Terapia Nutricional Pré-operatória em

Câncer Gástrico
Quando e Como ?

André Dong Won Lee

AMULSIC do HCFMUSP
EMTN - HCFMUSP
Cirurgia do Aparelho Digestivo
Departamento de Gastroenterologia
Departamento de Transplante de Órgãos
 Introdução
Desnutrição x Câncer

• ↓ Apetite
• ↑ Dificuldade mecânica mastigar e deglutir
• Efeito colateral QT + RT
• ↓ Condição sócio-econômica
• ↓ Hábito alimentar
• Alteração metabólica do tumor

Terapia
nutricional
Projeto Diretrizes
AMB e CFM, 2011
 Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer

Background

30% all patients hospital Undernourished

In admission x In hospital

Nutritional care

Prevent clinical risk

Nutritional problems is unacceptable

According ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002
Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415-421
 Estudo:
13%
transversal
multicêntrico
52% prospectivo
35% randomizado

25 hospitais (12 estados)

Nutrido Desnutr. Moderada Desnutr. grave
rede pública hospitalar
n=4000

Waitzberg DL et al, 2001. Nutrition 2001; 17: 573-580

 COMPLICAÇÕES X ESTADO NUTRICIONAL NA
ADMISSÃO HOSPITALAR

30
p < 0,01
25
n=142
20
(2,3%) 26,5%
15
18,5%
10

0
Desnutridos Nutridos

Waitzberg DL et al, 2001. IBRANUTRI

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
Nutrition 2001; 17: 573-580
PERMANÊNCIA HOSPITALAR X ESTADO NUTRICIONAL
NA ADMISSÃO HOSPITALAR

70 66,8 p < 0,05

61
60 55,5
51,2 48,8
50 44,5
39 Internação Risco relativo
40 33,2
De 3 - 7 dias 1,58
30
De 8 - 14 dias 2,07
20
De >15 dias 3,09
10
0
2d 3-7d 8 - 14 d > = 15 d

Desnutridos Nutridos

Waitzberg DL et al, 2001. IBRANUTRI

Nutrition 2001; 17: 573-580 Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
 MORTALIDADE X ESTADO NUTRICIONAL NA
ADMISSÃO HOSPITALAR

14
12
n=52 p < 0,01
10
(7,3%) 8 12,4%
6
4
2 4,7%
0
Desnutridos Nutridos

Waitzberg DL et al, 2001. IBRANUTRI

Nutrition 2001; 17: 573-580 Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
 ICESP – São Paulo State Cancer Institute
Distribuição anual das saídas hospitalares segundo localização das neoplasia digestivas
CID 10ª revisão - ICESP - 2009 a 2011

700

2009 2010 2011

600

21,6%
500
19,6%

400
Saídas

15,5%
300

11,7%
200 10,5%

8,3%
100

4,5%
0
Câncer de cólon Câncer
Colon de reto
Rectum Câncer
Gastricde Câncer de Câncer de Câncer do ânus
Anus Câncer de
Pancreas
estômago
Esophagus
esôfago Liver
fígado e vias e canal anal pâncreas
cancer cancer cancer cancer intracancer
hepáticas cancer cancer
Topografia

Gastrectomies = 15 - 20 per month

Fatores que intervêm na aparição da anorexia no
paciente oncológico.

Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 59-77

Expressões clínicas da Síndrome da
Anorexia-Caquexia (SAC)

Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 59-77

 Síndrome da Anorexia - Caquexia em
Câncer (SAC)
Tecido muscular
SAC ↑ Consumo
Tecido adiposo

↓ Peso
↓ BN
Anemia

Astenia

Alteração metabólica

↓ Imunidade
Revista Brasileira de Cancerologia, 2006; 52(1): 59-77
Síndrome da Anorexia - Caquexia em Câncer (SAC)
SAC

Alteração metabólica

↓ Nutrientes Hormonais ↑ Citocinas

CH Leptina TNF-a
Proteínas Neuropeptídeo Y IL-1
Lipídeos Melanocortina IL-6

X IFN

Dieta imunomoduladora + estimulante que apetite

(Megestrol, CE, Melatonina, Dronabinol)
Revista Brasileira de Cancerologia, 2006; 52(1): 59-77
 Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer

Classification of the complications after gastrectomy (adapted from Clavien–Dindo classification7)

J Gastrointest Surg (2014) 18:1269–1277

 Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer

Univariate analysis for risk factors associated with

complications of gastrectomy

J Gastrointest Surg (2014) 18:1269–1277

Fístula e Evisceração
Processo estrutural do suporte nutricional
Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48/3:345-361
NRS – Nutritional Risk Screening 2002
• Realizar triagem inicial
– Se houver uma resposta POSITIVA a qualquer pergunta
da triagem inicial, a triagem final deverá ser utilizada.
– Se a resposta for negativa a todas as perguntas da
triagem inicial, o paciente deverá ser retriado de 7 em 7
dias até a alta hospitalar.

KONDRUP e col. (2003).

NRS – Nutritional Risk Screening 2002
Triagem Final

KONDRUP e col. (2003).

 Mini Avaliação
Nutricional - MNA
 Avaliação Nutricional

IMC

Antropometria CMB

Prega cutânea do tríceps

Hematológica CTL ≤ 1.500 / mm3

Laboratoriais
Estado proteico (albumina,
transferrina, pré-albumina, balanço
nitrogenado e colesterol sérico)

Bioimpedância elétrica
Arq Bras Endocrinol Metab Vol. 48, Nº 23, São Paulo, Jun 2002
Medidas Antropométricas de
Avaliação Nutricional
 Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer

Predictor Morbidity
Preoperative
postoperative Mortality

Visceral proteins

Albumin → half life – 20 days

Prealbumin → half life – 2 days Infections complications
(rapid turnover protein) marker
Transferrin
Devoto et al. 2006
 Avaliação Nutricional
Métodos não Convencionais

Força muscular
• Provas funcionais
Imunidade celular
• Densitometria

• TC / RMN

• Hidrodensitometria

• Isotopo marcado por água corporal total

• Análise da ativação dos neutrons

Arq Bras Endocrinol Metab Vol. 48, Nº 23, São Paulo, Jun 2002
Bases técnicas dos
principais métodos
não-convencionais

Arq Bras Endocrinol Metab

2004;48/3:345-361
 Variáveis utilizadas para cálculo do Índice Sugestivo de
Desnutrição (ISD) proposto por Waitzberg com respectivas
pontuações e pontos de corte.

Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48/3:345-361

 Cálculo das necessidades Energéticas Nutricionais
em pacientes com câncer ?

Fórmula de Harris Benedict

Projeto Diretrizes
AMB e CFM, 2011
 A terapia Nutricional (TN) alimenta
o tumor ?
Recomendação
• Não existem estudos clínicos e os resultados
de estudos experimentais, particularmente
com TNP, são controversos.
• Alguns estudos demonstraram que a
restrição calórica ou de proteínas e certos
aminoácidos pode reduzir o crescimento do
tumor.
Projeto Diretrizes
AMB e CFM, 2011
 Quais são as indicações da Terapia
Nutricional (TN) no paciente com câncer?
• Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a
grandes operações por câncer do trato gastrointestinal, têm
indicação de TN;
• A TN está indicada para pacientes recebendo tratamento
oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com inadequada
ingestão oral. Dentre estes se encontram aqueles com ingestão
alimentar < 70% do gasto energético estimado por período maior
do que 10 dias e aqueles que não poderão alimentar-se por
período maior do que sete dias;
• A TN também pode estar indicada em pacientes sem qualquer
terapia adjuvante que estejam ingerindo < 70% das necessidades
nutricionais e nos quais a deterioração do estado nutricional
esteja ligada à piora da qualidade de vida.
Projeto Diretrizes
AMB e CFM, 2011
Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer
Perioperative Nutrition Support
Gastric cancer Malnutrition

Curative radical oncological procedure

Peri operative nutrition

Extensive surgery support
ON+EN+PN

↑ Protein
↑ CH
↑ Fat
↑ Hydroeletrolytic balance

Catabolism Anabolism
Karcz et al. 2006
Torosian et al. 1999
↓ Postoperative complication (15-20%) Sano et al. 2004
Park et al. 2005
Passagem de Sonda Nasoenteral e Prótese
Expansível em Ca Gástrico Obstrutivo
Nutrição Parenteral
HC FMUSP
Carboidrato
50%

Lipídeo
Proteína 30%
20%
Solução Parenteral Tricompartimentada
Industrializada

Direcionadas aos pacientes

em NPD
 Tipos de Cateter para NPTD

Tipo Descrição Uso

Porto cath
Locado TCSC
(totalmente Prolongado
abaixo da pele
implantável)
Locado tunelizado
Hickman, broiac
TCSC e exteriorizada Prolongado
(semi implantável)
com vários lumens

PICC Pode ser locado pela

Tempo curto menor
enfermagem em
(acesso periférico) que 2 meses
posição central

JPEN 26(5), S17, 2002

PICC
 Cateter Portocath
Totalmente Implantável
Cateter de Hickman - Semi-implantável
 Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer
Immunomodulating Nutrition in Perioperative Malnutrition
TPN x EN
Arginine
Omega 3
Glutamine
Nucleotide

Inflammatory / Immune system response

↑ Host defense

Improvement post operative course

↓ Postoperative infection Waitzberg et al. 2006

↓ Hospital stay Heylend et al. 2001
Gianoit et al. 2006
↓ Morbidity / mortality Klek et al. 2010
Daly et al. 1992
Faculdade de Ciências Médica UFMT- Departamento de Clínica Cirúrgica
Aguilar Nascimento
 Câncer gástrico

NR 2002

Avaliação nutricional

Desnutrido

Suporte nutricional
Considerações
Finais Planejamento nutricional pré-operatório

Via de acesso

NO + NE + NPT

Fórmula especializada

↓ Complicação cirúrgica

↑ Qualidade de Vida
Obrigado !

CBC-2013