466 Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta

comportamento opositor for acentuadamente maior do que aquele que em geral se observa entre
indivíduos com idade mental comparável e com gravidade comparável de deficiência intelectual.
Transtorno da linguagem. O transtorno de oposição desafiante deve também ser diferenciado
da incapacidade para seguir orientações resultante de uma alteração na compreensão da lingua-
gem (p. ex., perda auditiva).
Transtorno de ansiedade social (fobia social). O transtorno de oposição desafiante também
deve ser diferenciado da recusa decorrente do medo de uma avaliação negativa associada com o
transtorno de ansiedade social.

Comorbidade
As taxas do transtorno de oposição desafiante são muito mais altas em amostras de crianças, adoles-
centes e adultos com TDAH, sendo que isso pode ser o resultado de fatores de risco temperamentais
compartilhados. Além disso, o transtorno de oposição desafiante com frequência precede o transtor-
no da conduta, embora isso pareça ser mais comum em crianças com o subtipo com início na infân-
cia. Indivíduos com transtorno de oposição desafiante também têm risco aumentado de transtornos
de ansiedade e transtorno depressivo maior, e isso parece ser, em grande medida, atribuível à pre-
sença de sintomas de humor raivoso/irritável. Adolescentes e adultos com o transtorno de oposição
desafiante também apresentam taxas mais altas de transtornos por uso de substâncias, embora não
esteja claro se essa associação é independente da comorbidade com transtorno da conduta.

Transtorno Explosivo Intermitente

Critérios Diagnósticos 312.34 (F63.81)
A. Explosões comportamentais recorrentes representando uma falha em controlar impulsos agres-
sivos, conforme manifestado por um dos seguintes aspectos:
1. Agressão verbal (p. ex., acessos de raiva, injúrias, discussões ou agressões verbais) ou agres-
são física dirigida a propriedade, animais ou outros indivíduos, ocorrendo em uma média de
duas vezes por semana, durante um período de três meses. A agressão física não resulta em
danos ou destruição de propriedade nem em lesões físicas em animais ou em outros indivíduos.
2. Três explosões comportamentais envolvendo danos ou destruição de propriedade e/ou
agressão física envolvendo lesões físicas contra animais ou outros indivíduos ocorrendo
dentro de um período de 12 meses.
B. A magnitude da agressividade expressa durante as explosões recorrentes é grosseiramente des-
proporcional em relação à provocação ou a quaisquer estressores psicossociais precipitantes.
C. As explosões de agressividade recorrentes não são premeditadas (i.e., são impulsivas e/ou de-
correntes de raiva) e não têm por finalidade atingir algum objetivo tangível (p. ex., dinheiro, poder,
intimidação).
D. As explosões de agressividade recorrentes causam sofrimento acentuado ao indivíduo ou pre-
juízo no funcionamento profissional ou interpessoal ou estão associadas a consequências finan-
ceiras ou legais.
E. A idade cronológica é de pelo menos 6 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente).
F. As explosões de agressividade recorrentes não são mais bem explicadas por outro transtorno
mental (p. ex., transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, transtorno disruptivo da desregu-
lação do humor, um transtorno psicótico, transtorno da personalidade antissocial, transtorno da
personalidade borderline) e não são atribuíveis a outra condição médica (p. ex., traumatismo cra-
niano, doença de Alzheimer) ou aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento). No caso de crianças com idade entre 6 e 18 anos, o comportamento agressivo que
ocorre como parte do transtorno de adaptação não deve ser considerado para esse diagnóstico.
Nota: Este diagnóstico pode ser feito em adição ao diagnóstico de transtorno de déficit de atenção/
hiperatividade, transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante ou transtorno do espectro
 Transtorno Explosivo Intermitente 467

autista nos casos em que as explosões de agressividade impulsiva recorrentes excederem aquelas
normalmente observadas nesses transtornos e justificarem atenção clínica independente.

Características Diagnósticas
As explosões de agressividade impulsivas (ou decorrentes de raiva) no transtorno explosivo in-
termitente têm início rápido e, geralmente, pouco ou nenhum período prodrômico. Em geral, as
explosões duram menos de 30 minutos e costumam ocorrer em resposta a uma provocação mí-
nima por um amigo íntimo ou um colega. Com frequência, indivíduos com transtorno explosivo
intermitente apresentam episódios menos graves de violência verbal e/ou física que não causa
dano, destruição ou lesões (Critério A1) em meio a episódios mais graves, destrutivos/violentos
(Critério A2). O Critério A1 define explosões de agressividade frequentes (i.e., duas vezes por
semana em média, por um período de três meses) que se caracterizam por acessos de raiva, injú-
rias, discussões verbais ou brigas ou violência sem causar danos a objetos ou lesões em animais
ou em outros indivíduos. O Critério A2 define explosões de agressividade impulsivas infrequen-
tes (i.e., três no período de um ano) que se caracterizam por causar danos materiais ou destruir
um objeto, seja qual for seu valor tangível, ou por violência/ataque ou outra lesão física em um
animal ou outro indivíduo. Independentemente da natureza da explosão de agressividade im-
pulsiva, a característica básica do transtorno explosivo intermitente é a incapacidade de controlar
comportamentos agressivos impulsivos em resposta a provocações vivenciadas subjetivamente
(i.e., estressores psicossociais) que em geral não resultariam em explosões agressivas (Critério B).
De maneira geral, as explosões de agressividade são impulsivas e/ou decorrentes de raiva, em
vez de serem premeditadas ou instrumentais (Critério C) e estão associadas a sofrimento signifi-
cativo ou a prejuízos na função psicossocial (Critério D). Um diagnóstico de transtorno explosivo
intermitente não deve ser feito em indivíduos com idade inferior a 6 anos ou nível equivalente
de desenvolvimento (Critério E) ou naqueles cujas explosões de agressividade forem mais bem
explicadas por outro transtorno mental (Critério F). Um diagnóstico de transtorno explosivo in-
termitente não deve ser feito em indivíduos com transtorno disruptivo da desregulação do hu-
mor ou naqueles cujas explosões de agressividade impulsivas forem atribuíveis a outra condição
médica ou a efeitos fisiológicos de uma substância (Critério F). Além disso, crianças com idade
entre 6 e 18 anos não devem receber esse diagnóstico em situações nais quais as explosões de
agressividade impulsivas ocorrerem no contexto de um transtorno de adaptação (Critério F).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Os transtornos do humor (unipolar), de ansiedade e por uso de substâncias estão associados ao
transtorno explosivo intermitente, embora, normalmente, o início desses transtornos ocorra mais
tarde do que o transtorno explosivo intermitente.

Prevalência
A prevalência em um ano de transtorno explosivo intermitente nos Estados Unidos é de 2,7%
(definição estrita). É mais prevalente entre indivíduos mais jovens (p. ex., idade inferior a 35 a 40
anos), em comparação com mais velhos (acima de 50 anos), e em pessoas com nível de educação
médio ou inferior.

Desenvolvimento e Curso
O início de comportamentos agressivos impulsivos problemáticos recorrentes é mais comum
na fase final da infância ou na adolescência e raramente inicia depois dos 40 anos de idade.
Geralmente, as características centrais do transtorno explosivo intermitente são persistentes e
continuam por muitos anos.
468 Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta

O curso do transtorno pode ser episódico, com períodos recorrentes de explosões de agres-
sividade impulsivas. O transtorno aparentemente segue um curso crônico e persistente ao longo
de muitos anos e parece ser relativamente comum independentemente da presença ou ausência
de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou transtornos disruptivos do controle de
impulsos e da conduta (p. ex., transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante).

Fatores de Risco e Prognóstico

Ambientais. Indivíduos com história de trauma físico e emocional durante as primeiras duas
décadas de vida estão em risco aumentado para transtorno explosivo intermitente.
Genéticos e fisiológicos. Parentes de primeiro grau de indivíduos com transtorno explosivo
intermitente estão em risco aumentado para esse transtorno, sendo que estudos de gêmeos de-
monstraram uma influência genética substancial para agressão impulsiva.
Pesquisas dão suporte neurobiológico para a presença de anormalidades serotonérgicas, em
termos globais e no cérebro, especificamente em áreas do sistema límbico (cingulado anterior)
e do córtex orbitofrontal em indivíduos com transtorno explosivo intermitente. Em exames de
ressonância magnética funcional, as respostas da amígdala a estímulos de raiva são mais intensas
em indivíduos com transtorno explosivo intermitente em comparação com indivíduos saudáveis.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

A prevalência mais baixa do transtorno explosivo intermitente em algumas regiões (Ásia, Orien-
te Médio) ou países (Romênia, Nigéria), em comparação com os Estados Unidos, sugere que
informações sobre comportamentos agressivos impulsivos, recorrentes e problemáticos ou não
surgem quando questionadas, ou têm menor probabilidade de estarem presentes devido a fato-
res culturais.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Em alguns estudos, a prevalência do transtorno explosivo intermitente é maior no sexo mascu-
lino do que no feminino (razão de chances = 1,4-2,3); outros estudos não encontraram nenhuma
diferença de gênero.

Consequências Funcionais do
Transtorno Explosivo Intermitente
Problemas sociais (p. ex., perda de amigos ou parentes, instabilidade conjugal), profissionais
(p. ex., rebaixamento de posto, perda de emprego), financeiros (p. ex., causados pelo valor de
objetos destruídos) e legais (p. ex., ações civis resultantes de comportamentos agressivos contra
pessoas ou propriedades; ações criminais por violência) frequentemente ocorrem como resultado
do transtorno explosivo intermitente.

Diagnóstico Diferencial
Um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito nos casos em que os
Critérios A1 e/ou A2 forem preenchidos somente durante um episódio de outro transtorno men-
tal (p. ex., transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, transtorno psicótico) ou quando as
explosões de agressividade impulsivas forem atribuíveis a outra condição médica ou aos efeitos
fisiológicos de uma substância ou medicamento. Esse diagnóstico também não poderá ser feito,
principalmente em crianças e adolescentes com 6 a 18 anos, quando as explosões de agressivi-
dade impulsivas ocorrerem no contexto de um transtorno de adaptação. Outros exemplos nos
quais explosões de agressividade impulsivas, recorrentes e problemáticas podem (ou não) ser
diagnosticadas como transtorno explosivo intermitente incluem os apresentados a seguir.
 Transtorno Explosivo Intermitente 469

Transtorno disruptivo da desregulação do humor. Em contraste com o transtorno explosivo

intermitente, o transtorno disruptivo da desregulação do humor caracteriza-se por um estado de
humor persistentemente negativo (i.e., irritabilidade, raiva) na maior parte do dia, quase todos
os dias, entre explosões de agressividade impulsivas. O diagnóstico de transtorno disruptivo da
desregulação do humor somente poderá ser feito nas situações em que o início das explosões de
agressividade impulsivas, recorrentes e problemáticas ocorrer antes dos 10 anos de idade. Por fim,
o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não deverá ser feito pela pri-
meira vez após os 18 anos de idade. Além disso, esses diagnósticos são mutuamente exclusivos.
Transtorno da personalidade antissocial ou transtorno da personalidade borderli-
ne. Com frequência, indivíduos com transtorno da personalidade antissocial ou borderline
apresentam ataques de agressividade impulsivos, recorrentes e problemáticos. Entretanto, os
níveis de agressividade impulsiva nessas pessoas são inferiores aos daquelas com transtorno
explosivo intermitente.
Delirium, transtorno neurocognitivo maior e mudança de personalidade causada por ou-
tra condição médica, tipo agressiva. O diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não
deve ser feito nas situações em que se julgar que as explosões de agressividade são resultado dos
efeitos fisiológicos de alguma outra condição médica diagnosticável (p. ex., traumatismo encefá-
lico associado a uma mudança na personalidade caracterizada por explosões de agressividade;
epilepsia parcial complexa). Anormalidades inespecíficas encontradas no exame neurológico (p.
ex., “sinais leves”) e alterações eletrencefalográficas inespecíficas são compatíveis com o diag-
nóstico de transtorno explosivo intermitente, a menos que exista alguma condição médica diag-
nosticável que explique melhor as explosões de agressividade impulsivas.
Intoxicação por substâncias ou abstinência de substâncias. O diagnóstico de transtorno
explosivo intermitente não deve ser feito nas situações em que as explosões de agressividade im-
pulsivas estiverem quase sempre associadas a intoxicação ou abstinência de substâncias (p. ex.,
álcool, fenciclidina, cocaína e outros estimulantes, barbitúricos, inalantes). No entanto, quando
um número suficiente de explosões de agressividade impulsivas também ocorrer na ausência de
intoxicação ou abstinência de substâncias, e essas situações justificarem atenção clínica indepen-
dente, um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente pode ser feito.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta, transtorno de
oposição desafiante ou transtorno do espectro autista. Indivíduos com qualquer um des-
ses transtornos com início na infância podem ter explosões de agressividade impulsivas. Em ge-
ral, os indivíduos com TDAH são impulsivos e, como resultado, poderão ter também explosões
de agressividade impulsivas. Embora pessoas com transtorno da conduta possam ter explosões
de agressividade impulsivas, a forma de agressividade caracterizada pelos critérios diagnósticos
é proativa e predatória. A agressividade no transtorno de oposição desafiante caracteriza-se prin-
cipalmente por ataques de raiva e questionamentos verbais com figuras de autoridade, enquanto
as explosões de agressividade impulsivas no transtorno explosivo intermitente são respostas a
um amplo grupo de provocações e incluem violência física. O nível de agressividade impulsiva
em indivíduos com história de um ou mais de um desses transtornos foi considerado inferior
em comparação àqueles cujos sintomas também preenchem os Critérios A a E do transtorno
explosivo intermitente. Da mesma forma, se os Critérios A a E também forem preenchidos, e as
explosões de agressividade impulsivas justificarem atenção clínica independente, pode-se fazer
um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente.

Comorbidade
Transtornos depressivos, de ansiedade e por uso de substâncias são frequentemente comórbidos
com o transtorno explosivo intermitente. Além disso, indivíduos com transtorno da personali-
dade antissocial ou borderline, assim como aqueles com história de transtornos com comporta-
mentos disruptivos (p. ex., TDAH, transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante),
apresentam um risco aumentado para transtorno explosivo intermitente comórbido.