Examine o Apego e Os Comportamentos Parentais em

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Universidade Duquesne
Coleção de Bolsas Duquesne
Teses e Dissertações Eletrônicas
Verão 8-10-2019
Usando a Abordagem de Coaching Comportamento e

Programa Liderando por Modelagem (CALM) para
Examine o apego e os comportamentos parentais em
Ansiedade Infantil
Sean Bandi
Acompanhe este e outros trabalhos em: https://dsc.duq.edu/etd

Parte do Commons de Psicologia Infantil, Psicologia Clínica Commons, e a Escola
Psicologia Comum
Citação recomendada
Bandi, S. (2019). Usando a abordagem de coaching Programa de comportamento e liderança por modelagem (CALM) para examinar o
apego e os comportamentos dos pais na ansiedade infantil (dissertação de doutorado, Duquesne University). Obtido em https://dsc.duq.edu/
etd/ 1798
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USANDO A ABORDAGEM DE COACHING COMPORTAMENTO E LIDERANDO POR MODELAGEM
PROGRAMA (CALMO) PARA EXAMINAR O APEGO E O COMPORTAMENTO DOS PAIS EM
ANSIEDADE INFANTIL
Uma Dissertação
Enviado para a Escola de Educação
No cumprimento parcial dos requisitos para
o grau de Doutor em Filosofia
Por
Sean Lee Bandi
Agosto de 2019
direitos autorais por
Sean Lee Bandi
2019
UNIVERSIDADE DUQUESNE
ESCOLA DE EDUCAÇÃO
Departamento de Aconselhamento, Psicologia e Educação Especial
Dissertação
Apresentado em cumprimento parcial dos requisitos para obtenção do grau

Doutor em Filosofia (Ph.D.)
Programa de Doutorado em Psicologia Escolar
Apresentado por:
Sean Lee Bandi

MS Ed. Psicologia Infantil, Universidade Duquesne, 2015
Bacharelado em Psicologia, West Virginia University, 2013
20 de junho de 2019

PROGRAMA (CALMO) PARA EXAMINAR O APEGO E
COMPORTAMENTOS PAIS NA ANSIEDADE INFANTIL
Aprovado por:
_____________________________________________, Cadeira
Kara E. McGoey, Ph.D.

Professor
Duquesne University
_____________________________________________, Membro
Laura M. Crothers, D.Ed.
Professor e Pe. Martin A. Hehir Presidente dotado e Reitor
Associado de Estudos de Pós-Graduação e Pesquisa
_____________________________________________, Membro
Elizabeth McCallum Ph.D.
professor adjunto
Duquesne University
iii
ABSTRATO
PROGRAMA (CALMO) PARA EXAMINAR O APEGO E
COMPORTAMENTOS PAIS NA ANSIEDADE INFANTIL
Por
Sean Lee Bandi
Agosto de 2019
Dissertação orientada por Kara E. McGoey, Ph.D.
A ansiedade é um dos transtornos mais comuns em crianças que muitas vezes pode levar a
resultados prejudiciais. Os factores de risco empiricamente comprovados para a ansiedade infantil incluem a
temperamento e inibição comportamental, apego inseguro, comportamentos de controle excessivo dos pais,
ansiedade dos pais e o impacto de eventos adversos na vida da criança. Visando esses fatores de risco
precoce tem a capacidade de levar a uma diminuição dos sintomas de ansiedade mais tarde na adolescência e
idade adulta.
As evidências sugerem que intervenções comportamentais e terapêuticas são eficazes no tratamento da ansiedade
e outros transtornos de humor na meia-infância e adolescentes. Pesquisas recentes começaram a
concentrar-se em adaptações adequadas ao desenvolvimento para que as crianças mais novas se beneficiem desses
terapias atuais, como o uso de técnicas lúdicas e a incorporação do envolvimento dos pais.
Especificamente, a Terapia de Interação Pais-Filhos (PCIT) foi adaptada de uma abordagem baseada em evidências
4
tratamento de transtornos disruptivos em crianças pequenas, até sua utilização no tratamento de internalização
comportamentos. Além disso, a Abordagem de Coaching Comportamentos e Liderança por Modelagem (CALM)
O programa foi desenvolvido como uma adaptação do PCIT para diminuir os sintomas de ansiedade infantil, bem como
fortalecer o relacionamento geral entre pais e filhos.
O objetivo deste estudo é contribuir para a base de literatura do programa CALM como um
adaptação ao PCIT examinando também os fatores de risco para os níveis de ansiedade de uma criança, como o apego
e comportamentos parentais. Usando um projeto de linha de base múltipla não simultânea e de assunto único em
assuntos, este estudo forneceu resultados gerais mistos para a adaptação CALM para PCIT usando um
população da primeira infância com diagnóstico de ansiedade.
em
DEDICAÇÃO
À minha mãe e ao meu pai, por nunca duvidarem das minhas escolhas e sonhos, e sempre incutirem
o valor da educação e do trabalho árduo. Não posso agradecer o suficiente por seu apoio,
encorajador e amoroso em cada etapa desta jornada. Obrigado por sempre acreditar
em mim e conhecendo meu potencial. Todas as minhas realizações e objetivos são por sua causa e isso
não teria sido possível sem vocês dois. Eu amo vocês dois por tudo.
Às minhas irmãs, Lauren e Kathryn, por me inspirarem com seu próprio sucesso e esforço
trabalhar. Ver vocês dois alcançando seus objetivos e sonhos só me motiva a ser uma pessoa melhor.
Você torna minhas decisões mais fáceis, meus dias melhores e tudo mais engraçado. Obrigado a ambos por
sendo meus melhores amigos e sou grato por vocês dois.
Para Michael, por fazer parte desta jornada desde o primeiro dia da pós-graduação e
continuando a ficar comigo mesmo quando mais um ano for acrescentado em algum lugar. Você nunca
parei de acreditar em mim e me apoiar principalmente quando eu duvidei de mim mesmo. Obrigado por
ser capaz de tirar minha mente do estresse por um tempo, mas também ser capaz de me motivar novamente. EU
agradeço tudo o que você fez por mim e tudo o que fizemos juntos, e não posso
espere para ver o que o futuro nos reserva para alcançarmos juntos.
Aos amigos, familiares e entes queridos, agradeço seu apoio em todas as minhas conquistas. EU
tenho a sorte de conhecer e estar rodeado de pessoas amorosas e encorajadoras. Especialmente para o meu
amigos da pós-graduação, não tenho certeza de onde estaria sem a gentileza, o apoio e
amizade que todos vocês me proporcionaram, e sou grato por conhecer todos vocês.
nós
RECONHECIMENTO
Ao meu presidente, Dr. McGoey, obrigado por apoiar meus interesses e ajudá-los a
concretizar-se através deste projeto. Nada disso teria sido possível sem a sua
orientação, segurança e motivação tão necessária. Você tem sido a maior fonte de
apoio e incentivo durante meu tempo em Duquesne e agradeço por isso.
Ao Dr. Crothers e ao Dr. McCallum, obrigado por sua experiência e habilidades através deste
projeto. Agradeço seu tempo, dedicação e interesse em meu trabalho, bem como um valioso
experiência na pós-graduação.
Para Diane Woodrum, Bill Fremouw, Terry Sigley, Ed Baker e Cheryl McNeil em West
Virginia, você sempre acreditou em minhas habilidades e me proporcionou inúmeras oportunidades de
encontre prazer e propósito no campo da psicologia como estudante de graduação e pós-graduação.
Serei eternamente grato por meu tempo na Virgínia Ocidental e pela oportunidade de fazer parte de sua
prática e pesquisa.
vii
ÍNDICE
Página
Abstrato................................................. .................................................. ........................... 4
Dedicação................................................. .................................................. ........................vi
Agradecimento ................................................... .................................................. .........vii
Lista de mesas ............................................... .................................................. ....................ix
Lista de Figuras............................................... .................................................. ................... XI
Capítulo I: Introdução............................................... .................................................. .........1
Capítulo II: Revisão da Literatura ............................................. ................................................13
Capítulo III: Métodos................................................ .................................................. ..........45
Capítulo IV: Resultados................................................. .................................................. ............61
Capítulo V: Discussão ............................................. .................................................. .......95
Referências................................................. .................................................. ....................110
viii
LISTA DE MESAS
Página
Tabela 1: Frequência Média dos Comportamentos Positivos da Mãe de Michael entre as Fases…………......64
Tabela 2: Frequência Mediana dos Comportamentos Positivos da Mãe de Michael entre as Fases…………65
Tabela 3: Frequência Média dos Comportamentos Positivos do Pai de Michael entre as Fases……...…..…..65
Tabela 4: Frequência Mediana dos Comportamentos Positivos do Pai de Michael entre as Fases………..…..65
Tabela 5: Frequência Média dos Comportamentos Positivos da Mãe de Jennifer entre as Fases……………..66
Tabela 6: Frequência Mediana dos Comportamentos Positivos da Mãe de Jennifer entre as Fases…………...67
Tabela 7: Frequência Média dos Comportamentos Positivos da Mãe de Brandon entre as Fases………….....68
Tabela 8: Frequência mediana dos comportamentos positivos da mãe de Brandon entre as fases………..…68
Tabela 9: Frequência Média dos Comportamentos Negativos da Mãe de Michael entre as Fases………..…..71
Tabela 10: Frequência Mediana dos Comportamentos Negativos da Mãe de Michael entre as Fases……..….71
Tabela 11: Frequência Média dos Comportamentos Negativos do Pai de Michael entre as Fases………….71
Tabela 12: Frequência Mediana dos Comportamentos Negativos do Pai de Michael entre as Fases……..…..71
Tabela 13: Frequência Média dos Comportamentos Negativos da Mãe de Jennifer entre as Fases………..…73
Tabela 14: Frequência mediana dos comportamentos negativos da mãe de Jennifer entre as fases….…..…73
Tabela 15: Frequência Média dos Comportamentos Negativos da Mãe de Brandon nas Fases………..…74
Tabela 16: Frequência mediana dos comportamentos negativos da mãe de Brandon entre as fases...…..….75
Tabela 17: Escala de ansiedade pré-escolar, pontuações T no momento 1 para a mãe e o pai de Michael.........76
Tabela 18: Escala de ansiedade pré-escolar, pontuações T no momento 1, momento 2 e momento 3 e tamanhos de efeito para
A mãe de Jennifer………………………………………………………………...…………78
ix
Tabela 19: Escala de ansiedade pré-escolar, pontuações T no momento 1, momento 2 e momento 3 e tamanhos de efeito para
Mãe de Brandon………………………………………………………………..……………….79
Tabela 20: Questionário de Relacionamento Parental, Pontuações T no Tempo 1 para a mãe de Michael e
pai………………………………………………………………………………..………81
Tabela 21: Questionário de Relacionamento Parental, Pontuações T no Tempo 1, Tempo 2 e Tempo 3 e
Tamanhos de efeito para a mãe de Jennifer ………………………………………………… ..………… 83
Tabela 22: Questionário de Relacionamento Parental, Pontuações T no Tempo 1, Tempo 2 e Tempo 3 e
Tamanhos de efeito para a mãe de Brandon ……………………………………………...………………..85
x
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1: Frequência das descrições comportamentais exibidas pelos participantes nas sessões……….86
Figura 2: Frequência das reflexões apresentadas pelos participantes ao longo das sessões…………………….87
Figura 3: Frequência de elogios rotulados exibidos pelos participantes nas sessões………….…….88
Figura 4: Frequência de perguntas exibidas pelos participantes ao longo das sessões……………………...89
Figura 5: Frequência dos comandos exibidos pelos participantes nas sessões…………………….90
Figura 6: Frequência de críticas apresentadas pelos participantes ao longo das sessões…………….………91
Figura 7: Exibição visual do PAS-R da mãe de Michael no tempo 1…………………….…………..92
Figura 8: Exibição visual do PAS-R do pai de Michael no tempo 1……………………………………..92
Figura 9: Exibição visual do PAS-R da mãe de Jennifer ao longo do tempo 1, tempo 2 e tempo 3………..92
Figura 10: Exibição visual do PAS-R da mãe de Brandon ao longo do tempo 1, tempo 2 e tempo 3………93
Figura 11: Exibição visual do PRQ da mãe de Michael no momento 1……………….……………………93
Figura 12: Exibição visual do PRQ do pai de Michael no momento 1…………………….…………..93
Figura 13: Exibição visual do PRQ da mãe de Jennifer ao longo do tempo 1, tempo 2 e tempo 3…………94
Figura 14: Exibição visual do PRQ da mãe de Brandon ao longo do tempo 1, tempo 2 e tempo 3…………94
XI
Cabeça corrida: ANSIEDADE INFANTIL
Capítulo I: Introdução
Introdução
Os transtornos de ansiedade são uma das condições de saúde mental mais prevalentes em crianças, com
transtorno de ansiedade de separação como o transtorno de ansiedade mais comum em crianças menores de 12 anos (American
Associação Psiquiátrica (APA, 2015). A ansiedade na infância pode levar a consequências prejudiciais e duradouras
efeitos, bem como ansiedade mais grave e transtornos e sintomas de internalização, como problemas sociais
transtorno de ansiedade, ataques de pânico, depressão e fobias sociais. Há também evidências de que
a ansiedade infantil pode levar a transtornos externalizantes comórbidos em adolescentes, como conduta
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), bem como problemas sociais e acadêmicos
dificuldades. Se a ansiedade não for tratada durante a infância e a adolescência, as crianças podem estar numa situação difícil.
maior risco de psicopatologia adulta, abuso de substâncias e tentativas de suicídio (Bittner, Egger,
Erkanli, Costello, Foley e Angold, 2007; Drake e Ginsburg, 2012).
O DSM5 (APA, 2015) permite a identificação de características específicas no
exame de transtornos de ansiedade. Normalmente, na infância, os transtornos de ansiedade duram além
períodos adequados ao desenvolvimento, geralmente duram mais de seis meses e não podem ser
atribuída a efeitos de substâncias ou medicamentos. Os sintomas também devem ser persistentes e
causar sofrimento ou prejuízo significativo em muitas áreas do funcionamento, como social e
domínios acadêmicos. Além disso, quando os sintomas de ansiedade começam na infância, eles são mais
frequentemente visto durante a adolescência e persiste na idade adulta (APA, 2015).
Fatores de risco de ansiedade infantil
Pesquisadores anteriores identificaram vários fatores de risco para o desenvolvimento de ansiedade
transtorno. Os fatores de risco para ansiedade infantil incluem temperamento e inibição comportamental,
1
apego inseguro, comportamentos de controle excessivo dos pais, ansiedade dos pais e o impacto de
eventos adversos da vida.
Temperamento. O temperamento é descrito como as diferenças biologicamente enraizadas em
comportamentos que estão presentes no início da vida e permanecem relativamente estáveis em todas as situações e
ambientes, bem como ao longo do tempo (Bates, 1987). O temperamento também pode ser definido como parte de um
personalidade emergente da criança que pode ser determinada geneticamente (Muris & Ollendick, 2005).
Caspi e colegas (Caspi, 2000; Caspi, Henry, McGee, Moffitt, & Silva, 1995) forneceram
mais evidências para esta classificação de comportamentos estáveis como estilos de temperamento, produzindo três
diferentes categorias de estilos de temperamento. Especificamente, estes incluem crianças bem ajustadas,
crianças subcontroladas e crianças com comportamento inibido. Crianças bem ajustadas normalmente
são autoconfiantes e não ficam angustiados ou ansiosos com novos estímulos e situações.
Crianças subcontroladas são tipicamente impulsivas e distraídas, bem como facilmente excitadas e
emocionalmente instável. Por último, o grupo inibido tende a ser mais medroso e facilmente perturbado ou
evitativo em situações sociais (Caspi, 2000; Caspi et al., 1995).
Dos estilos de temperamento descritos em pesquisas anteriores, a inibição comportamental foi
considerado um fator de risco no desenvolvimento de ansiedade infantil (Turner, Beidel, & Wolff,
1996; van Brakel, Muris, Bogels e Thomassen, 2006). Comportamentos inibidos dos bebês em todo
contextos mostraram um grau moderado de continuidade ao longo da infância. Ou seja, crianças que
foram considerados quietos e tímidos também apresentaram os mesmos comportamentos sociais cautelosos e reservados que
crianças em diferentes ambientes. Por outro lado, as crianças que eram mais sociais permaneceram
falante e capaz de interagir adequadamente com colegas e adultos desconhecidos quando crianças (Kagan,
Reznick, Snidman, Gibbons e Johnson, 1988). A estabilidade a longo prazo da inibição comportamental
2
é importante, uma vez que os bebês identificados como inibidos comportamentalmente têm maior probabilidade de
desenvolver transtornos de ansiedade no futuro.
Anexo. Devido à importância e influência da relação pai-filho na
infância e primeira infância, outras variáveis críticas no desenvolvimento da ansiedade incluem
estilos de apego que pais e filhos têm, bem como estilos e comportamentos parentais. Pesquisar
que se desenvolveu a partir dos primeiros trabalhos sobre apego de John Bowlby e Mary Ainsworth,
identificou categorias distintas de apego; apego seguro e apego inseguro. Há
categorias adicionais dentro do domínio de anexo inseguro. A maioria das pesquisas sugere
bebês com apego seguro tendem a ser bem ajustados, socialmente competentes e capazes de formar e
manter relacionamentos entre pares na primeira e segunda infância. Em contrapartida, a maioria das pesquisas
sobre estilos de apego inseguro sugeriu que o apego inseguro pode levar a ambos
internalizando e externalizando a psicopatologia mais tarde na vida (Lewis-Morrarty et al., 2015).
Os comportamentos parentais também influenciam muito o desenvolvimento e a psicopatologia da criança.
Quando os pais usam a aceitação, eles expressam carinho e receptividade para com a criança, o que em
por sua vez, tem maior probabilidade de promover a regulação emocional da criança. Em oposição ao positivo
comportamentos de aceitação dos pais, o controle parental é caracterizado pela excessiva
regulação da rotina diária de uma criança com o uso de tomada de decisão, superproteção e
instrução. Sugere-se que esta superproteção causa uma maior percepção de ameaça e
aumentar a evitação da criança a novos estímulos (Rapee, 1997). Há também evidências em anteriores
literatura que os sintomas de ansiedade e comportamentos de abstinência da criança podem provocar o excesso de
controlar comportamentos nos pais, refletindo uma relação bidirecional (Rubin, Nelson, Hastings,
& Asendorf, 1999). No entanto, há evidências de uma relação significativa entre os pais
excesso de controle, tipicamente excesso de controle materno e ansiedade.
3
Aprendizagem social. Outro fator que se encontra associado ao desenvolvimento de
ansiedade é psicopatologia parental e, mais especificamente, ansiedade parental. Fatorando
genética, pais ansiosos são mais propensos a ter filhos ansiosos, e crianças ansiosas são mais propensas a ter filhos ansiosos.
probabilidade de ter um pai ansioso, em comparação com filhos não ansiosos (Hettema et al., 2001;
Turner e outros, 1987). Além disso, os filhos de mães ansiosas correm especificamente um risco aumentado
de desenvolverem ansiedade (Whaley, Pinto, & Sigman, 1999). A hipótese é que
A transferência de ansiedade de pai para filho pode ser uma característica ambiental aprendida ou modelada, em vez de
do que apenas genético, por meio do qual os pais podem modelar ou comunicar esses comportamentos ansiosos ou
experiências para seus filhos sem saber, e a criança as modela ou transmite a mesma
ameaças percebidas (Field, Lawson, & Banerjee, 2008). Por último, as crianças com ansiedade tendem a
já apresentam sentimentos intensificados de desamparo e incerteza ao longo de um dia normal. Como
tal, sugere-se que eventos adversos de vida podem contribuir para que a criança perceba sua
ambiente como imprevisível e incontrolável (Eley & Stevenson, 2000). Por estas razões,
a intervenção precoce para abordar esses comportamentos é essencial para abordar esses problemas comportamentais
antes que evoluam para problemas de longo prazo.
Significado do problema
O impacto mais significativo dos transtornos de ansiedade está nas relações sociais, incluindo
funcionamento familiar, bem como com pares e competência social (Ezpeleta et al., 2001; Rapee,
Schniering e Hudson, 2009). Os sintomas de ansiedade, especificamente a ansiedade de separação, podem levar a
recusa escolar por parte da criança, a fim de evitar os sentimentos de ansiedade associados à separação.
Além disso, isto pode impactar as dificuldades acadêmicas e sociais da criança (APA, 2015). Adicionalmente,
a ansiedade em crianças não é comumente vista como sentimentos de medo ou preocupação com estímulos específicos, pois é
tipicamente expresso em adolescentes e adultos. Para as crianças, a ansiedade pode apresentar-se como observável,
4
comportamentos externos, como evitação, choro, raiva ou apego a um cuidador. Por esta razão,
É comum que os sintomas de ansiedade infantil não sejam reconhecidos ou sejam erroneamente classificados como desafio ou
comportamento de oposição (Egger & Angold, 2006). Como resultado, é difícil estimar o
taxas de prevalência de ansiedade infantil nos Estados Unidos, em grande parte devido à classificação incorreta de
sintomas que também podem ser encontrados em outros distúrbios infantis. Atualmente, a pesquisa tem
sugeriram que a ansiedade infantil diagnosticada varia amplamente de 1,5% a 22,2% das crianças (Luby,
2016). Consequentemente, devido à prevalência deste transtorno, é importante que informações educacionais e
que o pessoal de saúde mental intervenha o mais cedo possível, a fim de melhorar a
riscos potenciais para o bem-estar emocional das crianças, bem como para o sucesso social e acadêmico.
Terapia de interação pai-filho
Devido aos fatores de risco discutidos anteriormente na ansiedade infantil, os pesquisadores
levantaram a hipótese de que a qualidade geral dos relacionamentos iniciais entre pais e filhos pode ser influente na
o desenvolvimento e manutenção da ansiedade em crianças. Terapia de interação pai-filho
(PCIT; Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008) é um tratamento baseado em evidências, normalmente usado no
tratamento de comportamentos perturbadores e externalizantes em crianças pequenas, normalmente entre as idades de
2-7. O PCIT está focado em melhorar as relações entre pais e filhos, bem como a família em geral
funcionamento (Herschell, Calzada, Eyberg, & McNeil, 2002).
O PCIT tradicionalmente inclui dois componentes igualmente importantes: Dirigido à Criança
Interação (CDI) e Interação Dirigida pelos Pais (PDI). Primeiro, durante o CDI, os pais são
instruído a seguir o exemplo da criança durante as brincadeiras típicas, a fim de fortalecer o senso da criança
controle, autoestima e comportamentos pró-sociais. Essas sessões normalmente duram dez minutos, com
os terapeutas dando aos pais treinamento verbal contínuo por meio de um “bug no ouvido”
dispositivo de comunicação. Essas habilidades são observadas, codificadas e contadas pelos médicos treinados
5
atrás de espelhos unidirecionais. O coaching incentiva os pais a reformular as perguntas e
críticas em atenção positiva, elogios, reflexão, imitações e descrições comportamentais.
Os pais também foram instruídos a praticar o uso dessas habilidades durante atividades lúdicas normais em casa para
pelo menos cinco minutos por dia. Esta fase pretende fortalecer o relacionamento positivo global
entre a criança e os pais (Choate, Pincus, Eyberg, & Barlow, 2005; McNeil et al., 1991).
Uma vez que os comportamentos do CDI atendam a um nível de critério de domínio pelos pais ou cuidadores, a próxima fase,
PDI, começa. Esta fase ajuda os pais a aprender habilidades específicas para liderar as interações entre pais e filhos
de forma adequada e eficaz, como dar comandos eficazes e diretos, seguir
com elogios pela conformidade e implementação de consequências apropriadas ou procedimentos de intervalo
por desobediência. Semelhante ao CDI, as habilidades são treinadas através do dispositivo de comunicação,
observado e codificado pelos terapeutas para determinar os níveis de ocorrência e domínio. Pais são
encorajado a continuar a utilizar as habilidades aprendidas no CDI em casa, enquanto pratica o novo
habilidades aprendidas também. As sessões normalmente são realizadas uma vez por semana durante aproximadamente 12 a 16 semanas.
O PCIT é considerado completo quando os terapeutas observam e concluem que os pais alcançam o domínio para
as habilidades comportamentais nas fases CDI e PDI. (Choate, Pincus, Eyberg e Barlow, 2005;
Eyberg et al., 2008).
Fundamentos Teóricos do PCIT. PCIT é baseado na teoria do apego, onde
pais ou cuidadores receptivos e calorosos durante a primeira infância criam um ambiente seguro
apego com a criança. Este apego seguro entre a criança e o cuidador leva a mais
resultados positivos, como uma maior probabilidade de ser bem ajustado, socialmente competente e capaz
formar e manter relacionamentos entre pares na primeira e segunda infância (Ainsworth, Blehar,
Águas e Parede, 1978). Esses resultados podem ser atribuídos ao apoio do cuidador na
estabelecer o desenvolvimento social e emocional ao longo da vida. Em contrapartida, a maioria
6
pesquisas sugeriram que estilos de apego inseguros levam à internalização e à externalização
psicopatologia na vida adulta (Lewis-Morrarty et al., 2015). A fase CDI do PCIT visa o
apego entre pais e filhos, e pretende ajustá-lo de um possível apego inseguro para um
apego mais seguro com o cuidador. Isso é conseguido ensinando aos pais
as habilidades específicas necessárias para proporcionar interações mais encorajadoras e estimulantes com seus
criança, em oposição a interações negativas e sem resposta (Hershell, Calzada, Eyberg, &
McNeil, 2002).
A teoria da aprendizagem social também influenciou a base do PCIT. Esta teoria propõe que
o comportamento das crianças é direta ou indiretamente influenciado pelas experiências da vida real das pessoas ao seu redor
eles. Ao observar os outros, as crianças podem aprender como gerir e regular as suas emoções da melhor forma possível.
bem como interagir com outras pessoas de forma adequada em diferentes ambientes. Normalmente, as crianças olham para os seus
pais e ambientes familiares e aprender com esses comportamentos (O'Connor, Matias, Futh,
Tantam e Scott, 2013). Conseqüentemente, as dificuldades comportamentais em crianças são frequentemente influenciadas
e mantida através de interações adversas entre pais e filhos. Essas interações normalmente
demonstrar reforço negativo para a criança, onde comportamentos disfuncionais como
a agressão pode ser inadvertidamente reforçada pelos comportamentos dos pais (Patterson, DeBaryshe, &
Ramsey, 1989). O PCIT visa reestruturar o relacionamento entre pais e filhos, instruindo o
os pais devem definir contingências comportamentais específicas e apropriadas para a criança na fase PDI.
Da mesma forma, o PCIT também usa técnicas do behaviorismo para modificar e moldar pais e filhos.
comportamentos. Isto é conseguido ensinando os pais a utilizarem
reforço em oposição ao reforço negativo para comportamentos indesejáveis.
7
PCIT e ansiedade
O PCIT tem sido aplicado como tratamento para crianças com diagnóstico de ansiedade de separação
transtorno (TAS). Em um estudo no qual um desenho de linha de base múltipla de um único sujeito foi usado em
três famílias para avaliar as alterações decorrentes do tratamento ou devido a outros fatores, o PCIT foi
usado em uma amostra de pais caucasianos com filhos entre cinco e oito anos.
O pré-tratamento foi escalonado entre três famílias. A primeira família começou uma semana depois
linha de base, a segunda família começou duas semanas após a linha de base, e a terceira família começou quatro
semanas após a linha de base. Antes da implementação, uma entrevista diagnóstica semiestruturada usando o
Cronograma de entrevista para transtorno de ansiedade para versões do DSM-IV para crianças e pais (ADSI-IV-C/P)
foi realizado com pais e filhos separadamente, a fim de examinar a ansiedade da criança e
distúrbios secundários. Os pais também monitoraram a ansiedade diária da criança em uma escala de oito pontos
usando o Registro Semanal de Ansiedade na Separação (WRAS). Pais e terapeutas também criaram
uma Hierarquia de Medo e Evitação (FAH) para listar e classificar, usando uma escala de zero a oito pontos,
situações que a criança mais temia ou evitava. As pontuações foram então somadas para criar um medo
e pontuação de evitação a serem monitorados no início do CDI e PDI, no final do tratamento e durante
seguir. Os pais também preencheram a Lista de Verificação de Comportamento Infantil (CBCL) e o Eyberg Child
Inventário de Comportamento (ECBI) para medir comportamentos externalizantes e internalizantes do
participantes. O CBCL foi administrado no pré e pós-tratamento, enquanto o ECBI
foi concluído antes do CDI, antes do PDI, no pós-tratamento e no acompanhamento. CDI e PDI
a implementação foi escalonada entre as famílias e variou de seis a oito semanas no total
para cada criança.
Os resultados deste estudo mostraram reduções significativas nos comportamentos de ansiedade de separação,
de tal forma que nenhuma das crianças atendeu aos critérios para TAS, após a implementação do PCIT.
8
Os resultados também mostraram que os incidentes relatados de comportamentos de TAS diminuíram para zero nos primeiros seis
semanas após o início do PCIT. Durante a fase de acompanhamento, os comportamentos de TAS também permaneceram iguais ou
próximo de zero para cada criança. Embora os projetos de assunto único sejam difíceis de generalizar para o
população em geral, esses resultados demonstram a eficácia do uso do PCIT para diminuir o TAS em
crianças pequenas (Choat, Pincus, Eyberg, & Barlow, 2005).
Chase e Eyberg (2008) examinaram ainda mais o uso do PCIT no tratamento de transtornos de ansiedade
em 64 crianças com sintomas internalizantes e externalizantes comórbidos. Todas as crianças em
este estudo atual fez parte de um estudo maior com foco nos efeitos do PCIT no TDO. Como tal,
todas as crianças foram diagnosticadas com TDO; 15 deles também foram diagnosticados com TAS
enquanto o restante deles não o era. Os participantes tinham idades entre três e seis anos, com
a maioria deles sendo caucasianos (66%). Além disso, havia 42 meninos e 22 meninas
incluído no estudo. O CBCL foi usado para medir tanto internalização quanto externalização
comportamentos e sintomas em uma escala de três pontos. O ECBI também foi utilizado para medir
externalizando comportamentos em crianças de dois a dezesseis anos de idade usando uma escala de 7 pontos. Diplomado
assistentes de pesquisa também se envolveram em entrevistas diagnósticas estruturadas com as mães usando o
Cronograma de Entrevista Diagnóstica para Crianças (DISC-IV-P) para examinar a criança
psicopatologia antes e depois do tratamento. Além disso, este estudo utilizou o Peabody Picture
Teste de Vocabulário-Terceira Edição (PPVT-III) para medir a capacidade de linguagem receptiva da criança, bem como
bem como o Wonderlic Personnel Test (WPT) para medir as capacidades cognitivas do adulto para
inclusão neste estudo. O PCIT começou após a conclusão de todos os pré-tratamentos
medidas, começando com o CDI e passando para o PDI após o domínio. O tratamento foi considerado
completa quando as habilidades em ambas as fases foram dominadas e os problemas de comportamento da criança no
O ECBI estava dentro da metade do desvio padrão da média normativa. No geral, a média
9
o número de sessões de tratamento para famílias foi de 14 e a duração média do tratamento foi de 18
semanas. Após o tratamento, as famílias completaram o DISC-IV, ECBI e CBCL pós-tratamento.
Os resultados deste estudo mostram evidências de que o PCIT é eficaz na redução dos sintomas do TAS.
Crianças com ou sem TAS apresentaram diminuição significativa nos sintomas externalizantes
associado ao TDO. Crianças com TDO e TAS comórbidos também demonstraram um impacto significativo
redução dos sintomas internalizantes do SAD. Da mesma forma, 73% destas crianças já não cumpriam os
critérios clínicos para TAS após tratamento. Para toda a amostra, internalizando problemas
diminuiu significativamente após a implementação do PCIT. Tomados em conjunto, os resultados deste
estudo estabeleceu uma relação eficaz entre PCIT e a redução de ansiedade e
comportamentos perturbadores em crianças (Chase & Eyberg, 2008).
O Programa CALMA
A pesquisa sobre adaptação do PCIT para internalização de comportamentos até agora tem se concentrado na
utilidade do PCIT para o tratamento do transtorno de ansiedade de separação em crianças pequenas. Mais recentemente,
Puliafico e colegas (2013) modificaram as técnicas do PCIT para atingir não apenas a separação
transtornos de ansiedade, mas também outros transtornos de ansiedade observados em crianças, como fobia social,
transtorno de ansiedade generalizada e fobias específicas. Especificamente, a abordagem de coaching
comportamento e o programa Leading by Modeling (CALM) combina os elementos do PCIT junto com
um tratamento baseado na exposição para atingir os sintomas da ansiedade. Semelhante ao PCIT, o CALM
O programa começa com o fortalecimento do relacionamento entre pais e filhos durante a fase do CDI.
Exclusiva do programa CALM, a segunda fase do programa ensina habilidades específicas e
comportamentos a serem seguidos pelos pais durante as sessões de exposição, como participação positiva e atividade
ignorando. Essas habilidades são conhecidas como etapas DADS e têm como objetivo modelar comportamentos corajosos
e ignorar os sintomas relacionados à ansiedade. Uma pesquisa recente sobre o programa CALM mostrou que pode
10
ser viável e eficaz na redução dos sintomas de ansiedade em crianças pequenas. Contudo, continuou
é necessário apoio empírico e teórico nesta área.
Perguntas e hipóteses de pesquisa
As questões de pesquisa neste estudo são:
Hipótese 1: O programa CALM aumentará o número de comportamentos positivos dos pais
conforme medido pelo sistema de codificação DPICS.
Pergunta de pesquisa 2: O programa CALM tem efeito na relação entre pais e filhos?
interações, demonstradas por meio de uma diminuição nos comportamentos negativos dos pais?
Hipótese 2: O programa CALM diminuirá o número de comportamentos negativos dos pais
Pergunta de pesquisa 3: O programa CALM reduz significativamente o nível de ansiedade
sintomas experimentados em uma criança pequena?
Hipótese 3: O programa CALM reduzirá significativamente os níveis de
sintomas de ansiedade experimentados em uma criança pequena, conforme medido pelo Preschool Anxiety
Escala revisada (PAS-R).
Pergunta de pesquisa 4: O programa CALM tem efeito na qualidade geral de
a relação pai-filho?
Hipótese 4: O programa CALM aumentará significativamente a qualidade geral do
relacionamento pai-filho, conforme medido pelo Parent Relationship Questionnaire-
Criança/Adolescente (PRQ-CA).
Conclusão e Resumo
Juntamente com o funcionamento emocional geral, os impactos mais significativos e observáveis da
a ansiedade infantil é normalmente observada no funcionamento familiar e nas relações sociais. Como tal,
11
intervenções comportamentais baseadas na família estão sendo cada vez mais utilizadas para tratar a ansiedade
sintomas na primeira infância. O PCIT é baseado nas teorias de apego e aprendizagem social,
que se concentram especificamente no relacionamento entre pais e filhos, bem como no comportamento dos pais. O
O programa CALM é uma adaptação ao PCIT típico, na medida em que fortalece a estrutura geral dos pais e
relacionamento infantil e incentiva os pais a modelarem comportamentos corajosos para seus filhos e
ignorar seletivamente os sintomas relacionados à ansiedade. A hipótese do programa CALM é diminuir
a ansiedade e os sintomas de ansiedade da criança, ao mesmo tempo que aumenta a positividade dos pais
respostas para fortalecer o relacionamento entre pais e filhos. Isto visa especificamente o risco evidenciado
fatores para a ansiedade infantil, como apego inseguro e controle excessivo dos pais
comportamentos.
O objetivo deste estudo atual é examinar a eficácia do programa CALM
para crianças de três a seis anos e 11 meses, com diagnóstico de ansiedade, por meio específico
avaliar as mudanças nos níveis de ansiedade da criança, através da sua associação com o apego infantil
e comportamentos dos pais. Os resultados examinarão os impactos do programa CALM não apenas no
níveis de ansiedade da criança, mas também nas mudanças comportamentais dos pais. No geral, é o objectivo
este estudo para adicionar significativamente à base de literatura do programa CALM, bem como para mais
identificar claramente os mecanismos de mudança nos níveis de ansiedade de uma criança após a implementação de
o Programa CALMA.
12
Capítulo II: Revisão da Literatura
Antecedentes históricos do medo e da ansiedade em crianças
O medo e a preocupação estão entre aqueles considerados dentro da gama típica das emoções humanas.
Quando confrontados com novas pessoas, coisas ou situações, os humanos geralmente respondem com um nível de
cautela determinada por fatores evolutivos, até que se acostumem aos novos estímulos de
seu ambiente. O medo é pensado como uma resposta emocional imediata a possíveis ou
ameaças percebidas em seu ambiente. No entanto, o medo e a ansiedade normalmente seguem
padrões normativos de desenvolvimento ao longo da vida. Ambos são expressos pelos bebês por meio de
adultos em situações específicas, muitas vezes a estímulos semelhantes, como estranhos ou ruídos altos. Esses
as emoções aumentam durante os primeiros anos de vida e depois se estabilizam na primeira infância. Isso é
esperado que as crianças experimentem níveis variáveis de medo ou ansiedade ao longo do desenvolvimento, tais
como após um grande acontecimento na vida (Luby, 2016). Contudo, quando o medo se torna irracional ou
excessivo, pode tornar-se prejudicial aos pensamentos e ações de alguém, e evoluir ainda mais para
ansiedade. Comparada ao medo, a ansiedade é considerada um estado sustentado e estável de apreensão de
pensamentos sobre eventos futuros, tipicamente caracterizados por comportamentos evitativos (Luby, 2016). O que
diferencia o medo da ansiedade e, ainda, em um transtorno de ansiedade é definido pelo Diagnóstico
e Manual Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5). O DSM-5 define um
transtorno de ansiedade pelo nível de sofrimento e prejuízo nas funções apropriadas à idade da criança
(APA, 2015).
O DSM-5 considera características específicas no exame dos transtornos de ansiedade. Em
Na infância, os transtornos de ansiedade duram além dos períodos apropriados ao desenvolvimento, geralmente são mais longos
superior a seis meses e não pode ser atribuída aos efeitos de substâncias ou medicamentos. O
os sintomas também devem ser persistentes e causar sofrimento ou prejuízo significativo em muitas áreas da vida.
13
funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. Quando os sintomas de ansiedade começam
na infância, eles são mais frequentemente vistos durante a adolescência e a idade adulta também (APA,
2015). No entanto, a ansiedade infantil não é comumente vista como sentimentos de medo ou preocupação.
resposta a estímulos específicos, como é mais frequentemente expresso em adolescentes e adultos. Para crianças,
A ansiedade pode ser demonstrada através de comportamentos externos observáveis, como evitação, choro, raiva,
ou agarrar-se a um cuidador. Geralmente, a ansiedade de uma criança é exibida como comportamentos mais observáveis
e também pode ser difícil para uma criança verbalizar as emoções que pode estar experimentando.
Como tal, é comum que os sintomas de ansiedade infantil não sejam reconhecidos ou sejam erroneamente classificados como
comportamento de desafio ou oposição (Egger & Angold, 2006). Por causa da classificação errada
ansiedade, torna-se difícil estimar corretamente as taxas de prevalência de ansiedade infantil no
Estados Unidos. Atualmente, pesquisas sugerem que a ansiedade infantil diagnosticada é amplamente
varia de 1,5% a 22,2% das crianças (Luby, 2016).
Ansiedade Infantil
Mesmo com a ampla gama de transtornos de ansiedade diagnosticados, eles continuam sendo um dos mais
condições de saúde mental prevalentes em crianças. Especificamente, o transtorno de ansiedade de separação é o
transtorno de ansiedade mais comum em crianças menores de 12 anos (APA, 2015). Ansiedade na infância
normalmente persiste na adolescência e na idade adulta e é considerado tão prejudicial quanto outros
transtornos infantis, como transtornos depressivos (Ezpeleta et al., 2001). Esta saúde mental
transtorno pode levar a efeitos prejudiciais ao longo da vida, bem como ansiedade mais grave e internalização
distúrbios e sintomas, como transtorno de ansiedade social, ataques de pânico, depressão e distúrbios sociais
fobias. Há também evidências de que a ansiedade infantil pode levar à externalização comórbida.
transtornos em adolescentes, como transtorno de conduta e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
(TDAH), bem como dificuldades sociais e acadêmicas. Se a ansiedade não for tratada através
14
infância e adolescência, as crianças podem correr maior risco de psicopatologia adulta,
abuso de substâncias e tentativas de suicídio (Bittner, Egger, Erkanli, Costello, Foley, & Angold, 2007;
Drake e Ginsburg, 2012). Além das dificuldades emocionais, o maior impacto da ansiedade
distúrbios em crianças são tipicamente observados no funcionamento e nos relacionamentos familiares, bem como
pares e a competência social da criança (Ezpeleta et al., 2001; Rapee, Schniering, & Hudson,
2009). Os sintomas de ansiedade, especificamente a ansiedade social ou de separação, podem levar à recusa escolar por
a criança, a fim de evitar os sentimentos de ansiedade associados à separação e às situações sociais.
Além disso, tal recusa escolar ou baixa frequência podem contribuir para perdas significativas e de longo prazo.
dificuldades acadêmicas e sociais (APA2015).
Há pesquisas crescentes que sugerem que existe um componente genético para a ansiedade, pois é
observado que ocorre nas famílias. Dados de história familiar, bem como estudos com gêmeos (Eley et al., 2003)
sugeriram a herdabilidade dos transtornos de ansiedade. Turner e colegas (1987) usaram semi-
entrevistas estruturadas e questionários padronizados para demonstrar que filhos de pais
que são diagnosticados com ansiedade têm sete vezes mais probabilidade de desenvolver sintomas de ansiedade e
transtornos de ansiedade, quando comparados a filhos de pais que não são diagnosticados com transtornos de ansiedade.
Estas crianças também eram mais propensas a ficar preocupadas e com medo, bem como a preencher os critérios do DSM-III
para ansiedade, em comparação com filhos de pais típicos (Turner, Beidel, & Costello, 1987). A
meta-análise de Hettema e colegas (2001) demonstrou uma ligação genética familiar entre
transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada, fobias, bem como transtorno obsessivo-compulsivo.
A grande quantidade de dados anteriores sugere que pode haver uma forte ligação genética entre a ansiedade
distúrbios nas famílias (Hettema, Neale, & Kendler, 2001).
15
Fatores de risco para ansiedade
Pesquisas anteriores não conseguem mostrar os mecanismos exatos de qual fator tem maior
influência no desenvolvimento da ansiedade. É difícil distinguir se um fator de risco é devido
exclusivamente à genética, ao meio ambiente ou a uma combinação de ambos. Eley e colegas
(2003) estimam que os fatores genéticos explicam mais variância no papel da ansiedade, em comparação com
ambiente, mas acredita-se que ambos tenham papéis importantes na propensão de um indivíduo
para demonstrar sintomas de ansiedade. Alguns outros factores de risco empiricamente comprovados para a doença infantil
ansiedade incluem o temperamento da criança e inibição comportamental, apego inseguro,
comportamentos de controle excessivo, ansiedade dos pais e o impacto de eventos adversos na vida da criança.
Temperamento. Um fator que se suspeita ser um fator de risco para ansiedade
distúrbios é o temperamento de uma criança. O temperamento é descrito como o
inclinações em comportamentos que estão presentes no início da vida e permanecem relativamente estáveis ao longo da vida.
situações e ambientes, bem como ao longo do tempo (Bates, 1987). O temperamento também pode ser
definido como parte da personalidade emergente de uma criança que pode ser determinada geneticamente (Muris &
Ollendick, 2005). Anteriormente, Thomas, Chess e Birch (1970) identificaram nove
características em crianças que levam a estilos de temperamento específicos: nível de atividade, ritmicidade
(que é a previsibilidade e/ou imprevisibilidade no tempo de uma função), aproximação ou retirada
a um novo estímulo, adaptabilidade da capacidade da criança de modificar novas situações, limiar de
capacidade de resposta, intensidade de reação, qualidade de humor, distração e capacidade de atenção e
persistência quando confrontados com desafios no meio ambiente.
Várias combinações destas nove características em crianças podem levar a
estilos de temperamento. O primeiro estilo, um estilo de temperamento fácil, é caracterizado por sentimentos positivos.
abordagens a novos estímulos, uma alta capacidade de adaptação a situações novas ou em mudança e, normalmente, uma
16
humor agradável. Estas crianças também tendem a sentir-se à vontade num novo ambiente, bem como quando
conhecer ou receber outras pessoas. O segundo estilo, um temperamento difícil, é visto em
crianças que se retraem em situações novas, são lentas na adaptação às mudanças em situações e rotinas,
e normalmente mostram um humor negativo e intenso. Essas crianças também tendem a ter explosões frequentes
de choro e/ou agressão. O último estilo, aquecimento lento, refere-se a crianças que demoram a
adaptar-se a novas situações, mesmo após exposição repetida a novos estímulos ou ambientes (Thomas et
al., 1970).
Mais recentemente, em vários estudos, Caspi e colegas (Caspi, 2000; Caspi, Henry,
McGee, Moffitt, & Silva, 1995) forneceram mais evidências para esta classificação de estabilidade
comportamentos como estilos de temperamento. Eles identificaram e expandiram os três temperamentos
grupos de classificações e observações anteriores de Thomas e colegas. Primeiro, o bem-
grupo ajustado, semelhante ao anteriormente denominado “tipo fácil”, incluía crianças que tendiam a ser
autoconfiantes e que não se angustiavam com novos estímulos e situações. O segundo
grupo, o grupo subcontrolado, assemelhava-se ao “tipo difícil” de Thomas e colegas. Esse
grupo era caracterizado por crianças impulsivas e distraídas, bem como facilmente
excitado e emocionalmente instável. Por último, o grupo inibido, que era semelhante ao
anteriormente chamado de “tipo de aquecimento lento”, incluía crianças que tinham medo e ficavam facilmente chateadas
pela novidade em seu ambiente. Eles também tendem a ser menos comunicativos ou evasivos em
configurações sociais. Este estudo longitudinal também examinou as crianças desses três grupos por meio de
adolescência e na idade adulta. Caspi e colegas mostraram essas qualidades temperamentais
durou até a idade adulta e até previu aspectos de personalidades adultas. Esta pesquisa sugere
que existe uma estabilidade razoável no temperamento e nas características comportamentais
vida (Caspi, 2000; Caspi et al., 1995).
17
Inibição Comportamental. Dos estilos de temperamento descritos em pesquisas anteriores,
a inibição comportamental tem sido considerada como tendo um forte componente genético, bem como sendo um
fator de risco no desenvolvimento de ansiedade infantil (Turner, Beidel, & Wolff, 1996; van Brakel,
Muris, Bogels e Thomassen, 2006). Aproximadamente 15-20% dos bebês apresentam predisposição
ou temperamento referido como inibição comportamental (Lewis-Morrarty et al., 2015). Comportamental
inibição, tipicamente caracterizada por emoções negativas e retraimento, descreve a
padrão relativamente estável de respostas comportamentais a novas pessoas, estímulos ou situações (Kagan,
1997). Quando confrontados com situações desconhecidas, os bebês com comportamento inibido param de brincar
comportamento e buscam conforto em seus cuidadores. Esses bebês raramente se aproximam de novos objetos ou
pessoas e permanecem cautelosos e tímidos em situações desconhecidas (Fox, Henderson, Marshall,
Nichols e Ghera, 2005; Kagan, 1994).
Semelhante a outros estilos de temperamento e replicado em estudos, o comportamento inibido do bebê
os comportamentos entre contextos mostraram um grau moderado de continuidade ao longo da infância. Que
isto é, crianças que foram consideradas quietas e tímidas também apresentaram o mesmo comportamento cauteloso e reservado.
comportamentos sociais aos 7,5 anos em diferentes ambientes. Por outro lado, as crianças que eram mais
social permaneceu falante e capaz de interagir adequadamente com colegas e adultos desconhecidos em
7,5 anos (Kagan, Reznick, Snidman, Gibbons, & Johnson, 1988). Esta estabilidade de inibição
comportamentos também foi replicado em amostras longitudinais em diferentes países, como
Austrália, Suécia, China, Alemanha e Mauritânia (Fox et al., 2005).
Esta estabilidade a longo prazo da inibição comportamental torna-se importante porque os bebés que
são identificados como sendo comportamentalmente inibidos são mais propensos a desenvolver transtornos de ansiedade no
futuro. Embora esta evidência apresente um fator de risco para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade em
crianças, isso não significa que todas as crianças com comportamentos inibidos desenvolverão uma ansiedade
18
transtorno de ansiedade, nem toda criança com transtorno de ansiedade apresentará comportamentos inibidos em
infância, embora a associação seja elevada. Por esta razão, é importante distinguir o que
circunstâncias ou interações de fatores comumente vistos levam ao desenvolvimento de ansiedade
distúrbios em crianças e, especificamente, para crianças com comportamento inibido. Alguns mais-
variáveis identificadas incluem comportamentos parentais negativos, ansiedade parental, efeitos adversos ou traumáticos
eventos de vida e um apego inseguro entre pais e filhos (Muris, van Brakel, Arntx, & Schouten,
2011; Rapee et al., 2009; Van Brackel, Muris, Bogels e Thomassen, 2006).
Anexo
John Bowlby e Mary Ainsworth, dois dos principais teóricos do apego, descrevem
apego como um relacionamento emocional e estável que uma criança forma com uma figura de apego ou
cuidador com base nas ideias de que a perda e a separação de uma figura de apego teriam
efeitos de longo prazo que impactam o desenvolvimento e o funcionamento psicossocial da criança (Bowlby, 1973).
Sugere-se também que o apego precoce do cuidador e da criança influencia a personalidade posterior.
desenvolvimento em crianças (Ainsworth, 1989). As crianças formam seu apego com os cuidadores
com base em como eles percebem as figuras de apego como disponíveis, sensíveis e responsivas às suas
próprias necessidades (Brumariu & Kerns, 2010). Para avaliar essas características de um pai-filho
relacionamento, Ainsworth e colegas (1978) desenvolveram o Strange Situation Procedure (SSP),
que foi uma série de separações e reencontros entre o cuidador e a criança em que o
os comportamentos da criança nessas situações foram observados e pesquisados. A partir deste procedimento,
Bowlby e Ainsworth descobriram que a maioria das crianças apresenta apego seguro (Ainsworth,
Blehar, Waters e Wall, 1978). O apego seguro é caracterizado pela criança de forma adequada
explorar os próprios ambientes quando um cuidador está presente e usar o cuidador como uma pessoa segura
base ou porto seguro quando necessário. Após uma separação, a criança pode reunir-se confortavelmente com
19
o cuidador, e o cuidador acalma sua angústia ou atende às necessidades da criança. Quando
cuidadores mostram falta de capacidade de resposta ou cuidado, as crianças podem apresentar um tipo diferente de
estilo de apego, apego inseguro. Eles são então menos propensos a explorar e aprender confortavelmente
por conta própria, bem como usar o cuidador como uma base segura e um porto seguro quando necessitado ou em
angústia (Brumariu & Kerns, 2010; Lewis-Morrarty et al., 2015).
Ainsworth expandiu ainda mais o apego inseguro em dois tipos diferentes: evitativo e
ambivalente. Os bebés evitativos tendem a ignorar ou evitar os seus cuidadores, bem como a mostrar uma atitude negativa.
afetam, a fim de minimizar a importância dos cuidadores para o seu conforto. Isso serve como auto-
estratégia de defesa para crianças, permitindo-lhes evitar novas tentativas de contato e conforto
dos cuidadores e ensina à criança que é apropriado usar afeto negativo em situações
(Brumariu & Kerns, 2010). Bebês ambivalentes expressam emoções intensas e de medo, bem como
aumento da dependência de seu cuidador na tentativa de obter atenção e segurança do
resposta inconsistente dos cuidadores ao sofrimento da criança. Durante a separação, os filhos procuram
maior proximidade quando o cuidador está próximo, mas mostram comportamentos de raiva quando se reencontram com um
cuidador. Por sua vez, sugere-se a figura de vinculação para expressar incerteza no estabelecimento de limites
aos comportamentos da criança e prejudicam a autonomia e expressão da criança (Brumariu & Kerns,
2010; Lewis-Morrarty et al., 2015).
Um quarto tipo de estilo de apego foi mais tarde caracterizado por bebês que expressam medo
comportamentos ou nenhuma emoção em relação aos cuidadores quando reunidos, denominado apego desorganizado.
Estas crianças não demonstram uma estratégia organizada para lidar com o sofrimento na presença dos seus
cuidador e, em vez disso, expressar comportamentos incoerentes ou contraditórios, como o de que o cuidador é
uma fonte de conforto e apreensão (Brumariu & Kerns, 2010). Isto resulta ainda em
20
mostrando uma relação de apego anormal durante o desenvolvimento entre a criança e o cuidador
(Lewis-Morrarty et al., 2015).
Estilos de apego e comportamentos internalizantes
A pesquisa sobre estilos de apego mostrou que bebês com apego seguro tendem a se sentir bem
ajustado, socialmente competente e capaz de formar e manter relacionamentos com pares desde cedo e
Metade da infância. Esses resultados podem ser atribuídos ao apoio do cuidador no estabelecimento
desenvolvimento social e emocional ao longo da vida. Em contrapartida, a maioria das pesquisas tem
estilos de apego inseguros sugeridos levam à internalização e à externalização
psicopatologia na vida adulta (Lewis-Morrarty et al., 2015). Isto é hipotetizado através
teoria do apego como a incerteza da criança quanto às respostas do cuidador às necessidades da criança
desenvolver ou manter a ansiedade ou depressão da criança. Além disso, a criança pode ser
focado em chamar a atenção do cuidador e passar menos tempo explorando seus próprios
ambiente e aprendizagem independente (Bowlby, 1973).
Uma meta-análise conduzida por Madigan e colegas (2013) relatou uma pequena a
tamanho de efeito médio (d = 0,37) para a associação de apego inseguro e transtornos internalizantes
em crianças de 1 a 8 anos de idade em estudos realizados nos Estados Unidos, Canadá,
Europa e Austrália. Especificamente, as crianças que demonstravam estilos de apego evitativo eram
descobriu-se que exibe mais comportamentos internalizantes (d = 0,29) do que em comparação com crianças com segurança
anexo. Os autores também sugerem que crianças com apego inseguro têm duas vezes mais probabilidade de
desenvolver transtornos internalizantes, em comparação com crianças com apego seguro com seus
cuidadores. Além disso, a meta-análise mostrou que estudos que utilizam métodos observacionais para
medir comportamentos internalizantes produziu um tamanho de efeito maior (d = 0,67), em comparação com estudos que
utilizou uma medida de transtorno internalizante baseada em questionário (0,34). Esses resultados sugerem que
21
observadores treinados podem ser mais sensíveis ao comportamento internalizante do que o próprio indivíduo
percepções (Madigan et al., 2012).
Numa outra meta-análise, Groh e colegas (2012) compararam 42 estudos para examinar
a associação de estilos de apego inseguros e sintomas internalizantes. Para 4.614 crianças, o
os pesquisadores encontraram um tamanho de efeito geral pequeno, mas significativo (d = 0,19) entre insegurança
crianças apegadas e internalizando a psicopatologia. Juntamente com outras pesquisas anteriores, esta
meta-análise fornece evidências de que o apego inseguro precoce com um cuidador aumenta a
risco de desenvolver sintomas e distúrbios internalizantes (Groh, Roisman, van Ijzendoorn,
Bakersmans-Kranenburg e Fearon, 2012).
Devido à importância da relação pai-filho na primeira infância,
pesquisas anteriores concentraram-se no apego para caracterizar esta relação e seus efeitos a longo prazo
sobre o desenvolvimento, ajustamento e psicopatologia das crianças (Brumairu & Kerns, 2010; Lewis-
Morrarty, 2015). Os teóricos caracterizam o apego como refletindo as percepções da criança sobre seu
respostas do cuidador às necessidades da criança (Ainsworth, Blehar, Walters, & Wall, 1978). Como
discutido anteriormente, o apego seguro leva a crianças bem ajustadas e socialmente competentes
embora a infância e a adolescência. Esses resultados podem ser atribuídos ao apoio do cuidador
no estabelecimento do desenvolvimento social e emocional ao longo da vida e atuando como uma base segura
para conforto ou segurança. Em contraste, o apego inseguro não dá esta sensação de consistência ou
segurança para a criança, e ela pode se tornar evitativa ou resistente ao cuidador (Madigan,
Atkinson, Laurin e Benoit, 2013). A maioria das pesquisas sobre apego sugeriu
estilos de apego podem levar à psicopatologia internalizante e externalizante mais tarde na vida
(Lewis-Morrarty et al., 2015).
22
Fatores parentais. Além do relacionamento entre pais e filhos, é importante
examinar estilos e comportamentos parentais como possíveis explicações ou fatores de risco para a infância
ansiedade. Os estilos parentais são caracterizados por um padrão geral de comportamentos de cuidado (Wood et.
al., 2003). Tradicionalmente, os estilos parentais têm sido enquadrados usando duas construções: os níveis de
aceitação parental em comparação com os níveis de controle parental (Rapee, 1997). Parental
aceitação pode ser pensada como calor e capacidade de resposta aos sentimentos e comportamentos da criança,
bem como interesse emocional e comportamental na vida e atividades diárias da criança. Quando os pais
usar aceitação e cordialidade, em vez de crítica ou negatividade, em relação aos sentimentos ou
comportamentos, os pais são mais propensos a promover a regulação emocional. Isto é realizado por
permitindo que a criança aprenda de forma independente e tolere situações negativas. Usando aceitação e
acredita-se que o calor reduza a ansiedade da criança quando confrontada com experiências negativas e
emoções (Wood et al., 2003).
Controle dos pais. Em contraste com os comportamentos positivos de aceitação parental, o controlo parental
é caracterizada pela regulação excessiva dos pais sobre a rotina diária da criança com o uso de
tomada de decisão, superproteção e instrução. Quando isto é usado, os pais promovem a
dependência dos pais, o que diminui o domínio percebido da criança sobre o ambiente e
independência. Além disso, a percepção da falta de independência da criança pode levar a sentimentos de acontecimentos
ou sentimentos fora de controle, levando ao aumento dos sentimentos de ansiedade (Wood et al.,
2003). O controle parental também pode ser descrito como oferecer mais assistência ou orientação ao
criança do que aquilo que a criança pode precisar, protegendo-a assim de situações negativas e
estresse. Por sua vez, isto pode causar uma maior percepção de ameaça, quando não existe, e
aumentar a evitação da criança a esses estímulos. Além disso, isso pode aumentar a ansiedade da criança
a uma situação ou ambiente não ameaçador (Rapee, 1997). Há também evidências em anteriores
23
literatura que os sintomas de ansiedade e comportamentos de abstinência da criança podem provocar o excesso de
controlar comportamentos nos pais, hipotetizando uma relação bidirecional (Rubin, Nelson,
Hastings e Asendorf, 1999). Com essas hipóteses, há evidências consistentes de que há
uma relação significativa entre o excesso de controle parental, tipicamente o excesso de controle materno, e
ansiedade.
Efeitos do controle parental. Hudson e Rapee (2001) examinaram a associação de
controle parental e ansiedade na Austrália usando métodos observacionais de mães e filhos
durante tarefas cognitivas difíceis de cinco minutos. Neste estudo, 43 apresentavam transtornos de ansiedade como
ansiedade de separação, ansiedade generalizada e fobias sociais; 20 foram diagnosticados com oposição
transtorno desafiador (TDO) e 32 eram crianças não clínicas. Porque este estudo foi realizado
ao longo de vários anos, tanto o DSM-III quanto o DSM-IV foram usados para diagnosticar ansiedade e TDO
usando entrevistas clínicas semiestruturadas utilizando a Entrevista de Transtornos de Ansiedade
Cronograma para Crianças ou Cronograma de Entrevistas sobre Transtornos de Ansiedade para Crianças e
Versão pai (ADIS-IV-C/P). As crianças também preencheram o Manifesto Infantil Revisado
Escala de Ansiedade (RCMAS) como uma escala de autorrelato para medir sua ansiedade. As mães também
preencheram a Lista de Verificação de Comportamento Infantil para medir os comportamentos observados em seus filhos, e o
Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) e Inventário de Depressão de Beck (BDI) para medir ansiedade e
sintomas de depressão, respectivamente. As tarefas cognitivas deste estudo foram compostas por
criança completando duas tarefas de scrabble e tangram de cinco minutos. A mãe foi instruída a
prestar assistência à criança se ela perceber que ela precisa dela. Os observadores avaliaram as interações em
os graus de envolvimento materno e negatividade observados durante a interação, usando uma escala de zero a
contínuo de oito pontos, onde quatro foi classificado como um valor neutro. Os observadores não tinham conhecimento do
24
diagnóstico da criança e utilizou um codificador adicional para 50% das observações para verificar
confiabilidade.
Os resultados deste estudo indicaram que especificamente em situações difíceis, as mães de
crianças ansiosas tornaram-se mais controladoras e envolvidas do que as mães das crianças não ansiosas.
crianças. Além disso, observou-se que essas mães também se tornaram mais negativas e críticas
em relação à criança, em comparação com as mães de crianças não ansiosas. Esses resultados também foram
semelhante para crianças com TDO, na medida em que as mães de crianças com TDO também foram observadas
mais controladoras e mais críticas do que as mães de crianças não clínicas. A falta de diferenças
pode ser atribuído ao fato de que estilos parentais com alto controle e envolvimento excessivo podem levar
à patologia em crianças em geral. Ao contrário do desenvolvimento de ansiedade ou patologia, este
O tipo de parentalidade também pode desempenhar um papel na manutenção da ansiedade ao longo do desenvolvimento. O
o alto controle observado nessas mães também pode ser sintomático da patologia da mãe.
No entanto, este estudo demonstra o apoio entre uma relação observada entre os pais
controle e envolvimento excessivo e ansiedade infantil (Hudson & Rapee, 2001).
Esta associação entre controle parental e ansiedade infantil foi ainda mais evidenciada em
vários estudos longitudinais utilizando questionários e métodos observacionais.
Edwards e pesquisadores (2010) examinaram preditores de ansiedade infantil em idade pré-escolar
crianças e os impactos dos fatores parentais, como negatividade parental, inibição infantil,
superproteção e impacto de eventos traumáticos da vida. Este estudo incluiu mães e pais de
638 crianças de três a cinco anos na Austrália. A maioria das crianças frequentava creche ou
pré-escola, e a amostra era composta principalmente de famílias de renda média a alta. Os pais eram
questionários enviados pelo correio para a linha de base e novamente após 12 meses. Os questionários utilizados
incluiu a Escala Revisada de Ansiedade Pré-escolar (PAS-R) para avaliar os sintomas de ansiedade e a
25
Questionário de Inibição Comportamental (BIQ) para examinar a inibição em crianças de três a cinco anos
crianças. As Escalas de Depressão, Ansiedade e Estresse (DASS-21) foram utilizadas para medir adultos
traços de ansiedade, que neste estudo foi conceituado como afetividade negativa adulta. Os pais
O Questionário de Superproteção (OP) examinou comportamentos parentais superprotetores que restringem uma
exposição da criança a situações ou eventos percebidos como ameaçadores ou prejudiciais. Por último, os acontecimentos da vida
A escala avaliou eventos traumáticos que podem ter ocorrido durante os últimos 12 meses e perguntou
os pais a classificá-los de zero a três, em termos do impacto percebido na criança.
Os resultados revelaram que tanto as mães como os pais relataram seus comportamentos superprotetores aos
prever significativamente os níveis de sintomas de ansiedade de seus filhos 12 meses após o início do estudo. Avançar,
ambos os pais sugeriram que o nível em que se envolveram em comportamentos superprotetores influenciou
o grau dos sintomas de ansiedade de seu filho no período de 12 meses. Poucos estudos examinaram
esta relação longitudinalmente, como neste estudo, fornecendo ainda indicação de que ambos
mães e pais superprotetores predizem sintomas de ansiedade em crianças (Edwards et al., 2010).
Outro estudo da Bayer e colegas (2006) examinou as influências parentais sobre
internalizar comportamentos na infância usando questionários e observações. Uma amostra de
112 crianças australianas, com 110 mães e 2 pais como cuidadores principais, foram
pesquisados longitudinalmente dos dois aos quatro anos de idade. Os pais preencheram questionários e
foram observados durante atividades lúdicas normais em uma sala de jogos. Os questionários consistiram em
Questionário de Medos e Preocupações do Humor Infantil, desenvolvido pelos autores para um estudo anterior
estudar. Esta medida avaliou as dificuldades de internalização de crianças pequenas e pré-escolares usando um teste de cinco
escala de pontos. Os pesquisadores examinaram o calor, o raciocínio e as práticas de punição dos pais
usando o Child Rearing Questionnaire (CRQ) e a psicopatologia internalizante parental
e problemas emocionais usando as subescalas Ansiedade e Insônia e Depressão Grave do
26
Questionário de Saúde Geral (GHQ), bem como o formulário de traço do Inventário de Ansiedade Traço-Estado
(STAI-T). Essas pontuações foram combinadas para formar uma pontuação composta de ansiedade e depressão. A vida
O Questionário de Eventos (LEQ) foi usado para medir e avaliar o impacto de situações traumáticas específicas na vida.
acontecimentos que possam ter ocorrido na família. Além disso, a Escala de Ajustamento Diádico examinou
a satisfação com o relacionamento dos pais e o Índice de Apoio Social Percebido avaliou a
crenças dos pais sobre seu próprio isolamento social ou pertencimento. Por último, as complicações diárias
O questionário foi usado para documentar a frequência das dificuldades dos pais no dia a dia.
Para as observações, as crianças e famílias visitaram uma brinquedoteca universitária quatro vezes em dois
anos, duas vezes aos dois anos e duas vezes aos quatro. As visitas à brinquedoteca duraram de 45 a 70 minutos
e apresentou às crianças interações envolvendo novidade, frustração e contato com outros
pares. Os codificadores observaram essas observações e usaram uma escala global de classificação de cinco pontos para padronizar
e compare cada variável medida.
Os resultados deste estudo mostraram práticas parentais, como práticas excessivamente envolvidas/protetoras
e o baixo envolvimento afetivo dos pais, bem como o estresse parental levaram à internalização na primeira infância
comportamentos. Em contraste, estilos parentais como poder assertivo/punitivo ou autonomia
encorajar a parentalidade não foi preditor de dificuldades de internalização. Especificamente, excesso
a parentalidade envolvida foi a variável preditora mais independente de problemas de internalização,
com todas as outras variáveis removidas. Como tal, este estudo aumenta a evidência de que a parentalidade,
especificamente, parentalidade excessivamente envolvida ou controladora, prevê dificuldades de internalização da criança
ao longo do desenvolvimento (Bayer, Sanson, & Hemphill, 2006).
Controle Parental e Inibição Comportamental. Mais recentemente, tem havido um crescimento
evidências de que o controle excessivo dos pais também está relacionado à manutenção de comportamentos
inibição em crianças. Como observado anteriormente, a inibição comportamental é descrita como um efeito estável
27
temperamento visto em bebês e crianças, tipicamente caracterizado por timidez, ansiedade e
retirada para situações novas. Rubin e colegas (2002) tiveram como objetivo examinar o
relação entre comportamentos parentais e inibição comportamental dos dois aos quatro anos. Sua pesquisa
mostrou supercontrole materno sem carinho, e descobriu-se que a crítica e o escárnio materno
moderar a relação entre a inibição comportamental da criança. Isto significa que quando as mães
mostraram essas características parentais negativas, as crianças que foram caracterizadas como
inibidos comportamentalmente eram mais propensos a mostrar comportamentos socialmente cautelosos e evitar interações
com colegas. Entretanto, quando as mães não exibiam comportamentos excessivamente controladores, não havia
relação entre inibição comportamental pré-escolar e cautela ou evitação social. Como tal,
os resultados demonstram a associação significativa de supercontrole materno e comportamento negativo
comportamentos sobre a inibição comportamental e a evitação social das crianças (Rubin, Burgess, & Hastings,
2002). A partir destes resultados, há evidências de que os comportamentos maternos, especificamente o excesso de
controlar comportamentos, influenciou altamente a inibição de uma criança, bem como seu comportamento social
competência.
Lewis-Morrarty e colegas (2012) promoveram esta evidência de excesso de controle materno
associado à inibição comportamental longitudinalmente. Esta pesquisa examinou o temperamento de
bebês aos quatro meses de idade e ao longo dos estágios de desenvolvimento, durando até
adolescência. O supercontrole materno foi observado aos sete anos de idade durante o relacionamento entre pais e filhos.
tarefas de interação. Sintomas de ansiedade também foram relatados por meio de questionários preenchidos em
14-17 anos de idade. Os resultados deste estudo indicaram que um maior supercontrole materno demonstrou
provocar sintomas de ansiedade social mais elevados aos sete anos de idade. Além disso, a interação de alta
inibição comportamental e supercontrole materno previram sintomas de ansiedade durante a adolescência,
enquanto a inibição comportamental sem mães excessivamente controladoras não aumentou a associação
28
de ansiedade em adolescentes. Estes resultados ajudam a estabelecer evidências de que o excesso de controle materno
comportamentos são um fator de risco para ansiedade na infância e na adolescência, especificamente para crianças que
pode estar em risco de transtornos de ansiedade devido à alta inibição comportamental na infância (Lewis-Morrarty
e outros, 2012).
Ansiedade dos pais. Outro fator que se encontra associado ao desenvolvimento de
ansiedade é psicopatologia parental e, mais especificamente, ansiedade parental. Se tornou
cada vez mais evidente que a ansiedade tem um componente hereditário e tende a ocorrer nas famílias. Como
discutido anteriormente, pais ansiosos são mais propensos a ter filhos ansiosos, e pais ansiosos
as crianças são mais propensas a ter pais ansiosos, em comparação com crianças não ansiosas
(Hettema et al., 2001; Turner et al., 1987). Além disso, filhos de mães ansiosas especificamente
correm um risco aumentado de desenvolver ansiedade (Whaley, Pinto, & Sigman, 1999).
No entanto, os mecanismos de transferência produzem resultados variáveis. Semelhante ao parental anterior
fatores, levanta-se a hipótese de que a transferência de ansiedade de pai para filho pode ser um processo aprendido ou
característica ambiental modelada, em vez de ser transmitida apenas geneticamente. Muitas vezes, os pais modelam
ou comunicar esses comportamentos ou experiências ansiosas aos seus filhos sem saber, e o
a criança os modela ou transmite as mesmas ameaças percebidas (Field, Lawson, & Banerjee, 2008).
Embora qualquer criança exposta a esses comportamentos de medo ou à comunicação de um dos pais
pode ser impactado negativamente, crianças com temperamento já inibido podem ser mais
influenciada por esses comportamentos. Os investigadores demonstraram que as mães com fobias sociais eram
têm maior probabilidade do que mães sem fobias sociais de mostrar sinais de medo e ansiedade quando
interagindo com um estranho. Devido a essas observações das reações de medo da mãe, os bebês de
mães com fobias sociais apresentam níveis mais elevados de evitação durante as interações sociais,
especificamente com estranhos. Assim, as respostas de medo e ansiedade da mãe para o bebê foram
29
transmitido às percepções de ameaça por meio de comportamentos de ansiedade modelados pelos pais
(Murray et al., 2008). Por outro lado, quando as mães demonstram reações calmas a novos acontecimentos ou
objetos encontrados no ambiente, os bebês normalmente não demonstram medo em relação a esse objeto
(Egliston & Rapee, 2007).
Muitas vezes, pensa-se que o controlo dos comportamentos parentais, conforme descrito acima, é um resultado
da ansiedade dos pais também. Devido às suas próprias antecipações e percepções de ameaça no
ambiente, os pais podem ser mais propensos a ter um relacionamento excessivamente envolvido com seus filhos.
Isto, por sua vez, pode aumentar os perigos percebidos pela criança, bem como aumentar ainda mais a
ansiedade da própria criança (Chorpita & Barlow, 1998). Descobriu-se também que mães ansiosas
experimentando mais estresse e depressão, levando-os a se tornarem menos afetuosos e mais críticos em relação
seus filhos, bem como menos concessão de independência, do que mães não ansiosas (Whaley et al.,
1999). No geral, a transmissão da ansiedade de pais para filhos é evidenciada tanto como uma consequência genética
e fator de risco ambiental.
Eventos adversos de vida. Mesmo para uma criança ou adulto típico, um evento de vida adverso ou traumático
como a morte de um ente querido ou disfunção familiar, também pode levar a sentimentos de preocupação ou medo
como evoluir para um transtorno de ansiedade. Como tal, existe uma forte interacção entre
eventos na vida de uma pessoa e os sentimentos ou pensamentos internos que ela experimenta. Crianças com
ansiedade tendem a já exibir sentimentos intensificados de desamparo e incerteza ao longo de um
dia normal. Como tal, sugere-se que eventos adversos na vida podem contribuir para que a criança
percebendo seu ambiente como imprevisível e incontrolável (Eley & Stevenson, 2000).
Algumas pesquisas longitudinais mostraram que em crianças em idade pré-escolar, o impacto percebido de uma
evento de vida adverso, em vez do número de eventos, previu sintomas de ansiedade em crianças um
ano depois (Edwards et al., 2010; Rapee et al, 2009). Dentro de populações clínicas de crianças,
30
a pesquisa na área de ansiedade e eventos traumáticos tem sido limitada. No entanto, existe uma
associação entre os impactos de eventos negativos de vida em crianças com ansiedade, quando comparados
para crianças sem ansiedade (Eley & Stevenson, 2000).
Intervenções precoces atuais para crianças
Há uma infinidade de evidências sugerindo que intervenções comportamentais e terapêuticas são
eficaz no tratamento de ansiedade e outros transtornos de humor na meia-infância e adolescentes,
como depressão, ansiedade e fobias (David-Ferndon & Kaslow, 2008; Kendall, Hudson,
Gosch, Flannery-Schroder e Suveg, 2008; Silverman, Pina e Viswesvaran, 2008). No entanto,
a pesquisa careceu do exame da utilidade em populações da primeira infância. Atualmente,
há poucas evidências de tratamentos apropriados para ansiedade e outros transtornos internalizantes em
crianças muito pequenas (Carpenter, Puliafico, Kurtz, Pincus, & Comer, 2014). Isto pode ser
atribuído ao insight de nível superior e às necessidades de habilidades cognitivas para reconhecer as próprias emoções e
sentimentos nessas intervenções de ansiedade para crianças mais velhas. Além disso, as crianças pequenas não
muitas vezes desenvolvem uma linguagem receptiva e expressiva até mais tarde na infância, para serem capazes de se envolver e
beneficiar de uma intervenção baseada em evidências para transtornos internalizantes. As crianças mais novas podem
também carecem de uma tomada de perspectiva bem desenvolvida e de outras habilidades de funcionamento executivo, como
manter a atenção e as habilidades organizacionais. Estas são habilidades normalmente necessárias em tais
técnicas comportamentais psicossociais e cognitivas baseadas em evidências, uma criança mais velha ou adolescente
usar para se beneficiar dessas terapias (Carpenter, et al., 2014; Silverman, et al., 2008).
Pesquisas recentes começaram a se concentrar em adaptações apropriadas ao desenvolvimento para
crianças mais novas atualizem essas terapias atuais (Hirshfeld-Baker, et al., 2010; Rapee,
Kennedy, Ingram, Edwards e Sweeny, 2010). Um manual amplamente utilizado e baseado em evidências
intervenção para ansiedade em jovens, Coping Cat, é normalmente recomendada para crianças de 7 a 13 anos
31
de idade, devido à dificuldade de uma criança identificar e expressar suas emoções ou comportamentos.
No entanto, a investigação sugere que isto também pode ser modificado para ser mais eficaz para crianças pequenas.
menores de sete anos (Beidas, Benjamin, Puleo, Edmunds, & Kendall, 2010). Esses
adaptações incluem maior uso de brincadeiras dentro da intervenção, bem como implementação
maneiras apropriadas ao desenvolvimento para ensinar técnicas de relaxamento e habilidades de enfrentamento. Outro
intervenções terapêuticas para ansiedade ou transtornos de humor em crianças aumentaram com foco em
maior envolvimento dos pais, uma vez que as crianças mais novas dependem mais dos pais nesta idade
(Carpenter et al., 2014; Rapee, et al., 2010). Além disso, intervenções personalizadas utilizam um aumento
de linguagem concreta, exemplos tangíveis e recompensas. Isso permite que a criança se envolva mais
e envolvido no processo terapêutico, bem como ensinar e modelar comportamentos apropriados
para os pais utilizarem nas práticas parentais diárias (Beidas et al., 2010; Carpenter et al.,
2014).
Outra intervenção baseada em evidências que foi adaptada para tratar a ansiedade e outras
transtornos internalizantes na primeira infância é a Terapia de Interação Pais-Filhos (PCIT). Maioria
frequentemente, o PCIT é utilizado como um tratamento eficaz de transtornos disruptivos em crianças pequenas,
normalmente por volta dos 2-7 anos de idade (Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008). O PCIT gira em torno de alta
envolvimento dos pais, terapia lúdica e reforço positivo, e não utiliza nível superior
processamento cognitivo, que são identificados como métodos apropriados ao desenvolvimento para envolver
crianças no processo terapêutico. Além disso, as habilidades ensinadas aos pais no PCIT tradicional
fornece aos pais maneiras mais eficazes de diminuir os comportamentos de ansiedade de seus filhos, bem como
comportamentos externalizantes, já que a ansiedade muitas vezes aparece como externalização em crianças pequenas (APA,
2015). O PCIT também visa e remodela os fatores de risco mencionados anteriormente para a infância
ansiedade, como um estilo parental excessivamente controlador e a psicopatologia dos próprios pais. Como
32
tal, pesquisadores e médicos identificaram o PCIT como uma extensão apropriada para o desenvolvimento
para tratar transtornos internalizantes, como ansiedade, em crianças pequenas (Carpenter et al., 2014).
Terapia de interação pai-filho
A Terapia de Interação Pais-Filhos (PCIT; Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008) é uma evidência
tratamento baseado em transtornos disruptivos em crianças pequenas, geralmente entre 2 e 7 anos de idade. PCIT
está focado em melhorar as relações entre pais e filhos, bem como o funcionamento geral da família
(Herschell, Calzada, Eyberg, McNeil, 2002). O PCIT também visa o controle excessivo dos pais
comportamentos, que foram discutidos anteriormente como fator de risco para o desenvolvimento da infância
ansiedade (Chorpita, Brown, & Barlow, 1998). O PCIT inclui dois componentes igualmente importantes:
Interação Dirigida pela Criança (CDI) e Interação Dirigida pelos Pais (PDI).
Primeiro, durante o CDI, os pais são instruídos a seguir o exemplo da criança durante o ensino tradicional.
brincar, a fim de fortalecer o senso de controle, a autoestima e os comportamentos pró-sociais da criança.
Essas sessões normalmente duravam dez minutos, com os terapeutas dando aos pais instruções contínuas
treinamento verbal por meio de um dispositivo de comunicação “bug-in-the ear”. Essas habilidades são observadas,
codificados e contados pelos médicos treinados atrás de espelhos unidirecionais. O coaching estimula
os pais reformulem perguntas e críticas em atenção positiva, elogios, reflexão,
imitações e descrições comportamentais. Os pais também foram instruídos a praticar o uso dessas habilidades
durante atividades lúdicas normais em casa por pelo menos cinco minutos por dia. Esta fase pretende
fortalecer o relacionamento global positivo entre a criança e os pais (Choate, Pincus,
Eyberg e Barlow, 2005; McNeil et al., 1991). Uma vez que o CDI seja dominado pelos pais ou cuidadores,
a próxima fase, PDI, começa. Esta fase ajuda os pais a aprender habilidades específicas para liderar pais e
interações infantis de forma adequada e eficaz, como dar comandos eficazes e diretos,
seguindo com elogios pela conformidade e implementando consequências apropriadas ou
33
procedimentos de castigo por desobediência. Semelhante ao CDI, as habilidades são treinadas através do
dispositivo de comunicação, observado e codificado pelos terapeutas para determinar os níveis de ocorrência
e domínio. Os pais são incentivados a continuar a utilizar as habilidades aprendidas no CDI em casa,
enquanto pratica as habilidades recém-aprendidas também. As sessões são normalmente realizadas uma vez por semana para
aproximadamente 12-16 semanas. O PCIT é considerado completo quando os terapeutas observam e
concluem que os pais alcançam o domínio das habilidades nas fases CDI e PDI. (Choate, Pincus,
Eyberg e Barlow, 2005; Eyberg et al., 2008).
Fundamentos Teóricos do PCIT. Como discutido anteriormente, o PCIT é baseado em
teoria do apego, onde pais ou cuidadores responsivos e afetuosos durante a infância e no início
infância criar um apego seguro com a criança. Este apego seguro entre criança e
cuidador leva a resultados mais positivos, como maior probabilidade de estar bem ajustado,
socialmente competente e capaz de formar e manter relacionamentos entre pares no início e no meio
infância (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978). Esses resultados podem ser atribuídos ao
apoio do cuidador no estabelecimento do desenvolvimento social e emocional ao longo da vida. Em
Em contraste, a maioria das pesquisas sugeriu que estilos de apego inseguros levam a ambos
internalizando e externalizando a psicopatologia mais tarde na vida (Lewis-Morrarty et al., 2015). O
A fase CDI do PCIT visa o apego entre pais e filhos e pretende ajustá-lo de um
possível apego inseguro para um apego mais seguro com o cuidador. Isso é
alcançado através do ensino aos pais das habilidades específicas necessárias para fornecer mais
encorajando e nutrindo interações com seus filhos, em oposição a interações negativas e indiferentes
interações (Hershell, Calzada, Eyberg, & McNeil, 2002).
A teoria da aprendizagem social também influenciou a base do PCIT. Esta teoria propõe que
o comportamento das crianças é direta ou indiretamente influenciado pelas experiências da vida real das pessoas ao seu redor
34
eles. Ao observar os outros, as crianças podem aprender como gerir e regular as suas emoções da melhor forma possível.
bem como interagir com outras pessoas de forma adequada em diferentes ambientes. Normalmente, as crianças olham para os seus
pais e ambientes familiares e aprender com esses comportamentos (O'Connor, Matias, Futh,
Tantam e Scott, 2013). Conseqüentemente, as dificuldades comportamentais em crianças são frequentemente influenciadas
e mantida através de interações adversas entre pais e filhos. Essas interações normalmente
demonstrar reforço negativo para a criança, onde comportamentos disfuncionais como
agressão são inadvertidamente reforçadas pelos comportamentos dos pais (Patterson, DeBaryshe, &
Ramsey, 1989). O PCIT visa reestruturar o relacionamento entre pais e filhos, instruindo o
os pais devem definir contingências comportamentais específicas e apropriadas para a criança na fase PDI.
Da mesma forma, o PCIT também usa técnicas do behaviorismo para modificar e moldar pais e filhos.
comportamentos. Isto é conseguido ensinando os pais a utilizarem
Eficácia do PCIT. O PCIT tem sido rotineiramente estabelecido como um método baseado em evidências
intervenção através de pesquisas com uma variedade de populações e ambientes. Principalmente, mostrou
ser altamente eficaz na redução de comportamentos externalizantes e perturbadores em crianças, em comparação com
grupos de controle da lista de espera, tanto em casa quanto na escola (Eyberg et al., 2008; McNeil, Eyberg,
Eisenstadt, Newcomb e Funderburk, 1991; Schuhmann, Foote, Eyberg, Boggs e Algina,
1998). Efeitos comportamentais positivos do PCIT também foram observados em irmãos não tratados,
sugerindo a generalização do comportamento dos pais para outras interações familiares (Eyberg &
Robinson, 1982). Outros resultados de estudos semelhantes incluem um aumento no número positivo de pais
interações com seus filhos (Eisenstadt, Eyberg, McNeil, Newcomb, & Funderburk, 1993), bem como
bem como uma diminuição nos auto-relatos dos pais sobre estresse e psicopatologia (Eyberg, Boggs, &
Algina, 1995). As meta-análises demonstraram a eficácia da adaptação do PCIT para alcançar
35
populações maiores, como em ambientes de grupo e vários ambientes comunitários de saúde mental
(Lieneman, Brabson, Highlander, Wallace e McNeil, 2017).
Embora o PCIT tenha sido originalmente concebido para crianças com externalização e
comportamentos de oposição, mais recentemente, adaptações ao PCIT foram desenvolvidas para outros
populações específicas de crianças. Descobriu-se que o PCIT reduz o comportamento perturbador enquanto
aumentando a conformidade infantil e comportamentos parentais positivos para crianças com espectro do autismo
transtorno (Masse, McNeil, Wagner, & Quetsch, 2016). As meta-análises, portanto, sugerem que pode ser
eficaz para reduzir o abuso físico recorrente e o estresse dos pais em pessoas que abusam fisicamente
pais (Kennedy, Kim, Tripodi, Brown, & Gowdy, 2014). Além disso, o PCIT tem sido utilizado e
tornar-se eficaz no tratamento de transtornos internalizantes da infância, como ansiedade de separação
(Choate, Pincus, Eyberg, & Barlow, 2005), bem como com ensaios clínicos randomizados (Pincus,
Eyberg e Choate, 2005).
PCIT e ansiedade. A investigação sobre o PCIT tem demonstrado consistentemente a sua utilidade e
eficácia na redução de comportamentos externalizantes e perturbadores em crianças pequenas, em comparação com
grupos de controle em lista de espera (Eyberg et al., 2008; Schuhmann et al., 1998). Isto foi atribuído a
sua suposição de que melhora o relacionamento entre pais e filhos, melhorando também a situação geral
funcionamento da criança e da família. Outro componente principal do PCIT é que ele se concentra diretamente em
mudar os comportamentos parentais, especificamente controlar excessivamente os comportamentos parentais. Como anteriormente
descrito, comportamentos parentais excessivamente controladores foram identificados como um fator de risco específico para
o desenvolvimento de ansiedade em crianças (Hudson & Rapee, 2001; Rapee 1997). No geral, o PCIT é
pretendia diminuir o excesso de controle e a negatividade dos pais, acabando assim com a manutenção do
sintomas de ansiedade da criança. A fase CDI visa aumentar o senso de controle da criança,
permitindo-lhe liderar e tomar decisões independentes. A fase PDI tenta ensinar
36
pais novas e mais eficazes técnicas parentais, que a criança pode optar por seguir, por sua vez
evitando um intervalo (Choate et al., 2005). Da mesma forma, a melhoria geral dos pais e dos filhos
relacionamento, após a implementação do PCIT, pode dar à criança uma maior sensação de
controle e independência dos pais. Por estas razões, é relevante considerar a utilização de
PCIT como uma intervenção eficaz para pais e filhos para a ansiedade infantil.
Choate e colegas (2005) examinaram a eficácia do PCIT em três famílias com
uma criança com diagnóstico de transtorno de ansiedade de separação (TAS). Todos os participantes e seus
as famílias eram caucasianas e tinham entre cinco e oito anos de idade. O PCIT foi realizado com
ambos os pais para este estudo. Além disso, nenhuma das crianças recebeu prescrição de qualquer medicamento
durante o tratamento. O primeiro participante, Mark, era um menino de cinco anos com TAS e sintomas de pânico.
transtorno. Ele se preocupou principalmente com a separação de sua mãe quando ela o deixou em casa.
escola e questionava repetidamente quando ela voltaria. Melissa, a segunda participante,
era uma menina de oito anos com TAS e TDO. A principal preocupação de Melissa era adormecer
à noite e ficando na casa de amigos. O terceiro filho, Jared, era um menino de sete anos
diagnosticado com TAS. Ele também se preocupava em deixar seus pais pela manhã para ir à escola e
preocupado com o fato de eles não conseguirem buscá-lo a tempo.
Este estudo utilizou um projeto de linha de base múltipla de sujeito único entre famílias para avaliar
as mudanças como resultado do tratamento ou devido à passagem do tempo ou maturidade. O pré-tratamento foi
escalonados entre as três famílias. A primeira família começou uma semana após a linha de base, a segunda
a família começou duas semanas após o início do estudo e a terceira família começou quatro semanas após o início do estudo.
Antes da implementação, uma entrevista diagnóstica semiestruturada usando o Transtorno de Ansiedade
O Cronograma de Entrevistas para as Versões DSM-IV-Criança e Pais (ADSI-IV-C/P) foi conduzido com
pais e filhos separadamente, a fim de examinar a ansiedade e os transtornos secundários da criança.
37
Os pais também monitoraram a ansiedade diária da criança em uma escala de oito pontos usando o Registro Semanal
de Ansiedade na Separação (WRAS). Pais e terapeutas também criaram um Medo e Evitação
Hierarquia (FAH) para listar e classificar, em escala de zero a oito pontos, situações que a criança temia
ou evitado ao máximo. As pontuações foram então somadas para criar uma pontuação de medo e evitação a ser
monitorados no início do CDI e PDI, no final do tratamento e durante o acompanhamento. Os pais também
completou a Lista de Verificação de Comportamento Infantil (CBCL) e o Inventário de Comportamento Infantil Eyberg (ECBI)
medir comportamentos externalizantes e internalizantes dos participantes. O CBCL foi
administrado no pré e pós-tratamento, enquanto o ECBI foi concluído antes do CDI,
antes da PDI, no pós-tratamento e no acompanhamento. Implementação de CDI e PDI foi escalonada
entre as famílias e variou de seis a oito semanas no total para cada criança.
Os resultados deste estudo mostraram reduções significativas nos comportamentos de ansiedade de separação,
de tal forma que nenhuma das crianças atendeu aos critérios para TAS, após a implementação do PCIT.
Os resultados também mostraram que os incidentes relatados de comportamentos de TAS diminuíram para zero nos primeiros seis
semanas após o início do PCIT. Durante a fase de acompanhamento, os comportamentos de TAS também permaneceram iguais ou próximos
a zero para cada criança. Embora os projetos de assunto único sejam difíceis de generalizar para o
população em geral, esses resultados demonstram a eficácia do uso do PCIT para diminuir o TAS em
crianças pequenas (Choate et al., 2005).
Chase e Eyberg (2008) examinaram ainda mais o uso do PCIT no tratamento de transtornos de ansiedade
em 64 crianças com sintomas internalizantes e externalizantes comórbidos. Todas as crianças em
este estudo atual fez parte de um estudo maior com foco nos efeitos do PCIT no TDO. Como tal,
todas as crianças foram diagnosticadas com TDO; quinze deles também foram diagnosticados com TAS,
enquanto o restante deles não o era. Os participantes tinham idades entre três e seis anos, com
a maioria deles sendo caucasianos (66%). Além disso, havia 42 meninos e 22 meninas
38
incluído no estudo. O CBCL foi usado para medir tanto internalização quanto externalização
comportamentos e sintomas em uma escala de três pontos. O ECBI também foi utilizado para medir
externalizando comportamentos em crianças de dois a dezesseis anos de idade usando uma escala de sete pontos.
Assistentes de pesquisa de pós-graduação também participaram de entrevistas diagnósticas estruturadas com o
mães usando o Cronograma de Entrevista Diagnóstica para Crianças (DISC-IV-P) para examinar o
psicopatologia da criança antes e depois do tratamento. Além disso, este estudo utilizou o Peabody
Teste de Vocabulário por Imagens – Terceira Edição (PPVT-III) para medir a linguagem receptiva da criança
habilidade, bem como o Wonderlic Personnel Test (WPT) para medir o desempenho cognitivo do adulto
capacidades para inclusão neste estudo. O PCIT começou após a conclusão de todos os
medidas de pré-tratamento, começando com CDI e passando para PDI após domínio. O tratamento foi
considerado completo quando as habilidades em ambas as fases foram dominadas e o comportamento da criança
os problemas no ECBI situaram-se a meio desvio padrão da média normativa.
No geral, o número médio de sessões de tratamento para as famílias foi de 14, e a duração média das
o tratamento foi de 18 semanas. Após o tratamento as famílias completaram o pós-tratamento DISC-IV ECBI
e o CBCL.
Os resultados deste estudo mostram evidências de que o PCIT é eficaz na redução dos sintomas do TAS.
Crianças com ou sem TAS apresentaram diminuição significativa nos sintomas externalizantes
associado ao TDO. Crianças com TDO e TAS comórbidos também demonstraram um impacto significativo
redução dos sintomas internalizantes do SAD. Da mesma forma, 73% destas crianças já não
critérios clínicos para TAS após tratamento. Para toda a amostra, internalizando problemas
diminuiu significativamente após a implementação do PCIT. Tomados em conjunto, os resultados deste estudo
estabeleceu uma relação eficaz entre o PCIT e a redução da ansiedade e
comportamentos disruptivos (Chase & Eyberg, 2008).
39
O Programa CALMA. A pesquisa até agora se concentrou principalmente na utilidade e
eficácia do PCIT para o tratamento do transtorno de ansiedade de separação em crianças pequenas. Mais
recentemente, Puliafico e colegas (2013) modificaram as técnicas do PCIT para atingir não apenas
transtornos de ansiedade de separação, mas também outros transtornos de ansiedade observados em crianças, como transtornos sociais
fobia, transtorno de ansiedade generalizada e fobias específicas. Especificamente, a abordagem de coaching
comportamento e o programa Leading by Modeling (CALM) combina os elementos do PCIT junto com
um tratamento baseado na exposição para atingir os sintomas de ansiedade em crianças de três a oito anos de idade
idade. Semelhante ao PCIT, o programa CALM começa com o fortalecimento dos pais e da criança
relacionamento através da fase tradicional do CDI.
Exclusiva do programa CALM, a segunda fase do programa ensina habilidades específicas
e comportamentos a serem seguidos pelos pais durante as sessões de exposição, como atendimento positivo e
ignorando ativamente. Essas habilidades são conhecidas como etapas DADS. A sigla significa Descrever
a situação, Aproxime-se da situação, dê um comando direto para a criança se aproximar do
situação e atender seletivamente aos comportamentos da criança para reforçar sua abordagem ao temido
estímulos. Descrever a situação incentiva os pais a fazer pelo menos três breves e descritivos
declarações sobre a situação antes que ela ocorra ou assim que comece. Em seguida, os pais abordam o
situação por si mesmo, a fim de modelar comportamentos corajosos para a criança e transmitir para a criança
que a situação é segura. Se a criança não seguir os pais e não abordar a situação, o
O pai dá comandos diretos que instruem claramente a criança a abordar a situação. Por último,
depois de dar um comando direto, o pai é ensinado a atender e reforçar positivamente o
abordar o comportamento e ignorar seletivamente os comportamentos relacionados à ansiedade. Essas etapas são utilizadas
quando uma criança se depara com uma situação que provoca ansiedade, no programa e naturalmente
situações que ocorrem. Os pais devem dominar essas habilidades antes de expor a criança ao
40
estímulos que provocam ansiedade. Exposições de baixo nível ocorrem nas sessões anteriores para que o
pais pratiquem as habilidades CDI e DADS e aumentem as chances de sucesso da criança em
superando os sentimentos ansiosos. O tratamento progride através de tarefas de exposição de nível superior.
As famílias continuam a terapia até que os passos do DADS sejam dominados pelos pais e a criança tenha
engajados no item ou situação mais alta em sua hierarquia de medo (Puliafico, Comer, & Albano,
2013).
Comer e colegas (2012) completaram um estudo piloto no programa CALM durante nove
crianças de quatro a oito anos de origens étnicas diversas com diagnóstico de ansiedade social
transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade de separação e fobias específicas.
Os pesquisadores usaram o ADIS-P para coletar relatos dos pais sobre os sintomas de ansiedade da criança e
humor, bem como sintomas de comportamento perturbador. A Escala de Avaliação Global das Crianças
(CGAS) também foi utilizado por pesquisadores para avaliar mudanças no funcionamento relacionadas ao tratamento
durante toda a intervenção. Para iniciar o tratamento, a linha de base do diagnóstico da criança e
a imparidade foi estabelecida. As crianças e seus pais iniciaram então o programa CALM.
Os resultados deste estudo piloto mostraram que todas as crianças que terminaram o programa apresentavam plena
melhorias diagnósticas no ADIS, e a maioria das crianças também apresentou resultados funcionais
melhoria no CGAS. Isto evidencia ainda mais o apoio aos papéis do PCIT para o
tratamento do transtorno de ansiedade de separação, bem como a modificação e adição do CALM
programa para tratar uma gama mais ampla de transtornos de ansiedade na primeira infância. Os resultados também sugerem
apoio ao papel do coaching parental ao vivo durante todo o tratamento para a variedade de ansiedade
distúrbios (Comer et al., 2012).
Embora tenha sido demonstrada a eficácia do programa CALM, ainda falta uma
extensa base de evidências para que esta adaptação diminua a ansiedade infantil. Portanto, é o objetivo
41
deste estudo para adicionar à literatura do programa CALM, a fim de aprofundar as evidências e
eficácia desta adaptação ao PCIT.
Objetivo do Estudo
O PCIT tem demonstrado consistentemente ser uma intervenção bem estabelecida para jovens
crianças com comportamentos perturbadores. Mais recentemente, as evidências do PCIT e, especificamente, do
programa CALM, está mostrando cada vez mais que pode ser eficaz para crianças com sintomas de
ansiedade. Ao concentrar-se na redução dos comportamentos de controlo excessivo materno, o PCIT pode ajudar a
melhorar o relacionamento geral entre pais e filhos, ensinando aos pais como aumentar o
habilidades de enfrentamento da criança, o que por sua vez pode diminuir os sintomas de ansiedade da criança (Chase &
Eyberg, 2008). No entanto, há necessidade adicional de estudos adicionais para demonstrar o PCIT
CALM como uma intervenção eficaz para transtornos de ansiedade infantil.
Consequentemente, o objetivo deste estudo atual é examinar a eficácia do PCIT-
CALMA para crianças com diagnóstico de ansiedade, mas avaliando especificamente as mudanças no comportamento da criança
níveis de ansiedade, através da sua associação com o apego infantil e a ansiedade dos pais. No estudo de
Choate e colegas, os participantes demonstraram menos ansiedade de separação após o teste positivo
interações aprendidas no CDI com os pais. Pode-se supor que isso seja resultado de pais
elogiando os comportamentos da criança, reduzindo assim a ansiedade, ou os pais ignorando
comportamentos da criança, como seus comportamentos que provocam ansiedade, e assim reduzindo o
ansiedade. Além disso, os pesquisadores levantam a hipótese de que pode ser possível que os pais
a ansiedade diminua como resultado das interações positivas e dos comportamentos infantis mais positivos,
o que diminui a ansiedade dos pais e, por sua vez, também a ansiedade da criança. Por último, a diminuição
A ansiedade também pode ser atribuída ao relacionamento mais seguro entre pais e filhos,
seguindo o PCIT.
42
Resumo
A ansiedade é um dos transtornos mais comuns em crianças que pode potencialmente levar a
resultados prejudiciais (APA, 2015). O maior impacto observado dos transtornos de ansiedade é
normalmente visto no funcionamento e nos relacionamentos familiares, bem como com os pares e no relacionamento da criança.
competência social (Ezpeleta et al., 2001; Rapee, Schniering, & Hudson, 2009). Empiricamente-
fatores de risco comprovados para ansiedade infantil incluem o temperamento e comportamento da criança
inibição, apego inseguro, comportamentos de controle excessivo dos pais, ansiedade dos pais e o
impacto de eventos adversos na vida da criança. A abordagem precoce destes factores de risco levaria a uma
diminuição dos sintomas de ansiedade mais tarde na adolescência e na idade adulta.
A Terapia de Interação Pais-Filhos (PCIT; Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008) é uma evidência
tratamento baseado em transtornos disruptivos em crianças pequenas, geralmente entre 2 e 7 anos de idade. PCIT
está focado em melhorar as relações entre pais e filhos, bem como o funcionamento geral da família
(Herschell, Calzada, Eyberg, McNeil, 2002). O PCIT também visa diminuir o excesso de
comportamentos controladores, que foram discutidos anteriormente como um fator de risco para o desenvolvimento de
ansiedade infantil (Chorpita, Brown, & Barlow, 1998).
O PCIT está enraizado na base teórica da teoria do apego, bem como na aprendizagem social e
teoria comportamental. Para abordar o apego, a fase CDI do PCIT visa os pais e os filhos
apego, e pretende ajustá-lo de um possível apego inseguro para um mais seguro
vínculo com o cuidador. Isto é conseguido ensinando aos pais as especificidades
habilidades necessárias para proporcionar interações mais encorajadoras e estimulantes com seus filhos, em oposição
a interações negativas e sem resposta (Hershell, Calzada, Eyberg, & McNeil, 2002). Em
teoria da aprendizagem social, o PCIT tenta ajustar o relacionamento entre pais e filhos, instruindo
os pais devem definir contingências comportamentais específicas e apropriadas para a criança no PDI
43
Estágio. Da mesma forma, o PCIT também utiliza técnicas do behaviorismo para modificar e moldar os pais e
comportamentos infantis. Isto é conseguido ensinando os pais a utilizarem
Devido à base teórica e ao impacto geral do PCIT sobre os pais e os filhos
relacionamento, o programa CALM foi desenvolvido como uma adaptação do PCIT para diminuir
sintomas de ansiedade, bem como fortalecer o relacionamento geral entre pais e filhos. A CALMA
programa demonstrou melhorias comportamentais para pais e filhos, bem como
diminuição da sintomatologia da ansiedade. O objetivo deste estudo é agregar à base bibliográfica do
Programa CALM como adaptação ao PCIT. Além disso, é objetivo deste estudo esclarecer melhor
identificar os mecanismos de mudança mais consistentemente ligados a melhorias na vida de uma criança
níveis de ansiedade após a implementação do programa CALM.
44
Capítulo III: Métodos
Participantes
As famílias participantes deste estudo procuraram tratamento ambulatorial comunitário
clínicas para a ansiedade de seus filhos. As famílias foram encaminhadas para o estudo por terapeutas e médicos
na prática, com base no relato dos pais sobre sintomatologia de ansiedade por meio de entrevista clínica e
escalas de avaliação emocionais e comportamentais apropriadas. A participação foi recomendada devido
internalização de comportamentos, como preocupações ou medos excessivos específicos, baixa tolerância à frustração e
choro frequente. Os participantes incluíram três crianças pequenas (2 homens, 1 mulher) e seus pais.
No início do tratamento, a Criança 1, Michael, é um homem caucasiano de 6 anos e 1 mês de idade que
apresentou ansiedade de separação. Tanto sua mãe quanto seu pai participaram deste estudo. Criança 2,
Jennifer, é uma mulher caucasiana de 6 anos e 5 meses que foi diagnosticada com ansiedade social e
apresentou baixa tolerância à frustração. Por último, a criança 3, Brandon, tem 6 anos e 3 meses
Homem caucasiano que apresentava ansiedade generalizada. Jennifer e Brandon participaram
com suas mães. Além disso, a irmã mais velha de Jennifer e os dois irmãos mais novos de Brandon frequentemente
participaram das sessões de exposição da Fase II, mas não foram incluídos como participantes neste estudo.
Houve um participante adicional do sexo masculino, Corey, que desistiu desta intervenção após o
terceira sessão inicial devido ao início do tratamento em outro lugar. Os dados de Corey não foram incluídos neste
estudo, pois ele participou apenas da fase inicial e não recebeu tratamento.
A ansiedade infantil foi avaliada por meio do relatório Preschool Anxiety Scale-Parent (PAS;
Spence e Estupro, 1999). O relacionamento pai-filho foi avaliado usando o Parent
Questionário de Relacionamento (PRQ; Reynolds & Kamphaus, 2006). Critérios de inclusão para este
estudo é um transtorno de ansiedade diagnosticado de acordo com o DSM-5 por um centro de saúde mental licenciado
profissional. Critérios para exclusão deste estudo Transtorno Desafiador de Oposição, Conduta
45
Transtorno, Depressão, Autismo ou Quociente de Inteligência (QI) abaixo de 70. Atenção
O transtorno de déficit/hiperatividade foi removido dos critérios de exclusão, pois foi observado que era co-
mórbido com dois dos participantes. Os pesquisadores explicaram o objetivo do estudo em
pessoa, bem como todos os procedimentos relacionados ao estudo e requisitos de participação. Consentimento informado
e permissão foram obtidas de um dos pais, bem como de seu filho, e a criança será lida
breve roteiro explicando sua participação antes do início da intervenção.
Contexto
As sessões de tratamento foram conduzidas por um estudante de doutorado em psicologia escolar da
uma prática comunitária privada. Sessões supervisionadas por um clínico PCIT treinado e certificado
e dados. Médicos, pais e criança estarão juntos em uma sala durante todas as sessões. Como
Para tal, o treinamento e a comunicação eram ministrados na sala, do médico aos pais, sem o uso
de um dispositivo bug-in-the-ear. Brinquedos como Legos, blocos e materiais de arte foram incluídos no pacote.
sala e disponível a todos os participantes para os fins deste estudo.
Variável independente
A variável independente deste projeto é o programa de tratamento CALM, com uso de
adaptações ao tratamento padrão. O programa CALM é uma variação do programa Pai-Filho
Terapia de Interação (PCIT; Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008), usada para direcionar comportamentos perturbadores
em crianças com idades entre 2 e 7 anos, bem como fortalecer o relacionamento geral entre pais e filhos
relação. Além de fortalecer o relacionamento, o programa CALM visa
visar especificamente e diminuir os sintomas de ansiedade de uma criança através de níveis de ansiedade baixos a altos
provocando exposições enquanto os pais modelam respostas corajosas e apropriadas aos estímulos temidos
e também elogia os comportamentos positivos da criança (Comer et al., 2012).
46
Variável dependente
Internalizando Comportamentos. O relatório revisado da escala de ansiedade pré-escolar para os pais
(Edwards, Rapee, Kennedy, Spence, 2010) é uma versão modificada da Escala de Ansiedade Pré-escolar
criado pela primeira vez em 1999 por Spence e colegas (Spence, Rapee, McDonald, & Ingram, 2001).
Esta escala revisada é um questionário de 30 itens projetado para avaliar sintomas de ansiedade em dois anos e meio.
crianças de meio a seis anos e meio. Na escala revisada de ansiedade pré-escolar (PAS-R), o
os itens refletem quatro categorias de ansiedade do DSM-IV; Ansiedade Social, Ansiedade de Separação, medos específicos,
e ansiedade generalizada. A escala obsessivo-compulsivo foi eliminada no PAS-R devido
propriedades psicométricas pobres. Os pais relatam a gravidade dos sintomas de seus filhos de zero a
escala de quatro pontos, onde zero indica “nada verdadeiro” e quatro representa “muitas vezes verdadeiro”.
O relatório dos pais é utilizado nesta escala, pois pensamentos e preocupações internas são normalmente difíceis para
crianças verbalizarem em idades jovens, embora também possa ser um desafio para os pais conhecerem o
medos específicos que uma criança pode ter (Edwards et al., 2010). Itens de exemplo incluem declarações como
como, “tem dificuldade em parar de se preocupar”, “tem medo de altura”, “preocupa-se com isso
ele/ela fará algo para parecer estúpido na frente de outras pessoas” e “tem pesadelos com
estar longe de você”. Os pais também têm a oportunidade de responder cinco itens adicionais se
eles respondem “sim” a uma experiência de trauma, para descrever o comportamento de seu filho desde
o evento. Os autores relatam que esta medida pode ser utilizada como ferramenta na avaliação clínica, bem como
como avaliar mudanças nos sintomas de ansiedade ao longo do tratamento (Edwards, et al., 2010; Spence et al.,
2001). Esta medida será dada aos pais antes do início da linha de base, após a fase CDI,
e na conclusão de todo o tratamento. Também será dado aos pais no acompanhamento pós-tratamento
até seis semanas após o término da intervenção.
47
A análise fatorial confirmatória no PAS-R resultou em todos os itens produzindo uma avaliação de quatro fatores
modelo de ansiedade infantil nesta escala. A consistência interna também foi considerada aceitável
para todas as escalas de ansiedade (como > 0,70). Confiabilidade cruzada de informantes entre mães e pais sobre este assunto
a escala estava na faixa moderada e todas as correlações foram significativas (p < 0,001). Foi encontrado
ser mais alto na subescala de ansiedade social (r = 0,75) e mais baixo na subescala de ansiedade de separação
(r=0,60) (Edwards et al., 2010). A validade de construto foi correlacionada com as subescalas dos Pontos Fortes
e Dificuldades (SDQ), que avalia sintomas emocionais, problemas de conduta e
hiperatividade/desatenção. Descobriu-se que as subescalas do PAS-R se correlacionam no nível moderado a alto
varia com a subescala emocional do SDQ no relato da mãe (0,47-0,70; p < 0,001) e
relatos do pai (0,39-0,62; p < 0,001). As subescalas do PAS-R também discriminaram sintomas de ansiedade
de dificuldades comportamentais em que as subescalas do PAS-R correlacionaram-se na faixa baixa com o
Medidas SDQ da mãe e relato de problemas de conduta, bem como relato da mãe e do pai sobre
hiperatividade e impulsividade (< 0,17). Embora muitas das correlações PAS-R tenham sido significativas
com a escala de problemas de conduta no SDQ devido ao forte poder deste estudo, é importante
notar que essas correlações significativas também podem ser devidas à alta comorbidade entre ansiedade
sintomas e comportamentos externalizantes na primeira infância (Edwards et al., 2010; Egger &
Angold, 2006).
Relacionamento pai-filho. O Questionário de Relacionamento Parental (PRQ) mediu
as perspectivas e crenças dos pais sobre o relacionamento geral entre pais e filhos. O PRQ tem dois
formulários específicos para a idade. Especificamente o PRQ-P foi concebido para crianças pré-escolares com idades entre dois e cinco anos
e foi utilizado para os fins deste projeto. O PRQ é um questionário de relatório dos pais
composto por 45 itens que compõem cinco escalas. Essas cinco escalas incluem: Apego,
Frustração Relacional, Práticas Disciplinares, Envolvimento e Confiança Parental. O PRQ
48
usa um formato de resposta de 4 pontos; onde 0 representa nunca, até 4 é sempre. Para todas as escalas, pontuações t
são calculados para as seguintes interpretações: 10-30 (extremo inferior), 31-40 (significativamente
abaixo da média), 41-59 (média), 60-69 (significativamente acima da média) e 70+ (extremo superior).
O PRQ-CA foi desenvolvido para pais de crianças de 6 a 18 anos e inclui itens com foco em
Comunicação e Satisfação com os domínios escolares. Ele usa 71 perguntas e os mesmos 4 pontos
formato de resposta (Kamphaus & Reynolds, 2006). Esta medida será dada aos pais antes da
início da linha de base, após a fase CDI e na conclusão de todo o tratamento. Também será
dado aos pais no acompanhamento pós-tratamento, seis semanas após o término da intervenção.
O PRQ relatou e estabeleceu confiabilidade para os pais e seus alunos da pré-escola ou escola
crianças idosas. A confiabilidade interna foi medida com a estatística do coeficiente alfa e foi
encontrado na faixa alta, com pontuações variando de 0,82 a 0,87. A confiabilidade teste-reteste também foi
estabelecido, onde os coeficientes de confiabilidade variaram de 0,75 a 0,89 para o PRQ-P e de 0,72 a 0,72 a
0,81 para o PRQ-CA. A validade também foi estabelecida para o PRQ, utilizando validade convergente
correlações com o Inventário de Relacionamento Pai-Filho (PCRI), Índice de Estresse Parental (PSI),
e Índice de Estresse para Pais de Adolescentes (SIPA). As correlações PRQ e SIPA foram
entre as mais altas, variando das pontuações mais altas de 0,59 a 0,70, demonstrando que se correlaciona
o mais perto. O PRQ e o PCRI apresentaram correlações moderadas a altas, sendo os maiores escores
entre 0,57 e 0,67. No entanto, essas correlações mostram validade adequada entre ambos
medidas. Por último, as correlações entre o PRQ e o PSI foram globalmente fracas. Isso foi
determinado através de uma revisão do conteúdo do estresse dos pais em ambos os instrumentos, revelando um diferente
maneira de medir esse construto através das medidas (Kamphaus & Reynolds, 2006; Rubinic
& Schwickrath, 2010).
49
Comportamentos dos pais. Sistema de codificação de interação diádica entre pais e filhos. Pai positivo e
comportamentos negativos serão observados e codificados durante todas as sessões usando o método diádico pai-filho
Sistema de Codificação de Interação (DPICS-II; Eyberg, Bessmer, Newcomb, Edwards, & Robinson,
1994). O DPICS é um sistema de codificação comportamental que mede a qualidade dos pais e
relacionamento infantil durante sessões PCIT padrão com o uso de uma contagem de frequência de comportamento.
Para os fins deste estudo, as categorias DPICS que serão analisadas são pais positivos
comportamentos como descrições comportamentais, reflexões e elogios. Descrições comportamentais
incentive os pais a descrever o que a criança está fazendo atualmente durante a brincadeira. As reflexões têm
os pais repetem o que a criança disse durante a brincadeira. O elogio pode ser rotulado como (“Gosto do jeito que você
estão brincando com os blocos”), ou sem rótulo, (“Bom trabalho!”). A DPICS também monitorará
comportamentos negativos dos pais, como perguntas e comandos. As perguntas incluem perguntar por que
a criança pode estar fazendo alguma coisa durante a brincadeira. Os comandos podem ser diretos, se forem claros e
especificamente declarados, (“Coloque esse bloco aqui”), ou indiretos se estiverem implícitos ou declarados como uma pergunta,
(“Que tal limparmos?”). A DPICS foi normatizada e estabeleceu validade e
confiabilidade (Eyberg & Robinson, 2000).
Projeto de Pesquisa
O desenho de pesquisa para este estudo é um sujeito único de linha de base múltipla não concorrente
através do desenho de assuntos usando o programa CALM com três crianças diagnosticadas com ansiedade e
seus pais. O projeto de linha de base múltipla permite que pesquisadores e médicos ganhem
controle experimental demonstrando uma relação funcional entre o programa CALM
(a variável independente) e comportamentos relacionados à ansiedade e comportamentos dos pais (dependente
variáveis) entre assuntos. O escalonamento da implementação da intervenção para cada sujeito
aumenta a validade interna avaliando se os efeitos do programa CALM foram exclusivamente devidos a
50
a intervenção ou a passagem do tempo (Richards, Taylor, & Ramasamy, 2014). O comprimento do
a fase de monitoramento pré-tratamento será escalonada entre as famílias como são referidas
a prática, resultando no desenho de linha de base múltipla não concorrente entre três participantes.
Materiais
Os médicos utilizaram brinquedos aprovados pelo PCIT, como Legos, giz de cera e papel, marcadores,
e Sr. ou Sra. Cabeça de Batata. Pelo menos três opções foram oferecidas aos participantes durante todo
sessões. Devido a limitações de ambiente e salas, esta variação do tratamento PCIT não
incluir um espelho bidirecional, divisória ou um dispositivo intra-auricular, uma vez que o treinamento foi concluído em
no mesmo quarto que os pais e o filho. Folhetos impressos do manual PCIT e do piloto CALM
estudo foram usados para os pais referenciarem as habilidades CDI e DADS durante as sessões, bem como
complete em casa para fazer a lição de casa. Por último, será utilizado um temporizador eletrônico para cronometrar
sessões com precisão (Eyberg & Funderburk, 2011). Materiais e brinquedos adicionais foram usados
com base na hierarquia individualizada de exposições baixas a altas para a criança. Exemplos destes
incluem brinquedos elásticos, exemplos de palavras e passagens para leitura e ortografia e matemática
problemas.
Intervenção
Conforme mencionado anteriormente, o PCIT tradicional inclui dois componentes:
Interação (CDI) e Interação Dirigida pelos Pais (PDI). Durante o CDI, os pais são instruídos
seguir o exemplo da criança durante as brincadeiras tradicionais e fortalecer o senso de controle da criança
e autoestima. A segunda fase, PDI, ajuda os pais a aprenderem habilidades específicas para liderar pais e
interações infantis de forma eficaz, como dar comandos diretos, usar elogios pela obediência e
implementar consequências apropriadas para a desobediência.
51
Semelhante ao PCIT tradicional, o comportamento da Abordagem de Coaching e Liderança por Modelagem
O programa (CALM; Puliafico, Comer, & Albano, 2013), é uma intervenção manualizada de 12 sessões.
No entanto, o programa CALM trata especificamente a ansiedade em crianças de três a oito anos.
O programa CALM combina os elementos de treinamento comportamental parental do PCIT junto com
tratamentos baseados na exposição para atingir os sintomas de ansiedade específicos da criança. Ambos estão concluídos
através de coaching em sessão de pais com o terapeuta. O programa CALM começa com
fortalecer o relacionamento entre pais e filhos através da fase CDI nas primeiras sessões.
Os pais aprendem a prestar atenção, elogiar e refletir comportamentos apropriados, ignorando seletivamente
comportamentos indesejados. Essa fase do tratamento também ajuda a aumentar a autoestima da criança
como senso de controle e comportamentos pró-sociais
A segunda fase do programa CALM não se concentra em práticas disciplinares eficazes
como no PCIT tradicional durante o PDI. Em vez disso, a adaptação CALM ensina habilidades específicas e
comportamentos a serem seguidos pelos pais quando a criança pode estar experimentando alta ansiedade para certos
estímulos, através de aproximadamente oito sessões de exposição em sessão durante o tratamento. A CALMA
programa é baseado nas ideias de que a atenção positiva dos pais e a modelagem de comportamentos corajosos irão
aumentar esses comportamentos na criança, enquanto evitar e ignorar a ansiedade relacionada
acredita-se que as respostas minimizem esses comportamentos na criança. Essas habilidades ensinadas aos pais
são conhecidas como etapas DADS. A sigla significa Descrever a situação, Abordar o
situação, dê um comando direto à criança para abordar a situação e atenda seletivamente
os comportamentos da criança para reforçar sua abordagem aos estímulos temidos. Descrevendo a situação
incentiva os pais a fazerem pelo menos três breves declarações sobre a situação que está ocorrendo. Próximo,
os pais abordam a situação e modelam comportamentos corajosos para a criança, para transmitir que a situação
é seguro. Se a criança não seguir os pais e não abordar a situação, os pais dão orientação direta
52
comandos que instruem a criança a abordar a situação de maneira segura. Por último, depois de dar
um comando direto, os pais são ensinados a atender e reforçar positivamente a abordagem
comportamento e ignorar seletivamente os comportamentos relacionados à ansiedade.
Procedimento
Linha de base. As famílias participantes encaminhadas para tratamento de ansiedade foram questionadas e concordaram
dar consentimento dos pais e permissão e consentimento da criança antes de participar do estudo. Pré-
os níveis de ansiedade do tratamento foram avaliados durante as sessões iniciais usando o Preschool Anxiety
A escala e o relacionamento entre pais e filhos foram medidos por meio do Parenting Relationship
Questionário. O DPICS também foi utilizado em todas as sessões de linha de base e de intervenção para
documentar e monitorar a mudança de comportamento dos pais durante o tratamento.
As sessões de linha de base consistiram em observações de brincadeiras de cinco minutos entre pais e filhos. O
o médico observou e codificou os comportamentos positivos e negativos dos pais de acordo com o DPICS
sistema de codificação. Embora o início das sessões de linha de base tenha sido escalonado, todas as intervenções
As sessões da Fase I começaram após três sessões de linha de base. Além disso, todos os pais participantes
comportamentos demonstraram uma tendência estável ou uma tendência exibindo comportamentos negativos crescentes dos pais
e baixos níveis de comportamentos positivos dos pais.
Fase de Intervenção I: Interação Dirigida pela Criança. A sessão quatro é a primeira fase do
Programa CALM para todos os três participantes. Esta sessão normalmente começa apenas com o pai
frequentando, a fim de usar a psicoeducação para apresentar o programa geral aos pais e
praticar novas habilidades. No entanto, todas as crianças participantes estiveram presentes durante esta sessão devido a
restrições de tempo e cuidadores. Em seguida, o médico deu aos pais informações sobre a infância
ansiedade e os familiarizou com a terapia baseada na exposição enquanto criava um medo individualizado
hierarquia para a criança. A hierarquia foi preenchida e editada ao longo da primeira fase do
53
A intervenção. Os médicos também ensinaram e modelaram as habilidades do CDI PRIDE aos pais (ou seja, elogios,
Reflexão, Imitação, Descrição, Entusiasmo). Especificamente, descrição comportamental, reflexões,
e elogios rotulados foram o foco deste estudo. Os pais e o médico praticaram e atuaram
jogaram essas habilidades específicas do CDI e depois as usaram durante uma sessão de jogo de cinco minutos. O
o médico observou e codificou uma sessão de CDI de cinco minutos, concentrando-se no resultado positivo dos pais
comportamentos (ou seja, descrições comportamentais, reflexões, elogios, etc.) em oposição a comportamentos negativos
(ou seja, comandos, perguntas, etc.). Após a sessão de codificação CDI, os pais e a criança continuaram a
jogue normalmente enquanto o médico orienta os pais ao vivo durante uma sessão de CDI. Na sala
o coaching foi usado enquanto o médico, os pais e a criança estavam todos na mesma sala como uma divisória
e o dispositivo bug-in-the-ear não estava disponível. Os pais também foram instruídos a praticar essas habilidades
em casa com a criança em tempo real, durante cinco minutos por dia, como lição de casa semanal. Sessão cinco
revisou a ansiedade e os comportamentos da criança que podem ter ocorrido na última semana com o
adição de CDI no domicílio. Novamente, o médico observou, codificou e depois forneceu feedback
no final, especificamente nas habilidades com as quais os pais podem estar tendo dificuldades. O dever de casa foi novamente
dado aos pais para praticarem habilidades de CDI durante cinco minutos por dia com seus filhos. A sessão seis é
semelhante às sessões anteriores desta fase, com a adição de preparar os pais e os
criança com a próxima exposição de baixo nível aos estímulos provocadores de ansiedade da criança no próximo
sessão. O médico usou materiais apropriados para o desenvolvimento, relacionados à TCC, para começar a discutir
reconhecendo ansiedade e preocupação, bem como habilidades de enfrentamento com Jennifer e Brandon durante esses
exposições de baixo nível. Esta estrutura das sessões continuou durante as restantes sessões do
Fase I. O CDI continuou até que os pais fossem considerados em nível de domínio com o uso do
habilidades comportamentais. Os critérios de domínio do CDI são 10 elogios rotulados, 10 descrições comportamentais,
e 10 reflexões, bem como zero perguntas, comandos ou críticas em um período codificado de 5 minutos
54
período. Para fins de tempo, bem como domínio observado combinado com o estilo de brincadeira da criança,
o critério de domínio para comportamentos negativos foi de 3 ou menos perguntas, comandos e críticas
dentro de um período de 5 minutos de codificação. Michael completou a fase CDI na sessão 10; Jennifer
completou a fase CDI na sessão 11; e Brandon completaram o CDI na sessão 9. Como anteriormente
mencionado, observou-se que as diferenças na obtenção de domínio dependem do
estilo de jogo e comportamentos, a motivação dos pais para usar as habilidades, bem como as restrições de tempo para
tratamento.
Fase II de Intervenção: Etapas DADS. Antes do início da segunda fase do
tratamento, os pais foram solicitados a preencher o PAS e o PRQ pela segunda vez para determinar
níveis atuais de ansiedade da criança, bem como as perspectivas dos pais sobre o relacionamento pai-filho
relacionamento após a Fase I. Para começar, a primeira sessão da Fase II concentra-se no pai para
apresentar e familiarizar os pais com as novas etapas do DADS (ou seja, descrever a situação,
Aproxime-se da situação, dê comando direto para a criança entrar na situação e forneça comandos seletivos
atenção). Os pais e os médicos dramatizaram essas habilidades para que os pais encorajassem
comportamentos nas próximas sessões, bem como em situações reais. Os pais poderiam ter participado disso
sessão sozinha, no entanto, todas as três crianças participantes estavam presentes nesta sessão como parte
este estudo. Os pais e a criança também foram informados de que os níveis de exposição passarão para moderado-
níveis nas próximas sessões. Eles então participaram de uma sessão de CDI de cinco minutos para codificação de
comportamentos positivos e negativos dos pais, a fim de manter o domínio comportamental. O dever de casa era
novamente atribuído aos pais, para usar as etapas do DADS em casa ou quando a criança aparecer
nervoso ou ansioso. As sessões restantes foram relativamente semelhantes até o final do
tratamento. Eles começaram com uma revisão do comportamento e da ansiedade da criança no período anterior.
semana e a prática das habilidades dos pais. Os pais então participaram de uma breve sessão de CDI com
55
codificação e treinamento ao vivo de habilidades. As crianças foram então apresentadas com nível moderado a alto,
exposições específicas da criança à medida que progridem no tratamento, enquanto os pais usaram as etapas do DADS para
ajudar seu filho durante essas situações. Os médicos treinaram e deram feedback aos pais durante
todas as sessões. Os pais também foram incentivados a utilizar essas habilidades durante a semana em situações reais.
situações. O tratamento continuou até que as etapas do DADS sejam dominadas e a criança tenha se envolvido
apropriadamente no item mais alto de sua hierarquia de medo.
Na Fase II, as exposições de Michael cercaram seu medo de um brinquedo elástico no início.
As exposições passaram a focar na separação adequada de seus pais. Como tal, seu
os pais e o médico saíram da sala cada vez mais. Seus pais foram encorajados
ignorar quaisquer comportamentos relacionados à ansiedade e elogiar seus comportamentos corajosos de permanecer na sala
ele mesmo por pequenos incrementos. O objetivo dessas exposições também era ajudar ele e seus pais
sinta-se mais preparado para o jardim de infância que começaria no outono. A Fase II durou seis sessões por
Miguel e seus pais. As exposições foram encerradas depois que ele conseguiu demonstrar a separação
com pouco ou nenhum comportamento relacionado à ansiedade por 2 minutos.
As exposições de Jennifer centraram-se na sua baixa tolerância à frustração na escola, quando
ela não tem certeza sobre problemas difíceis de matemática, soletrar palavras e ler em voz alta. Normalmente, em
escola, ela se fecha ou começa a chorar quando fica envergonhada ou se preocupa com o que os outros
pensará nela. As exposições começaram com problemas de matemática fáceis a mais difíceis, progredindo para
soletrando palavras mais difíceis e finalizando com a leitura em voz alta. Sua irmã mais velha também frequentemente
compareceu às sessões, o que aumentou a frustração e a ansiedade de Jennifer em relação às suas habilidades.
A mãe de Jennifer se concentrou em ignorar seus comportamentos relacionados à ansiedade, como choramingar e se fechar.
para baixo, e moldou e elogiou seus comportamentos corajosos de pegar um lápis ou olhar para o papel
quando ela foi retirada. A Fase II de Jennifer durou sete sessões e foi encerrada quando ela
56
poderiam demonstrar comportamentos mais corajosos e aproximativos à leitura de palavras e livros mais difíceis,
em vez de retirar-se e recusar-se a concluir o trabalho ou a interagir com outras pessoas.
Brandon demonstrou comportamentos rígidos em relação às rotinas, bem como certificou-se de que suas habilidades e
os trabalhos são perfeitos. As exposições de Brandon começaram com a leitura oral de passagens médias a difíceis
com sua mãe, o que muitas vezes provocava frustração nele. O médico também também
mudam frequentemente as rotinas como uma exposição. Os irmãos mais novos de Brandon, que tinham quatro anos e
dois, também participaram da metade inicial das sessões. Seus irmãos também atuaram como uma exposição para
dele quando eles bagunçavam seu desenho ou causavam uma distração na sessão. Brandão
a mãe ignoraria seus comportamentos de frustração e ansiedade se ele não conseguisse pronunciar uma palavra
ou se algo não deu certo. Ela também elogiou seu comportamento corajoso ao tentar sondar
palavras e encontrar soluções. A mãe de Brandon também indicou o uso dessas habilidades no
comunidade, como aprender a andar de bicicleta pela primeira vez e aumentar a participação em T-
bola. As exposições de Brandon duraram seis sessões. As exposições foram consideradas dominadas quando ele
foi capaz de manter comportamentos calmos e corajosos quando sua rotina muda ou as coisas não acontecem
o jeito dele. Ele também foi capaz de generalizar seus comportamentos corajosos e diminuir sentimentos de ansiedade.
dentro da comunidade.
Durante a última sessão para todos os participantes, os médicos também revisaram as características da criança e
progresso dos pais ao longo da terapia e encorajou os pais a continuarem usando o que aprenderam
habilidades e técnicas mesmo após o tratamento. Os médicos também podem optar por ter uma “graduação
cerimônia” para a família concluir o tratamento (Comer et al., 2012). Os pais preencheram o PAS
e PRQ no final do tratamento para determinar os níveis de ansiedade infantil e a relação entre pais e filhos
relação.
57
Pós-intervenção. O pós-tratamento consistiu em uma entrevista de acompanhamento, bem como com os pais
completar o PAS e PRQ, duas semanas após o término do tratamento. Isto foi concluído em
pessoa para Jennifer e Brandon. Não foi possível obter dados pós-tratamento para Michael, pois ele
e sua família não foram encontrados.
Questões e hipóteses de pesquisa:
As questões de pesquisa neste estudo são:
interações, demonstradas através de um aumento nos comportamentos positivos dos pais?
58
Análise de dados
Na maioria das vezes, em pesquisas de assunto único, exibições gráficas de dados são utilizadas para organizar e
comunicar os dados, bem como permitir que os pesquisadores analisem visualmente o funcional
relações entre as variáveis independentes e dependentes. Os dados gráficos também são visualmente
analisado para examinar as mudanças comportamentais ou sintomáticas dentro ou entre as fases. Esse
permite aos pesquisadores determinar o efeito global da intervenção sobre o comportamento através e
dentro de fases. Se houver um “salto” significativo no caminho dos dados após uma mudança de fase,
os pesquisadores podem concluir que a intervenção teve uma mudança imediata no comportamento do sujeito. Se
há uma mudança lenta, mas crescente nos dados, os pesquisadores podem concluir que há uma mudança mais constante
mudança nos comportamentos. Estas mudanças podem ser analisadas através de mudanças no nível ou tendência de
dados. Nível refere-se à magnitude dos dados numéricos. As linhas medianas e médias são úteis em
determinar visualmente a estabilidade do nível de dados. Tendência refere-se à inclinação ou ângulo do
dados quando são analisados visualmente. Mais especificamente, os investigadores procuram ver se uma linha de tendência é
aumentando, diminuindo ou estável (Gast, 2010).
O Microsoft Office Excel foi usado para inserir e organizar os vários dados de linha de base
separadamente para todos os participantes. Exibições gráficas dos dados foram criadas para resultados positivos e
comportamentos negativos dos pais para examinar as relações funcionais entre independentes e
variáveis dependentes, bem como a tendência dos dados. Também foi analisado visualmente quanto ao comportamento
mudanças entre as fases através do nível e tendência dos dados. As frequências média e mediana
dos comportamentos serão usados para determinar o nível de mudança nos dados. Isto abordará
59
questões de pesquisa um e dois. As questões de pesquisa três e quatro também foram analisadas com barra
gráficos de exibições visuais de dados. Tamanhos de efeito usando d de Cohen também foram calculados, encontrando
a diferença entre duas médias e depois dividindo-a pelo desvio padrão.
Integridade do Tratamento
Para garantir a integridade do tratamento, os médicos implementaram todas as sessões entre os participantes e
famílias usando os manuais dos programas PCIT e CALM e pesquisas publicadas. Uma integridade
A lista de verificação do manual PCIT foi utilizada para evidenciar a fidelidade entre as sessões com
dados. A porcentagem de concordância entre os checklists e entre os sujeitos foi de 100%. O
o clínico supervisor é um treinador certificado pelo PCIT, garantindo mais uma vez que a intervenção será correta
implementado. Devido à dificuldade de descartar efeitos de histórico e maturação em
vários projetos de linha de base, é essencial ter certeza de que as mudanças nos comportamentos ao longo do tempo não sejam
devido a esses efeitos (Gast, 2010). Os comportamentos foram medidos repetidamente durante todas as sessões para
aumentar a confiança de que as mudanças não são influenciadas por essas ameaças à validade interna em todos os
assuntos.
Acordo Interobservador
As interações entre pais e filhos serviram como a principal variável dependente, especificamente
comportamentos positivos e negativos dos pais. Ambos os médicos atuaram como observadores simultâneos durante
linha de base e duas sessões de coaching CDI para um participante, Michael. Porcentagem de interobservador
a concordância foi calculada para cada sessão dividindo o número de concordâncias pelo número
de acordos mais desacordos e multiplicando por 100. Porcentagem de concordância interobservador para
Michael variou de 57% a 100%. Apenas um médico estava disponível durante o restante do
A sessão de Michael, bem como as outras duas famílias. Como tal, a concordância interobservador foi
não pode ser calculado para essas sessões.
60
Capítulo IV: Resultados
Resultados
Análise de assunto único. Análises visuais foram utilizadas para analisar os dados coletados
ao longo da linha de base, Fase I e Fase II deste estudo, que foram resultados parentais positivos e negativos
comportamentos. Os comportamentos dos pais foram observados e codificados usando um procedimento de registro de frequência em
as planilhas do sistema de codificação DPICS, encontradas no manual PCIT para todas as sessões. Somente o pai
os comportamentos identificados nas questões de pesquisa do PCIT foram utilizados como parte deste estudo.
Especificamente, os comportamentos positivos codificados dos pais consistiam em descrições comportamentais, reflexões,
e rótulos de elogios, enquanto os comportamentos negativos codificados eram perguntas, comandos e
críticas. Esses comportamentos foram representados graficamente e puderam ser analisados visualmente. Análise visual
é frequentemente habitual na metodologia de assunto único e permite ao pesquisador examinar
dados comportamentais, e ainda os efeitos de uma intervenção no comportamento de um sujeito, dentro e
entre fases. Este tipo de análise também compara a variabilidade, o nível e a tendência dos dados, dentro
e entre fases (Gast, 2010). Os resultados serão apresentados como a frequência média e mediana de
cada comportamento dos pais observado em cada fase por pai do sujeito nas tabelas a seguir. Figuras
de um a seis também exibem os dados gráficos da frequência dos comportamentos dos pais entre as fases
para cada assunto.
A análise visual também foi usada para comparar os escores T de duas avaliações para cada
assunto em três momentos diferentes e pode ser visto nas figuras 7 a 14. Tamanhos de efeito (ES)
também foram calculados para determinar a quantidade de mudança entre as avaliações do momento 1 ao
tempo 2, tempo 2 ao tempo 3 e tempo 1 ao tempo 3. Além disso, o d de Cohen foi calculado pelo
diferença entre duas médias, dividida pelo desvio padrão. A interpretação sugerida
para este valor é que as estimativas ES inferiores a 0,20 não são consideradas significativas, as estimativas ES de
61
0,20 a 0,49 são considerados significativos e pequenos, as estimativas ES de 0,50 a 0,79 são consideradas
significativo e de tamanho médio, e as estimativas ES de 0,80 e acima são consideradas grandes.
As medidas PAS-R e PRQ-CA foram concluídas antes do início da intervenção,
no meio e após a conclusão pelos pais participantes deste estudo. As pontuações T
das subescalas das medidas determinam a significância clínica usando pontuações de corte. A mudança em
os níveis dessas pontuações também serão usados para determinar mudanças dentro e entre fases por disciplina.
Os resultados para todos os sujeitos deste estudo são apresentados abaixo, a fim de avaliar a proposta
questões de pesquisa. Os dados desses resultados também são apresentados nas tabelas 17 a 22.
Pergunta de pesquisa 1.
interações, demonstradas através de um aumento nos comportamentos positivos dos pais?
Michael. Linha de base. Tanto a mãe quanto o pai de Michael participaram durante todo este
intervenção. Foram necessárias três sessões de linha de base antes que uma tendência estável ou ascendente fosse
estabelecido para os comportamentos positivos da mãe e do pai. Ao longo das três sessões, seu
a frequência média de comportamentos positivos da mãe durante a linha de base foi 0 para comportamento
descrições, reflexões e elogios rotulados. Ela não demonstrou nenhum resultado positivo observado
comportamentos durante a linha de base. Isso exibe um nível baixo e uma tendência estável ao longo da linha de base para
Os comportamentos positivos da mãe de Michael, o que é indicativo de progressão para a Fase I do
intervenção.
A frequência média do pai de Michael para descrições comportamentais até a linha de base foi de 0,3
e a mediana foi 0. Sua frequência média para reflexões foi 1,3 e a mediana foi 1. Para rotulados
62
elogios, também demonstrou média de 1,3 e mediana de 1. Isso também verificou nível zero e
tendência estável de comportamentos positivos durante a linha de base, o que permitiu que o estudo passasse para a Fase I.
Além disso, os comportamentos positivos da mãe e do pai de Michael foram considerados
significativamente abaixo do nível de domínio 10 do PCIT durante a linha de base e antes de aprender as habilidades de
A intervenção.
Fase de intervenção I. Gravações da mãe de Michael sobre comportamentos positivos durante
A Fase I da intervenção, CDI, apresenta uma tendência global, gradual e ascendente ao longo de sete sessões. Dela
a frequência média das descrições comportamentais usadas durante a Fase I foi de 4,1, e a frequência mediana
foi 3. A frequência média de reflexão foi 5,6, onde a frequência mediana foi 6. Por último,
elogios rotulados usados pela mãe de Michael tiveram uma média de 4,3 e a frequência mediana é 4. Este
os dados mostram uma tendência de aumento lento, e pode-se presumir que os efeitos da Fase I do
A intervenção teve uma tendência de aumento gradual nos comportamentos positivos demonstrados pela mãe de Michael.
No entanto, ela só conseguiu atingir critérios de domínio com frequência 10 ao usar
reflexões. Os dados indicam que os comportamentos positivos utilizados pela sua mãe tiveram um impacto global
tendência positiva e crescente com um nível médio e mediano mais elevado do que a linha de base. Como tal, foi
concordou em passar para a Fase II da intervenção.
Os dados comportamentais positivos do pai de Michael também apresentaram um nível mais elevado e gradual e
tendência crescente durante a Fase I ao longo de sete sessões. Apresentou frequência média de 3,6 e
frequência mediana de 2 descrições comportamentais durante esta fase. Em termos de reflexões, ele
exibiu frequência média de 4,9 e frequência mediana de 4. Também apresentou média de 3,4
e mediana de 2 elogios rotulados nesta fase. Esses dados mostram uma tendência de aumento lento,
e pode-se prever que os efeitos da Fase I da intervenção também tiveram um aumento gradual
impacto nos comportamentos positivos demonstrados pelo pai de Michael. No entanto, ele só conseguiu atingir
63
critérios de domínio de frequência 10 ao usar elogios rotulados. Mesmo assim, decidiu-se
passar para a Fase II da intervenção devido ao nível mais elevado, bem como à estabilidade e ao aumento
tendência de seus comportamentos positivos.
Intervenção Fase II. A gravação das descrições comportamentais da mãe de Michael mostrou
um aumento significativo durante quatro sessões da Fase II com média de 8,8 e mediana de 7,5,
quando comparado à linha de base e à Fase I. As reflexões também mostraram um ligeiro aumento para uma média
frequência de 7,3 e frequência mediana de 7. Da mesma forma, os elogios rotulados apresentaram um aumento
com frequência média de 7 e frequência mediana de 6,5. Ela demonstrou domínio em todos
comportamentos positivos, pois ela foi capaz de usar mais de dez de cada habilidade nas sessões posteriores.
Quando analisado visualmente, o gráfico mostra um nível alto e uma tendência ascendente nos dados, indicando
esta fase da intervenção teve um forte efeito nos comportamentos positivos da mãe de Michael.
As gravações de descrições comportamentais do pai de Michael também mostraram um aumento durante
quatro sessões da Fase II. A média foi 7,3 e a mediana 6. A frequência média de
as reflexões também aumentaram para uma média de 7,3 e mediana de 6,5. Além disso, seu uso de rótulos
os elogios aumentaram para uma frequência média e mediana de 6,5. Ele foi capaz de alcançar o domínio
usando descrições comportamentais e elogios rotulados. Da mesma forma, essas habilidades apresentam uma crescente
tendência quando analisada visualmente. No entanto, seu uso de reflexões durante a Fase II mostra maestria
durante a primeira sessão, mas uma tendência geral decrescente. A mãe e o pai de Michael são maus
e a frequência mediana de comportamentos positivos durante a intervenção está resumida nas tabelas 1-4.
tabela 1
Frequência média dos comportamentos positivos da mãe de Michael entre as fases.

Linha de base Fase I 0 4,1 0 5,6 Fase II
Descrição Comportamental 0 4,3 8.8

Reflexão 7.3
Elogio rotulado 7
64
mesa 2
Frequência mediana dos comportamentos positivos da mãe de Michael entre as fases.

Linha de base Fase I 0 3 0 6 0 4 Fase II
Descrição Comportamental 7,5

Reflexão 7
Elogio rotulado 6,5
Tabela 3
Frequência média dos comportamentos positivos do pai de Michael entre as fases.

Linha de base Fase I Fase II
Descrição Comportamental 0,3 3,5 7.3

Reflexão 1,3 4,9 7.3
Elogio rotulado 1,3 3,4 6,5
Tabela 4
Frequência mediana dos comportamentos positivos do pai de Michael entre as fases.

Descrição Comportamental 6
Reflexão 6,5
Elogio rotulado 6,5
Jennifer. Linha de base. A mãe de Jennifer participou desta intervenção. Havia três
sessões de linha de base necessárias antes que uma tendência estável fosse estabelecida. Média e mediana de sua mãe
frequência das descrições comportamentais foi 2. Ela apresentou média de 0,3 e mediana de 0 para
reflexões. Ela exibiu 0 elogios rotulados até a linha de base, gerando uma média e mediana de 0.
Isto demonstrou um nível zero e uma tendência estável de comportamentos positivos durante a linha de base, o que
permitiu que o estudo passasse para a Fase I. Além disso, todos os comportamentos positivos de sua mãe foram
considerado significativamente abaixo do nível de domínio PCIT de dez durante a linha de base e antes do aprendizado
as habilidades.
Fase de intervenção I. Gravações da mãe de Jennifer sobre comportamentos positivos durante
A Fase I da intervenção, CDI, apresentou tendência ascendente gradual e nível mais elevado ao longo de oito sessões.
65
Sua frequência média de descrições comportamentais usadas durante a Fase I foi de 6,3, e a mediana
a frequência foi de 6,5. A frequência média de reflexão foi 8,5 e a frequência mediana foi 9.
Por fim, os elogios rotulados utilizados pela mãe tiveram média 7 e a frequência mediana é 7,5.
Visualmente, estes dados apresentam uma tendência ascendente significativa, e pode-se assumir os efeitos da Fase
I da intervenção teve um efeito positivo crescente nos comportamentos positivos da mãe de Jennifer
através das fases. Ela foi capaz de atingir critérios de domínio com uma frequência de 10 com todos os registros
comportamentos positivos. Os dados indicam que os comportamentos positivos utilizados pela mãe tiveram um impacto
nível e tendência geral positivos e crescentes. Como tal, foi acordado passar para a Fase II do
A intervenção.
Intervenção Fase II. Na Fase II, as descrições comportamentais da mãe de Jennifer
manteve tendência estável ao longo de cinco sessões com média de frequência de 6,8 e mediana de 7. O
reflexões usadas durante esta fase diminuíram ligeiramente para uma frequência média de 8,5 e mediana de 9
embora tenham sido analisados visualmente para permanecerem estáveis. Os elogios rotulados aumentaram para uma média de 9 e
mediana de 8. Não manteve frequência de domínio de descrições ou reflexões comportamentais.
Ela alcançou o domínio de 10 elogios rotulados nas sessões anteriores da Fase II, mas não conseguiu
mantenha essa frequência durante todas as sessões. As Tabelas 5 e 6 abaixo resumem os resultados de
As mães de Jennifer apresentam frequência média e mediana de comportamentos positivos.
Tabela 5.
Frequência média dos comportamentos positivos da mãe de Jennifer entre as fases.

Linha de base Fase I 2 6,3 0,3 Fase II
Descrição Comportamental 8,5 0 7 6.8

Reflexão 7.6
Elogio rotulado 9
66
Tabela 6.
Frequência mediana dos comportamentos positivos da mãe de Jennifer entre as fases.

Linha de base Fase I 2 6,5 0 9 0 Fase II
Descrição Comportamental 7,5 7

Reflexão 8
Elogio rotulado 8
Brandão. Linha de base. A mãe de Brandon participou desta intervenção. Três
sessões de linha de base estabeleceram tendência estável em comportamentos positivos sem mudanças significativas. Ela
apresentou uma frequência média de 0,7 descrições comportamentais e uma frequência mediana de 1.
reflexões foram observadas em uma frequência média e mediana de 2, e ela não exibiu nenhum
elogios rotulados durante a linha de base. Isto demonstrou um nível baixo e uma tendência estável de resultados positivos
comportamentos durante a linha de base, o que permitiu que o estudo passasse para a Fase I. Além disso, resultados positivos
os comportamentos estavam significativamente abaixo do nível de domínio 10 do PCIT.
Fase de intervenção I. Gravações da mãe de Brandon sobre comportamentos positivos durante
A Fase I da intervenção, CDI, apresenta um nível mais elevado e uma tendência ascendente gradual ao longo de seis sessões.
Sua frequência média de descrições comportamentais usadas durante a Fase I foi de 11,2, e a mediana
a frequência foi 11. Para reflexões, ela também demonstrou média de 11,2 reflexões e
mediana de 11. Os elogios rotulados também aumentaram, mas em um ritmo mais lento, dando uma frequência média de
7,7 e frequência mediana de 7. Em comparação com os níveis basais, isto mostra um salto significativo no
dados e pode-se presumir que os efeitos da Fase I da intervenção também tiveram uma mudança significativa
nos comportamentos positivos demonstrados pela mãe de Brandon. Ela foi capaz de atingir critérios de domínio de um
frequência de 10 usando descrições comportamentais, reflexões e elogios rotulados. Como visto na Figura
1 a 3, foi decidido que os comportamentos positivos para ela exibiam um nível geral positivo
e tendência e foi acordado passar para a Fase II da intervenção.
67
Intervenção Fase II. Durante a Fase II, a mãe de Brandon apresentou uma diminuição gradual na
todos os comportamentos positivos em cinco sessões da Fase II em comparação com a Fase I. Sua média e
a frequência mediana das descrições comportamentais foi 7. A média e mediana das reflexões foi 9, e
ambas as frequências médias e medianas para elogios rotulados foi 8. Seu uso de reflexões e rotulados
elogios durante a Fase II mostram domínio durante a primeira sessão, mas uma tendência decrescente geral em
esses comportamentos específicos. As descrições comportamentais não alcançaram domínio na Fase II, mas ela
manteve um nível elevado e uma tendência estável com poucas alterações, embora em geral tenha diminuído. Tabelas 7
e 8 abaixo resumem a frequência média e mediana dos resultados positivos da mãe de Brandon
comportamentos em três fases.
Tabela 7.
Frequência média dos comportamentos positivos da mãe de Brandon entre as fases.

Linha de base Fase I 0,7 11,2 2 Fase II
Descrição Comportamental 11,2 0 7,7 7

Reflexão 9
Elogio rotulado 8
Tabela 8.
Frequência mediana dos comportamentos positivos da mãe de Brandon ao longo das fases.
Descrição Comportamental 7
Reflexão 9
Elogio rotulado 8
68
Michael. Linha de base. Ao longo das três sessões iniciais, a média da mãe de Michael
a frequência das perguntas foi de 4,3 e a frequência mediana foi de 5. Visualmente, isso mostrou uma estabilidade,
e tendência ligeiramente crescente durante a linha de base. Os comandos exibidos tiveram média de 1,3 e
mediana de 1, mostrando novamente uma tendência estável nos comportamentos de base. Ela não demonstrou qualquer
observaram críticas durante a linha de base, conforme codificado pelo PCIT. Juntos, esses comportamentos foram
indicativo de avançar para a Fase I da intervenção devido à estabilidade na tendência e global
alto nível.
A frequência média de perguntas do pai de Michael durante a linha de base foi de 11,6, e uma mediana
de 11. Visualmente, esses comportamentos apresentaram tendência decrescente, embora considerados elevados em
frequência e significativamente maior que o critério de domínio de zero por sessão. Ele também exibiu
comandos com média e mediana de 4. Essa tendência demonstrou um aumento estável e
direção desses comportamentos na linha de base. Semelhante à mãe de Michaels, seu pai mostrou 0
críticas em cada fase da linha de base. Como afirmado anteriormente, esses comportamentos negativos em geral
foram considerados com uma frequência alta e estável o suficiente para continuar na Fase I da intervenção.
Fase de Intervenção I. Durante sete sessões da Fase I da intervenção, o CDI,
As perguntas da mãe de Michael diminuíram para uma média de 0,4 e uma mediana de 0. Seus comandos também
mostrou uma diminuição para uma média e mediana de 0. Isso mostra uma diminuição significativa no questionamento
e comandar comportamentos, acabando por extingui-los em sessões posteriores e ao longo deste
Estágio. Os dados indicam que os comportamentos negativos utilizados pela sua mãe tiveram um nível geral baixo
e diminuindo o efeito da intervenção. Novamente, ela não fez nenhuma crítica durante
Fase I da intervenção e manteve-se durante toda a fase, obtendo-se uma média e mediana de
0. A mãe de Michael atendeu aos critérios de domínio para todos os três comportamentos negativos observados, por
69
demonstrando 0 perguntas, comandos e críticas ao longo das sessões. Este estável, baixo
nível e tendência decrescente evidenciaram uma progressão para a Fase II da intervenção.
O pai de Michael durante esta fase apresentou uma diminuição significativa nas perguntas durante
gravações de linha de base, para uma frequência média de 1,1 e frequência mediana de 1. Seus comandos também
diminuiu em frequência para uma média de 0,3 e mediana de 0. Isso mostra uma diminuição significativa em
nível de comportamentos de questionamento e comando, eventualmente extinguindo-os, bem como
mantendo a estabilidade nas sessões posteriores e ao longo desta fase. Os dados mostram esta fase de
a intervenção teve esse efeito tanto nas perguntas quanto nas ordens de seu pai. Ele não fez
apresentou quaisquer críticas durante a Fase I da intervenção e manteve isso durante toda a fase,
que demonstrou média e mediana de 0. O pai de Michael também atendeu aos critérios de domínio para todos
três dos comportamentos negativos observados, demonstrando 0 perguntas, comandos e
críticas ao longo das sessões. Como tal, a intervenção progrediu para a Fase II.
Intervenção Fase II. Na segunda fase da intervenção, a mãe de Michael não
demonstrar quaisquer comportamentos negativos, como perguntas, comandos e críticas. Durante
gravações de frequência, não foram observadas e foram totalmente extintas. Todos os comportamentos
foram considerados com frequência média e mediana de 0 para esta fase. Como tal, os dados
apresentou tendência estável e nível zero, bem como atendeu aos critérios de domínio na frequência zero.
Da mesma forma, o pai de Michael não exibiu nenhum dos comportamentos negativos codificados de
perguntas, comandos e críticas. Esses comportamentos também foram considerados extintos
e apresentou frequência média e mediana zero. Como tal, os dados exibiram um nível zero e
tendência estável, bem como atendeu aos critérios de domínio com frequência zero. A mãe de Michael e
os dados do pai para média e mediana de comportamentos negativos são exibidos nas tabelas a seguir.
70
As Tabelas 9-12 resumem a frequência média e mediana das frequências da mãe e do pai de Michael.
comportamentos negativos através de três fases.
Tabela 9
Frequência média dos comportamentos negativos da mãe de Michael entre as fases.

Linha de base Fase I 4,3 0,4 1,3 Fase II
Questões 000 0
Comandos 0
Críticas 0
Tabela 10
Frequência mediana dos comportamentos negativos da mãe de Michael entre as fases.

Questões 0
Comandos 0
Críticas 0
Tabela 11
Frequência média dos comportamentos negativos do pai de Michael ao longo das fases.
Questões 0,3 0 0 0,25
Comandos 0
Críticas 0
Tabela 12
Frequência mediana dos comportamentos negativos do pai de Michael entre as fases.

Questões 0
Comandos 0
Críticas 0
Jennifer. Linha de base. Frequência registrada de perguntas da mãe de Jennifer durante a linha de base
fase mostra uma média de 13,3 e uma mediana de 13. Suas perguntas demonstraram visualmente uma estabilidade
tendência com poucas mudanças e também foi considerada significativamente superior aos critérios de domínio
71
de 0 para comportamentos negativos. Ela também demonstrou frequência média de 4,3 e mediana
frequência de 1 para comandos. Esses comportamentos foram mais variáveis durante a linha de base e não
exibir uma tendência estável ou crescente durante a linha de base. No geral, ela não demonstrou qualquer
críticas, pensamentos, sessões de base, fornecendo uma frequência média e mediana estável de 0. Além
a partir de comandos registrados durante a linha de base, os dados dos comportamentos negativos da mãe de Jennifer
apresentaram níveis elevados e tendências estáveis, o que indicava o avanço da Fase I do
esta intervenção.
Fase de intervenção I. Gravações comportamentais de perguntas da mãe de Jennifer por meio de
oito sessões da Fase I mostraram diminuição significativa desses comportamentos. Ela demonstrou uma
frequência média de 5,9 e frequência mediana de 6 questões. Visualmente, os dados exibem uma
tendência geral decrescente nestes comportamentos globais. No entanto, sua mãe não alcançou o domínio
critério de zero com esse comportamento. Sua mãe exibiu uma diminuição nos comportamentos de comando com
frequência média e mediana de 1. Os dados gráficos também mostram uma frequência decrescente e estável
tendência para esse comportamento. Ela foi capaz de atender aos critérios de domínio do uso de zero comandos. Ela também
não utilizou críticas nesta fase, obtendo também frequência média e mediana de 0
críticas. Embora o nível de comportamentos questionadores tenha permanecido alto, no geral, os dados do estudo de Jennifer
comportamentos negativos da mãe demonstraram tendência decrescente e estável, o que é indicativo de
passando para a próxima fase.
Intervenção Fase II. As gravações de perguntas durante a Fase II continuaram a
diminuição na frequência para uma média de 1,6 e uma mediana de 1. Ela também demonstrou uma diminuição na
comandos para média e mediana 0, pois não foram observados ou registrados nesta fase.
Da mesma forma, não foram observadas ou registradas críticas, levando a uma média e mediana
frequência de 0 para esse comportamento. Tanto os comandos quanto as críticas atenderam aos critérios de frequência de domínio
72
de 0 por sessão. O domínio das questões não foi alcançado nesta fase, porém, visualmente,
os dados demonstram uma tendência decrescente estável nestes comportamentos. As Tabelas 13 e 14 resumem
as frequências dos comportamentos negativos da mãe de Jennifer em três fases.
Tabela 13.
Frequência média dos comportamentos negativos da mãe de Jennifer entre as fases.

Linha de base Fase I 13,3 5,9 Fase II
Questões 4,3 1 0 0 1.6
Comandos 0
Críticas 0
Tabela 14.
Frequência mediana dos comportamentos negativos da mãe de Jennifer entre as fases.

Linha de base Fase I 6 Fase II
Questões 13 1 1
Comandos 3 0
Críticas 0 0 0
Brandão. Linha de base. Frequência de perguntas da mãe de Brandon durante três linhas de base
sessões refletiram uma média de 18,7 e uma mediana de 19. Visualmente, esses dados não apresentaram uma estabilidade
linha de base, mas terminou em tendência crescente na última sessão. Além disso, essas frequências
foram considerados significativamente superiores aos critérios de domínio de 0 para comportamentos negativos. Dele
a mãe apresentou frequência média e mediana de 4 para comandos durante a linha de base. Isso foi
considerado um padrão estável quando analisado visualmente com dados. Tal como acontece com outros participantes, há
não foram observadas críticas durante a linha de base para a mãe de Brandon, dando uma média estável e baixa
e frequência mediana de 0. Além das perguntas registradas durante a linha de base, os dados de
Os comportamentos negativos da mãe de Brandon mostraram níveis elevados, mas tendências estáveis que foram
indicativo de avançar com a Fase I desta intervenção.
73
Fase de Intervenção I. Durante a primeira fase destas intervenções, a mãe de Brandon
mostrou uma diminuição significativa nas perguntas utilizadas durante as sessões. A frequência média para
questões exibidas foi 3,3 e a mediana foi 2,5. Isto demonstrou visualmente uma significativa,
diminuição contínua dos dados. Como tal, os dados mostram que a Fase I desta intervenção teve um
impacto significativo na diminuição dos comportamentos questionadores da mãe de Brandon. O gravado
a frequência de seus comandos também diminuiu para uma média de 1,2 e mediana de 1. Os dados visuais
demonstraram uma tendência decrescente estável nesses comportamentos. Além disso, não houve críticas
exibido, indicando uma média e mediana de 0 durante esta fase. Ela não alcançou o domínio de 0
comportamentos em perguntas ou comandos. No entanto, as tendências decrescentes e estáveis e os baixos níveis
sugeriu mover a intervenção para a Fase II.
Intervenção Fase II. Durante a segunda fase da intervenção, a mãe de Brandon
questões continuaram diminuindo, com média de 1,2 e mediana de 1. Ela não atingiu domínio
critério de 0 neste comportamento ao longo da fase. Seus comandos também diminuíram para uma média
frequência de 0,2 e frequência mediana de 0. Ela foi capaz de manter critérios de domínio para
comandos e foi capaz de extinguir esse comportamento em geral. Para perguntas e comandos,
os dados visuais sugerem uma diminuição estável e significativa na tendência quando comparada com a linha de base.
Isto também dá provas da eficácia da intervenção em ambas as fases. Críticas
foram novamente registrados com frequência média e mediana de 0, pois não houve críticas apresentadas
nesta fase. Isso também demonstra estabilidade na tendência desse comportamento. Tabelas 15 e 16
exibir as frequências médias e medianas dos comportamentos negativos da mãe de Brandon em três
fases.
74
Tabela 15.
Frequência média dos comportamentos negativos da mãe de Brandon ao longo das fases.
Questões 1,2 0 0 1.2
Comandos 0,2
Críticas 0
Tabela 16.
Frequência mediana dos comportamentos negativos da mãe de Brandon ao longo das fases.
Linha de base Fase I Fase II
Questões 19 2,5 1
Comandos 4 0
Críticas 0 10 0
Escala de ansiedade pré-escolar revisada (PAS-R). Conforme descrito anteriormente, o PAS-R utiliza
cinco subescalas e uma escala geral de ansiedade total. Além disso, o PAS-R usa um T-
pontuação, com média de 50 e desvio padrão de 10. Pontuação T de 10 acima da média de 50
representa níveis elevados de ansiedade. Esta medida não é um diagnóstico clínico geral
medição, mas é recomendado para ser usado com outras técnicas de diagnóstico. Para os propósitos
deste estudo, o PAS-R é utilizado como uma ferramenta de monitoramento do progresso do relatório dos pais sobre seu
ansiedade da criança. A análise visual também foi usada para comparar o nível, tendência e variabilidade do T-
75
pontuações desta avaliação para cada disciplina. Os tamanhos dos efeitos também são relatados abaixo para o tempo 1 ao tempo
2, tempo 2 ao tempo 3 e tempo 1 ao tempo 3.
Michael. A mãe e o pai de Michael completaram o PAS-R no tempo 1, durante
linha de base. No entanto, os tempos 2 e 3 não puderam ser coletados. Como tal, os dados não podem ser
analisados quanto à mudança nos tamanhos dos efeitos. Sua mãe relatou uma pontuação geral de ansiedade total no
faixa clinicamente elevada (t = 80). Houve também sintomas obsessivo-compulsivos clinicamente elevados
transtorno (t = 72), ansiedade social (t = 61), ansiedade de separação (t = 84), lesões físicas (t = 72),
e ansiedade generalizada (t = 85).
O pai de Michael classificou sua escala de ansiedade total como clinicamente elevada (t = 72). Ele também
indicou que as seguintes escalas estão na faixa clinicamente elevada, ansiedade social (t = 69),
ansiedade de separação (t = 88) e ansiedade generalizada (t = 66). Neste momento, ele está relatando
transtorno obsessivo-compulsivo (t = 58) e lesões físicas (t = 56) dentro da média
faixa. A Tabela 17 mostra os resultados das classificações da mãe e do pai de Michael no PAS-R em
vez 1.
Tabela 17
Escala de ansiedade pré-escolar revisada, pontuações T no tempo 1 para a mãe e o pai de Michaels.
Hora 1 Hora 1
Mãe Pai
TOC 72 58
Ansiedade social 61 69
Ansiedade de Separação 84 88
Lesões Físicas 72 56
Ansiedade Generalizada 85 66
Ansiedade Total 80 72
Jennifer. A mãe de Jennifer completou o PAS-R durante a linha de base (tempo 1), após a Fase I
(tempo 2) e após a Fase II (tempo 3). Com estes dados, o nível de ansiedade de Jennifer, com base no seu
76
relato da mãe, pôde ser rastreado e representado graficamente ao longo das fases e durante a intervenção.
Esse dado foi analisado visualmente e encontra-se na figura 9. No momento 1, a mãe de Jennifer relatou
uma ansiedade total geral clinicamente elevada (t = 77). Houve também separação clinicamente elevada
ansiedade (t = 94), ansiedade generalizada (t = 79), lesões físicas (t = 72) e obsessão-
escalas de transtorno compulsivo (t = 63). A ansiedade social foi relatada dentro dos limites normais (t =
51).
Quando medido no momento 2, seu escore T geral de ansiedade total diminuiu em mais de um
desvio padrão (t = 65) com tamanho de efeito significativo e grande (ES = -1,2). No entanto, isso
a pontuação permanece dentro da faixa clinicamente elevada. A escala de ansiedade de separação também diminuiu
por dois desvios padrão, (t = 74), embora também permanecendo na faixa clinicamente elevada.
Desde o início, os impactos desta intervenção mostraram um tamanho de efeito grande e significativo (ES= -
2). Em termos de ansiedade generalizada, a mãe de Jennifer indicou uma diminuição de um padrão
desvio com tamanhos de efeito grandes e significativos (t = 66, ES = -1,3), que permanece no clinicamente
faixa elevada. A escala de lesões físicas diminuiu para dentro da faixa média com grandes efeitos (t
= 57, ES = -1,5) e a ansiedade social continuou a permanecer em uma faixa média com cálculo pequeno
efeitos desde o início do estudo (t = 50, ES = 0,1).
Após a conclusão da intervenção no momento 3, a pontuação total de ansiedade de Jennifer aumentou (t
= 78) e permanece na faixa clinicamente elevada. Quando comparado ao tempo 2, houve uma grande
efeito foi observado (ES = 1,3), porém um efeito pequeno e insignificante a partir do tempo 1 (ES = 0,1). O
escala obsessivo-compulsiva permaneceu na mesma classificação (t = 67), que continua na
faixa clinicamente elevada. Não houve mudança observada a partir do tempo 2, (ES = 0), e uma mudança significativa, mas
pequeno efeito global desde o início até ao momento 3 (ES = 0,4). A escala de ansiedade social (t = 89)
aumentado em dois desvios padrão, o que indica que está na faixa clinicamente elevada para
77
pela primeira vez durante esta intervenção. Houve um efeito grande e significativo a partir do tempo 2 (ES =
2.1) bem como desde o início da intervenção (ES = 2). Escala de lesões físicas (t = 65)
também aumentou para dentro da faixa clinicamente elevada durante esta fase com um grande e
tamanho de efeito significativo (ES = 0,3) a partir do tempo 2, mas um tamanho de efeito geral decrescente grande a partir de
tempo 1 (ES = -0,7). Por último, a escala de ansiedade generalizada também apresentou um ligeiro aumento com pequenas
mas efeitos significativos (t = 69, ES = 0,3), a partir do tempo 2, e uma mudança geral insignificante desde
tempo 1 ao tempo 3 (ES = 0,1). Os resultados do PAS-R da mãe de Jennifer estão resumidos abaixo em
tabela 18 em três vezes.
Tabela 18.
Escala de ansiedade pré-escolar, pontuações T no tempo 1, tempo 2 e tempo 3 e tamanhos de efeito para Jennifer
mãe.
Hora 1 Tempo 2 Tempo 3 É 2-1 ES 3-2 ES 3-1

TOC 63 67 67 0,4 0,4
Ansiedade Social 51 50 71 -0,1 0 2,0
Ansiedade de Separação 94 74 89 -2,0 2,1 -0,5
Lesões Físicas 72 57 65 -1,5 1,5 -0,7
Ansiedade Generalizada 79 66 69 -1,3 0,8 -1,0
Ansiedade Total 77 65 78 -1,2 0,3 1,3 0,1
Observação. A direção do tamanho do efeito foi ajustada para aumentar ou diminuir as pontuações T
refletir a avaliação direcional na escala.
Brandão. A mãe de Brandon completou o PAS-R durante a linha de base (tempo 1), após a Fase
I (tempo 2) e após a Fase II (tempo 3). Com esses dados, seu nível de ansiedade, baseado no relato de sua mãe
relatório, pôde ser rastreado e representado graficamente ao longo das fases e durante a intervenção. Os dados
foi analisado visualmente por meio de escores T. No primeiro momento, a mãe de Brandon relatou uma ansiedade total
pontuação na faixa clinicamente elevada (t = 72). Além disso, o transtorno obsessivo-compulsivo (t
= 82), ansiedade social (t = 82) e escalas de ansiedade generalizada (t = 89) estavam clinicamente
78
faixas elevadas. As escalas de ansiedade de separação (t = 40) e lesões físicas (t = 46) de Brandon foram
dentro da faixa média.
No Tempo 2, houve uma diminuição significativa e grande na escala de ansiedade total de Brandon
quando comparado ao valor basal (t = 61, ES = -1,1), embora tenha continuado a permanecer no estado clinicamente
faixa elevada. Sua escala obsessivo-compulsiva diminuiu com efeitos grandes e significativos à medida que
bem (t = 67, ES = -1,5). A escala de ansiedade generalizada também diminuiu com grandes e significativos
efeitos (t = 66, ES = -2,3). A escala de ansiedade social também diminuiu com resultados significativos, mas pequenos.
efeitos (t = 78, ES = 0,4). Mesmo com essas diminuições, o quadro obsessivo-compulsivo e generalizado
ansiedade e as escalas de ansiedade social continuam a permanecer na faixa clinicamente elevada. O
a escala de ansiedade de separação aumentou com efeitos pequenos, mas significativos (t = 45, ES = 0,5).
Além disso, as lesões físicas permaneceram na faixa média (t = 42, ES = -0,4) com um pequeno, mas
diminuição significativa.
No momento 3, quando a intervenção foi concluída, a escala de ansiedade total de Brandon diminuiu
(t = 58), que está abaixo do limiar clínico para esta medida. A partir do tempo 2, isso mostra
mudanças significativas, mas pequenas (ES = -0,3), porém efeitos significativos e grandes foram observados em
o final da intervenção desde o início (ES = -1,4). A escala obsessivo-compulsiva aumentou
com efeitos médios a partir do tempo 2 (t = 73, ES = 0,6), mas diminuiu com efeitos significativos e grandes
efeitos (ES = -0,9) desde o início. A ansiedade social (t = 67) mostrou uma diminuição significativa e grande
desde o tempo 2 (ES = -1,1), bem como desde a linha de base (t = -1,5). Sua escala de ansiedade de separação no tempo 3
(t = 40) apresentou aumento médio significativo desde o tempo 2 (ES = 0,5), mas nenhuma alteração desde
linha de base (ES = 0). As lesões físicas continuaram estáveis (t = 42) sem alteração desde o momento 2
(ES = 0) e diminuição pequena mas significativa a partir do tempo 1 (ES = -0,4). A ansiedade generalizada
escala mostrou um ligeiro aumento para a (t = 69), que é um aumento pequeno, mas significativo, desde o tempo 2,
79
mas há uma diminuição geral significativa e grande em relação à linha de base (ES = -2). Os resultados
do PAS-R da mãe de Brandon estão resumidos abaixo na tabela 19 em três momentos.
Tabela 19.
Escala de ansiedade pré-escolar, pontuações T no tempo 1, tempo 2 e tempo 3 e tamanhos de efeito para Brandon
mãe.

TOC 82 67 73 -1,5 0,6 -0,9
Ansiedade social 82 78 67 -0,4 -1.1 -1,5
Ansiedade de Separação 40 45 40 0,5 -0,5 0
Lesões Físicas 46 42 42 -0,4 0 -0,4
Ansiedade Generalizada 89 66 69 -2,3 0,3 -2,0
Ansiedade Total 72 61 58 -1.1 -0,3 -1,4
Questionário de Relacionamento Pais-Criança/Adolescente. Como relatado anteriormente no
métodos deste estudo, o PRQ-CA utiliza sete subescalas; apego, comunicação, disciplina
práticas, envolvimento, confiança dos pais, satisfação com a escola e frustração relacional.
O PRQ-CA utiliza um escore T padronizado, com média 50 e desvio padrão 10. T-
pontuações de 41 a 59 indicam um intervalo médio para cada subescala. Pontuações entre 60 e 69
representam uma faixa significativamente acima da média, e pontuações de 70 e acima indicam um extremo superior
80
faixa. Por outro lado, pontuações entre 31 e 40 estão significativamente abaixo da média e
pontuações 30 e abaixo são consideradas na faixa do extremo inferior. Para os fins deste estudo,
o PRQ-CA é utilizado como uma ferramenta de monitoramento do progresso do relatório dos pais sobre o desempenho de seu filho
ansiedade. A análise visual também foi usada para comparar o nível, tendência e variabilidade dos escores T de
esta avaliação para cada disciplina.
Michael. A mãe e o pai de Michael completaram o PRQ-CA no tempo 1, durante
linha de base. No entanto, os tempos 2 e 3 não puderam ser coletados. Como tal, os dados não podem ser
analisados para mudança ou progresso. No momento 1, a mãe de Michael relatou apego (t = 53) no
faixa média. Comunicação (t = 45), envolvimento (t = 49), confiança parental (t = 45) e
frustração relacional (t = 50) também ficaram na faixa média. Ela avaliou as práticas disciplinares (t =
38) como estando dentro da faixa significativamente abaixo da média. Ela não respondeu aos itens
correspondendo à escala de satisfação com a escola, já que Michael foi educado em casa na época de
esta avaliação. Os tamanhos dos efeitos não puderam ser calculados para esta medida.
O pai de Michael relatou apego dentro da faixa média (t = 44). Ele também indicou
comunicação (t = 56), envolvimento (t = 48) e satisfação com a escola (t = 59) estavam no
faixa média. Ele também relatou que sua confiança parental estava abaixo da média (t =
31) e práticas disciplinares dentro da faixa do extremo inferior (t = 27). Por último, ele avaliou
a frustração relacional (t = 65) está significativamente acima da média. Novamente, tamanhos de efeito
não puderam ser calculados para esta medida. A pontuação do tempo 1 para a mãe de Michael e
pai pode ser visto abaixo na tabela 20.
81
Tabela 20
Questionário de Relacionamento Parental, T-Scores no Tempo 1 para a mãe e o pai de Michael.
Hora 1 Hora 1
Mãe Pai
Apego 52 44
Comunicação 45 56
Disciplina Práticas 38 27
Envolvimento 49 48
Parentalidade Confiança 45 31
Satisfação. Com N/D 59
Frustração Relacional Escolar 50 65
Jennifer. A mãe de Jennifer completou o PRQ-CA no tempo 1 durante a linha de base, tempo 2
após o CDI e momento 3 quando a intervenção foi concluída. Durante o tempo 1, sua mãe relatou
as seguintes escalas ficaram dentro da faixa média: apego (t = 46), práticas disciplinares (t =
45), envolvimento (t = 43) e frustração relacional (t = 47). A mãe de Jennifer avaliou ela
confiança dos pais (t = 31) e satisfação com a escola (t = 37) para estar significativamente dentro
faixa abaixo da média. Por último, a escala de comunicação foi medida dentro do nível inferior
faixa extrema (t = 27).
No momento 2, a escala de apego permanece na faixa média com pequenas, mas significativas
diminuição (t = 43, ES = -0,3). As práticas disciplinares (t = 38; ES = -0,7) apresentaram média,
diminuição significativa no tempo 2. A escala de envolvimento (t = 35, ES = -0,8) demonstrou uma grande
-
e também uma diminuição significativa. Escala de confiança parental da mãe de Jennifer (t = 26, ES =
0,5) diminuiu com efeitos médios significativos. A comunicação (t =27; ES = 0) não mudou
e permaneceu na faixa do extremo inferior. A escala de satisfação com a escola (t = 42; ES = 0,5)
aumentou com efeitos médios e significativos. A escala de frustração relacional (t = 65; ES = 1,8)
também aumentou com efeitos grandes e significativos.
82
No momento 3, após a conclusão da intervenção, a mãe de Jennifer avaliou o seu apego (t =
34), o que representa uma diminuição significativa e grande em relação ao tempo 2 (ES = -0,9) e ao tempo 1 (ES = -1,2).
As práticas disciplinares (t = 40) mostraram uma tendência estável com pequenas, mas significativas
aumenta a partir do tempo 2 (ES = 0,2), mas uma diminuição média geral a partir do tempo 1 (ES = 0,5). O
escala de envolvimento (t = 41) mostrou um aumento médio e significativo a partir do tempo 2 (ES = 0,6), mas
uma pequena e significativa diminuição quando comparada ao tempo 1 (ES = -0,2). Confiança dos pais (t =
24) continuou a demonstrar uma ligeira tendência decrescente com pequenas e significativas alterações desde
tempo 2 (ES = -0,2) e médio, diminuição significativa a partir do tempo 1 (ES = -0,7). A mãe de Jennifer
a satisfação com a escola permaneceu a mesma desde o momento 2, sem efeitos significativos (t = 42, ES =
0), mas um aumento médio significativo a partir do tempo 1 (ES = 0,5). Da mesma forma, a comunicação T-
pontuação (t = 27) novamente não mudou e não mostrou efeitos quando comparado ao tempo 2 ou ao tempo 1
(ES = 0). Os resultados do PRQ e dos tamanhos dos efeitos da mãe de Jennifer estão resumidos abaixo na tabela
21.
Tabela 21.
Questionário de Relacionamento Parental, Pontuações T no Tempo 1, Tempo 2 e Tempo 3 e Tamanhos de Efeito
para a mãe de Jennifer.
Hora 1 Tempo 2 Tempo 3 ES 2-1 ES 3-2 ES 3-1

Anexo 46 Comunicação 27 Práticas 43 34 -0,3 -0,9 -1,2
Disciplinares 45 Envolvimento 43 27 27 0
Confiança Parental 31 Satisfação. 38 40 0 0 -0,5

Com a Escola 37 Frustração 35 41 -0,7 0,2 -0,2
Relacional 47 26 24 -0,8 0,6 -0,7

42 42 -0,5 0,5
65 68 0,5 1,8 -0,2 0 0,3 2.1
refletem a interpretação direcional da escala.
83
Brandão. A mãe de Brandon completou o PRQ-CA no momento 1 durante a linha de base, momento 2
após o CDI e momento 3 quando a intervenção foi concluída. Durante o tempo 1, ela relatou
apego e comunicação na faixa média, ambos com pontuação T de 50. Além disso, no
o intervalo médio no início do estudo foi a confiança dos pais (t = 49) e a frustração relacional (t = 52).
Ela avaliou seu envolvimento como estando dentro da faixa significativamente acima da média (t = 62). Ela avaliou
tanto as práticas disciplinares (t = 31) quanto a satisfação com a escola (t = 32) significativamente abaixo
faixa média.
No momento 2, a mãe de Brandon não relatou nenhuma mudança no apego (t = 50; ES = 0), o que
manteve-se na faixa média. A comunicação (t = 57, ES = 0,8) apresentou um impacto significativo e grande
-
aumentou desde o tempo 1. Envolvimento (t = 60, ES = -0,2) e frustração relacional (t = 50, ES =
0,2) demonstrou uma diminuição pequena, mas significativa. Confiança dos pais (t = 53, ES = 0,4)
exibiu um aumento pequeno, mas significativo desde o início. Práticas disciplinares (t = 24, ES = 0,7)
apresentou uma diminuição média e significativa. A satisfação com a escola (t = 39, ES = 0,7) apresentou
aumento significativo e médio nesta escala desde que medido no tempo 1.
No momento 3 houve um aumento significativo e grande no apego quando comparado ao momento 1 e
tempo 2 (t = 63, ES = 1,3). A comunicação (t = 60) apresentou um pequeno aumento a partir do tempo 2 (ES=
0,3), mas um aumento geral grande e significativo desde o tempo 1 (ES = 1,1). A escala de envolvimento
(t = 60) permaneceu estável com um pequeno aumento (ES = 0,2) desde o momento 2, mas nenhuma mudança geral desde o momento 2.
tempo 1 (ES = 0). A confiança dos pais (t = 53) não mostrou nenhuma mudança desde o momento 2 (ES = 0), mas uma
aumento geral pequeno e significativo (ES = 0,4) desde o tempo 1. Frustração relacional (t = 53)
mostrou um aumento pequeno, mas significativo desde o tempo 2 (ES = 0,3), mas nenhuma mudança significativa desde o tempo 2
tempo 1 (ES = 0,1). As práticas disciplinares (t = 36) demonstraram um aumento grande e significativo (ES
= 1,2) a partir do tempo 2, e um aumento geral médio e significativo quando comparado ao tempo 1 (ES
84
= 0,5). A satisfação com a escola (t = 39) não apresenta nenhuma alteração desde o tempo 2 (ES = 0), mas uma
aumento médio e significativo a partir do tempo 1 (ES = 0,7). Os resultados do PRQ da mãe de Brandon
e as dimensões dos efeitos estão resumidas abaixo na tabela 22 em três momentos diferentes.
Tabela 22
Questionário de Relacionamento Parental, Pontuações T no Tempo 1, Tempo 2 e Tempo 3 e Tamanhos de Efeito
para a mãe de Brandon.

Anexo 50 Comunicação 49 Práticas 50 63 1,3 1.3
Disciplinares 31 Envolvimento 62 57 60 0 0,3 1.1
Confiança Parental 49 Satisfação. 24 36 0,8 1,2 0,5

Com a Escola 32 Frustração 60 62 -0,7 0,2 0
Relacional 52 53 53 -0,2 0 0,4

39 39 0,4 0 0,7
50 53 0,7 -0,2 0,3 0,1
85
Figura 1. Frequência das descrições comportamentais exibidas pelos participantes nas sessões.
Mãe de Michael
14
12
10
8
6
4
2
0
Abr-18 Maio-18 Jun-18 18 de julho 18 de agosto Set-18
Pai de Michael
14
12
10
8
6
4
2
0
sie
m
siatnea õtrê
can seeorF
rcqm
çoiup dc
Mãe de Jennifer
14
12
10
0
Jan-19 fevereiro-19 Março-19 Abr-19 Maio-19 Jun-19
Mãe de Brandon
14
12
10
0
Data das Sessões
86
Figura 2. Frequência de reflexões apresentadas pelos participantes ao longo das sessões.
Mãe de Michael
14
12
10
8
6
4
2
0
Pai de Michael
14
12
icenõêxueqlfeeerR
as F
d
10
8
6
4
2
0
Mãe de Jennifer
14
12
10
8
6
4
2
0
Mãe de Brandão
14
12
10
0
Data das Sessões
87
Figura 3. Frequência de elogios rotulados pelos participantes nas sessões
12
10
0
Pai de Michael
12
10
8
6
4
2
0
aicsnosêdouaiqlgueoterolF
dr
e
12
10
0
Mãe de Brandão
12
10
0
Data das Sessões
88
Figura 4. Frequência de perguntas exibidas pelos participantes nas sessões.
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pai de Michael
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
22
ge
nuq
asicantê rerF
d
p
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mãe de Brandão
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Data das Sessões
89
Figura 5. Frequência dos comandos exibidos pelos participantes nas sessões.
10
0
Pai de Michael
10
2
seorF
asicondênuaqm dc
0
10
0
10
Mãe de Brandão
8
0
Data das Sessões
90
Figura 6. Frequência de críticas apresentadas pelos participantes ao longo das sessões.
10
0
Pai de Michael
10
0
írrF
ucqiete d
c
Jun-18
sa
Abr-18 Maio-18 Set-18

aicnê
18 de julho 18 de agosto
10
0
Mãe de Brandão
10
0
Data da Sessão
91
Figura 7. Exibição visual do PAS-R da mãe de Michael no tempo 1.
PAS-R
100
80
60
oãçautnoP
T
40
20
0
Pontuação T
Escala
Figura 8. Exibição visual do PAS-R do pai de Michael no tempo 1.
PAS-R
100
80
60
oãçautnoP
T
40
20
0
Pontuação T
Escala
Figura 9. Exibição visual do PAS-R da mãe de Jennifer nos tempos 1, 2 e 3.
NÃO
100
80
60
seõçautnoP
T
40
20
0
TOC Social Separação Físico Generalizado Total
Ansiedade Ansiedade Lesões Ansiedade Ansiedade
Balanças
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3
92
Figura 10. Exibição visual do PAS-R da mãe de Brandon ao longo do tempo 1, tempo 2 e tempo 3.
NÃO
100
80
60
seõçautnoP
T
40
20
0
Balanças
Figura 11. Exibição visual do PRQ da mãe de Michael no momento 1.
PRQ-CA
80
70
60
50
oãçautnoP
T
40
30
20
10
0
Hora 1
Escala
Figura 12. Exibição visual do PRQ do pai de Michael no tempo 1.
PRQ-CA
80
70
60
50
oãçautnoP
T
40
30
20
10
0
Hora 1
Balanças
93
Figura 13. Exibição visual do PRQ da mãe de Jennifer no tempo 1, tempo 2 e tempo 3.
PRQ
80
70
60
50
oãçautnoP
T
40
30
20
10
0
Balanças
Figura 14. Exibição visual do PRQ da mãe de Brandon no momento 1, momento 2 e momento 3.
PRQ
70
60
50
40
seõçautnoP
T
30
20
10
0
Balanças
94
Capítulo V: Discussão
Resumo
O objetivo do presente estudo foi examinar a eficácia do Coaching
Comportamento de abordagem e adaptação de Leading by Modeling (CALM) ao PCIT para crianças
diagnosticado com ansiedade, avaliando as alterações nos níveis de ansiedade da criança, através de sua
associação com apego infantil e comportamentos dos pais. Mais especificamente, levantou-se a hipótese
a mudança na ansiedade de uma criança pode ser atribuída a um aumento nos comportamentos positivos dos pais, uma
diminuição nos comportamentos negativos dos pais, um aumento na confiança dos pais ou aumento na
apego e relacionamento pai-filho. Os participantes deste estudo demonstraram diferentes
respostas à intervenção.
Michael. A intervenção CALM ao PCIT pareceu ser eficaz no aumento
Comportamentos positivos da mãe e do pai de Michael ao longo das fases. Ambos foram capazes de
use consistentemente descrições comportamentais, reflexões e elogios rotulados durante as sessões. Em
Além disso, pareceu haver uma diminuição global e significativa no consumo tanto pela mãe como pelo pai.
de comportamentos negativos, que foram finalmente extintos na Fase II para ambos os pais. Como tal,
a intervenção CALM teve um efeito positivo nas interações entre pais e filhos, conforme demonstrado através de um
aumento nos comportamentos positivos dos pais e uma diminuição nos comportamentos negativos dos pais, como
hipotetizado.
Comportamentalmente, observou-se que Michael progredia através de sua hierarquia de medo com pouco
ansiedade observada ou comportamentos nervosos. Notou-se também que ele conseguiu iniciar o jardim de infância
sem preocupações de separação relatadas. No geral, os pais de Michael demonstraram baixa adesão com
as habilidades e a dificuldade de usá-las em níveis de domínio. Michael também exibiu uma atitude muito imaginativa
e faz de conta que muitas vezes era difícil para sua mãe e seu pai seguirem usando
95
habilidades e não usar perguntas para esclarecer seu jogo. Como as escalas de classificação dos pais não puderam ser
coletados para o progresso, não está claro se o aumento nos comportamentos positivos e a diminuição nos
comportamentos negativos podem ser atribuídos a quaisquer mudanças nos níveis de ansiedade de Michael ou a um aumento nos
o relacionamento geral com seus pais. No entanto, a combinação de um aumento dos resultados positivos
comportamentos dos pais, diminuição dos comportamentos negativos dos pais, bem como exposições graduais à ansiedade-
estímulos provocadores podem ter desempenhado um papel no alívio de sua ansiedade sobre a separação de seu
pais.
Jennifer. A mãe de Jennifer mostrou um aumento geral nos comportamentos positivos, embora
ela demonstrou uma progressão mais variável e mais lenta. Seus comportamentos negativos mostraram uma
diminuição geral ao longo das sessões. Como tal, a intervenção CALM teve um efeito positivo sobre
as interações pais-filhos, conforme mostrado através de um aumento nos comportamentos positivos dos pais e um
diminuição nos comportamentos negativos dos pais, como foi hipotetizado. No entanto, sua mãe qualitativamente
relataram dificuldade em usar as habilidades em casa e em situações da vida real. Ela indicou falta de
adesão de seu marido, pois ele demonstra um estilo parental diferente do dela. Ela também
confiou em suas próprias frustrações em situações que provocavam ansiedade.
Houve uma diminuição observada na pontuação total de ansiedade de Jennifer depois que as habilidades do CDI foram
ministrado na Fase I; no entanto, a pontuação T aumentou para os níveis iniciais após a conclusão do
A intervenção. Todas as subescalas do PAS-R permaneceram na faixa clinicamente elevada em
o final da intervenção. Na balança de maior preocupação para Jennifer, estavam
efeitos médios decrescentes observados em seus níveis de ansiedade social, mas um grande aumento em seus níveis sociais
ansiedade desde o início até o final da intervenção. Isto pode ser devido às exposições do
Intervenção CALM para situações que provocam ansiedade para as percepções de Jennifer e sua mãe sobre
A ansiedade de Jennifer. Pode-se presumir que a intervenção CALM não teve efeito sobre
96
Os níveis de ansiedade de Jennifer, já que não houve nenhuma mudança significativa observada, o que é contrário ao
hipótese. No PRQ, a mãe de Jennifer avaliou o seu apego como diminuindo em relação ao
faixa média para a faixa significativamente abaixo da média. Resultados sobre a confiança parental e
as escalas de envolvimento também mostraram diminuições pequenas a médias durante a intervenção.
Comportamentalmente, Jennifer demonstrou maior dificuldade com a hierarquia do medo e muitas vezes
mostrou comportamentos de ansiedade e frustração quando apresentados a tarefas que considerava difíceis,
como ler ou completar matemática. Ela muitas vezes desligava, não respondia e ignorava
diretivas. Isto levou a um atraso na progressão da intervenção, uma vez que foi utilizada uma exposição semelhante
na semana seguinte para Jennifer aumentar comportamentos corajosos e ajudar a diminuir sua ansiedade.
Ela também frequentemente ficava brava ou discutia com a mãe, além de mostrar dificuldade em perguntar.
para ajuda. Quando sua mãe usava habilidades como elogios ou reflexões rotuladas, Jennifer frequentemente
expressou irritação e queria que sua mãe parasse. Jennifer relatou que sua mãe sempre falava
muito alto ou parecia estranho ao usar as habilidades. A mãe dela é fonoaudióloga
e acredita que Jennifer pode ter alguns problemas de processamento auditivo. No entanto, este efeito adverso
A resposta de Jennifer pode ter desempenhado um papel na diminuição das percepções de sua mãe sobre
apego e confiança parental. Durante a Fase II, também foi observada uma diminuição na
uso de comportamentos positivos. Isso pode estar relacionado à antipatia de Jennifer pelas habilidades do PRIDE
bem como o foco em tarefas de exposição, em vez de foco nas habilidades de CDI. Devido ao acima-
razões mencionadas, pode-se presumir que a intervenção CALM demonstrou um efeito oposto
para Jennifer e sua mãe, não mostrando mudanças positivas no apego ou nos comportamentos no
relação geral entre pais e filhos, o que é contraditório à hipótese.
Brandão. A mãe de Brandon demonstrou um aumento geral significativo nos resultados positivos
comportamentos durante a intervenção, embora ela tenha apresentado uma ligeira diminuição na Fase II. Lá
97
houve uma diminuição significativa em seus comportamentos negativos gerais, já que os comportamentos negativos foram em grande parte
extinto no final da intervenção. Como tal, a intervenção CALM teve um impacto positivo
efeito nas interações pais-filhos, conforme demonstrado através de um aumento nos comportamentos positivos dos pais
e uma diminuição nos comportamentos negativos dos pais, como foi hipotetizado.
No PAS-R, a ansiedade total de Brandon diminuiu significativamente em relação ao estado clínico
faixa elevada para a faixa média. O que mais preocupa Brandon é sua ansiedade social e
escala de ansiedade generalizada também demonstrou uma grande diminuição ao final da intervenção,
embora permanecendo na faixa clinicamente elevada. Assim, presume-se que a diminuição
A ansiedade geral, social e generalizada observada por Brandon pode ser atribuída aos efeitos do
Intervenção CALM que é consistente com a hipótese.
No PRQ, a mãe de Brandon relatou um aumento geral no apego desde o
intervalo médio para o intervalo significativamente acima da média. A comunicação também aumentou a partir do
intervalo médio para o intervalo significativamente acima da média. O envolvimento permaneceu estável dentro do
significativamente acima da faixa média, e a confiança dos pais permaneceu estável na faixa média
através da intervenção. Como tal, presume-se que o aumento de Brandon e de sua mãe
apego, comunicação, envolvimento e confiança parental podem ser atribuídos ao
efeitos da intervenção CALM, o que é consistente com a hipótese.
O sucesso de Brandon na intervenção pode ser atribuído a vários motivos.
A mãe de Brandon também foi educadora e demonstrou boa compreensão do
habilidades. Ela e o marido relataram grande adesão às habilidades e motivação. Ela relatou
usá-los em casa em várias ocasiões, como ajudar Brandon a aprender a andar de bicicleta e a se
envolvido no t-ball. Além disso, nas sessões de Brandon, seus dois irmãos mais novos estavam frequentemente presentes para
o início da hora. Embora distraísse Brandon, seus irmãos eram frequentemente utilizados como
98
parte de sua sessão de exposição a frustrações e mudanças de rotina. Isso também poderia ter ajudado
com generalização para situações da vida real. Brandon respondeu bem a elogios rotulados e comentários verbais.
reforço, tanto da mãe quanto do terapeuta. Isso pode ter influenciado positivamente sua
o apego percebido da mãe e a confiança dos pais. Ele também foi capaz de se envolver no
exposições, bem como discussões sobre sua ansiedade e habilidades de enfrentamento. Ele mostrou o mínimo
comportamentos de frustração ou ansiedade. Ele costumava apressar algumas das exposições, mas era
capaz de ser redirecionado para a tarefa. Como observado para outros participantes, há também uma observação
diminuição no uso de comportamentos positivos durante a Fase II. Isso pode ser devido ao foco
tarefas de exposição, em vez de foco nas habilidades de CDI.
Conclusões
Juntamente com o funcionamento emocional geral, os impactos mais significativos e observáveis da
a ansiedade infantil é normalmente observada no funcionamento familiar e nas relações sociais. Como tal,
intervenções comportamentais focadas nos pais estão sendo cada vez mais utilizadas para tratar eficazmente
sintomas de ansiedade na primeira infância. Especificamente, a terapia tradicional de interação pai-filho
(PCIT) tem sido usado para tratar eficazmente distúrbios comportamentais externalizantes em crianças pequenas.
Estudos mais recentes apoiaram o uso do PCIT para crianças com ansiedade de separação (Chase
& Eyberg, 2008; Choate et al., 2005), bem como evidências iniciais para o uso do CALM
intervenção (Comer et al., 2012; Puliafico, Comer, & Albano, 2013). No geral, o
implementação da adaptação CALM para PCIT neste estudo contribui com resultados mistos em
diminuindo a ansiedade em uma população da primeira infância.
Como afirmado anteriormente, a pesquisa sobre ansiedade em crianças pequenas concentrou-se na preocupação excessiva dos pais.
comportamentos controladores e negativos como fator contribuinte e de preservação da ansiedade infantil
(Bayer, Sanson, & Hemphill, 2006; Edwards et al., 2010; Hudson & Rapee, 2001). O actual
99
implementação do programa CALM focado no fortalecimento da relação entre pais e filhos
relação com um aumento nos comportamentos positivos dos pais e diminuição nos comportamentos parentais negativos
comportamentos. Para todos os três participantes da Fase I, houve um aumento global na
frequência de comportamentos positivos, como descrições comportamentais, reflexões e elogios rotulados.
Houve também uma diminuição de comportamentos negativos, como perguntas e comandos para todos os três
famílias participantes. Não houve críticas utilizadas pelos pais em nenhum momento deste estudo.
Para Jennifer e Brandon após a Fase I, houve uma diminuição significativa observada na
sua pontuação geral de ansiedade no PAS-R. Brandon foi o único participante a manter esta
diminuição da ansiedade total geral após a Fase II. Isto pode ser atribuído à maior compra parental
e motivação no uso das habilidades positivas do PRIDE conforme mostradas e relatadas por sua mãe.
No geral, as conclusões deste estudo apoiam que uma educação parental mais positiva e solidária
comportamentos, bem como uma diminuição nos comportamentos negativos ou excessivamente controladores dos pais durante
interações diminuem a ansiedade exibida por seus filhos, como também encontrado na literatura existente.
No entanto, as sessões de exposição da Fase II desta intervenção mostraram resultados mistos em geral e
os efeitos gerais disso não são claros neste estudo.
Houve resultados variáveis no apego avaliado pelos pais no final do estudo. de Michael
o apego não pôde ser avaliado quanto à mudança. A mãe de Jennifer avaliou uma diminuição significativa
na adesão geral após a Fase I e Fase II, quando comparado com a linha de base. Outros comportamentos
que desempenham um papel no relacionamento entre pais e filhos, conforme identificado pelo PRQ-CA, como
confiança e envolvimento dos pais, mostrou diminuições gerais através da intervenção para ela
também. Houve diminuição das práticas disciplinares ao final da intervenção, enquanto
a frustração relacional apresentou aumento significativo, conforme relatado pela mãe de Jennifer. Isso é
contrário à hipótese e à pesquisa descrita anteriormente. Como mencionado anteriormente, Jennifer
100
normalmente ficava frustrado e desligava durante as exposições, o que resultava na falta de
progressão para exposições de níveis mais elevados. Ela também expressou verbalmente irritação quando sua mãe
usaria algumas das habilidades do orgulho, como reflexões e elogios rotulados. A mãe dela sente
Jennifer pode ter algumas preocupações com o processamento auditivo, o que também pode ter desempenhado um papel na sua
reações e antipatia pelas habilidades do PRIDE. Devido à frustração e reações adversas de Jennifer,
isso pode ter impactado negativamente as percepções da mãe de Jennifer sobre a confiança dos pais
e apego geral. Somando esses comportamentos, isso também poderia ter causado a falta de
mudança na ansiedade social de Jennifer.
A mãe de Brandon não relatou nenhuma diferença no apego depois de aprender o CDI
habilidades na Fase I, mas relataram um aumento significativo no apego no final da intervenção.
Houve também um aumento geral na comunicação tanto após a Fase I como no final do
intervenção, e um aumento após a Fase I na confiança parental relatada, que permaneceu
estável até o final da intervenção. O envolvimento, bem como a frustração relacional, permaneceram
relativamente estável por toda parte. O apego de Brandon pode ser devido à sua resposta positiva ao seu
comportamentos positivos da mãe, como elogios e reflexões rotulados. Ele também se mostrou corajoso,
abordar comportamentos quando solicitado por sua mãe durante as sessões de exposição. No geral, seu
A mãe expressou maior satisfação com esta intervenção. Essa positividade e mínimo
frustração tanto para Brandon quanto para sua mãe pode ser a razão pela qual o apego e outras coisas relacionadas
comportamentos mostraram aumentos positivos no final do estudo.
No geral, tanto para Jennifer como para Brandon, estas descobertas sugerem que existem diferenças na
apego entre pais e filhos ou relacionamento geral como resultado da implementação do
Programa CALMA. No entanto, estas diferenças coincidem inversamente com as diferenças no total
pontuações de ansiedade. Especificamente, as avaliações de Jennifer mostraram pontuações elevadas de ansiedade e diminuição
101
pontuações de apego, enquanto Brandon demonstrou uma diminuição na ansiedade e um significativo
aumento do apego ao final da intervenção. As pontuações também refletem a motivação e
adesão dos pais, bem como a forma como a criança respondeu aos comportamentos dos pais e
intervenção. Como tal, isto contribui para a noção de que pais e filhos mais positivos
O relacionamento demonstrado pelo apego percebido pode diminuir a ansiedade da criança.
Curiosamente, foram observados resultados significativos, mas também variáveis. Para Michael, é
foi relatado que ele foi capaz de frequentar o jardim de infância sem qualquer ansiedade de separação exibida
preocupações. Ele e sua família encerraram totalmente o tratamento após a última sessão da Fase II, e
a manutenção desses comportamentos não pôde ser monitorada. Quando questionada, Jennifer não conseguiu
relatar sentir-se diferente ou aprender alguma coisa no tratamento. Ela foi capaz de dizer que sentia que
chorava menos na escola, embora também pudesse ser devido ao final do ano letivo. A mãe dela
indicou que outro membro da família relatou que Jennifer parecia menos frustrada. Brandão e seu
a mãe relatou a mudança mais positiva e o uso das habilidades. Ela indicou que ele se sentia mais
confiante ao aprender a andar de bicicleta e jogar t-ball, além de começar a 1ª série no próximo ano. Ele
também foi capaz de recordar algumas das habilidades aprendidas e não relatou sentir-se ansioso ou preocupado.
Esses resultados podem ser atribuídos aos efeitos das exposições individualizadas criadas para
cada criança na Fase II devido às diferenças nos sintomas de ansiedade. Especificamente, Jennifer
exposições estavam mais relacionadas a frustrações acadêmicas e sociais que muitas vezes eram difíceis de
recriar em um ambiente de escritório. Depois de várias sessões, ela pareceu ficar mais confortável
com a mãe e a terapeuta, levando a menos sentimentos de ansiedade social. Além disso, sua mãe
e o terapeuta usou outras técnicas de modificação comportamental ou outras recompensas tangíveis para aumentar
envolvimento quando ela recusou, o que provavelmente é menos típico na sala de aula quando ela se torna
frustrado ou ansioso. As exposições de Brandon foram mais fáceis de recriar em um ambiente de escritório, pois
102
estavam focados em mudanças na rotina e em tentar coisas novas. Sua mãe também conseguiu
fornecer-lhe apoio e confiança quando ele ficar frustrado por causa dela
comportamentos corajosos e incentivo verbal. Ele respondeu bem a isso na sessão e sua mãe
relataram usar as habilidades aprendidas em situações da vida real para diminuir a ansiedade.
Conforme identificado na literatura anterior, as exposições a estímulos que provocam ansiedade podem ajudar a
diminuir a ansiedade. No entanto, o programa CALM incentiva os pais a serem modelos corajosos e
reforçar comportamentos quando a criança está sentindo ansiedade durante essas exposições. Portanto,
A Fase II deste estudo acrescenta resultados mistos à literatura sobre a eficácia da utilização de métodos parentais.
com base na terapia de exposição a tratamentos de ansiedade infantil.
Limitações
Embora haja suporte variado encontrado neste estudo para a adaptação CALM e
técnicas, permanecem limitações que são dignas de nota. Primeiro, este estudo utilizou um método não concorrente,
design de linha de base múltipla entre assuntos. Este projeto foi considerado o mais adequado para
este estudo devido ao pequeno tamanho da amostra e fornece aos pesquisadores a capacidade de determinar
variabilidade nos dados em vez de efeitos estatísticos. Tal como acontece com toda metodologia de assunto único, um
A limitação ao seu uso é o pequeno tamanho da amostra (n = 3), o que pode limitar a generalização e a confiabilidade.
Além disso, a análise visual pode levar à subjetividade na análise dos resultados (Richards,
Taylor e Ramasamy, 2014). A demografia dos participantes deste estudo foi relativamente
semelhantes e podem inibir a generalização. Todos os três participantes eram caucasianos e tinham seis anos de idade
no início da intervenção. No entanto, eles diferiam na apresentação de ansiedade
diagnósticos e preocupações, bem como a variabilidade em seu gênero.
Em termos da intervenção global, não foi utilizada uma configuração PCIT típica, na medida em que
O espelho retrovisor e o dispositivo intra-auricular não eram facilmente acessíveis no ambiente clínico.
103
Normalmente, o terapeuta ou treinador também não está na sala com a díade pai e filho, como era o caso.
o caso neste estudo. Além disso, toda a intervenção durou quatro meses para Michael e cinco
meses para Jennifer e Brandon. Enquanto o PCIT tradicional é tipicamente uma intervenção que
durar alguns meses, a duração da intervenção pode ser uma ameaça para o
validade interna dos resultados. Especificamente, a maturação, que é o desenvolvimento normal de um
assunto ao longo do tempo, também pode impactar os resultados devido à quantidade de tempo gasto no
intervenção.
Outra limitação da investigação global é a falta de contribuições das crianças ou de escalas de avaliação das crianças,
e sua confiança nas observações dos pais. Pesquisas anteriores indicam a dificuldade de obtenção
contribuição da criança nesta idade devido à falta de compreensão de suas emoções e ansiedade, bem como
compreensão da pergunta. Os participantes desta amostra podem ter sido capazes de ler,
compreender e responder escalas de autoavaliação, no entanto, a população-alvo geral proposta de
esta intervenção de crianças de três a seis anos pode não ter sido capaz de completar isso de forma independente
ou com precisão.
Implicações para a Prática
Este estudo examina a eficácia e eficácia da adaptação CALM ao PCIT para
uma população da primeira infância com diagnóstico de ansiedade. Os resultados fornecem suporte geral misto
para o uso desta intervenção em ambiente clínico ambulatorial. No entanto, existem elementos
desta intervenção que pode ser usada num ambiente mais prático, a fim de efetivamente
diminuir a ansiedade de uma criança. Primeiro, o aumento de comportamentos positivos, como
descrições, reflexões e elogios rotulados podem ser facilmente transmitidos e ensinados aos pais,
cuidadores e educadores com quem a criança interage. Os comportamentos negativos também devem ser
desanimado. Tomadas em conjunto com a base de evidências estabelecida das competências utilizadas na
104
PCIT, esses comportamentos devem ser incentivados em médicos e pais para aumentar a
relacionamento entre pais e filhos, bem como potencialmente aliviar a internalização e a externalização
comportamentos. Em segundo lugar, o programa CALM permite que os pais sejam os principais implementadores do
tratamento com treinamento simples e orientação do médico. Isso permite que as habilidades sejam
transferido mais facilmente e usado em situações da vida real, em vez de ser utilizado apenas no
clínica. Este é também outro aspecto importante das intervenções dirigidas à primeira infância.
populações. Por último, esta intervenção pode ser útil para ajudar os pais a identificar o que muitas vezes faz com que
seu filho se sente ansioso. Essa consciência pode ajudar os pais a modelarem de forma mais corajosa e
comportamentos, em vez de demonstrar seus próprios comportamentos evitativos ou ansiosos, na esperança de diminuir
ou extinguir a manutenção da ansiedade do filho. Embora este estudo tenha produzido resultados mistos
resultados, esta intervenção tem elementos que podem ser eficazes na prática para diminuir a
ansiedade.
Recomendações para pesquisas futuras
Mais pesquisas são necessárias para fornecer apoio adicional e mais específico ao CALM
adaptação ao PCIT. Especificamente, indivíduos adicionais e mais diversos de um tamanho de amostra maior
pode ajudar a aumentar a eficácia e a generalização. Crianças de três a seis anos e
onze meses foram incluídos nesta amostra para corresponder às amostras normativas do escolhido
avaliações. Estudos futuros devem incluir crianças de uma faixa etária um pouco mais ampla, como até
oito anos de idade, para determinar se existem efeitos diferentes na primeira e na segunda infância. Isto
também seria benéfico conduzir a intervenção utilizando elementos mais tradicionais do PCIT,
como treinamento por meio de um espelho bidirecional usando um dispositivo intra-auricular. Além disso, pode
vale a pena avaliar os efeitos da Interação Dirigida pelos Pais (PDI) como um acréscimo ao CDI
e fases DADS do CALM.
105
Como afirmado anteriormente, estudos futuros devem incluir uma medida de ansiedade de autorrelato da criança
para determinar as mudanças em suas emoções e sentimentos relatados. Contudo, isso muitas vezes não é
apropriado para populações muito jovens devido à falta de visão e compreensão. Da mesma forma, um
uma medida de ansiedade ou estresse dos pais deve ser incluída para determinar diferenças durante o curso
de tratamento. Estudos futuros também devem considerar a obtenção de informações sobre o desenvolvimento inicial,
bem como utilizar uma fase de manutenção após a intervenção para determinar os efeitos a longo prazo da
a adaptação CALM para PCIT. No geral, esta intervenção requer a replicação contínua de
previsões e verificações para determinar a eficácia global. Isto levará a maior
validade externa, bem como uma base de evidências estabelecida para esta abordagem para tratar a infância
ansiedade.
Resumo
A ansiedade é um dos transtornos mais comuns em crianças que muitas vezes pode levar a
resultados prejudiciais (APA, 2015). Além do funcionamento emocional, o maior, observado
O impacto dos transtornos de ansiedade é normalmente observado no funcionamento e nos relacionamentos familiares, bem como
com os pares e na competência social da criança (Ezpeleta et al., 2001; Rapee, Schniering, &
Hudson, 2009). Os factores de risco empiricamente comprovados para a ansiedade infantil incluem a
temperamento e inibição comportamental, apego inseguro, comportamentos de controle excessivo dos pais,
ansiedade dos pais e o impacto de eventos adversos na vida da criança. Visando esses fatores de risco
precoce tem a capacidade de levar a uma diminuição dos sintomas de ansiedade mais tarde na adolescência e
idade adulta.
Há uma infinidade de evidências sugerindo que intervenções comportamentais e terapêuticas são
eficaz no tratamento de ansiedade e outros transtornos de humor na meia-infância e adolescentes,
como depressão, ansiedade e fobias (David-Ferndon & Kaslow, 2008; Kendall, Hudson,
106
Gosch, Flannery-Schroder e Suveg, 2008; Silverman, Pina e Viswesvaran, 2008). No entanto,
a pesquisa careceu do exame da utilidade em populações da primeira infância. Atualmente,
há poucas evidências de tratamentos apropriados para ansiedade e outros transtornos internalizantes em
crianças muito pequenas, devido a serem atribuídas às necessidades de percepção e habilidades cognitivas de nível superior
reconhecer as próprias emoções e sentimentos nessas intervenções de ansiedade para crianças mais velhas
(Carpenter, Puliafico, Kurtz, Pincus e Comer, 2014).
Pesquisas recentes começaram a se concentrar em adaptações apropriadas ao desenvolvimento para
crianças mais novas se beneficiem dessas terapias atuais, como o uso de técnicas lúdicas e
incorporando o envolvimento dos pais (Carpenter et al., 2014; Hirshfeld-Baker, et al., 2010; Rapee,
Kennedy, Ingram, Edwards e Sweeny, 2010). Especificamente, terapia de interação pai-filho
(PCIT; Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008) foi adaptado de um tratamento baseado em evidências de
transtornos disruptivos em crianças pequenas, até sua utilização no tratamento de comportamentos internalizantes. PCIT
está enraizado na base teórica da teoria do apego, bem como na aprendizagem social e comportamental
teoria. Devido à base teórica e ao impacto geral do PCIT sobre os pais e os filhos
relacionamento, o programa CALM foi desenvolvido como uma adaptação do PCIT para diminuir
sintomas de ansiedade, bem como fortalecer o relacionamento geral entre pais e filhos. É o objectivo
este estudo para adicionar à base de literatura do programa CALM como uma adaptação ao PCIT.
Além disso, é objetivo deste estudo identificar mais claramente os mecanismos de mudança mais
consistentemente ligado a melhorias nos níveis de ansiedade de uma criança após a implementação do
Programa CALMA.
Isso foi conseguido usando um projeto de assunto único de linha de base múltipla não concorrente
através do desenho de assuntos usando o programa CALM com três crianças com ansiedade, Michael,
Jennifer e Brandon e seus pais. A variável independente foi a adaptação do CALM para
107
PCIT, que consistiu em três fases, Linha de Base, Fase I e Fase II. A variável dependente
foi a ansiedade da criança, avaliada pelo PAS-R, relação pais-filho, avaliada pelo
PRQ-CA e comportamentos parentais positivos e negativos, avaliados com o sistema de codificação DPICS.
Análise visual e tamanhos de efeito foram usados para determinar mudanças nas atitudes positivas e negativas dos pais.
comportamentos negativos, níveis de ansiedade infantil, bem como construções de relacionamento entre pais e filhos, tais
como apego e confiança parental.
Este estudo atual produziu resultados mistos para a adaptação do CALM ao PCIT usando um método inicial
população infantil para a primeira infância. Para Michael, a intervenção CALM parecia ser
eficaz em aumentar os comportamentos positivos da mãe e do pai de Michael ao longo das fases. Em
Além disso, pareceu haver uma diminuição global e significativa no consumo tanto pela mãe como pelo pai.
de comportamentos negativos, que foram finalmente extintos na Fase II para ambos os pais. Como tal,
a intervenção CALM teve um efeito positivo nas interações entre pais e filhos, conforme demonstrado através de um
aumento nos comportamentos positivos dos pais e uma diminuição nos comportamentos negativos dos pais, como
hipotetizado. Seus níveis de ansiedade e relacionamento entre pais e filhos não puderam ser avaliados para
mudar.
A mãe de Jennifer mostrou um aumento geral nos comportamentos positivos, embora ela
demonstrou uma progressão mais variável e mais lenta. Seus comportamentos negativos mostraram uma
diminuir ao longo das sessões. Como tal, a intervenção CALM teve um efeito positivo no
interações entre pais e filhos, conforme demonstrado por meio de um aumento nos comportamentos positivos dos pais e um
diminuição nos comportamentos negativos dos pais, como foi hipotetizado. Foi observada uma diminuição
A pontuação total de ansiedade de Jennifer depois que as habilidades do CDI foram ensinadas na Fase I; no entanto, a pontuação T
aumentou de volta aos níveis iniciais após a conclusão da intervenção. Todos os
as subescalas do PAS-R permaneceram na faixa clinicamente elevada no final da intervenção.
108
No PRQ, a mãe de Jennifer avaliou o seu apego como diminuindo da faixa média para a faixa média.
significativamente abaixo da faixa média. Pode-se presumir que a intervenção CALM não teve um efeito
efeito nos níveis de ansiedade de Jennifer ou no relacionamento entre pais e filhos, pois havia efeitos opostos
mudança observada, o que discorda de ambas as hipóteses.
A mãe de Brandon demonstrou um aumento geral significativo em comportamentos positivos e
diminuição significativa de comportamentos negativos através da intervenção. Como tal, a CALMA
intervenção teve um efeito positivo nas interações entre pais e filhos, como demonstrado através de um aumento na
comportamentos positivos dos pais e uma diminuição nos comportamentos negativos dos pais, como foi hipotetizado. Sobre
o PAS-R, a ansiedade total de Brandon diminuiu significativamente da faixa clinicamente elevada para
a faixa média. O que mais preocupa Brandon é sua ansiedade social e ansiedade generalizada também.
diminuiu no final da intervenção, embora permanecendo na faixa clinicamente elevada. Sobre
no PRQ, a mãe de Brandon relatou um aumento geral no apego da faixa média para
faixa significativamente acima da média. Como tal, assume-se que a diminuição do Brandon
observada ansiedade geral, social e generalizada, bem como o aumento na relação entre pais e filhos
relação pode ser atribuída aos efeitos da intervenção CALM, que é consistente com
a hipótese.
Tal como acontece com a maioria dos estudos, existem limitações na generalização destes resultados devido a
o desenho de assunto único e o pequeno tamanho da amostra, o desenho da pesquisa e a diversidade limitada no
idade e etnia do participante. No entanto, os resultados prestam-se à prática de
psicologia, na medida em que os profissionais são encorajados a estar mais conscientes das necessidades individualizadas de
uma população da primeira infância no tratamento da ansiedade. Para estudos futuros, os pesquisadores devem
incluir tamanhos de amostra maiores e mais diversos, bem como incorporar mais escalas de classificação para
avaliar as percepções de ansiedade da criança quando possível e as mudanças na ansiedade dos pais.
109
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Examine o Apego e Os Comportamentos Parentais em

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PROGRAMA (CALMO) PARA EXAMINAR O APEGO E O COMPORTAMENTO DOS PAIS EM

Enviado para a Escola de Educação

No cumprimento parcial dos requisitos para

o grau de Doutor em Filosofia

Sean Lee Bandi

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Departamento de Aconselhamento, Psicologia e Educação Especial

Apresentado em cumprimento parcial dos requisitos para obtenção do grau

Programa de Doutorado em Psicologia Escolar

Sean Lee Bandi

USANDO A ABORDAGEM DE COACHING COMPORTAMENTO E LIDERANDO POR MODELAGEM

Kara E. McGoey, Ph.D.

USANDO A ABORDAGEM DE COACHING COMPORTAMENTO E LIDERANDO POR MODELAGEM

PROGRAMA (CALMO) PARA EXAMINAR O APEGO E

COMPORTAMENTOS PAIS NA ANSIEDADE INFANTIL

Sean Lee Bandi

Dissertação orientada por Kara E. McGoey, Ph.D.

e outros transtornos de humor na meia-infância e adolescentes. Pesquisas recentes começaram a

fortalecer o relacionamento geral entre pais e filhos.

população da primeira infância com diagnóstico de ansiedade.

sendo meus melhores amigos e sou grato por vocês dois.

apoio e incentivo durante meu tempo em Duquesne e agradeço por isso.

Virginia, você sempre acreditou em minhas habilidades e me proporcionou inúmeras oportunidades de

encontre prazer e propósito no campo da psicologia como estudante de graduação e pós-graduação.

Abstrato................................................. .................................................. ........................... 4

Dedicação................................................. .................................................. ........................vi

Agradecimento ................................................... .................................................. .........vii

Lista de mesas ............................................... .................................................. ....................ix

Lista de Figuras............................................... .................................................. ................... XI

Capítulo I: Introdução............................................... .................................................. .........1

Capítulo II: Revisão da Literatura ............................................. ................................................13

Capítulo III: Métodos................................................ .................................................. ..........45

Capítulo IV: Resultados................................................. .................................................. ............61

Capítulo V: Discussão ............................................. .................................................. .......95

Referências................................................. .................................................. ....................110

Tabela 21: Questionário de Relacionamento Parental, Pontuações T no Tempo 1, Tempo 2 e Tempo 3 e

Tamanhos de efeito para a mãe de Jennifer ………………………………………………… ..………… 83

Tabela 22: Questionário de Relacionamento Parental, Pontuações T no Tempo 1, Tempo 2 e Tempo 3 e

Tamanhos de efeito para a mãe de Brandon ……………………………………………...………………..85

Figura 3: Frequência de elogios rotulados exibidos pelos participantes nas sessões………….…….88

Figura 4: Frequência de perguntas exibidas pelos participantes ao longo das sessões……………………...89

Figura 5: Frequência dos comandos exibidos pelos participantes nas sessões…………………….90

Figura 6: Frequência de críticas apresentadas pelos participantes ao longo das sessões…………….………91

Figura 7: Exibição visual do PAS-R da mãe de Michael no tempo 1…………………….…………..92

Figura 8: Exibição visual do PAS-R do pai de Michael no tempo 1……………………………………..92

Figura 11: Exibição visual do PRQ da mãe de Michael no momento 1……………….……………………93

Figura 12: Exibição visual do PRQ do pai de Michael no momento 1…………………….…………..93

Cabeça corrida: ANSIEDADE INFANTIL

transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), bem como problemas sociais e acadêmicos

Erkanli, Costello, Foley e Angold, 2007; Drake e Ginsburg, 2012).

O DSM5 (APA, 2015) permite a identificação de características específicas no

exame de transtornos de ansiedade. Normalmente, na infância, os transtornos de ansiedade duram além

atribuída a efeitos de substâncias ou medicamentos. Os sintomas também devem ser persistentes e

causar sofrimento ou prejuízo significativo em muitas áreas do funcionamento, como social e

frequentemente visto durante a adolescência e persiste na idade adulta (APA, 2015).