometria em casos graves ou gravíssimos
refratários ao manejo inicial ou pacientes em que se tenha dúvida sobre necessidade de intubação. Lembrar que na
gasometria a PaCO2 é sempre baixa (hiperventilação) e que uma PaCO2 de 40 ou mais já é indicativo de insuficiência
respiratória importante.
D) DEVO FAZER UMA RADIOGRAFIA?
NÃO é necessário que se faça radiografia de rotina em casos de asma.
Pode ser solicitada em casos que se suspeite de complicações (pneumotórax, corpo estranho).
Diante da suspeita de pneumonia (aumento da FR ou desconforto respiratório, associado a tosse e/ou febre),
observar primeiro a resposta ao broncodilatador: se houver redução da FR abaixo dos limites acima ou
desaparecimento do desconforto não é necessário radiografia.

E) COMO INICIAR O TRATAMENTO?

ATENÇÃO: O QUE VAI TIRAR O PACIENTE DA CRISE É BASICAMENTE BRONCODILATADOR!!

INSISTIR EM USÁ-LO MESMO EM PACIENTES CARDIOPATAS

1) BETA-2 AGONISTA: usar em todos os casos conforme abaixo (dar preferência pelo aerosol
pressurizado, exceto em casos muito graves ou bebês menores de 3 meses):

1.a) NEBULIZAÇÃO (AEROSOL): associar um dos dois abaixo com 3 a 4 mL SF 0,9% no copinho do
nebulizador e prescrever o uso com ar comprimido ou oxigênio a 6 L/minuto.

FENOTEROL Berotec® frasco com 20 mL 20 gts = 5 mg / 1 gt = 0,25 mg

Dose: 1 gota para cada 3-5 kg/peso por inalação (mínimo de 2 gotas e máximo de 10 gotas)
Usar 1 gota para 3 kg em casos mais graves e uma gota para cada 5 kg em casos mais leves
Intervalo: 20 em 20 minutos
SALBUTAMOL Aerolin® Frasco com 10 ml 20 gotas=5mg/ 1
gt=0,25mg
Dose: < 10 kg = usar 5 gotas
> 10 kg = usar 10 gotas
(mínimo de 5 gotas e máximo de 20 gotas para crises muito graves)
Intervalo: 20 em 20 minutos

1.b) AEROSOL PRESSURIZADO com máscara e espaçador:

SALBUTAMOL Aerolin Spray® Frasco com 200 doses 1 jato=100mcg de

salbutamol
Dose: 1 jato para cada 2-3kg/peso por inalação ( mínimo de 2 jatos e máximo de 10 jatos/vez)
Crises leves: < 5 anos = 2 jatos , > 5 a e < 10 anos = 4 jatos e > 10 anos = 6 a 8 jatos
Crises moderadas, graves e muito graves: < 5 anos = 4 jatos, > 5 anos e < 10 anos = 6 a 10 jatos e > 10 anos = 10 jatos
Intervalo: 20 em 20 minutos

2) ANTICOLINÉRGICO: usar nas crises moderadas e graves na primeira sequência (nos três primeiros
aerosóis) juntamente com B2- agonista :

IPRATRÓPIO Atrovent® frasco com 20 mL 20 gts = 0,25 mg = 250 μg

Dose: 10 gotas: < 10 kg (não usar menos de 10 gotas)
20 gotas: 10-20 kg
40 gotas: > 20 kg
Intervalo: 20 em 20 minutos (só na primeira hora, não repetir nos seguintes)

3) CORTICOSTERÓIDE: usar nas crises moderadas a graves, sempre que possível por VIA ORAL logo na
chegada.

O corticosteroide é um controlador da gravidade da crise, reduzindo a internação e as recaídas e NÃO é

usado para resgate na crise.
Lembre-se que o corticosteróide após absorvido vai entrar na célula e formar complexos com receptores
específicos que permitem sua entrada no núcleo celular onde vai se ligar ao DNA e posteriormente estimular a
transcrição do RNA mensageiro e sua subsequente síntese de proteínas que inibem a resposta inflamatória, um
processo lento que leva cerca de 6 horas para acontecer. Desta forma o seu uso oral ou venoso terá o mesmo
resultado, mesmo em casos graves, desde que a criança consiga engolir sem vomitar. Usar sempre que possível a via
oral.
 Prednisolona Predsin® VIA ORAL Dose: 1 a 2 mg/kg/dose máximo de
3 mg/mL Prelone® (dose única) 40 mg em crianças
e 60 mg em
adolescentes
Metilprednisolina Solumedrol® VIA Dose: 1mg/kg/dose ( a máximo de 80 mg/dia
cada 6/6h) Pode fazer um em crianças
INTRAVENOSA ataque de 2mg/kg/dose
em crises graves e muito
graves
Hidrocortisona Solucortef® VIA Dose: 4 mg/kg/dose máximo de 200 mg
frasco 100 ou 500 mg 6/6 horas por dose
INTRAVENOSA (não fazer ataque de 10
mg/kg)

Obs.: em crises moderadas em caso de crianças que não aceitem por via oral ou em caso de famílias sem condições
financeiras para comprar a prednisolona pode-se usar dexametasona 10 mg/2,5 mL na dose de 0,6 mg/kg/dose via
intramuscular em dose única diária por um ou dois dias no máximo.

4) MAGNÉSIO: usar nos casos de asma, refratários a duas sequências de beta-agonista (6 doses) associado
a corticoide (não há estudos comprovando seu benefício em menores de 2 anos de idade, pois nestes casos o
diagnóstico de asma é muito difícil):

SULFATO DE MAGNÉSIO a 10% ampola com 10 mL 1 mL = 100 mg

Dose: 50 mg/kg/dose
0,5 mL/kg/dose de sulfato de magnésio a 10 %
Máximo de 2 gramas ou 20 mL
Associar o volume calculado acima (máximo 20 mL) a SF 0,9% 100 mL e correr IV em 40 minutos

ou caso a apresentação do sulfato de magnésio seja a 50%:

SULFATO DE MAGNÉSIO a 50% ampola com 10 mL 1 mL = 500 mg

Dose: 50 mg/kg/dose
0,1 mL/kg/dose de sulfato de magnésio a 50 %
Máximo de 2 gramas ou 4 mL
Associar o volume calculado acima (máximo 4 mL) a SF 0,9% 100 mL e correr IV em 40 minutos

5) TERBUTALINA INTRAVENOSA: só usar nos casos refratários ao magnésio e que ainda esteja precisando de
aerosol em intervalos menores que 1/1 hora até que seja transferido pelo SAMU para uma UTIP (manter as
inalações com B2-agonista de 1/1 hora durante o uso da terbutalina).

Manter o paciente monitorizado com monitorização cardíaca e saturimetria e reduzir a dose ou até
suspender a medicação em caso de FC > 200 bpm ou arritmias.

TERBUTALINA (Bricanyl® 500 mcg/mL) ampola com 1 mL 1 mL = 0,5 mg = 500 μg

Dose: correr INTRAVENOSO um bolus de 10 microgramas/kg (0,02 mL de terbutalina/kg)
associado a 50 mL SF 0,9% IV em 30 minutos
Enquanto isso calcular a dose que vai ficar correndo continuamente: 0,4 microgramas/kg/min
Diluir 10 ampolas e meia (10,5 mL) de terbutalina em 100 mL SF 0,9%
Correr em bomba de infusão contínua a X mL/hora
(o X = peso da criança/2, como exemplo: criança de 20 kg – correr a 10 mL/hora

OBS.: Caso falte a terbutalina intravenosa, pode-se utilizar Aminofilina (ampolas de 10 mL com 24 mg/mL),
na dose de 0,5 a 1 mg/kg/hora em infusão contínua em bomba até a transferência para UTIP.

6) ADRENALINA 1 MG/ML – dose 0,01 mL/kg : usar apenas em casos de choque anafilático associado.
OBS.: em casos muitos graves que não conseguem nem inalar bem, para tentar postergar intubação, pode-se
tentar logo na chegada a dose de 0,01 mL/kg IM ou SC por até 3 vezes com intervalo de 20/20 minutos entre cada
uma.
F) QUANDO INTERNAR NA NOSSA ENFERMARIA? Se for internar, pode-se solicitar uma radiografia de tórax.
ü Desconforto respiratório persistente, desde que se tenha conseguido espaçar aerosol para no mínimo 2/2
horas
ü Má-aceitação alimentar ou de medicação oral
ü Hipoxemia: saturação < 94% em ar ambiente
ü Internação social: cuidadora incapaz de prestar os cuidados necessários, inclusive condições financeiras
para compra das medicações
ü Casos graves na chegada, mesmo após boa resposta inicial, considerar internação

G) QUANDO TRANSFERIR PARA ALGUMA UTIP?

ü Quadros classificados como muito graves (ver tabela), ofertando os cuidados e estabilização em sala de
emergência até a transferência
ü Insuficiência respiratória importante (esforço muito importante com gemência), apesar de já ter sido feito
três sequências de nebulização com B2 adrenérgico (9 doses), além de corticoide e magnésio.
ü Hipoxemia severa: saturando < 94%, já com máscara de venturi a 50%
ü Pacientes que persistam com aerosol de 1/1 hora após 12 horas do horário de entrada no pronto-socorro e
que não se consiga espaçar mais
ü Pacientes em que tenha sido iniciado terbutalina intravenosa
ü Apnéia
ü Vômitos incoercíveis
ü Pacientes intubados
ü Gasometria mostrando pH < 7,3 ou PaCO2 > 40 mmHg em pacientes graves, pois indica risco alto de
intubação
ü Pacientes em choque (má-perfusão, alteração do estado mental, oligúria, hipotensão), após estabilização
(garantir vias aéreas e volume conforme protocolo de choque no pronto socorro)

H) QUANTO INTUBAR UM ASMÁTICO?

Geralmente deve-se postergar ao máximo a intubação, pois está associada a complicações (pneumotórax e
baixo débito) em 30% dos casos.
As indicações são:
- fadiga respiratória
- depressão do nível de consciência
- acidose respiratória importante (paCO2 > 55 mmHg)
- bradicardia ou instabilidade
- hipoxemia intensa (sat < 85% com MV 50%)

I) O QUE NÃO FAZER EM PACIENTE COM BRONCOESPASMO?

a) usar mucolíticos (Aires, Fluimucil, Fluibrom): sem efeitos clínicos na asma
b) usar aminofilina de rotina, só em casos graves refratários ao tratamento maximizado, sem terbutalina na
casa
c) usar terbutalina subcutânea no lugar do B2 adrenérgico inalado
d) fazer hidrocortisona intravenosa se o paciente consegue ingerir por boca
e) fazer dose baixa de ipratrópio e manter por tempo indeterminado

J) QUANDO LIBERAR O PACIENTE PARA CASA?

- quando já estiver com beta 2 espaçado para pelo menos 4/4 horas
- esforço respiratório leve ou ausente
- saturando > 94% em ar ambiente
- melhora do estado geral e da atividade
- conseguindo se alimentar
 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA INICIAL PARA CHOQUE SÉPTICO
Colher sempre culturas antes do tratamento se possível: hemocultura, urocultura (por sonda), líquor (pode ser feito até 48 horas após iniciado o antibiótico)
Não atrasar o antibiótico em mais que 1 hora da chegada na UTIP!
IDADE QUAL O ANTIBIÓTICO?
ATAQUE em BOLUS (Não em bomba ou lento em bureta)
Foco desconhecido Ampicilina + Sulbactan (UnasynR frasco de 3 g contém 2 g de ampicilina) : 50 mg/kg/dose de
ou qualquer outro foco ampilicina de 6/6 horas + Gentamicina 5 mg/kg/dia (dose única diária) de 24/24 horas
suspeita

< 1 mês (quando a suspeita for Segunda opção: oxacilina 50 mg/kg/dose 6/6 hs + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina)
(neonatos) meningite, a se for ampicilina sem sulbactan: 300 mg/kg/dia
cefotaxima 50 Se houver suspeita de infecção pelo herpes: bolhas sugestivas no corpo do RN ou Associar:
mg/kg/dose 8/8 horas de familiares da casa, pulmão de SARA, insuficiência hepática (eleva
é mais efetiva que Aciclovir 20 mg/kg/dose 8/8
transaminases), suspeita de meningite (líquor com pleocitose e hs
gentamicina) hiperproteinorraquia)
CRIANÇAS Ceftriaxona: ataque de 75 mg/kg/dose e
COMUNIDADE

não imunossuprimidas manter 50 mg/kg/dose de 12/12 horas

Foco ou imunodeprimidos leves + Oxacilina 50 mg/kg/dose de 6/6 horas
desconhecido (desnutrição grave, síndrome nefrótica,
falcêmicos, HIV) Segunda opção: Cefotaxima: ataque de 100 mg/kg/dose e manutenção
(ou suspeita não de 50 mg/kg/dose de 8/8 hs + Oxacilina 50 mg/kg/dose 6/6 horas
confirmada de IMUNOSSUPRIMIDOS
> 1 mês pneumonia, ITU ou (quimioterapia, transplantados, uso de Vancomicina: ataque de 15 mg/kg/dose e manutenção de 15
meningite) imunossupressores, imunodeficiência mg/kg/dose de 6/6 horas
primária, neutropênicos)
+ Cefepime 50 mg/kg/dose de 8/8 horas

Suspeita de foco Associar ao esquema Metronidazol: ataque de 15 mg/kg/dose e manter 10 mg/kg/dose

intestinal (TGI) de 8/8 horas

Segunda opção: associar clindamicina 10 mg/kg/dose de 8/8 horas + ceftriaxona (se usar clinda, suspender oxacilina!)
Síndrome respiratória aguda grave em criança com Associar ao esquema: Oseltamivir
evolução súbita após quadro gripal
Uso de antibioticoterapia de largo espectro recente Vancomicina 15 mg/kg/dose de 6/6 horas
HOSPITALAR

(cefalosporina de terceira ou quarta há menos de 15 dias) + Meropenem 40 mg/kg/dose de 8/8 horas

Fungo suspeita: febre persistente após antibioticoterapia de largo
espectro em criança com um fator de risco ou fungo em amostra Anfotericina B: iniciar com 1 mg/kg/dose 1 x ao dia
Fatores de risco para fungemia: NPT, cateter central, cirurgia recente, cateter de (retirar sempre o cateter central em uso)
diálise, ventilação prolongada, imunodeprimidos

 
 BOLETIM  DE  SIVERMAN-­‐ANDERSON    
 
(AVALIA  DESCONFORTO  RESPIRATÓRIO  EM  RECÉM-­‐NASCIDOS)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SCORE  >  ou  igual  a  6    =  INSUFICIÊNCIA  RESPIRATÓRIA,  deve  ser  solicitado  vaga  em  UTIN  
 
0  –  não  há  desconforto  respiratório  
1  -­‐3  –  desconforto  leve  
4  -­‐5  -­‐  desconforto  moderado  
≥  6  -­‐    desconforto  importante    
 
 
 
Silverman  W.,  Anderson  D.  Pediatrics  1956,  17:1.  
 BRADICARDIA COM MÁ PERFUSÃO
: • REBAIXAMENTO
CONSCIÊNCIA
• TEC < 3 s
• HIPOTENSÃO
• OLIGÚRIA
FC < 60 bpm
• INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA
• (esforço, cianose ou

1) POSICIONAR
-­‐  IDENTIFICAR  
A  CAUSA  BASE   2) DESOBSTRUIR VIAS AÉREAS
  (ASPIRAR)
-­‐  MONITOR  DE  
RITMO   3) OXIGÊNIO EM ALTAS
CONCENTRAÇÕES: MÁSCARA OU
AMBU

SEM RESPOSTA

INICIAR
MASSAGEM CARDÍACA

INTUBADO:
COM AMBU:
COMPRESSÕES SEM
PARAR
(100 comp/min)
(15 comp : 2 ventil) VENTILAÇÃO:
1 a cada 7 segundos
(sem parar massagem)

MASSAGEAR POR 2 MINUTOS

+ ADRENALINA
RITMO MUDOU:

MUDAR O PROTOCOLO
MASSAGEAR POR 2 MINUTOS

SUSPEITA DE REAÇÃO VAGAL:

TENTAR ATROPINA

BAVT: transferir para

HUSE – precisa avaliação
cardiologista pediátrico
(marcapasso)
 MANEJO  DA  ASMA  E  BRONCOESPASMO  NO  PRONTO-­‐SOCORRO    
(não  se  aplica  para  o  manejo  da  Bronquiolite  Viral)  
     
        1) Classificar  a  gravidade  da  crise  baseado   CRISE  MUITO  
nos  sinais  e  sintomas  (tabela  própria)   GRAVE  
2) Sempre  que  possível  fazer  a  oximetria  
em  casos  moderados  e  graves  
   CRISE  LEVE   Manejar  na  sala  de  
urgências  
 CRISE  MODERADA   CRISE  GRAVE   (oxigênio  MV  50%    
  e  garantir  vias  aéreas)  
1)  Escolher  um  beta-­‐2  agonista:  
1  a  3  vezes  de  20/20  min  
1)  Escolher  um  beta2-­‐agonista:  3  x  20/20  min   1. Jejum  
1.a)  Salbutamol  gts(AerolinR):    
1.a)  Salbutamol  gotas  (AerolinR):     2. Considerar  adrenalina  
<  10  kg:  5  gotas  
 <  10  kg:  5  gotas   IM  ou  SC:  0,01  mL/kg  
>  10  kg:  10  gotas    
>  10  Kg:  10  gotas  ou  até  no  máximo  2 0  gts   até  por  3  x  se  anafilaxia  
1.b)  Salbutamol  spray  (Aerolin  R    
1.b)  Salbutamol  spray  (AerolinR  spray):   ou  não  conseguir  inalar  
2  -­‐  8  jatos  por  vez  (máx  10  jatos  
4  a  10  jatos  (100  mcg/jato)  por  vez   3. SF  0,9%  -­‐  20  mL/kg  
1.c)  Fenoterol  gts  (BerotecR):    
1.c)  Fenoterol  (Berotec  R  ):   (se  sinais  de  choque:  má-­‐
1  gota  para  cada  3  a  5  kg  de  
1gota  para  cada  3Kg  (máx  10  gts)   perfusão,  coma  ou  
peso(máximo  10  gts)    
+  SF  0 ,9%  3  mL     hipotensão)  
-­‐  NÃO  FAZER  ATROVENT  -­‐    
2)Associar  Ipratróprio  (Atrovent)     4.  Monitorização  cardíaca  e  
  nos  três  aerossóis  acima:   PA  
<  10  kg:  10  gotas   5.  Intubação  se  indicado    
Boa   Má  resposta:   10-­‐20  kg:  20  gotas  e  >20  kg:  40  gotas   6.  Solicitar  vaga  na  UTIP  
resposta:  alta   tratar  como      
com  B2   moderada   3)  Corticosteróide:  
inalatório    de   (atrovent    +   1  -­‐2  mg/kg/dose  prednisolona  VO  ou  
4/4   corticóide)   1mg/kg/dose  de  metilprednisolona  IV  
 ou  6/6  h     ou  4  mg/kg/dose  hidrocortisona  IV  
  Má  resposta:    
  Repetir  mais  3  x    d e  
4)  Oxigênio:  se  sat  <  94%  ou  empiricamente  
nos  quadros  mais  graves   20/20  minutos  o  Beta-­‐2  
sem  atrovent  
Boa  resposta:    
 
espaçar  B2  
inalatório  para  
1/1  hora  até  4/4  
horas  
  Má  resposta:  
Manter  Beta-­‐2  mais  3x  de  20/20  min,  prescrever  
magnésio    juntamente  (não  usar  em  menores  de  2  
anos)  

Conseguiu   Não  conseguiu  

espaçar:   espaçar  para  
Alta  com  beta-­‐ 4/4  hs  
2  (inalatório)+    
corticóide     Má  resposta:  
5  dias   Manter  B 2  inalatório  mais  3  x   TRANSFERIR  P ARA  
de  20/20  minutos,  prescrever   UTIP:  
  -­‐  Intubados  
terbutalina  IV  em  bolus  e  
manter  IV  contínuo.    Solicitar   -­‐  Saturando  <  94%  
vaga  na  UTIP   com  MV  50%  
B2  inalatório  pelo   B2  inalatório   -­‐  tentar  gasometria   -­‐  Fadiga  muscular  
menos  de  2/2   mantido  de  1/1     importante  
horas:   hora,  após  12   -­‐  Alteração  de  
Internar  na   horas  da   sensório  
Enfermaria   entrada  no  PS,   -­‐  Muito  Graves  
transferir  para   -­‐  Uso  de  
UTIP   terbutalina  IV  
 
 
 BRONQUIOLITE  VIRAL  NO  PRONTO-­‐SOCORRO  
   
     
        1) Classificar  a  gravidade  da  crise  baseado   CRISE  MUITO  
nos  sinais  e  sintomas  (tabela  anexa)   GRAVE  
2) Sempre  que  possível  fazer  a  oximetria  
em  casos  moderados  e  graves  
Manejar  na  sala  de  
   CRISE  LEVE   urgências  
 CRISE  MODERADA   CRISE  GRAVE   (oxigênio  MV  50%  e  vias  
  aéreas)  

Fenoterol  (Berotec):     1)  Fenoterol  (Berotec):  1  gota  para   1. Jejum  

1  gota  para  cada  3  kg   cada  3  kg  de  peso  (máx  10  gts)   2. Considerar  adrenalina  IM  
de  peso     +  SF  0,9%  3  mL   ou  SC:  0,01  mL/kg  até  
(máximo  10  gotas)   (3  vezes  de  20/20  minutos)   por  3  x  se  anafilaxia  ou  
  não  conseguir  inalar  
1  a  3  vezes  a  cada    
2)Não  usar  Ipratrópio  (atrovent)   3. SF  0,9%  -­‐  20  mL/kg  
20  minutos  
(se  sinais  de  choque:  má-­‐
+  SF  0,9%  nasal  -­‐  1  mL   em  nenhum  aerosol  
perfusão,  coma  ou  
em  cada  narina     hipotensão)  
  3)  Tentar  corticosteróide:   4.  Monitorização  cardíaca  e  
1  -­‐2  m g/kg/dose  prednisolona  VO   PA  e  saturimetria  
ou  0,6  mg/kg/dose  dexametasona  IM   5.  Intubação  se  indicado    
  6.  Solicitar  vaga  no  HUSE  
Boa   4)  Oxigênio:  se  sat  <  92%  ou    
resposta:   Má  
empiricamente  se  não  tiver  
alta  com   resposta:  
oximetria  funcionando  
aerosol    de   tratar  
 
4/4   como   Má  resposta:    
5)  SF  0,9%  -­‐  1  mL  em  cada  narina  
 ou  6/6  h   moderada   Tentar  AEROSOL  com  
+  SF  0,9%     ADRENALINA:  
nasal    ampola  de  1  mg/mL  
  Boa  resposta:   3  mL:  <  7  kg  
espaçar   4  mL:  7  a  10  kg  
aerosol  para   Má  resposta:   5  mL:  >  10  kg  
1/1  hora  até   Manter  aerosol    com   Aerosol  PURO    
4/4  horas   fenoterol  mais  3  x  de  20/20   3  x  de  20/20  min  
  min,  até  conseguir  espaçar    
aerosol  
Conseguiu   (não  adianta  fazer  magnésio)  
espaçar:    
Alta  com   Não  
aerosol  de   conseguiu  
beta-­‐2  +   espaçar  para   Má  resposta:  
corticóide   4/4  hs   Manter  aerosol  mais  3  x  de  20/20  
oral     minutos,  prescrever  terbutalina  IV  
TRANSFERIR  PARA  
  em  bolus  e  manter  IV  contínuo  e   HUSE:  
solicitar  vaga  no  HUSE   -­‐  Intubados  
-­‐  tentar  gasometria   -­‐  Saturando  <  
Aerosol  pelo  menos  de  2/2     94%  com  M V  50%  
horas:  internar  na   -­‐  Fadiga  muscular  
ENFERMARIA  e  prescrever  :   Aerosol  mantido  de   importante  
1)  NaCl  20%  -­‐  0,5  mL  +  3   1/1  hora,  após  12   -­‐  Alteração  de  
mL  AD  em  aerosol  de  6/6  h   horas  da  entrada  no   sensório  
2)  SF  0,9%  nasal  4/4  hs   PS,  transferir  para   -­‐  Muito  Graves  
3)  Aspirar  narinas  12/12  hs   HUSE   -­‐  Uso  de  
4)  Evitar  corticosteróide   terbutalina  IV  
   
 MANEJO  DA  BRONQUIOLITE  VIRAL  (CID  J  206)  NO  PRONTO-­‐SOCORRO  
 
1) QUANDO  PENSAR  QUE  A  CRIANÇA  ESTÁ  COM  BRONQUIOLITE  VIRAL?  
 
  Na  fase  inicial,  começa  como  se  fosse  um  resfriado  comum  (coriza,  tosse,  espirros,  obstrução  nasal,  com  ou  sem  
febre).  A  febre  dura  no  máximo  72  horas.  Neste  período  inicial  a  criança  já  pode  apresentar  um  broncoespasmo  leve  a  
moderado.  Geralmente  acomete  crianças  abaixo  de  1  ano  (pode  aparecer  até  2  anos).  
  Após   cerca   de   5   dias   dos   sintomas   iniciais,   fase   em   que   os   sintomas   iriam   melhorar   se   fosse   apenas   um  
resfriado   comum,   a   criança   piora   dos   sintomas.   A   tosse   fica   mais   intensa,   acompanhada   de   piora   do   esforço  
respiratório  (cansaço),  geralmente  com  aumento  da  frequência  respiratória  (desde  que  afebril  no  momento  do  exame).  
Podem  ocorrer  vômitos  pós-­‐tosse  e  redução  da  ingesta  alimentar.    
  A   ausculta   mostra   broncoespasmo,   com   predominância   de   sibilos   (pensar   sempre   em   bronquiolite   quando   o  
lactente   tem   o   seu   primeiro   episódio   de   "resfriado"   com   broncoespasmo   associado),   mas   podem   aparecer   também  
creptações  (estertores)  grossos,  sem  necessariamente  ter  pneumonia  bacteriana  associada.    
  A  doença  é  mais  comum  nos  meses  de  inverno  (abril  a  agosto)  e  o  pico  de  incidência  no  nosso  meio  se  dá  nos  
meses  de  abril  e  maio.  
  Alguns   lactentes   podem   apresentar   como   clínica   a   tosse   coqueluchóide   e/ou   episódios   de   apnéia   (>   20  
segundos  sem  respirar  ou  >  10  segundos  sem  respirar  já  com  repercussão,  como  bradicardia  o u  cianose).  
   
 
2)  QUAL  A  DIFERENÇA  ENTRE  BRONQUIOLITE  VIRAL  E  OUTRAS  VIROSES  DA  INFÂNCIA?  
  A   importância   de   se   pensar   em   bronquiolite   é   saber   que   tanto   o   curso   da   doença   é   mais   prolongado   que   nas  
outras  "viroses"  da  infância,  com  persistência  do  broncoespasmo  por  10  a  15  dias  (10%  dos  casos  persiste  por  mais  que  
28   dias).   Quando   precisam   internar   geralmente   ficam   por   3   a   7   dias.   Além   do   curso   mais   prolongado,   o   processo  
inflamatório  causado  pelo  agente  principal  (Vírus  Sincicial  Respiratório,  seguido  pelo  adenovírus)  é  mais  intenso  do  que  
em   outras   "viroses"   e   acomete   o   bronquíolo   (o   que   gera   sintomas   de   comprometimento   de   vias   aéreas   inferiores,  
semelhante  a  pneumonia),  de  forma  a  causar  grande  edema  e  acúmulo  de  secreção  e  menos  espasmo  do  brônquio.  Desta  
forma,   tratamentos   consagrados   para   broncoespasmo   de   outras   etiologias   (asma,   vírus   induzido)   não   apresentam   a  
mesma  resposta  na  bronquiolite.  
 
3)  COMO  DETERMINAR  A  GRAVIDADE  DA  CRISE?  
  A  avaliação  da  gravidade  da  crise  deve  ser  feita  para  todo  paciente  utilizando  a  tabela  para  CLASSIFICAÇÃO  DA  
GRAVIDADE   DA   CRISE   DE   BRONCOESPASMO   no   PS.   Existem   outras   classificações   específicas   para   bronquiolite,   sendo   a  
mais  conhecida  a  RDAI  (Respiratory  Distress  Assessment  Instrument),  mas  a  nossa  consegue  definir  satisfatoriamente  os  
grupos  para  conduzir  o  manejo.    
4)  PRECISO  FAZER  OXIMETRIA?  
  Sempre  que  possível  ou  pelo  menos  em  casos  moderados  a  graves,  fazer  a  oximetria,  pois  pode  indicar  casos  mais  
graves   (saturação   <   92   %   em   ar   ambiente),   que   geralmente   precisarão   internar,   mesmo   que   a   clínica   não   corrobore   o  
achado.  Se  não  for  possível  fazer  a  oximetria  em  casos  moderados  ou  graves,  tratar  sempre  com  oxigenoterapia  empírica!  
5)  PRECISO  FAZER  EXAMES  DE  SANGUE?  
  Não  são  necessárias  coletas  de  exames  de  sangue,  exceto  gasometria  em  casos  graves  ou  gravíssimos  refratários  
ao   manejo   inicial   ou   pacientes   em   que   se   tenha   dúvida   sobre   necessidade   de   intubação.   Lembrar   que   na   gasometria   a  
paCO2   é   sempre   baixa   (hiperventilação)   e   que   uma   paCO2   de   40   ou   mais   já   é   indicativo   de   insuficiência   respiratória  
importante.   O   hemograma   não   ajuda   a   diferenciar   quadros   virais   de   bacterianos.   Pode   ser   pedido   em   caso   de   febre   que  
persista  acima  de  72  horas,  febre  alta  >  39O  C,  lactentes  abaixo  de  3  meses  e  naqueles  em  que  se  procede  a  internação.  PCR  
elevado  (>1:48  em  nosso  hospital)  sugere  infecção  bacteriana  associada.  
6)  DEVO  FAZER  UMA  RADIOGRAFIA?  
  NÃO   é  necessário  que  se  faça  radiografia  de  rotina  em  casos  de  bronquiolite  clássica,  ou  seja,  aqueles  pacientes  
apenas  com  a  clínica  de  broncoespasmo/creptos  e  esforço,    desde  que  já  esteja  sem  febre.  
  A   radiografia   deve   ser   solicitada   em   casos   nos   quais   se   suspeite   de   complicações,   como   pneumonia   associada.  
Diante   da   suspeita   de   pneumonia   (aumento   da   FR   ou   desconforto   respiratório,   associado   a   tosse   e/ou   febre),   observar  
primeiro   a   resposta   ao   broncodilatador:   se   houver   redução   da   FR   abaixo   dos   limites   acima   ou   desaparecimento   do  
desconforto  não  é  necessário  radiografia.  
 
7)  COMO  INICIAR  O  TRATAMENTO?  
  Antes  de  iniciar  o  tratamento  com  medicamentos,  é  importante  saber  que  existem  algumas  medidas  que  são  fáceis  
e  devem  ser  aplicadas  a  TODOS  os  casos:  
A)   HIDRATAÇÃO:   se   a   criança   consegue   se   alimentar,   manter   dieta   oral.   Se   for   necessário   hidratação   intravenosa,  
prescrever   apenas   70-­‐80%   do   volume   calculado   pelo   Holliday,   pois   o   paciente   tende   a   reter   líquidos   na   bronquiolite  
(SIHAD)  o  que  piora  a  ventilação  e  aumenta  tempo  de  internação.  
B)  NUTRIÇÃO:   manter   dieta   oral   sempre   que   possível,   com   volumes   menores   e   frequência   maior,   como   de   2/2   horas.   Em  
pacientes   com   quadros   de   desconforto   moderado   a   importante   e   com   FR   >   60   ipm,   pode-­‐se   optar   por   dieta   por   sonda  
gástrica.  Com  FR  >  70  ipm,  pausar  a  dieta  e  deixar  soro  intravenoso  com  paciente  em  jejum.  
C)  DESOBSTRUÇÃO  NASAL:   usar   SF   0,9%   para   limpeza   das   narinas   (1   a   2   mL   em   jato)   a   cada   4   horas.   Usar   sempre   antes  
do   lactente   mamar,   antes   de   fazer   aerosol,   se   ficar   sufocado   e   também   ANTES   DA   AVALIAÇÃO   CLÍNICA   (só   o   nariz  
entupido  já  deixa  o  bebê  mais  "cansado").  
D)   OXIGENOTERAPIA:  iniciar  oxigenoterapia  contínua  (venturi,  cateter,  capacete  ou  tenda)  para  todos  os  pacientes  com  
saturação   ≤   92%.   Não   precisa   ficar   com   monitorização   contínua.   Retirar   quando   a   saturação   se   estabilizar   >   94%   sem  
oxigênio.  
E)  CABECEIRA  ELEVADA:  com  ajuda  de  travesseiros  ou  elevação  da  cabeceira  da  cama  (30  graus),  mantendo  a  cabeça  em  
leve  hiperextensão  e  lateralizada.  
F)  AMBIENTE:  a  criança  não  deve  permanecer  sob  os  cuidados  de  tabagistas  e  deve-­‐se  evitar  perfumes,  talco  e  irritantes  
inalatórios.  
 
8)  QUAIS  REMÉDIOS  DEVO  UTILIZAR?  
  Após  classificar  a  gravidade,  utilizar  o  FLUXOGRAMA  PARA  MANEJO  DA  BRONQUIOLITE  NO  PRONTO-­‐SOCORRO.  
Seguem  algumas  observações  sobre  o  tratamento.  
a) Beta   2-­‐agonista   (Fenoterol,   Salbutamol):   somente   20   a   30%   dos   pacientes   apresentam   resposta   clínica,   com  
melhora  do  quadro  respiratório  e  da  oxigenação.  Desta  forma  deve-­‐se  sempre  tentar  o  seu  uso,  sabendo  que  em  boa  
parte  dos  pacientes  não  haverá  mudança  alguma  do  quadro.  Em  pacientes  com  resposta  ruim,  podem  ser  mantidos  em  
pacientes   internados,   pois   facilita   a   aderência   a   internação.   As   doses   são   as   mesmas   utilizadas   para   asma.   Resposta  
melhor  em  crianças  acima  de  um  ano.    
OBS.:  salbutamol  xarope  não  tem  benefício  algum  na  bronquiolite  viral!  
b) Adrenalina   AEROSOL:   os   estudos   apontam   benefícios   em   pacientes   que   chegam   no   pronto-­‐socorro   com   quadros  
moderados,  melhorando  os  sintomas,  mas  não  reduz  internação.  Pode  ser  tentado  como  segunda  opção,  diante  da  má-­‐
resposta  ao  fenoterol.    
Como  prescrever:  Adrenalina   -­‐  ampolas  -­‐  1  mg/mL     -­‐  3  a  5  mL  puro  (aspirar  da  ampola)  para  fazer  AEROSOL  por  
três  vezes  de  20/20  minutos.  Só  fazer  uma  sequência  de  três  aerosóis  e  se  não  responder,  não  repetir.    
Não   prescrever   para   uso   domiciliar   (dar   alta   com   aerosol   de   fenoterol).   Adrenalina   não   funciona   durante   o  
internamento  quando  usada  de  horário.  Nunca  usar  adrenalina  subcutânea  ou  IM  para  bronquiolite  viral.  
c)      Anticolinérgico  (Ipratrópio  -­‐  Atrovent)  :  NÃO  usar  em  hipótese  alguma,  nenhum  estudo  demonstrou  benefícios  
d)      Corticosteróide:  apesar  da  literatura  ser  controversa  e  seu  uso  estar  sendo  muito  desencorajado  na  bronquiolite  viral,  
optamos  por  manter  como  opção  terapêutica  no  pronto-­‐socorro  (dar  preferência  a  dexametasona,  que  pode  ser  feita  em  
dose  única  intramuscular  e  seu  efeito  dura  cerca  de  72  horas  e  em  como  segunda  opção  prednisolona  oral  por  3  dias).  Usar  
somente  nas  crises  moderadas  a  graves.  Não  precisa  fazer  intravenoso  pois  oral  ou  venoso  o  efeito  só  ocorre  após  6  a  8  
horas   da   dose   aplicada   e   não   é   ele   quem   tira   o   paciente   da   crise.   Depois   de   INTERNADO,   NÃO   MANTER   O   SEU   USO   de  
rotina.  
Prednisolona   Predsin®   VIA  ORAL   Dose:  1  a  2  mg/kg/dose   máximo  de    
3  mg/mL   Prelone®   (1  x  ao  dia  por  3  a  5   40  mg  em  crianças  
dias)   e  60  mg  em  adolescentes  
Dexametasona   Decadron®   VIA   Dose:  0,6  mg/kg/dose   máximo  de  10  mg  por  dose    
10  mg/2,5  mL   INTRAMUSCULAR  ou   em  dose  única   (1  ampola)  
INTRAVENOSA    
e)  Magnésio:  não  é  indicado  para  uso  na  bronquiolite  
f)  SOLUÇÃO   SALINA   HIPERTÔNICA:  reduz  edema  e  estimula  tosse  e  clareamento  ciliar.  Os  estudos  apontam  para  redução  
de   cerca   de   um   dia   de   internamento,   devendo   ser   prescrito   para   todo   paciente   internado.   Não   adianta   prescrever   no  
pronto-­‐socorro.  
  Como   prescrever:   NaCl   20%   -­‐   0,5   mL   +   3   mL   AD   -­‐-­‐-­‐   fazer   AEROSOL   6/6   horas   (pode   associar   o   fenoterol   no  
mesmo  aerosol,  se  coincidir).  
 
g)   Não   devem   ser   prescritos,   pois   não   foram   encontrados   benefícios   nos   diversos   estudos:     RIBAVIRINA   (alto   custo,  
adminstração  difícil,  teratogênico),  furosemida,  montelucaste,  vitamina  A,  halopatia,  DNA-­‐se  recombinante.  
h)  FISIOTERAPIA:  não  foi  documentado  benefício,  exceto  aspiração  das  vias  aéreas  quando  secretivo  
 
9)  QUANDO  INTERNAR  NA  NOSSA  ENFERMARIA?  Se  for  internar,  solicitar  radiografia,  hemograma  e  PCR.  
ü Desconforto  respiratório  persistente,  desde  que  se  tenha  conseguido  espaçar  aerosol  para  no  mínimo  2/2  horas  
ü Má-­‐aceitação  alimentar  ou  de  medicação  oral  
ü Hipoxemia:  saturação  <  92%  em  ar  ambiente  
ü Apnéia  
ü Internação  social:  cuidadora  incapaz  de  prestar  os  cuidados  necessários,  inclusive  condições  financeiras  para  
compra  das  medicações  
ü Considerar  internação  em  pacientes  de  alto  risco  para  gravidade:  menores  de  3  meses,  prematuros,  pneumopatas,  
cardiopatas  e  imunodeprimidos  
 
10)  QUANDO  TRANSFERIR  PARA  HUSE  OU  UTI?  Utilizar  os  mesmos  critérios  no  manejo  da  asma  
11)   PREVENÇÃO:   o  anticorpo  monoclonal  PALIVIZUMABE  (Synagis®)  pode  ser  usado  nos  grupos  de  risco  (prematuros,  
cardiopatas   e   pneumopatas)   por   reduzir   a   internação   por   bronquiolite   em   60%.   São   5   doses   mensais   (15   mg/kg),   sendo   a  
primeira  aplicada  no  início  do  inverno  (abril).  Já  é  custeada  pelo  SUS,  mas  ainda  indisponível  em  nosso  estado.  
 CELULITE    PERIORBITÁRIA  

 
PREENCHE  ALGUM  DESTES  CRITÉRIOS?  

1)  Proptose  
2)  Quemose  
3)  Alteração  na  movimentação  ocular  
4)  Dor  intensa  na  movimentação  dos  olhos    
5)  Edema  importante  em  maiores  de  4  anos  
6)  Menor  de  3  meses  de  idade  
7)  Edema  tão  importante  que  não  se  consegue  examinar  
8)  Febre  alta  (>38,5  C)  com  neutrófilos  >  10.000  (não  é  glóbulos  brancos!)  
9)  Alteração  da  visão  ou  da  percepção  das  cores  
10)  Alteração  do  reflexo  pupilar  
11)  Dor  de  cabeça  forte  e  persistente  
12)  Qualquer  alteração  do  SNC  (crises  convulsivas,  meningismo,  etc)  

NÃO   SIM  

PÓS  TRAUMA,  
PICADA  DE  INSETO,   PÓS-­‐SINUSITE   ENCAMINHAR  AO  
INFECÇÃO  DE  PELE   ou  de  CAUSA  NÃO   HUSE  PARA  CT    
(IMPETIGO,  VARICELA)   IDENTIFICADA  
ou  PÁLPEBRA  (CALÁZIO)  

CASOS  MAIS  SÉRIOS  

(Edema  e  hiperemia  
que  ultrapasse  a  área  
CASOS  LEVES   MÁ  RESPOSTA:  
das  pálpebras)  
(Edema  e  hiperemia  só     -­‐  SEM  MELHORA  DA  
da  pálpebra  e  não  da   DOR  EM  24  HORAS  
área  ao  redor)   -­‐  SEM  MELHORA  DA  
  FEBRE  EM  48  HORAS  

INTERNAR  COM  
TENTAR  VO   CEFTRIAXONA  +  
com  CEFALEXINA   OXACILINA  
ou   intravenoso  
AMOXA-­‐CLAVULANATO  
7-­‐10  dias  
  BOA  RESPOSTA  
 

Reavaliação     ALTA  APÓS  48  HORAS  

após  48  horas  e  se   com  CEFALEXINA  ou  
tiver  PIORADO   AMOXACILINA  +  
  CLAVULANATO  
VO  para  completar  
 10  DIAS  
 
 EXERCÍCIO  SOBRE  CETOACIDOSE  DIABÉTICA  (CAD):  
 
1)   Criança   de   9   anos,   que   pesava   31   kg   há   um   mês,   chega   ao   PS   com   história   de   dor   abdominal   há   5   dias   e  
vômitos  intermitentes  com  piora  desde  ontem.  Mãe  relata  que  voltou  a  fazer  xixi  na  cama  esta  semana  e  está  
bebendo   muita   água.   Hoje   chegou   pesando   25   kg,   desidratado   (olhos   encovados),   com   FC   =   160   bpm,   TEC   3   s,  
FR   =   40   ipm,   PAS   =   86   mmHg,   diurese   presente   mas   bem   concentrada,   Gg   15,   saturando   95%   aa.   Sem   história  
de  febre.  
    O  que  fazer  no  início?  
2)  Como  confirmar  a  suspeita  de  cetoacidose  diabética?  
3)   Fez   a   glicemia   capilar   que   deu   600   mg/dL   e   o   teste   da   fita   reagente   deu   cetonúria   3+,   confirmando   o  
diagnóstico.  Foi  colhida  uma  gasometria  venosa  e  mandada  para  dosar  em  outro  serviço  (aparelho  do  hospital  
com   defeito).   O   que   fazer   com   o   SF   0,9%?   Peço   algum   outro   exame?   Faço   bicarbonato   empírico?   Já   começo  
insulina?  
4)   Após   expansão,   a   criança   manteve   Gg   15,     FC   =   130   bpm,   TEC   <   3   s,   mantendo   FR   elevada,   com   PAS   95  
mmHg,  mantendo  olhos  encovados.  Repito  a  expansão?  
5)  O  que  faço  depois?  Agora  peço  exames?  
6)   Na   primeira   hora   de   soro   a   glicemia   caiu   para   550   mg/dL.   Agora   vou   começar   insulina.   A   dose   será   0,1  
UI/kg/dose   de   1/1   hora   =>   2,5   UI   (a   seringa   de   insulina   só   mede   de   2   em   2   UI,   portanto   posso   fazer  
aproximado   3   UI).   Após   1   hora   da   primeira   dose   de   insulina   a   glicemia   capilar   caiu   para   390   mg/dL   e   a  
cetonúria  deu  4+  ,  com  diurese  clara  e  abundante.  Está  funcionando  ou  piorando?  Coloco  mais  alguma  coisa  no  
soro?  
7)  O  motoboy  trouxe  a  gasometria,  com  pH  de  7,1  e  bicarbonato  de  10  mEq/L.  Agora  posso  corrigir?  
8)   Na   terceira   dosagem   a   glicemia   veio   290   mg/dL,   ainda   com   cetonúria   3+.   Saíram   os   eletrólitos:   Na   155  
mEq/L,  K  4,5  mEq/L,  Ca   8  mEq/L,   Mg   1,8   mEq/L,  Cr   0,4,  Glicemia  400  mg/dL.   Hemograma   com   leucocitose  
(GB  19.000/Bt  1/Sg  60),  PCR  negativo,  sem  foco  infeccioso  identificado.  O  que  fazer?    
9)  Na  quarta  dosagem,  já  recebendo  soro  com  glicose  a  glicemia  veio  de  160  mg/dL,  mas  a  cetonúria  ainda  3+.  
O  que  fazer?  
10)   Se   neste   momento,   apresentasse   queixa   de   cefaléia   súbita,   os   vômitos   retornassem   e   o   Glasgow   caísse  
para  14,  o  que  deveria  ser  feito?  
11)   Na   quinta   dosagem,     a   glicose   veio   de   200   mg/L   e   finalmente   a   cetonúria   veio   somente   com   traços,  
permitindo   passar   a   insulina   para   de   6/6   horas,   antes   das   refeições.   A   criança   estava   nervosa,   pois   já   estava   a  
mais  de  6  horas  de  jejum.  Como  prescrever  agora?  
12)  Antes  da  próxima  refeição  a  glicemia  deu  260  mg/dL.  O  que  fazer?  Qual  o  alvo  da  glicemia  com  a  criança  
sem  soro?  
13)  Na  manhã  do  dia  seguinte,  vou  passar  para  insulina  NPH.  Como  prescrever  NPH?  
 
 
Respostas:  
1)   Está   chocado:   primeiro   estabilizar,   com   oxigenoterapia   (mesmo   se   saturação   boa)   e   acesso   venoso   com  
volume   SF   0,9%   10   mL/kg   (não   fazer   20   mL/kg   até   descobrir   a   causa   do   choque)   =   250   mL   em   bolus   (utilizar  
o  peso  atual  de  25  kg)  
2)   Dosar   glicemia   capilar   (deve   estar   >   200   mg/dL)   e   cetonúria   (deve   dar   +).   Se   possível   colher   gasometria  
(pH  <  7,3  e  bic  <  3).  A  gasometria  pode  ser  venosa  ou  arterial.  
3)  Confirmado  a  CAD,  primeiro  tem  que  tirar  do  choque,  mas  com  volume  menor  pelo  risco  de  edema  cerebral,  
só   10   mL/kg   (250   mL)   em   30   minutos   (em   bomba   de   preferência).   A   prioridade   é   tirar   do   choque,   depois  
colhe-­‐se   exames.   Não   se   faz   bicarbonato   empírico,   mesmo   com   respiração   acidótica   (rápida   e   profunda).  
Insulina  só  será  começada  após  1  hora  do  início  da  infusão  de  líquidos.  
4)  Já  saiu  do  choque  (FC  alvo  <  150  atingida,  com  melhora  da  pressão  e  perfusão)  e  diurese.  Não  precisa  outra  
expansão.  
5)  Calcular  o  soro  de  24  horas:                                Holliday    =  1.500  +  5  (20)  =  1.600  mL    
                                                                                                           +  70  mL/kg/dia  (desidratado  grave)  =    1.750  mL  
                Total                              =  3.350  mL    em  24  horas  
           
  Note   que   este   volume   ultrapassa   200%   (o   dobro)   do   Holliday   que   seria   2   x   1.600   =   3.200   mL.   Nunca  
ultrapassar  o  dobro  do  Holliday  em  24  horas.  
         O  volume  de  SF  0,9%  a  correr  IV  será  então  de  cerca  de  3.000  mL  em  24  horas  (pois  já  tomou  250  mL  em  SF  
0,9%  em  expansão).  Posso  prescrever  então  1  frasco  de  500  mL  a  cada  4  horas  (6  frascos/dia):      SF  0,9%  -­‐  500  
mL  :  correr  IV  a  125  mL/hora  (cerca  de  40  gotas/minuto)  
  Agora   com   o   paciente   estável,   posso   examinar   com   calma   (fazer   otoscopia,   etc)   e   colher   os   exames   de  
rotina  (eletrólitos,  triagem  infecciosa).  
 
6)  Está  funcionando,  mas  caiu  acima  de  100  mg/dL  por  hora.  Devo  reduzir  a  dose  da  insulina,  que  agora  será  
feita  só  0,05  UI/kg  ,  que  dá  1,25  UI  (cerca  de  1-­‐2  UI  aproximadamente).  O  fato  da  cetonúria  aumentar  no  início  
é  comum  pois  a  fita  só  dosa  o  acetoacetato  e  durante  a  insulinoterapia  o  beta-­‐hidroxibutirato  se  converte  em  
acetoacetato  
  Como   já   teve   diurese,   posso   acrescentar   o   potássio   no   soro:   8   mL   de   KCl   19,1%   para   cada   500   mL   de   SF  
0,9%  (40  mEq/L).  
7)   Só   se   usa   bicarbonato   se   pH   <   ou   =   6,9.   Portanto   não   fazer.   Se   fosse   fazer,   a   dose   seria   baixa   (1   a   2   mEq/kg  
para  correr  em  1  ou  2  horas).  
8)   A   glicemia   já   está   corrigindo   (<   300   mg/dL),   portanto,   devo   prescrever   agora   insulina   SUBCUTÂNEA   na  
dose  de  0,05  UI/kg/dose  a  cada  hora  (cerca  de  1  a  2  UI  SC)  até  cetonúria  <  ou  =  ++.    Devo  também  mudar  o  
soro  (metade  SF  0,9%  e  metade  de  SG  5%),  acrescentando  gluconato  de  cálcio  10%  (2  mL/kg/dia)  e  sulfato  de  
magnésio  10%  0,3  mL/kg/dia,  mantendo  o  potássio.  Não  se  preocupe  com  o  sódio,  mesmo  que  chegue  até  160  
mEq/L.  Esta  elevação  proteje  seu  paciente  do  edema  cerebral.    
  Mantenho  o  soro  no  mesmo  volume  e  gotejamento  já  calculado.  Minha  nova  prescrição  ficaria:  
SG  5%  -­‐  250  mL  +  SF  0,9%  -­‐  250  mL  +  KCl  19,1%  -­‐  8  mL  +  Gluc  Ca  10%  -­‐  8  mL  +  MgSO4  10%  -­‐  1,2  mL  
correndo  a  125  mL/hora  (ou  40  gotas/minuto)  nas  24  horas.  
  Apesar  de  ter  chegado  grave  e  ter  leucocitose,  está  é  comum  na  cetoacidose  e  o  fato  de  ter  melhorado  e  PCR  
negativo  me  autoriza  a  manter  sem  antibioticoterapia.    
9)  Devo  manter  a  insulina  SC  de  1/1  hora  até  cetonúria  2+  ou  menos.  O  ideal  seria  repetir  a  gasometria  para  
ver   se   já   atingiu   pH   >   7,3   e   bic   >   15,   pois   a   cetonúria   pode   ficar   positiva   por   mais   tempo.   Mas   se   não   tiver  
como,  devo  me  basear  pela  cetonúria  mesmo.    
  A   glicemia   alvo   enquanto   estiver   no   soro   é   de   cerca   de   200   mg/dL.   Como   a   glicemia   veio   160   mg/dL   (<  
180-­‐200   mg/dL),   preciso   acrescentar   glicose   ao   soro.   Basta   acrescentar   2,5   mL   de   glicose   50%   a   cada   100   mL  
de  soro  que  tiver  no  frasco  naquele  momento.  Exemplo:  se  tiver  ainda  400  mL  de  soro  no  frasco,  acrescentar  5  
x  4  =  20  mL  de  glicose  a  50%  e  agitar,  mantendo  a  infusão  na  mesma  vazão  de  antes.  
10)    A  clínica  pode  sugerir  edema  cerebral.  Deve  ser  feito  imediatamente  manitol  20%  (5  mL/kg  da  solução  IV  
em  20-­‐30  minutos)  podendo  repetir  a  cada  30  minutos  a  1  hora  se  não  houver  melhora.  Se  não  tiver  manitol,  
pode-­‐se  fazer  salina  hipertônica  3%  (5-­‐10  mL/kg  IV  em  30  minutos  desta  solução:  misturar  NaCl  20%  -­‐  30  mL  
+  170  mL  de  AD).  Além  disso,  o  gotejamento  do  soro  de  125  mL/hora  (40  gts/min)  deve  ser  eduzido  para  1/3  
deste  valor,  ou  seja,  cerca  de  42  mL/hora  ou  14  gotas/minuto.  Também  deve-­‐se  evelar  a  cabeceira,  garantir  
vias   aéreas   (intubação   se   Gg   <   8)   e   deve   ser   encaminhada   a   centro   terciário   de   urgência   para   tomografia   e  
controle  fino  e  intravenoso  na  UTI.  
11)  Agora  prescrevo  a  insulina  SC  e  ofereço  um  lanche  cerca  de  30  minutos  depois  da  insulina  e  se  a  criança  
aceitar   sem   vomitar,   suspendo   o   soro   e   prescrevo   dieta   para   diabético   com   intervalo   de   3/3   horas   que  
consiste   em   três   refeições   principais   (café,   almoço   e   jantar)   e   três   lanches   (no   meio   da   manhã,   no   meio   da  
tarde  e  ceia  antes  de  deitar).  Não  se  esqueça  que  a  criança  deve  conseguir  ingerir  bem  líquidos  pois  a  correção  
da  desidratação  ainda  está  sendo  feita  (em  48  horas).  
  Prescrevo   para   que   se   faça   glicemia   ou   glicosúria   antes   do   café,   almoço,   jantar   e   ceia   e   aplico   a   insulina  
conforme  tabela  abaixo:  
 
GLICEMIA  (mg/dL)   Glicosúria  (cruzes)   Dose  de  Insulina  
a  ser  APLICADA  (UI/kg/dose)  
<  200   negativo  ou  traços   não  aplicar  neste  horário  
200  -­‐  250   +   0,1    
250  -­‐  300   ++   0,15  
>  300   +++  a  ++++   0,2  
 
12)  Pela  tabela  acima,  com  glicemia  entre  250  a  300,  devo  fazer  0,15  UI/kg/dose,  que  corresponde  a  0,15  x  25  
=  3,75  UI  ou  aproximadamente  4  UI.    
  Agora  que  a  criança  está  sem  soro  o  alvo  a  ser  atingido  é  de  90-­‐  140  mg/dL  pré-­‐prandial.  
13)  A  NPH  é  prescrita  em  pacientes  com  primodescompensação  na  dose  de  0,6  UI/kg/dia,  ou  seja,  0,4  UI/kg  
(2/3   da   dose   total)   pela   manhã   antes   do   café   (0,4   x   31   =   12   UI)   e   o   restante,   um   terço   da   dose   total   (0,2   UI/kg  
=  0,2  x  31  (cerca  de  6  UI)  antes  do  jantar,  mantendo-­‐se  o  perfil  glicêmico  com  pequenos  ajustes  na  insulina  
regular  a  cada  2  dias  se  necessário  (aumentar  ou  reduzir  cerca  de  10  a  20%  da  dose  por  vez).  
  Prescrever  dieta  para  diabético  (6  refeições  diárias)  de  3/3  horas.  A  glicemia  capilar  será  mantida  antes  do  
café,   almoço,   jantar   e   ceia,   mas   só   será   corrigida   pela   tabela   com   insulina   regular   antes   do   café,   almoço   e  
jantar.   A   glicemia   as   23   horas   servirá   apenas   como   parâmetro   para   ajustes   posteriores   e   não   se   deve   fazer  
insulina  regular  neste  horário  pelo  risco  de  hipoglicemia  na  madrugada.  
 
                                         
 
      CETOACIDOSE  DIABÉTICA  NO  PRONTO-­‐SOCORRO    
   
    SUSPEITE:  criança  com  vômitos  e  dor  abdominal,  desidratação,  poliúria,  
polidpsia,  perda  de  peso,  respiração  rápida  e  profunda,  sonolência  

CONFIRME:    
-­‐  glicemia  capilar  ou  venosa  >  200  mg/dL  com  cetonúria  positiva  +  a  4+  
-­‐  se  possível:  gasometria  venosa  ou  arterial  (pH  <  7,3  e/ou  bic  <  15  mEq/L)  

ü pedir  vaga  no  HUSE  

garantir  vias  aéreas,  monitorizar  e  anotar  de  1/1  hora  sinais  vitais  e  escala  de  coma  de  Glasgow    
ü
ü sonda  nasogástrica  se  Glasgow  <  12  e  sondagem  vesical  se  não  urinar  quando  solicitado  
ü glicemia  capilar  d e  1/1  hora,  cetonúria  de  2/2  horas  e  gasometria  (arterial  ou  venosa)  de  4/4  horas  
ü eletrólitos:  glicemia,  sódio,  potássio,  cálcio,  magnésio,  cloro  e  creatinina  (4/4  horas)  
ü procurar  foco  infeccioso  (obs.:  cetoacidose  dá  leucocitose).  Iniciar  ceftriaxona  se  grave  com  febre  
ü manter  jejum  até  corrigir  glicemia  e  cetonúria  d e  no  máximo  ++  com  boa  aceitação  oral  (sem  vômitos)  
ü utilizar  o  peso  do  dia  (e  não  o  prévio)    para  fazer  os  cálculos  

CHOQUE:  
oligúria,  hipotensão,  pulsos  fracos  ou  impalpáveis,  taquicardia,  TEC  >  2  s  

SF  0,9%  -­‐  10  mL/kg  

Atenção:  só  fazer  
PARECE  HIDRATADO   em  30  minutos  por  vez   BICARBONATO  se  
até  sair  do  choque:  FC  <  150  bpm  (acima  de  1  ano)  ou   pH  ≤  6,9  
OU  DESIDRATADO   FC  <  180  bpm  (menores  de  1  ano),  diurese  clara,   (e  só  2  mEq/kg    
(sem  choque)   melhora  da  perfusão,  dos  pulsos  e  da  pressão   em  2  horas)  
     

MONTAR  um  SORO  com  volume  de:   MONTAR  um  SORO  com  volume  de:   Quando  acrescentar  K  nesse  soro?  
100%  do  volume  calculado  pela     100%  do  volume  calculado  pela   Assim  que  diurese  clara  for  
fórmula  de  Holliday  +   fórmula  de  Holliday  +   detectada,  acrescentar  8  mL  de  
40  mL/kg/dia     70  m L/kg/dia     KCl  19,1%  em  cada  frasco  
com  SF  0,9%  PURO     com  SF  0,9%  PURO   de  500  mL  de  SF  0,9%  
(suspender  se  K  dosado  no  início  vier  
(não  passar  do  dobro  do  volume  calculado   (não  passar  do  dobro  do  volume  calculado  
maior  que  6  mEq/L)  
pelo  Holliday  em  24  horas)   pelo  Holliday  em  24  horas)  

Só  após  cerca  de  1  hora  do  início  da  infusão  de  líquidos  que  você  vai  começar  a  
insulina  regular  na  dose:  0,1  UI/kg/dose  IM  de  1/1  hora  

Cuidado  para  glicemia  não  cair  mais  que  100  mg/dL  a  cada  hora.  Se  isso  acontecer  reduzir  
a  dose  da  insulina  IM  pela  metade  ou  acrescentar  glicose  no  soro  mais  precocemente  

Atenção:  quando  glicemia  capilar  estiver  próxima  a  250  mg/dL  (entre  250  e  300  mg/dL)  você  precisa  trocar  o  
soro   por   uma   solução   com   metade   de   SF   0,9%   e   metade   de   SG   5%   buscando   uma   glicemia   ao   redor   de   200  
mg/dL   enquanto   estiver   com   soro   na   veia   (para   isso   basta   aumentar   a   glicose   no   soro   se   glicemia   cair   <   180   mg/dL:  
sugiro  acrescentar  5  mL  de  glicose  50%  para  cada  100  m L  de  soro  que  estiver  no  frasco  do  paciente).    
  Acrescente  também  a  este  soro  com  glicose:  *  gluconato  de  cálcio  10%  :  2  mL/kg/dia  (máximo  80  mL  ao  
dia)  ,  *  sulfato  de  magnésio  10%  :  0,3  mL/kg/dia  (máximo  de  20  mL  ao  dia)  e    *  potássio  conforme  nível  sérico  

Com  glicemia  ao  redor  de  250  mg/dL,  manter  a  insulina  subcutânea  de  1/1  hora  numa  dose  menor:  0,05  UI/kg/hora  até  
urina  ficar  com  cetonúria  de  no  m áximo  ++  ou  gasometria  (arterial  ou  venosa)  com  pH  7,3  e/ou  bicarbonato  >  15  mEq/L  

  Ao   atingir   estes   dois   objetivos   e   quando   a   criança   estiver   aceitando   bem   por   boca,   GLICEMIA  (mg/dL):  
sem  vômitos,  você  pode  parar  a  insulina  de  horário  e  iniciar  insulina  regular  SC  (primeira  dose    <  200  :  não  fazer  naquele  
30  minutos  antes  de  uma  refeição)  e  suspender  o  soro,  prescrevendo  dieta  para  diabético  (3/3   horário  
horas).   Mantendo   as   glicemias   apenas   antes   das   refeições   principais   (café,   almoço,   jantar)   e   200  a  250    :      0,1  UI/kg  
aplicar   a   insulina   regular   na   dose   da   tabela   ao   lado,   conforme   o   resultado   da   glicemia.   Não   250  a  300  :          0,15  UI/kg  
>  300  :              0,2  UI/kg  
fazer   insulina   antes   da   ceia.   Por   volta   das   23   horas   fazer   glicemia   e   anotar,   pois   servirá   de    
controle  para  o  diarista,  mas  não  deve  ser  feita  a  insulina  neste  horário  pela  tabela!  
 
 CETOACIDOSE  DIABÉTICA  NO  PRONTO-­‐SOCORRO    (CID  E101)  
e  DIABETES  DESCOMPENSADO  (E108)  
 
  O  diagnóstico  de  diabetes  no  pronto-­‐socorro   deve   sempre   ser   suspeitado   quando   a   criança   apresenta   os   sintomas  
sugestivos   (poliúria,   polidpsia,   polifagia,   perda   de   peso   e   enurese   noturna   em   crianças   que   já   tinham   controle   prévio),  
associados  a  uma  glicemia  capilar  casual  acima  de  200  mg/dL.  
 
1) CETOACIDOSE  DIABÉTICA  (CAD):  quando  SUSPEITAR  ?  
 
  Pensar  em   CAD  quando  o  paciente  apresentar  quadro  de   vômitos   e  dor  abdominal,   geralmente   associados   a  
desidratação.  Uma  respiração  rápida  e  profunda  (respiração  de  Kusmaull)  ocorre  para  compensar  a  acidose.  A  criança  
pode  queixar  de  anorexia  e  fadiga  e  o  hálito  pode  estar  "adocicado"(hálito  cetônico).  Pode  ter  sensação  de  d or  no  peito.  
  Atenção  a  sintomas  neurológicos  que  podem  sugerir  presença  de  edema  cerebral.    
   
 
2) PORQUE  O  PACIENTE  ENTROU  EM  CETOACIDOSE  ?  
  A   CAD   é   uma   disfunção   metabólica   grave,   por   deficiência   de   insulina,   gerando   falta   de   glicose   nos   tecidos   (é   a  
insulina   que   permite   a   entrada   de   glicose).   Consequentemente,   haverá   uma   atividade   aumentada   de   hormônios   contra-­‐
reguladores   (cortisol,   catecolaminas,   glucagon,   etc)   para   tentar   extrair   energia   de   outras   fontes   e   aumentar   a  
gliconeogênese.  
  Esta  produção  excessiva  de  glicose  leva  a  hiperglicemia  e  a  produção  de  energia  de  outras  fontes,  principalmente  
dos   triglicerídeos,   leva   a   um   aumento   dos   corpos   cetônicos   (substâncias   advindas   do   metabolismo   final   dos  
triglicerídeos:  ácido  beta-­‐hidroxibutírico,  acetoacetato  e  acetona).    
  A   hiperglicemia   leva   a   diurese   osmótica   e   desidratação   e   o   aumento   dos   corpos   cetônicos   leva   ao   consumo   de  
bicarbonato   (sem   haver   perda   corporal   de   bicarbonato)   para   tamponar   tais   ácidos   produzidos   pelo   metabolismo   dos  
triglicerídeos,   gerando   acidose   metabólica.   Para   compensar   a   acidose,   o   paciente   começa   a   hiperventilar   (respiração  
rápida  e  profunda).  
  Na  maioria  dos  casos,  o  paciente  não  sabia  que  era  diabético  (primodescompensação),  mas  pode  se  manifestar  em  
indivíduos   já   diagnosticados   como   diabéticos,   quando   há   aumento   das   necessidades   (traumas,   infecções,   mal   uso   da  
insulina,  etc).    
   
3) COMO  EU  FECHO  O  DIAGNÓSTICO  DE  CAD  ?  

HIPERGLICEMIA  :            >  200  mg/dL                  (capilar  o u  venoso)  

ACIDOSE:                    pH  <  7,3          OU          bicarbonato  <  15  mEq/L                        (gasometria  venosa  o u  arterial,  tanto  faz)  
CETOSE:                  cetonúria          (teste  da  fita  reagente)      OU      cetonemia        (sangue  venoso,  não  é  feita  em  nosso  serviço)  
   
4) PRECISO  FAZER  GASOMETRIA  SEMPRE  ?  
  A   gasometria   é   importante   para   o   diagnóstico   de   certeza,   dá   tranquilidade   ao   manejo   (ex.:   posso   parar   insulina  
quando   corrigir   a   acidose),   mas   alguns   estudos   tem   demonstrado   que   o   fato   de   se   fazer   gasometria   não   muda   muito   o  
manejo   (só   seria   essencial   em   casos   gravíssimos   -­‐   menos   de   1%   dos   casos).   Isto   porque   o   bicarbonato   só   será   corrigido   se  
o   pH   for   ≤   6,9.     Por   isso,   na   dificuldade   de   se   fazer   gasometria   (no   nosso  
serviço   devemos   ligar   para   UTIN   e   ver   se   o   aparelho   está   funcionando   e   em  
caso  negativo,    a  gasometria  deve  ser  enviada  via  motoboy  para  outro  serviço,  
o  que  pode  levar  cerca  de  duas  horas),  podemos  utilizar  o  teste  da  cetonúria  
por  fita  reagente  (kit  na  sala  de  urgências  com  instruções  de  uso  impressas  na  
caixa).   É   importante   saber   que   a   cetonúria   pode   aumentar   numa   fase   inicial  
do   tratamento   (a   fita   dosa   somente   o   acetoacetato   e   durante   a   correção   da  
acidose   o   beta-­‐hidroxibutirato   se   converte   em   acetoacetato),   mas   depois   irá  
reduzir,   sendo   a   meta   que   fique   uma   cetonúria   de   no   máximo   duas   cruzes  
(++).  
 
 
5) DEVO  TRATAR  NO  SANTA  ISABEL  ou  TRANSFERIR  A  CRIANÇA  PARA  O  HUSE  ?  
  Pelo   risco   de   edema   cerebral   com   necessidade   de   tomografia   e   UTI   de   urgência   e   facilidade   de   gasometrias,   os  
casos   devem   preferencialmente   ser   conduzidos   em   centros   terciários.   Orientamos   sempre   pedir   transferência   ao   HUSE,  
mas  até  que  saia  vaga  devemos  estabilizar  o  paciente  e  manter  o  protocolo  até  que  seja  transferido  pelo  SAMU.  
   
6)  ORIENTAÇÕES  GERAIS  PARA  O  MANEJO  DO  PACIENTE?  
a)  Estabilização  inicial,  garantindo  vias  aéreas  e  oferecendo  oxigenoterapia  nos  casos  de  choque  
b)  Monitorizando  o  paciente  e  verificando  sinais  vitais  pelo  menos  de  1/1  hora  e  a  cada  avaliação  aplicando  a  escala  de  
coma  de  Glasgow  
c)   Passar   sonda   nasogástrica   se   Glasgow   <   12   e   proceder   a   sondagem   vesical   se   não   for   capaz   de   colaborar,   urinando  
quando  necessário  (para  dosagem  de  cetonúria)  e  também  sondar  pacientes  que  se  apresentem  em  choque  
d)   Proceder   a   glicemia   capilar   de   1/1   hora,   cetonúria   de   2/2   horas   e   gasometria   (arterial   ou   venosa)   de   4/4   horas,  
juntamente  com  dosegem  de  eletrólitos:  glicemia,  sódio,  potássio,  cálcio,  magnésio,  cloro  e  creatinina  (4/4  horas)  
e)   É   importante   procurar   foco   infeccioso,   pois   geralmente   é   causa   da   descompensação   (cuidado,   pois   a     cetoacidose   dá  
leucocitose).  Iniciar  ceftriaxona  empiricamente  se  o  paciente  se  apresentar  com  quadro  grave,  acompanhando  de  febre.    
f)  Deve-­‐se  manter  jejum  até  corrigir  glicemia  e  cetonúria  de  no  máximo  ++  (duas  cruzes  em  4)  com  boa  aceitação  oral  (sem  
vômitos)  
g)  Para  fazer  os  cálculos  de  volume,  utilizar  sempre  o  peso  do  dia  (e  não  o  prévio).  
 
7)  E  AGORA,  QUAL  O  SORO  EU  COLOCO?  
  O   tratamento   se   inicia   com   hidratação   e   não   com   insulina.   O   soro   a   ser   colocado   deve   ser   SF   0,9%   PURO   para  
evitar  o  edema  cerebral.    
  Seguindo  o  fluxograma,  você  deve  decidir  se  o  paciente  está  com  sinais  de  choque  ou  não.  Se  estiver  em  choque  os  
bolus  iniciais  devem  ser  feitos  lentamente  e  em  volume  menor  do  que  para  outros  tipos  de  choque,  usando  somente  10  
mL/kg  por  vez  que  deve  correr  lentamente  em  30  minutos  a  uma  hora,  até  que  o  paciente  saia  do  choque:  FC   <   150   bpm  
(acima  de  1  ano)  ou  FC  <  180  bpm  (menores  de  1  ano),  diurese  clara,  melhora  da  perfusão,  dos  pulsos  e  da  pressão.    
  Ao  sair  do  choque  basta  prescrever  um  soro  de  manutenção  associado  ao  soro  para  reparação  da  desidratação  e  
esta   correção   deve   ser   feita   lentamente   num   período   de   48   horas   (vide   fluxograma   para   cálculo   do   volume   de   soro).  
Mesmo  pacientes  que  aparentem  estar  hidratados,  geralmente  estão  desidratados.  
 
8) QUANDO  ACRESCENTO  POTÁSSIO  NESTE  SORO?  
  Assim  que  diurese    estiver  clara,  acrescentar  8  mL  de  KCl  19,1%  em  cada  frasco  de  500  mL  de  SF  0,9%    (equivale  a  
40  mEq/L  de  potássio).  Suspender  se  K  dosado  no  início  vier  maior  que  6  mEq/L.  
 
9) JÁ   QUE   ESTÁ   EM   ACIDOSE,   POSSO   FAZER   BICARBONATO   EMPIRICAMENTE   OU   CORRIGIR   O   BASE   EXCESS  
(BE)  PELA  FÓRMULA  TRADICIONAL?  
  Lembre-­‐se   que   trata-­‐se   de   uma   acidose   onde   os   íons   bicarbonato   estão   sendo   usados   para   tamponar   os   ácidos  
produzidos  pelo  metabolismo  dos  lípides  como  fonte  de  energia.  Logo,  não  houve  perda  de  íons  bicarbonato  para  fora  do  
corpo   (como   ocorreria   numa   acidose   por   diarréia   por   exemplo).   Se   não   houve   perda   de   bicarbonato,   basta   corrigir   o  
metabolismo,  oferecendo  insulina,  que  o  bicarbonato  voltará  ao  sangue.  Desta  forma,  só  ofereceremos  bicarbonato  se  o  pH  
estiver  <  7  e  mesmo  assim  não  se  deve  corrigir  pela  fórmula.  Neste  caso,  correr  apenas  1  a  2  mEq/kg  de  bicarbonato  (1  a  2  
mL/kg  da  solução  de  bicarbonato  8,4%)  para  correr  em  2  horas.  Desta  forma  estaremos  protegendo  o  cérebro  e  evitando  
edema  cerebral.  
 
10) QUANDO  E  COMO  DEVO  COMEÇAR  A  INSULINA?  
  A   insulina   não   deve   ser   iniciada   logo   no   início   do   quadro.   Primeiro   colocar   o   soro   para   correr   e   só   após  
cerca  de  1  hora  do  início  da  infusão  de  líquidos  que  você  vai  começar  a    
Insulina  regular  na  dose:  0,1  UI/kg/dose  IM  de  1/1  hora,  
controlando  com  glicemia  capilar  de  1/1  hora.  
  Este  atraso  no  início  da  insulina  deve  ser  feito,    pois  ao  iniciar  o  soro,  haverá  uma  diluição  da  glicemia  
de   forma   que   em   uma   hora   já   haverá   uma   queda   da   glicemia   mesmo   sem   insulina.   Este   cuidado   deve   ser  
tomado,    para  que  a  glicemia  não  caia  mais  que  100   mg/dL  a   cada   hora.  Se  isso  acontecer  reduzir  a  dose  da  
insulina  IM  pela  metade  ou  acrescentar  glicose  no  soro  mais  precocemente.  
 
Obs.:  em  outros  serviços  a  insulina  regular  é  oferecida  intravenosa  por  meio  de  bomba  de  infusão  (prepara-­‐se  uma  solução  
com  50  UI  de  insulina  regular  em  500  mL  de  SF  0,9%,  tomando-­‐se  o  cuidado  de  desprezar  50  mL  desta  solução  antes  de  
infundir,  pois  a  insulina  "gruda"  nas  paredes  do  equipo)  correndo  esta  solução  na  velocidade  de  1  mL/kg/hora  (equivale  a  
0,1   UI/kg/hora).   Ex.:   criança   de   10   kg,   correr   a   10   mL/hora,   aumentando   ou   reduzindo   o   gotejamento   conforme   queda   da  
glicemia   (esperado   queda   de   cerca   de   100   mg/dL   a   cada   hora).   Optamos   por   não   fazer   isto   em   nosso   serviço   pela  
dificuldade  no  preparo  da  solução  e  a  necessidade  da  bomba  de  infusão  contínua,  nem  sempre  disponível.  
 
11)  QUANDO  ACRESCENTO  GLICOSE  E  OUTROS  ELETRÓLITOS  AO  SORO?  
  Quando   a   glicemia   capilar   estiver   próxima   a   250   mg/dL   (entre   250   e   300   mg/dL)   você   precisa   trocar   o  
soro  por  uma  solução  com  metade  de  SF  0,9%  e  metade  de  SG  5%.  
  Deve-­‐se   manter     uma   glicemia   ao   redor   de   200   mg/dL   enquanto   estiver   com   soro   na   veia   (para   isso  
basta   aumentar   a   glicose   no   soro   se   glicemia   cair   <   180   mg/dL:   sugiro   acrescentar   2,5   mL   de   glicose   50%   para  
cada  100  mL  de  soro  que  estiver  no  frasco  do  paciente).    
  Acrescente  também  a  este  soro  com  glicose:  *  gluconato  de  cálcio  10%  :  2  mL/kg/dia  (máximo  80  mL  
ao   dia)   ,   *   sulfato   de   magnésio   10%   :   0,3   mL/kg/dia   (máximo   de   20   mL   ao   dia)   e     *   potássio   (KCl   19,1%):  
manter  os  8  mL  a  cada  frasco  de  500  mL    e  corrigir  conforme  nível  sérico.  
  Manter  o  gotejamento  calculado  antes  pelo  grau  de  desidratação.  
 
12) COM  TANTO  SÓDIO,  NÃO  HAVERÁ  HIPERNATREMIA?  
  Não   se   preocupe   com   o   sódio,   ele   tende   a   aumentar   durante   esta   correção   e   isto   é   bom   pois   evita   o  
edema  cerebral.  Pode-­‐se  tolerar  um  sódio  de  até  160  mEq/L  sem  se  preocupar.  A  dosagem  do  sódio  na  chegada  
do   paciente   tende   a   mostrar   uma   natremia   mais   baixa   que   a   real.   Isto   se   chama   pseudohiponatremia   e   é  
dilucional.    
   Para   saber   o   valor   real   do   sódio   sérico,   devo   acrescentar   2   mEq/L   de   sódio   para   cada   100   mg/dL   de  
glicemia  que  ultrapassar  100  mg/dL.   Ex.:  Na  de  130  mEq/L  na  chegada  com  glicemia  de  500  mg/dL.  Note  que  a  glicemia  
de   500   mg/dL   ultrapassa   em   400   mg/dL   o   valor   de   100   mg/dL   (500   -­‐   100   =   400),   ou   seja   ultrapassa   4   x   o   valor   de   100.  
Portanto,  devo  acrescentar  2  mEq/L  de  sódio  para  cada  100  (400  =  4  x  100),  ou  seja,  acrescentar  4  x  2  mEq/L  =  8  mEq/L.  
Desta  forma,  o  sódio  real  na  chegada  seria  de  138  mEq/L.  
  O   sódio   e   a   glicemia   são   os   principais   responsáveis   pela   osmolaridade   efetiva   do   plasma   (fórmula   da  
osmolaridade  =  [(Na  +  K)  x  2]  +  (glicemia/18)  e  o  valor  normal  é  ao  redor  de  280-­‐295  mOsm/L).  
  É  importante  entender  que  durante  a  desidratação  hiperosmolar  (no  caso  por  hiperglicemia)  o  plasma  
está   muito   mais   osmolar   que   os   tecidos   ao   redor.   Desta   forma,   se   não   existisse   um   mecanismo   de   proteção  
cerebral,  o  cérebro  iria  "murchar"  e  desidratar,  o  que  poderia  gerar  lesões  cerebrais  graves.  Para  que  isto  não  
aconteça,  o  cérebro  passa  a  produzir  proteínas  no  intracelular  com  alto  poder  de  osmolaridade  para  manter  o  
volume   de   líquidos   sem   alteração   no   cérebro.   Estas   proteínas   são   chamadas   osmóis   idiogênicos.   Se   eu  
administrar  líquidos  hipotônicos  ou  fizer  volume  rapidamente  durante  a  correção  da  cetoacidose  haverá  uma  
entrada   destes   líquidos   no   cérebros   atraídos   pela   osmolaridade   dos   osmóis   idiogênicos,   gerando   o   EDEMA  
CEREBRAL.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Da  mesma  forma,  a  queda  brusca  da  glicemia,  sem  dar  tempo  suficiente  para  uma  entrada  de  sódio  no  vaso  de  
forma   a   manter   a   osmolaridade   constante   durante   a   correção   também   concorre   para   a   produção   do   edema  
cerebral.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13) QUANDO  PARO  DE  FAZER  INSULINA  INTRAMUSCULAR?  
  Assim   que   a   glicemia   ficar   ao   redor   de   250   mg/dL   posso   passar   a   insulina   para   adminstração  
subcutânea  de  1/1  hora  numa  dose  menor:  0,05  UI/kg/hora.  
  Mantenho  o  soro  na  veia  e  só  devo  parar  a  insulina  quando  a    urina  ficar  com  cetonúria  de  no  máximo  
++  (duas  cruzes  em  4)  ou  gasometria  (arterial  ou  venosa)  com  pH  ≥7,3  e/ou  bicarbonato  ≥  15  mEq/L.    
  Lembre-­‐se  que  a  queda  da  glicemia  sempre  vem  antes  da  melhora  da  acidose,  por  isso  a  insulina  deve  
ser  mantida.  
 
14)  QUANDO  SUSPEITAR  DE  EDEMA  CEREBRAL  E  O  QUE  FAZER?  
  O  edema  cerebral  acontece  em  até  3%  dos  pacientes  tratados.  Geralmente  acontece  entre  4  a  12  horas  
do  início  do  tratamento  e  tem  alta  mortalidade.  Suspeitar  em  toda  criança  em  tratamento  de  cetoacidose  que  
apresente   cefaléia,   rebaixamento   na   escala   de   Glasgow,   sonolência   excessiva,   convulsões,   bradicardia,  
hipoxemia,  hipertensão  ou  pupilas  dilatadas,  não  reagentes.  
   Quando   houver   esta   suspeita,   o   paciente   deve   ser   monitorizado,   garantindo-­‐se   vias   aéreas   e  
oxigenando,   com   elevação   da   cabeceira   e   o   soro   que   está   correndo   deverá   ter   seu   aporte   reduzido   para   apenas  
um  terço  do  gotejamento.  
  Deve   ser   feito   IMEDIATAMENTE   manitol   20%   (5   mL/kg   da   solução   IV   em   20-­‐30   minutos)   podendo  
repetir   a   cada   30   minutos   a   1   hora   se   não   houver   melhora.   Se   não   tiver   manitol,   pode-­‐se   fazer   salina  
hipertônica  3%  (5-­‐10  mL/kg  IV  em  30  minutos  desta  solução:  misturar  NaCl  20%  -­‐  30  mL  +  170  mL  de  AD).  
  Deve  ser  encaminhada  a  centro  terciário  de  urgência  para  tomografia  e  controle  fino  e  intravenoso  na  
UTI.  
 
15) QUANDO  LIBERAR  DIETA  ORAL?  
  A   dieta   oral   só   deve   ser   iniciada   ao   se   atingir   os   dois   objetivos:   reduzir   a   glicemia   até   cerca   de   200-­‐250  
mg/dL  e  a  criança  não  apresentar  mais  sinais  laboratoriais  de  acidose  (cetonúria  de  no  máximo  duas  cruzes  e/ou  pH  ≥  7,3  
e/ou  bicarbonato  ≥  15).    
  Ao  atingir  estes  dois  objetivos  e  quando  a  criança  estiver  aceitando  bem  por  boca,  bem  acordada,  com  fome  e  sem  
vômitos,   você   pode   parar   a   insulina   de   horário   e   iniciar   insulina   regular   SC   (primeira   dose   30   minutos   antes   de   uma  
refeição  conforme  a  glicemia,  observando  a  tabela  abaixo)  e  suspender  o  soro.  
  Prescrever  dieta  para  diabético  que  consiste  em  6  refeições  diárias  com  intervalo  de  3/3  horas  entre  elas  (café,  
lanche  da  manhã,  almoço,  lanche  da  tarde,  jantar  e  ceia).  Antes  do  café,  almoço,  jantar  e  as  23  horas,  fazer  a  glicemia.    
  A   insulina   regular   subcutânea,   será   aplicada   sempre   antes   das   refeições   principais   (antes   do   café,   almoço,   jantar),  
conforme  o  resultado  das  glicemias  pré-­‐refeição,  sendo  a  dose  calculada  conforme  a  tabela  abaixo.    Não  fazer  insulina  antes  
da   ceia   (lanche   noturno)   ou   após   a   glicemia   das   23   horas,   independentemente   do   valor   da   glicemia.   Esta   só   servirá   de  
controle.  
 
GLICEMIA  (mg/dL)   Glicosúria  (cruzes)   Dose  de  Insulina    
a  ser  APLICADA  (UI/kg/dose)    
<  200   negativo  ou  traços   não  aplicar  neste  horário    
200  -­‐  250   +   0,1      
250  -­‐  300   ++   0,15    
 
>  300   +++  a  ++++   0,2  
 
  Com  estes  controles  que  fazemos  antes  das  refeições,  mesmo  que  a  glicemia  venha   bem   elevada  (ex.:  450  mg/dL),  
basta   fazer   a   dose   de   insulina   regular   que   orienta   a   tabela   e   a   próxima   glicemia   só   será   feita   antes   da   próxima   refeição.   No  
horário  das  23  horas  não  precisa  fazer  nada,  só  anotar  o  resultado,  exceto  se  tiver  hipoglicemia.  
  Em   caso   de   glicemia   <   70   mg/dL,   assintomático,   oferecer   150   mL   de   suco   de   laranja   ou   água   com   açucar   e   repetir  
glicemia   após   20-­‐30   minutos.   Pode   repetir   o   processo.   Em   caso   de   glicemia   <   50   mg/dL   ou   sintomático   fazer   push   de  
glicose.    
  A   partir   do   momento   que   o   paciente   estiver   sem   soroterapia   intravenosa,   manter   o   aporte   hídrico   aumentado   via  
oral   por   48   horas   até   o   término   da   correção   da   desidratação.   A   meta   será   manter   as   glicemias   pré-­‐prandiais   entre   90-­‐140  
mg/dL.  
 
16)  COMO  PASSAR  DA  INSULINA  REGULAR  PARA  NPH?  
  Quando  estiver  com  acidose  corrigida,  na  MANHÃ  DO  DIA  SEGUINTE:  
  *  prescrever  dieta  para  diabético  que  consiste  em  6  refeições  diárias  com  intervalo  de  3/3  horas  entre  elas  (café,  
lanche  da  manhã,  almoço,  lanche  da  tarde,  jantar  e  ceia).  
  *  prescrever  insulina  NPH  (frasco-­‐ampola  10  mL  contendo  100  UI/mL)  que  será  administrada  com  dose  variável  
conforme  a  causa  da  cetoacidose,  antes  do  café  da  manhã  e  do  jantar:  
    a)  Criança  com  diagnóstico  de  diabetes  nesta  internação:    
        0,4  UI/kg/dose  via  subcutânea  antes  do  café  da  manhã  e  0,2  UI/kg/dose  antes  do  jantar  
      Ex.:  criança  de  20  kg,  iniciar  8  UI  de  insulina  NPH  SC  antes  do  café  da  manhã  e  4  UI  de  insulina  NPH  antes  do  jantar  
    b)  Criança  já  diagnosticado  com  diabetes  previamente:  
      b.1)  descompensou  por  supressão  de  doses  ou  dieta  inadequada:  
        manter  a  dose  que  já  fazia  uso  em  casa  
      b.2)  descompensou  por  aumento  da  demanda:  infecção,  trauma,  etc.  
        aumentar  a  dose  que  já  fazia  uso  em  casa  em  10-­‐20  %  
  *  manter  a  glicemia  capilar  apenas  4  vezes  ao  dia  (antes  das  principais  refeições:  café,  almoço,  jantar  e  23  hs)  
  *   manter     a   insulina   regular   subcutânea   se   necessário   conforme   os   resultados   das   glicemias   colhidas   antes   das  
refeições,   utilizando-­‐se   a   mesma   tabela   acima   (ver   tabela   do   item   15).     Anotar   a   glicemia   das   23   horas,   mas   não   fazer  
insulina  regular  neste  horário.  Mesmo  que  venha  alta,  siga  a  tabela  e  só  colha  outra  glicemia  no  próximo  horário  prescrito.    
  *  sem  soroterapia  venosa,  a  meta  será  glicemias  entre  90-­‐140  mg/dL  antes  das  refeições  principais  
 
17)  E   SE   CHEGAR   UM   DIABÉTICO   DESCOMPENSADO,   APENAS   COM   HIPERGLICEMIA   SEM  
CETONÚRIA?  
  Nestes   casos,   basta   manter   a   NPH   de   uso   habitual   e   usar   insulina   30   minutos   antes   das   refeições  
conforme  o  quadro  do  item  15.  Pode-­‐se  aumentar  10-­‐20%  da  dose  da  NPH  se  o  consumo  estiver  sendo  maior,  
como  em  infecções.  
 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA INICIAL PARA CHOQUE SÉPTICO
Colher sempre culturas antes do tratamento se possível: hemocultura, urocultura (por sonda), líquor (pode ser feito até 48 horas após iniciado o antibiótico)
Não atrasar o antibiótico em mais que 1 hora da chegada na UTIP!
IDADE QUAL O ANTIBIÓTICO?
ATAQUE em BOLUS (Não em bomba ou lento em bureta)
Foco desconhecido Ampicilina + Sulbactan (UnasynR frasco de 3 g contém 2 g de ampicilina) : 50 mg/kg/dose de
ou qualquer outro foco ampilicina de 6/6 horas + Gentamicina 5 mg/kg/dia (dose única diária) de 24/24 horas
suspeita

< 1 mês (quando a suspeita for Segunda opção: oxacilina 50 mg/kg/dose 6/6 hs + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina)
(neonatos) meningite, a se for ampicilina sem sulbactan: 300 mg/kg/dia
cefotaxima 50 Se houver suspeita de infecção pelo herpes: bolhas sugestivas no corpo do RN ou Associar:
mg/kg/dose 8/8 horas de familiares da casa, pulmão de SARA, insuficiência hepática (eleva
é mais efetiva que Aciclovir 20 mg/kg/dose 8/8
transaminases), suspeita de meningite (líquor com pleocitose e hs
gentamicina) hiperproteinorraquia)
CRIANÇAS Ceftriaxona: ataque de 75 mg/kg/dose e
COMUNIDADE

não imunossuprimidas manter 50 mg/kg/dose de 12/12 horas

Foco ou imunodeprimidos leves + Oxacilina 50 mg/kg/dose de 6/6 horas
desconhecido (desnutrição grave, síndrome nefrótica,
falcêmicos, HIV) Segunda opção: Cefotaxima: ataque de 100 mg/kg/dose e manutenção
(ou suspeita não de 50 mg/kg/dose de 8/8 hs + Oxacilina 50 mg/kg/dose 6/6 horas
confirmada de IMUNOSSUPRIMIDOS
> 1 mês pneumonia, ITU ou (quimioterapia, transplantados, uso de Vancomicina: ataque de 15 mg/kg/dose e manutenção de 15
meningite) imunossupressores, imunodeficiência mg/kg/dose de 6/6 horas
primária, neutropênicos)
+ Cefepime 50 mg/kg/dose de 8/8 horas

Suspeita de foco Associar ao esquema Metronidazol: ataque de 15 mg/kg/dose e manter 10 mg/kg/dose

intestinal (TGI) de 8/8 horas

Segunda opção: associar clindamicina 10 mg/kg/dose de 8/8 horas + ceftriaxona (se usar clinda, suspender oxacilina!)
Síndrome respiratória aguda grave em criança com Associar ao esquema: Oseltamivir
evolução súbita após quadro gripal
Uso de antibioticoterapia de largo espectro recente Vancomicina 15 mg/kg/dose de 6/6 horas
HOSPITALAR

(cefalosporina de terceira ou quarta há menos de 15 dias) + Meropenem 40 mg/kg/dose de 8/8 horas

Fungo suspeita: febre persistente após antibioticoterapia de largo
espectro em criança com um fator de risco ou fungo em amostra Anfotericina B: iniciar com 1 mg/kg/dose 1 x ao dia
Fatores de risco para fungemia: NPT, cateter central, cirurgia recente, cateter de (retirar sempre o cateter central em uso)
diálise, ventilação prolongada, imunodeprimidos
 MANEJO DA SEPSE E CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO

1) O QUE É SEPSE? É um estado de inflamação sistêmica intensa provocado por uma infecção
qualquer. Esta inflamação desregulada promove uma alteração na microvasculatura dos diversos
órgãos, que pode induzir a uma lesão no órgão comprometido (coração, pulmão, rim, fígado,
sistema nervoso, etc). Esta fase final, onde a lesão nos órgãos já ocorreu, chamaremos de sepse
grave e o que vai mudar é que nestes casos a mortalidade aumenta substancialmente (cerca de 40-
60% em nosso meio).

2) COMO SABER QUE UMA CRIANÇA ESTÁ COM SEPSE E QUE NÃO É SÓ UMA INFECÇÃO COMUM?
Precisamos pensar em sepse em toda criança com história de temperatura axilar > 38 oC nas
últimas horas (ou também, nos menores de 1 ano com hipotermia: < 36 oC), desde que se
comprove que se está havendo uma resposta inflamatória exagerada, que pode ser confirmada
por:
a) sinais clínicos: taquicardia (ou bradicardia em menores de 1 ano) OU taquipnéia;
b) laboratório caso tenha sido solicitado (leucocitose ou leucopenia).
Os parâmetros que confirmam a alteração segundo as diretrizes internacionais estão na
tabela (a frequência cardíaca e respiratória consideradas devem ser contadas no momento em que
a criança estiver sem febre, após controle medicamentoso ou físico):

FAIXA ETÁRIA FC alta FC FR Leucopenia Leucocitose

(bpm) baixa (bpm) alta (ipm) (mil/mm3) (mil/mm3)

< 1 sem > 50 NSA > 34

> 180 < 100
1 sem – 1 mês > 40 <5 > 19,5
1 mês – 1 ano < 90 > 34 > 17,5
1 – 5 anos > 140 > 22 <6 > 15,5
NSA
5 – 12 anos > 130 > 18 < 4,5 > 13,5
> 12 anos > 110 > 14 > 11
NSA = não se aplica para o diagnóstico de sepse

* Segundo as diretrizes internacionais: se uma criança apresenta alteração na temperatura OU contagem

de leucócitos alterada (PELO MENOS UM DESTES), associado a uma outra alteração destas quatro citadas
(alteração de temperatura, alteração de FC, taquipnéia ou alteração de leucócitos), já se pode definir
SEPSE. Nas diretrizes internacionais considera-se febre uma temperatura RETAL > 38,5 oC (equivale a cerca
de 38 oC da axilar).

3) O QUE VAI MUDAR SE EU CLASSIFICAR UMA CRIANÇA COMO ESTANDO EM SEPSE USANDO ESTA
TABELA? Estas crianças em sepse, que correspondem a cerca de 20% das crianças atendidas em um
pronto-socorro, apresentam um risco maior de precisar de internação, necessitar de UTIP ou
evoluir para sepse grave, com aumento da mortalidade.
Desta forma são crianças que precisaremos dar mais atenção, com observação mais rigorosa
e proceder a coleta dos exames que o médico associar pertinentes ao caso. Ao se coletar exames
para estas crianças que preencham critérios de sepse, associar o KIT SEPSE, que inclui a coleta de
pelo menos: hemograma, Cr, TGP, bilirrubinas, INR, glicemia, gasometria e lactato. Estes
exames serão importantes para se excluir uma sepse grave.
Num cenário ideal, o hospital deve estar preparado para liberar o resultado destes exames
dentro de até 1 hora e com base nos resultados deve ser descartado a possibilidade de estar de
SEPSE GRAVE (veja os parâmetros na pergunta 7).
 Caso o diagnóstico de sepse grave seja confirmado, o paciente permanece internado e
monitorizado, pois o risco de óbito aumenta muito (cerca de 50% de mortalidade).
Caso o diagnóstico de sepse grave seja descartado, o médico decide clinicamente entre dar
alta para o paciente com o tratamento adequado e reavaliação posterior (o que deve ocorrer em
80% dos casos que preencheram critérios de sepse utilizando os parâmetros da tabela) OU decide
por internar o paciente. Se for internar, proceder a coleta de culturas para o foco suspeita e iniciar
prontamente a antibioticoterapia intravenosa (em até uma hora).

4) O QUE EU CHAMO DE PACIENTE COM SEPSE GRAVE? Dentre as crianças citadas acima que eu
internarei com sepse, um grupo especial deve ser definido. São aqueles com SEPSE GRAVE. Esta
separação é importante, porque pacientes com sepse grave ficam na estabilização monitorizados
até sair vaga na UTIP ou até melhora do quadro grave e encaminhamento a enfermaria.
Reavaliações frequentes serão necessárias.

5) DESTES PACIENTES QUE EU VOU INTERNAR COM SEPSE, QUAIS EU DEVO CHAMAR DE SEPSE
GRAVE E MANTER NA ESTABILIZAÇÃO?
4.1 - Chamarei de SEPSE GRAVE todas as crianças que tiverem: a) lesão em PELO MENOS UM dos
órgãos mais importantes (coração OU pulmão):
a) CARDIOVASCULAR comprometido (são aqueles que chamarei de CHOQUE SÉPTICO): ver
definições de choque séptico na pergunta 6
b) PULMONAR comprometido: são aqueles que estão precisando de * máscara de venturi
50% para saturação > 92%; * também aqueles que precisaram de intubação ou uso de CPAP e *
aqueles que na gasometria apresentarem PaCO2 > 60 mmHg ou * PaO2/FiO2 < 300
4.2 - Chamarei ainda de SEPSE grave todas as crianças que tiverem pelo menos 2 itens quaisquer
dentre estes que apontem alguma lesão em outros órgãos que não sejam o coração ou pulmão. Os
exames colhidos naqueles pacientes com suspeita de sepse servirão para definir se meu paciente
está com sepse grave:
a) NEUROLÓGICO: * Glasgow ≤ 11 ou * queda no Glasgow de 3 em relação ao valor inicial
b) HEPÁTICO: * Bilirrubina total ≥ 4 mg/dL ou * TGP ≥ 100 mg/dL
c) RENAL: * Creatinina aproximadamente ≥ 1,2 mg/dL ou * Cr que dobre o valor em relação a outra prévia
d) HEMATOLÓGICO: * plaquetas < 80.000 ou queda de 50% no valor das plaquetas ou * INR > 2

6) O QUE É CHOQUE SÉPTICO? Choque é o termo utilizado para descrever uma situação clínica de
sepse grave em que há o desbalanço entre o consumo (extração) e a oferta de oxigênio e nutrientes
aos tecidos. Entenda bem isto: choque é a FALTA DE OXIGÊNIO aos tecidos.
Isto levará os tecidos a um processo de produção de energia sem oxigênio (anaerobiose), de forma
a gerar muito ácido lático. O bicarbonato da criança se combinará com este ácido lático para
tamponar a acidez do sangue e formará uma nova substância chamada LACTATO que ficará elevada
(> 2 mmol/L). Esta queda do bicarbonato se persistente levará a uma acidemia, com queda do pH
sanguíneo e se este processo não for controlado a tempo, levará a criança à morte.

7) COMO NÃO DISPONHO DE GRANDES RECURSOS PARA DEFINIR CHOQUE, COMO SABER
CLINICAMENTE SE A CRIANÇA ESTÁ CHOCADA (OU SEJA, ESTÁ COM SEPSE GRAVE COM
COMPROTIMENTO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR = CHOQUE SÉPTICO)? Quando ocorre o
choque o organismo começa a tentar compensar o desbalanço e a criança deve apresentar um
destes seguintes sinais:
A) Sinais de MÁ-PERFUSÃO TECIDUAL: TEC > 2 segundos, pulsos finos,
extremidades frias, sudorese, pele mosqueada NUNCA DAR O DIAGNÓSTICO
B) Sinais de REBAIXAMENTO de CONSCIÊNCIA: sonolência, choro fraco, NUMA CRIANÇA COM FEBRE,
perda de contato visual com os pais, choro inconsolável POIS A FEBRE PODE SIMULAR
C) Sinais de hipoperfusão RENAL: oligúria, definida como redução da TODOS ESTES SINAIS
 diurese (< 0,5 mL/kg/hora), mas que é difícil mensurar na chegada baseado só no relato da mãe
D) Gasometria com BE ≤ 5 mE/L ou Lactato maior que 4 mmol/L (se tiverem sido colhidos)

ATENÇÃO: HIPOTENSÃO só ocorre em fase tardia do choque, portanto não esperar cair a pressão
para fazer o diagnóstico e tratamento. O choque com hipotensão recebe o nome de choque
DESCOMPENSADO.
SERÁ CONSIDERADO HIPOTENSÃO:
- sistólica < 60 mmHg em RN
- sistólica < 70 mmHg até 1 ano de idade
- sistólica < 70 + 2 vezes a idade (em anos):
Exemplo – hipotensão em criança de 5 anos será sistólica < que 80 mmHg (70 + 2 vezes 5 = 80)

* OBS.: as diretrizes internacionais, com a intenção de padronizar o que devemos incluir em

trabalhos científicos com o nome de choque séptico (sepse grave de origem cardiovascular), usa
parâmetros diferentes, mais específicos, aos quais eu não devo esperar acontecerem para chamar
de choque. A definição clínica de choque séptico em pronto-socorro deve seguir os parâmetros
que sugerimos neste tópico.

8) O QUE FAZER COM A CRIANÇA NESTA SITUAÇÃO DE CHOQUE SÉPTICO ou SEPSE GRAVE?

A) MONITORIZAÇÃO:
- colocar PULSO OXÍMETRO
- aferir a PRESSÃO ARTERIAL em períodos regulares (usando manguito adequado, que
corresponde a 2/3 do tamanho do braço (úmero) da criança)
- eletrodos e monitorização cardíaca sempre que possível

B) TRATAMENTO GERAL (PARA TODOS OS TIPOS DE CHOQUE):

B.1) DESOBSTRUIR VIAS AÉREAS (ASPIRAR SECREÇÕES DA BOCA E NARINAS)
B.2) OXIGENOTERAPIA para TODOS, independentemente da saturação: PELO MENOS UMA
MÁSCARA DE VENTURI a 50% com 10 L/min de oxigênio
- INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO:
1) Saturação < 92 % com Venturi 50%
2) Esforço respiratório intenso
3) Rebaixamento do nível de consciência (reage mal a dor)
4) Intubar eletivamente: a) os menores de 2 meses em choque, b) lactentes menores
de 6 meses assim que possível (expandir primeiro uma ou duas vezes se for possível para
estabilizar), c) todas as crianças após a terceira expansão, pois o choque está refratário a volume e
portanto, grave.
B. 3) PEGAR UM ACESSO VENOSO PERIFÉRICO (NÃO É NECESSÁRIO SER CENTRAL)
SE DEMORAR MUITO PASSAR INTRAÓSSEA (usar a agulha ROSA de aspiração ou a
agulha de aspiração de medula do carrinho de parada)!
B.4) PEDIR PARA PASSAR UMA SONDA VESICAL DE DEMORA
B.5) PEDIR PARA PASSAR UMA SONDA GÁSTRICA E DEIXAR ABERTA EM DRENAGEM
B.6) COLHER uma GASOMETRIA e dosar LACTATO se for possível e não for atrasar o manejo
B.7) COLHER culturas pertinentes, hemograma, Ur, Cr, eletrólitos, TGP, bilirrubinas, INR e
glicemia se ainda não tiverem sido colhidos
B.8) Prescrever um protetor gástrico: ranitidina 2 mg/kg/dose de 8/8 horas IV ou omeprazol
1 mg/kg/dose 1 x ao dia IV
9) NO CHOQUE, EXPANDIR COM SORO FISIOLÓGICO É MUITO IMPORTANTE, MAS COMO FAZER?
Deve ser feito expansão para praticamente todo tipo de choque. Só não iniciar se a criança já
chegar congesto (crepitando os pulmões bilateralmente, com fígado rebaixado). Nestes casos iniciar
soro de manutenção, inotrópicos e diuréticos.

CORRER SORO FISIOLÓGICO ENDOVENOSO: 20 mL/Kg em 5 a 10 minutos

* NÃO USAR SORO GLICOSADO PURO NO LUGAR DO SORO FISIOLÓGICO, mesmo se tiver
hipoglicemia (nestes casos fazer bolus de glicose e acrescentar glicose 50% no soro fisiológico)
* Geralmente será necessário pelo menos umas duas expansões para sair do choque
* Fazer o possível para que pelo menos duas expansões sejam feitas na primeira hora
(podemos espremer o frasco de soro para correr mais rápido, fazer bolus com seringas pela
intraóssea ou até mesmo enrolar um manguito de pressão ao redor do frasco de soro e insuflando
com uma pressão de 300 mmHg)
* Se a criança chega em choque com Hb muito baixo (< 5 mg/dL), como em
hemoglobinopatias ou sequestro esplênico, solicitar com urgência concentrado de hemáceas, pois
não adiantará ficar fazendo muito soro fisiológico pois poderá até aumentar a mortalidade.

10) QUANDO EU PARO AS EXPANSÕES COM SORO FISIOLÓGICO? No meio e após cada expansão, devo
manter REAVALIAÇÕES REPETIDAS PARA VER SE SAIU DO CHOQUE. Minhas metas serão:
a) MELHORAR A PERFUSÃO (TEC > 2 seg) e a PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (SAIR DA HIPOTENSÃO)
b) Melhora da FC (< 180 bpm para menores de 1 ano e < 150 bpm para maiores de 1 ano)
c) Melhora da diurese (mais clara e > de 1 mL/kg/hora)
d) Melhora do nível de consciência se extubado
e) Toda vez que aparecerem crepitações pulmonares novas (o ideal é parar antes de crepitar)
f) Sempre que o fígado rebaixar (o ideal é parar antes de rebaixar)

10) SOBRE OS INOTRÓPICOS, O QUE PRECISO SABER? Devo iniciar um INOTRÓPICO: * assim que parar
as expansões por um dos motivos acima, ou * quando acabar a segunda ou terceira expansão (sem
atingir os objetivos acima) ou ainda * quando a criança já chega com sinais de congestão (creptos
pulmonares bilaterais e rebaixamento de fígado).

11) DEVO AGUARDAR UM ACESSO CENTRAL PARA COMEÇAR UM INOTRÓPICO? De forma alguma. O
inotrópico deve ser iniciado em acesso periférico ou intraósseo mesmo. O atraso de uma hora no
início do inotrópico aumenta a chance da criança morrer em 22 vezes. As lesões isquêmicas na pele
com uso de inotrópicos são bem raras nas diluições propostas abaixo.

12) QUAL INOTRÓPICO USAR?

12.1 - Na maioria dos choques em pediatria, a criança estará em choque frio (vasoconstricta, com
cianose de extremidades, que estarão frias e mal perfundidas, com TEC > 2 s). Nestes casos a droga
de escolha será adrenalina e como segunda opção ficaria a dopamina. Segue a orientação para o uso:

ADRENALINA 1 MG/1 ML --- 1 ampola diluída em 250 mL de SF 0,9%

Correr em bomba de infusão na velocidade de = (P x 1,5) mL/hora
P = peso da criança em kg
Adrenalina 0,1 mcg/kg/min = Ex.: criança de 10 kg, correr a 15 mL/hora

OU
DOPAMINA 50 MG/10 ML --- 1 ampola diluída em 160 mL de SF 0,9%
Dopamina 5 mcg/kg/min = Correr em bomba de infusão na velocidade de = (P) mL/hora
P = peso da criança em kg
Ex.: criança de 10 kg, correr a 10 mL/hora
 Estas doses podem ser aumentadas em 50% por vez a cada 30 minutos se os sinais de
choque não desaparecerem (item 9). Após 5 aumentos discutir associação de outras drogas com
médico intensivista.

12.2 - Numa minoria dos choques, geralmente em crianças maiores de 1 ano, o choque pode ser
quente (extremidade quente, vasodilatada, com perfusão rápida). Nestes casos a droga de escolha
seria a noradrenalina, mas não aconselhamos seu uso em acesso periférico. Por isso, nestas
situações, sugerimos o uso da adrenalina mesmo até que um acesso central seja providenciado.
Caso fosse usar noradrenalina (1 mg/mL) basta substituir a adrenalina por noradrenalina no
exemplo acima na mesma dose, proporção e velocidade de infusão.

13) E SE EU TRIPLICAR A DOSE DO INOTRÓPICO E AINDA ASSIM A CRIANÇA NÃO MELHORAR, TEM
MAIS ALGUMA COISA PRA FAZER?
Nestes casos de pacientes resistentes a drogas vasoativas, devo prescrever um ataque com
HIDROCORTISONA 10 mg/kg em dose única (máximo 200 mg/dose).
Depois manter com 1 mg/kg/dose de 6/6 horas para menores de 5 kg ou 0,5 mg/kg/dose de 6/6
horas para maiores de 5 kg. O corticóide pode ser prescrito também para pacientes com suspeita de
insuficiência adrenal: hipoglicemia, hiperpotassemia e púrpuras pela pele.

14) QUANDO PRESCREVO DIURÉTICOS PARA UMA CRIANÇA EM CHOQUE?

A qualquer momento se edemaciada ou congesta (crepitando pulmão ou com fígado mais
rebaixado) e sem urinar, não faça mais expansão, mas prescreva furosemida 1 mg/kg/dose de 6/6
horas.

15) COMO PRESCREVER ANTIBIÓTICOS PARA ESTE PACIENTE? A prescrição de antibióticos em caso de
choque séptico deve ser tão levada a sério quanto as expansões e os inotrópicos. Faz parte do
pacote de coisas a se fazer na PRIMEIRA HORA. Não contente em prescrever. Veja se a
prescrição foi cumprida. Peça para aplicar os antibióticos com urgência. A primeira dose é sempre
mais alta e feita em BOLUS (não é para correr lento). Confira qual a escolha para o tipo de infecção
suspeita. Utilize nosso protocolo: ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA INICIAL PARA CHOQUE SÉPTICO. O
atraso no início do antibiótico aumenta a mortalidade. Se a hemocultura não pode ser colhida antes
(seria o ideal), comece o antibiótico assim mesmo!

16) DEVO FAZER CONCENTRADO DE HEMÁCEAS?

Se o resultado da hemoglobina for < 10 mg/dL, solicitar uma transfusão de 15-20 mL/kg de
concentrado de hemáceas com urgência e correr em 1 hora IV.

17) DEVO FAZER PLASMA?

Sempre que apresentar sangramento ativo visível (ex.: pela sonda gástrica) ou se INR estiver > 2
posso prescrever 10 mL/kg em 2 horas IV.

18) COMO CORRIGIR A HIPOGLICEMIA? Se glicemia < 50 mg/dL, diluir cada 10 mL de glicose 25% com
mais 10 mL de água e administrar 4 mL/kg desta solução de cada vez (0,5 g/kg de glicose)

19) COMO CORRIGIR A HIPOCALCEMIA? Cálcio é um potente inotrópico e sem ele os inotrópicos serão
menos efetivos. Corrigir hipocalcemia com 1 mL/kg de gluconato de cálcio 10%. Antes de
administrar, diluir na mesma quantidade de água e correr IV bem lento em 30 minutos. Pode ser
repetido a cada 6 ou 8 horas se necessário.
20) SE SEU PACIENTE ESTIVER COM SUSPEITA DE CHOQUE SÉPTICO, CERTIFIQUE-SE QUE NÃO SE
ENQUADRA EM UMA DESTAS SITUAÇÕES ESPECIAIS:

20.1) SE O SEU PACIENTE FOR UM NEONATO:

- fazer a expansão com apenas 10 ML/KG por vez 30 minutos a 1 hora

- se o RN estiver em cianose seguir o protocolo de MANEJO DO RN CIANÓTICO
- solicitar vaga com urgência para uma UTI neonatal
- não se esqueça que choque em neonato confunde muito e este bebê pode estar com um choque
cardiogênico grave por cardiopatia congênita canal dependente. Até prove o contrário, todo
neonato em choque deve receber prostaglandina intravenosa até que cardiopatia seja descartada.
Se não for para prescrever para todos (o que é o mais correto), prescrever pelo menos para aqueles
com um destes sinais fortes de cardiopatia: hepatomegalia, sopro, cianose, diferença de pressão
sistólica entre braço e perna > 10 mmHg (ou diferença de saturação entre membro superior direito
e um dos membros inferiores de
PROSTAVASIN 20 mcg/frasco --- pegar 10 frascos e diluir cada frasco em
mais de 3%).
1 mL de soro glicosado 5%. Misturar estes 10 mL formados com mais
Ex.: prostaglandina 0,04 mcg/kg/min 14 mL de soro glicosado 5% e correr estes 24 mL totais a 1 mL/hora
para um neonato médio de 3,5 kg com uso do bomba de seringa

20.2) SE A SUA SUSPEITA FOR CHOQUE CARDIOGÊNICO na chegada (suspeita de miocardite ou

doença cardíaca prévia, com rebaixamento de fígado, crepitações e cardiomegalia ao raio X)
- Não fazer expansões
- Prescrever furosemida 1 mg/kg/dose IV de 6/6 horas
- Prescrever adrenalina intravenosa mesmo como sugerido, apesar de alguns serviços
preferirem iniciar dobutamina (5 - 15 mcg/kg/min), milrinona (0,5 - 1 mcg/kg/min) ou ainda uma
associação de dobutamina (5 - 15 mcg/kg/min) com noradrenalina (0,05 - 0,3 mcg/kg/min).
- Tratar a causa base: ARRITMIA por exemplo, segundo protocolo próprio

20.3) SE A SUA SUSPEITA É CHOQUE por ANEMIA GRAVE (ex.: falciforme com Hb < 5 mg/dL) ou
PERDA SANGUÍNEA (traumas com hemorragia visível):
- INICIAR expansão com SF 20 ML/KG, mas JÁ SOLICITAR CONCENTRADO DE HEMÁCEAS 20
ML/KG COM URGÊNCIA E ENQUANTO AGUARDA CORRER o soro

20.4) SE O SEU PACIENTE TIVER CETOACIDOSE DIABÉTICA:

- SÓ FAZER PEQUENAS EXPANSÕES DE 10 ML/KG POR VEZ em 30 minutos (muito soro pode
provocar edema cerebral)
- seguir protocolo de TRATAMENTO DA CETOACIDOSE com insulinoterapia
- só fazer bicarbonato se pH < 6,9
 TEMPO RECONHECER O PACIENTE CHOCADO:
PERFUSÃO RUIM (TEC > 2 s, mãos e pés frios, pulsos finos)
REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Hipotensão só na fase tardia (choque mais grave)
Oligúria (< 1 mL/kg/hora – difícil mensurar na chegada)
CHEGADA

* MÁSCARA DE VENTURI 50%

10 L/MINUTO DE 02
* MONITORIZAR com eletrodos

PROVIDENCIAR UM ACESSO RÁPIDO

(PERIFÉRICO, INTRAÓSSEO OU CENTRAL)
5
MINUTOS * se chegar congesto, não precisa expandir!
INTUBAR ?
SF 0,9%: 20 ML/KG em BOLUS * satura < 92% com MV
* esforço importante
5 a 10 minutos
* inconscientes
(pode expremer o soro) * lactentes < 2 meses
* > 60 mL/kg de SF 0,9%
10mL/kg em RN, cetoacidose e cardiogênico

Após cada bolus fazer exame Enquanto corre o primeiro soro:

básico: FC, TEC, pulsos, - fazer DEXTRO (glicemia)
15 - CHAMAR LABORATÓRIO
extremidades, diurese, (Hemograma e urina, PCR,
MINUTOS ausculta (creptos) Hemocultura, Urocultura, Cr, TGP,
hepatimetria INR, bilirrubinas totais)
- colher gasometria e lactato

INICIAR ANTIBIÓTICO PARA CHOQUE SÉPTICO NA PRIMEIRA HORA

conforme protocolo (após hemocultura colhida, se não for atrasar)

REPETIR BOLUS 20 ML/KG ATÉ QUANDO?

FC < 180 bpm para < 1 ano
FC < 150 bpm para > 1 ano
TEC > 2 s e pressão arterial sistólica com melhora
Melhora do nível de consciência, Diurese 1 mL/kg/h,
Creptações ou Fígado Rebaixado

≥ 2 expansões pedir vaga na UTIP

Se mantiver CHOQUE após 2 ou 3 expansões,

creptar o pulmão ou fígado rebaixar:
Iniciar ADRENALINA 0,1 MCG/KG/MIN
(acesso periférico mesmo!)

ADRENALINA ampola 1 mg/1 mL: 1 ampola

+ SF 0,9% 250 mL
Correr IV em bomba de infusão a (P x 1,5) mL/hora
(P = peso da criança em kg,
Ex.: criança de 10 kg, iniciar a 15 mL/hora)

60 SONDAGEM VESICAL DE DEMORA E SONDA NASOGÁSTRICA

MINUTOS CHOQUE após 2 horas de ADRENALINA: HIDROCORTISONA 10 mg/kg/dose IV
 COMO FAZER O TESTE DO CORAÇÃOZINHO:

1) Veja se o bebê tem mais de 34 semanas de idade gestacional

2) O ideal é fazer o teste entre 20 a 48 horas de vida. Mas pode ser feito depois desta idade.
3) O bebê deve estar calmo durante a medida. Por isso fazer após uma mamada ou acalmar com
gaze molhada com glicose 25%. Pode ser feito no colo da mãe ou no bercinho.

2) Colocar o oxímetro na MÃO DIREITA do bebê.

Para isso, usar somente o oxímetro infantil:

Posicionar um transdutor bem de frente para o outro:

Fixar com esparadrapo ou micropore

(não ficar comprimindo com a sua mão):

3) Deixar por 3 minutos até que as ondas fiquem bem certinhas, sem interferência e o número
(valor) da saturação pare de variar:

4) Não anotar o número se a curva estiver irregular como o exemplo abaixo:

5) Anotar o número da saturação na MÃO:

6) Colocar o oxímetro em QUALQUER UM DOS PÉS do recém-nascido.

Seguir os mesmos passos orientados do ítem 2 até o ítem 4

7) Anotar o número da saturação no PÉ:

8) Diminuir o maior número encontrado pelo menor:

Exemplo: Saturação na MÃO deu 99% e no PÉ deu 97%, diminuir 99 - 97 = 2 %

9) Se a saturação na mão E no pé estiverem entre 95 a 100% E se a diferença entre o maior e o

menor número for 0, 1 ou 2 o TESTE É NORMAL
NESTE CASO A CRIANÇA RECEBE ALTA NORMALMENTE

10) Se a saturação na mão OU no pé for de 94 para baixo (≤ 94) o TESTE ESTÁ ALTERADO
11) Se a diferença entre o maior e o menor número for de 3 para cima (≥ 3) o TESTE ESTÁ
ALTERADO
Se o TESTE DEU ALTERADO a criança aguarda
avaliação do CARDIOLOGISTA PEDIÁTRICO antes da alta
 COMO  TRAÇAR  UM  ELETROCARDIOGRAMA:  
 
1) Deitar  a  criança  na  maca  e  explicar  o  procedimento  (a  criança  fica  nervosa  ao  ver  
tantos  fios)  
2) Ligar   o   aparelho   na   tomada   por   meio   do   cabo   de   força   (entra   na   lateral   do  
aparelho)  em  tomada  110  V:  
 
 
 
 
 
 
 
3) Colar  os  adesivos  no  tórax  da  criança  seguindo  a  sequência:  
 
 
 
 
 
 
-­‐ V1  :  quarto  espaço  intercostal  direito  
-­‐ V2  :  quarto  espaço  intercostal  esquerdo  
-­‐ V4  :  abaixo  do  mamilo,  no  quinto  espaço  intercostal  esquerdo  
-­‐ V3  :  entre  o  V2  e  o  V4  
-­‐ V5:  linha  axilar  anterior  
-­‐ V6:  linha  axilar  média  ou  posterior  
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4) Aplicar   uma   gota   de   gel   nos   pulsos   e   nos   tornozelos   da   criança   (parte   interna)   e  
colocar  por  cima  as  garras,  seguindo  a  ordem  de  cores  
 
 
Amarelo:  pulso  esquerdo  
 
 
Verde:  tornozelo  esquerdo  
 
 
Vermelho:  pulso  direito  
 
 
Preto:  tornozelo  direito  
 
 
Regra  mnemônica:  BRASIL  (verde  e  amarelo)  do  lado  esquerdo  e  FLAMENGO  (vermelho  e  
preto)  do  lado  direito,  com  as  cores  mais  escuras  (verde  e  preto)  sempre  para  baixo  (nos  
tornozelos).  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5) Ligar  o  aparelho  
 
 
 
 
 
 
 
6) Certifique-­‐se  que  a  caneta  esteja  encaixada  no  suporte  branco  e  bem  fixada  no  local  
apropriado  no  aparelho  (posição  de  pé)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7) Colocar   papel   do   lado   direito   do   aparelho   (com   a   margem   branca   para   cima   e   a  
parte  quadriculada  para  baixo)  até  encontrar  resistência:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8) Apertar  o  botão  “PAPEL”  (cor  PRETA)  que  irá  posicionar  o  papel  no  local  correto  
para  impressão:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9)  Certifique-­‐se  que  as  luzes  estejam  acesas  nestas  posições:    
 
 
 
FILTRO:  luz  
 
acesa  
 
 
 
GANHO:  luz  
 
acesa  em  “N  
 
 
 
mm/s  
 
(velocidade):  
 
luz  acesa  em    
 
“25”  
 
 
 
MODO:  luz  
 
acesa  em    
 
“auto”  
 
 
 
 
 
 
10)  Apertar   o   botão   “SEGUE”   (botão   laranja)   e   o   aparelho   vai   traçar   o  
eletrocardiograma  automaticamente:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11)  OBS.:  Se  quiser  traçar  um  D2  longo  para  procura  de  arritmias  deve-­‐se:  
-­‐ selecionar  o  MODO  :  “ritmo”    
-­‐ selecionar  a  luz  acesa  em  “II”    
utilizando  as  teclas    
UP  (seta  para  cima)    
e  DOWN  (seta  para  baixo)  
 
 
 
 
 
-­‐ e  depois  apertar  a  tecla  “SEGUE”  para  impressão  do  D2  longo  
 MANEJO  DAS  CONJUNTIVITES  NO  PRONTO-­‐SOCORRO    
 
DESCARTAR  SINAIS/SINTOMAS  QUE  MEREÇAM  ENCAMINHAMENTO  AO  OFTALMOLOGISTA  (urgência  do  HUSE)  :  dor  moderada,  diminuição  da  
  acuidade  (visão  borrada),  fotofobia  intensa,  alterações  de  pupila  (miose,  midríase,  pupilas  não  reagentes),  diplopia,  história  de  trauma,  
  queimadura  química,  sangue  ou  pus  na  câmara  anterior,    lesões  herpéticas,  imunocomprometidos  
   
             
                   <  1  mês:  NEONATO   MAIS  QUE  1  MÊS  DE  VIDA  
         (OFTALMIA  NEONATAL)    
IDADE  DA  CRIANÇA  
 
SECREÇÃO  CLARA,  
                   TEM  PELO  MENOS  UM  DESTES:   LACRIMEJAMENTO  
*  PURULÊNCIA  ABUNDANTE                      POUCA  PURULÊNCIA    

*  EDEMA  PALPEBRAL                      SEM  OUTROS  SINAIS:  

*  SECREÇÃO  COM  SANGUE     RESFRIADO,  LINFODOS   PRURIDO,  
*  HIPEREMIA  PERIORBITÁRIA   PRÉ-­‐AURICULARES,   história  de  atopia,  
  SEM  HISTÓRIA  DE   alérgeno  desencadeou  
INÍCIO  DA  SECREÇÃO     INÍCIO  DA  SECREÇÃO   COM     ALERGIA  
ANTES  DE  7  DIAS   APÓS  7  DIAS   SEM     OTITE    
OTITE    
 
1)  Limpeza  com  SF  0,9%  ou  
1)  INTERNAR   1)  INTERNAR   água  mineral  gelada  
2)  CEFTRIAXONA  DOSE               1)  AMOXACILINA  +  
2)                  CEFTRIAXONA     CLAVULANATO  10  dias   2)  Se  prurido:  
DOSE  ÚNICA   ÚNICA  IV  ou  IM     Anti-­‐histamínico:  se  
50  mg/kg  (máximo  125  mg)   Não  precisa  colírio  !  
IV  ou  IM   *  RN  menor  que  15  dias  tratar  internado   oral  ou  colírio  (Cetotifeno  
50  mg/kg  (máximo  125  mg)   3)  LIMPEZA  com  SF  0,9%       colírio:  ZaditenR,  OctifenR    
  1/1  hora                        1-­‐2  gts  2  x  ao  dia    
3)  LIMPEZA  com  SF  0,9%             4)  Não  prescrever  colírios!   2)  Compressas  com  SF  0,9%  
1/1  hora   5)  Se  for  possível  colher   1)  COLÍRIO  ANTIBIÓTICO:  
NUNCA  PRESCREVER  CORTICÓIDE  !!!  
4)  Não  prescrever  colírios!   swab  para  Gram  (segunda  a   TOBRAMICINA:  1  gt  cada  olho  de  2/2  horas  
(Tobradex,  Dexafenicol,  Garasone,  Cilodex,  
5)  Se  for  possível  colher   sexta  de  8  -­‐  12  horas)   no  primeiro  dia,  4/4  horas  nos  dias  2  e  3    
Maxiflox-­‐D,  Biamotil-­‐D,  Maxitrol,  Nepodex,  
6)  Associar  Eritromicina   e  6/6  horas  até  o  sétimo  dia  
swab  para  Gram  (segunda  a     (não  precisa  usar  a  noite)   Maxidex,  Decadron,  Flumex)  
sexta  de  8  -­‐  12  horas)   (dose  abaixo):    
2)  Limpeza  com  SF  0,9%    
6)  Tratar  pai  e  mãe   7)  Tratar  pai  e  mãe  
3)  Retorno  se  não  melhorar  em  3  dias   CUIDADOS  GERAIS:  
1)  Lavar  as  mãos  sempre  
2)  Evitar  tocar  na  secreção  
Sem  melhora  após   ERITROMICINA  250  mg/5mL:   Não  usar  Água  Boricada  pura  ou   3)  Separar  toalha,  lençol,  travesseiro...  
48  horas   50  mg/kg/dia  de  6/6  horas   associações  (Dinill,  Lavolho)   4)  Evitar  piscinas  
  por  14  dias     5)  Atestado  por  7  dias  
   
 TOSSE COQUELUCHÓIDE NO PRONTO SOCORRO

DEFINIÇÃO: tosse geralmente seca (pode ser produtiva) que se apresenta em ataques
de tosse súbita (paroxismos). As crises de tosse são incontroláveis. Os ataques vem com
5 a 10 tossidas rápidas e curtas. As tossidas ocorrem todas durante a expiração e o
paciente não apresenta inspiração entre as tossidas.
As principais causas são: coqueluche (B. pertussis e outras bordetelas), bronquiolite (VSR e adenovírus) e
pneumonia atípica (clamídia, micoplasma)

O PACIENTE PREENCHE OS CRITÉRIOS PARA NOTIFICAÇÃO?

LACTENTE < 6 MESES: CRIANÇAS > 6 MESES:

TOSSE de qualquer tipo> 10 dias
MAIS UM DESTES:
a) tosse coqueluchóide (definição no início)
b) guincho (ou assobio) ao final da crise de tosse
c) vômito relacionado às crises de tosse
d) cianose durante as crises de tosse
e) apnéia relacionada ao quadro
f) engasgos relacionados a crise de tosse
TOSSE de qualquer tipo > 14 dias
MAIS UM DESTES:
a) tosse coqueluchóide (definição no início)
b) guincho (ou assobio) ao final da crise de tosse
c) vômito relacionado às crises de tosse

NOTIFICAR (preencher a folha de notificação compulsória) e avisar a CCIH do

hospital para providenciar a coleta do swab para pesquisa de coqueluche
(pode colher o swab até 72 horas do início do antibiótico)

Solicitar: 1) Raio-x de tórax: procurar complicações como pneumonia, pneumotórax, etc.

2) Hemograma: leucócitos > 20.000/mm3 com linfocitose absoluta > 10.000/mm3 fortalecem a suspeita de
coqueluche mas não confirmam sozinhos

INSTITUIR PRECAUÇÕES DO TIPO GOTÍCULAS E CONTATO: usar máscara comum, avental e luvas
ao examinar o paciente, mantendo a distância de pelo menos um metro de outro leito (se possível colocar
em quarto isolado). Manter até o final do tratamento com antibiótico.

INICIAR UM ANTIBIÓTICO DESTES (REDUZ A TRANSMISSÃO DA DOENÇA)

IDADE PRIMEIRA ESCOLHA: Segunda escolha: Terceira escolha: Último caso:
Azitromicina Claritromicina Sulfametoxazol 400 Eritromicina
200 mg/5 mL 250 mg/5 mL mg/5 mL + Trimetropim 250 mg/5 mL
Posologia 1 x ao dia por 5 dias 12/12 h por 7 dias 12/12 horas por 7 dias 6/6 h por 14 dias
< 1 mês 10 mg/kg NÃO USAR NÃO USAR até 2 meses NÃO USAR
1 - 6 meses 7,5 mg/kg/dose Sulfa 100 mg/dose 125 mg/dose
6 meses a 36 meses 10 mg/kg (máx 500 mg) 62,5 mg/dose Sulfa 200 mg/dose
3 - 6 anos no D1 e 125 mg/dose 250 mg/dose
7 - 9 anos 5 mg/kg (máx 250 mg) 187,5 mg/dose Sulfa 400 mg/dose
10 anos e adolescente do D2 ao D5 250 mg/dose 500 mg/dose
ADULTOS 500 mg no D1 e 250 mg 500 mg/dose Sulfa 800 mg/dose 500 mg/dose
(comprimidos) do D2 ao D5

QUIMIOPROFILAXIA: fornecer receita de um antibiótico acima para

NÃO funcionam para tratamento de familiares e pessoas que entraram em contato íntimo (face a face
TOSSE: corticóide, menos de 1 metro) com o caso suspeito desde que seja:
antihistamínico, - todos os menores de 1 ano, independente da vacinação e sintomas
salbutamol, - entre 1 a 7 anos com menos de 4 doses da DPT
- acima de 7 anos: para todos domiciliados, independente do cartão vacinal e dos
xaropes para tosse
sintomas; - todas as gestantes do último mês de gestação ou puérperas com pelo
(dropropizina) menos 5 dias de tosse
 CRISE ÁLGICA NO FALCÊMICO

Analgésicos Dipirona gotas 500 mg/mL (VO)
grupo A Dipirona amp 500 mg/mL (IV ou IM)
Paracetamol gotas 200 mg/mL (VO)
Analgésicos Ibuprofeno 50 mg/mL gotas (VO)
grupo B Ibuprofeno 100 mg/mL gotas (VO)
(AINE) Cetoprofeno 20 mg/mL gotas (VO)
Cetoprofeno 100 mg/2 mL (IV)
CETOPROFENO SÓ
ACIMA DE 1 ANO!
Analgésicos Tramadol inj 100 mg/2 mL (IV)
grupo C
(opióide)
Tramadol comp 50 mg (VO)
Tramadol gotas 100 mg/mL (VO)
Morfina 1 mg/mL
Grupo D Codeína 7,5 mg ou 30 mg +
paracetamol 500 mg (TylexR)
1 gt/kg/dose de 6/6 hs máximo 40 gotas
0,04 mL/kg/dose de 6/6 hs máximo 2 mL
1,5 a 2 gts/kg/dose 6/6 hs máximo 100 gts (1 g)
2 gts/kg /dose de 6/6 hs máximo 120 gts (600 mg)
1 gt/kg/dose de 6/6 hs máximo 60 gts (600 mg)
1-2 gts/kg de 8/8 hs máximo 100 gts (100 mg)
1-2 mg/kg/dose de 8/8 hs máximo 100 mg
(diluir cada 1 mg em 1 mL de SF 0,9% (1 ampola)
e correr IV em bureta em 20 minutos)
1,3 mg/kg/dose de 6/6 hs máximo 100 mg (2 mL)
(diluir cada 1 mg em 1 mL de SF 0,9%
e correr IV em bureta em 20 minutos)
1,3 mg/kg/dose de 6/6 hs máximo 100 mg (2 cp)
0,5 gota/kg/dose de 6/6 hs máximo 40 gts
(precisa receita amarela)
0,1 mg/kg/dose de 6/6 horas máximo 2 mg
(diluir a dose + 10 mL SF 0,9% e fazer
IV lentamente)
0,5 mg/kg/dose da codeína de 6/6 hs máximo 1 cp de 30 mg
(precisa receita amarela)

Classificar a gravidade da crise baseado no tempo de início

da crise, do tempo de resposta a analgésicos comuns e ao
fato de ter sido ou não internado no último ano

CRISE LEVE
* iniciou há < 24 hs
* cede com analgésicos comuns por
tempo maior que 4 horas
* não precisou ser internado no
último ano
CRISE MODERADA
* iniciou há > 24 horas
* crise volta em menos de 4 horas
do uso de analgésico comum
* internou em enfermaria no
último ano
CRISE INTENSA
* não cede com analgésicos
comuns
* internou em UTIP no último ano
(independente do tempo de início)

1) Analgesia ORAL:
Associar analgésicos
A + B de horário
2) Manter dieta habitual
3) Além de liquidos a
vontade, oferecer
hidratação oral com
SRO 20 mL/kg enquanto
fica em observação por
4-6 horas
1) Analgesia IV:
1) Analgesia IV (pode ser IM Associar analgésicos
ou oral até pegar acesso) A + B + C de horário
Associar analgésicos
B + C de horário 2) Manter dieta habitual
3) Hidratação intravenosa
2) Manter dieta habitual (soro glicofisiológico 1:1,
3) Hidratação intravenosa volume de 50% do Holliday
(soro glicofisiológico 1:1, volume enquanto fica internado
de 50% do Holliday enquanto fica por 24-48 horas)
internado por 24 horas)
* se não aceitar oral,
* se não aceitar oral, deixar deixar 80% do Holliday
80% do Holliday

Não Boa resposta:

respondeu: Boa resposta: Alta com A+ B oral ou somente
Alta com A + B oral de Não
tratar como respondeu: com D oral e retorno no
moderada horário (suspender B HEMOSE (segunda a sexta pela
após 24 horas sem dor e tratar como
grave manhã)
suspender A após ou HU (só quarta manhã)
mais 24 sem dor) em 24-48 hs com relatório
 CRISE HIPOXÊMICA

CARDIOPATIAS MAIS RELACIONADAS:

- estenose ou atresia pulmonar com shunts intra-cardíacos (ex. Tetralogia de Fallot,
estenose pumonar com CIV)
- drenagem anômalas venosas (ex.: DATVP)
- transposição das grandes artérias
- ventrículo único com estenose pulmonar

CONDUTA NA CRISE:

1) Posição genupeitoral ou lateral com joelhos flexionados sobre o abdômen

2) Oxigênio

3) Sedação para diminuir a agitação:

- morfina: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose EV

- e/ou midazolan: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose EV

4) Bolus de volume EV : 5 a 10 ml/kg SF 0.9 %

5) Uso de beta-bloqueador: Metoprolol (Seloken – 1mg/ml)

- metoprolol: 0,1 a 0,2 mg/kg EV

6) Tratar fatores desencadeantes: anemia, desidratação, infecções?

7) Crises mais prolongadas:

- tratar acidose: bicarbonato de sódio 1 a 2 mEq/kg EV
- tratar hipoglicemia com glicose a 10%: - 2 a 4 ml/kg em RN
- 5 a 10 ml/kg se > 1 ano

8) OBS.: Recém-nascidos com cardiopatias cianóticas dependentes de

canal

PROSTAGLANDINA E1 (Prostin) – ampola com 500 microgramas/1 ml

- dose : 0,01 a 0,1 microg/kg/min
(risco de apnéia!)

9) Prevenção de novas crises:

Propranolol (cp 10 mg): 1 a 2 mg/kg/dia (12/12 hs) – aumentar até 4 S/N
 MANEJO  DAS  CRISES  CONVULSIVAS  NO  PRONTO-­‐SOCORRO  
 
  ESTÁ  CONVULSIONANDO   CHEGOU  SEM  CRISE  
 
 
 
 
ENFERMAGEM  ou  MÉDICO:     • Providenciar  acesso  
1. Posicionar  a  cabeça   venoso  sorolisado  
2. Aspirar  vias  aéreas   • Não  fazer  
TEMPERATURA  >  37°  
3. Oxigenoterapia   anticonvulsivantes  
Dipirona  0,05  mL/kg  
4. Pegar  uma  veia   • Observação  por  4  horas  
 
5. Aferir  temperatura   •  
6. Glicemia  capilar  (dextro)   GLICEMIA  <  50  mg/dL:    
fazer  bolus  glicose  IV      
     

COM  acesso  venoso  

SEM  acesso  venoso  
 
                   Fazer  o  DOBRO  da  dose  intravenosa:  
DIAZEPAN  PURO  IV   -­‐ MIDAZOLAN:  Intramuscular)  ou                      
(VALIUM)  –  0,3  mg/kg                                      Intra-­‐Nasal  ou  Via  Retal  ou  
(até  3  doses)   -­‐ DIAZEPAN  VIA  RETAL  

Tentar  INTRAÓSSEA  
Mantém crises  

HIDANTAL  (FENITOÍNA):  
10  mg/kg  
(até  3  doses)  
 
LENTAMENTE                    NEONATOS        (<  1  mês):  
ü FENOBARBITAL  é  primeira  escolha!  
ü NÃO  fazer  diazepan    
Mantém crises ü Fenobarbital  vem  antes  do  Hidantal  

FENOBARBITAL  (FENOCRIS):  
10  mg/kg  
(até  4  doses)  

Mantém crises INTUBAR  

DORMONID  CONTÍNUO  (0,325  mg/kg/hora)  ATÉ  VAGA  HUSE:  

 
Dormonid  15  mg/3  mL  -­‐-­‐-­‐  5  ampolas  (15  mL)  +  SF  0,9%  100  mL  
 e  correr  IV  a    X  mL/hora  em  bomba  
(X  =  peso  da  criança  dividido  por  2)  
Ex.:  criança  de  10  kg  ,  correr  a  solução  a  5  mL/hora  
 
 MANEJO  DAS  CRISES  EPILÉPTICAS  NO  PRONTO-­‐SOCORRO  
 
CONVULSÕES  -­‐    CID  10  =  R56.8  
CONVULSÕES  FEBRIS  –  CID  10  =  R56.0  
EPILEPSIA  –  CID  10  =  G40.9  
 
a) DEFININDO  ALGUNS  TERMOS  CONFUSOS:  
a) Convulsão:  é  uma  crise  epiléptica  (descarga  neuronal)  com  manifestação  MOTORA  
b) Crise   epiléptica:   descarga   neuronal,   seja   ela   convulsiva   (com   manifestação   motora)   ou   não  
convulsiva  (sem  manifestação  motora,  como  na  crise  de  ausência)  
c) Epilepsia:  trata-­‐se  de  um  diagnóstico  dado  a  pacientes  com  crises  recorrentes,  sem  desencadeantes  
d) Status  epilepticus:  >   de   30   minutos   de   crise   convulsiva   OU   crises   recorrentes   sem   recuperação   da  
consciência  entre  elas  por  mais  que  30  minutos  
 
b) QUAL  A  CLASSIFICAÇÃO  ATUAL  DOS  TIPOS  DE  CRISE?  
a) Generalizadas:  a  descarga  se  inicia  nos  dois  hemisférios  de  uma  vez  
b) Focais:  a  descarga  se  inicia  em  um  dos  hemisférios  e  se  mantém  no  mesmo  (antiga  crise  parcial)  
  Obs.:  uma  crise  focal  pode  evoluir  para  crise  convulsiva  bilateral  (antiga  crise  secundariamente  
generalizada)  
 
3)  QUAL  A  CLASSIFICAÇÃO  ETIOLÓGICA  (SUGERE  A  CAUSA)  DAS  CRISES?  
a) Metabólico-­‐estrutural:   são   crises   secundárias   a   alterações   metabólicas   ou   estruturais.   Ex.:  
metabólicas   (hipernatremia,   hipocalcemia,   hipoglicemia),   infecções   (meningite),   tumores,   lesões   por  
trauma,  mal-­‐formações  (aneurismas),  intoxicações  (tricíclicos)  ou  por  lesões  prévias  (anóxia  neonatal).  
b) Genética:  são  crises  com  causa  genética  bem  identificadas.  Ex.:  encefalopatias  progressivas  (doença  de  
Lafora,  Síndrome  de  Cockayne)  ou  doenças  neurodegenerativas  (Alzheimer)  
c) Desconhecida:  a  causa  da  crise  ainda  não  é  bem  conhecida.  Ex.:  crises  neonatais  benignas  (duram  48  
horas  em  RN  ao  redor  do  quinto  dia  com  exames  normais)  e  as  CRISES  CONVULSIVAS  FEBRIS  
 
4)  COMO  PROCEDER  DIANTE  DE  UMA  CRIANÇA  COM  CRISE  CONVULSIVA?  
  Primeiro,   certificar-­‐se   que   foi   mesmo   uma   crise:   fazer   o   diferencial   com   crise   de   perda   de   fôlego,  
calafrios  pela  febre,  reação  vagal  (síncopes  e  mal  estar  “pré-­‐vômito”)  e  conversão  (simula  crise).  
  Independentemente  da  causa  da  crise  convulsiva,  o  manejo  no  pronto-­‐socorro  é  semelhante  (seguir  o  
fluxograma  que  se  encontra  na  sala  de  urgências),  devendo-­‐se  observar  algumas  peculiaridades:  
a) Cuidados   gerais   (antes   de   aplicar   medicações):   posicionar   a   cabeça,   aspirar   vias   aéreas,  
oxigenoterapia,  “pegar”  uma  veia,  aferir  a  temperatura  (mesmo  se  estiver  frio)  e  fazer  uma  glicemia  
capilar    
b) Em  caso  de  temperatura  >  37o  C,  fazer  dipirona  IV  ou  IM  (0,05  mL/kg  –  máximo  2  mL)  
c) Em  caso  de  glicemia  <  50  mg/dL  –  fazer  bolus  de  glicose  (Glicose  25  %  -­‐  10  mL  +  10  mL  de  AD  e  
fazer  4  mL/kg  IV  em  bolus)    
d) Se   já   estiver   SEM   CRISES   convulsivas   na   chegada:   não   fazer   anticonvulsivantes,   manter   acesso  
venoso  e  observar  por  no  mínimo  4  horas.    
 
e) Se  CHEGOU  CONVULSIONANDO,    tratar  SEMPRE:  
I. Primeira  escolha:  BENZODIAZEPÍNICOS  
I  a)  DIAZEPAN  (Valium  10  mg/2  mL):  0,06  mL/kg  IV  PURO  (sem  diluir,  pois  precipita)  
Bolus  por  até  3  vezes  
Se  tiver  depressão  respiratória,  considerer  uso  de  guedel  e  ambuzar  por  uns  minutos  antes  de  intubar  
 
  I   b)   MIDAZOLAN   (Dormonid   15   mg/3   mL):   0,1   mg/kg/dose   (diluir   3   mL   +   12   mL   de   AD   e   fazer  
0,1  mL/kg  desta  diluição  em  bolus)  por  até  3  vezes  se  mantiver  a  crise  
 
 
  SE  NÃO  CONSEGUIR  ACESSO  VENOSO  RAPIDAMENTE  :    
   
  Fazer  o  DOBRO  da  dose  descrita  acima  por  outras  vias:  
   
    DIAZEPAN:   via   retal   (uso   de   sonda   de   aspiração  
  cortada  ou  seringa  sem  agulha)  
    MIDAZOLAN:   via   retal,   intramuscular   ou  
intranasal  
 II. Mantendo-­‐se  a  crise  após  3  doses  do  benzodiazepínico:    
 DIFENILHIDANTOÍNA  (HIDANTAL  250  mg/5  mL):  10  mg/kg/dose    
(Diluir   2   mL   +   18   mL   de   AD   ou   SF   0,9%   e   fazer   2   mL/kg   desta   diluição   intravenoso   BEM  
LENTAMENTE   (em   cinco   minutos)   pelo   risco   de   hipotensão   (reversível   com   SF   0,9%   -­‐   20  
mL/kg)  e  arritmias.  
 
Pode-­‐se  repetir  até  3  doses  com  intervalo  de  5  minutos  entre  elas  se  não  sair  da  crise  
Se  mantiver  crise  durante  a  infusão  pode-­‐se  repetir  mais  doses  de  benzodiazepínicos  
 
III. Mantendo-­‐se  a  crise  após  3  doses  da  fenitoína:  
FENOBARBITAL  (FENOCRIS  200  mg/2mL):  10  mg/kg/dose    
(Diluir  2  mL  +  18  mL  de  AD  ou  SF  0,9%  e  fazer  1  mL/kg  desta  diluição  IV  em  bolus)  
Pode-­‐se   repetir   até   4   doses,   com   alto   risco   para   depressão   respiratória.   Após   segunda   dose,  
solicitar  vaga  no  HUSE  e  considerar  intubação  
Obs.:  não  usar  o  Gardenal  injetável,  pois  é  somente  para  uso  IM  
 
IV. Mantendo-­‐se   a   crise   após   4   doses   do   fenobarbital:   SEMPRE   INTUBADO   e   monitorizado,   pois   trata-­‐se   de  
STATUS  EPILEPTICUS.  Até  chegar  o  SAMU  para  transferência  para  o  HUSE,  prescrever  midazolan  contínuo  
intravenoso  na  dose  de  0,325  mg/kg/hora  :  Diluir  5  ampolas    (15  mL)  de  Dormonid  15  mg/3mL  +  100  mL  
de  SF  0,9%  e  correr  na  bomba  de  infusão  a  X  mL/hora    
                                                                     (X  =  peso  da  criança  (kg)/2      -­‐  Ex.:  criança  de  10  kg,  correr  a  5  mL/hora).    
 
f) Se   for   neonato   (<   1   mês),   fazer   direto   fenobarbital   e   evitar   midazolan   (nunca   usar   o   diazepan).  
Lembrar  da  hipoglicemia  e  hipocalcemia  como  causas.    
g) Em  caso  de  crise  convulsiva  AFEBRIL  em  pacientes  NÃO  EPILÉPTICOS:  solicitar  Na,  K,  Ca  e  Mg    
 
5)  O  QUE  FAZER  APÓS  A  CRIANÇA  SAIR  DA  CRISE?  
  A)  BOA  ANAMNESE,  procurando  identificar  a  causa:  
 
  ü Está  com  quadro  infeccioso?  Tem  febre?  
  ü Tem  diagnostico  prévio  de  crises  ou  epilepsia?  
  ü Está  tomando  corretamente  os  anticonvulsivantes?  
  ü Houve  mudança  na  frequência  das  crises?  
  ü O  cartão  de  vacina  está  completo?  
  ü Está  em  uso  de  antibióticos?  
  ü Tem  história  familiar  de  crises?  
  ü Descrever  bem  a  crise  e  classificar  o  tipo  
  ü Pesquisar  possibilidade  de  intoxicação  (ex.:  tricíclicos)  
  ü Perguntar  sobre  trauma  craniano  recente  
   
  B)  BOM  EXAME  FÍSICO:    
  -­‐  Procurar  o  foco  em  caso  de  febre  (geralmente  é  viral:  IVAS,  gastroenterites,  etc)  
  -­‐  Palpar  cabeça:  procurar  traumas  e  abaulamento  de  fontanelas  
  -­‐  Procurar  SEMPRE  por  rigidez  de  nuca,  Brudzinski  e  Kernig  (sinais  meníngeos)  
 
 
 
BRUDZINKI:  em  decúbito  dorsal,    
fletir  a  cabeça  da  criança    
contra  o  tronco    
(será  positivo  se  a  criança    
fletir  a  perna    
como  resposta)  
 
 
 
 
 
KERNIG:  em  decúbito  dorsal  e  com  flexão  da  coxa  sobre  o  quadril  em  90  graus,  extender  a  perna  apoiando  o  
joelho  (será  positivo  se  a  criança  queixar-­‐se  de  dor  na  região  cervical  ou  fletir  o  pescoço).  
   -­‐  Aferir  pressão  arterial  (descartar  encefalopatia  hipertensiva)  
  -­‐  Exame  neurológico  mínimo:  exame  de  pupilas,  nível  de  consciência,  movimentação  nos  quatro  
membros    
  -­‐  Tônus  e  reflexos  
 
CRISE  CONVULSIVA  FEBRIL  –  CID  10  =  R56.0  
 
 
Crise   epiléptica  durante  episódio  febril  (>  38o  C),  que  acomete  crianças  entre  1  mês  
 
 
(mais  comum  acima  de  6  meses)  a  60  meses  (5  anos),  
  desde  que  não  tenha  :  
  -­‐ infecção  de  SNC  (ex.:  meningite)  
 
-­‐ epilepsia  prévia  
  -­‐ doenças  neurológicas  de  base  (ex.;  anoxia  neonatal)  
 
Diferente   das   outras   crises   convulsivas,   a   crise   convulsiva   febril   tende   a   ser   única   e   não   deixa   sequelas.  
A   causa   mais   comum   são   as   viroses   (86%   dos   casos).   Geralmente   a   crise   ocorre   no   primeiro   dia   da  
infecção   (na   fase   prodômica,   não   sendo   possível   o   diagnóstico   final   da   causa   infecciosa).   A   causa   é  
desconhecida,   apesar   de   se   observar   uma   relação   tanto   com   altas   temperaturas   como   com   ascensão  
rápida  da  febre.  Em  20%  dos  casos  tem  história  familiar  em  parentes  de  primeiro  grau.  
 
a) Qual   a   característica   da   crise   convulsiva   febril?  Em  80%  dos  casos,  a  crise  é  generalizada,  isolada,  
dura   menos   de   15   minutos   e   há   recuperação   total   da   consciência   algum   tempo   após   a   crise,   sem   deixar  
sequelas  motoras.  Se  não  preencher  estes  critérios,  classificamos  como  crise  febril  complicada.  
   
SIMPLES        (80%)   COMPLICADAS        (20%)  

GENERALIZADA
  FOCAL
 
<
 15
 minutos
  >
 15
 minutos
 
Isoladas
  Recorre
 em
 24
 hs
 
Recuperação
 total
 da
 consciência
 após
  Alterações
 neurológicas
 pós
 crise
 

 
o Quais
  os
  exames
  precisam
  ser
  solicitados
  em
  crise
  convulsiva
  febril
 
  sem
  outros
  sinais
 
neurológicos
 além
 da
 crise
 convulsiva?
 
Eletrólitos,
 Ca
 ou
 Mg
 
 
NÃO
 PRECISA
 COLHER
 
Líquor
 
Hemograma/PCR
  Indicado
 em
 casos
 de
 FEBRE
 >
 72
 hs
 sem
 foco
 infeccioso
 identificado
 
EEG
 
 
Considerar
 na
 crise
 febril
 COMPLICADA
 
Imagem
 (CT/RNM)
 

 
b) Quando
  devo
  fazer
  uma
  punção
  liquórica
  pensando
  em
  meningite
  diante
  de
  uma
  criança
  com
 
crise
 convulsiva
 e
 febre?
 Devo
 puncionar
 todas
 que
 preencherem
 os
 seguintes
 critérios:
 
Ø Todos
 os
 com
 idade
 menor
 que
 6
 meses
 
Ø Entre
 6-­‐12
 meses:
 
 
o puncionar
 se
 o
 cartão
 vacinal
 estiver
 incompleto
 (principalmente
 se
 não
 tiver
 as
 três
 doses
 
para
 
 
 
  pneumo
 e
 hemófilos)
 
 
o se
 tiverem
 feito
 uso
 prévio
 de
 antibióticos
 (pode
 mascarar
 os
 sintomas)
 
Ø Todos
 com
 sinais
 de
 meningite:
 
 
o Rigidez
 de
 nuca,
 Kernig,
 Brudzinski
 
o História
 compatível
 com
 meningite
 
o Estado
 geral
 grave
 (choque
 séptico
 –
 após
 estabilização
 clínica)
 
Ø Exantema
 petequial/purpúrico
 
Ø Sinais
 neurológicos:
 pupilas,
 rebaixamento
 do
 nível
 de
 consciência,
 etc.
 

 

 
c) O
 que
 devo
 fazer
 então?
 

  A
  crise
  convulsiva
  febril
  simples
  requer
  apenas
 
abortar
  a
  crise,
 
  observação
  no
  pronto-­‐socorro
  para
 
descartar
 o
 aparecimento
 de
 novos
 sinais
 neurológicos
 e
 
uma
 boa
 orientação
 dos
 pais.
 
 

  Se
  não
  aparecerem
  novos
  sinais
  neurológicos,
 
orientar
 os
 pais
 :
 
• quanto
 a
 benignidade
 da
 crise
 (não
 deixará
 sequelas)
 
• orientar
  o
  que
  fazer
  no
  momento
  da
  crise
  (deixar
  o
 
paciente
  em
  local
  protegido
  de
  traumas
  –
  afastar
 
objetos
 que
 possam
 machucar
 de
 perto
 ,
 não
 colocar
 
objetos,
  toalhas
  ou
  a
  mão
  na
  boca
  da
  criança
  –
  risco
 
de
  asfixia
  –
  e
  deixar
  o
  paciente
  com
  a
  cabeça
  virada
 
para
 o
 lado,
 para
 evitar
 aspiração).
 
 
• orientar
  que
  marquem
  o
  tempo
  desde
  o
  início
  da
 
crise
 e
 levar
 ao
 pronto-­‐socoro
 assim
 que
 possível
 
• os
  pais
  devem
  iniciar
  antitérmico
  ao
  primeiro
  sinal
 
de
  febre
  (mesmo
  com
  temperaturas
  >
  37
  graus)
  e
 
medir
  a
  temperatura
  a
  cada
  4
  a
  6
  horas
  durante
  os
 
dias
  de
  infecção
  e
  febre.
  Prescrever
  sempre
  dois
  ou
 
três
 antitérmicos
 para
 que
 possam
 intercalar
 se
 febre
 
Usar
 novo
 antitérmico
 se
 febre
 >
 4
 horas.
 
 
• Não
 adianta
 prescrever
 antitérmicos
 de
 horário
 para
 evitar
 novas
 crises!
 

 
d) Devo
  prescrever
  algum
  remédio
  profilático
  para
  que
  a
  criança
  não
  volte
  a
  ter
  crises
  convulsivas
 
durante
 episódios
 de
 febre
 (profilaxia
 de
 crise
 convulsiva
 febril)?
 
• Antitérmico
 de
 horário
 não
 previne
 crise
 (usar
 assim
 que
 perceber
 a
 criança
 subfebril)
 
• Benzodiazepínico
  nos
  dias
  da
  febre
  (por
  dois
  ou
  três
  dias):
  pode
  ser
  considerado
  (de
  preferência
  por
 
indicação
  de
  neuro)
  em
  caso
  de
  crises
  complicadas,
  em
  pacientes
  com
  maior
  risco
  de
  recorrência
  (<
  18
 
meses,
 em
 paciente
 com
 história
 familiar
 e
 naqueles
 em
 que
 a
 crise
 ocorre
 muito
 rápido
 (em
 menos
 de
 uma
 
hora
 do
 início
 da
 febre),
 além
 de
 considerar
 em
 crianças
 com
 pais
 muito
 ansiosos.
 

 
CLOBAZAM
 (Frisium
 ®,
 Urbanil
 ®)
  1
 mg/kg/dia
  só
 comprimidos
 
de
 12/12
 horas
  (10
 mg
 e
 20
 mg)
 
CLONAZEPAN
 (Rivotril
 gotas®
  0,01
 a
 0,1
  Número
 de
 gotas
 por
 dose
 
2,5
 mg/mL,
 onde
 1
 gota
 =
 0,1
 mg)
 
 mg/kg/dia
 
 
 =
 PESO(kg)/4
 
 
de
 12/12
 horas
  (0,05
 mg/kg/dia)
 

 
• Profilaxia
  com
  uso
  contínuo
  de
  anticonvulsivantes
  é
  cada
  vez
  menos
  usada
  e
  só
  deve
  ser
  prescrita
  com
 
orientação
  de
  neurologista:
  em
  crianças
  com
  falha
  na
  profilaxia
  intermitente
  ou
  que
  tenham
  status
  na
 
primeira
 crise
 convulsiva
 febril.
 Neste
 caso,
 pode-­‐se
 usar
 o
 Fenobarbital
 (Gardenal
 4%
 gotas
 =
 40
 mg/mL,
 
onde
 1
 gota
 =
 1
 mg)
 na
 dose
 de
 3
 a
 5
 mg/kg/dia
 de
 12/12
 horas
 (o
 número
 de
 gotas
 por
 dose
 equivale
 a
 1,5
 
a
 2,5
 
 multiplicado
 pelo
 peso
 (kg)
 oferecidos
 de
 12/12
 horas
 
 

  (Ex.:
 criança
 de
 10
 kg,
 a
 dose
 será
 de
 15
 a
 25
 gotas
 de
 12/12
 horas
 em
 uso
 contínuo).
 

 
e) Quando
  devo
  encaminhar
  um
  paciente
  para
  o
  HUSE
  (seja
  para
  UTI
  ou
  para
  avaliação
  de
  um
 
neuropediatra)?
 
ü Crises
 convulsivas
 febris:
 só
 as
 complicadas
 
ü Status
 epilepticus
 (>
 20
 minutos
 de
 crise
 já
 há
 risco
 de
 lesão
 e
 é
 mais
 prudente
 encaminhar)
 
ü Crises
 convulsivas
 afebris,
 encaminhar
 nestas
 situações:
 
o Focais
 
o Recuperação
  parcial
  após
  a
  crise
  (ex.:
  mantém
  rebaixamento
  de
  consciência,
  paralisia
  de
 
membro,
 etc)
 
o Mais
 de
 duas
 crises
 em
 24
 horas
 
o Primeira
 crise
 afebril,
 desde
 que
 tenha
 história
 familiar
 para
 epilepsia
 
ü Epilépticos
  (diagnóstico
  prévio):
  só
  quando
  apresentarem
  crises
  recorrentes
  sem
  causa
  identificável
 
 
 
 
 
 

  (ex.:
 escapes
 convulsivos
 sem
 infecção
 viral)
 
 ATENÇÃO CUIDADOR,
Seu filho(a) tem uma suspeita de estar com DENGUE.
  tem uma suspeita de estar com DENGUE.
Se você tomar alguns cuidados, os riscos para o seu
filho (a) diminuem:
6) Nunca usar AAS (aspirina, melhoral, doril) para febre.
7) Se tiver febre ou dor no corpo, dar dipirona de
preferência. Se não melhorar, pode usar paracetamol
(tylenol). Evitar usar o ibuprofeno (alivium).
8) Dar muito líquido (água, sucos, água de côco, chás)
para seu filho(a). Se estiver vomitando, dar em
quantidade menor, dividido em várias vezes
9) Dar o Soro de Rehidratação
Oral conforme foi prescrito
pelo médico e manter por pelo
menos cinco dias
após a febre ceder.
10) Não faltar nos retornos agendados pelo médico.
Próximo retorno em ____/_____/______
VOLTAR A QUALQUER MOMENTO SE:
• se ficar vomitando sem parar, mais que 4 vezes ao dia
• se ficar com dor forte do lado direito da barriga, que não
melhora com dipirona
• se ficar muito sonolento, dormindo, sem conseguir tomar
água ou comer
• se ficar cansando pra respirar ou com falta de ar
• se tiver algum sangramento, como nas gengivas
• se tiver desmaios
• se ficar mais que oito horas sem fazer xixi
ATENÇÃO CUIDADOR,
Seu filho(a)
Se você tomar alguns cuidados, os riscos para o seu
filho (a) diminuem:
1) Nunca usar AAS (aspirina, melhoral, doril) para febre.
2) Se tiver febre ou dor no corpo, dar dipirona de
preferência. Se não melhorar, pode usar paracetamol
(tylenol). Evitar usar o ibuprofeno (alivium).
3) Dar muito líquido (água, sucos, água de côco, chás)
para seu filho(a). Se estiver vomitando, dar em
quantidade menor, dividido em várias vezes
4) Dar o Soro de Rehidratação
Oral conforme foi prescrito
pelo médico e manter por pelo
menos cinco dias
após a febre ceder.
5) Não faltar nos retornos agendados pelo médico.
Próximo retorno em ____/_____/______
VOLTAR A QUALQUER MOMENTO SE:
• se ficar vomitando sem parar, mais que 4 vezes ao dia
• se ficar com dor forte do lado direito da barriga, que não
melhora com dipirona
• se ficar muito sonolento, dormindo, sem conseguir tomar
água ou comer
• se ficar cansando pra respirar ou com falta de ar
• se tiver algum sangramento, como nas gengivas
• se tiver desmaios
• se ficar mais que oito horas sem fazer xixi

 
DENGUE
 -­‐
 
 CID
 10
 =
 A90
 

 
1) QUANDO
 SUSPEITAR?
 

 
126

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FEBRE:
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 >
 
 
 
 4
 
 8
 

 
 
 
 h
 
 oras
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 e
 
 
 
 
 <
 
 
 7

 
 
 
 d
 
 ias
 

 
 
 
 
 

  +
 dois
 destes:
 
  FEBRE:
 
 >
 48
 horas
 
 e
 
 <
 7
 dias
 

 
 
*
 
  dor
  retro-­‐orbitária
  (não
  é
  OU
  SEM
  S INAIS
  D E
 LOCALIZAÇÃO
 

  cefaleia)
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 *
 mialgia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 *
 artralgia
 
 
  ASPECTOS GERAIS (sem
  s inais/sintomas
  de
 IVAS)
 

 
 *
 prostração
 
 
 
 
 
 
 
 *
 
 exantema
 
 
 

 
 

  Curso da doença

 
  O
 período
 de
 maior
 intensidade
 em
 Sergipe
 costuma
  Nos ser
 pacientes com
de
 fevereiro
  manifestações clínicas da infecção
a
 julho.
 

 
  Outros
  sintomas
  podem
  estar
  associados,
  mas
  pelonão
 
vírussão
 da dengue pode-se
diagnósticos:
  distinguir
vômitos,
  três fases
fezes
  pastosas
  deé
 evo-
(não
 
diarreia
 líquida).
  lução da doença: febril, crítica e recuperação (Figura 1).(1,2)

 
2) COMO
 A
 DENGUE
 MATA?
 
ü Extravasamento
 capilar:
  é
 a
 forma
 mais
  Dias de doença
comum
  de
  óbito.
  Os
  capilares
  ficam
  mais
 
“abertos”
  e
  permitem
  a
  saída
  de
  líquido
 
de
  dentro
  dos
  vasos,
  levando
  a
  CHOQUE
  Temperatura
hipovolêmico.
  Geralmente
  isto
  ocorre
 
após
  a
  febre
  ceder,
  por
  volta
  do
 
terceiro
  ao
  sexto
  dia
  da
  doença.
  Por
  Choque
Reabsorção da
Sangramento
isso
  devemos
  fazer
  a
  prova
  do
  laço
  Diagnóstico clínico potencial Desidratação sobrecarga de
volume
(identifica
  pacientes
  já
  com
  Disfunção
extravasamento
 capilar)
 e
 procurar
 sinais
  orgânica

de  alerta  (identifica  pacientes  já  em  risco   Plaquetas

de  choque).   Mudanças laboratoriais
  Hematócrito
ü Hemorragias:   apesar   de   pequenas  
hemorragias   e   petéquias   se   apresentarem   IgM/IgG
Viremia
comumente   na   dengue,   uma   hemorragia   Sorologia/virologia
maciça  levando  a  óbito  por  hipovolemia  é  
bem  mais  raro.  
  Curso da doença Aguda/febril Crítica Recuperação
 
3) O  QUE  FAZER  APÓS  A  SUSPEITA  CLÍNICA?   Adaptado de: World Health Organization. Dengue: guidelines for
diagnosis, treatment, prevention and control [Internet]. New edition.
 
Geneva: WHO; 2009. [cited 2011 Mar 1]. Available from: http://
a. AVALIAÇÃO  CLÍNICA:  boa  anamnese  e  exame   físico  (tabela  1  do  fluxograma)  
whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf
A   aferição   da   pressão   arterial   é   importante   pois   Figura traz  1dados  
- Fasessignificativos  
de evolução e  daajuda  
doença:a   classificar   o   e
febril, crítica
indivíduo  em  um  dos  grupos  de  tratamento  (A,  B,  C  ou  D)  recuperação.
• Pressão  arterial  convergente:  é  quando  ao  reduzir  o  valor  encontrado  da  pressão  sistólica  menos  a  
diastólica,   obtivermos   valor   <   20   mmHg   .     Pacientes   com  febril:
- Fase pressão   Febre,convergente  
mialgia,scefaleia,
ão   manejados   como  
artralgia, exan-
grupo  D  (sinal  de  choque).  
tema, frequentemente indistinguíveis de outras patologias
(Ex.:   criança   de   10   anos,   com   pressão   100   x   90   mmHg,   apesar   de   não   ter   hipotensão,   está   com   pressão  
convergente  (100  –  90  =  10  mmHg).   febris agudas. Podem ocorrer manifestações hemorrágicas
discretas como gengivorragia e epistaxe: O reconhecimen-
• Hipotensão  postural:  mede-­‐se  a  pressão  sistólica  do  paciente  deitado  e  depois  o  paciente  fica  de  pé  
e  a  pressão  é  novamente  aferida.    Se  a  pressão  to damevolução
cair   ais  de  20  para formas
mmHg,   graveshnesta
chama-­‐se   fase pode
ipotensão   ser difí-
postural  
e  o  paciente  passa  a  ser  manejado  como  grupo  cil, devendo
C  (sinais   de  aobservar-se
larme).   para tal os sinais de alerta (Figura
• Hipotensão  arterial:  PA  sistólica  <  70  +  2  vezes   2).
a  iDuração:
dade  (em  a2-7 dias
nos).  
(Ex.:  criança  de  4  anos  com  PA  sistólica  <  70  +  2  x  (4)  =  <  78  m mHg  crítica
- Fase deve  sou er  cdefervescência:
onsiderada  hipotensa  
Caracterizadae  manejada  
pelas ma-
como  grupo  D  (choque).   nifestações clínico-laboratoriais da disfunção endotelial pro-
  movida pela infecção viral, com aumento da permeabilidade
b. FAZER  PROVA  DO  LAÇO:  fazer  em  todo  paciente,  pelo  menos  uma  vez  entre  o  D3-­‐D6  da  
capilar e extravasamento de plasma para o espaço extravascu-
doença.    Quando  vier  positiva,  não  precisa  ser  repetida.  
  lar. Esta fase é marcada pela súbita defervescência, alterações
  circulatórias e perfusionais (hipotensão e choque de inicio
Serve  para  identificar  os  pacientes  com  rhipovolêmico), isco  para  choque   derrames serosos (pleural
(extravasamento   e ascite) e disfun-
capilar)  
 e  não  ajuda  a  identificar  os  pacientes   ções orgânicas tais como insuficiência hepática, encefalite,
q ue   e voluirão   c om   s angramento.  
  miocardite e distúrbios de coagulação. Leucopenia progres-
  siva e queda abrupta da contagem plaquetária precedem o
extravasamento plasmático, e a elevação progressiva do he-
matócrito espelhará a magnitude da perda de volume para o
 ü Aferir  PA  :  sistólica  e  diastólica  
  ü Calcular  a  m édia:  sistólica  +  diastólica  /  2  
  ü Insuflar  o  manguito  até  o  valor  médio  e  prender  assim  por  
  3  m inutos  
 
 
 
ü Desinsuflar  o  manguito  
 
ü Procurar  o  local com  maior  número  de  petéquias  no  
antebraço  
  ü Desenhar  uma  moeda  de  1  real  (ou  q uadrado  2,5  cm)  
 
 
 
sobre  a  área  
ü Contar  o  número  de  petéquias formadas:  
ü >  10  petéquias  é  POSITIVO  
 
 
c. PROCURAR  SINAIS  DE  ALARME                (tabela  2)  
Pacientes  com  sinais  de  alarme  estão  prestes    a  apresentar  choque.  Ficar  atento  ao  sinais.  
d. DESCARTAR  CHOQUE  (tabela  3)  
Pacientes   chocados   são   manejados   como   pacientes   com   choque   séptico,   seguir   o   protocolo   de  
manejo  do  choque  no  PS.  
e. NOTIFICAR:  devemos  notificar  todos  os  casos  de  SUSPEITA  de  dengue  (ou  seja,  todos  os  casos  
que  preencham  os  critérios  de  suspeita,  citados  no  item  1  deste  protocolo.  Não  precisa  aguardar  hemograma  ou  
confirmar  ou  classificar  a  dengue,  basta  notificar  a  suspeita.  
Para  notificar  basta  preencher  a  ficha  de  notificação  (que  fica  em  pasta  apropriada  nos  consultórios)  e  
encaminhar  a  ficha  junto  com  o  pedido  de  teste  rápido  para  dengue  ao  laboratório.  
 A  dengue  é  uma  doença  de  notificação  compulsória  e  ao  não  notificar  o  médico  fica  sujeito  a  imposições  
penais  (6  meses  a  2  anos  de  detenção  e  multa,  segundo  o  CPB,  Art.  269).  
 
 Obs.:   em   casos   de   dengue   com   complicações   (encefalopatia,   insuficiência   cardíaca,   etc),   dengue   com  
choque,   dengue   com   sangramento   profuso   ou   óbito   por   dengue,   proceder   a   notificação   imediata   (em   24   horas)  
por  um  dos  telefones:  Vigilância  Estadual:  0800  2822  822  ou  Aracaju:  8811-­‐8013  
 
f. SOLICITAR:  
-­‐ HEMOGRAMA:  
Pelo   menos   um   hemograma   deve   ser   solicitado   em   todo   paciente   com   suspeita   de   dengue,   entre   o  
terceiro  e  sexto  dia  da  doença  (período  de  risco  de  extravasamento  capilar).  O  que  procurar  no  hemograma?  
o Hematócrito:   é   o   mais   importante   a   se   identificar,   pois   quando   aumentado   indica   extravasamento   capilar   e  
muda  a  conduta  seguindo  o  fluxograma.  
Hematócrito   aumentado:   é   quando   encontra-­‐se   acima   de   10%   do   valor   basal   (se   tiver   um  
hemograma  anterior)  ou  acima  dos  seguintes  valores  em  qualquer  momento:  
 
  para  CRIANÇAS  
               OU  
  >  44  %  para  adolescentes  (se  tiver  broto  mamário)e  adultos  (sexo  feminino)    
 
>  50  %  para  adolescentes  (se  tiver  pelos  axilares)  e  adultos  (sexo  masculino)  
 
 
 
o Plaquetopenia:   geralmente   ocorre   do   terceiro   ao   sexto   dia   da   doença.   Deve-­‐se   evitar   a   repetição  
desnecessária,  se  o  paciente  está  bem,  sem  sinais  de  alerta.  Um  sugestão  de  manejo  seria:  
 
                 PLAQUETAS/  mm3   CLASSIFICAÇÃO   CONDUTA  
  da  plaquetopenia   (  na  suspeita  de  dengue  )  

>  150.000   NORMAL   Não  fazer  nada!  

100  –  150.000   LEVE   Repetir  em  48  horas  

50  –  100.000   MODERADA   Repetir  em  24  horas  

<  50.000   IMPORTANTE   Internar  
e  repetir  de  12/12  horas  
 
 
 Quando  transfundir  plaquetas  no  paciente  com  dengue?  
a) <  50.000  com  sangramento  do  TGI  (enterorragia/melena)    
b) <  50.000  com  suspeita  de  sangramento  no  SNC  (ex.:  crise  convulsiva,  coma)  
c) <  20.000  –  transfundir  profilaticamente  
d) Plaquetopenia  com  qualquer  valor  e  sangramento  ativo  importante  e  volumoso  
 
o Leucopenia:       leucometria   <   5.000   reforça   a   hipótese   de   dengue,   mas   pode   aparecer   em   outras   viroses.  
Poucos  casos  de  dengue  cursam  com  leucocitose.  
Em   caso   de   leucometria   <   1.000   na   vigência   de   febre   (neutropenia   febril)   deve-­‐se   internar   o  
paciente  com  cefepime  até  a  resolução  da  leucopenia.  
 
-­‐   TESTE   RÁPIDO   PARA   DENGUE:   o   teste   rápido   não   é   o   mesmo   que   sorologia   para  
dengue.   Ele   pesquisa   o   antígeno   do   vírus   (NS1)   na   primeira   fase   da   infecção   (viremia,   que   vai   até   o  
quinto   dia   do   início   da   doença).   Deve   ser   pedido   no   Santa   Isabel   diante   da   suspeita   de   dengue   até   o  
quinto  dia  da  doença.  Só  será  realizado  se  for  acompanhado  do  pedido  do  teste  junto  com  a  notificação.  
O  teste  rápido  negativo  não  exclui  a  possibilidade  de  ser  dengue.  
Após   o   sexto   dia   da   doença   se   o   paciente   não   apresentar   sinais   de   alerta   ou   choque,  
encaminhar   para   colher   sorologia   (IgM   e   IgG)   na   unidade   básica   de   saúde   a   que   pertence   o   paciente.  
Fazer  uma  carta  de  encaminhamento.  
 
4) COMO  TRATAR  a  DENGUE  ?  
Após   fazer   a   avaliação   clínica   adequada,   pesquisando   sinais   de   alarme   e   de   choque   E   depois     de  
realizar  a  prova  do  laço,  classificar  o  paciente  em  um  dos  grupos  de  tratamento  e  seguir  o  fluxograma.  
Grupo   A:   baixo   risco   de   choque   (prova   do   laço   negativa,   sem   sangramento,   sem   comorbidades   e  
acima  de  2  anos)  
Grupo   B:   risco   intermediário   –   merece   mais   atenção   -­‐   (prova   do   laço   positiva,   com   alguma  
comorbidade  ou  menores  de  2  anos)  
Grupo  C:  risco  alto  para  choque  -­‐  pacientes  com  sinais  de  alarme  ou  derrames  cavitários  
Grupo  D:  risco  de  morte  elevado,  necessitam  UTI  -­‐  pacientes  com  sinais  de  choque  
 
Todo  paciente  deve  receber  ORIENTAÇÕES  GERAIS:  
1)  Analgésicos  e  antitérmicos:  preferência  por  DIPIRONA  (VO  ou  supositórios)    
  Pode-­‐se  usar  PARACETAMOL  para  intercalar  com  dipirona  se  necessário.  
  NUNCA  USAR  AAS  (Doril,  Melhoral,  etc).  
  Evitar  ao  máximo  uso  do  ibuprofeno,  exceto  para  crianças  alérgicas  a  dipirona/paracetamol.  
2)  Hidratação:  
  O  paciente  do  grupo  A  ou  do  grupo  B    ou  C,  após  receberem  alta  devem  ter  uma  receita  com  
aumento  da  ingesta  de  líquidos  conforme  esta  orientação:  
-­‐  prescrição  de  SORO  de  REHIDRATAÇÃO  ORAL  num  volume  de  1/3  do  Holliday  para  ser  
ingerido  em  24  horas  do  terceiro  ao  sexto  dia  da  doença  ou  por  três  a  cinco  dias  após  a  febre  ceder.  
-­‐  o  restante  do  volume  (mais  2/3  do  Holliday)  pode  ser  administrados  em  forma  de  água,  água  de  
côco,  sucos  ou  chás.  
 
Ex.:  uma  criança  de  10  kg  (Holliday  =  100  mL  x  10  =  1000  mL)  
-­‐ 1/3  deste  volume  =  333  mL  em  SRO  (oferecer  350  mL  em  24  horas)  
-­‐ 2/3  deste  volume  =  666  mL  em  água,  sucos,  água  de  côco  ou  chás.  
 
3)  Entregar  o  panfleto  com  orientações  ao  cuidador  quanto  aos  sinais  de  alarme.    
Anotar  no  verso  resultados  dos  exames,  data  do  retorno  e  se  já  foi  notificado.  
4)  Antipruriginosos:  em  caso  de  exantema  pruriginoso,  usar  anti-­‐histamínicos  (dexclorfeniramina,  
hidroxizina,  etc)  e/ou  compressas  com  água  fria  e/ou  pasta  d’água.  
 
5) QUANDO  INTERNAR  ?  
ü SINAIS  DE  ALARME  
ü Recusa  na  ingesta  oral  por  48-­‐72  horas  após  ceder  a  febre  
ü Vômitos  incoercíveis  (>  6  vezes  ao  dia)  
ü PQT  <  50.000  
ü Social:  sem  condições  de  seguimento  diário  (interior)  
ü Comorbidades  descompensadas  
ü Derrames  cavitários  
 CLASSIFICANDO OS GRAUS DE DESIDRATAÇÃO NO PRONTO-SOCORRO
SINAIS e HIDRATADO DESIDRATADO SIMPLES DESIDRATADO GRAVE
SINTOMAS (LEVE A MODERADO)
GERAL ALERTA COMATOSO

DOIS OU
MAIS DESTES
SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
ASSOCIADOS

OLHOS NORMAIS ENCOVADOS

LÁGRIMA PRESENTE AUSENTE
MUCOSA HIDRATADA QUASE SECA
SUBLINGUAL

OBS.: DESIDRATAÇÃO
SIMPLES
COM FREQUÊNCIA
PREGA DESAPARECE RÁPIDO CARDÍACA AUMENTADA DESPARECE LENTO
PARA A IDADE (SEM FEBRE)
É SINAL DE ALERTA, COM
RISCO DE EVOLUÇÃO PARA
QUADRO GRAVE

FC NORMAL TAQUICARDIA
PERFUSÃO ≤ 3 segundos > 3 segundos
PERDA DE < 5% > 10%
PESO
CHOQUE: desidratação grave, com má-perfusão, oligúria e rebaixamento do nível de consciência
 DIARREIA AGUDA INFECCIOSA - CID 10 = A09
(é estranho mas pela nova correção ortográfica, diarreia ficou sem acento mesmo)

1) Definindo alguns termos:

Diarreia é o aumento da frequência das evacuações (≥ 3 episódios ao dia) E/OU consistência diminuída
(semilíquidas ou líquidas).
Desinteria é a presença de sangue ou muco nas fezes.
Diarreia aguda é aquela que ocorre por no máximo 14 dias. Acima de 14 dias é diarreia persistente e
acima de 21 dias é diarreia crônica.
Chama-se infecciosa pois a grande maioria dos casos é de etiologia infecciosa, destacando-se as causas
virais (rotavírus, adenovírus, etc), as bacterianas (E. coli, Shiguella, Salmonela, etc) e os protozoários (giardíase e
amebíase).

2) Trata-se de etiologia viral ou bacteriana?

Antes de tratar uma diarreia aguda infecciosa, você deve definir se a clínica é mais de infecção viral
ou de infecção bacteriana.
* Obs.: Pensar em diarreia por protozoários (ameba, giárdia): a) casos de diarreia recorrente; b) que não respondem
após 10 dias do tratamento (persistentes); c) com sangue que não responde aos antibióticos habituais.
Como os exames de sangue não são bons para fazer esta diferenciação, a mesma deve ser feita pela clínica,
ou seja, pela história do paciente e pela característica das fezes:

2.1) DIARREIA DE ETIOLOGIA VIRAL : 80 a 90 % dos casos e responsável por metade das internações:

A história começa com sinais inespecíficos no primeiro dia, geralmente com vômitos e dor abdominal,
podendo ou não ser acompanhado de febre. Os vômitos duram por um a três dias. Pode relatar sinais de
resfriado uns três dias antes.
Geralmente quando os vômitos reduzem um pouco, a diarreia se inicia e assim persiste por três a
cinco dias, podendo se prolongar por até 14 dias.
A diarreia é geralmente em grande quantidade (vaza pela fralda), líquida ou semilíquida, sem sangue
ou muco (pus), várias vezes ao dia (o normal é entre 4 a 6 episódios ao dia). Tende a ser explosiva e ácida
("assa o bumbum").
Crianças menores de 1 ano, com mais de 4 episódios de vômito ou mais de 8 episódios de diarreia ao
dia estão sob maior risco de desidratação.

2.1) DIARREIA DE ETIOLOGIA BACTERIANA :

Geralmente se caracteriza por fezes em quantidade menor com muita cólica (tenesmo) antes da
evacuação e com uma frequência muito elevada. O que vai caracterizar as fezes desintéricas da infecção
bacteriana é a presença de sangue ou muco (catarro) nas fezes. Pode ser afebril ou cursar com febre por 2 ou
três dias. Febre alta (> 38,5oC) ou sinais neurológicos (crises convulsivas) pensar em etiologia bacteriana.
Menor frequência de vômitos quando a etiologia é bacteriana.
É interessante confirmar o diagnóstico pedindo para ver as fraldas e a característica das fezes.
Não há necessidade de confirmar por sangue oculto nas fezes ou presença de leucócitos nas fezes.

3) Definir SEMPRE o grau de hidratação do paciente: para isto utilizar da tabela: CLASSIFICANDO
OS GRAUS DE DESIDRATAÇÃO NO PRONTO SOCORRO:
A partir da classificação, usar um plano de tratamento específico:
DAI sem DESIDRATAÇÃO TRATAR usando PLANO A
DAI com DESIDRATAÇÃO TRATAR usando PLANO B
(seja leve ou moderada)
DAI com DESIDRATAÇÃO GRAVE (e/ou choque) TRATAR usando PLANO C

4) QUAIS SÃO ESTES PLANOS DE TRATAMENTO?

TRATAMENTO GERAL PARA TODAS AS DIARRÉIAS SEM DESIDRATAÇÃO : USAR PLANO A

 PLANO A:
A) NÃO É NECESSÁRIO PEDIR NENHUM EXAME!

B) ALIMENTAÇÃO:
- NÃO ESTIMULAR PAUSA ALIMENTAR (exceto em caso de vômitos persistentes ou distensão abdominal)
- MANTER ALEITAMENTO MATERNO SEMPRE
- Não diluir ou parar o leite que a criança faz uso
- Corrigir erros alimentares: reduzir ou retirar o açúcar das mamadeiras, além de evitar balas, doces, etc.
Não reidratar com refrigerantes, sucos de caixinha (açucarados), café, etc.

C) HIDRATAÇÃO:
- AUMENTAR A INGESTA DE LÍQUIDOS (qualquer um: água, sucos, água de côco, chás, sopas, etc)
Reduzir o volume de cada mamada com aumento da frequência (oferecer menos, mais vezes ao dia)

D) REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS: SRO REDUZ MORTALIDADE!

- Prescrever SEMPRE SORO DE REHIDRATAÇÃO ORAL após cada episódio de diarreia ou após 30
minutos de um episódio de vômito (só o soro tem a constituição ideal que permite a absorção dos eletrólitos que
se perde durante vômitos e diarreia: sódio, potássio, bicarbonato).

Quanto eu prescrevo de soro? 5-10 mL/kg de peso por vez (máximo 1 copo = 200 mL por vez).
A criança não precisa tomar tudo de uma vez, pode ir dando aos pouquinhos em seringa, colher ou copo a
cada 20 minutos.

NOME COMERCIAL APRESENTAÇÃO DILUIÇÃO

Sais de Rehidratação Oral envelopes com 90 mEq/L de
(Posto de Saúde ou Farmácia), sódio
Babydrax®, Reidramax®
Rehidrat 50 ou 90® caixa com
4 envelopes
(sabores: laranja e natural)
Hidrafix 60® frascos com 250 mL
(sabores: framboesa, laranja,
limão, uva)
Hidrafix 60 ou 90® caixa com dois flaconetes
Hidraplus 90® (Hidrafix) ou dois sachês
(Hidraplus) de 25 mL
Pedialyte 45, 60 e 90® Frascos de 500 mL
(sabores: côco, guaraná, maçã, tuti-
fruti, pêssego e cereja)
Pedialyte 45 e 60 Zinco® Frascos de 500 mL
(contém 6,1 mg de zinco
para cada 100 mL de soro)
sabores: maça e guaraná e
morango
APÓS O PREPARO OU APÓS ABERTO O FRASCO A VALIDADE É DE 24 HORAS
Diluir 1 envelope em 1 litro
de água filtrada ou fervida
Diluir 1 envelope em 250 mL
(1 mamadeira cheia) de água
Pronto para uso
Diluir 1 flaconete (Hidrafix) ou 1 sachê
(Hidraplus) em 250 mL
(1 mamadeira cheia de água)
Pronto para uso
Pronto para uso
A criança deve tomar pelo menos 350 mL
por dia para oferecer cerca de 20 mg de
zinco orientado pela OMS

SORO CASEIRO: Atualmente pela facilidade de acesso e baixo custo (menos de 2 reais na
farmácia popular) dos envelopes com sais para reidratação oral, não se justifica o uso e indicação
médica do soro caseiro, exceto em casos de pobreza muito extrema, pois o risco de erro no
preparo de soluções podendo causar hipernatremia é elevado (além de usar sacarose e não
glicose e não conter potássio ou bicarbonato)
O preparo é feito adicionando-se 3 pitadas de açúcar e 1 pitada de sal (pitada é o uso de
três dedos) em 200 mL (um copo comum, americano) de água filtrada ou fervida.
Ao se usar a colher padrão da UNICEF – OMS, o preparo é feito com 2 medidas (lado maior) de açúcar e
uma medida (lado menor) de sal em 1 copo (200 mL) de água.

E) DIÁLOGO: explicar o que é uma infecção intestinal e o porquê de não se cortar os vômitos e a diarreia,
dizendo que o quadro só vai melhorar em 3 a 5 dias.

ORIENTAR RETORNO SE:

• vômitos em grande quantidade (> 4 vezes ao dia) ou diarréia excessiva (> 8 vezes ao dia)
• não aceitação de líquidos e sonolência
• em caso de diarréia com sangue
• febre por mais que 3 dias
• diarréia por mais que 7 dias
Se isto não for feito, a mãe vai retornar no próximo plantão

TRATAMENTO COMPLEMENTAR QUE DEVE

SER UTILIZADO PARA AS DIARRÉIAS SEM DESIDRATAÇÃO
SEMPRE QUE POSSÍVEL

ZINCO: tem um custo e não muda a mortalidade. Reduz a duração em cerca de 1 dia, reduz a chance de
passar de 14 dias em 40%, reduz internação e previne recorrência.
Temos no mercado:
a) gliconato de zinco sulfato 4 mg/mL sabor guaraná (Biozinc kidsR - 75 mL ou GrowZincoR -100 mL)
b) sulfato de zinco 4 mg/mL sabor tutti-fruti (UnizincoR - 100 mL)

Oferecer: > 6 meses de idade: 20 mg (5 mL) uma vez ao dia por 10-14 dias
< 6 meses de idade: 10 mg (2,5 mL) ao dia por 10-14 dias

Lembre-se que se for usar o Pedialyte 45 ou 60 Zinco®, a criança precisaria tomar pelo menos
350 mL ao dia por 14 dias.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR QUE PODE

SER UTILIZADO PARA AS DIARREIAS
QUANDO A FAMÍLIA TIVER CONDIÇÕES FINANCEIRAS PARA USO

PROBIÓTICOS: não reduz a mortalidade, mas reduz um dia da diarreia e a frequência

o usar probiótico OU zinco, não há comprovação de efeito somatório
o não é qualquer probiótico que é recomendado: sugerimos um destes (referendados pela diretriz
LATINOAMERICANA 2010, ESPHGAN 2014, SBP 2017, EUROPEU sobre probióticos 2018):

- Em sachê (Saccharomyces boulardii): FloratilR , RepoflorR , FlorentR ou FlomicinR : 1 sachê de 200 mg duas
vezes ao dia (ou 1 sachê de 100 mg três vezes ao dia) por 5 a 7 dias

- Em gotas (Lactobacillus reuteri): ColikidsR : 5-10 gotas 1 x ao dia por 5-7 dias

- Em comprimidos mastigáveis sabor limão (Lactobacillus reuteri): ProvanceR : 1 cp mastigável ao dia

Obs.: outros probióticos recomendados pelas diretrizes no mercado brasileiros se apresentam em doses
inferiores às recomendadas, como Lactobacillus acidophhilus LB (Leiba, 20 Bi) ou Lactobacillus rhamnosus
(Probiatop, Simbioflora, Lactofos). Fora estes que foram recomendados, todos os outros não temos estudos
que comprovem benefício (Florax, Enterogermina, Flora 5, etc).

RACECADOTRIL (TIORFAN®): é um inibidor das encefalinases (as encefalinas tem efeito anti-secretor).
Ajuda a reduzir um dia da diarreia e diminui a quantidade de volume evacuado.
sachês de 10 mg e 30 mg
Dose: 1,5 mg/kg/dose de 8/8 horas (máximo por 7 dias)
Nunca usar em diarréia com sangue!

O QUE NUNCA USAR NAS DIARRÉIAS AGUDAS INFECCIOSAS:

ü Reposição oral de perdas com refrigerantes, isotônicos (Gatorade®), sucos de caixinha ou água de coco no
lugar do SRO (composição inadequada para reposição de perdas diarreicas e refrigerante por ser
hiperosmolar auementa diarréia)
ü Nunca usar anti-espasmódicos (inibem a contração intestinal, permitindo maior tempo de contato das
toxinas com a mucosa, aumentando o risco de perfuração intestinal e síndrome hemolítico-urêmica): não
usar a loperamida (Imosec®) ou difenoxilato (Lomotil®) ou Elixir paregórico.
ü Nunca usar adstringentes (efeito apenas cosmético na consistência das fezes, quelando sódio e potássio):
nunca usar o Kaomagma®
ü Não usar antieméticos de horário
ü Não tem indicação de uso da vitamina A na fase aguda da diarréia
ü Não usar antibióticos em diarréia não desintérica (sem sangue ou muco)
 TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA INFECCIOSA COM ALGUM GRAU
DE DESIDRATAÇÃO (LEVE OU MODERADA): USAR PLANO B
PLANO B
Não precisa pedir nenhum exame!
A via venosa só será utilizada em casos de desidratação grave!
Não fazer correção com soro aberto venoso ou bolus!

Partindo do princípio que estes pacientes estão com desidratação leve (perda de 5% do peso em água, ou
seja 50 mL/kg) ou desidratação moderada (perda de até 10% do peso em água, ou seja perda de 100 mL/kg de
peso em água), estes precisam ser REIDRATADOS antes de serem liberados do pronto socorro.
ATENÇÃO: a primeira opção para a correção da desidratação nestes casos é ORAL e não venosa (mais
seguro, sem risco de edema cerebral, eficaz e de menor custo).

TRATAMENTO: oferecer no pronto-socorro 50 a 100 mL/kg de SRO em 4 horas

Ex.: criança de 12 kg onde eu quero oferecer 50 mL/kg de SRO em 4 horas : o volume total será de 50 x 12 = 600
mL de SRO em 4 horas, ou seja, oferecer 150 mL a cada hora, ou seja, oferecer cerca de 50 mL por boca a cada 20
minutos (aos poucos, usando seringa, copinho ou colher, evitando oferecer em mamadeira).

Se permanecer desidratada, manter o tratamento por mais 2 horas.

Assim que aceitar e estiver hidratada, liberar para casa com PLANO A.

E se a criança começar a vomitar?

Tentar um volume menor e frequência maior, e se permanecer vomitando pode-se passar uma sonda
nasogástrica e oferecer o SRO em bolus como calculado acima ou então contínuo em frasco de dieta na velocidade
de 20 mL/kg/hora por 4 horas.
Se mesmo assim, continuar vomitando, proceder com o fluxograma de MANEJO DOS VÔMITOS NO
PRONTO-SOCORRO, geralmente com uso de antiemético, pausa alimentar e soroterapia endovenosa por 4 horas.

TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA INFECCIOSA COM

DESIDRATAÇÃO GRAVE: USAR PLANO C
Solicitar eletrólitos, gasometria e glicemia após estabilizar (prioridade).
Exames nas fezes (coprocultura ou outros) devem ser pedidos somente pelos médicos diaristas após
internação na enfermaria.

PLANO C
Se o paciente está com sinais de desidratação grave, estando ou não com critérios clínicos para chamar de
choque: que seria a) perfusão periférica ruim (TEC < 3s, pulsos finos, mãos frias); b) oligúria confirmada; c)
rebaixamento de consciência ou d) hipotensão.
PRESCREVER SF 0,9% em fase rápida, conforme a idade:

1) MENORES DE 5 ANOS: iniciar expansão com SF 0,9% - 20 mL/kg correndo IV em 30 minutos. Atenção somente
a cardiopatas e menores de 1 mês que deverão receber somente 10 mL/kg por vez.
Repetir a expansão se a resposta for inadequada. Após cada expansão, reavaliar se houve resposta:
melhora dos sinais prévios de desidratação, diurese clara ou bexigoma, melhora da FC (< 180 bpm em menores de
1 ano e < 150 bpm em maiores de 1 ano). Parar também se paciente rebaixar o fígado ou creptar o pulmão.
Após terceira expansão sem resposta, iniciar um inotrópico em acesso periférico mesmo e solicitar vaga
em UTIP.
Se houve melhora do quadro com as expansões, passar para a fase de manutenção e reparação e internar.

2) MAIORES DE 5 ANOS:
2.a) iniciar com uma expansão de SF 0,9% 30 mL/kg correndo IV em 30 minutos
2.b) assim que acabar a expansão iniciar RINGER LACTATO (ou SF 0,9% se não tiver ringer): 70 mL/kg correndo
IV em 2 horas e meia
Reavaliar de 1 em 1 hora e parar a expansão quando houve resposta: melhora dos sinais prévios de
desidratação, diurese clara ou bexigoma, melhora da FC: < 140 bpm).

Nestes casos de pacientes mais graves, solicitar eletrólitos (pelo menos glicemia, sódio, potássio e
creatinina) e durante as expansões monitorizar a glicemia de 1/1 hora.
Sempre tentar uma gasometria (risco de acidose metabólica) e assim que o paciente estabilizar (observar
no PS por pelo menos 6 horas), proceder a internação na enfermaria com:
 SORO DE MANUTENÇÃO
* soro de manutenção no volume de 100% daquele calculado pela fórmula do Holliday, mas com a concentração
menor de sódio (75 mEq/L de sódio), conforme protocolo de prescrição de soro de manutenção hipotônico

SORO DE REPARAÇÃO DE PERDAS PERMANENTES

* se as perdas de diarreia estiverem persistentes acrescentar ao soro de manutenção acima este outro soro
correndo em paralelo: no volume calculado de 20 a 50 mL/kg/dia (20 mL/kg/dia para diarréias menos de 5 vezes
ao dia em volume moderado e 50 mL/kg/dia se diarréia em grande volume mais que 6-8 vezes ao dia).
Este soro em paralelo será feito misturando metade de SF 0,9% com metade de SG 5% para repor as
perdas extras (vômitos e diarréia) que continuarão a existir.
Iniciar a dieta oral assim que possível.
Estes pacientes graves, após estabilização devem ser internados em uso de ceftriaxona 100 mg/kg/dia de
12/12 horas. Colher coprocultura antes de iniciar antibiótico.

5) O QUE EU PRESCREVO DE DIFERENTE PARA AS DIARRÉIAS DE PROVÁVEL ETIOLOGIA BACTERIANA?

As mesmas medidas para crianças com diarreia viral devem ser adotadas conforme grau de hidratação do
paciente (planos A, B e C descritos acima).
Nunca prescrever racecadotrila (Tiorfan) nestes casos de diarréia com sangue!

QUANDO DEVO USAR ANTIBIÓTICOS?

ü diarréia com sangue
ü crianças desidratação grave
ü crianças desnutridas
ü crianças em sepse
ü lactentes jovens com diarréia pelo menos moderada (< 3 meses)
ü imunossuprimidos: facêmicos

QUAL ANTIBIÓTICO UTILIZAR NESTES CASOS?

AZITROMICINA: 10 mg/kg/dia no primeiro dia, seguido de 5 mg/kg/dia por mais 4 dias

OBSERVAÇÕES:
*A OMS recomenda em crianças uso do ciprofloxacino 15 mg/kg/dose 12/12 horas por 3 dias, mesmo sendo
quinolona, pela alta mortalidade da Shiguella. Só existe em comprimidos de 250 e 500 mg que precisam ser
diluídos.

* não usar SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM (Bactrim®), pois tem alta taxa de resistência, não sendo
recomendado

Se for internado, usar CEFTRIAXONA 100 mg/kg/dia de 12/12 horas IV ou IM por 3-5 dias.
 MANEJO DA DIARREIA NO PRONTO-SOCORRO - FLUXOGRAMA
HIDRATADO
- não fazer jejum
- manter alimentação habitual
(principalmente leite materno)
- evitar alimentos que
provoquem diarréia
(balas, chocolates, mamão, etc)
- orientar aumento da ingesta de
líquidos: água, sucos, água de
côco, chás
(menor volume e maior
frequência)
Prescrever sempre:
SORO DE REHIDRATAÇÃO
ORAL
5 – 10 mL/kg
por vez, a cada episódio de
diarréia ou vômito
(máximo 1 copo por vez)
Prescrever sempre que possível:
ZINCO
UnizincoR, BiozincR, GrowzincoR
5 mL (20 mg) 1 x ao dia: > 6 meses
2,5 mL (10 mg) 1 x/dia: < 6 meses
por 10-14 dias
Se a família tiver condições
financeiras extras pode-se
prescrever um destes associado ao
SRO
(não há estudos de uso de
probiótico e zinco juntos)
1) Probióticos por 5-7 dias:
* Floratil, Repoflor, Florent :
300 - 400 mg/dia de 12/12 hs
* Colikids: 5 gts/dia ou Provance: 1 cp/dia
2) Racecadotrila: Tiorfan®
(1,5 mg/kg/dose 8/8 hs)
NUNCA PRESCREVER:
a) Loperamida (Imosec®)
b) Buscopan ou Elixir Paregórico
c) Difenoxilato (Lomotil®)
d) Kaomagma®
e) antiemético de horário
Classificar o grau de desidratação
(vide tabela própria)
DESIDRATAÇÃO GRAVE
DESIDRATADO
(leve ou moderado) CHOQUE:
SEM (má perfusão, oligúria,
SINAIS DE hipotensão, rebaixamento
de consciência,
CHOQUE taquicardia)
1) Pausa alimentar 4 horas
(exceto leite materno)
2) SRO: 50 a 100 mL/kg
por 4 horas
1- Estabilizar: oxigênio e vias aéreas
- fracionado de 20/20 min - 2- Jejum + glicemia + gaso + eletrólitos
( oral ou por sonda a
20 mL/kg/hora )
IDADE < 5 ANOS: > 5 ANOS:
Vomitando muito (3 vezes)
ou distensão abdominal
SF 0,9% : SF 0,9% :
20 mL/kg 30 mL/kg
em 30 min em 30 min
(cardiopata e
1) Pausa alimentar 4 horas RN: 10 mL/kg)
2) Soro glicofisiológico 1:1 Ringer ou SF
50 a 100 mL/kg EV em 4 Repetir e 0,9% : 70
horas reavaliar mL/kg
após cada em 2 h e 30 min
expansão
Repetir metade do QUANDO PARAR ESTA FASE RÁPIDA?
volume acima a) melhora dos sinais de desidratação
se ainda desidratado b) diurese clara ou bexigoma
c) até 1 ano: FC < 180 e acima de 1 ano: FC < 150
d) creptos pulmonares ou rebaixamento de fígado
Continua vomitando,
INTERNAR NA ENFERMARIA:
apesar de hidratado:
- internar na enfermaria - Ceftriaxona 50 mg/kg/dose 12/12 hs
- Soro de manutenção hipotônico (75 mEq/L)
com jejum e soro de
com volume total conforme protocolo de
manutenção
prescrição de soro
- internar SEM antibióticos
OBS.: se ainda desidratado, - Se perdas persistem, correr em paralelo soro
usar plano C meio a meio 20-50 mL/kg/dia
QUANDO PRESCREVER ANTIBIÓTICO PARA CASA?
Somente para diarréia com sangue ou muco nas fezes e/ou com
febre alta e prostração:
Azitromicina: 10 mg/kg/dia 1 x ao dia e 5 mg/kg/dia por mais 4 dias
ou Ciprofloxacino: 15 mg/kg/dose de 12/12 h 3d
QUANDO SOLICITAR EXAMES?
ü Hidratados ou desidratação leve: não está indicado!
ü Desidratação grave: glicemia, hemograma, PCR, eletrólitos
(Na, K, Ca, Mg, Cr), gasometria, coprocultura e hemocultura.
Urina 1: não pedir, pois tem alto índice de contaminação!
 Simpósio: EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
Capítulo IX

Abor da
Aborda
daggem c línica dos distúrbios do
clínica
equilíbrio ácido-base
A clinical approach to acid-base disorders

Ana Paula de Carvalho Panzeri Carlotti

RESUMO
Este texto apresenta uma abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base. A interpretação
apropriada do estado ácido-base requer o conhecimento do quadro clínico integrado aos resultados
laboratoriais. O valor do pH determina o distúrbio primário: acidose metabólica ou respiratória, se o pH
for menor que 7,40; alcalose metabólica ou respiratória, se o pH for maior que 7,40. Se o ânion gap for
maior que 20 mEq/L, há acidose metabólica, independente dos valores do pH ou da concentração
plasmática de bicarbonato. A ausência da resposta compensatória esperada a determinado distúrbio
primário indica a presença de um distúrbio misto.

Palavras-chave: Acidose Metabólica. Acidose Respiratória. Alcalose Metabólica. Alcalose Respiratória.

Distúrbios Mistos.

Introdução Equilíbrio ácido-base

A interpretação dos distúrbios do equilíbrio áci-
do-base é considerada uma competência essencial a
todos os médicos. Embora, frequentemente, os distúr-
bios do equilíbrio ácido-base sejam considerados com-
plexos e de difícil compreensão, o conhecimento de
princípios fisiopatológicos e o uso de ferramentas
diagnósticas simples são suficientes para interpretá-
los e propor medidas terapêuticas. A identificação
correta dos distúrbios e de suas causas é fundamental
ao tratamento apropriado.
A concentração de íons hidrogênio (H+) no flui-
do extracelular (EC) é extremamente baixa, quase um
milhão de vezes menor que a concentração de bicar-
bonato (HCO3-) (40 nmol/L vs. 25 mmol/L). O H+ tem
alta afinidade de ligação às proteínas no pH intrace-
lular e quando sua concentração aumenta, ele se liga
às proteínas intracelulares, alterando sua carga, for-
ma e, possivelmente, sua função.1 Portanto, é impor-
tante que as concentrações de H+ sejam mantidas em
valores muito baixos.

Professora Associada do Departamento de Puericultura e Pedia- Correspondência:

tria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade Avenida dos Bandeirantes 3900
de São Paulo 14049-900 / Ribeirão Preto - SP.
apcarlotti@fmrp.usp.br

Artigo recebido em 11/04/2012

Aprovado para publicação em 20/06/2012

Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62

Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
http://www.fmrp.usp.br/revista Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base

A produção de H+ no organismo ocorre nor- arterial (PaCO2). Em pacientes com má perfusão te-
malmente pelo metabolismo das proteínas (aminoáci- cidual, a diferença entre elas é usualmente maior que
dos contendo enxofre, como cisteína e metionina, e 10 mm Hg.2,3
aminoácidos catiônicos, como lisina e arginina). Em O balanço de HCO3- é mantido essencialmente
+
condições anormais, os íons H também são produzi- pelos rins, pelo ajuste das taxas de secreção de H+ e
dos pelo metabolismo dos carboidratos (ácido lático, de excreção de íons amônio (NH4+). Considerando
na hipóxia) e das gorduras (cetoácidos, no déficit de que a produção de ácido pelo metabolismo oxidativo
insulina). Por outro lado, o metabolismo de ânions or- normal dos componentes da dieta é de 1 mmol/kg/dia,
gânicos, como o citrato e o acetato, provenientes de os rins devem gerar a mesma quantidade de novo
- +
frutas e vegetais, gera HCO3 e remove íons H do HCO3- para repor o HCO3- consumido pelo tampona-
1
corpo. mento do H+. Aproximadamente 90% do HCO3- fil-
+
O tamponamento do H é realizado pelo siste- trado diariamente é reabsorvido no túbulo contornado
-
ma tampão do bicarbonato (HCO3 ) e pela ligação do proximal. No duto coletor, a secreção de próton titula
H+ às proteínas intrace-
lulares. A carga de H+ é
tamponada inicialmente H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ H2O+ CO2 → eliminado pelos pulmões (Equação 1)
por sua ligação ao bicar-
bonato (Equação 1).
Como o pK do sistema tampão do bicarbonato o HCO3- luminal remanescente, e o tamponamento
é de 6,1, bastante distante do pH normal no plasma de dos prótons por tampões não-bicarbonato (fosfato
7,4, sua eficiência em remover H+ depende de uma (HPO4-2) e amônia) no lúmen tubular e a excreção de
baixa PCO2, que desvia a equação 1 para a direita. NH4+ e H2PO4- geram novo HCO3-.1,4,5
Quando um ácido é gerado, o aumento da concentra-
ção de H+ estimula o centro respiratório, aumentando Abordagem clínico-laboratorial dos
a ventilação alveolar, e, consequentemente, a PCO2
distúrbios do equilíbrio ácido-base
cai. Os íons H+ reagem, então, com HCO3- e a con-
centração de ambos diminui em uma proporção de É essencial integrar o quadro clínico com os
1:1. No compartimento IC, a queda da concentração dados laboratoriais para interpretação correta do es-
de H+ diminui a ligação do H+ às proteínas intracelu- tado ácido-base. Os parâmetros laboratoriais que de-
lares. Para que o sistema tampão do bicarbonato no vem ser avaliados no plasma são o pH, a PCO2, a
compartimento IC funcione bem, é essen-
cial a manutenção de fluxo sanguíneo ade-
quado para remoção efetiva do CO2 pro-
Efeito da alta
duzido pelo metabolismo celular.1,2 Em si-
tuações com diminuição do volume arterial PCO2 venosa
efetivo (p. ex., choque), o aumento da
PCO2 nas células leva ao aumento da con- HCO3- ← CO2
+
centração de H no compartimento IC e
+
de sua ligação às proteínas intracelulares
(Figura 1).2,3 H+
Para avaliar a eficácia do sistema
tampão do bicarbonato no compartimento
PTN0 ↔ H-PTN+ HCO3-
IC, especialmente na musculatura esque-
lética, que possui o maior conteúdo de
HCO3- do corpo, faz-se a medida da PCO2
Figura 1: Papel da PCO2 no tamponamento dos íons H+ no compar-
em sangue venoso coletado da veia bra- timento intracelular. A diminuição do fluxo sanguíneo tecidual leva ao
quial ou da veia femoral, que reflete a PCO2 aumento da PCO2 venosa e, consequentemente, da PCO2 nas células. A
capilar e celular. Em condições normais, concentração de H+ aumenta, assim como a quantidade de íons H+ ligados
às proteínas intracelulares (H-PTN+). Há também liberação de HCO3- para o
com perfusão orgânica adequada, a PCO2 compartimento extracelular. Adaptado de Halperin et al, 2006.
venosa é 6-8 mm Hg maior do que a PCO2

245

Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base
concentração de HCO3- e a concentração de sódio
(Na+) e de cloro (Cl-) para o cálculo do ânion gap. A
análise dos gases sanguíneos mede diretamente o pH
e a PCO2; a concentração de HCO3- é calculada a
partir da equação de Henderson e não medida direta-
mente (Equação 2).
[H+] = 24 x PCO2/ [HCO3-] (Equação 2)
Esta equação ajuda a identificar erros nas me-
didas. Se os valores da concentração de HCO3- medi-
da e calculada diferirem mais do que 10%, o exame
laboratorial deve ser repetido.1
É possível obter uma medida mais direta da
concentração de HCO3- pela determinação do CO2
venoso total. Em virtude das características de
dissociação do ácido carbônico (H2CO3) no pH cor-
poral, o CO2 dissolvido encontra-se quase exclusiva-
mente sob a forma de HCO3- e, para fins práticos, o
conteúdo total de CO2 equivale à concentração de
HCO3- (± 3 mmol/L). Havendo discrepância entre o
valor de HCO3- e o conteúdo total de CO2 venoso,
nova gasometria deve ser feita.6
O valor normal do pH no plasma é de 7,40 ±
0,02 e da concentração de H+, de 40 ± 2 nmol/L. O
valor normal da PaCO2 é de 40 ± 2 mm Hg e da con-
centração de HCO3- no plasma, de 25 mEq/L.7
O princípio físico-químico da eletroneutralidade
estabelece que a soma das cargas positivas dos cátions
equivale à soma das cargas negativas dos ânions, le-
vando-se em conta tanto os ânions como os cátions
habitualmente medidos, como aqueles não medidos.
O ânion gap é a diferença entre as cargas positivas e
as cargas negativas normalmente medidas no plasma,
calculado de acordo com a Equação 3.1
Ânion gap = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]) (Equação 3)
Outros cátions normalmente medidos, como
potássio (K+), cálcio (Ca++) e magnésio (Mg++), não
são usualmente incluídos nos cálculos porque estão
presentes no plasma
em concentrações
baixas e suas varia-
ções são pequenas. O HA HCO3 ↔ H + A + HCO3 ↔ H2CO3 + A ↔ H2O + CO2 + A (Equação 4)
+ - + - - -
ânion gap correspon-
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de, portanto, aos principais ânions normalmente não
medidos no plasma, ou seja, albumina, sulfato (SO4-2)
e HPO4-2. O valor normal do ânion gap plasmático é
12 ± 2 mEq/L. Entretanto, é importante conhecer os
valores de referência do laboratório local, pois técni-
cas analíticas modernas que utilizam eletrodos iônicos
específicos podem resultar em faixa normal muito mais
estreita para o ânion gap (6 ± 3 mEq/L) em decorrên-
cia de medidas mais precisas de Cl- plasmático.8
O valor do ânion gap deve ser ajustado pela
concentração plasmática de albumina, que constitui o
principal componente do ânion gap. Em algumas si-
tuações clínicas, a concentração plasmática de albu-
mina pode estar baixa (p. ex., subnutrição, síndrome
nefrótica), enquanto que em pacientes com contração
acentuada do volume extracelular, as concentrações
de albumina no plasma são elevadas. Em condições
normais, com albumina plasmática de 4 g/dL, o ânion
gap plasmático (incluindo o K+) é de 16 mEq/L; as-
sim, para cada 1 g/L de diminuição na concentração
plasmática de albumina, o ânion gap plasmático dimi-
nui 4 mEq/L. O inverso é verdadeiro em situações
com aumento das concentrações de albumina.7
O cálculo do ânion gap é útil para fins diagnós-
ticos. Valores de ânion gap plasmático maiores do que
o normal indicam a presença de um ou mais ânions
anormais não medidos no plasma. Por exemplo, em
pacientes com acidose láctica, o H+ reage com o
HCO3- e, consequentemente, ocorre queda da con-
centração plasmática de HCO3-, que é substituído pelo
ânion lactato, levando ao aumento do ânion gap. Por
outro lado, em situações de perda de HCO3-, ocorre
queda da concentração de HCO3- no plasma, mas ne-
nhum novo ânion é adicionado, e o ânion gap perma-
nece normal (Figura 2).1
Ressalta-se que valores de ânion gap acima de
20 mEq/L indicam a presença de acidose metabólica,
independente do pH e da concentração de HCO3- no
plasma.7,8
Normalmente, o aumento do ânion gap é pro-
porcional à queda da concentração de HCO3- no plas-
ma, na razão de 1:1. Isto ocorre porque a adição de
um ácido ao sangue deve causar uma mudança equi-
molar no bicarbonato e no ânion não medido, confor-
me a Equação 4. 8
-
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Lactato HCO3-
HCO3-
HCO3-

Na+ Cl- Na+ Cl- Na+ Cl-

Normal Acidose metabólica Acidose metabólica

com AG aumentado com AG normal

Figura 2: O ânion gap no plasma. A. O ânion gap (AG) é a diferença entre a concentração de Na+ e a soma das concentrações de
Cl- e HCO3-. B. A adição de um ácido (p.ex., ácido láctico) leva à queda da concentração de HCO3-, que é substituído por um ânion (p.ex.,
lactato), e o ânion gap aumenta. C. Em situações de perda de HCO 3-, a concentração de HCO3- cai, mas como nenhum novo ânion é
adicionado, o ânion gap permanece normal. Adaptado de Halperin & Goldstein, 1999.

Se o paciente tiver exclusivamente acidose Normalmente, a diferença entre a osmolarida-

metabólica do tipo ânion gap aumentado, a variação
do ânion gap (∆AG) e a variação do HCO3- (∆HCO3)
serão iguais. Em situações em que o ∆AG é menor
que o ∆HCO3-, ou seja, a queda da concentração de
HCO3- é maior que a elevação do ânion gap no plas-
ma, acidose metabólica por perda de bicarbonato (do
tipo ânion gap normal) também pode estar presente.
Por outro lado, quando a elevação do ânion gap é
maior que a queda do HCO3-, há alcalose metabólica
coexistente.7,8
O gap osmolar no plasma, ou seja, a diferença
entre a osmolaridade plasmática medida e a calcula-
da, é útil para detectar a presença de álcoois no san-
gue. Em virtude de seu baixo peso molecular e das
grandes quantidades ingeridas, o acúmulo de álcoois
eleva substancialmente a osmolaridade plasmática e
causa uma disparidade entre a osmolaridade medida
e a calculada. A osmolaridade plasmática calculada é
obtida segundo a Equação 5. 7
de medida e a calculada é ≤ 10 mOsm/kg H2O. Um
gap osmolar maior do que 20 mOsm/kg H2O sugere a
presença de álcool no sangue (etanol, metanol ou eti-
lenoglicol).1,7
Em pacientes com acidose metabólica, é im-
portante avaliar a excreção urinária de NH4+. Como
a maioria dos laboratórios não mede de rotina o NH4+
urinário, sua excreção deve ser avaliada de modo se-
miquantitativo. O objetivo desta avaliação é saber se
a excreção de NH4+ é baixa o suficiente para causar
acidose metabólica ou se é apropriadamente elevada
na presença do distúrbio. Normalmente, a excreção
diária de NH4+ é de aproximadamente 0,5 mmol/kg/
dia; em situações de acidose metabólica com função
renal normal, pode atingir 3 a 4 mmol/kg/dia.1,5 Em
pacientes com acidose metabólica do tipo ânion gap
normal e com taxa de excreção de NH4+ abaixo de 1
mmol/kg/dia, a causa da acidose metabólica pode ser
uma lesão renal (p. ex., acidose tubular renal).5,7

Osmolaridade plasmática = 2 x [Na+] + [Glicose] (mg/dL)/18 + [Ureia] (mg/dL) / 6 (Equação 5)

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Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base http://www.fmrp.usp.br/revista

A concentração urinária de NH4+ pode ser esti-
mada indiretamente pela avaliação da carga elétrica
na urina ou ânion gap urinário ([Na+] + [K+] - [Cl-]).
Normalmente, os principais cátions na urina são Na+,
+ + -
K e NH4 , e os principais ânions, Cl e HCO3 . Os - que os ânions excretados na urina com NH4+ são pre-
íons NH4+ são excretados usualmente com Cl- e, por-
+
tanto, quando há NH4 em abundância na urina, have-
- do que de Na+ + K+. Por
rá maior quantidade de Cl
outro lado, se a soma das concentrações urinárias de
Na+ e K+ for maior que a concentração urinária de Cl-
não haverá "espaço elétrico" para NH4+, a menos que
haja grandes quantidades de ânions não medidos na
urina, como por exemplo, cetoácidos. Portanto, este
exame só detecta NH4+ que é excretado com Cl- e,
consequentemente, pode subestimar sua excreção
quando NH4+ é excretado com outros ânions, como
ocorre na cetoacidose. 7,8,9
Na verdade, a melhor ma-
+
neira de avaliar a excreção urinária de NH4 é pelo
cálculo do gap osmolar na urina, que detecta NH4+
independente do ânion excretado com ele. O gap os-
molar urinário é a di-
ferença entre a os-
molaridade urinária Osmolaridade urinária=2 x ([Na+] + [K+]) + [Glicose] (mg/dL)/18 + [Ureia] (mg/dL) / 6
medida e a calcula-
da (Equação 6). 7
Este teste, porém, não será confiável se outros
osmóis, como etanol, metanol, etilenoglicol ou manitol,
estiverem presentes na urina. Para estimar a concen-
tração de NH4+, divide-se o gap osmolar por 2, por-
dominantemente monovalentes. Para a estimativa da
quantidade de NH4+ excretada diariamente deve-se
multiplicar a concentração de NH4+ pelo volume de
urina de 24 horas.7
A abordagem diagnóstica inicial dos distúrbios
do equilíbrio ácido-base é mostrada no Fluxograma 1.
Se a concentração de H+ no plasma estiver au-
mentada (pH < 7,40), o paciente tem acidemia, que
pode ser secundária à acidose metabólica ou respira-
tória. A acidose metabólica é o resultado de um pro-
cesso que aumenta a concentração de H+ e diminui a
concentração de HCO3-; a resposta fisiológica espe-
rada é a diminuição da PaCO2. A acidose respiratória
se caracteriza pelo aumento da concentração de H+ e
da PaCO2; a resposta esperada é o aumento da con-
(Equação 6)

pH

Baixo (< 7,40) Normal Alto (> 7,40)

Distúrbio misto
Acidemia ↓ PaCO2 e ↓ [HCO3-] Alcalemia
↑ PaCO e ↑ [HCO -]
2 3

↑ Ânion gap

↓ [HCO3-] ↑ [HCO3-]
Acidose metabólica Alcalose metabólica

↑ PaCO2 ↓ PaCO2
Acidose respiratória Alcalose respiratória

Fluxograma 1: Abordagem diagnóstica inicial dos distúrbios do equilíbrio ácido-base (adaptado de Halperin & Goldstein, 1999)

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centração de HCO3-. Este ajuste é maior na acidose
respiratória crônica que na acidose respiratória agu-
da. A definição mais atual de acidose respiratória tam-
bém inclui a forma tecidual de acidose respiratória,
revelada pela PCO2 venosa aumentada em amostra
de sangue proveniente da veia braquial ou da veia
femoral.7
Se a concentração de H+ no plasma estiver di-
minuída (pH > 7,40), o paciente tem alcalemia, que
pode ser secundária à alcalose metabólica ou respira-
tória. A alcalose metabólica é o resultado de um pro-
cesso que diminui a concentração de H+ e aumenta a
concentração de HCO3-; a resposta fisiológica espe-
rada é o aumento da PaCO2, que geralmente é dis-
creto, em decorrência do estímulo do centro respira-
tório pela hipóxia resultante da hipoventilação. A
alcalose respiratória se caracteriza pela diminuição da
concentração de H+ e da PaCO2; a resposta fisiológi-
ca esperada é a diminuição da concentração plasmá-
tica de HCO3-. Este ajuste é mais significante na
alcalose respiratória crônica que na aguda.7
Se a concentração de H + estiver normal
(pH = 7,40), há duas possibilidades: ou não há distúr-
bio ácido-base ou mais do que um distúrbio ácido-base
está presente (um tendendo a elevar a concentração
de H+ e o outro tendendo a diminuí-la). Deve-se sus-
peitar de distúrbio misto quando a concentração de
H+ estiver normal e a PaCO2 e a concentração de
HCO3- estiverem ambas baixas, ou ambas altas, ou o
ânion gap estiver aumentado.1,7
A compensação respiratória dos distúrbios me-
tabólicos ocorre rapidamente, enquanto que a com-
pensação metabólica completa dos distúrbios respira-
tórios requer ajuste renal e leva de 3 a 5 dias. É im-
portante enfatizar que a resposta compensatória não
normaliza completamente a concentração de H+ no
compartimento EC, nem o pH.1,5,6 As respostas fisio-
lógicas esperadas nos distúrbios primários do equilí-
brio ácido-base estão na Tabela 1.
Acidose metabólica
Definição
A acidose metabólica se caracteriza pela adi-
ção de H+ e remoção de HCO3- do corpo, levando à
diminuição do conteúdo de HCO3- no compartimento
EC. Ressalta-se que as concentrações de H+ e de
HCO3- podem estar normais se outra condição que
aumente a concentração plasmática de HCO3- esti-
ver presente. Este segundo processo pode adicionar
novo HCO3- ao corpo (p. ex., a perda de ácido clorí-
drico (HCl) pelo estômago em pacientes com vômi-
tos) ou a concentração plasmática de HCO3- pode

Tabela 1
Respostas fisiológicas esperadas nos distúrbios primários do equilíbrio ácido-base
Acidose Metabólica Para cada mEq/L de queda na concentração plasmática de bicarbonato abaixo de 25 mEq/L a
PaCO2 cai 1 mm Hg abaixo de 40 mm Hg

Alcalose Metabólica Para cada mEq/L de aumento na concentração plasmática de bicarbonato acima de 25 mEq/L
a PaCO2 sobe 0,7 mm Hg acima de 40 mm Hg

Acidose Respiratória
- Aguda Para cada mm Hg de aumento na PaCO2 acima de 40 mm Hg a concentração plasmática de
bicarbonato sobe 0,1 mEq/L
- Crônica Para cada mm Hg de aumento na PaCO2 acima de 40 mm Hg a concentração plasmática de
bicarbonato sobe 0,3 mEq/L

Alcalose Respiratória
- Aguda Para cada mm Hg de queda na PaCO2 abaixo de 40 mm Hg a concentração plasmática de
bicarbonato cai 0,2 mEq/L
- Crônica Para cada mm Hg de queda na PaCO2 abaixo de 40 mm Hg a concentração plasmática de
bicarbonato cai 0,5 mEq/L

249

Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base
subir quando ocorre diminuição importante do volume
do compartimento EC (p. ex., em pacientes com
diarreia profusa) (Equação 7).
- -
[HCO3 ] = Conteúdo de HCO3 no EC/Volume do EC (Equação 7)
Assim, mesmo havendo diminuição do conteú-
do de HCO3- no corpo, sua concentração pode estar
normal ou apenas levemente reduzida na presença de
contração importante do volume do EC. Portanto, para
fazer o diagnóstico de acidose metabólica nesta situa- concentração plasmática de HCO3- abaixo de 25 mmol/
ção, deve-se calcular o conteúdo de HCO3- no com-
10,11
partimento EC.
Resposta fisiológica
Para cada mEq/L de queda na concentração
plasmática de HCO3- abaixo de 25 mEq/L, a PaCO2
cai 1 mm Hg abaixo de 40 mm Hg.7
Relata-se que em pacientes com acidose me-
tabólica leve, durando 8 horas ou menos, a relação
entre a variação da PaCO2 (∆PaCO2) e o ∆HCO3 é -
de 0,85. Quando a acidose metabólica se prolonga por
24 horas ou mais, a PaCO2 esperada pode ser calcu-
lada pela fórmula de Winter (Equação 8).9
-
PaCO2 = 1,5 x [HCO3 ] + 8 ± 2 (Equação 8)
Entretanto, outros estudos indicam que o
∆PaCO2 pode ser calculado multiplicando o ∆HCO3-
por 1,2. Assim, como os valores relatados do ∆PaCO2/
∆HCO3- variam em uma faixa estreita (0,85-1,2), o
valor de 1 tem sido recomendado para uso clínico e, é
portanto, este o valor que utilizamos em nossa prática
clínica.7,9
Etiologias
As principais causas de acidose metabólica es-
tão descritas na Tabela 2.
Fisiopatologia
A acidose metabólica se desenvolve quando
ocorre acúmulo de ácidos no organismo e retenção de
ânions no plasma (acidose metabólica com ânion gap
aumentado) ou em decorrência da perda direta ou in-
direta de NaHCO3 do corpo (acidose metabólica com
ânion gap normal).
Acidose metabólica com ânion gap aumentado
Na acidose metabólica com ânion gap aumen-
250
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
http://www.fmrp.usp.br/revista
tado, a retenção de ânions no plasma pode ser secun-
dária à produção exagerada de ácidos orgânicos ou à
diminuição da taxa de filtração glomerular. O aumen-
to da produção de ácidos orgânicos
pode resultar do excesso da ativida-
de de uma via metabólica normal
(p.ex., produção de ácido láctico du-
rante a hipóxia) ou do metabolismo de substâncias tó-
xicas (p.ex., metanol e etilenoglicol).1 Na acidose me-
tabólica pelo acúmulo de ácidos, o aumento do ânion
gap acima de 12 mEq/L deve ser igual à queda da
L.8,12 Na insuficiência renal, a acidose metabólica re-
sulta da carga de H+ da dieta associada à falha dos
rins em gerar novo HCO3- em decorrência de dimi-
nuição da síntese e da excreção de NH4+. O aumento
do ânion gap plasmático nesta situação não represen-
ta a produção de quantidades aumentadas de novos
ácidos; reflete, no entanto, a baixa taxa de filtração
glomerular, com redução da excreção e acúmulo dos
ânions SO4-2 e HPO4-2. 7
A acidose láctica-L é causa comum de acidose
metabólica em pacientes gravemente doentes e pode
ser secundária ao aumento da produção do isômero L
do lactato (p. ex., hipóxia, baixo débito cardíaco, erro
inato do metabolismo), diminuição de sua taxa de re-
Tabela 2
Causas de acidose metabólica
Ânion gap aumentado
• Acúmulo de ácidos
- Acidose láctica (L ou D)
- Cetoacidose (diabética, alcoólica)
- Intoxicação por metanol, etilenoglicol, salicilato
• Insuficiência renal
Ânion gap normal
• Perda direta de NaHCO3
- Gastrintestinal (diarreia, íleo, fístulas)
- Urinária (acidose tubular renal proximal, uso de
acetazolamida)
• Perda indireta de NaHCO3
- Baixa excreção de NH4+
- Cetoacidose com cetonúria excessiva
- Inalação de cola (intoxicação por tolueno)
• Ingestão de HCl, NH4Cl , sais cloreto de aminoácidos
• Administração intravenosa de grandes volumes de NaCl
Fonte: Adaptado de Halperin & Goldstein, 1999.
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
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moção (p. ex., insuficiência hepática), ou ambos (p.ex.,
uso de drogas antirretrovirais, que inibem o transporte
mitocondrial de elétrons, aumentando a glicólise anae-
róbica, além de causarem esteatose hepática, diminu-
indo o metabolismo de lactato). A produção de ácido
láctico-L é extremamente rápida em situações de hi-
póxia, diferente do que ocorre em situações não asso-
ciadas com problemas na geração de ATP, em que a
taxa de acúmulo de H+ é muito menor. 7
O acúmulo de isômeros D de ácido láctico (aci-
dose láctica-D) ocorre em situações de produção ex-
cessiva de ácidos orgânicos pelo trato gastrintestinal.
Normalmente, a flora intestinal localizada predominan-
temente no cólon não tem acesso à glicose, cuja ab-
sorção ocorre nas porções superiores do intestino del-
gado. Fatores que levam ao supercrescimento bacte-
riano, como a alteração da flora intestinal pelo uso de
antibióticos e o tratamento com drogas antiácidas, as-
sociados à diminuição da motilidade do trato gastrin-
testinal favorecem a proliferação bacteriana no intes-
tino delgado e a produção de ácidos orgânicos. Em
pacientes com a síndrome do intestino curto, os car-
boidratos que normalmente são digeridos no intestino
delgado chegam ao cólon não digeridos ou parcialmen-
te digeridos e são fermentados pelas bactérias, resul-
tando na produção de ácido láctico-D e outros ácidos
orgânicos. Além disso, vários compostos nocivos, como
álcoois, aldeídos, aminas, e mercaptanos, são produzi-
dos durante a fermentação, e podem causar manifes-
tações do sistema nervoso central, como diminuição do
nível de consciência, sinais cerebelares e alterações do
comportamento.13,14 Ressalta-se que o exame labora-
torial de rotina para o lactato detecta o L-lactato, mas
não o D-lactato e, portanto, para confirmação diag-
nóstica da acidose láctica-D deve-se utilizar um en-
saio enzimático específico para o D-lactato.7 Além dis-
so, uma parte do D-lactato formado é excretada na
urina e, consequentemente, o ânion gap pode au-
[Cl-] = Conteúdo de Cl- / Volume do EC (Equação 9)
mentar menos do que o esperado em comparação à
queda da concentração plasmática de HCO3-.1,5
A cetoacidose é causada por deficiência de in-
sulina e/ou resistência às suas ações. A produção he-
pática de cetoácidos pode ocorrer em situações em
que as células β do pâncreas estão normais, por falta
de estímulo (hipoglicemia) ou inibição da liberação de
insulina (cetoacidose alcoólica), ou na presença de
destruição das células β (cetoacidose diabética). O fí-
gado produz ácido β-hidróxi butírico (H+ + β-hidróxi
butirato (β-HB-)) e os íons H+ são removidos após
reagirem com HCO3-, formando CO2 + H2O; o resul-
Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base
tado é o déficit de HCO3- e o ganho de ânions β-HB-
no compartimento EC. No estágio inicial da cetoaci-
dose, os ânions β-HB- são excretados com Na+, pois
os rins ainda não aumentaram sua capacidade de
excretar NH4+. Nesta fase, pode-se observar acidose
metabólica com ânion gap normal, caso ocorra ceto-
núria importante impedindo que os ânions β-HB- se
acumulem no EC. Na fase mais tardia da cetoacidose,
os ânions cetoácidos são excretados com NH4+, rege-
nerando parte do HCO3- consumido pelo tamponamen-
to dos íons H+ dos cetoácidos. Alguns ânions se acu-
mulam no EC, observando-se, nesta fase, acidose me-
tabólica com ânion gap aumentado (Figura 3).3,11
Na cetoacidose alcoólica, a liberação de insuli-
na é inibida pela resposta α-adrenérgica à contração
do volume do EC, causada principalmente por vômi-
tos relacionados à gastrite alcoólica. Embora cetoaci-
dose esteja presente, acidemia pode estar ausente em
decorrência da alcalose metabólica relacionada aos
vômitos. Nesta situação, o aumento do ânion gap
plasmático maior do que o esperado comparado à que-
da da concentração plasmática de HCO3- confirma o
diagnóstico de um distúrbio misto do equilíbrio ácido-
base (acidose metabólica e alcalose metabólica). Além
disso, os pacientes com cetoacidose alcoólica apre-
sentam aumento do gap osmolar no plasma quando o
etanol está presente na circulação.7
Acidose metabólica com ânion gap normal
A acidose metabólica com ânion gap normal
(ou hiperclorêmica) ocorre em pacientes com perda
direta ou indireta de HCO3-. O aumento da concen-
tração plasmática de Cl- se associa à diminuição do
volume do compartimento EC ou ao aumento do con-
teúdo de Cl- no corpo com volume do EC normal (Equa-
ção 9).
Ressalta-se que em situações com diminuição
importante do volume do EC, o ânion gap plasmático
pode estar aumentado na ausência de produção exa-
gerada de ácidos, em decorrência do aumento da con-
centração plasmática de albumina.7
A perda direta de HCO3- pode ocorrer via trato
gastrintestinal (p. ex., diarreia) ou pela urina (p. ex.,
acidose tubular renal proximal e uso de acetazolamida).
A perda indireta de HCO3- ocorre em situações com
baixa excreção de NH4+ (p. ex., acidose tubular renal
251
 Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base http://www.fmrp.usp.br/revista

_
Adição de cetoácido: β -HB + H+

Na + HCO3_

Extracelular

β -HB + Na+
_ CO2 + H2O
via pulmões
Urina
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

_
Adição de cetoácido: β -HB + H+

Na + HCO3_

Extracelular

_
β-HB + NH4+ CO2 + H2O

Urina via pulmões

Urina
Glutamina
Figura 3: Equilíbrio ácido-base na cetoacidose. No estágio inicial da cetoacidose (acima da linha tracejada), os ânions β-hidróxi butirato
(β-HB-) são excretados com Na +, pois os rins ainda não aumentaram sua capacidade de excretar NH4 +. Há, portanto, perda de NaHCO3
do extracelular por duas vias: os íons H+ dos cetoácidos reagem com HCO3- no extracelular e o CO2 resultante é exalado pelos pulmões,
enquanto os ânions cetoácidos (β-HB-) são excretados com Na+. Nesta fase, pode-se observar acidose metabólica com ânion gap
normal, caso ocorra cetonúria importante impedindo que os ânions β-HB - se acumulem no extracelular. Na fase mais tardia da cetoacidose
(abaixo da linha tracejada), os ânions cetoácidos são excretados com NH 4+, regenerando parte do HCO3- consumido pelo tamponamento
dos íons H + dos cetoácidos. Alguns ânions β-HB- se acumulam no extracelular e os íons H+ que os acompanham removem HCO3- do
extracelular, resultando em acidose metabólica com ânion gap aumentado. Adaptado de Carlotti et al, 2007.

distal e insuficiência renal) ou ganho de ácido com Diagnóstico

rápida excreção urinária de seu ânion acompanhado O Fluxograma 2 ilustra a abordagem diagnósti-
de Na+ e/ou K+ (p. ex., cetoacidose com cetonúria ca da acidose metabólica.
importante e inalação de tolueno com excreção de seu
metabólito hipurato). A ingestão de um ácido cujo ânion Manifestações clínicas
é Cl-, como HCl, cloreto de amônio (NH4Cl) e cloreto
de arginina, também pode causar acidose metabólica As principais manifestações clínicas da aci-
sem aumento do ânion gap plasmático. A administra- dose metabólica são respiração profunda e rápida (rit-
ção de outros sais de cloreto pode produzir "acidose mo de Kussmaul), diminuição da contratilidade car-
dilucional" quando há retenção de Cl-, como em situa- díaca, arritmias cardíacas, vasodilatação arterial e
ções de depleção do volume do EC, ou na expansão vasoconstrição venosa, distensão abdominal (íleo)
rápida de volume com soro fisiológico intravenoso.5,7 e proteólise.

252
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
http://www.fmrp.usp.br/revista Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base

Acidose metabólica

PaCO2 PaCO2
apropriada inapropriada

Acidose ou
Ânion gap normal ↑AG = ↓ [HCO3-] ↑AG > ↓ [HCO3-]
alcalose respiratória

Perda de HCO3- Cetonas +

Alcalose
(urina, intestinal, no plasma
metabólica
indireta) Cetoacidose

Hipóxia
Acidose láctica-L

TFG baixa
Insuficiência renal

Gap Osmolar pl ↑
Metanol, etanol,
etilenoglicol

Fluxograma 2: Abordagem diagnóstica do paciente com acidose metabólica (adaptado de Halperin & Goldstein, 1999)
Legenda: TGF = taxa de filtração glomerular; pl = plasmático.

Tratamento mento de H+ pelas proteínas intracelulares. A PCO2

Inicialmente, deve-se fazer o "ABC", ou seja,
permeabilizar as vias aéreas, garantir oxigenação e
ventilação adequadas e restabelecer a circulação.
A causa subjacente deve ser tratada, tomando-se
medidas para diminuir a produção de H+ (p.ex.,
otimizar o débito cardíaco em pacientes com acidose
láctica-L, administrar insulina em pacientes com ce-
toacidose diabética ou remover a substância tóxica
nas intoxicações). O uso de bicarbonato de sódio
(NaHCO3) é controverso, embora seja utilizado na
maioria dos serviços em situações de acidose meta-
bólica grave (pH < 7,20), especialmente em pacientes
gravemente enfermos. A quantidade de HCO3- pode
ser calculada pela fórmula: peso x 0,3 x base excess
(BE). Lembrar que a administração de NaHCO3 re-
sulta na produção de CO2 e H2O e, portanto, é impor-
tante garantir uma ventilação adequada para que o
CO2 produzido seja eliminado apropriadamente pelos
pulmões. Ressalta-se a importância da adequação
do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo tecidual para
diminuir a PCO2 nas células e minimizar o tampona-
venosa (coletada preferencialmente da veia braquial
ou da veia femoral) pode ser útil para monitorar o flu-
xo sanguíneo tecidual, que é considerado adequado
quando a diferença entre a PCO2 venosa e a PCO2
arterial situa-se abaixo de 10 mm Hg.2 Outro ponto a
ser considerado é que o uso de NaHCO3 se associa
ao deslocamento de K+ do compartimento EC para o
IC. Desta forma, deve-se acrescentar K+ à solução
contendo NaHCO3, caso as concentrações plasmáti-
cas de K+ estejam normais ou diminuídas. Além da
hipopotassemia, os riscos do tratamento com NaHCO3
incluem hipocalcemia, correção rápida de hipona-
tremia crônica com desmielinização osmótica, so-
brecarga cardiovascular e edema agudo de pulmão.
Deve-se, portanto, monitorar as concentrações plas-
máticas de Ca++ e Na+, e repor de acordo com o dé-
ficit. Em pacientes com hiponatremia, deve-se estar
atento à velocidade de elevação da concentração de
Na+, não ultrapassando 8-10 mEq/L/dia, caso a hipo-
natremia seja crônica (> 48 h de duração). Em pa-
cientes com insuficiência renal, pode ser necessária
diálise.7

253

Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base
Alcalose metabólica
Definição
A alcalose metabólica é definida por um exces-
so de álcali no organismo, acompanhado de aumento
do pH e da concentração de HCO3- no compartimen-
to EC. A concentração plasmática de HCO3- aumen-
ta em decorrência do aumento do numerador e/ou di-
minuição do denominador da relação conteúdo de
HCO3-/ volume do EC. Na verdade, a alcalose meta-
bólica tem sido considerada um distúrbio eletrolítico
com repercussões sobre o equilíbrio ácido-base, pois,
na maioria dos casos, o aumento da concentração plas-
mática de HCO3- é secundário ao déficit de cloreto
de sódio (NaCl), cloreto de potássio (KCl) e/ou HCl
em proporções variadas. Em pacientes com déficit de
NaCl, o aumento da concentração plasmática de
HCO3- resulta da diminuição do volume do EC, en-
quanto que naqueles com déficit de HCl e KCl, a
alcalose metabólica é resultante do aumento do con-
teúdo de HCO3- e da diminuição do volume do EC.
Desta forma, a avaliação dos eletrólitos urinários é
bastante útil para elucidar a contribuição dos déficits
dos diferentes compostos contendo Cl- para o desen-
volvimento da alcalose metabólica.1,7
Respostas fisiológicas
Compensação respiratória: para cada mEq/L de
elevação na concentração plasmática de HCO 3-, a
PCO2 sobe 0,7 mm Hg.
Compensação renal: depende da causa. Se hou-
ver deficiência de HCl, a concentração de Cl- urinário
será próxima de zero. Na presença de contração do
volume do EC, as concentrações de Na+ e Cl- na uri-
na serão baixas, exceto em situações de uso recente
de diurético.1
Etiologias
As causas mais comuns de alcalose metabóli-
ca estão na Tabela 3.
Fisiopatologia
A alcalose metabólica se desenvolve quando há
um déficit de sais de Cl- (NaCl, HCl e/ou KCl) ou,
mais raramente, em decorrência de ingestão e reten-
ção de HCO3- no corpo.7
Déficit de HCl
O resultado do déficit de HCl é o ganho de
HCO3- equimolar à perda de Cl-. O ganho de HCO3-
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Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
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resulta da secreção de H+ no lúmen do estômago e de
sua perda por vômito. A fonte de H+ é o H2CO3, que
é formado pela reação CO 2 + H 2O nas células
parietais, gerando H+ + HCO3-. Os íons HCO3- são
reabsorvidos em troca por íons Cl-, que são secretados
no lúmen do estômago junto com H+. A alcalemia re-
sultante leva à excreção de NaHCO3 na urina e a
perda de HCl do estômago combinada com a perda
de NaHCO3 na urina equivale à perda de NaCl e pe-
quena quantidade de CO2 e H2O. Posteriormente na
evolução da perda gástrica de HCl, ocorre hipopotas-
semia em decorrência do aumento da perda renal de
K+ com outro ânion que não o Cl- ou o HCO3-.1,7 A
hipopotassemia se associa com um pH acidificado da
célula do túbulo contornado proximal, o que leva ao
aumento da excreção de NH4+ e diminuição da ex-
creção de ânions orgânicos e HCO3-. Este processo
continua até que a concentração plasmática de HCO3-
suba o suficiente para retornar o pH da célula do túbulo
contornado proximal próximo ao valor normal, mas à
custa de maior concentração de HCO3- no plasma.7
Tabela 3
Causas de alcalose metabólica
Associadas à contração do volume do compartimento
extracelular
• Cloro urinário baixo
- Perda de secreção gástrica (vômitos, drenagem
gástrica)
- Perda intestinal de NaCl (cloridorreia congênita)
- Uso crônico de diuréticos
- Pós-correção de hipercapnia crônica
- Fibrose cística
• Cloro urinário alto
- Uso recente de diuréticos
- Síndrome de Bartter
- Síndrome de Gitelman
Associadas ao aumento do volume do compartimento
extracelular
• Ingestão de álcali com redução importante da taxa de fil-
tração glomerular
• Excesso de mineralocorticoide
- Hiperaldosteronismo primário
- Hiperaldosteronismo secundário
Fonte: Adaptado de Halperin, 2004.
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
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Déficit de KCl
O déficit de KCl resulta em ganho de HCO3-
no compartimento EC porque aumenta a excreção de
NH4Cl na urina e diminui a excreção urinária de ânions
orgânicos, como o citrato (potencial gerador de
HCO3). Os dois processos compartilham um sinal
comum, o pH acidificado das células do túbulo con-
tornado proximal, associado ao déficit de K+. O pri-
meiro processo consiste no aumento da excreção de
NH4+ na urina junto com Cl-, o que adiciona HCO3- ao
corpo. Como a maioria dos íons K+ perdidos é prove-
niente do compartimento IC, a saída de K+ das célu-
las se acompanha da entrada de H+ no IC, resultando
em acidose intracelular. O segundo processo é a re-
dução da excreção urinária de ânions orgânicos pro-
venientes da dieta (p. ex., citrato), que são metaboli-
zados e geram HCO3-. 1,7,12 Em pacientes com déficit
de KCl associado a hiperaldosteronismo primário, ini-
cialmente há excesso de NaCl pelas ações dos mine-
ralocorticoides e, em seguida, excreção de K+ junto
com parte do Cl- que foi retido. A deficiência de K+
acidifica as células do túbulo contornado proximal,
resultando em retenção dos álcalis provenientes da
dieta e aumento da taxa de excreção de NH4+. O re-
sultado final é a adição de NaHCO3 ao corpo. 7
Déficit de NaCl
O déficit de NaCl resulta em aumento da con-
centração plasmática de HCO3- principalmente pela
contração do volume do compartimento EC e, em
menor proporção, pelo ganho de HCO3- no EC em
situações de diminuição importante do fluxo sanguí-
neo tecidual e aumento da PCO2 nas células (ver Fi-
gura 1).7,11 Inicialmente, há perda de Na+ e Cl- do
compartimento EC sem mudança apreciável no con-
teúdo de HCO3- neste compartimento. Posteriormen-
te, quando o volume arterial efetivo é contraído, ocor-
re liberação de renina e angiotensina II, que constitui
potente estimulante da reabsorção de NaHCO3 no
túbulo contornado proximal, contribuindo para o au-
mento da concentração plasmática de HCO3-. 7
Ingestão e retenção de NaHCO3
A ingestão de NaHCO3 por si só não é sufici-
ente para causar uma elevação mantida no conteúdo
de HCO3- no compartimento EC, exceto em situações
de diminuição de sua excreção. A sobrecarga de ál-
cali pode ocorrer sob a forma de sais de K+ de ânions
orgânicos provenientes da dieta ou pelo uso de medi-
cações, incluindo NaHCO3 (oral ou endovenoso),
ânions acetato (soluções de nutrição parenteral), ânions
Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base
citrato (suplementos de K+) e ânions carbonato ou
hidroxila (antiácidos). A diminuição da excreção de
NaHCO3 pode ser causada por redução importante
da taxa de filtração glomerular e/ou aumento da reab-
sorção de HCO3- no túbulo contornado proximal. Os
principais estímulos da reabsorção do NaHCO3 filtra-
do são a alta concentração de H+ nas células do túbulo
proximal, usualmente secundária à hipopotassemia, e
elevadas concentrações de angiotensina II na presen-
ça de expansão do volume do EC (p.ex., em pacien-
tes com estenose de artéria renal ou tumor produtor
de renina).5,7
Diagnóstico
O Fluxograma 3 ilustra a abordagem diagnósti-
ca da alcalose metabólica.
Para elucidar a causa da alcalose metabólica é
importante estar atento à história (vômito, uso de diuré-
tico, insuficiência renal) e ao exame físico (hiperten-
são arterial sistêmica e condições hemodinâmicas). A
concentração urinária de Cl- é bastante útil na avalia-
ção diagnóstica inicial. Na deficiência de HCl, a con-
centração de Cl- na urina é próxima de zero. Em res-
posta à contração do volume do EC, pequenas quanti-
dades de Na+ e Cl- são excretadas na urina. Em pa-
cientes com vômitos recentes, a concentração uriná-
ria de Na+ é elevada em decorrência do aumento da
excreção urinária de HCO3- e/ou ânions orgânicos
(acompanhados de Na+). Em pacientes com uso re-
cente de diuréticos, as concentrações urinárias de Cl-
e Na+ são elevadas (Tabela 4).1,5
Tabela 4
Exames urinários no diagnóstico de alcalose metabó-
lica
Causa [Na+] [Cl-] pH
Volume do extracelular diminuído
- Vômito (recente) ↑ ↓ > 7*
- Vômito (remoto) ↓ ↓ <6
- Diurético (uso recente) ↑ ↑ <6
- Diurético (uso crônico) ↓ ↓ <6
- Síndrome de Bartter ou Gitelman ↑ ↑ 6-6,5
- Pós-hipercapnia ↓ ↓ <6
- Diarreia ou abuso de laxativo ↓ ↑ <6
Volume do extracelular normal ou
aumentado ↑ ↑ 5-8
Legenda: ↑ = > 20 mEq/L; ↓ = < 20 mEq/L; * = urina alcalina
secundária a bicarbonatúria.
Fonte: Adaptado de Gluck, 1998.
255

Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base
Alcalose
Metabólica
↑ conteúdo
de HCO3-
Ingestão de álcali
Excesso de
(associada à baixa
mineralocorticoide
TFG)
Fluxograma 3: Abordagem diagnóstica do paciente com alcalose metabólica (adaptado de Halperin & Goldstein, 1999)
Legenda: TGF = taxa de filtração glomerular.
Manifestações clínicas
As principais manifestações clínicas da alcalose
metabólica são diminuição do drive respiratório, hipó-
xia, hipercapnia, desvio da curva de dissociação da
oxihemoglobina para a esquerda e diminuição da libe-
ração de oxigênio aos tecidos.
Tratamento
Em pacientes com déficit de sais de Cl- (HCl,
NaCl ou KCl), deve-se repor o déficit apropriadamen-
te, enquanto que naqueles com alcalose metabólica
por retenção de NaHCO3, deve-se induzir a perda de
NaHCO3 pelo tratamento da causa subjacente.
Em pacientes com contração do volume do EC,
a administração de NaCl restaura o volume do EC e
diminui a concentração de HCO3- por diluição. Além
disso, a expansão do volume EC leva à bicarbonatú-
ria. Em pacientes com déficit de KCl, deve-se admi-
nistrar K+, visando corrigir a depleção de K+ e a aci-
dose intracelular. Este grupo é denominado "responsivo
a cloreto". Ressalta-se que em situações de diminui-
ção do volume circulante efetivo e expansão do com-
partimento EC (p.ex., pacientes com insuficiência car-
díaca congestiva em uso de diuréticos), ao se admi-
nistrar suplementos de KCl, o K+ entra na célula e o
Na+ sai, adicionando Na+ extra ao compartimento EC,
256
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
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↓ volume
do extracelular
[ Cl- ] urinário [ Cl- ] urinário
> 20 mEq/L < 10 mEq/L
- Uso recente de - Perda de secreção
diurético gástrica
- Síndrome de Bartter - Uso crônico de
- Síndrome de Gitelman diurético
que deverá ser eliminado pelo organismo. Portanto, a
administração de NaCl pode ser desnecessária e pre-
judicial a estes pacientes, por promover expansão ain-
da maior do volume do EC.1
O grupo de pacientes com alcalose metabólica
secundária à retenção de NaHCO3, denominado "re-
sistente a cloreto", não apresenta contração do volu-
me do EC. Este tipo de alcalose metabólica ocorre
mais comumente em pacientes com hiperaldostero-
nismo e requer o tratamento específico da causa sub-
jacente. Agentes que bloqueiam a reabsorção de Na+
no duto coletor, como a amilorida, e antagonistas da
aldosterona, como a espironolactona, podem ser úteis.
É importante salientar que a suplementação de K+
deve ser cuidadosa quando administrada em conjunto
com diuréticos poupadores de K+ pelo risco de induzir
hiperpotassemia. Pode-se utilizar o inibidor da anidrase
carbônica, acetazolamida, para melhorar a alcalemia
durante o desmame da ventilação mecânica, mas esta
pode agravar a depleção de potássio por aumentar a
carga de fluido rico em NaHCO3 entregue ao néfron
cortical distal. Alguns autores recomendam a infusão
de soluções ácidas de HCl ou NH4Cl, caso a alcalemia
seja muito grave.1,7
Em pacientes com retenção de álcali causada
por baixa taxa de filtração glomerular, é importante
que o aporte de álcali seja reduzido (p.ex., realização
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
http://www.fmrp.usp.br/revista Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base

de diálise com banhos contendo baixa concentração Tabela 5

de HCO3- em pacientes com insuficiência renal e
alcalemia grave - pH > 7,7). Naqueles com diminui-
ção acentuada da taxa de filtração glomerular e que
necessitam de sucção nasogástrica, pode-se adminis-
trar um bloqueador da ATPase gástrica H+/K+ para
minimizar o risco de alcalose metabólica.1,7
Causas de acidose respiratória
Depressão do centro respiratório
- Drogas (sedativos, anestésicos)
- Encefalopatia hipóxico-isquêmica
- Trauma crânio-encefálico
- Infecções (meningites, encefalites)

Acidose respiratória Doenças neuromusculares

- Síndrome de Guillain-Barré
Definição - Miastenia Gravis
- Esclerose lateral amiotrófica
Classicamente, a acidose respiratória é defini-
da por aumento da PaCO2 e da concentração de H+ Distúrbios metabólicos
no plasma, decorrente do desequilíbrio entre a produ- - Hipofosfatemia
ção de CO2 pelo metabolismo e sua eliminação pelos - Hipomagnesemia
pulmões. Recentemente, a forma tecidual de acidose - Hipopotassemia
respiratória tem sido enfatizada, revelada pela PCO2
- Alcalose metabólica grave
venosa elevada em amostra de sangue proveniente
da veia braquial ou da veia femoral, que reflete a PCO2 Bloqueio neuromuscular por drogas
capilar e celular e, indiretamente, o fluxo sanguíneo Patologias obstrutivas de vias aéreas
orgânico.3,7 • Obstrução de vias aéreas superiores
Respostas fisiológicas - Laringite
Na acidose respiratória aguda, para cada mm - Epiglotite
Hg de aumento na PaCO2 acima de 40 mm Hg, a - Corpo estranho
concentração plasmática de HCO3- sobe 0,1 mEq/L • Obstrução de vias aéreas inferiores
acima de 25 mEq/L. - Asma brônquica
Na acidose respiratória crônica, para cada mm - Bronquiolite
Hg de aumento na PaCO2 acima de 40 mm Hg, a - Compressão extrínseca
concentração plasmática de HCO3- sobe 0,3 mEq/L
acima de 25 mEq/L.1,7 Patologias restritivas do parênquima pulmonar
- Fibrose pulmonar
Etiologias - Cifoescoliose
As causas de acidose respiratória estão descri- Diminuição da complacência pulmonar
tas na Tabela 5.
- Edema pulmonar
Fisiopatologia - Pneumonia
A acidose respiratória se caracteriza por PCO2 - Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
elevada em sangue arterial e/ou venoso e pode ser Patologias abdominais
dividida em dois tipos: acidose respiratória do tipo • Aumento da pressão intra-abdominal e elevação do
ventilatório e acidose respiratória do tipo tecidual. diafragma
A acidose respiratória do tipo ventilatório ocor- - Ascites volumosas
re quando o CO2 produzido pelo metabolismo não é - Tumores abdominais
eficientemente removido pelos pulmões. Consequen-
- Hemorragia intra-abdominal
temente, ocorre aumento da PCO 2 alveolar e da
- Obstrução do trato gastrintestinal
PaCO2. O acúmulo de CO2 pode resultar de hipoven-
tilação ou doença pulmonar intrínseca. O cálculo da Diminuição do transporte de CO2
diferença alvéolo-arterial de oxigênio (D(A-a)O2) pode - Choque
ser útil para diferenciar se a acidose respiratória é Fonte: Adaptado de Halperin & Goldstein, 1999.

257

Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base
causada por hipoventilação ou por anormalidades da
relação ventilação/perfusão. A hipoventilação pura se
caracteriza por aumento da PaCO2 e diminuição da
PaO2 e da pressão parcial de oxigênio alveolar (PAO2),
com D(A-a)O2 normal (5-20 mm Hg) (Equação 10).7,8
D(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 (Equação 10)
Onde: PAO2 = PO2 inspirado - PCO2 alveolar
Ou seja:
PAO2 = FiO2 x (Pbarométrica - Pvapor H O) - PaCO2/ quo-
2
ciente respiratório
Alguns minutos após o aumento agudo da
PaCO2, há pequeno aumento da concentração plas-
mática de HCO3-, em decorrência do tamponamento
intracelular de H+ e da saída de HCO3- do meio IC
em troca por Cl-. Na acidose respiratória crônica, a
acidemia resultante da hipercapnia prolongada leva ao
aumento da excreção de NH4+ e reabsorção indireta
de HCO3-. Além disso, ocorre aumento da reabsor-
ção proximal de HCO3-, contribuindo para a elevação
da concentração plasmática de HCO3-, que atinge um
novo estado de equilíbrio após 3 a 5 dias. Ressalta-se
que a hipercapnia que persiste por mais do que pou-
cas horas causa aumento da concentração de HCO3-
no líquido cefalorraquidiano, que atinge o máximo em
Sem história de doença pulmonar crônica
↑ [HCO3-] 0,1 mEq/L por mm Hg ↑ PaCO2
Acidose respiratória aguda
↑ [HCO3-] < 0,1 mEq/L ↑ [HCO3-] > 0,1 mEq/L
por mm Hg ↑ PaCO2 por mm Hg ↑ PaCO2
- Acidose respiratória - Acidose respiratória
aguda e acidose aguda e alcalose
metabólica metabólica
Fluxograma 4: Abordagem diagnóstica do paciente com acidose respiratória (adaptado de Halperin & Goldstein, 1999)
258
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
http://www.fmrp.usp.br/revista
24 horas, restaurando parcialmente o seu pH. A cor-
reção abrupta da hipercapnia crônica (por exemplo,
pela ventilação mecânica) alcaliniza o líquido cefalor-
raquidiano, podendo causar crises convulsivas, além
de levar à alcalose metabólica sistêmica, que pode
persistir por vários dias.5
A acidose respiratória do tipo tecidual se ca-
racteriza por aumento da PCO2 capilar causado pela
diminuição do volume sanguíneo arterial efetivo. A
PCO2 venosa reflete a PCO2 nos capilares e a PCO2
nas células. Quando o fluxo sanguíneo de determina-
do órgão diminui, há aumento da PCO2 capilar e ve-
nosa, o que torna o sistema tampão do bicarbonato no
compartimento IC ineficaz e, desta forma, mais H+ se
liga às proteínas celulares (ver Figura 1).3,7
Diagnóstico
Deve-se investigar a presença de doença pul-
monar crônica pela anamnese e o exame físico. A
análise da gasometria deve levar em consideração a
PaCO2 em relação ao estado ácido-base e a resposta
fisiológica esperada, determinando se o quadro está
compensado ou não, e a possibilidade de um distúrbio
misto (Fluxograma 4). É importante mensurar a PCO2
venosa coletada de sangue proveniente da veia bra-
quial ou da veia femoral para avaliar a eficácia do
sistema tampão do bicarbonato do IC e a adequação
da perfusão orgânica.
Acidose
Respiratória História de doença pulmonar crônica
↑ [HCO3-] 0,3 mEq/L por mm Hg ↑ PaCO2
Acidose respiratória crônica
↑ [HCO3-] < 0,3 mEq/L ↑ [HCO3-] > 0,3 mEq/L
por mm Hg ↑ PaCO2 por mm Hg ↑ PaCO2
- Acidose respiratória - Acidose respiratória
crônica e acidose crônica e alcalose
metabólica metabólica
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
http://www.fmrp.usp.br/revista
Manifestações clínicas
As principais manifestações clínicas da acido-
se respiratória são rubor facial e de extremidades,
dispneia ou bradipneia (em pacientes com depressão
do centro respiratório), ansiedade, delírio, tremores,
crises convulsivas e coma.
Tratamento
Consiste na melhora da ventilação, com a utili-
zação de ventilação mecânica, se necessário, e o tra-
tamento da causa subjacente.
Alcalose respiratória
Definição
Alcalose respiratória é definida pela diminuição
da PaCO2 e da concentração de H+ no plasma decor-
rente da eliminação excessiva de CO2 pelos pulmões,
relativa à sua produção pelo metabolismo.
Respostas fisiológicas
Na alcalose respiratória aguda, para cada mm
Hg de redução na PaCO2 abaixo de 40 mm Hg, a
concentração plasmática de HCO3- cai 0,2 mEq/L
abaixo de 25 mEq/L.
Na alcalose respiratória crônica, para cada mm
Hg de redução na PaCO2 abaixo de 40 mm Hg, a
concentração plasmática de HCO3- cai 0,5 mEq/L
abaixo de 25 mEq/L.7
Etiologias
As causas de alcalose respiratória estão des-
critas na Tabela 6.
Fisiopatologia
A alcalose respiratória resulta de hiperventila-
ção, com queda da PaCO2 e da concentração de H+
no plasma. A redução aguda da PaCO2 leva a uma
diminuição pequena, mas imediata, da concentração
plasmática de HCO3-, devido à captação celular de
HCO3- em troca por Cl-. A hipocapnia aguda também
induz a captação celular de K+ e fosfato, com dimi-
nuição de suas concentrações plasmáticas, e aumen-
ta a ligação do Ca++ à albumina sérica. Na alcalose
respiratória crônica, após minutos a horas, há inibição
da reabsorção de HCO3- pelo túbulo proximal, resul-
tando em bicarbonatúria e diminuição da concentra-
ção plasmática de HCO3-, que atinge um novo estado
Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base
de equilíbrio em 2 a 3 dias. A hipocapnia mantida pro-
duz redução correspondente da PCO2 e queda da con-
centração de HCO3- no líquido cefalorraquidiano, cor-
rigindo seu pH. Após correção da hipocapnia crônica,
a concentração plasmática de HCO3- pode demorar
vários dias para retornar ao normal, resultando transi-
toriamente em acidose metabólica hiperclorêmica.5
Diagnóstico
Deve-se investigar a presença de doença as-
sociada com alcalose respiratória crônica pela
anamnese e o exame físico. A avaliação da gasome-
tria deve levar em conta a PaCO2 em relação ao es-
tado ácido-base e a resposta fisiológica esperada, de-
terminando se o quadro está compensado ou não e a
possibilidade de um distúrbio misto (Fluxograma 5).
Tabela 6
Causas de alcalose respiratória
Estímulo dos quimiorreceptores periféricos
• Hipóxia
- Afecções do parênquima pulmonar
- Exposição a grandes altitudes
- Anemia grave
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Cardiopatia congênita cianosante
Estímulo dos ramos aferentes pulmonares
- Pneumonia
- Edema pulmonar
- Embolia pulmonar
- Asma
Estímulo do centro respiratório
• Doenças do Sistema Nervoso Central
- Infecções
- Trauma
- Hemorragia subaracnoide
- Tumor
• Drogas
- Salicilatos
- Catecolaminas
- Teofilina
Miscelânea
- Febre
- Ansiedade
- Sepse
- Recuperação de acidose metabólica
Ventilação pulmonar mecânica
Fonte: Adaptado de Halperin & Goldstein, 1999.
259

Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base
Alcalose
Respiratória
Sem história de alcalose respiratória crônica
↓ [HCO -] 0,2 mEq/L por mm Hg ↓ PaCO
3 2
Alcalose respiratória aguda
↓ [HCO3-] < 0,2 mEq/L ↓ [HCO3-] > 0,2 mEq/L
por mm Hg ↓ PaCO2 por mm Hg ↓ PaCO2
- Alcalose respiratória - Alcalose respiratória
aguda e alcalose aguda e acidose
metabólica metabólica
Fluxograma 5: Abordagem diagnóstica do paciente com alcalose respiratória (adaptado de Halperin & Goldstein, 1999)
Manifestações clínicas
As principais manifestações clínicas da alcalose
respiratória são arritmias cardíacas, parestesias faciais
e periféricas, cãibras, confusão mental, síncope e cri-
ses convulsivas (por vasoconstrição cerebral).
Tratamento
Deve-se diminuir a hiperventilação, pelo uso de
sedativos, se necessário, e tratar a causa subjacente.
Distúrbios mistos do equilíbrio áci-
do-base
O reconhecimento dos distúrbios mistos do equi-
líbrio ácido-base requer a avaliação da resposta com-
pensatória esperada a determinado distúrbio primário,
assumindo que valores que estejam fora da faixa de
variação esperada representam um distúrbio adicio-
nal. Na acidose ou alcalose metabólica, quando a
PaCO2 é maior do que a esperada, há acidose respi-
ratória coexistente; quando a PaCO2 é menor do que
a esperada, alcalose respiratória está presente tam-
bém. Nos distúrbios respiratórios do equilíbrio ácido-
base, inicialmente deve-se distinguir se o quadro é
agudo ou crônico (mais do que 3 a 5 dias) com base
nos dados clínicos. Em todos os distúrbios respiratóri-
os, quando a concentração plasmática de HCO3- é
maior do que a esperada, há alcalose metabólica
coexistente; quando a concentração plasmática de
260
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
http://www.fmrp.usp.br/revista
História de alcalose respiratória crônica
↓ [HCO3-] 0,5 mEq/L por mm Hg ↓ PaCO 2
Alcalose respiratória crônica
↓ [HCO3-] < 0,5 mEq/L ↓ [HCO3-] > 0,5 mEq/L
por mm Hg ↓ PaCO2 por mm Hg ↓ PaCO2
- Alcalose respiratória - Alcalose respiratória
crônica e alcalose crônica e acidose
metabólica metabólica
HCO3- é menor do que a esperada, acidose metabóli-
ca também está presente.
Outro parâmetro que deve ser considerado no
diagnóstico dos distúrbios mistos é o ânion gap: quan-
do maior do que 20 mEq/L, acidose metabólica está
presente, independente do valor do pH e da concen-
tração plasmática de HCO3-. Normalmente, o aumento
do ânion gap (∆AG) é igual à queda da concentração
de HCO3- no plasma (∆HCO3-). Quando o aumento
do ânion gap excede a queda da concentração plas-
mática de HCO3-, há uma fonte adicional de HCO3- e,
portanto, alcalose metabólica coexistente. Quando o
aumento do ânion gap é menor do que a queda da
concentração plasmática de HCO3-, há dois proces-
sos contribuindo para a diminuição na concentração
de HCO3-: além da acidose metabólica do tipo ânion
gap aumentado, acidose metabólica do tipo ânion gap
normal também está presente. 6,7,8
Conclusões
A abordagem diagnóstica sistematizada, con-
siderando o quadro clínico e os exames laboratoriais,
é fundamental à identificação correta dos distúrbios
do equilíbrio ácido-base. O tratamento direcionado à
correção dos distúrbios, de suas causas subjacentes e
das alterações eletrolíticas associadas a eles é essen-
cial à prevenção das complicações relacionadas aos
distúrbios metabólicos e respiratórios do equilíbrio
ácido-base.
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
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Casos clínicos
Caso 1
Lactente de dois meses de idade é levado à
sala de emergência com história de diarreia e irritabi-
lidade há cinco dias e piora do estado geral há um dia.
Ao exame físico, a criança apresenta-se com olhos
encovados, boca seca, fontanela deprimida, frequên-
cia cardíaca 170 bpm, frequência respiratória 100 ipm,
com respiração de Kussmaul, pulsos finos, tempo de
enchimento capilar 6 segundos e pressão arterial in-
detectável. Os exames laboratoriais mostram: Gaso-
metria arterial: pH 6,75, pO2 100 mm Hg, PCO2 6 mm
Hg, HCO3- 1 mEq/L, BE -45, saturação de O2 94%
(em ar ambiente). Na+ plasmático 159 mEq/L, K+
plasmático 4,9 mEq/L, Cl- plasmático 148 mEq/L,
lactato arterial 1,8 mmol/L.
Pergunta-se:
1. Quais são os diagnósticos?
Resposta: Diarreia aguda, desidratação hiper-
natrêmica de terceiro grau, choque hipovolêmico des-
compensado, acidose metabólica do tipo ânion gap
normal (159 - 1 - 148 = 10 mEq/L) e alcalose respira-
tória.
Comentário: O pH e a concentração de
HCO3- estão baixos; portanto, o paciente tem acidose
metabólica. A resposta fisiológica esperada seria a
queda da PaCO2 1 mm Hg abaixo de 40 mm Hg para
cada mEq/L de queda no HCO3- abaixo de 25 mEq/L
(PaCO2 esperada 16 mm Hg). A concentração de
HCO3- caiu 24 mEq/L e a PaCO2 caiu 34 mm Hg (a
PaCO2 deveria cair 24 mm Hg do normal de 40 mm
Hg) e, portanto, o paciente apresenta também alcalose
respiratória. As causas dos distúrbios do equilíbrio
ácido-base são diarreia com perda de HCO3- pelas
fezes (levando à acidose metabólica do tipo ânion gap
normal) e hiperventilação, com respiração de
Kussmaul (causando alcalose respiratória).
2. Qual é o tratamento inicial?
Resposta: Abertura de vias aéreas por colo-
cação de coxim sob os ombros, oxigênio por máscara
não reinalante, acesso vascular (veia periférica ou
acesso intraósseo), expansão com soro fisiológico 20
mL/kg em 5 a 20 minutos e administração de solução
de NaHCO3 IV (pH < 7,20).
Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base
Caso 2
Lactente de 6 meses de idade é encaminhado a
hospital de referência terciária porque há 3 dias ini-
ciou com fezes líquidas e febre alta, evoluindo com
apatia e queda do estado geral. Ao exame físico, a
criança encontra-se em mau estado geral, com pulsos
finos, extremidades frias, tempo de enchimento capi-
lar de 5 segundos. A frequência respiratória é de 20
ipm, a frequência cardíaca é de 170 bpm e a pressão
arterial, de 60/30 mm Hg. Temperatura axilar 36,5 ºC.
Os exames laboratoriais revelam: Gasometria arteri-
al: pH 7,26, PO2 120 mm Hg, PCO2 37 mm Hg, HCO3-
16 mEq/L, BE -9. Na+ plasmático 145 mEq/L, K+
plasmático 2,5 mEq/L, Cl- plasmático 111 mEq/L,
lactato arterial 4,7 mEq/L.
Pergunta-se:
1. Quais são os diagnósticos?
Resposta: Diarreia aguda infecciosa, choque
hipovolêmico/ séptico descompensado, acidose meta-
bólica do tipo ânion gap aumentado, acidose metabó-
lica do tipo ânion gap normal e acidose respiratória.
Comentário: O pH e a concentração de
-
HCO3 estão baixos; portanto, o paciente tem acidose
metabólica. O ânion gap (145-16-111 = 18 mEq/L)
está aumentado. O ânion gap aumentou 6 mEq/L do
normal de 12 mEq/L e a concentração de HCO3- caiu
9 mEq/L do normal de 25 mEq/L, ou seja, o ∆AG é
menor que o ∆HCO3-; portanto, há acidose metabóli-
ca tipo ânion gap aumentado e acidose metabólica
tipo ânion gap normal. A resposta fisiológica espera-
da seria a queda da PaCO2 1 mm Hg abaixo de 40
mm Hg para cada mEq/L de queda no bicarbonato
abaixo de 25 mEq/L (PaCO2 esperada 31 mm Hg).
Entretanto, a concentração de HCO3- caiu 9 mEq/L e
a PaCO2 caiu 3 mm Hg (a PaCO2 deveria cair 9 mm
Hg do normal de 40 mm Hg) e, portanto, o paciente
apresenta também acidose respiratória. A causa da
acidose metabólica tipo ânion gap aumentado é a aci-
dose láctica decorrente do choque e da acidose meta-
bólica do tipo ânion gap normal é a diarreia, com per-
da de HCO3- pelas fezes. A causa da acidose respira-
tória é a hipoventilação secundária à fraqueza muscu-
lar causada pela hipopotassemia.
2. Qual é o tratamento inicial?
Resposta: Abertura de vias aéreas por colo-
cação de coxim sob os ombros, suporte ventilatório,
acesso vascular (veia periférica ou acesso intraós-
261
 Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 244-62
Carlotti APCP. Abordagem clínica dos distúrbios do equilíbrio ácido-base http://www.fmrp.usp.br/revista

seo), expansão com soro fisiológico 20 mL/kg em 5 a Comentário: Como o pH e a concentração

20 minutos, correção do K+ por via IV e antibioticote-
rapia.
Caso 3
Adolescente de 14 anos do sexo feminino, com
antecedente de transtorno alimentar, é levada ao ser-
viço de saúde porque se encontra apática há 1 dia. Os
exames laboratoriais mostram: Sangue arterial: pH
7,48, PO2 120 mm Hg, PCO2 45 mm Hg, HCO3-
32 mEq/L, BE 7. Na+ plasmático 130 mEq/L, K+
plasmático 2,5 mEq/L, Cl- plasmático 90 mEq/L. Cl-
urinário 0, Na+ urinário 50 mEq/L, pH urinário 8.
Pergunta-se:
1. Quais são os diagnósticos?
Resposta: Alcalose metabólica secundária a
vômitos de início recente.
plasmática de HCO3- estão aumentados, a paciente
tem alcalose metabólica. A resposta fisiológica espe-
rada é o aumento de 0,7 mm Hg na PaCO2 para cada
mEq/L de elevação na concentração plasmática de
HCO3- (PaCO2 esperada de aproximadamente 45 mm
Hg, ou seja, igual à observada). Portanto, a paciente
apresenta alcalose metabólica somente. A causa é
vômito recente, evidenciado por baixa concentração
urinária de Cl- e alta concentração urinária de Na+,
com pH urinário elevado (decorrente de bicarbonatú-
ria).
2. Qual é o tratamento?
Resposta: Hidratação com solução contendo
NaCl e KCl (para correção da hipopotassemia) e en-
caminhamento para psicoterapia.

ABSTRACT
This paper presents a clinical approach to disorders of acid-base balance. A proper interpretation of the
acid-base status requires knowledge of the clinical setting integrated with laboratory results. The pH
value determines the primary disorder: metabolic or respiratory acidosis, if the pH is less than 7.40;
metabolic or respiratory alkalosis, if the pH is greater than 7.40. If the anion gap is greater than 20 mEq/
L, a metabolic acidosis is present regardless of the pH value or plasma bicarbonate concentration.
Absence of the expected compensatory response to a primary disorder indicates the presence of a
mixed disorder.

Keywords: Metabolic Acidosis. Acidosis, Respiratory. Metabolic Alkalosis. Alkalosis, Respiratory. Mixed
Disorders.

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262
 DOR TORÁCICA NO PRONTO-SOCORRO PEDIÁTRICO

FAZER ANAMNESE DETALHADA:

PERGUNTAR SOBRE:
1) Descrição da dor
2) Sintomas associados: síncope, falta de ar, sudorese,
vômitos, palpitações, febre, tosse
3) Trauma
4) História familiar:
- de morte súbita inexplicada < 50 anos
- Marfan, Ehlers-Danlos, miocardiopatia hipertrófica e
síndrome do QT longo, lupus
5) História patológica pregressa:
- Kawasaki - cardiopatia congênita
- Hipercolesterolemia familiar grave - falciforme
6) Outros sistemas: dispepsia, pulmonares,
psicogênicos (ansiedade e conflitos), uso drogas
7) Uso de drogas ou suplementos
FAZER EXAME FÍSICO DETALHADO:
1) Auscultar com carinho o precórdio (atenção
especial ao foco aórtico: 2o EIE direito)
2) Contar Frequência cardíaca e respiratória
com atenção
3) Palpar os pulsos (inclusive em membros
inferiores)
4) Aferir a pressão nos dois braços (se
diferentes > 10 mmHg pensar em Takayasu)
5) Procurar sinais físicos da Síndrome de
Marfan: dedos finos e alongados, longilíneo,
peito escavado

DETECTOU ALGUM SINAL DE ALERTA?

- dor típica de isquemia: em pressão, retroesternal, que piora com exercícios e melhora ao repouso,
que irradia para braço esquerdo ou mandíbula, que vem acompanhada de sudorese, vômitos
- dor torácica que vem acompanhada de desmaio (síncope) ou tontura forte
- auscultado sopro ou tem sinais de insuficiência cardíaca (taquipnéia, fígado rebaixado, edema)
- diferença de pressão sistólica entre os membros superiores > 10 mmHg ou hipertensão
- história familiar ou pregressa positiva para algum dos listados acima
- apresenta sinais físicos da síndrome de Marfan ou doença do tecido conjuntivo (lúpus, etc)
- dor muito forte que persiste durante todo o exame
- dor ventilatório dependente (piora com inspiração) que persiste durante a consulta ou taquipnéia
- taquicardia persistente ou bradicardia persistente para a idade (ou usa marcapasso)

NÃO (tente encaixar numa das causas principais):

SIM
Parece causa musculo-esquelética: repouso e AINE
dor se repete ao palpar esterno ou Traçar ECG e Raio-X tórax
cartilagens costo-condrais, podendo
ter edema no local (Tietze)
- asma induzida pelo esforço se
manifesta durante/após
exercícios, cursa com tosse seca
Parece causa pulmonar: Exames normais
e geralmente é em aperto e assintomático
descartar PNM, asma e crise
torácica aguda do falcêmico 2 puffs de salbutamol 5 minutos antes dos
exercícios e procurar pneumologista ou UBS
Exames alterados ou
sintomas persistem no PS
Parece causa péptica: hábitos
omeprazol 1
alimentares ruins, eructações, refluxo, Orientar
mg/kg/dose ao dia e
queimação retroesternal ou epigástrica, seguimento na UBS seguimento com
piora com alguns alimentos cardiopediatra
em até 15 dias
Parece causa psicogênica: conflito tranquilizar a família e
familiar, bullying, desejo não seguimento em UBS
realizado, criança ou mãe muito
ansiosos, depressão Discutir caso com cardiopediatra ou
internar para avaliação do mesmo e
Se não se encaixou em nenhum destes investigação
diagnóstico, a causa fica como IDIOPÁTICA (solicitar vaga no HUSE)
e encaminha à UBS para seguimento
 DROGAS VASOATIVAS - doses mais diluídas para acesso periférico ou intraósseo
e SEDAÇÃO PARA PACIENTES INTUBADOS
USAR SEMPRE A BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA (ou bomba de seringa)
CUIDADOS:
- deixar uma via única (ou um lúmen separado) para a droga se possível e não deixar acabar o
frasco (trocar antes)
- PARAR AO PRIMEIRO SINAL DE EXTRAVASAMENTO, como edema ou palidez no local da infusão:
checar de 1/1 hora
- não infundir bicarbonato na mesma via (inativa a droga)
- manter a calcemia do paciente normal, pois a ação dos inotrópicos depende do nível de cálcio
normal

1) ADRENALINA (ou EPINEFRINA): excelente inotrópico e em doses altas predomina o efeito

vasoconstrictor
Indicações: - todos os tipos de choque resistente a volume (> 40-60 mL/kg), sendo atualmente
primeira escolha no choque séptico pediátrico
Dose inotrópica e vasodilatadora periférica: 0,05 a 0,3 mcg/kg/minuto
Dose vasocontrictora: 0,4 a 1 mcg/kg/minuto

A VELOCIDADE DE INFUSÃO INICIAL MÍNIMA EQUIVALE A 0,1 MCG/KG/MIN

PESO DILUENTE ADRENALINA ou Concentração VELOCIDADE

da criança SF 0,9% EPINEFRINA da solução em
(equipo fotoprotetor) 1 ML/1 MG ML/HORA
HYDREN®
Mínima:
≤ 20 kg 250 mL 1 mL 0,004 mg ou 1,5 ML/KG/HORA
(1 ampola) (4 mcg)/mL Máxima:
15 mL/kg/hora

Mínima:
≥ 21 kg 250 mL 2 mL 0,008 mg ou 0,75 ML/KG/HORA
(2 ampolas) (8 mcg)/mL Máxima:
7,5 mL/kg/hora

- pode gerar aumento do lactato e hiperglicemia

2) DOPAMINA: agonista adrenérgico (atua em receptores específicos e também indiretamente,

liberando noradrenalina). Indicações: - todos os tipos de choque resistente a volume (> 40-60
mL/kg), sendo também uma boa escolha no choque séptico pediátrico
- em neonatos (< 1 mês), a associação dopamina (5 mcg/kg/min) + dobutamina (com doses de
dobutamina acima de 7,5 mcg/kg/min) é uma ótima opção para choque séptico (a dopa mantém
a pressão e a dobutamina como inotrópico)
Dose inotrópica: 5 a 10 mcg/kg/min (estimula receptor beta-1 adrenérgico)
Dose predominante vasocontrictora: > 10 mcg/kg/min (estimula receptor alfa-1):
aumenta a resistência vascular pulmonar (evitar doses acima desta em crianças abaixo de 4
meses e em crianças com hipertensão pulmonar)
OBS.: dose dopa ou dose renal para "abrir o rim" (< 5 mcg/kg/min): sem
comprovação científica
 A VELOCIDADE DE INFUSÃO INICIAL MÍNIMA EQUIVALE A 5 MCG/KG/MIN

PESO DILUENTE DOPAMINA Concentração VELOCIDADE de INFUSÃO

da criança SF 0,9% 10 ML/50 MG da solução em
(equipo fotoprotetor) REVIVAN® DOPACRIS® ML/HORA

≤ 5 kg 160 mL 1 ampola (10 mL) 0,3 mg ou Mínima:

300 mcg/mL 1 ML/KG/HORA
Máxima:
2 ML/KG/HORA

6 - 20 kg 250 mL 2 ampolas (20 mL) 0,37 mg ou Mínima:

370 mcg/mL 0,8 ML/KG/HORA
Máxima:
1,6 mL/kg/hora

≥ 21 kg 250 mL 4 ampolas (40 mL) 0,68 mg ou Mínima:

670 mcg/mL 0,4 ML/KG/HORA
Máxima:
0,8 ML/KG/HORA

OBS.: evidências de menor efetividade em crianças < 6 meses (sem aparato para liberação de vesículas
simpaticomiméticas, exigindo doses maiores

3) DOBUTAMINA: é droga sintética, não depende da liberação de noradrenalina, estimula

receptores beta-1 cardíaco gerando inotropismo e beta-2 periférico, gerando vasodilatação (com
efeito cronotrópico secundário).
Indicações: - boa indicação seria quadros de insuficiência cardíaca grave ou choque cardiogênico
por boa ação inotrópica e por reduzir a resistência vascular sistêmica (vasodilatador)
- boa indicação no choque refratário, quando já se tentou adrenalina em doses habituais e o
paciente persiste muito vasoconstricto (usar associado)
- em neonatos (< 1 mês), a associação dopamina + dobutamina (com doses de dobutamina acima
de 7,5 mcg/kg/min) é uma ótima opção para choque séptico (a dopa mantém a pressão e a
dobutamina como inotrópico)
Dose inotrópica prevalente: 5 a 10 mcg/kg/min
Dose vasodilatadora mais potente: 10 a 20 mcg/kg/min (pode levar a vasodilatação
importante e hipotensão, com aumento da FC e do consumo)
A VELOCIDADE DE INFUSÃO INICIAL MÍNIMA EQUIVALE A 5 MCG/KG/MIN

PESO DILUENTE DOBUTAMINA Concentração VELOCIDADE em

da criança SF 0,9% 20 ML/250 MG da solução ML/HORA
DOBUTREX®
Mínima:
≤ 20 kg 250 mL 20 mL 0,92 mg ou 0,3 ML/KG/HORA
(1 ampola) 920mcg/mL Máxima:
1,2 mL/kg/hora

Mínima:
≥ 21 kg 230 mL 40 mL 1,85 mg ou 0,15 ML/KG/HORA
(2 ampolas) 1.851 mcg/mL Máxima:
0,6 mL/kg/hora

- pouca ação na resistência vascular pulmonar

 4) MILRINONA: inibidor da fosfodiesterase III (previne a quebra do AMPc e prolonga o efeito dos
beta-agonistas)
Inotrópico potente, vasodilatador (pulmonar e sistêmico) e com efeito antiinflamatório.
- boa opção para insuficiência cardíaca grave e choque cardiogênico (inotrópico e vasodilatador)
- bem indicado para crianças com hipertensão pulmonar
- boa opção para associar ao inotrópico inicial em casos de choque refratário com sinais de
resistência vascular sistêmica aumentada (muito vasoconstricto)
Dose: 0,4 a 1 mcg/kg/minuto, contínuo, não precisa fazer ataque (gera muita
hipotensão)

A VELOCIDADE DE INFUSÃO INICIAL MÍNIMA EQUIVALE A 0,5 MCG/KG/MIN

PESO DILUENTE MILRINONA Concentração VELOCIDADE

da criança SF 0,9% 10 ML/10 MG da solução em
PRIMACOR® ML/HORA

Mínima:
QUALQUER 125 mL 10 mL 0,074 mg ou 0,4 ML/KG/HORA
PESO (1 ampola) 74 mcg/mL Máxima:
0,8 mL/kg/hora

- atenção a plaquetopenia e aumento das transaminases

5) NORADRENALINA (ou NOREPINEFRINA): efeito vasoconstrictor mais potente, por ação

preferencial em receptores alfa-1 periféricos (EVITAR SEU EM ACESSO PERIFÉRICO: tentar antes
a DOPA em dose > 10 mcg/kg/min).
Indicação: - a melhor indicação é o choque quente (a criança estará com sinais de choque relacionado
a uma infecção: taquicardia, rebaixamento de consciência, oligúria, com lactato aumentado, porém
vasodilatado: extremidades não frias, com TEC < 3 s e pulsos palpáveis). Se a PA diastólica for menor
que a PA sistólica dividida por 2, sugere choque quente.
- bem indicado em choque neurogênico (TCE com sinais de choque sem ser de causa hipovolêmica)
- indicação discutida em casos de hipertensão pulmonar grave, refratária
Dose inotrópica moderada e vasoconstrictora leve: 0,05 a 0,3 mcg/kg/minuto
Dose vasocontrictora importante: 0,4 a 1 mcg/kg/minuto (não passar de 2 mcg/kg/min)

A VELOCIDADE DE INFUSÃO INICIAL MÍNIMA EQUIVALE A 0,1 MCG/KG/MIN

NORADRENALINA
ou NOREPINEFRINA
PESO DILUENTE 1 ML/1 MG Concentração VELOCIDADE
da criança SF 0,9% a) HYPONOR® da solução em
(equipo fotoprotetor) (ampolas com 8 mg/4 mL de ML/HORA
hemitartarato de
noradrenalina, onde 1 mL = 1
mg de nora)
b) LEVOPHED®
(ampolas com 4mg/4mL)
Mínima:
QUALQUER 250 mL 1 mL 0,004 mg ou 1,5 ML/KG/HORA
PESO (Kg) (1 ampola) 4 mcg/mL Máxima:
15 mL/kg/hora
 6) NITROPRUSSIATO DE SÓDIO: age na via final liberando óxido nítrico e promovendo
vasodilatação sistêmica e pulmonar
- indicado para emergências hipertensivas (hipertensão grau 2 com sintomas de SNC, como
convulsões ou em edema agudo de pulmão)
- pode ser associado aos inotrópicos para reduzir a resistência vascular sistêmica
Dose: 0,5 a 3 mcg/kg/min (doses acima de 3 aumentam muito o risco de intoxicação por
cianeto ou tiocianato). Se precisar doses maiores que esta, associar outros anti-hipertensivos
(clonidina, hidralazina, etc).

A VELOCIDADE DE INFUSÃO INICIAL MÍNIMA EQUIVALE A 0,5 MCG/KG/MIN

PESO DILUENTE NITROPRUSSIATO Concentração VELOCIDADE

da criança SF 0,9% ou DE SÓDIO da solução em
SG 5% (mais estável) (2 mL/50 mg) ML/HORA
(equipo fotoprotetor) NIPRIDE®
Mínima:
≤ 5 Kg 250 mL 1 mL 0,1 mg ou 0,3 ML/KG/HORA
(MEIA ampola) 100 mcg/mL Máxima:
3 mL/kg/hora

Mínima:
≥ 6 Kg 250 mL 2 mL 0,2 mg ou 0,15 ML/KG/HORA
(1 ampola) 200 mcg/mL Máxima:
1,5 mL/kg/hora

SEDAÇÃO BÁSICA PARA PACIENTES INTUBADOS:

a) preferir ketamina no lugar do fentanil se hipotenso e nos asmáticos (se não tiver ketamina, pode
usar o fentanil mesmo)
b) preferir fentanil em cardiopatas, recém-nascidos e TCE
Doses:
Analgésico: ketamina (dose 1-2 mg/kg/hora) ou fentanil (dose 1-10 mcg/kg/hora)
Sedação: midazolan (dose 0,1 a 1 mg/kg/hora)
A VELOCIDADE DE INFUSÃO INICIAL MÍNIMA EQUIVALE A 0,3 MCG/KG/HORA DE MIDAZOLAN
ASSOCIADO A 1 MG/KG/HORA DE KETAMINA OU 3 MCG/KG/HORA DE FENTANIL (UM OU OUTRO)

PESO MIDAZOLAN ESCOLHER UM DESTES

da criança 15 mg/3 mL Ketamina: choque séptico, asma VELOCIDADE de
DILUENTE ou 50 mg/10 mL Fentanil: RN, cardíacos e TCE INFUSÃO em
R
QUALQUER SF 0,9% DORMONID KETAMINA FENTANILA ML/HORA
R
DORMIRE
PESO (Kg) ou CETAMINA (citrato)
500 mg/10 mL 100 mcg/2 mL
R
KETALAR ou 500 mcg/10 mL
R
FENTANEST
PREPARO 80 mL 30 mL 10 mL Mínima:
USANDO --- 0,25 ML/KG/HORA
KETAMINA
PREPARO Máxima:
USANDO 60 mL 30 mL --- 30 mL 0,75 ML/KG/HORA
FENTANIL
 INTERPRETAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA (DEFININDO A NORMALIDADE)

Legenda: qp (quadradinhos pequenos) e QG (quadradinhos grandes)

Obs.: 1 quadradinho pequeno (qp) tem 0,1 milivolt (mV) de altura

e 0,04 milissegundos (ms) de largura

1) Verifique se quem comanda os batimentos é o nó sinusal:

a) veja se as ondas P estão positivas (acima da linha de base) em DII e DIII
b) verifique se as ondas P estão negativas em avR
c) se os itens a e b estão concordantes você está diante de um ritmo SINUSAL,
que é o normal

(obs.: se o eletrocardiograma preenche os critérios do item 2 e está em bradicardia ou taquicardia

conforme tabela do item 2, o laudo será de bradicardia ou taquicardia sinusal)

2) Qual a frequência cardíaca?

a) Conte o número de qp entre duas ondas R
b) Divida o número 1.500 pelo número de quadradinhos que encontrou acima
No desenho abaixo na folha temos 18 qp entre as pontas das duas primeiras ondas R,
logo a FC será 1.500/18 = 83 batimentos por minuto (bpm)
c) compare com os padrões da normalidade (pensar em arritmia se FC > 220
bpm em menores de 1 ano e pensar em arritmia se FC > 180 bpm em maiores de 1 ano)
d) considere bradicardia ou taquicardia conforme a tabela

Idade Bradicardia Taquicardia Idade Bradicardia Taquicardia

< 7 dias < 90 > 160 1 a 3 anos < 90 > 150
7 – 30 d < 100 > 180 3 a 5 anos < 70 > 140
1 a 3 meses < 120 > 180 5 a 12 anos < 65 > 135
3 a 12 mes < 105 > 180 12 a 16 anos < 60 > 120

(obs.: a frequência cardíaca pode variar no mesmo paciente dependendo se o paciente inspirar ou
expirar. Isto é normal e trata-se de um achado fisiológico que é a variação da frequência cardíaca com a
respiração. Infelizmente, a diretriz brasileira de laudo de ECG orienta que o laudo deste fenômeno seja
dado como arritmia sinusal, o que pode assustar a família com um fenômeno fisiológico). Segue um
exemplo:
3) Avaliando a onda P (na derivação DII):
a) conte quantos qp ela tem de altura e de largura
b) a onda P normal tem no máximo 2 qp de largura e 2 qp de altura

(obs.: onda P acima de 2 qp de altura, chame de sobrecarga atrial direita e se onda P acima
de 2 qp de largura, chame de sobrecarga atrial esquerda)

c) cada onda P é seguida de um QRS, que é o padrão normal

4) Avaliando o intervalo PR (na derivação DII):

a) conte quantos qp tem do início da onda P até o início do QRS
b) o normal é que o intervalo PR tenha no máximo 4 qp em crianças
(adultos tem até 5 qp)

(obs.: se o intervalo PR tiver mais que 4 qp em crianças, chame de BAV – bloqueio átrio-
ventricular – de primeiro grau)

5) Avaliando o QRS:
a) conta quantos qp de largura tem o QRS (o normal é ter 2 qp em crianças, sendo
que em adultos o normal é até 3 qp)

(obs.: se em V1 o QRS for alargado com o padrão parecido com este ao

lado, o paciente deve ter bloqueio de ramo direito e se em V6 o QSR for
alargado e parecido com este ao lado, deve ter bloqueio de ramo
esquerdo)

b) veja se o eletrocardiograma faz a transição normal, que é ser :

predominantemente negativo na derivação V1
predominantemente positivo na derivação V6

(obs.: se em V1 a parte positiva do QRS for bem maior do que a parte negativa do QRS ou
a onda R de V1 for maior que os valores abaixo, está diante de uma provável sobrecarga
do ventrículo direito.
Valor máximo do R em V1 conforme a idade:
< 30 dias: < 25 qp 1 m a 1 ano: < 20 qp 5 a 16 anos: < 10 qp

c) veja se a soma do número de qp da parte negativa de V1 + a soma do número

de qp da parte positiva de V6 ultrapassa os valores da tabela abaixo:

Idade Soma do S de V1 + R de V6
< 3 meses < 25 qp (ou 5 QG)
3 meses a 3 anos < 35 qp (ou 7 QG)
3 a 5 anos < 40 qp (ou 8 QG)
5 a 16 anos < 45 qp (ou 9 QG)

(obs.: se a soma acima der maior que os valores da tabela, você está diante de uma provável sobrecarga
ventricular esquerda)

6) Avaliando o eixo (ângulo) do QRS:

a) verifique se o QRS está :
- predominantemente positivo na derivação DI
- e também na derivação avF
 Se isto ocorre, o eixo estará no primeiro quadrante, que significa que o coração
está à esquerda do tórax e normal.

(obs.: em crianças até 6 meses, o QRS pode estar predominantemente negativo em DI e também deve
ser considerado normal)

7) Avaliando o segmento ST:

a) comparar a altura do segmento ST com a

altura do segmento PR
b) se estiverem na mesma altura, está normal

Obs.1) se ST estiver mais alto que PR (acima de 2 qp de diferença de V1-V6

ou acima de 1 qp de diferença em pelo menos duas derivações)
chamaremos supradesnivelamento de ST e se o paciente tiver dor torácica,
deve-se descartar isquemia miocárdica com urgência

2) se ST estiver mais baixo que PR (mais que 1 qp de diferença em pelo menos três
derivações) chameremos infradesnivelamento de ST e pode ser sugestivo de pericardite
ou miocardite

8) Medindo o intervalo QT corrigido (faça as medidas em V2 ou V3):

a) conta o número de qp que tem do início do QRS até o final da onda T e
multiplica este valor por 0,04 (o resultado será o valor do QT)

b) conta o número de qp que tem entre duas ondas R (dois QRS) seguidas e
multiplica por 0,04 (o resultado será o valor do R-R)
c) ache a raiz quadrada do R-R
d) divida o valor do QT pelo valor encontrado
em c
e) o valor final encontrado é o QTc (QT
corrigido, que foi dado pela
fórmula

O normal é que o QTc tenha

valores entre 0,34 a 0,46 s

9) Avaliando a onda T:
a) verifique se as ondas T são assimétricas, isto é, se
apresentam uma subida lenta e descida rápida, e este é o
padrão normal
b) verifique se as ondas T são positivas em todas as
derivações, exceto nas derivações avR e de V1 a V4 onde as
ondas T ficam negativas mesmo até 18 anos. Este é o padrão
normal.

(obs.: ondas T altas (mais da metade do tamanho do QRS), pontiagudas e simétricas podem indicar
hiperpotassemia)

10) Avaliando a onda U: pode aparecer uma última onda depois da onda
T, que chamaremos de onda U. Ela pode aparecer em indivíduos normais,
com frequência cardíaca mais baixas. Não deve ser considerada patológica.
ormente na bexiga e não o estado atual.1,2 do a magnitude e a rapidez desta resposta. O acrônimo

Tabela 5
Escala de Resposta Pediátrica (AVDN).
A Alerta A criança está acordada, ativa e responde adequadamente aos pais e aos estímulos externos.
Esta resposta adequada deve respeitar a idade e as condições prévias da criança.
V Voz A criança responde somente quando os pais ou o examinador chamam seu nome ou falam alto.
D Dor A criança só responde aos estímulos dolorosos, como aperto no leito ungueal.
N Não responsivo A criança não responde a qualquer estímulo.

Tabela 6
Escala de Coma de Glasgow modificada para crianças.
ABERTURA OCULAR ESCORE
Espontânea 4
Ao comando verbal 3
À dor 2
Nenhuma 1
MELHOR RESPOSTAVERBAL
0 – 23 meses 2 – 5 anos > 5 anos
Sorri, balbucia Palavras apropriadas Orientado, conversa 5
Choro apropriado Palavras inapropriadas Confuso 4
Choro inapropriado Choro, gritos Palavras inapropriadas 3
Gemidos Gemidos Sons incompreensíveis 2
Nenhuma Nenhuma Nenhuma 1
MELHOR RESPOSTA MOTORA
< 1 ano > 1 ano
Obedece ao comando 6
Localiza a dor Localiza a dor 5
Flexão normal Flexão normal 4
Flexão anormal Flexão anormal 3
Extensão Extensão 2
Nenhuma Nenhuma 1
Legenda: A pontuação máxima para crianças abaixo de 1 ano é de 14, pois elas não são normalmente capazes de obedecer ao
comando.
 
 ACIDENTE ESCORPIÔNICO NO PS NÃO É NECESSÁRIO IDENTIFICAR O ESCORPIÃO PARA
FAZER O SORO, MAS É BOM SABER:
QUANDO SUSPEITAR? 1 - Relato de picada e o escorpião foi visto 1) O mais comum na nossa região é o Tityus stigmurus :
2 - Dor forte de início súbito em extremidades (o ponto de inoculação é pouco tem as patas e rabo amarelos com o tronco amarelo e
identificável, apenas um edema e leve hiperemia ao redor) uma linha escura no meio tronco na vertical
3 - Início súbito de náuseas, vômitos e sudorese, podendo ou não vir 2) Outro que pode aparecer por aqui é o Tityus
acompanhado de confusão mental bahiensis: tem as patas, rabo e tronco marrom-
avermelhados. Pouco venenoso.
3) O mais venenoso é muito raro em nosso meio: Tityus
serrulatus, que também tem patas e rabo amarelo, mas o
CLASSIFICAR A GRAVIDADE do CASO tronco é TODO escuro. Tem uma serrinha no 3o ou 4o
anel da cauda.

QUADRO LEVE: QUADRO MODERADO: QUADRO GRAVE

- DOR: pode ser leve ou
intensa
Obs.: pode apresentar
taquicardia pela dor ou
aumento da pressão arterial
(estes devem ceder com o
tratamento da dor)
A) Observação no PS por 4 horas
após a picada
B) RETIRAR A DOR:
* Dor leve: analgésicos orais
* Dor moderada: analgesia
sistêmica IV ou IM (dipirona,
paracetamol, ibuprofeno)
* Dor importante ou refratária:
bloqueio no local da picada com
lidocaína 2% sem vaso
constrictor - 1 a 2 mL (pode
repetir após 30 minutos a 1 hora)
C) NÃO ESTÁ INDICADO SORO
ANTIVENENO
D) Preecher a ficha de notificação
compulsória
Reavaliar pelo menos a cada 30
minutos (ausculta pulmonar,
cardíaca, consciência e pressão)
e ao perceber sinais sistêmicos,
tratar como quadro moderado
Se após 4 horas da picada, a
criança ficar estável, dar alta só
com analgésicos orais de horário
A dor é mascarada pelos sinais
- DOR: pode ser leve (mascarada sistêmicos intensos:
pelos outros sintomas) ou intensa * Vômitos incoercíveis
TEM QUE TER um destes sinais * Sudorese abundante/lacrimeja
sistêmicos: * Taquipnéia e creptos
* VÔMITOS e/ou náuseas pulmonares (edema agudo de
* Sudorese pulmão)
* Hipertensão arterial persistente * Arritmias
* Alteração persistente da FC mesmo * Palidez e hipotermia
após controle da dor: TAQUICARDIA * Confusão mental: agitação
e/ou BRADICARDIA (pode alternar sonolência)
* Confusão mental leve * Tremores ou espasmos
* Sinais de má-perfusão
periférica/hipotensão (choque)
1. Levar para sala de estabilização e monitorizar ritmo cardíaco e oximetria
2. Prescrever imediatamente a pré-medicação (fazer as três medicações abaixo evita a
anafilaxia quando for receber o soro): correr em 15 minutos!
Acelerar o processo para não atrasar o soro antiveneno!
a) difenidramina (Difenidrin R)50 mg/mL IV 0,02 mL/kg + 50 mL SF 0,9% em bureta em
10-15 minutos ou prometazina (Fenergan R) IM 0,01 mL/kg (acima de dois anos)
b) hidrocortisona 10 mg/kg/dose (máximo 200 mg) em bolus IV
c) ranitidina 50 mg/mL: 2 mg/kg/dose em bolus IV (máximo 50 mg)
3. Prescrever medicações para vômitos/náuseas: ondasetrona, metoclopramida ou
bromoprida
SORO ANTIVENENO: SAE (soro antiescorpiônico preferencial) ou SAA (soro
antiaracnídeo na ausência do primeiro)
1) Assim que acabar a pré-medicação já pode infundir
2) Colocar o conteúdo das ampolas numa bureta e correr gota a gota em 15-30
minutos todo o volume do soro:
QUADROS MODERADOS: 3 ampolas QUADROS GRAVES: 6 ampolas
3) Caso não haja resposta nos casos moderados, fazer mais 3 ampolas, tratando como grave
Durante a infusão e na primeira hora após a infusão do soro, ficar atento a sinais de anafilaxia.
Se for apenas reação leve (urticária) basta infundir o soro mais lentamente. Se forem outros
sinais sistêmicos mais graves (broncoespasmo, laringoespasmo, choque súbito), suspender a
infusão do soro e aplicar imediatamente adrenalina IM na coxa, seguindo protocolo de
anafilaxia.

Outros cuidados que devem ser tomados nos casos moderados e graves:
1) Deixar em jejum com soro de manutenção 80% do Holliday (não precisa insulina para hiperglicemia)
2) Se tiver sinais de ICC (taquipnéia, creptos pulmonares, tratar normalmente conforme protocolo de ICC grave, com uso de inotrópicos e
diuréticos). Não precisa tratar a hipertensão, é transitória!
3) Se apresentar alguma arritmia (ex.: taquicardia supraventricular: tratar habitualmente conforme protocolo)
4) Se CHOQUE (sinais de má-perfusão ou hipotensão): não ser agressivo com volume (evitar expansão rápida). Como é um caso de
choque cardiogênico: preferir inotrópicos para manejo do choque (sugerimos dobutamina 5 mcg/kg/min)
5) Solicitar os seguintes exames que vão corroborar a hipótese de ser acidente escorpiônico (sua coleta não é prioridade e não esperar o
resultado para fazer o soro): hemograma (leucocitose), glicemia (vem elevada), eletrólitos (potássio vem baixo), ECG (se arritmias), Raio-
x de pulmão (se taquipnéia/creptos), gasometria.
6) Internar o paciente (preecher a AIH) e nos quadros graves solicitar vaga na UTIP (administrar o soro antiveneno é mais importante
que transferir!
7) Preencher a ficha de notificação compulsória
8) Reavaliar o paciente a cada 30 minutos até estabilização do mesmo
LESÃO COMEMORATIVOS OUTROS ACHADOS CARACTERÍSTICAS PROGRESSÃO IDADE ESTAÇÃO CAUSA NOME
BASE DO e MAIS DO ANO
EXANTEMA DISTRIBUIÇÃO COMUM MAIS
COMUM
Ao mesmo tempo em que está Sinais de IVAS ou Geralmente macular ou Qualquer EXANTEMA
com IVAS (coriza, tosse) ou diarréia conforme o micropapular rosado, mas Tronco e depois < 6 anos verão vírus (echo, VIRAL
diarréia, aparece o exantema tipo de vírus pode imitar outros extremidades rino e INESPECÍFICO
(junto) exantemas, com petéquias entrerovirus, (sem um nome
ou vesículas coxsackie)
específico)

Tem 3 dias de febre (geralmente Começa no tronco 6 meses outono Herpes

alta) e irritabilidade antes de Não Macular ou micropapular e depois na face a 3 anos e vírus EXANTEMA
aparecer o exantema e assim que rosado (dura até 72 hs) primavera tipo 6 SÚBITO
aparece a febre cede. (roséola
infantum)

Quadro catarral (coriza abundante Manchas brancas com Avermelhado e depois fica Cabeça no
e tosse) com febre e conjuntivite halo eritematoso na acastanhado, com primeiro dia, < 2 anos surtos Vírus
antes de aparecer o exantema mucosa da boca (Koplik) descamação fina ao final tronco no isolados do SARAMPO
(7 dias) segundo e Sarampo
OU MÁCULO-PAPULAR

membros no
terceiro
Febre baixa, dor leve: Linfonodos Rosado, dura 3 dias e não Cabeça primeiro e
MACULAR

articulações, cabeça ou garganta cervicais posteriores descama segundo dia já 7 - 20 anos inverno Vírus
está no corpo e da RUBÉOLA
todo primavera Rubéola
Febre por pelo menos 48 horas Formas de alto risco, Aparece após 3-5 dias Acomete ao
(máximo 7 dias) sem sinais de pode vir com: quando a febre está mesmo tempo a outono e
IVAS ou outro foco. Em crianças - derrames cedendo. face, tronco e Qualquer inverno Vírus
que sabem falar, suspeita quando cavitários (pleural, ascite) Pele avermelhada ao membros, idade em em da DENGUE
tiver dois destes: dor retro- - prova do laço positiva fundo (ao se comprimir fica inclusive a planta áreas Aracaju Dengue
orbitária, mialgia, artralgia, com tonalidade amarelada) dos pés e mãos endêmicas
prostração, exantema É pruriginoso!
- Pode ser petequial -
Semelhante a dengue, com dores Menos plaquetopenia Semelhante ao dengue Ao mesmo tempo idem surtos Vírus CHIKUN
articulares mais intensas Artralgia pode cronificar em tronco e Chikungunya GUNYA
membros
Se tiver, é febre baixa e dor no O exantema tende a Rendilhado, tende a Inicia na face
corpo voltar com exposição ao coalescer. (onde coalesce 2 - 14 inverno Parvovírus ERITEMA
sol ou estresse Poupa o queixo e região depois: face anos e B 19 INFECCIOSO
Pode dar crise (anemia e perioral. Pode coçar. esbofeteada) primavera (PARVO
esplenomegalia) Regride em 3 semanas
VIROSE)
Febre baixa, mal-estar e Pode ter hepato-espleno, Inicia com uso de Súbito e difuso 4 - 18 EBV MONO
linfonodomegalia difusa (cadeia icterícia, edema amoxa/ampi/cefalexina anos inverno (Epstein-Barr NUCLEOSE
cervical posterior) palpebral (sinal de vírus)
Hoagland)
 LESÃO COMEMORATIVOS OUTROS ACHADOS CARACTE PROGRESSÃO IDADE ESTAÇÃO CAUSA NOME
BASE RÍSTICAS e MAIS DO ANO
DO DISTRIBUIÇÃO COMUM MAIS
EXANTEMA COMUM
Língua avermelhada (em Micropapular palpável Começa na face e
PAPULAR

Pródromo de dor de garganta, framboesa), palidez (pele em lixa) com fundo pescoço depois 5 - 12 inverno Estrepto
MICRO

febre e cefaléia (pode vir sem perioral (sinal de Filatov) hiperemiado. Se inicia com evolui para todo o anos e coco ESCARLA
pródromos) e hiperemia marcada nas 5 dias após a febre. corpo primavera TINA
áreas de dobras (sinal de Descamação de ponta dos
Pastia) dedos ao final
Antes do exantema, vem febre Começa com pápulas Começa
baixa, coriza e tosse Acomete mucosa que rapidamente evoluem no tronco < 10 anos inverno Vírus
para vesículas (líquido e depois para e Varicela- VARICELA
claro e base hiperemiada) cabeça e primavera Zoster (catapora)
PÁPULO-VESI

e crostas membros
(lesões em todos os (extremidades)
CULAR

estágios são visíveis)

Pruriginoso!
Febre, coriza e salivação Lesões aftóides Pápulas, evoluem para Começa nas < 5 anos verão Coxsakie A
na mucosa do palato vesículas e crostas, que extremidades e ou SÍNDROME
ou mucosa jugal ficam mais nas e cavidade oral outono Enterovírus MÃO-PÉ-BOCA
(semelhante a extremidades e pouco no Dura 5 - 10 dias 71
herpangina ou tronco (mãos, pés, boca e
gengivoestomatite) nádegas)
Febre, cefaléia, vômitos um dia Pode vir com Petéquias e púrpura Evolução súbita, < 20 anos inverno Neisseria, MENINGO
antes. Comprometimento sinais meníngeos em todo corpo espalhando para e Pneumo COCCEMIA
do estado geral, sinais de sepse (meningite) todo o corpo em primavera ou
até 2 dias Haemophilus
tipo B
PETÉQUIAS

Febre, anemia, cansaço, Hepato-espleno, Petéquias e púrpura, Difuso < 10 anos não Não LEUCEMIA
infecções, sangramento linfonodomegalia, mesmo em áreas não (pico entre depende infeccioso
dores ósseas, infiltrações expostas ao trauma 2 - 5 anos) (neoplasia)
na pele ou olhos
(cloroma)
OBS.: Exantema petequial NÃO FEBRIL, que não preenche critérios para leucemia, fazer o diferencial entre PTI (PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE) que cursa com plaquetopenia cerca de 2 a 3
semanas após um quadro viral. Lembrar também da PÚRPURA DE HENOCH SCHOENLEIN, que se caracteriza por púrpura palpável em nádegas e dorso das pernas, com dores abdominais e
articulares, sinais de GNA (edema, hematúria, hipertensão) e pode ter melena

semelhantes a urticária variável, qualquer não mecanismo

sinais da doença de com centro arroxeado só desaparece idade depende imune ERITEMA
Após uma infecção qualquer base no caso de e lesões em alvo após 10-15 dias POLIMORFO
elevadas)
PLACAS
(> 2 cm e

(mais comum) ou após uso de infecções

medicações
Pode vir com urticariformes variável qualquer não liberação URTICÁRIA
angioedema (edema (hiperemia com bordos (desaparece idade depende de
palpebral, labial, etc) elevados e centro numa região e histamina
pálido) aparece em outra)

 
 DOENÇAS  EXANTEMÁTICAS  FEBRIS  MAIS  COMUNS  
 
  Exantema:  lesões  hiperemiadas  (avermelhadas)  ou  arroxeadas    de  aparecimento  agudo  

Mácula  (mancha)   Vesícula  (carocinho  com  

eritematosa:   líquido  dentro).  O  líquido  
desaparece  a  digitopressão   pode  ser  purulento  
(pode  ser  o u  não  palpável:   Micro-­‐papular   (pústula).  Geralmente  tem   Petequial:  
papular)   eritematoso  e   pápulas  e  crostas.   não  desaparece  a  digitopressão  
palpável  (em  lixa)  
  Placa:  >  2  cm  
com  leve  
ESCARLATINA   Começa  no   Começa  nas   elevação  
Preenche  critérios   tronco  e  depois   extremidades  e  
de  alguma  doença   extremidades   pouco  em   Preenche  
tronco   critérios  de   Não  preenche  
específica  
meningococcemia   critérios:  pensar   Não  pruri-­‐
em  leucemia,  PTI   ginoso:  
Manejo  para   Varicela   Síndrome   ou  Púrpura  de   pensar  em  
Mão-­‐Pé-­‐Boca   Henoch-­‐Schoenlein   eritema  
doença  específica  
polimorfo  
Duvidoso  ou   Manejo  agressivo   (fármacos,  
confunde   como  na   viroses,  
etc)  
com  Dengue   meningococcemia   Pruriginoso:  
(vide  protocolo)   pensar  e  tratar    
Não  preenche   como  urticária  
critérios  de  nenhuma   (vide  protocolo  
Manejar   de  urticária)  
doença  
como  se  
de  risco  e  que  tenha  manejo  
fosse  dengue  
específico  como  dengue  
(vide  
protocolo  de   Descartar  doença  de  Kawasaki.  Tem  quatro  destes  :  
dengue)   1-­‐  linfonodomegalia  cervical  anterior  
Manejar  como   2  -­‐  exantema  
exantema  viral   3  -­‐  conjuntivite  não  purulenta  
inespecífico   4  -­‐  mãos  e/ou  pés  com  edema  ou  d escamação  
 5  -­‐  boca  com  língua  avermelhada  ou  
rachaduras/descamação  em  lábios)  
 
Anti-­‐histamínico  nos  casos   Febre  
pruriginosos  e  retorno     Tem  artrite  e  febre  por  15  dias:  pensar  em  AIJ  
persiste  por   (artrite  idiopática  juvenil),  se  tiver  pelo  menos  
se  febre  >  48  hs  ou  aparecimentos  
de  novos  sinais  ou  sintomas  
mais  de  5  dias   um  destes:  exantema  
que  piora  na  hora  da  febre,  hepato-­‐espleno  ou  
serosite  (derrame  pleural,  etc)  
 
 ALGORITMO  PARA  MANEJO  DA  FEBRE  (>  37,5  o  C)  NO  PRONTO-­‐SOCORRO  
 
EXAMINAR  SEM  FEBRE  
 
(sempre  que  possível,  pois  altera  os  sinais  vitais)  

1)  TEM  SINAIS  DE  GRAVIDADE?  

Doenças  prévias  que   -­‐  taquicardia,  taquipnéia  ou  bradipnéia   Febre  alta  e  febre  que  
-­‐  esforço  respiratório  moderado/importante  
aumentam  o  risco:   não  responde  bem  a  
-­‐  gemência  
HIV,  falciforme,   -­‐  perfusão  ruim,  pele  marmorácea  ou  cianose  
antitérmicos  não  são  
neoplasias  e   -­‐  hipotensão   bons  indicadores  de  
desnutrição  grave   -­‐  oligúria   gravidade!  
-­‐  letargia,  rebaixamento  de  consciência  
-­‐  petéquias  ou  púrpura  
 

NÃO  
SIM  

-­‐ ESTABILIZAR  é  prioridade  !  

-­‐ Oxigenoterapia  se  sat  <  94%   2)  QUAL  A  IDADE  DA  CRIANÇA?  
 

<  3  meses  
  Solicitar:   >  3  meses  
HEMOGRAMA  e  PCR  
SUMÁRIO  de  URINA  
 
Raio-­‐X:    sintomas  respiratórios   PROTOCOLO  
Líquor:   colher   sempre   que   dos  BEBÊS   3)  TEM  FOCO  INFECCIOSO?  
clínica  permitir   COM  FEBRE     (exame  completo,  inclui  
Hemocultura  e  Urocultura:  só  se   otoscopia  e  oroscopia,  com  
for  internar,  antes  do  ATB   sinais  meníngeos  em  todos)  
 

NÃO  
SIM  

2)  QUAL  O  TEMPO  DE  FEBRE  ?  

 
TRATAMENTO  
EMPÍRICO  
         Febre  >  72  horas   Febre  <  72  horas  
conforme  o  foco  
  identificado  (seguir  
protocolos)    
ou  exames  
 Solicitar:  HEMOGRAMA  e  PCR   Carta  para  Reavaliação   confirmatórios  em  casos  
em  24  a  48  horas   de  dúvida  
 
ou  a  qualquer  momento  se  houver   Obs.:  em  suspeita  de  
Sumário   de   Urina:   se  <  2  anos  ou   piora  ou  novos  sintomas   meningite,  SEMPRE  colher  
nos  maiores  com  sintomas  urinários     líquor,  independentemente  
Raio-­‐X:  se  sintomas  respiratórios   OBS.:  entre  3  meses  a    2  anos  e  febre   de  outros  exames  
Líquor:   se   suspeita   clínica   de   alta  (>38,5oC)  sem  foco  solicitar  pelo  
meningite   menos  URINA  após  48  hs  de  febre  
 
 ALGORITMO)PARA)MANEJO)DA)FEBRE)(>)37,5)o)C))NO)PRONTO:SOCORRO)
!
EXAMINAR!SEM!FEBRE!
!
(sempre!que!possível,!pois!altera!os!sinais!vitais)!

Doenças!prévias!que!
aumentam!o!risco:!
HIV,!falciforme,!
neoplasias!e!
desnutrição!grave!
1)!TEM!SINAIS!DE!GRAVIDADE?!
0!taquicardia,!taquipnéia!ou!bradipnéia! Febre!alta!e!febre!que!
0!esforço!respiratório!moderado/importante!
não!responde!bem!a!
0!gemência!
0!perfusão!ruim,!pele!marmorácea!ou!cianose!
antitérmicos!não!são!
0!hipotensão! bons!indicadores!de!
0!oligúria! gravidade!!
0!letargia,!rebaixamento!de!consciência!
0!petéquias!ou!púrpura!
!

NÃO!
SIM!

0 ESTABILIZAR!é!prioridade!!!
0 Oxigenoterapia!se!sat!<!94%! 2)!QUAL!A!IDADE!DA!CRIANÇA?!
!

<!3!meses!
! Solicitar:! >!3!meses!
HEMOGRAMA!e!PCR!
SUMÁRIO!de!URINA!
!
Raio0X:!!sintomas!respiratórios! PROTOCOLO)
Líquor:! colher! sempre! que! dos)BEBÊS) 3)!TEM!FOCO!INFECCIOSO?!
clínica!permitir! COM)FEBRE)) (exame!completo,!inclui!
Hemocultura!e!Urocultura:!só!se! otoscopia!e!oroscopia,!com!
for!internar,!antes!do!ATB! sinais!meníngeos!em!todos)!
!

NÃO!
SIM!

2)!QUAL!O!TEMPO!DE!FEBRE!?!
!
TRATAMENTO!
EMPÍRICO!
!!!!!Febre!>!72!horas! Febre!<!72!horas!
conforme!o!foco!
! identificado!(seguir!
protocolos)!!
ou!exames!
!Solicitar:!HEMOGRAMA!e!PCR! Carta!para!Reavaliação! confirmatórios!em!casos!
em!24!a!48!horas! de!dúvida!
!
ou!a!qualquer!momento!se!houver! Obs.:!em!suspeita!de!
Sumário!de!Urina:! se!<!2!anos!ou! piora!ou!novos!sintomas! meningite,!SEMPRE!colher!
nos!maiores!com!sintomas!urinários! ! líquor,!independentemente!
Raio0X:!se!sintomas!respiratórios! OBS.:&entre&3&meses&a&&2&anos&e&febre& de!outros!exames!
Líquor:! se! suspeita! clínica! de! alta&(>38,5oC)&sem&foco&solicitar&pelo&
meningite! menos&URINA&após&48&hs&de&febre&
!
 
 PROTOCOLO'DOS'BEBÊS'(<'3'MESES)''COM'FEBRE'sem'FOCO'(>'37,5'o'C)'NO'PRONTO<SOCORRO'
!
! EXAMINAR!SEM!FEBRE!
(sempre!que!possível,!pois!altera!os!sinais!vitais)!

1)!TEM!SINAIS!DE!GRAVIDADE?!! Febre!alta!(>38,5!!OC)!nesta!
0!taquicardia,!taquipnéia!ou!bradipnéia! faixa!etária!aumenta!a!chance!
0!esforço!respiratório!moderado/importante! de!ser!infecção!bacteriana!
0!gemência!!
0!perfusão!ruim,!pele!marmorácea!ou!cianose!
0!hipotensão!
0!oligúria!
0!letargia,!rebaixamento!de!consciência! NÃO!
0!petéquias!ou!púrpura!!
!
!
SIM!
2)!QUAL!A!IDADE!DA!CRIANÇA?!
ESTABILIZAR!é!prioridade! !
(Oxigenoterapia!se!sat!<!94%)!

! INTERNAR!SEMPRE:!
<'1'MÊS'
Socitar:! se < 7 dias suspeitar de baixa
0!HEMOGRAMA!e!PCR! ingesta de leite: perdeu > 10% do
0!Sódio!
peso; troca menos que 3 fraldas ao 1'a'3'MESES'
dia; mãe inexperiente; fissura/mama
0!Hemocultura! empedrada, hipernatremia
0!SUMÁRIO!de!URINA!
0!Urocultura!
0!Raio0X!
Líquor:! colher! sempre! que! ! SOLICITAR:!
clínica!permitir! 0!HEMOGRAMA!e!PCR!
! 0!SUMÁRIO!de!URINA!
Após!coleta!de!exames,!internar! !
com!ampicilina!+!gentamicina! 0! Raio0X:! se! sintomas!
respiratórios!
!
!!!!!!!!!!!!COM!os!RESULTADOS!dos!EXAMES,!CLASSIFICAR:!
!

! BEBÊ'de'BAIXO'RISCO:' ! BEBÊ'DE'ALTO'RISCO:'
0!Nasceu!a!termo!(>!37!sem)!sem!complicações!no!berçário! Não!preenche!todos!os!critérios!
0!Previamente!saudável,!sem!doenças!crônicas! para!baixo!risco!(ao!lado)!
0!Sem!sinais!de!gravidade!
0!Sem!achados!no!exame!físico!
RESULTADOS!DOS!EXAMES:!
0!Leucócitos!entre!5.000!a!15.000/mm3! ! INTERNAR!SEMPRE:!
0!PCR!negativo! Socitar:!
0!Sem!bastões,!meta!ou!mielócitos! 0!Hemocultura!e!Urocultura!
0!Urina!com!<!5!piócitos/campo! Líquor:! colher! antes! do!
! antibiótico!
!
Após!coleta!de!exames,!internar!
ALTA!com!resultados!dos!exames!anotados!! com!ampicilina!+!gentamicina!
e!CARTA!para!reavaliação!em!24!horas!
!
 
PROTOCOLO  DOS  BEBÊS  (<  3  MESES)    COM  FEBRE  sem  FOCO  (>  37,5  o  C)  NO  PRONTO-­‐SOCORRO  
 
EXAMINAR  SEM  FEBRE  
 
(sempre  que  possível,  pois  altera  os  sinais  vitais)  

1)  TEM  SINAIS  DE  GRAVIDADE?     Febre  alta  (>38,5    OC)  nesta  

-­‐  taquicardia,  taquipnéia  ou  bradipnéia   faixa  etária  aumenta  a  chance  
-­‐  esforço  respiratório  moderado/importante   de  ser  infecção  bacteriana  
-­‐  gemência    
-­‐  perfusão  ruim,  pele  marmorácea  ou  cianose  
-­‐  hipotensão  
-­‐  oligúria  
-­‐  letargia,  rebaixamento  de  consciência   NÃO  
-­‐  petéquias  ou  púrpura    
 

SIM  
2)  QUAL  A  IDADE  DA  CRIANÇA?  
ESTABILIZAR  é  prioridade    
(Oxigenoterapia  se  sat  <  94%)  

  INTERNAR  SEMPRE:  
<  1  MÊS  
Socitar:   se < 7 dias suspeitar de baixa
-­‐  HEMOGRAMA  e  PCR   ingesta de leite: perdeu > 10% do
-­‐  Sódio  
peso; troca menos que 3 fraldas ao 1  a  3  MESES  
dia; mãe inexperiente; fissura/mama
-­‐  Hemocultura   empedrada, hipernatremia
-­‐  SUMÁRIO  de  URINA  
-­‐  Urocultura  
-­‐  Raio-­‐X  
Líquor:   colher   sempre   que     SOLICITAR:  
clínica  permitir   -­‐  HEMOGRAMA  e  PCR  
  -­‐  SUMÁRIO  de  URINA  
Após  coleta  de  exames,  internar    
com  ampicilina  +  gentamicina   -­‐   Raio-­‐X:   se   sintomas  
respiratórios  
 
                       COM  os  RESULTADOS  dos  EXAMES,  CLASSIFICAR:  
 

  BEBÊ  de  BAIXO  RISCO:     BEBÊ  DE  ALTO  RISCO:  

-­‐  Nasceu  a  termo  (>  37  sem)  sem  complicações  no  berçário   Não  preenche  todos  os  critérios  
-­‐  Previamente  saudável,  sem  doenças  crônicas   para  baixo  risco  (ao  lado)  
-­‐  Sem  sinais  de  gravidade  
-­‐  Sem  achados  no  exame  físico  
RESULTADOS  DOS  EXAMES:  
-­‐  Leucócitos  entre  5.000  a  15.000/mm3     INTERNAR  SEMPRE:  
-­‐  PCR  negativo   Socitar:  
-­‐  Sem  bastões,  meta  ou  mielócitos   -­‐  Hemocultura  e  Urocultura  
-­‐  Urina  com  <  5  piócitos/campo   Líquor:   colher   antes   do  
  antibiótico  
 
Após  coleta  de  exames,  internar  
ALTA  com  resultados  dos  exames  anotados     com  ampicilina  +  gentamicina  
e  CARTA  para  reavaliação  em  24  horas  
 
 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
PRONTO-ATENDIMENTO PEDIÁTRICO
HOSPITAL SANTA ISABEL

RECEPÇÃO
(10 minutos)

CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO Aliviar sintomas:
(15 minutos)
febre e dor

VERMELHO VERDE
(aguarda por ordem
(IMEDIATO) de chegada)
AMARELO
(30 minutos)

SALA DE
URGÊNCIA
(O2, aspirar e AVALIAÇÃO
chamar médico) MÉDICA
(reclassificar se
necessário)

CASA

OBSERVAÇÃO
ESTABILIZAÇÃO (com ou sem
exames) ASSISTENTE
SOCIAL

ENCAMINHAMENTO PARA
HUSE: INTERNAR:
a) graves (UTI)
b) cirúrgicos
a) > 3 hs com oxigênio
c) ortopédicos e traumas b) > 6 hs sem oxigênio
d) avaliação especialistas
e) acid. animais peçonhentos
e mordeduras

MATERNIDADE: > 12 horas na observação:

a) < 15 dias com patologias neonatais SUBIR PARA
b) até 28 dias com indicação de UTI ENFERMARIA
NÃO INTERNARÁ NA NEO VIROSE
RESPIRATÓRIA OU DIARRÉIA INFECCIOSA
 MEDICAÇÕES  E  DOSES  NA  URGÊNCIA  PEDIÁTRICA
NÚMERO  DO  TUBO  (>  2  a): LÂMINA  PARA  INTUBAÇÃO:
(Idade  em  anos  /  4)  +  4 <  2  kg  e  Prematuros:  lâmina  reta  0
<  2,5  kg:  tubo  2,5 FIXAÇÃO  NO  LÁBIO  SUPERIOR: 3-­‐10  kg:  lâmina  reta  1
RN  até  1  ano:  tubo  3,5 3    vezes  o  tamanho  do  tubo 11-­‐20  kg:  lâmina  reta  ou  curva  2
>  1  ano  e  <  2  anos:  tubo  4 >  20  kg:  lâmina  curva  número  2  ou  3
                           DROGAS                    APRESENTAÇÃO                            DILUIÇÃO DOSE  DA  DILUIÇÃO  (EM  ML) OBSERVAÇÃO:
ADENOSINA 6  MG/2  ML 2  ML  +  10  ML  AD 0,2  mL  x  Peso  (kg) Máximo  12  mL  por  vez
Lavar  com  5  mL  SF  0,9%  imediato Dobrar  na  segunda  dose  (máx  3  vezes)
ADRENALINA 1  MG/ML 1  ML  +  9  ML  AD 0,1  mL  x  Peso  (kg) Máximo  10  mL  por  vez  
AMIODARONA 150  MG/3  ML 2  ML  +  100  ML  SF  0,9% 5  mL  x  Peso  (kg)  até  3  vezes IV  em  15  minutos/máx  200  mL  por  vez
ATROPINA 0,25  MG/ML PURO 0,08  mL  x  Peso  (kg) Mínimo  de  0,4  mL  e  máximo  1  ampola
BICARB.  DE  SÓDIO  8,4% 1  MEQ/ML 10  mL  +  10  mL  AD 2  mL  x  Peso  (kg) Máximo  80  mL  por  vez
CÁLCIO,  GLUCONATO  10% 100  MG/ML 10  mL  +  10  mL  AD 2  mL  x  Peso  (kg) Máximo  50  mL  por  vez
DIAZEPAN 10  MG/2  ML PURO 0,06  mL  x  Peso  (kg) >  3  doses,  risco  depressão  respiratória
DOPAMINA 50  MG/10  ML 10  mL  +  160  mL  SF  0,9% correr  em  BIC  a  X  mL/hora X  =  peso  da  criança  em  kg
FENTANIL 50  MCG/ML 2  ML  +  8  ML  AD 0,1  mL  x  Peso  (kg) >  2  doses,  risco  depressão  respiratória
FENOBARBITAL  (FENOCRIS) 100  MG/ML 1  ML  +  9  ML  AD 1  mL  x  Peso  (kg) >  2  doses,  risco  depressão  respiratória
GLICOSE  25% 0,25  G/ML 10  mL  +  10  mL  AD 4  mL  x  Peso  (kg) Máximo  100  mL  por  vez
HIDANTAL  (FENITOÍNA) 250  MG/5ML 2  ML  +  18  ML  AD 2  mL  x  Peso  (kg) BEM  LENTO  em  5  minutos
LIDOCAÍNA  2%  (sem  vaso) 20  MG/ML PURO 0,05  mL  x  Peso  (kg) Máximo  2  mL  por  vez  (até  3  x)
MAGNÉSIO,  SULFATO  50% 500  MG/ML 4  ML  +  200  ML  SF  0,9% 5  mL  x  Peso  (kg)   Lento  em  20  min  (máximo  200  mL)
MIDAZOLAN  (DORMONID) 15  MG/3  ML  (5  MG/ML) 3  mL  +  12  mL  AD 0,1  mL  x  Peso  (kg) >  3  doses,  risco  depressão  respiratória
MIDAZOLAN 5  MG/5  ML  (1  MG/ML) 5  mL  +  15  mL  AD 0,4  mL  x  Peso  (kg) >  3  doses,  risco  depressão  respiratória
MORFINA 10  MG/ML 1  ML  +  19  ML  AD 0,2  mL  x  Peso  (kg) >  2  doses,  risco  depressão  respiratória
PANCURÔNIO   4MG/2ML 2  ML  +  18  ML  AD 0,5  mL  x  Peso  (kg) Máximo  20  mL  por  vez
SUCCINILCOLINA  (QUELICIN) 500  MG  -­‐  DILUIR  10  ML  AD 2  mL  da  diluição  +  18  mL  AD 0,2  mL  x  Peso  (kg) Máximo  6  mL  por  vez
TERBUTALINA 500  microgramas/ML 2  ML  +  200  ML  SF  0,9% 2  mL  x  Peso  (kg) Bolus  em  20  minutos

DESFIBRILAÇÃO 2  JOULE  x  Peso  (kg)  (dobrar  no  segundo  choque) HIPOTENSÃO <  60  mmHg  em  RN
CARDIOVERSÃO 1  JOULE  x  Peso  (kg)  (dobrar  no  segundo  choque) ARTERIAL  SISTÓLICA: <  70  mmHg  de  1  mês  a  1  ano
<  70  +  (2  x  idade  em  anos)  se  >  1  ano
(ex.:  4  anos,  hipotensão  é  <  78)

PELO  TUBO:  ADRENALINA  (DOSE  X  10),  ATROPINA  e  LIDOCAÍNA  (DOSE  X  3)

MEDICAÇÕES  E  DOSES  NA  URGÊNCIA  PEDIÁTRICA

PELO  TUBO:  ADRENALINA  (DOSE  X  10),  ATROPINA  e  LIDOCAÍNA  (DOSE  X  3)

 INDICAÇÃO PARA FOTOTERAPIA

1) Colher bilirrubina em todo recém-nascido com icterícia abaixo do umbigo

(zona 3 de Krammer):
2) Colher também o tipo sanguíneo do RN
2) Considerar o valor da Bilirrubina TOTAL
3) Em casos de níveis de foto limítrofes pode-se dosar albumina

4) Considerar o RN:

4.1 - RN que nasceu com < 35 semanas de Idade Gestacional

(considerar o peso):

PESO (kg) do NASCIMENTO NÍVEL DE FOTOTERAPIA

1500 - 2000 g 8 a 10 mg/dL
2000 - 2500 g 10 a 12 mg/dL
> 2.500 g 12 a 14 mg/dL

4.2 - RN que nasceu com ≥ 35 semanas de Idade Gestacional:

Classificar o RN em um destes dois grupos:

a) RN está bem: ganha peso, tem bom estado geral e não tem fator de risco
b) RN tem algum destes fatores de risco para "kernicterus" (tabela)

FATORES DE RISCO PARA "KERNICTERUS":

  * Doença isoimune (incompatibilidade Rh ou ABO)
  * RN em sepse (taquicardia, taquipnéia)
  * Apresenta febre (>37,5 oC) ou hipotermia (< 35 oC)
* Sinais de asfixia neonatal
  * RN com letargia significante (hipotonia, não suga, não reage a estímulos)
  * Albumina sérica < 3 g/dL
  * RN com deficiência de G6PD confirmada pelo teste do pezinho
 
Agora basta escolher uma das três curvas, baseado no fato de o RN ter ou não fator de risco para
encefalopatia (tabela acima) e baseado na idade gestacional do RN ao nascer (> ou menor que 38 semanas):
BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL)

RN de baixo risco (≥ 38 semanas e que está bem)

RN de médio risco (≥ 38 semanas com algum fator de risco da tabela acima

OU entre 35 até 37 semanas e 6 dias e que está bem)
RN de alto risco (entre 35 até 37 sem e 6 dias com algum fator de risco da tabela acima)

OBS.: se o RN apresentar sinais de encefalopatia bilirrubínica moderados (opistótono, rigidez, convulsão) solicitar internação
para exsanguíneo, mesmo que não atinja níveis para exsanguíneo  
      GLOMERULONEFRITE  AGUDA    NO  PS  
 
TRÍADE  CLÁSSICA:    
EDEMA  +  HEMATÚRIA  +  HIPERTENSÃO   RETENÇÃO  HÍDRICA  
HIPERTENSÃO    
(VIDE  PROTOCOLO  de                
HIPERTENSÃO)  

QUAIS  EXAMES  PEDIR:   CONGESTÃO     EDEMA  

EDEMA    
INSUFICIÊNCIA  RENAL   1)  Hemograma   PULMONAR:   AGUDO  
2)  Na,  K,  Cálcio   ISOLADO  
a)  Uréia  ou  Creatinina    
dispnéia  aos   DE    
2)  Uréia  e  Creatinina   esforços,  
aumentada   Normal  para  C reatinina  
3)  Albumina     ortopnéia,   PULMÃO  
<  1  mês:  0,3  -­‐  1  mg/dL   rebaixamento  do    
b)  ou  OLIGÚRIA:   1  m  -­‐  5  anos:  0,2  -­‐  0,5  mg/dL   (<2,5  mg/dL  sugere  nefrose)   fígado,  taquicardia    
<  1  mL/kg/hora  (<  10  kg)   5  a  10  anos:  0,3  -­‐  0,7  mg/dL   4)  Sumário  de  urina   Furosemida  IV    
>  10  anos:  0,5  -­‐  1  mg/dL   (urocultura  se  leucocitúria)  
<  400  mL/m2/hora  
  1  mg/kg/dose    
4)  Raio-­‐X:  sintomas   Morfina:  
respiratórios  
 OU  furosemida  oral  
2  mg/kg/dose     0,1  mg/kg/dose  
5)  Não  pedir  C3!  
  (2  a  4  x  ao  dia)  
LEVE   IMPORTANTE:  
  -­‐  Creat  >  2  mg/dL   1)  Estabilizar  
-­‐  Uréia  >  120  mg/dL   (oxigênio  e  vias  aéreas)  
-­‐  Diurese  :   PRESCRIÇÃO  BASE  (todos)  
2)  Furosemida  IV:    
INTERNAR:            <  0,5  mL/kg/hora   1)  Dieta  SEM  SAL                              2-­‐3  mg/kg/dose  
-­‐  K  >  5,5  mg/dL   2)  Reduzir  oferta  de  líquidos  
-­‐  prescrição  base     3)  Tratar  a  hipertensão  como  
-­‐  restrição  hídrica:   2)  Furosemida  -­‐  conforme  edema   na  emergência  hipertensiva  
(400  mL/m2/dia  +   3)  Nifidipina  -­‐  se  pressão  não  cair   4)  Solicitar  vaga  no  HUSE  
ENCAMINHAR  AO  
diurese  do  dia  anterior)   25%  em  8  horas  com  furosemida   5)  Jejum  
HUSE  
-­‐  dieta  hipoprotréica   4)  Benzetacil  -­‐  dose  única   6)  Sonda  vesical  
 
(sem  feijão  e  carne   5)  Aferir  pressão  4/4  horas  
porção  pequena  almoço   6)  Repouso    
 
e  jantar)  
-­‐  2  frutas/dia   QUANDO  ENCAMINHAR  ao  HUSE?  
-­‐  corrigir  dose  dos  
CÁLCULO    
1)  Insuficiência  renal  grave   QUANDO  indicar  BIÓPSIA?  
da  ASC      (m2)   -­‐  aumento  da  Creatinina  progressivo  
remédios  pelo    
2)  Indicações  de  biópsia   -­‐  proteinúria  4+  persistente    
cleareance  da  creatinina   (P  x  4)  +  7   3)  Crianças  que  precisem  dosar  complemento:   -­‐  história  familiar  de  nefropatia  
-­‐  não  usar          P  +  90                 <  2  anos  ou  com  outras  suspeitas  diagnósticas   -­‐  complemento  baixo  após  6  semanas  
aminoglicosídeo  (amica     que  não  GNDA  pós-­‐estreptocócica   -­‐  hipertensão  persistente  
4)  Casos  atípicos:  sem  hematúria   -­‐  proteinúria  mais  de  1  ano  
ou  genta)          P  =  peso  (kg)   -­‐  hematúria  macro  acima  de  1  mês  
  5)  Emergência  hipertensiva   -­‐  doença  sistêmica  associada  (ex.:  LES)  
6)  Edema  agudo  de  pulmão   -­‐  já  teve  quadro  semelhante  antes  
   
 CORREÇÃO DA HIPERNATREMIA (Na > 145 mEq/L) em PEDIATRIA
PREVENIR HIPERNATREMIA É IMPORTANTE: após prescrever um soro de manutenção isonatrêmico, dosar o sódio pelo menos a cada 48-72 horas durante o tempo de uso

Veja se o paciente não está recebendo sódio em excesso (soro e dieta) e se estiver, reduza o sódio para o basal necessário (3 mEq/kg/dia)
Fazer o cálculo das necessidades de ÁGUA LIVRE (em litros) EXTRA (além da dieta ou do soro de manutenção basal) que receberá nas próximas 24
horas para baixar o sódio (não baixar mais que 10 mEq/L em 24 horas)
ÁGUA LIVRE (em litros) para 24 hs = [(valor do sódio dosado / valor do sódio desejado) - 1] x 0,6 x peso em kg
Ex.: criança de 10 kg que quero baixar o sódio de 158 para 150 mEq/L (uma queda de 8 mEq/L), usando a fórmula, precisarei oferecer mais: AL extra (em
litros) para 24 horas: [(158/150) - 1] x 0,6 x 10 = [1,05 - 1] x 6 = 0,05 x 6 = 0,3 LITROS ou 300 mL de água livre
300 ml de água livre EXTRA nas próximas 24 horas (pode ser dado oral ou intravenoso acrescido ao soro basal ou intravenoso em paralelo com o soro
basal, monitorando a natremia a cada 6 horas, para evitar quedas bruscas da natremia)
QUAL A SOLUÇÃO UTILIZO PARA REPOR A ÁGUA LIVRE (AL)? Se for oral, usar água filtrada comum. Se for intravenoso, preferir
SF 0,9%: 150 mL + SG 5%: 350 mL (46 mEq/L, com 70%, ou seja, de cada 500 mL de solução, 350 mL é água livre. No exemplo da cirança acima, 500 mL
extra desta solução em 24 horas já forneceria os 300 mL de AL calculados). Se fizer hiperglicemia com esta solução, pode-se trocar por água destilada
pura
O PACIENTE ESTÁ SINTOMÁTICO (NEUROLÓGICO)?
Vômitos e náuseas, cefaléia, desmaios, crises convulsivas, sinais
SIM neurológicos focais, letargia, torporoso ou comatoso NÃO

Prescrever metade do volume de água livre calculado acima Em pacientes ASSINTOMÁTICOS (neurológico), deve-se fazer a correção
para correr em 4 horas intravenoso lentamente: máximo 8-10 mEq/L/dia (o sódio sérico não deve cair mais que
10 mEq/L nas próximas 24 horas). A correção para o valor normal (entre 135 a 145
A outra metade da água livre (extra) calculada deve ser mEq/L) pode demorar de 2 a 3 dias
administrada nas próximas 20 horas

TENTAR ENCAIXAR O SEU PACIENTE EM UM DOS SEGUINTES CENÁRIOS

A) CRIANÇA como quadro de vômitos e/ou diarréia (OU provável perda de

água livre por uso excessivo de diuréticos OU RN com baixa ingesta de leite: C) CRIANÇA com sinais clínicos de desidratação, com C) CRIANÇA com sinais
perda de peso, icterícia, baixa diurese, etc) diurese clara abundante (> 5 mL/kg/hora), sem clínicos de hipervolemia
Pode estar clinicamente desidratado ou não. hiperglicemia, geralmente com patologia neurológico (em (geralmente edema,
* Se estiver chocado, fazer expansão com SF 0,9% 20 mL/kg SNC) associada: congestão pulmonar e/ou
* Se desidratado por diarréia prescrever a fase de reparação do protocolo de suspeita de Diabetes Insipidus rebaixamento de fígado):
diarréia e dosar novo sódio após Fazer a correção da água livre pela fórmula, mas manter o ICC, GNDA, nefrose: utilizar
* Usar os cálculos da fórmula programando a queda do sódio para balanço hídrico de 6/6 horas, repondo a diurese que diuréticos e provável
no máximo 10 mEq/L em 24 horas, oferecendo a água preferencialmente oral exceder 4 mL/kg/hora até que esta diurese reduza sob necessidade de diálise
efeito de DDAVP (iniciar com 5 mcg 1 x ao dia nasal)
 HIPERTENSÃO  ARTERIAL  NO  PRONTO-­‐SOCORRO  
 
1)  QUAL  O  VALOR  PARA  CONSIDERAR  HIPERTENSÃO  EM  CRIANÇAS?  
 
IDADE     PRESSÃO     PRESSÃO  
  SISTÓLICA   DIASTÓLICA  
 
     ALVO  (ABAIXO  DISSO  É  ACEITÁVEL)   100   60  
   HIPERTENSÃOLEVE  (GRAU  1)   110   70  
  Até  3  anos   HIPERTENSÃOIMPORTANTE  (GRAU  2)   120   80  
     ALVO  (ABAIXO  DISSO  É  ACEITÁVEL)   110   70  
   
4  -­‐  6  anos  
 HIPERTENSÃOLEVE  (GRAU  1)   115   75  
HIPERTENSÃOIMPORTANTE  (GRAU  2)   130   85  
     ALVO  (ABAIXO  DISSO  É  ACEITÁVEL)   120   75  
     HIPERTENSÃO  LEVE  (GRAU  1)   125   80  
7  -­‐  11  anos  
  HIPERTENSÃO  IMPORTANTE  (GRAU  2)   135   90  
   ALVO  (ABAIXO  DISSO  É  ACEITÁVEL)   125   80  
     HIPERTENSÃO  LEVE  (GRAU  1)   130   85  
  12  -­‐  14  anos   HIPERTENSÃOIMPORTANTE  (GRAU  2)   140   95  
     ALVO  (ABAIXO  DISSO  É  ACEITÁVEL)   130   85  
15  -­‐  17  anos    HIPERTENSÃO  LEVE  (GRAU  1)   135   90  
  HIPERTENSÃO  IMPORTANTE  (GRAU  2)   145   100  
 
Adaptado  dos  percentis  90,  95  e  99  +  5  mmHg  do  4th  Task  Force  -­‐2004        

 
2)  COMO  AFERIR  A  PRESSÃO  ARTERIAL  CORRETAMENTE  EM  CRIANÇAS?  
  A  largura  do  manguito  deve  ser  de  aproximadamente  metade  da  medida  do  braço  da  criança.  Manguitos  
estreitos  aumentam  a  pressão  e  largos  reduzem  a  pressão.  Na  dúvida  escolher  o  mais  largo.  
 
IDADE   TAMANHO  APROXIMADO  DA  BORRACHA    
DO  MANGUITO      (não  é  da  capa)    
<  1  MÊS   8  x  4  cm    
1  mês  a  1  ano   12  x  6  cm    
1  ano  a  5  anos   18  x  6  cm    
5  anos  a  8  anos   24  x  10  cm  
 
 
>  8  anos   Adulto  (30  x  13  cm)    
 
3)  A  PRESSÃO  VEIO  COMO  GRAU  1:  
  Fazer  uma  carta  para  acompanhamento  ambulatorial  no  posto  de  saúde.    
 
4)  A  PRESSÃO  VEIO  ACIMA  DO  GRAU  2  =>  defina  a  gravidade  do  caso:  
 
                                                                         É  UMA  EMERGÊNCIA  HIPERTENSIVA?      
 
                       Níveis  pressóricos  acima  do  valor  considerado    hipertensão  importante  (grau  2),  acompanhado  de  sinais  
de  lesão  (agressão  a  um  órgão-­‐alvo),  quais  sejam:  
                   a)  ENCEFALOPATIA  (principal):  cursa  com  crises  convulsivas,  dor  de  cabeça  refratária,  confusão  mental,  
alterações  visuais,  déficits  neurológicos  focais  ou  coma  
                   b)   INSUFICIÊNCIA   CARDÍACA/RESPIRATÓRIA   IMPORTANTE:   desconforto   respiratório   intenso,  
hipoxemia,  dor  no  peito,  edema  agudo  de  pulmão  (creptos)  
                   c)  LESÃO  RENAL  GRAVE:  só  saberemos  após  exames  laboratoriais  (não  considerar  como  lesão  de  órgão  
alvo  a  insuficiência  renal  da  glomerulonefrite  pós-­‐estreptocócica,  pois  ela  é  a  causa  primária  da  hipertensão  e  
não  o  contrário).  
     
                                                                                     É  UMA  URGÊNCIA  HIPERTENSIVA?  
 
  Níveis  pressóricos  acima  do  valor  considerado    hipertensão  importante  (grau  2),  mas  sem  os  sinais  de  
lesão   a   órgãos-­‐alvo   descritos   acima.   Na   urgência   hipertensiva   a   criança   pode   se   queixar   de   dor   de   cabeça,  
náuseas  e  vômitos  (sem  configurar  encefalopatia).  
 
5)  COMO  TRATAR  CADA  UMA  DESTAS  ENTIDADES?  
 
  5.1  -­‐  EMERGÊNCIA  HIPERTENSIVA:  solicitar  vaga  no  HUSE  e  monitorizar    
                         DAR  PREFERÊNCIA  AO  TRATAMENTO  INTRAVENOSO:  não  usaremos  nitroprussiato  de  sódio  em  nosso  
serviço,  por  não  ter  retaguarda  de  UTI  e  o  risco  de  hipotensão  grave.  
               
A)  HIDRALAZINA  (Nepresol®  1  mL/20  mg):  início  de  ação  após  10  minutos  e  dura  4-­‐8  horas  
                             Dose:          0,2  a  0,4  mg/kg/dose  EV  até  de  6/6  horas  (máximo  20  mg/dose)  
 
               Diluir  1  mL  +  200  mL  SF  0,9%  e  infundir  2  mL/kg/por  vez  lentamente  em  10  minutos  
      Ex.:  criança  de  20  kg,  correr  40  mL  IV  da  diluição  em  10  minutos  
 
OBS.:   Uma  opção  a  medicação  venosa  é  a  nifedipina  cápsula  sublingual  10  mg  (ou  oral):  pode  ser  usado  com  
segurança  em  crianças.  A  síndrome  do  roubo  coronariano  é  mais  comum  em  idosos.  
  Dose:  0,3  a  0,5  mg/kg/dose  (máximo  10  mg/dose):  usar  o  conteúdo  oleoso  da  cápsula  
>  30  kg:  perfurar  a  cápsula  com  agulha  rosa  e  pingar  todo  o  conteúdo  debaixo  da  língua  
20  -­‐  30  kg:  pingar  6  gotas  ou  cerca  de  30  UI  com  seringa  de  insulina  sublingual  (primeiro  aspirar  com  agulha  rosa)    
10  a  20  kg:  perfurar  a  cápsula  com  agulha  rosa  e  pingar  3  gotas  sublingual  (ou  16  UI  com  a  seringa  de  insulina  e  
pingar  sublingual)  
 
  META:    ATINGIR  A  PRESSÃO  ALVO  (TABELA  ACIMA)  
-­‐  25%  da  meta  em  até  6  horas  
  -­‐  40  %  da  meta  em    24  horas  
  -­‐  35  %  da  meta  em  48    horas  
 
  Ex.:  criança  de  6  anos  com  150  mmHg  de  sistólica  (Grau  2:  >  130  mmHg).  Minha  meta  é  atingir  a  pressão  
  alvo:  110  mmHg  de  sistólica  em  48  horas.  Logo  preciso  baixar  40  mmHg,  sendo  25%  deste  valor  (ou  seja  
10  mmHg)  nas  próximas  6  horas  e  depois  cerca  de  15  mmHg  (40%  de  40  m mHg)  nas  próximas  24  horas,  
  atingindo  a  meta  que  é  110  mmHg  de  sistólica  nas  próximas  48  horas  
 

B)   FUROSEMIDA   (Lasix   10   mg/mL   ):   1   a   2   mg/kg/dose   nos   casos   de   paciente   edemaciado   (ex.:  

glomerulonefrite  aguda)  ou  com  congestão  cardíaca  (creptos,  desconforto  respiratório,  hipoxemia)  
 
C)  NIFEDIPINA  OU  CAPTOPRIL  (ORAL  OU  POR  SONDA):  associar  à  medicação  intravenosa  pois  o  efeito  é  
mais  tardio  -­‐  vide  doses  em  urgência  hipertensiva  (abaixo)  
 
  5.2  -­‐  URGÊNCIA  HIPERTENSIVA:  
  O  tratamento  deve  ser  feito  sem  pressa  com  medicações  via  oral.    
                             As  medicações  sugeridas  são  (escolher  um  destes):  
   
1)  NIFEDIPINA  (não  usar  em  crianças  abaixo  de  2  anos):  
  Adalat®  10  mg  -­‐  dose:  0,3  a  0,5  mg/kg/dose  (máx  10  mg  por  dose)  de  12/12  hs  

2)    CAPTOPRIL  (25mg):  qualquer  idade  

  Dose:  0,3  mg  a  1  mg/kg/dose  de  8/8  horas    (máximo  3  mg/kg/dia)  
 
  Diluir  1  cp  de  25  mg  +  10  mL  AD  e  dar  0,1  mL  x  peso  (kg)  via  oral  ou  sonda  de  8/8  horas  (a  dose  
pode  ser  triplicada,  com    máximo  150  mg/dia  em  adolescentes)  
 
OBS.:     Furosemida   oral   (2   mg/kg/dose   de   12/12   ou   8/8   horas)   deve   ser   associada   em   casos   de  
pacientes  com  glomerulonefrite  aguda  e  edema    
 
META:    ATINGIR  A  PRESSÃO  ALVO  (TABELA  ACIMA)  
-­‐  25%  da  meta  em  8  horas  /    40  %  da  meta  em    24  horas  /    35%  da  meta  em  48-­‐72    horas  
 
 
  Ex.:  criança  de  6  anos  com  150  mmHg  de  sistólica  (Grau  2:  >  130  mmHg).  Minha  meta  é  atingir  a  pressão  alvo:  
110  mmHg  de  sistólica  em  48  -­‐72  horas.    Logo  preciso  baixar  40  mmHg,  sendo  25%  deste  valor  (ou  seja  10  
mmHg)  nas  próximas  8  horas  e  depois  cerca  de  15  mmHg  (40%  de  40  mmHg)  nas  próximas  24  horas,  atingindo  a  
meta  que  é  110  mmHg  de  sistólica  nas  próximas  48-­‐72  horas  
 CORREÇÃO DA HIPONATREMIA (Na < 135 mEq/L) em PEDIATRIA

PREVENIR HIPONATREMIA É IMPORTANTE: prescreva sempre o sódio não como manutenção diária, mas para transformar seu soro em uma solução isotônica (vide
protocolo de hidratação). Em pacientes mais graves, utilizar somente 80% do volume de soro calculado pela fórmula de Holliday-Segar (e 60-70% se intubados).

O PACIENTE ESTÁ SINTOMÁTICO (NEUROLÓGICO)?

Vômitos e náuseas, cefaléia, desmaios, crises convulsivas,
sinais neurológicos focais, letargia, torporoso ou comatoso
SIM NÃO

Prescrever 6 mL/kg da solução de NaCl 3% (salina Em pacientes ASSINTOMÁTICOS (neurológico), deve-se fazer a correção
hipertônica) para correr IV em 1 hora lentamente: máximo 10 mEq/L/dia (o sódio sérico não deve subir acima de 10
(OBS.: para preparar 100 mL de salina hipertônica, bastar mEq/L nas próximas 24 horas). A correção para o valor normal (entre 135 a 145
associar 15 mL de NaCl 20% + 85 mL de AD) mEq/L) pode demorar de 2 a 3 dias

Você forneceu com esta solução 3 mEq/kg de sódio e pode

ser repetida mais uma vez se não tiver melhorado dos sintomas (um TENTAR ENCAIXAR O SEU PACIENTE EM UM DOS SEGUINTES CENÁRIOS
aumento de 5 mEq/L no valor do sódio sérico já reduz os sintomas)
C) CRIANÇA com sinais
B) CRIANÇA com quadro de vômitos e/ou diarréia clínicos de hipervolemia
A) CRIANÇA como quadro moderado ou grave respiratório, neurológico, estresse (OU provável perda por uso excessivo de diuréticos) (geralmente edema,
ou dor importante, pós-operatórios Pode estar desidratado ou não. Se estiver chocado, congestão pulmonar e/ou
(se já estiver no soro, este está hipotônico e com volume maior que 80% do calculado fazer expansão com SF 0,9% 20 mL/kg se sinais de rebaixamento de fígado):
pela fórmula de Holliday). Pode estar oligúrico, sem sinais evidentes de desidratação. choque. Se desidratado prescrever a fase de ICC, GNDA, nefrose: utilizar
reparação do protocolo de diarréia e dosar novo diuréticos (protocolos
Provável SIHAD: sódio após, programando a subida do sódio para próprios)
1) restrição hídrica no máximo 10 mEq/L em 24 horas
(80% do calculado
pelo Holliday e 60% se Fazendo o cálculo das necessidades que receberá nas próximas 24 horas de reposição de sódio EXTRA (FORA O SÓDIO BASAL
intubado) QUE JÁ RECEBE NA DIETA OU NO SORO DE MANUTENÇÃO):
2) no soro utilizar Sódio extra em mEq para 24 hs = (valor do sódio desejado - valor do sódio encontrado) x 0,6 x peso em kg
solução isonatrêmica Ex.: criança de 10 kg que quero subir o sódio de 128 para 136 mEq/L (um aumento de 8 mEq/L), usando a fórmula, precisarei oferecer mais:
(para 500 mL de (136 - 128) x 0,6 x 10 =
SG5%, acrescentar 48 mEq de sódio EXTRA nas próximas 24 horas (pode ser dado oral ou intravenoso acrescido ao sódio basal de reposição diária do soro IV
20 mL de NaCl 20%) que seria 3 mEq/kg/dia)
3) usar diurético se OBS.: 1 mL de NaCl 20% = 3,4 mEq de Sódio 1 mL de NaCl 3% = 0,5 mEq de Sódio
oligúria 1 mL de SF 0,9% = 0,15 mEq de Sódio 1 mL de Soro Glicofisiológico 1:1 = 0,15 mEq de Sódio
OBS.: NÃO ESQUEÇA DE DESCONTAR OS 3 MEQ/KG CASO TENHA RECEBIDO ANTES A SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA
 INSUFICIÊNCIA  CARDÍACA  NO  PRONTO-­‐SOCORRO    
 
QUANDO  SUSPEITAR?  
 
Tríade  clássica:  taquipnéia,  taquicardia,  hepatomegalia  
  Geralmente  acompanhado  de  dificuldade  na  amamentação  
  (sudorese)  e  déficit  de  crescimento  
  Maiores:  intolerância  ao  exercício,  edema,  turgência  jugular,  galope  
  (B3)  
  QUAIS  EXAMES  PEDIR?  
  -­‐  radiografia  de  tórax  (cardiomegalia:  ICT  >  0,6  até  1  ano  e  >  0,5  nos  maiores)  
  -­‐  hemograma,  PCR  (descartar  infecção  e  anemia:  transfundir  se  Hb  <  10  mg/dL)  
  -­‐  eletrólitos:  Na,  K,  Ca  (não  permitir  hipocalcemia!)  além  de  Ur,  Cr.    
  -­‐  Lembrar  da  gasometria  para  casos  graves  
-­‐  ECG  (prioridade  se  FC  <  60  bpm  ou  >  220  em  menores  de  1  ano  e  >  180  bpm  em  maiores)   ICT  =  A+B/C  
 
   
 
CLASSIFICAR  A  GRAVIDADE    da  INSUFICIÊNCIA  CARDÍACA  
 
 

ICC  leve/moderada   ICC  grave   CHOQUE:  

a)  Taquipnéia  :   a)  Taquipnéia  :   (rebaixamento  de  
<  1  ano:  <  60  ipm                                  1-­‐6  anos:  <  45  ipm   <  1  ano:  >  60  ipm                                  1-­‐6  anos:  >  45  ipm   consciência,  má  
 7-­‐10  anos:  <  35  ipm                      >  11  anos:  <  30  ipm    7-­‐10  anos:  >  35  ipm                      >  11  anos:  >  30  ipm   perfusão,  oligúria,  
b)  Taquicardia:   b)  Taquicardia:   hipotensão)  
<  1  ano:  <  170  bpm                        1-­‐6  anos:  <  115  bpm   <  1  ano:  >  170  bpm                        1-­‐6  anos:  >  115  bpm  
7-­‐10  anos:  <  100  bpm              >11  anos:  <  90  bpm   7-­‐10  anos:  >  100  bpm              >11  anos:  >  90  bpm      
c)  Fígado  até  3  cm  RCD   c)  Fígado  acima  de  4  cm  RCD  
d)  Sudorese  só  às  mamadas   d)  Sudorese  ao  repouso   Estabilizar:  
e)  Sem  edema     e)  Edemaciado     -­‐ intubação    
f)  Retrações:  sem  batimentos  de  aletas     f)  Retrações:  com  batimentos  de  aletas     -­‐ jejum  
 nasais  ou  gemido    nasais  ou  gemido   -­‐ gasometria  
-­‐ SF  0,9%  10  mL/kg  em  
   
        30  minutos  (parar  se  
  ficar  m ais  taquipnéico,  
  fígado  rebaixar  ou  
-­‐  pode  internar  na  enfermaria   aumentar  creptos)  
 
-­‐  não  fazer  jejum    
-­‐  não  precisa  restringir  sal    
   
-­‐  alimentação  por  sonda  3/3  horas     -­‐ Dopamina  (protocolo  choque)  
-­‐  volume  total  do  dia:  80%  do  basal     (se  pressão  estiver  boa,  pode  usar  
-­‐  aporte  calórico:  atingir  120  kcal/kg/dia       dobutamina  ou  milrinona)  
   
-­‐  prescrever  digoxina  elixir  pediátrico:   -­‐ Não  digitalizar  
                   10  mcg/kg/dia  12/12  horas   -­‐ Furosemida  2  m g/kg  IV  cada  4-­‐6  hs  
       (0,  X  mL  de  12/12  horas,     -­‐ Volume  total  de  24  horas:  70%  basal  
                       onde  X  é  o  peso  da  criança.     -­‐ Jejum  
Ex.:  cça  9  kg  =  0,9  mL  de  12/12  hs)   -­‐ Sonda  gástrica  
-­‐  dose  máxima:  0,25  mg  (250  mcg)/dia  -­‐   -­‐ Sonda  vesical  
-­‐  prescrever  captopril  :     -­‐ Colher  hemocultura  e  iniciar  antibióticos  
                                     0,3  mg/kg/dose  8/8  horas   se  for  <  1  mês  ou  tiver  febre  associada  
-­‐  prescrever  lasix  1  m g/kg/dose  8/8  horas      
                                                                       (VO  ou  IV)   -­‐ Transferir    para  HUSE  ou  UTIN    
   

OXIGENOTERAPIA:   QUANDO  VAI  PRECISAR  PROSTIN?  

-­‐ saturação  ≥  94%  para  acianosantes:    
           Miocardite  viral,  Febre  Reumática,  CIA,  CIV,   -­‐  cianose  persistente  (saturação  <  70%)  
PCA,  DSAVT,  Coarctação  d e  Aorta,  Estenose   até  2  meses  até  que  o  ECO  seja  feito  
Aórtica,  após  cirurgia  Fontan    
-­‐ saturação  entre  70-­‐85%  para  cianosantes:   -­‐  clínica  de  ICC  grave  ou  choque  em  
Fallot,  Transposição,  Ventrículo  Único,  Atresia   RN  (até  1  mês)  até  que  o  ECO  seja  
Tricúspide,  Hipoplasia  do  VE,  após  cirurgia  de   feito  (confunde  com  sepse)  
Glenn  
 
 
                    PROVÁVEL                              INFECÇÕES  DE  PELE     PROVÁVEL  ESTAFILOCOCO  
           ESTREPTOCOCO                                    E  PARTES  MOLES   (OU  INFECÇÃO  MISTA)  
   
 
             

CELULITE   ABSCEDADAS:  
             DERMATITE   IMPETIGO   (bordos  imprecisos,  sinais   LINFANGITE   -­‐  FURÚNCULO  
ERISIPELA   PERIANAL   (BOLHOSO  ou  NÃO)   flogísticos,  profunda)   OU  ADENITE  
(bem  delimitada,  pele    
-­‐  ABSCESSO  
enrugada,  superficial)   BACTERIANA   (crostas  cor  de  mel,  periorificiais)     -­‐CARBÚNCULO  
     

SEM  NADA   TRATAMENTO  ORAL:  

SISTÊMICO   -­‐  Mais  de  5  lesões   TRATAMENTO  ORAL  7-­‐10  dias:   DRENAGEM  
TRATAMENTO  ORAL:   -­‐  Halo  maior  que  2  cm   Cefalexina  50  mg/kg/dia  6/6  hs   (HUSE)  
Amoxacilina  50  mg/kg/dia   e  até  de  5  lesões    
 
(tem  celulite)   ou  
ou  Ampicilina,   -­‐  Lesões  profundas   Amoxacilina  +  Clavulanato:  
Penicilina  ou  Cefalexina   (ECTIMA)  
50  mg/kg/dia    da  amoxacilina  
  -­‐  Imunodeprimidos  (HIV)  
-­‐  Couro  cabeludo   de  8/8  hs     PRESCREVER  
TÓPICO:   -­‐  Mais  de  um  caso  na     ANTIBIÓTICO  ORAL  SE:  
ERISIPELA:   -­‐  Mupirocina           família   -­‐  Não  usar  amoxacilina  pura  ou   -­‐  Sinais  sistêmicos  (febre,  
  (Bactrobam)     taquicardia,  leucocitose)  
QUANDO  INTERNAR?   penicilina,  como  benzetacil  -­‐  
-­‐  Ácido  fusídico   -­‐  Tem  dermatite  atópica  
-­‐  menores  de  1  ano     (Verutex)  
-­‐  Mais  de  um  abscesso  
-­‐  lesões  maiores  d e  5  cm     -­‐  Abscesso  grandes  (>  5  cm)  
-­‐  falha  no  tratamento  oral   *  Neomicina  +   -­‐  Halo  de  celulite  ao  redor  >  2  
-­‐  sinais  sistêmicos  (taquicardia,  febre)   bacitracina  (Nebacetin)  
  QUANDO  INTERNAR  ?   cm  
  se  pacientes  sem   -­‐  Má-­‐resposta  só  com  drenagem  
-­‐  Infecção  profunda  
condições   -­‐  Menores  de  2  anos    
-­‐  Halo  de  celulite  >  5  cm  
financeiras   -­‐  Imunodeprimidos  
-­‐  Menores  de  1  ano  
-­‐  Penicilina  cristalina      
-­‐  Falha  no  tratamento  oral  
200.000  UI/kg/dia  6/6  horas        2-­‐3  x  /dia  5  dias   -­‐  Sinais  sistêmicos  
-­‐  solicitar  hemocultura  antes     INFECÇÃO    
Na  internação:   PÓS-­‐MORDEDURA  ANIMAL  ou  
-­‐  membro  elevado  
-­‐  Prescrever  CEFALOTINA  100  mg/kg/dia   HUMANA:  
 
  de  6/6  horas  intravenoso   Amoxacilina  +  clavulanato  
(ou  oxacilina  200  mg/kg/dia  de  6/6  hs)    
-­‐  solicitar    hemocultura  e  cultura  do  material  
DESINFECÇÃO  TÓPICA:     ENCAMINHAR  AO  HUSE:  
se  tiver  secreção  
-­‐  clorexidine  degermante  2%  (Riohex)  ou  povidine   -­‐  abscessos  para  drenagem  
-­‐  manter  membro  elevado  
-­‐  sabonetes:  Protex,  Soapex,  Lifebuoy,  Dettol,  etc   -­‐  pacientes  em  sepse/choque  
-­‐  compressa  morna  4  x  ao  dia  se  abscesso  não  
-­‐  evitar  KMNO4  pelo  risco  de  lesões  cáusticas     -­‐  síndrome  da  pele  escaldada  
               (KMnO4  100  mg  -­‐  1  cp  +  4  litros  de  água,  para  compressas)   drenável  em  formação  (não  flutuante)  
-­‐  lesões  com  áreas  de  necrose  
   
 
 SINTOMAS PODE SER UM DESTES MEDICAMENTOS:
CONVULSÕES Tricíclicos, Anfetaminas, Organofosforados,
Salicilatos, Nicotina, Anti-histamínicos
COMA Benzodiazepínicos, Carbamazepina, Fenobarbital,
SNC ou DEPRESSÃO NEUROLÓGICA Derivados da Imidazolia (descongestionantes
(SONOLÊNCIA) nasais), Álcool, Opiáceos, Clonidina,
Organofosforados, Salicilatos, Monóxido de
carbono
MIOSE Opiáceos, Colinérgicos (nicotina, pilocarpina,
(Puntiformes) metacolina, carbacol)
OLHOS PUPILAS MIDRÍASE Atropina, Beladona, Adrenérgicos (cocaína,
(Dilatadas) anfetaminas), Anti-histamínicos, Álcool
VISÃO BORRADA Organofosforados
SALIVAÇÃO INTENSA Organofosforados
SECREÇÕES (babando muito/ muito secretivo)
MUCOSAS SECAS Atropina, Antihistamínicos
RESPIRA- HIPERVENTILAÇÃO Aspirina, Nicotina, Monóxido de carbono, Teofilina
TÓRIO HIPOVENTILAÇÃO Benzodiazepínicos, Opióides, Fenobarbital,
Organofosforados, Carbamatos, Descong. nasais
TAQUICARDIA Anfetaminas, Cocaína, Anti-histamínicos, atropina,
CARDIO tricíclicos, abstinência
VASCULAR BRADICARDIA Barbitúricos, Beta-bloqueadores, Carbamatos,
Descong. Nasais, Sedativos
HIPOTENSÃO Tricíclicos, Hipotensores, Digitálicos,
Organofosforados, Teofilina, Opióides
HIPERTENSÃO Adrenérgicos, anticolinérgicos, carbamatos,
cocaína
ARRITMIAS Carbamatos, Digital, Tricíclicos, Organofosforados
ODOR Alho (organofosforado, arsênico), Acetona (cetoacidose, acetona, aspirina), éter
(pele e hálito) Ovo podre (sulfeto de hidrogênio), Água sanitária (hipoclorito de sódio), Álcool, Gasolina
LESÕES Petéquias/equimoses (serpentes e cumarínicos)
CIANOSE Metahemoglobinemia (sulfonas, nitrobenzeno, anilina,
monóxido de carbono)
PELE FRIA e ÚMIDA Anfetaminas, Barbitúricos, Carbamatos, Cogumelos, Nicotina
QUENTE e SECA Atropínicos, Botulismo

SÍNDROMES TÓXICAS SINAIS/SINTOMAS

ANTICOLINÉRGICAS
(bloqueia receptor da acetilcolina):
anti-histamínicos, atropina, escopolamina
(hioscina), tricíclicos, plantas beladonadas (ex.: saia
branca, trombeteira) fenotiazínicos, anti-parkinson
COLINÉRGICA
(bloqueia acetil colinesterase):
Organofosforados e carbamatos e cogumelos,
nicotina
SIMPATICOMIMÉTICA:
anfetaminas, cocaína, IMAO, adrenalina, ecstasy,
teofilina, cafeína
SEROTONINÉRGICA: aumento da serotonina
(triptofano, anfetaminas, cocaína, L-dopa,
dextrometorfano, nefazadona, meperidina, inib
recaptacao (fluoxetina, paroxetina, sertralina), LSD,
lítio
DISTONIA AGUDA
(liberação extrapiramidal):
domperidona, metoclopramida, haloperidol,
fenotiazínicos
Pele quente e vermelha
Mucosas secas
Confusão mental ou coma
Borramento visual, midríase
Taquicardia, Hipertensão, Mioclonia
Sialorréia, lacrimejamento, sudorese, diarréia e
vômitos, miose
Pode ter broncoespasmo, bradicardia, fasciculação
muscular e convulsões
Agitação, alucinações, sudorese, taquicardia,
hipertensão, midríase, tremores, convulsões e
arritmias
Disfunção autonômica: diarréia, sudorese, febre,
taquicardia, midríase, sialorréia
Alterações neurológicas: tremores, mioclonias,
convulsões, vertigem, ataxia, coma
Alterações mentais: rebaixamento consciência,
hiperatividade
Hipertonia, espasmos, roda denteada, crises
oculogiras, mímica facial pobre, choro monótono

 
 INTOXICAÇÕES
 EXÓGENAS
 AGUDAS
 POR
 INGESTÃO
 

 

  Suspeitar
  em
  todo
  caso
  de
  sintomas
  inexplicados
  de
  início
  súbito,
  como:
  crianças
 

  confusas,
  muito
  agitadas
  e/ou
  agressivas,
  sonolentas
  ou
  comatosas,
  fala
  arrastada,
 

  alucinações
 visuais/auditivas,
 marcha
 atáxica,
 sudorese
 profusa,
 hipotermia
 

 
 

 

  ESTABILIZAÇÃO
 CLÍNICA:
 
-­‐ posicionar
 a
 cabeça
 

  -­‐ monitorizar
  Instável:
 
-­‐ CAB
  -­‐ Comatoso
 
 
Estável:
  -­‐ Crises
 convulsivas
 
-­‐ Respira
 bem
 
-­‐ Sinais
 de
 choque
 
 
-­‐ Sem
 sinais
 de
 choque
  Glicemia
 
 
 
 
 
 
 
 
 (má-­‐perfusão,
 hipotensão)
 

  capilar
  -­‐ Insuficiência
 respiratória
 

 

  -­‐ Estabilização:
 CAB
 
HISTÓRIA
 MÍNIMA:
 

  a) Idade/peso
 
-­‐ Ligar
 para
 CEATOX
 

  b) Tempo
 do
 acidente
  -­‐ COMATOSO:
 

  *
 Considerar
 naloxone
 

  c) Dose
 aproximada
  (NarcanR
 :
 0,1
 mg/kg
 IV
 –
 máx
 2
 mg)
 

 
  d) Sinais
 vitais
 e
 sintomas
 
  *
 Gasometria
 
 
(gravidade)
 

  e) O
 que
 já
 foi
 feito?
 

  f) Foi
 intencional
 (suicídio?)
  Transferir
 para
 HUSE
 

 
 

 

  <
 1
 hora
 
 
 
 
 da
 ingesta
 
>
 1
 hora
 da
 ingesta
 

 
LAVAGEM
 GÁSTRICA
 com
 SF
 0,9%:
 
a)
 
  Escolha do número da SONDA:

 
CONTRA-­‐INDICAÇÕES
 a
 LAVAGEM:
 

  (passar pela boca se não couber na narina) -­‐ ingestão
 de
 ácidos
 ou
 álcalis
 
 

  Peso Ingeriu Comprimidos (água
 sanitária,
 soda)
 
 
(kg) Líquidos ou Plantas -­‐ derivados
 petróleo
 (gasolina,
 

  querosene,
 éter,
 thinner)
 
 

 
< 10 12 14
11-30 14 18
-­‐ sangramento
 em
 atividade
 
 

  -­‐ cirurgia
 esôfago
 recente
 

  > 31 18 22
 

  * na dúvida passar a mais grossa que der
 
b)
 Posição:
 decúbito
 lateral
 esquerdo
 
 
c)
 Quanto
 infundir
 de
 cada
 vez?
 
 
10
 mL/kg
 por
 vez
 
  CARVÃO
 ATIVADO:
 (até
 4
 horas
 da
 ingesta)
 
(máximo
 250
 mL
 por
 vez)
 
  a)
 Q ual
 a
 quantidade?
 
 
 
 DOSE
 ÚNICA
 
d)
 Quantas
 vezes
 infundir?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1
 g/kg
 
 
 (máximo
 50
 gramas)
 

  No
 mínimo
 5
 lavagens
 
  b)
 Como
 diluir?
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (não
 fazer
 m enos
 que
 isso)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cada
 10
 gramas
 (2
 colheres
 de
 sopa
 cheias
 =
 1
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 O
 líquido
 deve
 sair
 bem
 claro
  copinho
 plástico
 de
 café
 cheio
 =
 1
 envelope)
 devem
 
ser
 diluídas
 em
 100
 mL
 de
 água
 destilada
 
c)
 Como
 infundir?
 

 
 
 
 
 
 
 
 Infundir
 com
 uso
 de
 seringa
 de
 20
 ou
 50-­‐60
 
mL,
 principalmente
 se
 a
 sonda
 for
 menor
 que
 14
 
 
e
 depois
 fechar
 a
 sonda
 por
 pelo
 menos
 1
 hora
 
(Obs.:
 se
 a
 criança
 aceitar
 pode
 tomar
 via
 oral,
 diluído
 em
 
leite
 com
 chocolate,
 coca-­‐cola,
 suco
 ou
 água)
 

 
LIGAR
 PARA
 CEATOX
 (HUSE):
  CONTRA-­‐INDICAÇÕES
 ao
 CARVÃO:
 
-­‐ ingestão
 de
 ácidos
 ou
 álcalis
 
0800
 722
 6001
  (água
 sanitária,
 soda)
 
-­‐ derivados
 do
 petróleo
 (gasolina,
 

  querosene,
 éter,
 thinner)
 
– Por
 quanto
 tempo
 observar?
  -­‐ distensão
 abdominal
 
– Tem
 antídoto?
 
  -­‐ recém-­‐operados
 de
 intestino
 
-­‐ não
 funciona
 para
 ferro,
 lítio,
 
– Repetir
 carvão?
  álcool,
 metanol,
 acetona
 

OBS.:  a  persistência  de  sintomas  neurológicos  após  12  horas  de  observação  
 requer  encaminhamento  para  HUSE  (avaliação  do  neurologista)  
 PUNÇÃO INTRAÓSSEA - TÉCNICA

1) Quem pode puncionar? Somente médicos. Usar técnica estéril (luva estéril e avental)
com limpeza local.
2) Quando está indicada? Sempre que não for possível acesso venoso (periférico ou
central) e o paciente estiver grave (não ultrapassar três tentativas de acesso periférico
em casos de choque ou PCR).

3) Qual o melhor posicionamento? Colocar a criança na posição de rã, com as

pernas flexionadas e em rotação lateral. Apoiar um coxim abaixo da tíbia que
será puncionada, numa superfície rígida (pode ser a tábua de parada em
baixo)
4) Precisa anestesia antes? Em caso de inconsciência não (PCR), mas quando
semi-consciente (ex.: choque) estará indicado. Fazer com anestesia local:
lidocaína preferencialmente sem vasoconstrictor.

5) Qual o melhor local para punção? Em crianças preferir a tíbia

proximal, seguindo os seguintes marcos (o círculo pontilhado da foto
representa a patela):
a. descer 2 cm (cerca de um dedo) abaixo da tuberosidade tibial
(para que você não puncione em cima da cartilagem de crescimento).
A tuberosidade tibial está representada pelo triângulo preto da foto.
b. a partir deste local (ponto preto abaixo da tuberosidade na
foto), deve-se marcar o local de punção que fica 1 cm medial ao ponto
marcado (o local de punção é o sinal de + da foto). O local correto é
no meio da parte plana da tíbia (não se deve puncionar sobre a crista
que é muito dura).

6) Qual tipo de agulha utilizar? Preferencialmente deve ser a agulha própria

para intraóssea (tem estilete dentro da agulha para não intupir com osso e é
anatômica para sua mão durante a punção).
Como não temos em nosso serviço, sugerimos o uso da agulha para
punção de medula óssea (fica no carrinho de parada) ou como última opção a
agulha 40 x 1,2 (canhão rosa) que é utilizada pela enfermagem para aspiração de
medicações (mais chance de intupir com osso).

Dica: para a agulha não dobrar, pode-se usar uma pinça

(hemostato, porta-agulha para apoio durante a punção)

7) Como proceder para a punção neste local?

a. Inserir a agulha perpendicularmente ao osso
b. Usar a força mesmo, num movimento de torção, e, quando sentir
um pequeno ressalto (súbita redução da resistência) na sua mão é
sinal que venceu a cortical do osso e alcançou a medula. Deixar a
agulha neste local e testar (a agulha neste momente deve estar
BEM FIRME, SEM MOVIMENTAÇÃO lateral)
c. Lavar com 10 mL de SF 0,9% para quebrar as traves ósseas
(se o paciente semiconsciente associar 1 mL de lidocaína)
d. Se o soro vai bem e não há edema ao redor ou na panturrilha, fixar com
esparadrapo (pode-se colocar um chumaço de gaze de cada lado do restante
da agulha que está fora para firmar melhor)
e. Conecte um extensor pequeno intermediário para que não haja
manipulação frequente da agulha de punção (podendo deslocá-la)
8) Como infundir? Sempre sob pressão (injetar SF 0,9% com seringa de 20 ou 50/60 mL
manualmente), tentar a bomba de infusão ou adaptar um manguito de pressão ao redor
do frasco de soro e insuflar o manguito até uma pressão de 300 mmHg).
9) Como garantir que está dentro do osso? Durante a infusão, palpar a região lateral e da
panturrilha para ver se tem extravasamento. Se não há edema e a infusão vai bem, está
dentro. Se vier sangue na aspiração com facilidade, garante que está dentro do osso,
mas se não vier não descarta que está no local correto.

10) Posso colher sangue da intraóssea? Sim, caso venha com facilidade (o que não é
comum). Posso fazer hemograma, eletrólitos, hemocultura e até tipagem sanguínea.
11) O que pode ser infundido na intraóssea? Qualquer solução, como SF 0,9%, soro de
manutenção, qualquer hemoderivado, drogas vasoativas. Após fazer medicações em
bolus como antibióticos, proceder uma lavagem com SF 0,9% 5-10 mL após.

12) Quando retirar a intraóssea? Como trata-se de um acesso provisório, solicitar punção
central assim que possível. Verificar de 1/1 hora se não está havendo extravasamento:
se o acesso estiver com infiltração ao redor (edema ou indurado ao redor ou na
panturrilha), deve ser retirado imediatamente e outro acesso providenciado. Não
puncionar o mesmo osso na nova punção.
Mesmo que não haja intercorrências o tempo máximo
de um acesso intraósseo deve ser de 24 horas.

13) Quem pode retirar? Enfermeiros ou médicos. Cobrir com gaze normalmente e deixar o
curativo com esparadrapo por 24 horas e depois disto, descoberto.

USANDO A PISTOLA AUTOMÁTICA EZ-IO

1. Escolher o tamanho adequado da agulha (em pediatria

usaremos geralmente a rosa: 15 ga x 1,5 cm). Crianças acima de
40 kg, utilizar a azul.
2. Acoplar a agulha na ponta da pequena furadeira (basta
encostar, pois a fixação se dará por um ímã)
3. Posicionar a agulha na perpedicular ao local de punção
4. Retirar a capa protetora do botão preto e apertar o botão da
furadeira (a agulha vai girar até o ficar fixa)

5. Retirar o mandril (estilete), desrosqueando o

plástico rosa da agulha após estar fixada

6. Usar o fixador que vem junto com a agulha

7. Conectar o extensor apropriado

 INTUBAÇÃO POR SEQUÊNCIA RÁPIDA NO PRONTO-SOCORRO: USAR A FOLHA DE PARADA para DILUIÇÕES
(ao usar este método aumenta-se a chance de intubar de primeira para 83%)

1) ANAMNESE rápida usando o mnemônico: 2) Exame físico procurando sinais de

A = alergias (ex.: se tem alergia a ovo não usar propofol) intubação difícil:
M = medicações que faz uso habitualmente • mal-formações faciais (tumores)
P = patologias prévias (ex.: asma tem risco de broncoespasmo ao intubar) • micrognatia
• abertura da boca pequena
L = leite e alimentos (ex.: se alimentou há < 2 horas, passar SNG e aspirar antes de intubar)
• macroglossia
E = eventos (qual o motivo da sua intubação?). Pode ser choque séptico, asma grave,
• Síndr. faciais: Pierre-Robin, etc
pneumonia extensa, laringoespasmo, TCE, corpo estranho. Determina as medicações de • estridor laríngeo
escolha e os riscos da intubação.

SINAIS ou SUSPEITA de VIA AÉREA DIFÍCIL?

Solicitar presença de alguém mais
experitente durante sua tentativa:
intensivista ou anestesista
OU
SIM - tentar CPAP
NÃO
- tentar MÁSCARA LARÍNGEA
3) PREPARAR O MATERIAL ANTECIPADAMENTE, USANDO O CHECKLIST: - intubar sem CURARE (sedar bem)
ü AMBU com reservatório testado e conectado no oxigênio (10 L/min)
ü Sonda de aspiração conectada no vácuo e testada
Número do TUBO:
ü Máscara adequada para o rosto da criança (do osso nasal até o queixo)
< 1 ano: 3,5 sem cuff (3,0 com cuff)
ü EPI: usar luva estéril, máscara, gorro, óculos
1-2 anos: 4 sem cuff (3,5 com cuff)
ü Tubo: com cuff sempre que possível (deixar o número certo e um abaixo)
> 2 anos: usar a fórmula de COLE
ü Laringoscópio: testar pilhas e lâmpadas
SEM CUFF: IDADE (em anos) + 4
ü Lâmina: escolher o número correto e o formato (reta ou curva): ao lado ->
4
ü Fio guia: deixar a disposição
COM CUFF: reduzir 0,5 do valor final
ü Fixação do tubo em H: tensoplast ou esparadrapo
ü Máscara laríngea disponível se não conseguir intubar LÂMINA:
ü Guedel disponível: tamanho certo vai da comissura labial ao ângulo da mandíbula < 1 ano: RETA 1
ü Seringa de 5 mL para insuflar o cuff 1- 2 anos: RETA 1 ou 2
ü Montar o ventilador e colocar os parâmetros 2- 3 anos: RETA 2
ü Preparar as medicações antes: atropina, fentanil, um sedativo, um curare 3-10 anos: RETA ou CURVA 2
ü Monitorizar a criança (oximetria, esfigmomanômetro para PA e monitor cardíaco) > 10 anos: CURVA 3

4) PRÉ-OXIGENAR: por 3 MINUTOS

- se respira espontâneo: deixar a criança com máscara não reinalante com reservatório (Hudson) por 3 minutos
- se não mantém saturação com Hudson (< 94%) ou não está respirando bem: ambuzar por 3 minutos sem muita pressão
(talvez seja preciso fazer uma dose de midazolan para aceitar ser ambuzado se estiver ainda semi-consciente ou agitado)
- se estiver em CPAP ou oxigenoterapia de alto fluxo e mantendo Sat > 94%, basta aumentar a FiO2 para 100%

5) Fazer PRÉ-MEDICAÇÕES:
5.1 - ATROPINA: 0,02 mg/kg IV ou IM (fazer em toda criança < 1 ano; se for PCR e COMA: não precisa usar
usar ketamina como sedativo; se for usar succinilcolina como curarizante) medicações para intubar
5.2 - FENTANIL: 1 mcg/kg IV (ou 1,5 mcg/kg NASAL): fazer em toda
criança, exceto se for usar ketamina para sedar
5.3 - LIDOCAÍNA: 1,5 mg/kg IV (fazer somente se suspeita de HIC: MIDAZOLAN: preferir em patologias SNC
abaulamento de fontanela, anisocoria, TCE) IV ou IM: 0,2 mg/kg
NASAL e RETAL: 0,3 a 0,5 mg/kg
ORAL: 0,5 mg/kg
6) SEDAR a criança: repetir a dose a cada minuto se mantiver agitação.
Pode escolher qualquer um destes, mas sugerimos dar
preferência ao MIDAZOLAN ou KETAMINA -- veja ao lado --> KETAMINA: preferir em choque séptico,
OUTROS: etomidato 0,3 mg/kg, propofol 2 mg/kg, tiopental 3 mg/kg asma e hipotensos
IV: 2 mg/kg ou IM: 4 mg/kg

7) CURARIZAR: (escolher apenas UM destes):

7.1 - Rocurônio: 1 mg/kg (primeira escolha) A compressão da cricóide (Sellick) não é indicada
!!!!!!!pediatria
7.2 - Succinilcolina: 2 mg/kg IV ou 4 mg/kg IM OBS.: se quiser reverter o efeito do curare
(não fazer em neuropatas, queimados e hipertensos) fazer NEOSTIGMINE 0,05 mg/kg
7.3 - Vecurônio: 0,1 mg/kg
7.4 - Pancurônio: 0,1 mg/kg
10) Prescrever sedação contínua:
midazolan 0,3 mg/kg/hora +
8) INTUBAR: assim que fizer 9 ) FIXAR o tubo na altura do lábio fentanil 3 mcg/kg/hora
apnéia: posicionar, ambuzar e superior no número:
intubar 3 vezes o número do tubo e manter monitorizado (risco de
(Ex.: tubo 4 fixar em 12 cm) hipotensão)
 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NO PRONTO-SOCORRO PARA
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO DE COMUNIDADE

IDADE ONDE TRATAR? QUAL O ANTIBIÓTICO? QUANTO TEMPO?

Ampicilina 200 mg/kg/dia de 6/6 horas
< 2 meses Sempre Internado + Gentamicina 5 mg/kg/dia de 24/24 horas por 10 dias
(até 60 dias)
(todo tratamento parenteral se ITU confirmada pela urocultura)

Internar sempre
QUE POSSÍVEL
2 meses até 1 ano (difícil saber se
Primeira escolha: ceftriaxona 75 mg/kg dose única diária
tem ou não pielonefrite e o risco para
cicatriz renal é elevado!)
Opções: cefotaxima 150 mg/kg/dia de 8/8 horas ou gentamicina 6 mg/kg dose
única diária (evitar a gentamicina se sepse grave ou insuficiência renal)
Internar se:
- sinais de ITU alta:
o
febre alta (> 38,5 C), Giordano +,
Leucocitose (>15.000), PCR ≥ 1:24, Após 48 horas sem febre, passar para um antibiótico oral (vide tratamento
cilindros leucocitários ambulatorial abaixo) que deve ser mantido até completar 10 dias de
- sepse: taquipnéia/taquicardia
1 ano até - má-aceitação alimentar
antibioticoterapia
adolescência - indicação social
- doença renal prévia
- imunodeprimido

Ambulatorial Primeira escolha: Cefalexina 50 mg/kg/dia de 6/6 horas VO

(ITU baixa/ cistite: disúria, polaciúria,
urgência, pouca febre) Segunda escolha: cefaclor 50 mg/kg/dia de 8/8 horas ou amoxacilina +
clavulanato (40 mg/kg/dia da amoxa de 8/8 horas - risco de diarréia)

Obs.: não usar sulfa + trimetropim (alta resistência)

OBS.: em adolescentes após o estirão puberal, pode-se usar norfloxacino 400 mg de 12/12 horas para tratamento ambulatorial
 SUSPEITA DE ITU NO PRONTO-SOCORRO

NÃO SABE FALAR: JÁ SE EXPRESSA:

- Febre sem foco (>48 h)
- Irritabilidade - Polaciúria - Urina fétida/turva
- Vômitos - Disúria - Hematúria
- Baixo ganho de peso PENSAR - Enurese recente - Vômitos
- Icterícia persistente em - Dor em baixo ventre - Febre sem foco
- Hematúria ITU - Giordano + (>48 h)

Examinar genitália e períneo: avaliar dermatite perineal, vulvovaginite ou balanopostite

TEM SINAIS DE ESTÁVEL

GRAVIDADE?
- aumento da FC
- aumento da FR SINTOMAS DE ITU
- esforço respiratório
SINAIS DE ITU BAIXA (CISTITE)
- gemência disúria, polaciúria,
- perfusão ruim ALTA: urgência, pouca febre
o
- pele rendilhada febre alta (> 38,5 C),
- hipotensão Giordano +, FEBRE SEM FOCO
- oligúria
Leucocitose (>15.000), > 48 HORAS
PCR ≥ 1:24,
- letargia cilindros leucocitários
- icterícia

< 2 anos > 2 anos

Estabilizar:
- oxigenoterapia
- manejo do choque
- solicitar vaga UTIP SUMÁRIO SUMÁRIO
HMG DE URINA
PCR

Solicitar:
- SUMÁRIO RESULTADO DO SUMÁRIO
- Urocultura
(sempre por sonda)
- HMG e PCR
ITU PRESUMIDA (um destes):
Piúria (> 5 por campo) SUMÁRIO NORMAL
Bacteriúria
Nitrito Positivo
Iniciar ceftriaxona Esterase Leucocitária Positiva
75 mg/kg IV em bolus com
urgência e manter o Carta para Reavaliação
tratamento até a em 24 a 48 horas
transferência ou a qualquer
Iniciar tratamento empírico conforme
(colher urina antes, exceto protocolo
momento se houver
se for atrasar Ao internar solicitar por SONDA: novo piora ou novos
antibioticoterapia em mais sumário, UROCULTURA e sintomas
de 1 hora) Uréia/Creatinina
 • Cistite (N300)
ITU NA INFÂNCIA • Pielonefrite (N10)
• ITU em local não especificado (N390)
• Neonatal (P393)
1) É uma causa comum de febre no PS?
Infecções do trato urinário (ITU) são responsáveis por até 5 % dos casos de febre no PS.
Os fatores que aumentam a chance de uma criança com febre estar com uma ITU são: a) ser menina
(chance 20 vezes maior, exceto < 3 meses, quando meninos tem mais ITU); b) ter menos de 12 meses (a grande
maioria dos casos ocorre nesta faixa etária); c) febres altas (> 38,5oC) por mais que 48 horas, sem outro foco
infeccioso encontrado. Por outro lado, crianças circuncisadas tem menos chance de ter ITU (20 vezes menos do
que não-circuncisados).
A infecção do trato urinário deve ser corretamente tratada pois uma pielonefrite pode deixar cicatrizes
renais que posteriormente levarão a sequelas como hipertensão ou insuficiência renal.
2) Quais os principais agentes causadores das ITU's?
A principal bactéria causadora das ITU’s na infância ainda é Escherichia coli por via ascendente (80%
dos casos). Outros uropatógenos são: Klebsiela, Proteus (associado a fimose), Enterobacter, Pseudomonas
(após manipulação do trato urinário). Entre os Gram positibos destacam-se os enterococos (geralmente em
RN) e estafilococos (saprophyticus em adolescentes). Não são uropatógenos (se forem encontrados na
urocultura não considerar): lactobacillus spp, estafilococos coagulase negativos, corynebacterium spp e
estreptococcus alfa-hemolítico.
3) As infecções do trato urinário se dividem clinicamente e pela topografia em:
ITU alta (pielonefrite): quadros mais sistêmicos, com febre alta, letargia, prostração, vômitos e em casos de
pacientes maiores, a hipersensibilidade lombar (Giordano +). Sugerem ainda ITU alta hemograma com
leucocitose (>15.000), PCR elevado (> 1:24), sumário de urina com presença de cilindros leucocitários.

ITU baixa (cistite/uretrite): polaciúria, disúria, urgência, enurese recente, urina fétida, hematúria, poucos sinais
sistêmicos, dor em baixo ventre, geralmente afebril ou com febre baixa. A cistite é mais comum acima de 2 anos.

Não pensar em ITU baixa em criança abaixo de 2 anos: pensar em pielonefrite. Em menores de três meses a
clínica pode ser inespecífica, geralmente cursando com febre sem outro foco identificado, irritabilidade,
redução da ingesta, baixo ganho de peso e/ou icterícia persistente.
4) O que é importante no exame físico?
Diante da suspeita de ITU um exame físico da região genital e perineal é imprescindível, podendo
identificar a causa da disúria, como no caso de vulvovaginite inespecífica, podendo dispensar o exame de urina
ou mesmo definindo a forma de coleta (ex.: em caso de candidíase de fraldas ou balanopostite em meninos,
persistindo a suspeita de ITU, colher urina por sonda). Procurar por corrimentos. Ainda importante é a
palpação abdominal à procura de massas em flancos ou bexigoma (em lactente, bexigoma sugere Válvula de
Uretra Posterior). Por fim testar hipersensibilidade na região lombar–ângulo costovertebral, que é o sinal de
Giordano (será positivo em caso de dor à percussão leve).
5) Como ter a confirmação diagnóstica de que é uma ITU? Segundo a Academia Americana de Pediatria
(AAP), estará confirmado se preencher dois critérios, desde que colhida por SONDAGEM VESICAL ou
jato médio em crianças maiores:
a) sumário de urina sugerindo ITU: piúria, bacteriúria, nitrito + ou esterase leucocitária +
b) urocultura: > 50.000 UFC de um único uropatógeno (a SBP e a européia sugerem que acima de 1.000
UFC do mesmo uropatógeno já seja confirmatório). Se for por punção supra-púbica, qualquer
quantidade já confirma, visto que a bexiga é estéril.
Nunca colher urocultura por saco coletor! Mesmo com limpeza correta a contaminação é grande (85%
de falsos positivos). Só serve quando dá negativa, quando praticamente exclui a ITU.
Os dois quesitos acima são importantes para diferenciar os quadros de ITU de bacteriúria
assintomática ou contaminação (urocultura positiva, sem piúria ou esterase +) ou a piúria estéril (piúria com
urocultura negativa) que ocorre nos quadros de desidratação, febre alta e processos inflamatórios (como na
doença de Kawasaki e estreptococcias).
6) Como é feito o diagnóstico presumido de ITU baseado no sumário? Na prática de pronto-socorro,
não contamos com urocultura com facilidade e seu resultado sai em três dias e acabamos por tomar a
conduta inicial baseados apenas na clínica e no resultado do sumário de urina.
Para ser confiável é importante uma coleta correta do sumário de urina, que pode ser feita por punção
supra-púbica (casos de fimose importante ou sinéquia de pequenos lábios); sonda uretral (em caso de
inflamações na região perigenital); jato médio (em crianças que colaboram e tem controle esfincteriano) ou por
saco coletor em crianças menores.
Os cuidados antes da coleta são: higiene rigorosa do genital com água e sabão (não usar desinfetantes), secar
bem e no caso de saco coletor: a cada 40 minutos a 1 hora sem urinar, repetir a limpeza e trocar o saco.
 Após coletada a urina, esta deve ser enviada em até 1 hora para o laboratório para evitar crescimento
de bactérias e contaminação. Se isso não for possível, guardar em geladeira (4oC) por até 6 horas.
Em relação ao resultado do sumário de urina, um aspecto turvo, pH > 7,5, proteinúria (falso positivo por
presença de leucócitos/hemácias) e hematúria podem sugerir ITU, mas na prática, os dados que tem mais valor
para o diagnóstico presumido (não é confirmação) de ITU são:
* Piúria: após centrifugar a urina, os piócitos são contados em campo de grande aumento.
Será considerado aumento quando > 5 piócitos/campo.
* Bacteriúria: urina deve ser fresca (< 1 hora)
* Esterase leucocitária (leucócitos): positivo
Tem boa sensibilidade. Se der negativo não deve ser ITU
* Nitrito: positivo
Tem boa especificidade. Se der positivo deve ser mesmo ITU. As bactérias gram negativas transformam o
nitrato da dieta em nitrito. É um marcador de bacteriúria. Pode dar negativo em recém-nascidos e quando a ITU é por
gram positivo.
7) O que fazer diante do diagnóstico presumido de ITU?
Diante de uma suspeita de ITU, a criança geralmente vai se encaixar em um dos quadros clínicos do
fluxograma SUSPEITA DE ITU NO PRONTO-SOCORRO e ser manejada conforme orientado.
Conforme o fluxograma, após solicitados os exames, se a criança apresentar um sumário compatível
com ITU presumida (Piúria > 5 piócios/campo, Bacteriúria, Nitrito Positivo, Esterase Leucocitária Positiva), o
antibiótico e o local de tratamento (se hospitalar ou ambulatorial) vai ser escolhido a depender:
a) da idade da criança (< 3 meses, 3 meses a 1 ano, > 1 ano)
b) do quadro clínico/laboratorial: sugere ITU baixa ou sugere ITU alta
(vide protocolo ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NO PRONTO-SOCORRO PARA INFECÇÕES DO TRATO
URINÁRIO DE COMUNIDADE).

Sempre que for internado para tratamento hospitalar:

1) solicitar uma novo sumário de urina e uma UROCULTURA por SONDA antes do início da
antibioticoterapia (uma única dose do antibiótico já inviabiliza o crescimento na urina).
2) solicitar também Uréia e Creatinina para avaliar função renal.

8) Antibioticoterapia durante o internamento:

Quando internada, inicia-se antibioterapia intravenosa que será mantida por pelo menos 48 horas ou
após 24 horas sem febre, quando o antibiótico deverá trocado por via oral e mantido por 10 dias.
Lactentes jovens (< 2 meses) devem manter todo o tratamento parenteral e internados.
Dentre os antibióticos para uso IV sugerimos a ceftriaxona (75 mg/kg em dose única diária), que será
mantida por pelo menos 48 hs sem ter mais febre. Como segunda opção: cefotaxima (150 mg/kg/dia de 8/8
horas) ou gentamicina 6 mg/kg dose única diária. Após este período, transicionar para um antibiótico oral: a
transição pode ser feita para cefalexina 50 mg/kg/dia de 6/6 horas, amoxacilina + clavulanato 40 mg/kg/dia da
amoxa de 8/8 horas (risco aumentado para diarréia) ou cefaclor 50 mg/kg/dia de 8/8 horas.
Não precisa colher nova urocultura para demostrar que o tratamento foi efetivo!
Em caso de má-resposta após 72 horas do antibiótico, cobrir melhor bactérias gram-negativas, com uso
de cefepime 150 mg/kg/dia de 8/8 horas ou piperacilina (TazocinR) 240 mg/kg/dia de 8/8 horas ou ainda
amicacina 15 mg/kg em dose única diária (esta é uma boa escolha para pacientes com uso recente de
antibióticos ou que tenham alteração anatômica ou funcional do trato urinário previamente).

9) Orientações para tratamento ambulatorial:

Solicitar ao paciente que se dirija a um laboratório particular com urgência para coleta da urocultura
antes do início do tratamento, se isto for possível em menos de 24 horas. A urocultura é importante para
confirmação do diagnóstico até porque se for confirmado a criança se submeterá a uma investigação mínima. O
tratamento ambulatorial é feito por 7 dias. Tratamentos mais curtos não são efetivos em pediatria.
Indicamos como primeira escolha para tratamento ambulatorial da ITU a cefalexina (Keflex R ) na dose
de 50 mg/kg/dia usada de 6/6 horas.
As cefalosporinas de segunda geração: cefaclor (Ceclor R ) ou cefuroxima (Zinnat R ), assim como
amoxacilina + clavulanato (Clavulin R ) são boas opções e com baixa resistência, porém seu custo é mais elevado
e não são encontradas na rede SUS. Em adolescentes após o estirão puberal pode-se considerar o uso de
norfloxacino comprimidos de 400 mg de 12/12 horas.
Dentre os antibióticos para uso oral, devemos evitar sulfametoxazol + trimetropim (BactrimR ) pela alta
resistência apresentada no Brasil (30-50%). A nitrofurantoína solução (HantinaR) e o ácido nalidíxico
(Wintomylon R) saíram do mercado e só podem ser prescritos manipulados e ambos não são boas opções em
crianças menores de dois anos quando há dúvida se a ITU é baixa ou alta pois não penetram bem no tecido
renal e não protegem de cicatrizes renais. Seu uso seria restrito para cistites em crianças maiores.
 10) Qual a investigação necessária após a ITU confirmada?
Após o episódio infeccioso, toda criança menor de 2 anos deve passar por uma investigação a procura
de alguma má-formação anatômica do sistema renal (Refluxo Vesicoureteral é a mais comum). A investigação
mínima inicial deverá ser a realização de uma ultrassonografia, que deverá ser realizada ambulatoriamente
cerca de duas semanas após a alta. Evitar fazer durante a internação pois aumenta os riscos de falsos positivos.
Pode ser encaminhado ao ambulatório de nefrologia ou à UBS com carta de referência.
Terão indicação de ultrassonografia ainda durante a internação:
• Casos graves (sepse) na entrada
• Pacientes que mantenham febre após 48 horas de antibioticoterapia intravenosa
• Aumento dos níveis da Ur/Cr
• Nefropatias prévias: bexiga neurogênica e cálculo renal

Outros casos que merecem investigação são: infecção recorrente (≥ 2 por ano), jato urinário fraco,
massa abdominal (ou rins palpáveis), urocultura com organismo não típico (não E. coli) ou anormalidade
prévia no ultrassom do pré-natal.
Anteriormente, a investigação era mais agressiva, indicando-se também uretrocistografia miccional à
procura de Refluxo Vesico Ureteral, mas hoje, com formas de triagem menos invasivas (DMSA) sua indicação
ficará a cargo do médico que vai seguir a criança (nefrologista ou na UBS). A uretrocistografia miccional só deve
ser solicitada posteriormente SE:
• USG alterado na triagem inicial (hidronefrose, sinais de Refluxo alto grau, uropatia obstrutiva ou
casos de ITU mais complicados)
• Segundo episódio de ITU confirmado
• DMSA alterado: cicatriz renal, sempre vem alterado em RVU importante

11) Quando dar alta aos pacientes usando antibioticoprofilaxia: cefalexina 15 mg/kg/dose em dose
única diária oral até a consulta com nefropediatra, para prevenir novos episódios de infecção urinária.
Obs.: as indicações estão cada vez mais restritas atualmente, pois em boa parte dos casos se mostrou
ineficaz. Sugerimos o seu uso em caso de :
- pielonefrite em crianças abaixo de 3 meses
- a partir do segundo episódio confirmado de ITU
- ultrassom alterado: hidronefrose, estenose de JUP ou sinais de refluxo ao USG

Para prevenção de lesão renal e cicatrizes o mais importante é o TRATAMENTO PRECOCE.

Após um episódio de ITU, no momento da liberação, os PAIS DEVEM SER ORIENTADOS a trazer os
filhos em até 48 horas em caso de febre, para tratamento precoce
TRATAMENTO PRECOCE PREVINE CICATRIZ !

VULVOVAGINITE INESPECÍFICA DA INFÂNCIA: hiperemia e irritação na região vulvar, geralmente causada

por restos de fezes ou substâncias irritantes, gerando disúria
BALANOPOSTITE: inflamação (hiperemia, dor e edema) na região de glande e prepúcio, podendo se estender
para o corpo do pênis. Mais comum em crianças com fimose.
Tratamento:
• Evitar roupas apertadas ou sintéticas (preferir algodão)
• Usar sabão neutro ou de côco (sabão fraco) para lavagem das roupas íntimas
• Limpeza da região perineal de frente para trás e nunca de trás para frente
• Banhos de assento 2 x ao dia com antissépticos:
• KMnO4 : mais barato – diluir 1 cp (100 mg) em 4 litros de água morna, colocar numa bacia e a
criança faz limpeza do genital por 10 minutos 2 x ao dia por 5 dias
• Flogo-rosa (benzidamina) fr 100 mL : 1 colher de sobremesa (10 mL) em 1 litro e fazer lavagens
2 x ao dia (se for pó é 1 envelope em 1 litro)
• FisohexR (usar como sabão) e SterlaneR (diluir como Flogo-rosa)
• Secagem da vulva no ar
• Evitar excesso de limpeza e produtos
• Procurar causas anatômicas: sinéquia, uretra ectópica

Em caso de celulite associada, cobrir Gram Positivo: pomadas tópicas (ácido fusídico: VerutexR ou
mupirocina: BactrobamR) e se necessário cefalexina oral 50 mg/kg/dia de 6/6 horas.
 INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
(IVAS)

A sigla IVAS é um termo generalista que inclui todas as infecções das vias aéreas superiores. O seu uso
indiscriminado como hipótese diagnóstica (HD: IVAS) é muito simplista e deve ser evitado. Sempre procurar a síndrome
clínica que mais se aproxima do quadro apresentado pela criança.
Sendo assim, sempre que atender um quadro de IVAS, tentar englobar em algum dos seguintes diagnósticos:
Resfriado Comum (ou Rinofaringite Viral), Gripe, Doenças da Orofaringe, Amigdalite Bacteriana, Laringite.
Os episódios são auto-limitados e as complicações mais comuns (10% dos casos) do resfriado são:
Otite, Sinusite e por último e menos comum a Pneumonia (só 3% das complicações).

1) RESFRIADO COMUM (ou NASOFARINGITE AGUDA VIRAL): CID 10 = J00

Corresponde a 90% das IVAS. A etiologia é sempre viral: rinovírus, coronavírus, adenovírus, etc.

A história começa com sinais inespecíficos no primeiro dia (febre e/ou vômitos), que evolui com coriza nasal
clara, tosse e espirros.
A faringe posterior geralmente está avermelhada (porta de entrada dos vírus) e pode gerar “dor de garganta”.
Lactentes apresentarão obstrução nasal importante, com dificuldade para mamar e vômito pós mamada ou
tosse.
Podem apresentar broncoespasmo secundário ao quadro viral (Broncoespasmo Vírus Induzido).
A febre dura em média três dias e geralmente não ultrapassa 38,5 graus (mas pode ultrapassar).
A tosse pode persistir por até 10 ou 15 dias, mesmo após a melhora da febre e dos sintomas nasais, geralmente
é seca.

O que fazer?
O tratamento é basicamente aliviar os sintomas, visto que não há nenhum tratamento comprovado para matar os
vírus ou reduzir o número de dias da doença.
Sempre estimular a ingesta de líquidos, pois fluidifica as secreções.
A famosa “canja” ou sopinha de galinha, tem efeito antiinflamatório e pode ser recomendada.

a) OBSTRUÇÃO NASAL: dependendo do poder aquisitivo da família, usar:

- SF 0,9% nasal puro (ex.: Sorine nasal infantil®): pegar um conta-gotas e “esguichar” cerca de meio a um conta-
gotas em cada narina, principalmente antes das mamadas (nariz e boca tampados impedem respiração da criança
que engasga, para de mamar e vomita). Também no meio da madrugada quando acordar sufocado.
Não adianta pingar gotinhas nas narinas, pois estas tendem a não lavar a cavidade e escorrem de volta sem
desobstruir.

- Soro fisiológico puro em spray nasal: aplicar um ou dois jatos em cada narina nas situações descritas acima
Apresentações a 0,9% (Salsep®, Rinosoro SIC®, Sorine SSC®) ou a 3% (Rinosoro SIC 3%®)
Existe apresentação em jato contínuo (Rinosoro JetR) e frascos para administração nasal
mesmo se o frasco estiver invertido (de cabeça para baixo), como Salsep 360R
- Aspiração com Aspirador Nasal: pode ser feita, principalmente em bebês, logo após lavar com soro.

Mesmo sem obstrução nasal, a lavagem nasal 4 a 6 vezes ao dia com soro é importante para prevenir
as complicações bacterianas do resfriado (otite e sinusite).

- Descongestionantes Nasais: não foi comprovado melhora da gravidade do quadro nem redução do número de
dias da doença. Apresentam risco de efeitos colaterais graves (taquiarritmias, pois o sistema de condução do coração está
em formação e só fica maduro após um ano; intoxicações pelo vasoconstrictor, com clínica de hipotermia e bradicardia,
sendo que alguns destes precisam de cuidados em UTI).
Portanto pesar risco/benefício e se for usar, orientar com cautela as mães a usar o menor tempo possível e não
ultrapassar as doses recomendadas: ex.: Decongex Plus® de uso oral (anti-histamínico + fenilefrina), Afrin gotas
pediátrico® de uso tópico nasal (oximetazolina). Evitar ao máximo antes dos 2 anos.

b) Febre: ver tópico específico : MANEJO DA FEBRE NO PRONTO SOCORRO

NÃO PRESCREVER DE HORÁRIO, para não mascarar a evolução da doença

c) Broncoespasmo: ver tópico específico: MANEJO DO BRONCOESPASMO NO PRONTO SOCORRO

d) TOSSE: a tosse é uma resposta natural à inflamação e ao excesso de secreção em vias aéreas (portanto,
criança com resfriado vai tossir, independentemente do que façamos! O objetivo não é cortar a tosse, mas sim
amenizá-la, principalmente quando é seca e irritativa e for associada a broncoespasmo).
25% das intoxicações em crianças são por remédios para resfriado!
 As mães ficam angustiadas para receber o famoso “xaropinho” para tosse e este é hábito cultural e
arraigado no brasileiro. Devemos orientar que o tratamento da causa base, como broncoespasmo por exemplo (com beta-
agonista inalatório em aerosol, por exemplo) é o que vai amenizar a tosse. Gastar mais tempo explicando que tosse é nossa
defesa e que sem ela teríamos mais pneumonia, pois não haveria limpeza dos pulmões.
O uso de soluções adocicadas (mel: 1 a 2 colheres de sopa antes de dormir, xaropes caseiros) e soluções mais
quentes acalmam a tosse e seu uso deve ser encorajado.

RECEITA DE XAROPE CASEIRO: 1 xícara com pedaços de abacaxi + 1 xícara de mel + caldo de limão:
aquecer numa panela em fogo brando por 10 minutos até formar uma calda espessa, depois amassar os
pedaços com um garfo e coar os pedaços. Oferecer 3 vezes ao dia uma colher (guardar por até 7 dias).

Os ANTI-HISTAMÍNICOS não melhoram a tosse nem os sintomas nasais, exceto em crianças já com diagnóstico de
rinite alérgica.
Os ANTITUSSÍGENOS não têm demonstrado muito mais efeitos do que o placebo nos diversos estudos. Os
antitussígenos se dividem de ação central (derivados de opióides, não mais vendidos no Brasil: antigo SetuxR) ou periférica
como a dropropizina (Notuss TSS®, Antux®, Seki®, Vibral®, Eritós®, Gotas Binelli®).
Se for usar um antitussígeno para tosses secas e irritativas, a primeira escolha cai sobre os antitussígenos de ação
periférica (dropropizina) citados acima, visto que o dextrometorfano puro, que é um opióide sintético não narcótico,
considerado primeira escolha, não é mais encontrado para venda no Brasil (antigo Benalet TSC®, SilenciumR).
Seu uso é indicado somente para crianças acima de 3 - 4 anos de idade.
Estão contra-indicados associações de antitussígenos e expectorantes (efeitos antagônicos): Setux
expectorante®, Xarope Vick 44E®
MUCOLÍTICOS: são medicações que “quebram” e “derretem” o muco. Lembre-se que o muco espesso é
importante pois os cílios da traquéia precisam eliminar o muco contra a ação da gravidade. Portanto não há indicação do
seu uso em caso de IVAS. Não há comprovação de melhorias comparado ao placebo. No mercado temos os mucolíticos:
Acetilcistéina (Fluimucil®, Aires®) ou Ambroxol (Mucosolvan®, Fluibron®, Bisolvon®, Mucolitic®).
Sua indicação atualmente fica restrita para pacientes com bronquite crônica (secreção de muco doente), como
fibrocísticos e seu uso só seria seguro em crianças acima de 3-4 anos de idade. Não tem sentido seu uso em quadros de
tosse seca, nem para quadros secundários a doenças agudas ou resfriados.
Geralmente, uma hidratação aumentada (4 – 6 copos de água/suco por dia) tem o mesmo efeito dos mucolíticos. N
EXPECTORANTES: são medicamentos que estimulam a tosse, ou seja, que nos fazem tossir (efeito contrário ao
do antitussígeno!). São irritantes da mucosa brônquica. Só seriam indicados para crianças com dificuldade para tossir.
Portanto, NÃO tem sentido o uso de expectorantes nas IVAS.
Os expectorantes a base de iodeto são proibidos em crianças (MM expectorante®, Iodeto de Potássio Xarope®).
O único liberado pelo FDA americano é a guaifenesina (Glyteol®, Transpulmin®, Vick-mel®, Expectovic®).
e) Vômito: nos casos de resfriados, geralmente o vômito acontece pós tosse ou por obstrução nasal. O manejo da
obstrução nasal e o fracionamento da dieta com aumento da frequência, geralmente resolve o problema, sem
a necessidade de antieméticos.
Zinco: parece reduzir cerca de um ou dois dias da doença se começado no primeiro dia dos sintomas em adultos, mas as
doses e sua recomendação de rotina em crianças não tem respaldo científico no momento (revisão Cochrane, 2012)
Vitamina C: sem bons estudos em crianças, sem valor na fase aguda (revisão Cochrane, 2004)

FITOTERÁPICOS:
- Equinacea (Enax®, Equinacea forte®): efeitos se usados em altas doses (2/2 h) nas primeiras 24 horas em
adultos, sem estudos comprovando eficácia em crianças (revisão Cochrane 2009)
- Hedera helix (Abrilar®, Phitoss®, Torante®, LiberafluxR, RespiratusR): sem estudos bem conduzidos e meta-
análises de qualidade (revisão 2011)
- Mikania glomerata ou Guaco (Melagrião®, Biotoss®, Xarope de Guaco®): sem estudos ou meta-análises

O QUE NÃO DEVEMOS FAZER?

a) Nunca usar antibióticos para prevenir as infecções bacterianas: além de não prevenir as infecções, quando
elas vierem daqui a cerca de três dias, serão por bactérias resistentes ao antibiótico usado
b) Não precisamos pedir hemograma nos três primeiros dias da doença: além de não ajudarem no caso
(podemos ter leucocitose com resfriado, mesmo sem complicações), implicam em custo desnecessário e
maior tempo da criança no pronto-socorro.
c) Não devemos pedir radiografia de tórax em crianças sem frequência respiratória elevada para a idade (sinal
mais sensível para descartar pneumonia), mesmo com tosse forte ou febre alta, principalmente nos três
primeiros dias da doença.
d) Não tem sentido solicitar exame de urina para a criança com clínica de resfriado. A clínica de infecção urinária
não vem acompanhada de sinais respiratórios altos, nem trata-se de complicação de resfriado.
e) Evitar combinações de medicações (ex.: Notuss®, Toplexil®, Silencium®) pois aumentam a possibilidade de
efeitos colaterais
f) Nunca usar clobutinol (antigo Silomat®, Hytos®): aumentam o intervado QTc e predispõe a arritmias
g) Não precisa usar vitamina C na fase aguda do resfriado
h) Nunca usar fórmulas com iodeto como expectorante: Iodeto de potássio xarope, MM expectorante®
 2) GRIPE: CID 10 = J 11

Quadro semelhante ao do Resfriado Comum, mas com mais sinais sistêmicos: dor no corpo, prostração e febre
pode ser mais elevada. Causada por vírus, principalmente influenza A e B.

3) COMPLICAÇÕES DOS RESFRIADOS E GRIPES: corresponde a 10% dos casos e amigdalite bacteriana não é
complicação de resfriado. As duas complicações mais comuns são:

3.1) OTITE MÉDIA AGUDA: CID 10 = H 65

MANEJO DETALHADO = LER O ALGORITMO PARA TRATAMENTO DE OTITES NO PS

SUSPEITAR em : 1) toda criança com resfriado, com ou sem febre

2) Irritabilidade, choro fácil, despertar noturno, redução do apetite
3) Puxa ou aperta o ouvido, queixa de otalgia nos maiores

PILARES DIAGNÓSTICOS:
a) Abaulamento da membrana do tímpano moderado ou importante
b) Abaulamento da membrane leve, desde que tenha intensa hiperemia ou
dor aguda (<48 horas) em lactentes
c) Derrame (efusão de secreção) pelo canal, sem sinais de otite externa

3.2) SINUSITE AGUDA: CID 10 = J 01

MANEJO DETALHADO = LER O TRATAMENTO DE RINOSSINUSITES BACTERIANAS NO PS

SUSPEITAR em : 1) toda criança > 4 MESES com resfriado, com ou sem febre
2) obstrução nasal e coriza persistentes (clara ou amarelada)
3) tosse (pode ser cheia ou seca, pode ser diurna ou noturna)
4) gerais: irritabilidade, choro fácil, despertar noturno, redução do apetite, vômitos com
catarro, muco nas fezes, dor de cabeça nos mais velhos

MAS PARA FECHAR O DIAGNÓSTICO DE SINUSITE BACTERIANA

PRECISA PREENCHER UM DOS TRÊS CRITÉRIOS ABAIXO:

CRITÉRIO 1 CRITÉRIO 2: CRITÉRIO 3 (RARO):

(MAIS COMUM): sintomas vinham melhorando febre alta (> 38,5o C) por mais de
sintomas persistentes por e depois pioram com febre que 72 horas com secreção nasal
tempo ≥ 10 dias volta (geralmente após 72 hs amarelo-esverdeada ou dor forte
do início do quadro) na cabeça

Manter a higienização das narinas com soro fisiológico (VIDE RESFRIADO COMUM) e tratamento do broncoespasmo se
presente (VIDE MANEJO DO BRONCOESPAMO NO PRONTO SOCORRO).
 LARINGITE NO PRONTO-SOCORRO
MEDIDAS GERAIS:
- Manter sempre no colo do cuidador (conforto), deixando na posição que ficar mais calma
- Não precisa radiografia, nem exames de sangue (99% é viral)
- Evitar monitorização e oximetria. Evitar forçar a criança a deitar na maca.
- Não adianta fazer nebulização com berotec, atrovent ou umidificação (seja seca ou aquecida)
- Pela história descartar possibilidade de anafilaxia e corpo estranho!

SE FOR OFERECER OXIGÊNIO (CASOS GRAVES):

- pedir para a mãe segurar o oxigênio com pequena máscara próximo ao rosto da criança
- não usar tenda, Hood (capacete) ou cateter (criança fica mais agitada!)

CRISE LEVE CRISE GRAVE:

CRISE MODERADA
- Tosse, choro ou fala - COM uso de musculatura
roucos importante (com batimento de
- COM estridor ao repouso
- Sem estridor ao repouso fúrculas, aletas ou gemência)
- Uso de musculatura discreta
- Sem uso de musculatura - Cianose
(sem batimento de fúrculas, aletas ou
acessória - Agitação ou Letargia
gemência)

Manejar na sala de urgências

SÓ CORTICÓIDE:
- Prednisolona 1-2 mg/kg/dia
por 3 dias
OU
Dexametasona 10 mg/2,5 mL
dose: 0,3 mg/kg/dose
(≈0,1 mL/kg/dose)
dose única IM (máximo 10 mg)
DAR ALTA APÓS TOMAR
O CORTICÓIDE
(oferecer oxigênio e preparar
SÓ CORTICÓIDE:
material para intubação)
- Prednisolona 1-2 mg/kg/dia
por 3 dias
OU
Dexametasona 10 mg/2,5 mL CORTICÓIDE: IM ou IV
dose: 0,6 mg/kg/dose Dexametasona 10 mg/2,5 mL
(0,15 mL/kg/dose) dose: 0,6 mg/kg/dose
dose única IM (máximo 10 mg) (0,15 mL/kg/dose)
de 12/12 hs (máximo 10 mg)
(manter 3 dias)
OBSERVAR POR + aerosol com adrenalina !
3 HORAS no PS

AEROSOL com ADRENALINA

(ampola de 1 mg/mL)
MELHOROU
NÃO MELHOROU: 3 mL: < 7 kg
tentar adrenalina 4 mL: 7 a 10 kg
5 mL: > 10 kg
Aerosol PURO
3 x de 20/20 min

- Manter no PS com aerosol de 1/1 RESPONDEU BEM

hora
NÃO RESPONDEU
- Internar na enfermaria com
e CONTINUA GRAVE
aerosol pelo menos de 2/2 horas
- Não iniciar antibióticos,
exceto nas situações abaixo! Manter aerosol com
adrenalina de 20/20 minutos
e solicitar vaga em UTIP

QUANDO PENSAR EM QUADRO BACTERIANO?

1) TRAQUEÍTE: quando houver quadro prévio de laringite viral ou resfriado que evoluir com febre mais que 72 horas e
piora do estado geral (toxemia), com estridor e esforço. Lembrar de traqueíte em toda criança com laringite que esteja
séptico e naqueles com má resposta a adrenalina. Internar com oxacilina 200 mg/kg/dia de 6/6 horas + ceftriaxona
100 mg/kg/dia de 12/12 horas. Os agentes mais comuns são S. aureus (principal) e outros (S. pneumoniae, Moraxella
spp e Haemophilus tipo b). Não respondem a corticóide.
2) EPIGLOTITE: quadro súbito, sem pródomos, em crianças de 2-4 anos. Tem disfagia, salivação, ansiedade e febre. A
criança prefere a posição sentada com o cabeça para frente. Não há tosse rouca pois o acometimento é supra-glótico.
Nestes casos proceder intubação precoce e iniciar ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12/12 horas por 10 dias. O agente
mais comum é o Haemophilus tipo b (ver o cartão vacinal).
 VALORES NORMAIS DE HEMOGLOBINA E LEUCÓCITOS EM CRIANÇAS

IDADE HEMOGLOBINA VARIAÇÃO HEMATÓ LEUCÓCITOS VARIAÇÃO NEUTRÓ LINFÓ

MÉDIA ESPERADA CRITO TOTAIS ESPERADA FILOS CITOS
Hb (mg/dL) da Hb (mg/dL) MÉDIO (%) (VALOR MÉDIO) leucócitos/mm3 % %
24 horas 16,5 (13,5 – 19,5) 51 19.000 (9.500 – 34.000) 61 31
7 dias 17,5 (13,5 – 21,5) 54 12.200 (5.000 - 21.000) 45 41
1 mês 14,0 (10,0 – 18,0) 43 10.800 (5.000 – 19.500) 35 56
6 meses 11,5 (9,0 – 14,0) 35 11.900 (6.000 – 17.500) 32 61
1 ano 12,0 (10,5 - 13,5) 36 11.400 (6.000 – 17.500) 31 61
4 anos 13,5 (11,5 – 15,5) 40 9.100 (5.500 – 15.500) 42 50
8 anos 13,5 (11,5 – 15,5) 40 8.300 (4.500 – 13.500) 53 39
> 12 anos 14,0 (12,0 - 16,0) 41 8.100 (4.500 – 13.000) 54 38
(feminino)
> 12 anos 14,5 (13,0 – 16,0) 43 8.100 (4.500 – 13.000) 54 38
(masculino)
> 21 anos 7.400 (4.500 – 11.000) 59 34
 Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 223-33
http://www.fmrp.usp.br/revista MANEJO DA PARADA SEM PULSO – ASSISTOLIA e AESP
Matsuno AK. Parada cardíaca em crianças

ASSISTOLIA

AESP (atividade elétrica sem pulso): ritmo bradicárdico no monitor

Figura 2: Assistolia
sem pulso palpável correspondente aos batimentos

onda T com baixa ou alta amplitude, intervalo PR e e a atividade elétrica é caótica; portanto, o coração
QT prolongados e dissociação atrioventricular ou tremula e não bombeia sangue (Figura 3). A FV
bloqueio cardíaco total. O ECG pode fornecer da- pode ser causada por doenças cardíacas, intoxica-
dos importantes para determinar a etiologia da pa- ções, choques elétricos, acidentes por submersão e
rada cardíaca. Geralmente, quando o QRS NÃO CHOCAR
é inici- !!! e geralmente se associa com colapso sú-
traumas,
NÃO FAZER
almente normal, a AESP pode ter sido causada por ATROPINA !
bito. Os pacientes que apresentam FV ou TV sem
problemas de curta duração, como hipovolemia ou pulso como ritmo de colapso inicial têm taxa de so-
hemorragia, embolia pulmonar maciça, pneumotó- brevivência maior do que aqueles com assistolia e
rax hipertensivo ou tamponamento cardíaco. Por AESP, principalmente se o diagnóstico INTUBADO:
for precoce
outro lado, a AESP com ritmo lento e com comple- e o tratamento iniciado o mais rápido possível. Se
COM xosAMBU:
QRS largos é observada em processos de mai- COMPRESSÕES
houver demora no reconhecimento da FV ela podeSEM
or duração, como hipóxia tecidual e acidose. A AESP PARAR
evoluir para fibrilação de baixa voltagem, que apre-
pode ser causada por condições reversíveis e, por- (100 comp/min)
senta um pior prognóstico com menor resposta ao
tanto, durante a reanimação cardíaca deve-se sem- tratamento (Figura 4).8
pre procurar e tratar suas causas. 8
• Taquicardia ventricular (TV) sem VENTILAÇÃO:
pulso: Carac-
(15 comp : 2 ventil)
• Fibrilação ventricular: O coração não apresenta teriza-se por complexos QRS 1 a cada 7esegundos
organizados largos.
ritmo organizado, não tem contrações coordenadas Ao ECG, apresenta-se com (sem parar
frequência massagem)
ventricular

ADRENALINA REPETIR
0,1 mL/kg de peso da diluição ADRENALINA
A CADA
( no tubo: 1 mL/kg de peso da diluição) 3 MINUTOS
Figura 3: Fibrilação ventricular de alta voltagem.

2 MINUTOS DE
MASSAGEM
(6 CICLOS DE 15:2)

CHECAR O RITMO
Figura 4: Fibrilação ventricular com atividade elétrica reduzida ou de baixa voltagem.

MANTEVE ASSISTOLIA 225

ou AESP: RITMO MUDOU:

MANTER MASSAGEM e MUDAR O PROTOCOLO

ADRENALINA
 ritmo
que organizado,
parecem não
rodar ao tem de
redor contrações coordenadas
uma linha isoelétrica Ao ECG, apresenta-se com frequência ventricular
do ECG. As condições que predispõem à torsades A alta qualidade da ressuscitação cardiopulmo-
de pointes incluem MANEJO
a síndromeDAdo PARADA SEM PULSO
QT longo, hipo- nar (RCP)–eFIBRILAÇÃO e TV
a sistematização do sem pulso
atendimento são ba-
magnesemia, intoxicação por antiarrítmicos (Clas- ses fundamentais para o sucesso do tratamento da
se IA: quinidina, procainamida e disopiramida; Clas- parada cardíaca, tanto no suporte básico como no su-
FIBRILAÇÃO
se III: sotalol, amiodarona), VENTRICULAR
intoxicação por antide- : desorganizado
porte avançado de vida.7
pressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cál-
cio e fenotiazina.8 Suporte básico de vida
Em todos os ritmos de colapso é necessário, O suporte básico de vida (suporte dado fora do
além do tratamento do ritmo, procurar as causas pro- hospital) inclui o reconhecimento dos sinais de parada

TV (taquicardia ventricular): o QRS é alargado (> 3 quadradinhos) e o paciente não tem

pulso (está em parada cardíaca)
Figura 3: Fibrilação ventricular de alta voltagem.

COM AMBU:
Figura 5: Taquicardia ventricular monomórfica. INTUBADO:

COMPRESSÕES SEM
PARAR
(100 comp/min)
(15 comp
Figura 4:: Fibrilação
2 ventil) ventricular com atividade elétrica reduzida ou de baixa voltagem.
VENTILAÇÃO:
1 a cada 7 segundos
225
(sem parar massagem)
Figura 6: Taquicardia ventricular polimórfica. DESFIBRILAR
2 JOULES por Kg
226

MASSAGEAR
LOGO APÓS
POR 2 MINUTOS
RITMO AINDA
CHOCÁVEL

DESFIBRILAR
4 JOULES por Kg

MASSAGEAR POR 2 MINUTOS +

ADRENALINA
0,1 mL/kg de peso da diluição
RITMO AINDA
CHOCÁVEL

DESFIBRILAR
4 a 8 JOULES por Kg

MASSAGEAR POR 2 MINUTOS +

AMIODARONA : 5 mg/kg
ou LIDOCAÍNA: 1 mg/kg
RITMO MUDOU:

MUDAR O PROTOCOLO
 MANOBRAS VAGAIS EM CRIANÇAS
- fazer sob monitorização do ritmo -

NUNCA FAZER COMPRESSÃO DO GLOBO OCULAR !

1) BOLSA DE GELO:
a. pedir gelo na copa (1 ou 2 forminhas)
e colocar numa sacola plástica
ou luva cirúrgica
b. cobrir a face da criança,
deixando livres a boca e nariz
e segurar por 10-20 segundos

2) MANOBRAS DE VALSALVA:

a. ESTIMULAR VÔMITOS:
espátula na orofaringe
ou dedos na garganta

b. MANDAR A CRIANÇA SOPRA O DORSO DA PRÓPRIA

MÃO “BEM FORTE” VÁRIAS VEZES: a criança precisa ser
maior e colaborativa
Pode-se mandar prender
a respiração e fazer força:

c. Menores de 1 ano: ficar palpando o abdômen já estimula

contração da musculatura abdominal e pode funcionar

3) MASSAGEM DE SEIO CAROTÍDEO:

crianças maiores que 8 anos (pouco efetiva em crianças)
 MEDICAÇÕES PARA FEBRE (ANTITÉRMICOS)
E PARA DOR (ANALGÉSICOS)
MEDICAÇÕES APRESENTAÇÃO DOSE:
1) DIPIRONA GOTAS 500 MG/ML 1 gota por quilo de peso da criança por boca (máximo de 30 gotas)
Ex.: criança de 12 kg, dar 12 gotas por boca

2) PARACETAMOL 200 MG/ML 1,5 gota (1 gota e meia) por kg de peso da criança por boca (máx 40 gts)
GOTAS Ex.: criança de 12 kg, dar 18 gotas por boca

50 MG/ML 1 gota por quilo de peso da criança por boca (máximo 40 gotas)
3) IBUPROFENO
GOTAS (ALIVIUM®) OBS.: se a febre for > 38,5 graus, dobrar a dose, ou seja, dar 2 gotas por
quilo de peso da criança
MEDICAÇÕES PARA VÔMITOS (ANTIEMÉTICOS)
* não dar para menores de 12 meses *
MEDICAÇÕES APRESENTAÇÃO DOSE:
1) BROMOPRIDA 4 MG/ML 1 gota por quilo de peso da criança por boca (máximo 30 gotas)
GOTAS (DIGESAN®) Ex.: criança de 12 kg, dar 12 gotas por boca

2) METROCLOPRAMIDA 4 MG/ML MEIA gota por quilo de peso da criança por boca (máximo 30 gotas)
GOTAS (PLASIL®) Ex.: criança de 12 kg, dar 6 gotas por boca

ESTAS MEDICAÇÕES DEVEM SER OFERECIDAS AO PACIENTE CONFORME ORIENTADO NA TRIAGEM APÓS
PRESCRIÇÃO MÉDICA.
CASO O MÉDICO ESTEJA IMPOSSIBILITADO DE PRESCREVER NO MOMENTO, DEIXÁ-LO CIENTE QUE SERÁ
OFERECIDA AO PACIENTE A MEDICAÇÃO E ANOTAR A DOSE ADMINISTRADA PARA QUE O MÉDICO POSSA
PRESCREVER A MESMA, ASSINAR E CARIMBAR NA FICHA DO PACIENTE

MEDICAMENTOS
(GENÉRICOS)
Adrenalina para anafilaxia:
ampolas de adrenalina 1 mg/mL
Adrenalina aerosol
(laringite grave): amp 1 mg/mL
Aerosol:
Beta-agonistas
Aerosol dosimetrado spray
Aerosol:
Ipratrópio
Amoxacilina 250 mg/5 mL
ou
(400 mg/5mL = BD)
Amoxacilina + clavulanato
(250 mg/mL)
ou
(400 mg/5 mL = BD)
(600 mg/5mL = ES)
Ampicilina 250 mg/5 mL
(só usar para diarréia bacteriana)
Azitromicina 200 mg/5 mL
Bromoprida 10 mg/2 mL
Cefaclor 250 mg/5 mL
Cefalexina 250 mg/5 mL
Ceftriaxona 1 g
Cefuroxima 250 mg/5 mL
Ciprofloxacino comprimidos
(para diarréia bacteriana)
Colírio de anti-histamínico
(conjuntivite alérgica)
Colírio com antibiótico
(nunca prescrever com corticóide,
como Tobradex, Dexafenicol,
Garasone, Cilodex, Maxiflox-D,
Biamotil-D, Nepodex, Maxidex,
Decadron, Flumex)
Desloratadina 0,5 mg/mL
Dexametasona 10 mg/2,5 mL
(4 mg/mL)
Dexclorfeniramina xarope 2mg/5
mL
Dipirona injetável 500 mg/mL
Dipirona gotas 500 mg/mL
MEDICAMENTOS MAIS USADOS NO PS INFANTIL
NOMES COMERCIAIS DOSE
E APRESENTAÇÃO
Hydren 1 mg/mL < 10 kg: 0,1 mL
11-20 kg: 0,2 mL
> 20 kg: 0,3 mL
Hydren 1 mg/mL < 7 kg: 3 mL puro aerosol
7-10 kg: 4 mL puro aerosol
> 10 kg: 5 mL puro aerosol
A) Fenoterol gts (Berotec) A) 1 gota para cada 3 kg
(quadros graves) ou 1 gota
para cada 5 kg (quadros leves)
B) Salbutamol gts (Aerolin) B) < 10 kg: 5 gts
> 10 kg: 10 gts
Salbutamol: Aerolin 100mcg/jato 2-10 jatos por vez
Atrovent < 10 kg: 10 gts
10-20 kg: 20 gts
> 20 kg: 40 gt
50 mg/kg/dia
Amoxil, Hiconcil (otite > 6 meses, sinusite
ou amigdalite) e
90 mg/kg/dia (para otite < 6
meses ou pneumonia)
Novamox 50 mg/kg/dia (otite simples ou
Clavulin sinusite > 2 anos) ou
Clavulin BD 90 mg/kg/dia : para
Clavulin ES pneumonia, se usou amoxa
pura < 30 dias; otite recorrente;
sinusite em < 2 anos; etc
Ampicilina suspensão 100 mg/kg/dia
Astro, Zitromax, Azi 10 mg/kg/dia no primeiro dia e
5 mg/kg/dia por mais 4 dias
(diarréia e coqueluche não
reduzir para 5 mg)
Digesan, Plamet 0,15 mg/kg/dose
Ceclor 40-50 mg/kg/dia
Keflex 50 mg/kg/dia
Rocefin Dose única: 50 mg/kg/dose
(otite ou conjuntivite neonatal)
Choque séptico: 75 mg/kg/dose
Zinnat 30 mg/kg/dia
500 mg 15 mg/kg/dose
Cetotifeno colírio 1-2 gotas em cada olho
(Zaditen, Octifen)
Tobramicina (Tobrex) 1 gota em cada olho de 2/2
Ciprofloxacino (Maxiflox, horas por 2 dias e de 4/4 h nos
Ciloxan, Biamotil) dias 2 e 3 e depois 6/6 h até o
Cloranfenicol sétimo dia (não precisa acordar
a noite pra pingar)
(evitar gentamicina)
Desalex < 6 anos: 2,5 mL
só acima de 6 meses > 6 anos: 5 mL
Decadron, Metaxon 0,3 mg ou 0,1 mL/kg/dose
(quadros leves)
a 0,6 mg ou 0,15 mL/kg/dose
(moderados/graves)
Polaramine, Histamin 0,08 mg/kg/dose
(só usar se > 1 mês)
Novalgina 10-25 mg/kg/dose
Novalgina, Magnopyrol 10-25 mg/kg/dose
FORMA DE ADMINSTRAÇÃO
IM na COXA
aerosol puro (sem soro)
Acrescentar 4 mL (hospital) ou
5 mL (em casa)
de SF 0,9%
com uso do espaçador
associar ao beta-agonista de
6/6 hs
8/8 ou 12/12 horas
por 10 dias
12/12 hs
(sinusite: 14 dias)
(otite, pneumonia e amigdalite:
10 dias)
6/6 horas
0,25 mL/kg/dose no primeiro
dia 1 x ao dia e depois 0,15
mL/kg/dia por 4 dias
0,03 mL/kg/dose IM puro
(ou IV diluído em 20 mL
BEM LENTAMENTE)
8/8 hs ou 12/12 hs - 10 a 14 d
Dose em mL = peso/4
de 6/6 hs por 7 dias
Se for internar manter 50
mg/kg/dose de 12/12 hs
(IM ou IV)
12/12 hs por 10 a 14 d
Dissolver 1 cp de 500 mg em 10
mL (1 copinho para remédio)
de água e dar 0,3 mL/kg desta
diluição de 12 /12 h por 3 dias
12/12 hs por 7 dias
7 dias
1 x ao dia
dose única para laringite no PS
(dose máxima 10 mg)
(se for manter de horário
deixar 0,15 mg/kg/dose 6/6 h)
0,2 mL/kg/dose de 12/12
horas (até de 8/8 hs)
0,04 mL/kg/dose IM ou IV
0,6 a 1 gota/kg/dose até de 6/6
horas
 Dipirona xarope 50 mg/mL
Eritromicina 250 mg/5 mL
Hidrocortisona
Hidroxizine 2 mg/mL
(só para acima de 1 mês)
Ibuprofeno 50 mg/mL
Ibuprofeno 100 mg/mL
Loratadina 1 mg/mL
Magnésio
Metilprednisolona
Metoclopramida 10 mg/2 mL
(só usar acima de 1 ano)
Mupirocina ou
Ácido Fusídico
Ondasetrona 4 mg/2 mL
Ondasetrona comp 4 mg
Oxacilina
Otite externa
(gotas otológicas)
Paracetamol gotas 200 mg/mL
Paracetamol bebê 100 mg/mL
Paracetamol xarope 160 mg/5mL
Penicilina benzatina
Penicilina procaína
Permanganato de Potássio
100 mg
Prednisolona 3 mg/mL
Probióticos com ação comprovada
em diarréia
Probióticos com ação comprovada
em diarréia
Ranitidina suspensão 150 mg/10 mL
ou gotas 40 mg/mL (2 mg/gota)
SF 0,9% para uso nasal
Soro de Rehidratação Oral (SRO)
para diluir (SUS): sem sabor
SRO para diluir
com sabor (não tem no SUS)
SRO: solução pronta
para uso com sabor - fr de 500 mL
Sulfametoxazol 400 mg/5 mL +
Trimetropim
Zinco 4 mg/mL
Novalgina, Magnopyrol
Eritrex
Solucortef
(existe frasco de 100 ou 500 mg)
Hixizine
Alivium
Alivium 100, Doraliv
Loralerg (usar se > 2 anos)
Sulfato de magnésio
(existem ampolas de 10 mL a
10% e a 50% - atenção!)
Solumedrol
(existem frascos de 40 mg,
125 mg ou 500 mg)
Plasil
Bactrobam ou
Verutex
Zofran
Vonau flash
Nafcilin
Otosynalar
Panotil, Elotin, Otomixyn,
Otocort, Oto-betnovae, etc
Tylenol gotas
Tylenol bebê
Tylenol criança
Benzetacil
1 fr = 400.000 UI
1: 40.000
Predsin, Prelone
Saccharomyces boulardii:
Floratil, Repoflor, Florent,
Flomicin
Lactobacillus reuteri:
Colikids gts ou Provance cp
Label
Conta-gotas: Sorine infantil,
Rinosoro
Spray: Salsep, Rinosoro SIC,
Sorine SSC, Jet (jato
contínuo) ou 360
Solução Padrão
90 mEq/L sódio
(Babydrax, Reidramax)
Rehidrat 50 (laranja)
Hidrafix 60 (flaconete:
framboesa, laranja, uva)
Pedialyte 45, 60 e 90,
(coco, guaraná, maçã, tuti-
fruti, pêssego e cereja)
Bactrim
Unizinco, Growzinco
(guaraná)
Unizinco (tutti-fruti)
10-25 mg/kg/dose
40-50 mg/kg/dia
4 mg/kg/dose
0,25 mL/kg/dose
5-10 mg/kg/dose
10 mg/kg/dose
0,15 mL/kg/dose
Dose: 50 mg/kg/dose
Se for a 10%: 0,5 mL/kg/dose
Se for a 50%: 0,1 mL/kg/dose
diluído em 100 mL SF 0,9%
1 mg/kg/dose
0,15 mg/kg/dose
Passar nas lesões de pele 3 x ao
dia
0,15 mg/kg/dose: IM
ou 0,1 mg/kg/dose: IV
deiar o comprimido dissolver
debaixo da língua
200 mg/kg/dia
2 gotas em cada ouvido de 6/6
horas por 7 dias
Se for Otociariax, Cipro HC ou
Ciloxan pode ser 2 ou 3 x ao dia
15 mg/kg/dose
15 mg/kg/dose
15 mg/kg/dose
< 20 kg: 600.000 UI
> 20 kg: 1.200.000 UI
Só acima 10 kg: 1 fr IM 12/12 h
1 cp diluído em 4 litros de água
1 mg/kg/dose às 9 horas
1 envelope de 200 mg diluído
em água ou suco de 12/12
horas
(mínimo de 300 mg ao dia)
Colikids: 5 a 10 gotas 1 x ao dia
Provance: 1 cp mastigável ao dia
2-4 mg/kg/dose
Meio a um conta-gotas (ou 1 ou
2 jatos se for spray) em cada
narina
cerca de 4-6 x ao dia
5 – 10 mL/kg/dose
(máximo 200 mL = 1 copo)
5 -10 mL/kg/dose
(máximo 200 mL = 1 copo)
5-10 mL/kg/dose
Obs.: se for o pedilyte zinco precisa
tomar 350 mL ao dia para repor o
zinco
50 mg/kg/dia de sulfa
< 6 meses: 2,5 mL 1 x ao dia
> 6 meses: 5 mL 1 x ao dia
0,3 - 0,4 mL/kg/dose
6/6 hs por 14 dias
6/6 horas
8/8 hs
1 ou 2 gts/kg/dose até 6/6 h
1 gt/kg/dose até 6/6 h
12/12 hs
IV lento em 40 minutos (aferir
a pressão antes e no meio da
infusão)
6/6 hs
0,03 mL/kg/dose IM puro
ou IV diluído em 20 mL
BEM LENTAMENTE
7 dias
IM puro ou IV diluído em 20
mL SF 0,9% , BEM LENTO
7-15 kg - meio comp (2 mg) SL
15-30 kg = 1 cp SL
> 30 kg = 1 e meio ou 2 cp SL
6/6 hs
Ficar deitado após pingar para
medicação descer
(não precisa algodão)
1,5 gota/kg/dose até 6/6 h
0,15 mL/kg/dose até 6/6 hs
0,4 mL/kg/dose (máx 20 mL)
Glúteo dose única sem teste
Observar por 30 minutos
7-10 dias para pneumonia
Banho de assento (pescoço
para baixo) 2 x ao dia, 5 dias
Dose em mL = peso/3
1 x ao dia por 3-10 dias
5 dias
5 dias
suspensão: 0,2 mL/kg/dose
ou gotas: 1-2 gts/kg/dose
de 12/12 hs
Principalmente antes das
mamadas e ao ficar
“sufocado”durante a noite
Diluir 1 envelope em 1 litro
d'água e oferecer VO após cada
episódio de vômito ou diarréia
Diluir 1 envelope ou 1 flaconete
em 250 mL de água
(1 mamadeira cheia)
Pronto para uso
(validade 24 horas)
Dose em mL = peso/4
de 6/6 horas
10-14 dias

 
 
 MENINGITES/MENINGOCOCCEMIA
 NO
 PRONTO-­‐SOCORRO
 
 

 
 
>
 2
 anos:
 
 febre,
 
  QUANDO
 PENSAR
 
 (SUPEITAR)
 EM
  Crianças
 com
 crises
 
vômitos
 e
 cefaléia,
  MENINGITE/MENINGOCOCCEMIA
 ?
  convulsivas
 e
 febre
 
principalmente
 se
 
  fora
 da
 idade
 para
 
associado
 a
 sinais
  crise
 convulsiva
 
de
 irritação
  Grupos
 de
  febril
 (antes
 de
 1
 
meníngea:
 rigidez
  Lactentes:
 febre,
  MENINGOCOCCEMIA:
  risco:
  ano
 e
 após
 5
 anos
 
 -­‐
 
nucal,
 Kernig
 e
  letargia
 ou
  exantema
 petequial
  1)
 Coma
 2)
  ver
 protocolo
 de
 
Brudzinski
  irritabilidade,
  +
 febre
 +
  Sepse
 de
 foco
  crises
 convulsivas)
 
abaulamento
 de
  comprometimento
 do
  identificado
 
fontanela,
 sinais
  estado
 geral
  3)
 RN
 (<
 1
 mês)
 
de
 sepse
  (com
 ou
 sem
 sinais
  com
 febre
 sem
 
meníngeos)
  foco
 

 O  QUE  FAZER  APÓS  A  SUSPEITA  ?  

ü Isolar  a  criança  (como  não  há  isolamento  no  PS,  manter  em  leito  ou  consultório  distante  de  outras  crianças  
e  com  máscara  comum  no  paciente  até  diagnóstico  final)  
ü garantir  vias  aéreas  e  oxigênio  se  necessário  
ü fazer  glicemia  capilar    e  manter  JEJUM  com  soro  até  punção  liquórica  
ü internar  SEMPRE  e  solicitar  2  HEMOCULTURAS  (qualquer  hora)  ,  HEMOGRAMA  e  PCR    
ü NOTIFICAR  sempre:  se  preencheu  um  dos  critérios  acima  (não  precisa  confirmar  para  notificar)  
ü PROCEDER  A  PUNÇÃO  LIQUÓRICA  (caixa  com  instruções  na  sala  de  urgência)  

Sinais  de  CHOQUE:  

(oligúria,  hipotensão,  pulsos  fracos  ou  
HIDRATADO:   DESIDRATADO:   impalpáveis,  taquicardia,  TEC  >  2  s)  
Soro  de  Manutenção  pela   Reparar  volume   *  solicitar  também  creatinina  e  TP/TTPa  
fórmula  d e  Holliday   conforme  protocolo  de  
  diarréias  no  PS     SF  0,9%  -­‐  20  mL/kg  
  em  30  minutos  por  vez  
(seguir  protocolo  de  choque  da  sala  de  
urgência,  com  antibiótico  em  até  1  hora)  
  APÓS  ESTABILIZAR    
PROCEDER  PUNÇÃO  LIQUÓRICA  
*  Lembre-­‐se  das  contraindicações  de  punção  no  PS:  
a)  Sinais  de  localização  em  SNC  (crise  focal,  anisocoria)  b)  Glasgow  <  8      
c)  plaquetopenia  <  50.000  d)  sangramento  ativo    
e)  uso  de  anticoagulantes  em  casa  (INR  >  1,5)  f)  lesão  de  pele  no  local  da  punção  
g)  sinais  de  choque  h)  insuficiência  respiratória  (FR  muito  elevada,  apnéia,  cianose)  

LIQUOR  
COLHIDO  
NÃO  PUNCIONOU  
POR  ESTAR  INSTÁVEL  OU  PORQUE   NÃO  PUNCIONOU  
COMBINOU  COM  ALGUÉM  DO  HUSE   POR  NÃO  SABER  OU  HAVER  
PARA  PUNCIONAR  LÁ   CONTRAINDICAÇÃO  

LIQUOR    
Enquanto  aguarda  o  resultado  do  líquor  ou  transferência  ao  HUSE     SUGERE  
(fazer  para  TODOS  no  PS):   MENINGITE  
1)  DEXAMETASONA  0,15  mg/kg/dose  30  minutos  antes  d o  antibiótico   BACTERIANA  
2)  colher  as  duas  HEMOCULTURAS    
3)    fazer  o  antibiótico  conforme  faixa  etária  (vide  protocolo  escrito)  
Acima  de  1  mês:  Ceftriaxona  50  mg/kg/dose   -­‐  Avisar  a  CCIH  
para  profilaxia  de  
contactante    
LIQUOR  SUGERE  MENINGITE  V IRAL   -­‐    Manter  a  
dexametasona  de  
LIQUOR   DUVIDOSO:   usar   o   ESCORE   6/6  hs  por  2  dias  
a)  COM  sinais  de  ENCEFALITE:  Glasgow  rebaixado,   PARA   MENINGITE   BACTERIANA     (se   tiver   -­‐O  isolamento  
status,  alteração  de  personalidade,  agitação,   1   item   positivo,   tratar   como   bacteriano).   será  de  24  horas  
parestesias  ou  paresias.iniciar  aciclovir  e  solicitar   (só   serve   para   >   1   mês,   sem   uso   de   após  primeira  
vaga  no  HUSE  para  CT.     antibióticos  prévios).   dose  do  
b)  SEM  sinais  de  encefalite:  pode  internar  no  HSI     Se   persistir   a   dúvida   trate   como   antibiótico  
bacteriano  até  resultado  das  culturas  
 MENINGITES  NO  PRONTO-­‐SOCORRO  
 
 
1)  DEFININDO  ALGUNS  TERMOS  CONFUSOS:  
a) Meningite:   processo  inflamatório  agudo  que  acomete  os  tecidos  que  envolvem  
o  encéfalo  e  a  medula  espinhal.  É  no  espaço  subaracnóide  que  circula  o  líquor.  
  BACTERIANA  (CID  10  =  G  00.9  )  /  VIRAL  (CID  10  =  A  87.9)    
Meningite  não  especificada  (CID  10  =  G  03.9)  
b) Encefalite   (CID  10  =  A   86):  processo  inflamatório  que  acomete  o  parênquima  
cerebral,   gerando   necessariamente   sintomas   de   SNC   (rebaixamento   de  
conciência,  etc)  
c) Meningococcemia  (CID  10  =  A  39.2):   febre   alta,   calafrios,   prostração   com   manifestações   na   pele   (petéquias  
e  equimoses)  
 
2)  QUAIS  OS  PRINCIPAIS  AGENTES  CAUSADORES  DA  MENINGITE?  
  Em   crianças   prevalecem   as   infecções   bacterianas   e   virais.   Dentre   os   vírus,   o   grupo   dos   enterovirus   (coxsackie,  
echovirus,  polio  e  enterovirus)  e  dos  herpes  vírus  são  os  mais  prevalentes.  Micobactérias  e  fungos  (criptococos)  são  bem  
incomuns  na  faixa  etária  pediátrica,  prevalecendo  em  imunodeprimidos.  
  IDADE   MAIS  COMUNS  
<  2  meses   - E.  coli                                      -­‐  Listeria,  Klebsiela  
- S.  agalactiae            -­‐    Pneumococo  
2  meses  a  3  anos   - Haemophilus  influenzae  tipo  b  
- Neisseria  meningitidis                            -­‐    Pneumococo  
3  a  10  anos   - Neisseria  meningitidis  
- Pneumococo  
>  10  anos   - Pneumoncoco  
- Neisseria                                -­‐    Listeria  
 
3)  QUANDO  PENSAR  EM  MENINGITE?  
a) Sintomas  da  síndrome  infecciosa:  tríade  clássica  de  febre,  vômitos  e  cefaléia.  Geralmente  vem  acompanhada  de  
sinais   inespecíficos   como   náuseas,   mialgia   e   crises   convulsivas.   Lactentes   podem   apresentar   letargia   ou  
irritabilidade  com  redução  da  ingesta  alimentar.    
  O   exantema   petequial   é   característico   da   meningococcemia   e   deve   levantar   a   suspeita   de   meningite                    
  associada.   Lembre-­‐se   que   petéquias   são   manchas   arroxeadas   na   pele   que   não   desaparecem   a  
  digitopressão!  
b) Sintomas  de  hipertensão  intracraniana:  cefaléia  nos  maiores  e  abaulamento  de  fontanela  nos  lactentes  
c) Sinais  de  irritação  meníngea:  rigidez  nucal,  Kernig  e  Brudzinski  
 
BRUDZINKI:  em  decúbito  dorsal,    
fletir  a  cabeça  da  criança    
contra  o  tronco    
(será  positivo  se  a  criança    
fletir  a  perna    
como  resposta)  
 
 
 
KERNIG:  em  decúbito  dorsal  e  com  flexão  da  coxa  sobre  o  quadril  em  90  graus,  extender  a  perna  apoiando  o  joelho  (será  
positivo  se  a  criança  queixar-­‐se  de  dor  na  região  cervical  ou  fletir  o  pescoço).  
 
4)  QUANDO  PENSAR  EM  ENCEFALITE?  
  Encefalite   é   quando   a   infecção   não   fica   só   nas   meninges   e   atinge   o   PARÊNQUIMA   cerebral.   Geralmente   se  
manifesta   com   sintomas   de   acometimento   encefálico:   a)   rebaixamento   do   nível   de   consciência;   b)   status   ou   crise  
convulsiva  complexa;  c)  alteração  de  personalidade;  d)  alterações  sensoriais  (parestesias,  etc)  ou  motoras  (hemiparesias).  
 
5)  O  QUE  FAZER  QUANDO  SUSPEITAR  DE  MENINGITE:  
  Seguir  o  fluxograma  de  meningite,  fazendo  :  
a)   Notificação:   é   feita   sempre   que   se   SUSPEITAR   de   meningite   (sinais   e   sintomas   descritos   no   item   3   deste   protocolo).   Em  
casos   de   pacientes   com   exantema   petequial   difuso   (meningococcemia)   a   notificação   deve   ser   feita   de   imediato   pelo  
telefone  3216-­‐2649.  
b)    Solicitar  exames:  hemograma  (ver  contagem  de  plaquetas  para  definir  se  pode  puncionar),  PCR  (>  1:48  sugere  infecção  
bacteriana),  glicemia  (vai  ser  necessário  para  comparar  com  líquor)  e  nunca  esquecer  de  pedir  duas  HEMOCULTURAS  (a  
positividade   é   alta   nas   meningites).   Casos   de   pacientes   mais   graves   ou   com   sangramento   pode-­‐se   solicitar   também  
eletrólitos  e  TP/TTPa.  
c)  Punção  liquórica:  fazer  no  PS  após  a  suspeita  e  resultado  das  plaquetas.  Se  não  houver  habilidade  para  coleta  pode-­‐se  
solicitar   que   outro   puncione   em   comum   acordo   ou   no   próximo   plantão   (colher   até   48   horas,   mesmo   se   já   começado  
antibiótico).  
6)  QUANDO  PUNCIONAR?  
  SEMPRE   que   levantar   a   suspeita,   mesmo   que   a   sua   hipótese   diagnóstica   tenha   meningite   com   muitas  
interrogações   (HD:   meningite   ???????)   ,   a   punção   deve   ser   feita   pois   nenhum   outro   exame   consegue   definir   se   é   ou   não  
meningite  e  trata-­‐se  de  um  tratamento  que  deve  ser  feito  o  mais  rapidamente  possível.  
  Lembre-­‐se  das  contra-­‐indicações  para  punção  liquórica  de  imediato:  a)  sinais  de  localização  em  SNC  (crise  focal,  
anisocoria);  b)  plaquetopenia  <  50.000;  c)  insuficiência  respiratória  (FR  muito  elevada,  apnéia,  cianose);  d)  sangramento  
ativo;   e)   uso   de   anticoagulantes   em   casa   (INR   >   1,5);   f)   lesão   de   pele   no   local   da   punção;   g)   sinais   de   choque   (perfusão  
ruim,  extremidades  frias,  pulsos  finos)  ;  h)  Escala  de  Glasgow  <  8.  
  Nestes  casos  de  sinais  de  localiazação  em  SNC,  ou  sinais  de  hipertensão  intracraniana  é  importante  fazer  uma  TC  
de  crânio  antes  da  punção.  Tais  pacientes  devem  ser  encaminhados  ao  HUSE.  
 
7)  COMO  PUNCIONAR?  
  Existe   uma   caixa   com   o   KIT   para   COLETA   de   LIQUOR   com   o   material   necessário   para   punção   e   as   orientações  
quanto  à  técnica  (colada  na  tampa  da  caixa  de  punção)  e  quanto  ao  preenchimento    correto  da  solicitação.  Os  tubos  para  
coleta  ficam  em  um  kit  próprio  armazenado  na  geladeira  da  UTIN.  
  Deve-­‐se  solicitar  celularidade,  bioquímica  (glicorraquia,  proteinorraquia),  coloração  da  lâmina  pelo  Gram,  látex  e  
as  culturas  (ágar  sangue  para  pneumo  e  ágar  chocolate  para  meningo).    
Obs.:  PCR  para  vírus  (enterovírus  e  herpes)  pode  ser  solicitado  ao  Lacen,  desde  que  você  tenha  enviado  material  suficiente  
e  que  a  análise  do  líquor  aponte  para  meningite  viral  e  não  bacteriana  
  O  volume  MÍNIMO  necessário  para  celularidade  e  bioquímica  é  0,5  mL    ou  10  gotas.  
 
8)  COMO  INTERPRETAR  O  RESULTADO  DO  LÍQUOR?  
  Com   base   no   resultado,   classificar   o   líquor   como   normal,   viral   ou   bacteriano.   Pacientes   já   em   tratamento   com  
antibióticos,  o  líquor  pode  estar  com  características  alteradas.    
ACHADO   NORMAL   VIRAL   BACTERIANO   BACTERIANO    em    
tratamento  (parcial)  
LEUCÓCITOS <5 < 100 > 1000 > 1000
3
(cél/mm ) < 20 (neonatos)
Segmentados 0 20-40% 85-90% > 80%
< 5% (neonatos)
PROTEÍNAS < 40 < 100 > 100-200 60-100
< 150 (neonatos)
GLICOSE > 45 > 45 < 40 < 40
> 30 (neonatos)
Glicorraquia ≥ 0,6 ≥ 0,6 < 0,4 < 0,4
Glicemia
Neonatos  (<1  mês)  tem  contagens  diferenciadas  conforme  tabela.  
 
9)  COMO  INTERPRETAR  A  LEITURA  DA  LÂMINA  PELO  GRAM?  
  O   resultado   pode   ser   NEGATIVO,   que   significa   que   não   foram   visualizadas   bactérias   na   lâmina.   Ou   pode   ser  
POSITIVO,   visualizando   alguma   destas:   diplococos   Gram   -­‐   (meningococo),   diplococos   Gram   +   (pneumococos)   ou  
cocobacilo   Gram   -­‐   (Haemophilus).   Ainda   cocos   Gram   +   agrupados   ou   em   "cachos"   sugere   estafilococos   e   bacilos   Gram   -­‐  
sugerem  bactérias  como  E.  coli,  etc.  
 
10)  E  SE  MESMO  COM  ESTES  DADOS  AINDA  PERSISTIR  A  DÚVIDA  SE  É  VIRAL  OU  BACTERIANA?  
  Nestes  casos  de  pleocitose  (>10  células  no   líquor)  e  dúvida,  podemos  utilizar  o   BACTERIAL  MENINGITIS  SCORE,  
que  nos  ajuda  a  identificar  entre  os  pacientes  qual  deve  ter  meningite  bacteriana   (não  usar  para  neonatos  e  pacientes  já  em  
uso  de  antibióticos).      
  Por   este   método   devemos   tratar   como   bacteriano   todo   paciente   que   preencha   algum   (qualquer   um)     destes  
critérios  abaixo  e  como  viral  se  não  preencher  nenhum  destes  critérios:  
a)  Gram  positivo  para  alguma  bactéria;  b)  Leucócitos  no  liquor  >  1.000  cél/mm3;  c)  Proteinorraquia  >  80  mg/dL;    
d)  Segmentados  (contagem  absoluta)  no  sangue  periférico  >  10.000  cél/mm3;  e)  Crise  convulsiva  recente  ou  atual.  
 
11)  SE  MEU  PACIENTE  PREENCHE  CRITÉRIOS  PARA  MENINGITE  BACTERIANA,  O  QUE  FAZER?  
                     -­‐   Manter   cabeceira   elevada   30oC,   prescrever   sintomáticos   para   febre,   cefaléia   e   vômitos   e   manejo   das   crises  
convulsivas,  se  presentes.  
 
11.1   -­‐   PRESCREVER   SEMPRE   CORTICÓIDE,   pois   evita   reação   inflamatória   grave   com   a   lise   das   bactérias   induzida   pelo  
antibiótico,  reduzindo  a  perda  auditiva  (só  não  usar  em  <  1  mês  -­‐  neonatos):    
DEXAMETASONA    0,15  mg/kg/dose  =  Iniciar  30  min  antes  do  antibiótico  e  manter  de  6/6  horas  por  48  horas  
 
11.2   -­‐   PRESCREVER   ANTIBIÓTICO:   como   não   sabemos   qual   a   bactéria   devemos   iniciar   empiricamente   baseado  
na  história  e  faixa  etária:  
 
IDADE   ESCOLHA   TEMPO  
  a)    sepse  suspeita:                AMPICILINA  -­‐  200  mg/kg/dia  6/6  hs      
NEONATOS                                                                                      +  GENTAMICINA  -­‐  5  mg/kg/dia  12/12  hs   14    dias  
<  1  mês    b)  meningite  conformada  no  líquor:              CEFOTAXIMA  200  mg/kg/dia  6/6  horas        
                                                                                   +  AMPICILINA  -­‐  200  mg/kg/dia  6/6  hs  
>  1  mês   CEFTRIAXONA  100  mg/kg/dia    12/12  horas    (máx  4  g/dia)   10  dias  
Obs.:  adicionar  ampicilina  se  for  imunodeprimido  (ex:  HIV)  
Portadores  de   Vancomicina  +  Cefepime   14  dias  
DVP   (tratar  no  HUSE  para  avaliação  da  neurocirurgia)    
 
12)   PRECISA   ISOLAR   QUANTO   TEMPO?   Depende   do   tipo   de   bactéria.   No   PS,   como   não   temos   isolamento,   manter   a  
criança   com   máscara   e   em   leito   separado   das   outras   (mínimo   de   1   m   de   distância)   até   subir   para   isolamento   na  
enfermaria.   O   isolamento   é   para   gotículas   e   deve   ser   feito   até   definição   do   quadro   e   mantido   por   48   horas   do   início   do  
antibiótico.  Se  a  bactéria  for  identificada,  sabemos  que  os  que  tratam  meningococo  e  hemófilos  podem  sair  do  isolamento  
após  24  horas  do  início  da  antibioticoterapia.  
 
13)  COM  A  BACTÉRIA  DEFINIDA,  POSSO  ALTERAR  O  TEMPO  DE  TRATAMENTO?  Sim.  Neisseria  e  Haemophilus  pode-­‐
se  tratar  com  7  dias  de  antibióticos,  estreptococos  por  14  dias  e  bacilos  gram  negativos  e  Listeria  por  21  dias.  
 
14)  PRECISO  REPUNCIONAR  A  CRIANÇA  DURANTE  O  TRATAMENTO?  
               Se   a   criança   está   com     boa   resposta   clínica   não   é   necessário.   Indica-­‐se   controle   após   48-­‐72   horas   apenas   em   neonatos  
(<   1  mês)  e  crianças   com  má  resposta  clínica.  Nestes   casos  de  má-­‐resposta  clínica  encaminhar  ao  HUSE  para  TC  de  crânio  
antes  da  punção  para  descartar  por  exemplo  um  abscesso.  
 
15)  E  OS  CONTACTANTES?     Após   a   notificação,   a   busca   dos   contatos   e   o   fornecimento   das   medicações   é   de   obrigação   da  
vigilância  epidemiológica,  exceto  nos  contatos  íntimos  internados  no  hospital,  onde  o  médico  que  acompanha  o  paciente  
juntamente  com  a  CCIH  do  hospital  ficam  responsáveis  em  fornecer  a  profilaxia:  
BACTÉRIA   PARA  QUEM?   COMO?  
  • todos  os  contatos  íntimos  até  10  dias  do   RIFAMPICINA  (iniciar  em  até  48  hs  da  
  início  dos  sintomas:   exposição  e  manter  por  2  dias):  
MENINGOCOCO   - domiciliares   <  1  ano:  10  mg/kg/dose  12/12  hs  
(Neisseria)   - mesma  sala  aula/creche   >  1  ano:  20  mg/kg/dose  12/12  hs  
- médicos  contato  secreções  sem  proteção   Adultos:  600  mg/dose  12/12  hs  
- namorados  (beijo)    
HAEMOPHILUS   - Domiciliares  :  só  se  tiver  cça  <  4  anos  na   RIFAMPICINA  (iniciar  em  até  96  horas  da  
casa   exposição  e  manter  por  4  dias):  
- Escolas/creches:  só  se  dois  ou  mais  casos   <  1  ano:  10  mg/kg/dose  12/12  hs  
e  se  tiver  cça  <  4  anos  no  local   >  1  ano:  20  mg/kg/dose  12/12  hs  
Adultos:  600  mg/dose  24/24  hs  
  Profilaxia  alternativa:   -­‐  Ceftriaxona  IM  ou  IV  
(tanto  para  meningo  ou  Hib)   125  mg  dose  única  <  12  anos  
250  mg  dose  única  >  12  anos  
-­‐  Ciprofoxacino  500  mg  -­‐  1  cp  VO  dose  única  
 
16)  Algum  cuidado  específico  com  NEONATOS?  
                             Todo   neonato   com   febre   sem   foco   deve   ser   investigado   para   meningite   pois   a   clínica   é   inespecífica.   Lembrar   de  
cobrir  sempre  tanto  Gram  +  como  Gram  -­‐  e  de  não  usar  ceftriaxona  em  neonatos.  Um  liquor  controle  deve  ser  colhido  após  
48-­‐72  horas  do  início  da  antibioticoterapia.  Em  caso  de  meningite  por  bacilos  Gram  negativos  o  tempo  de  tratamento  ideal  
é   de   21   dias   ou   pelo   menos   manter   por   14   dias   após   a   segunda   coleta   de   líquor,   se   este   for   estéril.   Todo   RN   deve   ter  
durante  o  tratamento  um  USG  transfontanelar  procurando  sinais  de  ventriculite  (dilatação,  plexite,  etc)  e  se  houver  má-­‐
resposta  provavelmente  precisará  de  derivação  ventricular  para  tratamento  da  ventriculite.  
OBS.:   em   RN   com   febre   e   convulsões   com   idade   entre   10   a   28   dias,   com   hemograma   normal   e   liquor   com   pleocitose   e  
hiperproteinorraquia  sem  critérios  para  meningite  bacteriana,  tratar  como  meningite  por  herpes.  
 
17)  SE  MEU  PACIENTE  PREENCHE  CRITÉRIOS  PARA  MENINGITE  VIRAL,  O  QUE  FAZER?  
                   Na  meningite  viral,  geralmente  a  evolução  é  benigna,  podendo  o  paciente  ficar  internado  por  cerca  de  48  horas  com  
cabeceira   elevada   30o     e   prescrição   de   sintomáticos   para   cefaléia,   febre   e   vômitos.   Manejo   das   crises   convulsivas,   se  
presentes.    
                   Nestes   casos,   suspeitando   de   infecção   por   herpes   vírus   (sinais   de   encefalite)   ou   lesões   de   pele   vesiculares,  
encaminhar  ao  HUSE  para  tomografia  e  tratamento  com  Aciclovir:  20  mg/kg/dose  8/8  hs  14-­‐21  dias  e  discutir  junto  com  o  
neurologista  possibilidade  de  uso  de  corticoterapia  ou  imunoglobulina  (uso  controverso).  
 
18)  QUAIS  OS  CUIDADOS  PÓS  ALTA?  
       Toda  criança  com  meningite  bacteriana  deve  fazer  até  em  um  mês  da  alta  uma  triagem  auditiva.  
 
 ALGORITMO PARA TRATAMENTO DE OTITES NO PS

SUSPEITAR em : 1) toda criança com resfriado, com ou sem febre

2) Irritabilidade, choro fácil, despertar noturno, redução do apetite
3) Puxa ou aperta o ouvido, queixa de otalgia nos maiores

PILARES DIAGNÓSTICOS:
a) Abaulamento da membrana do tímpano moderado ou importante
b) Abaulamento da membrane leve, desde que tenha intensa hiperemia ou
dor aguda (<48 horas) em lactentes
c) Derrame (efusão de secreção) pelo canal, sem sinais de otite externa

ANALGESIA SISTÊMICA (não prescrever gotas otológicas para NÃO USAR:

analgesia): preferir paracetamol ou ibuprofeno (pode usar dipirona) corticóide,
descongestinante
ou antihistamínico
QUAL A IDADE DA CRIANÇA?
< 15 dias
ESPERAR: desde
Triagem que não preencha
neonatal critério para otite
16 dias > 6 meses
conforme grave, ao lado):
a 6 meses
protocolo de
febre em RN e TRATAR SEMPRE: * UNILATERAL
internar com amoxacilina oral > 6 meses
ampicilina 90 mg/kg/dia de TRATAR SEMPRE (otite GRAVE): * UNI ou
200 mg/kg/dia 12/12 hs por 10 dias 1) prostração BILATERAL
de 12/12 hs + * OBS.: RN até 28 2) otite BILATERAL em < 2 anos > 2 anos
gentamicina dias: carta para 2) otalgia moderada a importante
5 mg/kg/dia reavaliação em 24 3) otalgia há mais de 48 horas
1 x ao dia horas e internar se 4) temperatura > 38,5 oC WAIT AND SEE
não houver 5) se tiver derrame (otorréia) (ESPERAR)
resposta Fornecer uma
receita separada
para a mãe com
1a escolha: amoxacilina 50 mg/kg/dia de 12/12 horas por 7 dias amoxacilina e
* Amoxacilina + clavulanato 90 mg/kg/dia de 12/12 horas se: a) usou orientá-la a só
amoxacilina nos últimos 30 dias; b) tem conjuntivite associada (síndrome comprar se tiver um
conjuntivite-otite); c) a otite é recorrente e já se tentou amoxacilina em um dos dos sinais de otite
útimos tratamentos; d) má resposta a amoxacilina pura após 48 horas GRAVE ou mantiver
* Segundas escolhas: cefaclor, cefuroxima ou ceftriaxona IM 50 mg/kg/dia por 3 dias os sintomas por
* Otite média em criança com tubo no ouvido: tratar como otite externa mais de 48 horas

MASTOIDITE: protrusão do pavilhão ou hiperemia ou edema retroauricular ou no processo mastóide

Internar sempre: IV - Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12/12 hs + clindamicina 40 mg/kg/dia
de 8/8 horas (ou metronidazol 30 mg/kg/dia de 8/8 horas se não tiver clindamicina)
Encaminhar ao HUSE para TC e avaliação de otorrino: 1) se sepse associada; 2) se sinais
neurológicos: rigidez nucal, paralisia da musculatura do olho, crise convulsiva, etc; 3) se após 48 horas
persistir a febre ou houver piora clínica; 4) se tiver abscesso palpável

OTITE EXTERNA: otorréia sem otite média (canal edemaciado, doloroso e com secreção)
Usar qualquer antibiótico TÓPICO por 7 dias. Após pingar ficar com ouvido para cima por 5-10
minutos para melhor penetração. Usar 4 vezes ao dia (Otosynalar, Otomixyn, Panotil, Elotin,
Otocort, Oto-Betnovate, Oto-biotic) ou 2 a 3 vezes ao dia (Otociriax, Cipro HC, Ciloxan)
 PASSOS PARA COLETA DE LIQUOR

1) Certificar-se que o paciente não tem nenhuma contra-indicação a punção:

                                 a)  sinais  de  localização  em  SNC  (crise  focal,  anisocoria)                                                                  b)  plaquetopenia  <  50.000  
                                 c)  insuficiência  respiratória  (FR  muito  elevada,  apnéia,  cianose)                            d)  sangramento  ativo  
                                 e)  uso  de  anticoagulantes  em  casa  (INR  >  1,5)                                                                                                        f)  lesão  de  pele  no  local  da  punção  
                               g)  sinais  de  choque  (perfusão  ruim,  extremidades  frias,  pulsos  finos)          h)  Glasgow  <  8  
 
2) Mandar buscar o kit próprio para coleta de líquor: fica na geladeira da UTIN
3) Monitorizar com oximetria durante o procedimento, principalmente se for sedar o paciente
4) Explicar à família e à criança o procedimento (sempre que possível)
5) Preparar o material com cuidado estéril (gorro, máscara, avental e luvas estéreis) colocando
os tubos nas estantes para facilitar o manejo e a coleta
6) Alguma pessoa de confiança deve segurar firmemente a criança em posição fetal
7) Limpeza com clorexidina 0,5% ou álcool 70%
8) Anestesia local com lidocaína 2% sem vasoconstrictor (1 mL é suficiente)
8) Proceder a punção e a coleta:

TÉCNICA PARA PUNÇÃO

A) POSIÇÃO DA CRIANÇA: sentado (bebês) ou em decúbito lateral

(pode-se apoiar um travesseiro ou lençol dobrado para apoio da cabeça
e entre as pernas para alinhar a coluna)

B) FLEXÃO do pescoço,
costas e membros (posição fetal)

C) LOCAL DE PUNÇÃO: linha imaginária que

passa ligando as cristas ilíacas (altura
aproximada de L4), na linha média.
O espaço abaixo desta linha é L4-L5, pode-se
puncionar um espaço acima (entre L3-L4)

D) AGULHA IDEAL:
- para lactentes pequenos (< 4 meses) e RN: agulha comum 30x7
(22 gauge) - canhão preto  
- para crianças maiores: agulha raquidiana com mandril número 27 ou 28 x 3,5
polegadas

E) POSIÇÃO DA AGULHA: angular levemente em direção a cabeça

(em recém-nascidos pode-se introduzir perpedicular a pele

F) VOLUME: o ideal é colher 1 mL em cada tubo

transparente (20 gotas em cada) e pingar
2 ou 3 gotas em cada frasco de cultura
(ágar sangue e ágar chocolate), mas o
VOLUME MÍNIMO para celularidade e
bioquímica é de 10 gotas em um tubo
transparente (0,5 mL)

9) Em caso de saída de sangue pela agulha em pequena quantidade junto com líquor pode-se
proceder a coleta normalmente
10) Em caso de saída apenas de sangue sem clareamento, retirar a agulha e tentar um espaço
abaixo ou acima
11) Em caso de falha em três tentativas, desistir da coleta e proceder tratamento empírico como
meningite bacteriana
12) Após a coleta o material pode ser guardado em temperatura ambiente e encaminhado o mais
rapidamente possível ao HUSE pelo motoboy
 COMO USAR O CATETER PNEUMOCATH PARA
DRENAGEM DE PNEUMOTÓRAX

1) Quem poderá usar? Somente médicos da UTI pediátrica. Usar técnica asséptica
com avental e luva estéril e campo fenestrado.

2) Quando usar? Em crianças com pneumotórax, após ter

tentado punção torácica de alívio e o paciente
necessitar drenagem do pneumotórax e o cirurgião não
puder drenar prontamente (ex.: ausência de cirurgião
na escala ou atraso na chegada do cirurgião com
paciente instável)

3) Qual a técnica? A drenagem com cateter pneumocath

consiste puncionar o tórax com uso de uma agulha
grossa (8 ou 10 F) e depois passar um cateter próprio
para drenagem (já vem com furos) por dentro da
agulha.

4) Preparo do paciente antes da punção:

- sedar o paciente se não estiver sedado (ketamina ou midazolan) e monitorizar
saturação
- fixar o braço do lado da punção para cima (abduzido). Pode-se usar faixa ou
esparadrado
- proceder a limpeza do local em movimentos circulares de dentro para fora usando
técnica asséptica

5) Qual o local para punção da agulha na drenagem?

- Local: o mesmo de uma drenagem convencional (quinto espaço intercostal na linha

axilar média). Geralmente o quinto espaço fica imediatamente abaixo da linha mamilar

- Anestesia: proceder uma anestesia local com lidocaína sem vasoconstrictor antes de
introduzir a agulha (que é grossa)

- Cuidados: introduzir a agulha apoiada (rente) e perpendicular à margem superior da

costela inferior ao espaço escolhido (para não lesar vaso ou feixe nervoso que passa
paralelo às costelas na sua margem inferior)

6) E depois da punção? Seguir os seguintes passos:

a) deve-se introduzir todo o dreno (são 10 furos: mínimo

de 10 cm) apontando a agulha para cima até que todos
os orifícios do dreno tenham entrado

b) retirar o oclusor da ponta distal do dreno (azul na foto)

 c) conectar a "torneirinha" de três vias na
ponta

d) conectar o selo d`água na outra ponta como

em uma drenagem de tórax convencional.
Preencher com água pelo menos 2 cm acima
do corte superior do bisel do dreno.

e) se o kit veio com um intermediário plástico ele pode ser usado para fixar a
torneirinha na pele (vide foto acima). Se não veio com o conector, fixar com uso
de fitas para pele normalmente.
f) após assegurar-se da saída de ar pelo dreno e de que todos os orifícios estão
dentro do tórax, fazer a fixação do dreno à pele do paciente com fios de nylon
ou algodão.

OBS.: se o cateter for o NEOPNEUMOCATH, e for só pneumotórax (sem

líquido pleural) você não precisa usar o dreno. Este cateter virá com
uma válvula (vide foto ao lado) chamada válvula de HEIMLICH. Neste
caso, basta conectar a válvula na outra extremidade da torneirinha e
abrir o sistema que o ar vai sair pela válvula sem possibilidade de
retornar ao tórax.
Veja como ficaria a montagem final com a válvula de Heimlich abaixo.
 INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS INFERIORES

As infeccões de vias aéreas inferiores (bronquíolos e alvéolos) são a bronquiolite e a pneumonia.

Somente 2 a 3% das IVAS evoluem para pneumonia.

1) PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE (BACTERIANAS OU VIRAIS): CID 10 = J 18.0

Os sinais clássicos que vão nos fazer pensar em pneumonia na criança são tosse (seca ou produtiva), com
aumento da frequência respiratória (desde que afebril no momento do exame) ou esforço respiratório.
Tendem a ocorrer como complicação de um resfriado comum ou uma gripe, geralmente com persistência da
febre por mais que 72 horas.
Podem ocorrer isoladamente em indivíduos predispostos, com baixa imunidade ou com doenças crônicas:
neuropatas, cardiopatas, pneumopatas (broncodisplasia, fibrose cística, asmáticos), desnutridos, menores de 1 ano.

Portanto o exame do aparelho respiratório básico deve constar de:

1) Contagem da frequência respiratória (de preferência em 1 minuto) e comparar com a faixa etária:
CONSIDERAR TAQUIPNÉIA
Menores de 2 meses > 60 ipm
Entre 2 meses até 1 ano > 50 ipm
Entre 1 a 5 anos > 40 ipm
Acima de 5 anos > 20 ipm

2) Avaliação de desconforto respiratório: o uso de musculatura acessória se inicia com retrações subcostais e
intercostais nas fases iniciais e quanto mais alto seu aparecimento, mais importante é o quadro, de forma que
batimento de fúrcula indica casos no mínimo moderados e batimento de aletas nasais e gemência (auto-PEEP)
indicam casos mais graves.
3) Ausculta: como a pneumonia é um acometimento alveolar, as creptações finas típicas vão ocorrer no final da
inspiração (portanto o choro, que é expiratório não atrapalha o exame). Creptações grosseiras e sibilos
expiratórios falam a favor de compromentimento de bronquíolos terminais e não alveolar.
4) Procurar por sinais de gravidade: cianose, rebaixamento de consciência, saturação < 92% em ar ambiente,
vômitos incoercíveis, sinais de má-perfusão, oligúria, esforço importante (gemência, batimento de aletas, etc).

Diante da suspeita de pneumonia: aumento da FR ou desconforto respiratório, associado a tosse e/ou febre.

TOSSE +
taquipnéia ou uso de musculatura
Ausculta com
Ausculta com prevalência de
prevalência de sibilos creptações finas
e broncoespasmo teleinspiratórias ou
silenciosa

Manejo do BCE: Radiografia

broncodilatador e corticóide como de tórax
protocolo de broncoespasmo (só AP é suficiente
no ínicio)

Reavaliação após:
persiste taquipnéia Pneumonia confirmada: tratar
ou desconforto empiricamente conforme protocolo

Quando internar? Se for internar, solicitar hemograma, PCR e hemocultura.

ü Desconforto respiratório moderado a severo (gemência, retração intercostal bem marcada, batimento de fúrcula e
aletas nasais) OU hipoxemia (saturação < 94% em ar ambiente)
ü Má-aceitação alimentar ou das medicações de uso oral, com ou sem vômitos
ü Menores de dois meses, tratar sempre internado, já entre 2 a 6 meses, preferencialmente internar
ü Internação social: cuidadora incapaz de prestar os cuidados necessários, inclusive sem condições financeiras para
compra das medicações (neste caso específico, internar com medicação oral)
Quando transferir para UTI?
ü Insuficiência respiratória importante (esforço muito importante com gemência, batimento de aleta e fúrcula)
ü Hipoxemia severa: saturando < 94%, já com máscara de venturi a 50%, os Cianóticos e os Intubados
ü Apnéia (mais que 20 segundos sem respirar) ou Bradpnéia
ü Pacientes em choque séptico (má-perfusão, alteração do estado mental, oligúria, hipotensão), após estabilização
(garantir vias aéreas e volume conforme protocolo de choque no pronto socorro) e início da antibioticoterapia
ainda na primeira hora (ceftriaxona e oxacilina, conforme protocolo de antibioticoterapia no choque séptico)
ü Derrame pleural acima de 1 cm após raio-x em decúbito lateral, para avaliação de punção e drenagem
ü Menores de 28 dias, sem sibilos, que não seja suspeito de bronquiolite, solicitar vaga UTIN
ü Pacientes que não se consiga espaçar aerosol para mais que 1/1 hora após 6 horas da entrada no PS

Conduta no derrame pleural:

§ Derrame pleural pequeno (< 1 cm no decúbito lateral), sem desconforto respiratório importate, pode internar na
enfermaria habitualmente, sem toracocentese (punção para bioquímica, cultura e Gram), pois tendem a
reabsorver com o tratamento.
§ Derrame pleural maior que 1 cm na radiografia em decúbito lateral: encaminhar para avaliação de punção e
drenagem
Quais os agentes mais comuns das pneumonias de comunidade por faixa etária?

FAIXA ETÁRIA AGENTES FAIXA ETÁRIA AGENTES

< 1 mês Estrepto grupo B 1 ano – 5 anos Pneumococo
+ Gram negativos (E.coli) Vírus
> 3 dias: estafilo mais que estrepto Hemófilos (tipo b)
1 - 3 meses VSR, Clamídia > 5 anos Pneumococo
(pneumonia afebril) Mycoplasma/Clamídia
3 meses – 1 ano VSR
Pneumococo
Hemófilos (tipo B)
- pouco Estafilococo

Os antibióticos devem cobrir os patógenos mais prevalentes em cada faixa etária (tabela acima).
Portanto, seguir o PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA TRATAMENTO DE PNEUMONIA
Em caso de alergia, falta da medicação no hospital ou intolerância às medicações de primeira escolha, temos como
segundas opções:
PRIMEIRA OPÇÃO SEGUNDAS OPÇÕES
Amoxacilina Amoxacilina + Clavulanato (400 mg/5 mL = Clavulin BDR ou 600 mg/5mL - Clavulin ESR)
Cefaclor (CeclorR): 50 mg/kg/dia de 8/8 horas
Azitromicina (Astro®, AziR): 10 mg/kg/dia, 1 dia + 5 mg/kg/dia por 4 dias
Cefuroxima (Zinnat®): 75 mg/kg/dia VO de 12/12 hs
Claritromicina (Claricid®): 15 mg/kg/dia de 12/12 hs
Ampicilina/Penicilina Ceftriaxona (Rocefin®): 100 mg/kg/dia de 12/12 horas
Cefotaxima (Claforan®): 150 mg/kg/dia de 8/8 horas
Clindamicina (Dalacin®): 40 mg/kg/dia de 8/8 horas
Oxacilina Clindamicina (Dalacin®): 40 mg/kg/dia de 8/8 horas
Gentamicina Amicacina: 15 mg/kg/dia de 12/12 horas

O que fazer na enfermaria após 48-72 horas de início da medicação se o paciente persiste com febre ou não está
melhorando o estado geral? Nestes casos pensamos em complicação do quadro, sendo necessário radiografar para
descartar derrame e abscessos. É necessário também colher nova hemocultura para tentar identificar o patógeno (pode
não ser o patógeno mais comum, como o estafilococo) e por fim pensar na troca do antibiótico empírico inicial pensando
em resistência, como a do pneumococo que é resistente em 3% do casos. Desta forma a primeira troca sugerida seria:
ANTIBIÓTICO em USO TROCAR PARA
ampicilina + gentamicina ceftriaxona ou cefotaxima (monoterapia)
ampicilina pura (com ou sem sulbactan) ceftriaxona ou cefotaxima
ceftriaxona manter ceftriaxona e associar oxacilina
(se for mais infiltrado que condensação, associar azitro)
amoxacilina de ambulatório sem sucesso ceftriaxona
Na enfermaria em casos mais leves de pneumonia (menos de metade de um hemitórax) reduzir a dose da
ceftriaxona para 80 mg/kg/dia de 12/12 horas ou até uma vez ao dia apenas. Passar para amoxacilina oral assim que
aceitar bem o antibiótico!

Se eu optar por tratamento intramuscular (indicado para perda de acesso ou tratamento ambulatorial em
crianças que não aceitam a medicação oral com reavaliação após 48 horas):
- Penicilina procaína 400.000 UI – 1 frasco IM de 12/12 horas
- Ceftriaxona: 100 mg/kg/dose única diária 24/24 horas
 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA TRATAMENTO DE PNEUMONIA DE COMUNIDADE
EM PEDIATRIA NO PRONTO-SOCORRO
TEMPO DE TRATAMENTO: 7 a 10 dias (azitromicina são 5 dias)

IDADE ONDE TRATAR? QUAL O ANTIBIÓTICO?

< 2 meses Sempre Internado
Melhor Internado
Sempre internar se:
desconforto respiratório,
sat < 94%,
2 meses – 6 meses
má-aceitação alimentar,
derrame pleural
Ambulatorial ou internamento
por motivo social (sem
dinheiro para tratar em casa)
Ambulatorial ou internamento
por motivo social (sem
dinheiro para tratar em casa)
Ampicilina 200 mg/kg/dia de 6/6 horas (ou ampicilina + sulbactam
200 mg/kg/dia da ampicilina de 8/8 hs) + Gentamicina 5 mg/kg/dia de 24/24 horas
Segunda opção para genta: amicacina ou cefotaxima
Ampicilina 200 mg/kg/dia de 6/6 horas (ou ampi + sulbactam 200 mg/kg/dia da ampi de 8/8 hs)
Segunda opção: ceftriaxona ou cefotaxima
Obs.: lembrar da pneumonia afebril do lactente (taquipnéia com desconforto respiratório,
pouca febre, conjuntivite). Diante da suspeita, associar um macrolídeo:
Azitromicina 10 mg/kg/dia no primeiro dia e 5 mg/kg/dia por mais 4 dias (VO)
OU Eritromicina 40 mg/kg/dia 6/6 horas (VO) por 10 dias
Amoxacilina 90 mg/kg/dia de 12/12 horas
+ carta para reavaliação clínica em 24 horas (anotar resultados dos exames)
Segunda opção: amoxa com clavulanato na mesma dose, cefaclor, cefuroxima
Amoxacilina 90 mg/kg/dia de 12/12 horas
+ carta para Reavaliação em 48 horas (anotar os resultados dos exames)
Segunda opção: amoxa com clavulanato na mesma dose, cefaclor, cefuroxima

6 meses a 5 anos Internar com uso IV se:
desconforto mais importante,
sat < 94% , derrame pleural,
má-aceitação alimentar
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12/12 horas (mesmo se tiver derrame pleural)
SE ACEITAR ORAL SEM DIFICULDADES, sem derrame, prescrever a AMOXACILINA, mesmo internado
Segunda opção: cefotaxima 150 mg/kg/dia 8/8 horas ou ampicilina com sulbactan
Obs.: a penicilina saiu do protocolo por falta de oferta no mercado

Amoxacilina 90 mg/kg/dia de 12/12 horas

Ambulatorial ou internamento Segunda opção: amoxa com clavulanato na mesma dose, cefaclor, cefuroxima
por motivo social (sem Obs.: na suspeita de pneumonia atípica (tosse mais seca ou broncoespasmo
> 5 anos dinheiro para tratar em casa) persistente que não responde ao manejo habitual, afebril ou febre baixa e
radiografia mais infiltrada, sem padrão lobar de condensação) optar por:
Azitromicina (10 mg/kg/dia no primeiro dia e 5 mg/kg/dia por mais 4 dias) oral
ou Claritromicina 15 mg/kg/dia 12/12 horas por 10 dias
Internar se: Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12/12 horas (mesmo se tiver derrame pleural)
desconforto mais importante,
sat < 94% , derrame pleural, SE ACEITAR ORAL SEM DIFICULDADES, sem derrame, prescrever a AMOXACILINA, mesmo internado
má-aceitação alimentar Segunda opção: cefotaxima 150 mg/kg/dia 8/8 horas ou ampicilina com sulbactan
Obs.: a penicilina saiu do protocolo por falta de oferta no mercado
PNEUMONIA EXTENSA e com EVOLUÇÃO RÁPIDA (24-48 horas), apresentando muitas pneumatoceles ou com SINAIS DE SEPSE GRAVE ou
CHOQUE SÉPTICO (aumento FC, má-perfusão, letargia, oligúria, icterícia, sangramento):
Iniciar ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12/12 horas associado a oxacilina 200 mg/kg/dia de 6/6 horas e solicitar vaga na UTIP
Nestes casos deve-se associar também o OSELTAMIVIR em épocas de circulação do vírus H1N1
 PROFILAXIA DE RAIVA NO PS (MORDEDURA DE ANIMAIS): só temos o SORO, a vacina é dada nas UPA's Zona Norte ou Sul
MORDEDURA POR ANIMAIS
com BAIXO RISCO DE ACIDENTES POR CÃES ou GATOS: MORDEDURA por ANIMAIS CONTATO com ANIMAIS SILVESTRES (mesmo
TRANSMITIR: ratos, ramster , MORDEDURA OU ARRANHADURA DOMÉSTICOS de fim comercial: MORCEGOS : domesticados):
(por unhas ou dentes) OU ainda BOVINOS, CAVALOS, CABRAS, qualquer contato, Mordedura ou arranhadura por
porquinho da índia e coelhos.
lambedura pele com lesões ou OVELHAS e PORCOS: mesmo sem macacos, saguis ou soim, quati,
NÃO PRECISA PROFILAXIA
lambedura de mucosas - Acidente Leve: esquema 5 lesão: esquema 3 gambá, roedores silvestres.
com vacina! - Acidente Grave: esquema 3 - Acidente Leve: esquema 5
- Acidente Grave: esquema 3
ACIDENTES LEVES:
- superficial (sem sangramento), geralmente único ACIDENTES GRAVES: NÃO SUTURAR (se necessário aproximar bordos, fazer SAR 1 h antes)
- em tronco e parte proximal dos membros - ferimentos profundos (com sangramento), os puntifiormes, os múltiplos ou extensos
(exceto mãos, dedos e planta dos pés) em qualquer local causados por modeduras ou unhas (arranhaduras profundas)
- lambedura de pele com lesões superficiais - qualquer ferimento em cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital ou plana do pé)
- lambedura de pele com lesões graves ou lambedura de mucosas

ANIMAL OBSERVÁVEL SEM ANIMAL ANIMAL, OBSERVÁVEL SEM SUSPEITA DE RAIVA EM ANIMAIS:
SUSPEITA DE RAIVA: DESAPARECIDO, SUSPEITA DE RAIVA: - mordeu sem ser provocado (sem causa)
ANIMAL - salivação excessiva (espumosa)
esquema 1 MORTO ou com esquema 2 ANIMAL - alteração do comportamento (apatia ou
DESAPARE-
raiva já OBSERVÁVEL agressividade anormal)
CIDO,
confirmada: fazer OBS.: para cães e gatos que vivem
COM SUSPEITA - febre
ANIMAL, OBSERVÁVEL COM EXCLUSIVAMENTE dentro de casa, MORTO ou - convulsões
só as 4 doses da DE RAIVA:
SUSPEITA DE RAIVA: esquema 2 sem contato com outros desconhecidos com raiva já - hidrofobia (horror à água)
vacina (0,3,7 e que só saem de casa com os donos e esquema 4 - distúrbio de deglutição
confirmada:
14) e que não circulem em áreas com - marcha alterada, sem coordenação
esquema 3
NÃO fazer o soro morcegos, pode-se seguir o esquema 1 - alguma paralisia de membro

Lavar bem o ferimento com água e sabão!

COMO APLICAR a VACINA: A) Internar toda criança que precisar de soroterapia
ESQUEMA 1: ESQUEMA 2: ESQUEMA 3: ESQUEMA 4: ESQUEMA 5: - IM profunda (vasto lateral por pelo menos 6 horas após o uso do soro
- não fazer - fazer duas - fazer as 4 - fazer 3 doses ou deltóide se > 2 anos). B) Prescrever imediatamente a pré-medicação
vacina doses: doses: (0,3,7) - fazer as 4 Nunca no glúteo (fazer as três medicações abaixo evita a anafilaxia
nenhuma dias 0 e 3 0,3,7 e 14 - FAZER O SORO: doses quando for receber o soro): correr em 15 minutos!
- observar o - observar o 40 UI/kg (0,3,7 e 14) COMO APLICAR O SORO Acelerar o processo para não atrasar o soro antiveneno!
animal 10 animal 10 dias (quadro ao lado) a) difenidramina (Difenidrin R)50 mg/mL IV 0,02 mL/kg +
(SAR): NUNCA IV!!! 50 mL SF 0,9% em bureta em 10-15 minutos ou
dias - FAZER O - observar o - NÃO Dose: 40 UI/kg (0,2 mL/kg) prometazina (FenerganR) IM 0,01 mL/kg (acima de dois
Se neste período, SORO animal 10 dias precisa (máximo 3.000 UI) anos)
Se neste o animal morrer, 40 UI/Kg fazer o soro - infiltrar ao redor da b) hidrocortisona 10 mg/kg/dose (máximo 200 mg) em
período, o desaparecer ou Se neste período o bolus IV + c) ranitidina 50 mg/mL: 2 mg/kg/dose em
ferida o máximo possível bolus IV (máximo 50 mg)
animal morrer, apresentar sinais máximo animal morrer, - se forem muitas feridas, C) Preencher a FICHA DE ATENDIMENTO
desaparecer ou de raiva, fazer o 3.000 UI desaparecer ou diluir com SF 0,9% e ANTIRRÁBICO HUMANO
apresentar esquema 3 (QUADRO AO apresentar sinais aplicar ao redor de todas D) Preencher a ficha da farmácia para controle e
sinais de raiva, (a terceira dose LADO) de raiva, fazer a - se for só uma lesão e utilização de soros antivenenos
fazer o pode ser feita até quarta dose sobrar soro, aplicar o E) Conferir cartão de vacina da criança para ver se
esquema 3 o D10) (D14) restante IM no glúteo precisa fazer profilaxia para tétano
* o soro pode ser feito até 7 dias F) Se houver infecção na ferida mais tarde, usar
após a exposição amoxacilina + clavulanato ou ampicilina + gentamicina
 MANEJO DO RECÉM-NASCIDO CIANÓTICO OU GRAVE

FAZER ANAMNESE DETALHADA: FAZER EXAME FÍSICO DETALHADO:

Tentar diagnóstico diferencial das
causas principais: pulmonar (pneumonia,
hérnia diafragmática, engasgo, etc), SNC
(crises convulsivas, apnéia, etc), metabólica
(sepse, hipoglicemia e hipocalcemia) ou
metahemoglobinemia
1) Auscultar com carinho o precórdio (ausência de sopro
não exclui cardiopatia grave!)
2) Contar Frequência cardíaca com atenção
3) Palpar os pulsos (inclusive em membros inferiores)
4) Aferir a pressão no braço e perna (se diferentes > 10
mmHg de sistólica, pensar em coarctação)
5) Aferir saturação no membro superior direito e
qualquer membro inferior

- Solicitar radiografia de tórax AP

- Exames básicos: glicemia, GASOMETRIA, hemograma, PCR, sumário de urina, urocultura,
hemocultura, uréia e creatinina, sódio, potássio, cálcio e magnésio

Tentar o teste da hiperóxia: colher gasometria arterial sem oxigênio e depois nova gasometria
após 10 minutos com oxigênio 100% (mascara de Hudson ou capacete): se paO2 < 100 sugere a
causa como cardiopatia e se paO2 > 150 sugere que a causa seja pulmonar
APÓS A AVALIAÇÃO INICIAL DEFINIR O GRUPO QUE O RN MELHOR SE ENCAIXA:
Choque súbito (mesmo se
sepse suspeita): má- ICC grave: FR SÓ CIANOSE sem ICC grave
> 60 bpm, FC ou CHOQUE
perfusão, redução do
sensório, oligúria ou > 170 bpm e
hipotensão, lactato > 2 fígado > 3 cm
mEq/L ou bicarbonato < 20 RCD
mEq/L ou pH < 7,2 Furosemida Saturação < 70% Saturação > 70%
1 mg/kg/dose
6/6 hs
Volume: 10 mL/kg de
SF 0,9% em 1 hora Não precisa intubar: manter
capacete e tratar a ICC leve a
INTUBAR moderada se presente

• Prescrever PROSTAGLANDINA:dose inicial 0,5 mcg/kg/minuto

(varia de 0,01 a 0,1 mcg/kg/min) – risco de apnéia e hipertermia
Ex.: para criança: correr IV o peso da criança: exemplo: criança de 3 kg, correr 3 mL/hora
- prostavasinR 20 mcg/mL – 11 frascos diluídos com 1 mL cada de SF 0,9% +61 mL SF
0,9% e correr IV em bomba a 3 mL/hora

- Solicitar vaga na UTIN

- Manter oxigenoterapia (Hood ou Venturi 50%, se intubado FiO2 60%) para que a
saturação fique entre 70 – 85%
- Restrição hídrica: soro 80-100% do Holliday
- Manter Hb > 13 ou hematócrito > 40%
- Iniciar tratamento empírico para sepse após exames (ampicilina + gentamicina)
- Manter normotermia (berço aquecido ou foco de luz próximo)
- Correção de distúrbios: desidratação, acidose, hipoglicemia e hipocalcemia
- Iniciar inotrópico: dopamina 5 mcg/kg/min ou adrenalina 0,1 mcg/kg/min
- Sonda gástrica aberta e sonda vesical
Após todo o cuidado descrito, precisará avaliação do cardiopediatra para confirmar ou descartar
cardiopatia e definir sobre a manutenção ou não da prostaglandina
 SINAIS VITAIS EM CRIANÇAS
1) FREQUENCIA CARDÍACA ( em bpm )
(contar em 30 segundos e multiplicar por 2)

BRADI PENSAR DESCARTAR

CARDIA EM TAQUI
IDADE SEM MÍNIMA MÉDIA MÁXIMA SEPSE ARRITMIA
PULSO
< 6 meses 90 135 180

6-12 meses 80 115 155 > 180 > 220

1-2 anos < 60 70 110 150

2-10 anos 70 100 130 > 150 > 180

> 10 anos 55 85 115 > 120 > 150

2) FREQUENCIA RESPIRATÓRIA: (contar em 1 minuto)

PNEUMONIA
PROVÁVEL
IDADE MÍNIMA MÁXIMA (DESCARTAR
BRONCOESPASMO)

ATÉ 2 30 60 > 60 ipm

MESES
Até 1 ano 20 35 > 50 ipm

1 – 5 anos 20 30 > 40 ipm

5 -10 anos 18 20 > 30 ipm

> 10 anos 12 20 > 20 ipm

3) TEMPERATURA: medir com termômetro na axila

Obs.: - segurar contra a axila todo tempo da medida
- nunca deixar o termômetro “pendurado”
NORMAL: 36 – 36,8 oC
< 36 oC: hipotermia
< 35,5 oC: cobertor/manta térmica
> 37 oC: descobrir (banho se possível)
≥ 37,5 oC: FEBRE = considerar antitérmicos
≥ 38,5 oC: febre alta
 4) PRESSÃO ARTERIAL: medir com manguito apropriado, onde a largura
do manguito deve ser de aproximadamente 2/3 (70%) da medida do
comprimento do braço da criança
- manguito grande abaixa pressão
- manguito pequeno aumenta pressão

A) HIPERTENSÃO:
UTILIZANDO SOMENTE A PRESSÃO SISTÓLICA!
ACIMA DESTES Sistólica Diastólica
VALORES É (mmHg) (mmHg)
HIPERTENSÃO!

Até 1 ano 105 60

1 ano até 5 anos 110 70

6 anos até 10 anos 120 80

11 anos até 15 anos 130 85

Acima de 15 anos 140 90

• URGÊNCIA HIPERTENSIVA : quando os valores da sistólica estiverem acima de

10 mmHg dos valores da tabela (HIPERTENSÃO GRAU 2) e paciente assintomático

• EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA : quando os valores da sistólica estiverem acima de

10 mmHg dos valores da tabela associado a repercussão (sintomas de sistema
nervoso central, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão) – MANEJO em UTI

C) HIPOTENSÃO: uma maneira simples de saber se uma criança está

hipotensa é utilizar a fórmula abaixo (valores da PA sistólica)

RN < 60 mmHg

ATÉ 1 ANO < 70 mmHg

> 1 ANO: < 70 + 2 vezes a idade (em anos)

(exemplo: 4 anos, hipotensão é < 70 + 2(4) = 78 mmHg
 TRATAMENTO DE RINOSSINUSITES BACTERIANAS NO PS (CID 10: J01)

SUSPEITAR em : 1) toda criança > 4 MESES com resfriado, com ou sem febre
2) obstrução nasal e coriza persistentes (clara ou amarelada)
3) tosse (pode ser cheia ou seca, pode ser diurna ou noturna)
4) gerais: irritabilidade, choro fácil, despertar noturno, redução do apetite, vômitos com
catarro, muco nas fezes, dor de cabeça nos mais velhos

MAS PARA FECHAR O DIAGNÓSTICO DE SINUSITE BACTERIANA

PRECISA PREENCHER UM DOS TRÊS CRITÉRIOS ABAIXO:

CRITÉRIO 1 CRITÉRIO 2: CRITÉRIO 3 (RARO):

(MAIS COMUM): sintomas vinham melhorando febre alta (> 38,5o C) por mais de
sintomas persistentes por e depois pioram com febre que 72 horas com secreção nasal
tempo ≥ 10 dias volta (geralmente após 72 hs amarelo-esverdeada ou dor forte
do início do quadro) na cabeça

NÃO PEDIR RADIOGRAFIA

DE SEIOS DA FACE
Tem algum fator de risco para resistência bacteriana?
- idade < 2 anos
- usou antibiótico no último mês
- internou nos últimos 5 dias
- tem comorbidade: cardiopata, pneumopata, etc.
- imunocomprometido: desnutrido, HIV, etc

NÃO SIM

1a escolha: AMOXACILINA 50 mg/kg/dia AMOXACILINA +

de 12/12 horas por 10 dias CLAVULANATO
50 mg/kg/dia de 12/12 hs por
Segundas opções: cefaclor 50 mg/kg/dia de 8/8 14 dias
horas ou cefuroxima 30 mg/kg/dia de 12/12 horas

Não usar macrolídeo (só para alergia grave a

amoxacilina) nem sulfametoxazol + trimetropim INTERNAR SE: a) não aceita
oral, b) não respondeu ou teve
efeitos colaterais sérios com
amoxacilina + clavulanato,
SEM MELHORA c) sem dinheiro para comprar
APÓS 72 HORAS antibióticos: CEFTRIAXONA
50 mg/kg em dose única
diária por 3-5 dias

CELULITE PERIORBITÁRIA ASSOCIADA : seguir o protocolo de CELULITE PERIORBITÁRIA

PODE-SE USAR ASSOCIADO: limpeza das narinas com SF (0,9% ou 3%) e também corticóide
nasal em crianças com rinite alérgica
NUNCA PRESCREVER: corticóide sistêmico, descongestinante nasal, antihistamínico ou
mucolíticos e expectorantes ("xaropes para tosse")
 TIPOS MAIS COMUNS DE PATOLOGIAS CARDÍACAS
ENCONTRADAS EM PEDIATRIA SEGUNDO O LOCAL DE
MAIOR INTENSIDADE DO SOPRO

LEGENDA: AD (átrio direito), AE (átrio esquerdo, CIA (comunicação interatrial), CIV (comunicação interventricular), CoAo
(coarctação da aorta), BEE (bordo esternal esquerdo), D (sopro diastólico), EAo (estenose aórtica), EID (espaço intercostal
direito), EIE (espaço intercostal esquerdo), EM (estenose mitral), EP (estenose pulmonar), ET (estenose tricúspide), IAo
(insuficiência aórtica), IM (insuficiência mitral), IP (insuficiência pulmonar), IT (insfuciência tricúspide), PCA (persistência do
canal arterial), S (sopro sistólico), STILL (sopro inocente de STILL), VD (ventrículo direito), VE (ventrículo esquerdo)
 SOPRO no PRONTO-SOCORRO PEDIÁTRICO (ACHADO ACIDENTAL)
* sopro é o ruído audível por turbilhonamento do sangue, não necessariamente é cardiopatia
* o sopro inocente de Still é auscultado em até 70% das crianças entre 3 - 8 anos

SUGERE CARDIOPATIA NA ANAMNESE SUGERE CARDIOPATIA NO EXAME FÍSICO:

1) Sintomas associados: síncope, falta de ar, 1) Ausculta cardíaca com sons acessórios (B3, B4,
sudorese, palpitações, dor torácica cliques, atrito pericárdico, desdobramento fixo de
2) História familiar: B2)
- cardiopatia congênita em pais ou irmão (aumenta 2) Sinais de ICC (taquipnéia, taquicardia e
a chance em até 10 vezes de se ter cardiopatia) hepatomegalia). Cansaço às mamadas sugere.
- de morte súbita inexplicada < 50 anos
3) Sinais de hipóxia: baqueteamento digital, cianose
- colagenoses: Marfan, Ehlers-Danlos, etc.
3) História patológica pregressa:
3) Pulsos fracos em membros inferiores sugerem
- Kawasaki coarctação de aorta (palpar com atenção)
- Febre reumática 4) Aferir a pressão: hipertensão ou hipotensão
- Pneumonias de repetição sugerem cardiopatia
4) Pré-Natal: 5) Sinais físicos de síndromes/colagenoses
- prematuridade 6) Baixo ganho ponderal sugere cardiopatia (pesar e
- infecções congênitas colocar na curva de crescimento)
- filho de mãe diabética 7) Menores de 3 anos ou maiores de 8 anos
8) Medir a saturação: < 94% sugere cardiopatia
9) Teste do coraçãozinho nos menores de 1 mês

DESCREVER BEM O SOPRO:

INTENSIDADE DO SOPRO:
1+ difícil ausculta, duvidoso
2+ baixinho, facilmente audível
3+ intenso, mas sem frêmito
4+ tem frêmito palpável
5+ auscultado encostando só a
borda do estetoscópio
6+ auscultado só aproximando o
esteto do tórax, sem enconstar
1) Sistólico, diastólico ou contínuo (palpar o SOPRO de STILL:
pulso facilita, pois sopro junto com a 3-8 anos
pulsação é sistólico) 1) sistólico
2) Intensidade: 1 a 6+ (tabela ao lado) 2) até 3+ (sem frêmito)
3) Identifique o local onde o sopro é mais 3) BEE baixo ou médio
alto 4) não irradia
4) Veja se o sopro é audível em outros focos
5) VIBRATÓRIO
(se sim, os outros focos serão a irradiação)
6) sem sons acessórios
5) Tente descrever pelo menos se o sopro é
VIBRATÓRIO (suave) ou se é RUDE
(raspento)

TENTAR ENCAIXAR NUMA DESTAS TRÊS SITUAÇÕES

- assintomático do ponto de vista - ASSINTOMÁTICO do

- SINTOMÁTICO do ponto de vista
cardiovascular
- ICC grave (veja classificação e
manejo no protocolo de ICC)
- Choque (foco no manejo do
choque)
- Cianose ou saturação < 94%
- Teste do pezinho ALTERADO nos
menores de 1 mês (vide
manejo do RN cianótico)
cardiovascular com sopro que não ponto de vista
encaixe no padrão de STILL (veja cardiovascular com sopro
critérios na tabela cinza acima) que sugere sopro
- ICC leve (veja classificação e manejo no inocente de STILL (veja
protocolo de ICC) critérios na tabela acima)
- Teste do pezinho normal se < 1 mês e ANAMNESE e exame
assintomático físico não sugerindo
- Sopro com ANAMNESE ou exame físico cardiopatia
sugerindo cardiopatia (acima)

Carta de referência a UBS com

Radiografar, traçar ECG e internar,
solicitando avaliação do cardio ou
ECO antes da alta (transferir para
HUSE se necessário)
Dar alta com retorno no
ambulatório de cardiologia
pediátrica em até 1 mês
hipótese de sopro inocente ou
se duvidoso encaminhar ao
ambulatório de cardiologia
pediátrica
sem urgência

SORO DE MANUTENÇÃO EM PEDIATRIA
1) Utilizar o peso seco da criança (peso prévio antes de receber
infusão de líquidos e ficar edemaciada):
Utilizarei como exemplo uma criança de 26 kg previamente
hígida com pneumonia, que não aceita nada por boca
2) Certifique-se que o choque ou a desidratação já foram
corrigidos
3) Calcular o volume de água que a criança precisa para se
manter viva (produzir energia e repor perdas) em 24 hs:
* RN (abaixo de 28 dias): 100 a 120 mL/kg/dia de água
* Crianças (> 28 dias): utilizar a fórmula de Holliday-Segar:
< 10 kg : 100 mL/kg/dia
11-20 kg : 1.000 mL+ 50 mL para cada Kg acima de 10 kg
≥ 21 kg : 1.500 mL + 20 mL para cada Kg acima de 20 kg
Ex.: para a criança de 26 kg, precisarei de 1.500 mL + (20 mL x 6) =
1.500 mL + 120 mL = 1.620 mL de água ao dia
UTILIZAR SOMENTE:
60% deste valor se INTUBADA
80% deste valor se não estiver intubada
(se estiver com dieta, descontar o volume ingerido)
Ex.: para a criança de 26 kg, só usarei 80% do calculado. Logo, 80%
de 1.620 mL, que equivale a (1.620 x 0,8) = 1.296 mL
(aproximadamente 1.300 mL) em 24 horas
4) Acrescentar sódio: não fazer o cálculo para reposição de
necessidades, mas sim para manter a TONICIDADE e evitar
o edema cerebral e celular (pulmão, etc).
Não há risco para hipernatremia grave.
NÃO prescrever pouco sódio como no modelo de
Holliday-Segar
OBS.: a) 1 mL de NaCl 20% = 3,4 mEq
b) SF 0,9% contém 150 mEq de sódio em cada 1 litro de solução, ou
seja: 1 mL SF 0,9% = 0,15 mEq Na
c) a natremia (concentração de sódio no plasma) é 135 – 145 mEq/L
e hipernatremia grave é o valor acima de 170 mEq/L
4.1) Crianças SEM insuficiência cardíaca, hepática ou renal:
(para todos os pós-operatórios)
SOLUÇÃO ISOTÔNICA:150 mEq/L
Usando NaCl 20% Usando glicofisiológico
SG 5% ------- 500 mL SGF 1:1 ------ 500 mL
NaCl 20% --- 20 mL KCl 19,1% ---- 5 mL
KCl 19,1% --- 5 mL Gluc Ca 10% --- 10 mL
Gluc Ca 10% --- 10 mL MgSO4 10% --- 2,5 mL
MgSO4 10% --- 2,5 mL
* Pode-se usar o soro fisiológico 0,9% - 500 mL e acrescentar a
glicose como glicose a 50% conforme a necessidade
Exemplos de solução padrão isotônicas
O novo cálculo será de 15 mEq de sódio para cada 100 mL de
soro glicosado ( e não 3 mEq/100 mL como era no Holliday). Isto
mesmo, uma quantidade 5 vezes maior que o recomendado por
Holliday-Segar.
Para isto pode-se usar o soro fisiológico puro, o soro
glicofisiológico na proporção 1:1 ou simplesmente
acrescentar 4,4 mL de NaCl 20% para cada 100 mL de soro
glicosado 5%.
Ex.: para o volume calculado de 1.300 mL de SG 5%, acrescentar 15
mEq de Na para cada 100 mL de solução equivale a acrescentar 195
mEq (15 x 13) de sódio no soro, que corresponde a 57 mL (195/3,4)
de NaCl 20% ( que tem 3,4 mEq/mL)
Ou pode-se simplesmente usar o soro glicofisiológico 1:1 no
voume de 1.300 mL em 24 horas. Ou ainda pode-se acrescentar
glicose conforme ao soro fisiológico puro.
4.2) Crianças COM insuficiência cardíaca, hepática ou renal e
aquelas com hipernatremia (Na > 145 mEq/L)
SOLUÇÃO HIPOTÔNICA a 75 mEq/L
Usando NaCl 20% Usando fisiológico
SG 5% --- 500 mL SG 5 ou 10% --- 250 mL
NaCl 20% --- 10 mL SF 0,9% ---- 250 mL
KCl 19,1% --- 5 mL KCl 19,1% --- 5 mL
Gluc Ca 10% --- 10 mL Gluc Ca 10% --- 10 mL
MgSO4 10% --- 2,5 mL MgSO4 10% --- 2,5 mL
Exemplos de solução padrão a 75 mEq/L
O novo cálculo será de 7,5 mEq de sódio para cada 100 mL
de soro glicosado ( e não 3 mEq/100 mL como era no Holliday).
Para isto pode-se usar o soro fisiológico diluído ao meio
com soro glicosado, ou simplesmente acrescentar 2,2 mL de
NaCl 20% para cada 100 mL de soro glicosado 5%.
5) Acrescentar potássio: 2 mEq de potássio para cada 100 mL
de volume calculado em 3 (KCl 19,1% contém 2,5 mEq/mL)
OBS.: a) se quiser facilitar as contas, pode acrescentar 1 mL de KCl
19,1% (2,5 mEq) pra cada 100 mL de solução calculada em 3
b) a potassemia plasmática normal é entre 3,5 a 5 mEq/L
Ex.: para o volume de 1.300 mL, acrescentar 2 mEq de K para cada 100
mL de solução equivale a acrescentar 26 mEq (2 x 13) de potássio no
soro, que corresponde a 10,4 mL (26/2,5) de KCl 19,1% (2,5 mEq/mL)
6) Acrescentar gluconato de cálcio (permite o crescimento e
evita hipocalcemia em lactentes menores): 20 a 40 mg/kg/dia
ou 2 a 4 mL/kg/dia de gluconato de cálcio a 10%
(máximo 50 mL ao dia)
OBS.: a) a calcemia plasmática normal é entre 8,5 a 10 mg/dL
Ex.: para criança de 26 kg, acrescentando 2 mL/kg = 52 mL ao dia
(máximo sugerido é 50 mL) de gluconato de Ca 10%
7) Acrescentar magnésio: 0,25 a 0,5 mEq/kg/dia de magnésio
(MgSO4 10% contém 0,8 mEq/mL), ou seja, cerca de 0,3 a
0,6 mL/kg (prescrever no máximo 20 mL ao dia)
OBS.: a) a magnesemia plasmática normal é entre 1,4-2 mEq/L
Ex.: para criança de 26 kg, acrescentar 0,3 mL/kg = 7,8 mL ao dia de
sulfato de Mg 10%
8) Para a manutenção de glicose pode-se repor com glicose a
50% ou soro glicosado:
Ao utilizar SG 10% para crianças ≤ 5 kg e SG 5%
para crianças > 5 kg já alcançaremos a taxa de glicose necessária
para a criança.
Ex.: para criança de 26 kg, utilizando 1.300 mL de soro glicosado a 5% (5
g de glicose em 100 mL) ofereceremos (1.300 x 0,05) = 65 gramas ao dia
que corresponde a 2,5 g/kg ao dia ou uma VIG de 1,7 mg/kg/minuto.
Em relação a glicose é importante saber que existe uma
quantidade mínima que a criança precisa para manter o metabolismo
basal cerebral em 24 horas, também chamada de taxa (ou velocidade)
de infusão de glicose (TIG ou VIG), que deve estar ao redor de 2 a 5
mg/kg/minuto (2 a 7 g/kg/dia). Quanto maiores, menos glicose
necessitamos, atingindo os valores menores acima de 20 kg.
Oferecendo cerca de 20% das necessidades calóricas
diárias em glicose, já podemos evitar a cetogênese.
 SG a 5% = 5 g de glicose em 100 mL de água
SG a 10% = 10 g de glicose em 100 mL de água
Soro Glicofisiológico 1:1 = 5 g de glicose em 100 mL de SF 0,9%
Soro Glicofisiológico 4:1 = cada 100 mL contém 4 g de glicose
+ 20 mL de SF 0,9% (3 mEq de Na)
Glicose a 50% = 5 g de glicose em cada ampola de 10 mL
inviável e teremos que lançar mão de um meio para aumentar
o número de gotas por minuto, utilizando para isso os equipos
de microgotas (são equipos que tem uma bureta intermediária
e as microgotas saem por uma tubo fino de metal, onde cada
microgota tem somente um terço do tamanho da gota).

OBS.: a) Manter glicemia capilar (dextro) entre 100 - 180 mg/dL b) em equipos bureta com microgotas (para gotejamentos
b) reduzir a TIG ou iniciar insulina 0,05-0,1 UI/kg/dose se insulina menores que 15 gotas/minuto).
regular se glicemias maiores que 180-200 mg/dL Saiba que 3 microgotas = 1 gota, logo para saber o
c) Não exceder em 12,5% (isto é, 12,5 g de glicose em 100 mL de gotejamento em microgotas, basta utilizar o valor calculado
água) a concentração de glicose em veia periférica em gotas (item b) que no exemplo foi 18 e multiplicar por 3 e
teremos o gotejamento em microgotas.
9) Dica: se você está usando a solução padronizada para
qualquer idade: Ex.: logo, 54 mL/hora = 18 gotas/minuto = 54 microgotas/minuto
Usando NaCl 20% Usando glicofisiológico Basta usar o mesmo numeral calculado na letra a)
SG 5% ------- 500 mL SGF 1:1 ------ 500 mL Dica: 1 mL/hora = 1 microgota/minuto
NaCl 20% --- 20 mL KCl 19,1% ---- 5 mL
KCl 19,1% --- 5 mL Gluc Ca 10% --- 10 mL
Gluc Ca 10% --- 10 mL MgSO4 10% --- 2,5 mL FRACIONANDO O VOLUME FINAL
MgSO4 10% --- 2,5 mL
Para uso hospitalar na grande maioria dos serviços
Basta usar esta fórmula para o cálculo do gotejamento: não há frascos que comportem os 1.300 mL calculados como
no da criança do exemplo. Logo teremos que fracionar o soro
< 10 kg : 4 mL/kg/hora
calculado em frascos menores para uso ao longo do dia.
11-20 kg : 40 mL/h + 2 mL/h para cada Kg acima de 10 kg
Justificativa: os frascos de soro mais usados nos
≥ 21 kg : 60 mL/h +1 mL/h para cada Kg acima de 20 kg
hospitais são de 500 mL e acrescidos de outras soluções não
comportam um volume acima de 600 mL.
Ex.: cça de 25 kg => 60 mL/h + (1*5) = 65 mL/hora
Outro motivo é que sempre existe o risco de o gotejamento
Mas não se esqueça de reduzir a velocidade manual ser calculado errado ou o acompanhante abrir o soro,
infundindo o volume calculado para 24 horas em poucas horas.
proporcionalmente:
Isto pode ser catastrófico, infundindo rapidamente muito potássio
intravenoso, podendo levar a parada cardíaca.
UTILIZAR SOMENTE: Logo, para fracionar o volume final, deve-se dividir o volume
60% deste valor se INTUBADA de 24 horas em frascos com no máximo 600 mL de volume por
80% deste valor se não estiver intubada vez, em duas (12/12 hs) a quatro etapas diárias (6/6 horas).

Ex.: paciente de 26 kg, com volume de 1.300 mL para corrr em 24 horas,

vamos dividir em em 3 etapas de aproximadamente 433 mL em cada
CALCULANDO O GOTEJAMENTO frasco

O soro de manutenção deve ser preparados com * Por fim, exemplificando os dois métodos de prescrição, para a
prescrição (volume suficiente) para durar 24 horas. criança de 26 kg do exemplo:
Antes de prescrever o gotejamento é importante
saber que há vários métodos para infusão e os mais comuns Método 1 - utilizando NaCl 20% em Soro Glicosado 5%
são:
VOLUME TOTAL DO DIA CADA FRASCO (VOLUME
a) em bombas de infusão: basta pegar o volume total do dia TOTAL DIVIDIDO POR 3)
calculado (soro e eletrólitos) e dividir por 24 e teremos a SG 5% --- 1300 mL SG 5% ---- 433 mL
velocidade de infusão que será programada na bomba (dada NaCl 20% --- 57 mL NaCl20% --- 19 mL
em mL/hora) KCl 19,1% --- 10,4 mL KCl 19,1% --- 3,4 mL
Gluc Ca 10% --- 50 mL Gluc Ca 10% --- 16,6 mL
Ex.: 1.300 mL (total) ÷ 24 = 54 mL/hora MgSO4 10% --- 7,8 mL MgSO4 10% --- 2,6 mL
Vol Total: 1.425 mL Vol. Total: 475 mL

b) em equipos comuns de gotas: é importante saber que para Infundir IV a 59 mL/hora em BIC em 24 horas
os líquidos que correm no equipo, cada 20 gotas equivalem a
ou 59 microgotas/min em equipo bureta de 8/8 horas (3 etapas)
1 mL de soro.
Logo, no exemplo dado para a criança de 26 kg, o ou 20 gts/min (de 8/8 horas)
cálculo foi que temos que correr 54 mL/hora em bomba de
infusão (cálculo feito na letra a).
54 mL a cada hora equivale a dizer que deveremos
correr 1.080 gotas (54 x 20) nas 24 horas. Sabendo que a
Método 2 - utilizando a solução padrão com soro glicosado
prescrição em gotas é dada em gotas por minuto: basta dividir
as 1.080 gotas de cada hora pelo total de minutos em cada
hora e terei o gotejamento. FRASCO COM SOLUÇÃO Cálculo do gotejamento
1.080 dividido por 60 = 18 gotas/minuto PADRONIZADA pela dica do item 9
Soro glicosado 5% --- 500 mL
NaCL 20% ---- 20 mL Criança de 26 kg, seria 60
Logo: 1 mL/hora = 0,33 gotas/minuto KCl 19,1% --- 5 mL mL/hora + (1 x 6) = 66 mL/hora,
Ou seja, sabendo a velocidade de infusão em Gluc Ca 10% --- 10 mL mas só usarei 80% deste
mL/hora, basta dividir este valor por 3 e teremos a velocidade MgSO4 10% --- 2,5 mL gotejamento, ou seja, 53
de infusão em gotas por minuto. Vol Total: 1.425 mL mL/hora
Dica: 1 mL = 20 gotas = 60 microgotas
Infundir IV a 53 mL/hora em BIC em 24 horas
Ex.: logo, 54 mL/h = 18 gotas/min
Basta usar o numeral calculado em a) que foi 54 e dividir por 3 ou 53 microgotas/min em equipo bureta de 8/8 horas (3 etapas)

O único incoveniente do equipo de gotas é que ou 18 gts/min (de 8/8 horas)

quando o gotejamento for menor que 15 gotas/minuto, o
controle do gotejamento pela equipe de enfermagem se torna
 TAQUICARDIA COM QRS ESTREITO
(ATÉ 2 QUADRADINHOS) • Faça
emer
quic
posic
liaçã
PROCURAR SINAIS DE INSTABILIDADE:
Figura 9: Taquicardia supraventricular.
perfu
- rebaixamento de consciência
- má –perfusão (TEC< 3s) • Se nã
- hipotensão ou oligúria
- insuficiência respiratória (esforço)
ou c
minu
sar despercebidos até que evoluem para sinais de com- man
prometimento do débito cardíaco com insuficiência
ESTÁVEL INSTÁVEL bols
cardíaca congestiva e choque cardiogênico. Os sinto- toma
mas comuns nesta idade são: desconforto respirató- Para
rio, irritabilidade, palidez ou cianose,
TENTAR vômitos eSINCRONIZADA
CARDIOVERSÃO perda ser f
MANOBRAS 1 JOULE por Kg
do apetite. Nas crianças mais velhas, os sinais e sinto-
VAGAIS:
obstr
mas são: palpitações, dispneia, dor ou desconforto até o
Gelo na face tontura, cefaleia e desmaio. Os achados ele-
torácico, tabel
Valsalva MANTEVE o RITMO
trocardiográficos
Vômito são: frequência cardíaca muito alta, med
acima de 180 bpm em crianças e acima de 220 bpm
(VIDE VERSO)
de 6
em lactentes, intervalo RR constante e onda P ausen- mg/k
CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA
te ou patológica.1 2 JOULES por Kg deve
ASSIM QUE PEGARA Tabela
UMA 3 mostra a comparação da taquicar- meta
sinusal com a taquicardia supraventricular. 1
dia TENTAR
VEIA,
REVERSÃO QUÍMICA COM
gani
UM DESTES: card
Tratamento • Se ho
A) ADENOSINA em bolus
- dose 0,1 O tratamento da taquicardia sinusal deve ser
mg/kg choq
(máx 1 ampola)
baseado no tratamentoMANTEVE da causa de base.
O RITMO SEM PULSO
com
OU
O tratamento da TSV deve seguir os seguintes OU - Ca
MUDOU O RITMO:
passos: em bolus
B) AMIODARONA
MUDAR O PROTOCOLO 0,5
- dose: 5 mg/kg (20 min)

Tabela 3
MANTEVE O RITMO:
DOBRARComparação da taquicardia
DOSE DE ADENOSINA sinusal com a taquicardia supravent
OU REPETIR AMIODARONA
Caraterística Taquicardia sinusal
TRANSFERIR PARA HUSE
História Início gradativo compatível com a doença
 pressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cál-
cio e fenotiazina.8 Suporte básico de vida
Em todos os ritmos de colapso é necessário, O suporte básico de vida (suporte dado fora do
além do tratamento do ritmo, procurar as causas pro- hospital) inclui o reconhecimento dos sinais de parada

TAQUICARDIA COM QRS LARGO

(3 QUADRADINHOS OU MAIS)

Figura 5: Taquicardia ventricular monomórfica.

PROCURAR SINAIS DE INSTABILIDADE:

- rebaixamento de consciência
- má –perfusão (TEC< 3s)
- hipotensão ou oligúria
- insuficiência respiratória (esforço)

Figura 6: Taquicardia ventricular polimórfica.

226 ESTÁVEL INSTÁVEL

NÃO TENTAR CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA

MANOBRAS 1 JOULE por Kg
VAGAIS

MANTEVE o RITMO
ASSIM QUE PEGAR UMA
VEIA, TENTAR
REVERSÃO QUÍMICA COM:

A) AMIODARONA em bolus CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA

- dose: 5 mg/kg 2 JOULES por Kg
(20 min)

MANTEVE O RITMO:

REPETIR AMIODARONA
MANTEVE O RITMO SEM PULSO
TRANSFERIR PARA HUSE OU
(avaliação de cardiopediatra) MUDOU O RITMO:
MUDAR O PROTOCOLO
 QUANDO TRANSFUNDIR
HEMOCOMPONENTE QUANTO VELOCIDADE
a) VM ou depende de FiO2 >35% < 7 dias de vida:
RN nasceu b) sinais de ICC Hb < 14 g/dl
descompensada* CH tipo O negativo
c) choque * de qualquer etiologia > 7 dias de vida: (ou outro compatível:
PRÉ-TERMO (PT) Hb < 12 g/dl dependerá do
d) pré-operatório
< 34 sem tipo ABO Rh materno
ou e do RN)
- CPAP ou VNI Hb < 10 g/dl
< 1.500 g
- FiO2 < 35% e clinicamente
bem Escrever no pedido:
(até o termo:
40 semanas sem oxigênio e estável com Hb < 9 g/dl FILTRADO
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

de idade bom ganho ponderal (LEUCORREDUZIDO)

(pode ter taquicardia isolada)
gestacional
cardiopatia cianogênica Hb < 13g/dl ou Ht < 40%
corrigida)
a) VM ou depende de FiO2 >35% < 7 dias de vida: 15
RN nasceu b) sinais de ICC Hb < 12 g/dl CH tipo O negativo ml/Kg
PRÉ-TERMO (PT) descompensada*
> 7 dias de vida: (ou outro compatível: Infundir IV
c) choque * de qualquer etiologia
tardio Hb <11 g/dl dependerá do tipo em 2-4 horas
1 UI = 270 ± 50 mL

d) pré-operatório
(nascidos
ABO Rh materno
+
> 34 sem)
- CPAP ou VNI Hb < 10 g/dl e do RN) 15 ml
ou nascidos
- FiO2 < 35% e clinicamente para lavar (3 a 5 ml/Kg/hora)
bem o equipo
A TERMO Escrever no pedido:
sem oxigênio e estável com
(até 1 mês de vida)
FILTRADO
bom ganho ponderal Hb < 8 g/dl
(pode ter taquicardia isolada) (LEUCORREDUZIDO)
cardiopatia cianogênica Hb < 13 g/dl ou Htc < 40% * quanto maior o volume,
a) em uso de oxigênio Hb < 10 g/dl infundir mais lento
b) sinais de ICC (ou trauma ou cirurgia com
Lactente descompensada* CH ABO Rh
perda >10% da volemia) * em pacientes com
de 1 até 4 c) choque * de qualquer etiologia compatível (vide plasma) insuficiência cardíaca
meses d) pré-operatório ou tipo descompensada pode-se fazer
(não importa se nasceu cardiopatia cianogênica Hb < 13 g/dl ou Htc < 40% O negativo em duas transfusões com
prematuro ou não) intervalo de 12 a 24 horas
sem oxigênio, estável com Hb < 7 g/dl ou Htc < 20% (respeitando o máximo de
bom ganho de peso Prescrever sempre: 20ml/Kg de CH por vez)
(pode ter taquicardia isolada) sem buffy-coat
a) em uso de oxigênio
b) sinais de ICC
10 a 15
Crianças Hb < 9 g/dl
descompensada* ml/Kg
≥ 4 meses c) choque * de qualquer etiologia * Obs.:e CH lavadas? +
só caso haja reação
Hb < 7 g/dl alérgica severa (anafilaxia) 20 ml do
estável, assintomático, sem O2
- cardiopatia cianogênica
- pré-operatório
Hb < 10 g/dl ou Htc < 30% ou se tem deficiência de equipo
- perda de sangue > 10 mL/kg IgA ou com
hiperpotassemia
prescrever CH lavados
 QUANDO TRANSFUNDIR HEMOCOMPONENTE QUANTO VELOCIDADE
PLAQUETAS (1 UI = 40-70 ml) - antes de cirurgias oftalmológicas ou neurológicas
- politrauma ou pós TCE
- presença de sangramento importante ou pós
PQT < 100.000 Concentrado de 1 UI
CONCENTRADO DE

cirurgia cardíaca
- com distúrbio qualitativo de plaquetas plaquetas ABO para
(tromboastenia de Glanzman, Bernard-Soulier) compatível cada
- prematuros instáveis clinicamente (vide plasma) Infundir com
- RN e crianças antes de broncoscopia com biópsia PQT < 50.000 7-10Kg equipo aberto
ou colocação de cateteres centrais ou cirurgias Obs:
(exceto de SNC e oftalmológica) 1) Menores de 30 dias: se for em até
- crianças com sangramento em atividade sexo feminino e Rh negativo o ou 30 minutos
doador deve ser Rh negativo
- prematuro estável PQT < 30.000 2) Em menores de 2 anos é
- antes de punção lombar aceitável transfundir plaquetas 10-15
- RN a termo ou lactentes até 4 meses de idade ABO incompatíveis ml/kg NÃO TRANSFUNDIR
estáveis ou acima de 4 meses com infecção PQT < 20.000 PTI (PÚRPURA
- pós quimioterapia ou com mucosite grave TROMBOCITOPÊNICA
- crianças em terapia anticoagulante IMUNE) INDEDPENDENTE
DO VALOR DE PLAQUETAS
- lactentes > 4 meses de idade e crianças sem Indicação PROFILÁTICA
riscos adicionais de sangramento (uso de
anticoagulante, hepatopata), sem infecção, TP e PQT < 10.000
TTPa normais ( < 1,5 x o padrão). Ex.: dengue
- Hepatopatia ou em uso de warfarin que não responda a vitamina K Plasma fresco
- CIVD por sepse com sangramento
(1 UI = 200-250 mL)

congelado
PLASMA

- Após transfusão maciça de concentrado de hemáceas (a cada 2 concentrados, fazer

1 plasma) Infundir IV em
- Deficiência congênita ou adquirida de um ou mais fatores de coagulação quando o TP ABO compatível: 10 a 20
e TTPa estiverem 1,5 x maior do que o controle (20 seg para TP e > 60 seg para TTPa) A = recebe de A ou AB ml/kg 1 a 2 horas
- fibrinogênio < 100 com sangramento excessivo associado ou pós cirurgia cardíaca B = recebe de B ou AB
com extracorpórea para correção de distúrbio de coagulação comprovado por TP, O = recebe de A ou B ou
TTPA e fibrinogênio AB ou O
- sepse ou choque séptico com sangramento ativo AB = só recebe de AB
(1 UI = 20-50 mL)

- deficiência de fatores de coagulação com diagnóstico prévio na ausência do

CRIOPRE-
CIPITADO

hemoderivado específico com presença de sangramento: ex.: deficiencia de fator XIII, Crioprecipitado 5 a 10 1 a 4 horas
VIII, etc
- fibrinogênio < 100 com CIVD
ml/kg (volume original 20 a
- Doença de Von Willebrand ou Disfibrinogenemia ABO compatível: 50ml)
vide acima

• Sinais clínicos de ICC no RN e lactente: taquicardia, taquipnéia, hepatomegalia, cansaço e pausas frequentes às mamadas, cardiomegalia (ICT > 0,6)
• Sinais clínicos de choque: rebaixamento do nível de consciência, oligúria, sinais de má-perfusão (pulsos fracos, extremidades frias e pele marmorácea), hipotensão
• Se prematuro ou em pré-transplante o ideal seria concentrado de hemáceas irradiado ou plaquetas irradiadas ou por aférese (não disponíveis em Sergipe)
• Doença Hemolítica do RN ou prevenção de kernicterus em bebês com hiperbilirrubinemia: transfundir sangue total O negativo, seguindo o cálculo de DUAS volemias: RN a termo:
(160ml/kg) e RNPT: (200ml/kg). Trocas em alíquotas de 5 ml em PT < 1,5 Kg e de 5 a 20 ml em RN a termo. Volemia a ser transfundido = Volemia (ml) x HT desejado – HT pré transfusional
Hematócrito ( HT) do Concentrado de hemácias transfundido
 MANEJO  DAS  REAÇÕES  ALÉRGICAS  NO  PRONTO-­‐SOCORRO    
 
  TEM  ALGUM  SINAL/SINTOMA  ASSOCIADO  ???  
  a)  Obstrução  de  vias  aéreas?  (estridor,  rouquidão,  edema  de  língua)  
  b)  Afetou  respiratório?  (taquipnéia,  sibilos,  esforço,  tosse,  cianose)  
  c)  Afetou  circulatório?  (taquicardia,  má-­‐perfusão,  palidez,  hipotensão)  
 
 
d)  Afetou  outros  sistemas  (SNC,  TGI)  ?    
                                 (confusão  mental,  síncope,  hipotonia  súbita,  dor  abdominal,  vômitos)  
     
 
 
 
  NÃO   SIM  
   URTICÁRIA  LEVE    
   
(<  50%  do  corpo    
sem  angioedema)     TRATAR  COMO  
ANAFILAXIA  
URTICÁRIA  IMPORTANTE  
       (>  50%  do  corpo  e/ou    ANGIOEDEMA)  
ANTI-­‐HISTAMÍNICO  
ORAL  no  PS*   Sala  de  urgências:  
 
-­‐  garantir  vias  aéreas  
e  manter   1)  ANTI-­‐HISTAMÍNICO  no  PS*   -­‐  oxigênio  MV  50%  
por  7  dias  em  casa   -­‐  monitorizar    
                       IM  ou  IV    
(se  possível  segunda    
geração*)   2)  CORTICOSTERÓIDE:  ORAL  ou  IV  
  1  -­‐2  m g/kg/dose  prednisolona  VO   1. Jejum  
Obs.:  se  já  estava  em  uso   ou  4  mg/kg/dose  hidrocortisona  IV   2. Pernas  levantadas  
de  anti-­‐histamínico  em   (máximo  200  mg)   3. ADRENALINA    
casa,  associar  c orticóide                      IM  na  coxa    
 
                 <  10  kg:          0,1  mL    
3)  OBSERVAR  até  completar  
6  horas  do  início  da  urticária                  11  a  20  k g:  0,2  mL  
               >  20  kg:          0,3  mL  
(mínimo  de  2  horas)  
4.  Repetir  a  cada  5  minutos  
 
se  necessário  
5.  Solicitar  vaga  no  HUSE  
 
MELHOROU:     NÃO  MELHOROU:  INTERNAR  
Alta  com  anti-­‐ -­‐  Associar:  ranitidina  2  mg/kg/dose            
histamínico  oral*   8/8  hs    (apresentação  50  mg/2  mL)    
7  dias  e  corticóide   -­‐  Manter  anti-­‐histamínico*  e               1)  SF  0,9%  -­‐  20  mL/kg  
oral  5  dias   corticóide   (se  sinais  de  choque:  má  
  perfusão,  letargia  ou  
hipotensão)  
****  ANTI-­‐HISTAMÍNICOS   GER   VIA   DOSE   INTERVALO   IDADE  
MINIMA  
2)  Broncoespasmo:  aerosol  
Dexclorfeniramina  2  mg/5  mL   1a   ORAL   0,2  mL/kg    12/12  hs   1  mês   com  fenoterol  (Berotec):  
Prometazina  50  mg/2  mL   1a   IM   0,01  mL/kg    8/8    hs    2  anos   1  gora  para  3  kg  20/20  m in  
Difenidramina  50  mg/mL   1a   IV   0,02  mL/kg   8/8  hs   1  mês  
+  50  mL    
3)  Estridor:  aerosol  com                    
SF  0,9%  em   adrenalina  3-­‐5  m L  puro    
20  min   20/20  min  
Hidroxizine  2  mg/mL   1a   ORAL   0,25  mL/kg   8/8  hs   1  mês  
Cetirizina  1  mg/mL   2a   ORAL   0,1  mL/kg   12/12  hs   1  ano  
 
Loratadina  1  mg/mL   2a   ORAL   0,15  mL/kg   12/12  hs   2  anos   4)  Anti-­‐histamínico  IM  ou  IV  *  
Desloratadina  0,5  mg/mL   2a   ORAL   <  6  a:  2,5  mL   1  x/dia   6  meses   5)  Hidrocortisona  IV:  
Ebastina  1  mg/mL   2a   ORAL   >  6  a:  5  mL   1  x/dia   2  anos  
<  6  meses:  25  mg  
Fexofenadina  6  mg/mL   2a   ORAL   5  mL   2  x/dia   2  anos  
6  m eses  -­‐  6  anos:  50  m g  
Má  resposta  após  3  doses  de  adrenalina  IM  :     6  -­‐  12  anos:  100  mg  
1)  adrenalina  contínua  enquanto  aguarda  vaga  no  HUSE     >  12  anos:  200  mg  
(diluir  duas  ampolas  d e  1  mg/mL  +  2 40  mL  SF  0,9%  e  correr  em  bomba  de    
infusão  a  1  mL/kg/hora.  Ex.:  cça  10  kg  =  10  mL/hora)   6)  Ranitidina  2  mg/kg  IV  
   2)  tentar  gasometria    
 
 MANEJO DOS VÔMITOS NO PRONTO-SOCORRO (para dosagens dos antieméticos: vide protocolo Antieméticos no PS)
Antes de dar antieméticos, tenta identificar a provável causa. Mais comumente se trata da fase inicial da diarréia aguda infecciosa. Em quadros de vômitos com dor abdominal e
desidratação fazer glicemia capilar antes de colocar o soro (cetoacidose diabética?). Vômitos biliosos persistentes: hidratar, passar sonda gástrica aberta e encaminhar para HUSE. Paciente
com sinais meníngeos: colher líquor. Crianças < 3 meses: evitar antieméticos, hidratar EV, com jejum e sonda e internar sempre (outras causas mais prováveis).

1) Classificar o grau de desidratação

(vide protocolo: Classificando os Graus de Desidratação)
2) Quantos episódios teve em casa?
DESIDRATAÇÃO GRAVE
3) Último episódio a quanto tempo?

HIDRATADO DESIDRATADO
(leve ou moderado) CHOQUE:
SEM (má perfusão,
SINAIS DE oligúria, hipotensão,
rebaixamento de
CHOQUE consciência,
≤ 6 episódios taquicardia)
> 6 episódios 1) Pausa alimentar 2 a 4 horas
2) Soro glicofisiológico 1:1 no
volume de
Vomitou a mais que Vomitou a menos que 50 mL-100 mL/kg Estabilizar
EV em 2 a 4 horas (oxigênio e vias aéreas)
1 hora: antiemético VO 1 hora: antiemético IM
(até diurese clara ou bexigoma)
1. Jejum
3) Após a pausa, oferecer
2. SF 0,9% - 20 mL/kg
Após 1 hora de jejum, oferecer SRO 5 mL/kg (até diurese clara ou bexigoma)
SRO 5 mL/kg por 2 vezes de 20/20 minutos
por 2 vezes de 20/20 minutos

a) Glicemia capilar antes do soro

b) Internar na enfemaria com
ceftriaxona EV Choque persiste:
(50 mg/kg/dose de 12/12 hs) mantém-se grave
Aceitou sem vomitar: Continua vomitando
c) Manter soro de manutenção após
ALTA com SRO, zinco e orientações ou > 6 horas no PS 2 expansões, pedir
com
(não prescrever antiemético de 100 % do Holliday vaga em UTIP e
horário para casa) e) acrescentar mais 30 mL/kg/dia seguir protocolo
da mistura de SG 5% com SF de choque no PS
Internar com soro EV e 0,9% (metade/metade) se
jejum SEM antibióticos vômitos > 6 vezes ao dia