Tópicos de Nutrição

em Doença Renal
• Juliana Giglio
• Nutricionista
• Doutora em Alimentação,
nutrição e Saúde/UERJ
• Docente
(UNIFASE/UNIFESO/NUTMED)
 Funções essenciais dos rins
Manutenção: Excreção de:
• Volume de líquido • Ureia
• Osmolalidade • Ácido úrico
• Concentração de • Fosfatos
eletrólitos • Drogas e medicamentos
• Estado ácido-básico

Produção e secreção de hormônios e enzimas que atuam na:

1. Regulação hemodinâmica sistêmica e renal (renina, angiotensina II, prostaglandinas e

bradicinina)
2. Maturação de eritrócitos na medula óssea (eritropoietina)

3. Regulação do balanço de Ca e P e do metabolismo ósseo (forma mais ativa da Vit. D

produzida nas células tubulares proximais)
 Anatomia Renal
• Órgão retroperitoneal (atrás da cavidade
abdominal)
• Localizado entre as vértebras L1 e L4
• 12 cm de comprimento
• Peso médio de 150g
• Unidade funcional: néfron (≅ 1 milhão/rim)
• Macroscopicamente pode ser dividido em Córtex
e Medula
CÓRTEX

Camada externa. Contém os glomérulos,

túbulos contorcidos proximais e distais

MEDULA

Alça de Henle e túbulos coletores.

 Néfron – Unidade funcional do rim
• Corpúsculo renal Glomérulo
Cápsula de Bowman
• Túbulo proximal
• Alça de Henle
• Túbulo distal
• Ducto coletor
 A) Filtração Glomerular
(120mL/min)...
• Plasma na barreira de
filtração glomerular.

Formação • Possui 3 camadas:

da urina - Endotélio fenestrado do
capilar glomerular
- Lâmina basal (membrana que
reveste o capilar)
- Células epiteliais
especializadas (podócitos)
 Lâmina Basal Endotélio

Endotélio Lâmina
Basal
Podócito

Barreira de Filtração Glomerular

O endotélio fenestrado está apoiado sobre a lâmina basal
 Barreira de filtração
PERMITIDO: água e PROIBIDO: células
glomerular →Seletiva
pequenos solutos (Ex. sanguíneas, PTNs e
para passagem de
ureia) grandes moléculas.
substâncias...

Diferença de pressões
oncóticas e
hidrostáticas

Formação de 180L/dia
de ultrafiltrado
glomerular
ULTRAFILTRADO GLOMERULAR

Captado pela Cápsula de Bowman e, então, conduzido

aos sistema de túbulos, onde ocorrerá:

A) Absorção: soluto e água do lúmen tubular para o

sangue.
B) Secreção: soluto do sangue ou do interior da célula
para o lúmen tubular.
B) Túbulo contorcido proximal (TCP)
...Reabsorção da maioria dos pequenos
solutos filtrados
- Íons (Na,Cl,K e Ca): 60%
- Aminoácidos e glicose (junto com Na):
quase 100%
- HCO-3: mais de 90%
- Água. TCP é a porção mais permeável à
água, permitindo sua reabsorção passiva
C) Alça de Henle
É dividida em:
- Porção fina descendente
(permeável à água, sais e ureia)
- Porção fina ascendente
- Porção espessa ascendente –
Impermeável à água.
Local onde ocorrem as principais
alterações no ultrafiltrado.

• Cotransporte de íons (Na, K, Cl)

para interior das células tubulares,
com retorno de K ao lúmen tubular
• Reabsorção de Na, Mg, Ca
D) Néfron Distal
- Túbulo contorcido distal
- Túbulo conector
- Ducto coletor
Ajustes finais na composição e volume da urina
Reabsorção de Na e secreção de K (aldosterona)
Reabsorção de água (ADH – hormônio antidiurético)
Resumindo...
Regulação de Na e volume circulante

• Sódio (Na): soluto extracelular mais abundante e

determina o volume de fluido extracelular (= PA)

BALANÇO DE SÓDIO
Ingestão de Na+ = Excreção de Na+
Exemplo:
Um paciente hipertenso é colocado em uma
dieta com restrição de sal (NaCl) (ex.: 2g/dia) e
retorna para consulta após 1 mês. Como saber
se o paciente está aderente à prescrição?

Urina de 24 horas:
Volume: 1500mL
Concentração urinária de sódio: 22,5 mEq/L
Excreção total de sódio: 1,5L x 22,5 = 33,75 mEq

1000 mg de sal (NaCl) = 17mEq de Na

X mg= 33,75mEq
X = 1985 mg ou ~ 2g
Regulação de Na e volume circulante
• Mecanismo propostos:
1. Sistema nervoso simpático (SNS)
volemia

Ativa receptores vasculares de volume (SNS)

Reabsorção renal de sódio

Ativa sistema renina-angiotensina

2. Sistema renina-angiotensina
• Mecanismo da mácula densa (componente tubular do
aparelho justaglomerular)
[NaCl] no túbulo estimulam as céls. mácula densa
estimulam céls. granulares a produzirem renina

• Mecanismo dos barorreceptores (sensores de pressão)

PA estimula barorreceptores ativam a secreção de
renina

• Mecanismo β-adrenérgico

Atividade simpática renal

Catecolaminas receptores β-adrenérgicos

(noradrenalina, epinefrina) Renina

 RENINA

Angiotensinogênio Angiotensina I

ECA

Estimula a reabsorção de Na no túbulo proximal

Angiotensina II
(forma ativa)
Adrenais
Aldosterona

Reabsorção de Na
Secreção de K no ducto coletor
 Como a HAS é um problema, alguns fármacos
INIBEM a ECA...Inibidores da Enzima Conversora
da Angiotensina (IECA)

São divididos em 3 grupos de acordo com sua estrutura química...

A) Contém radical sulfidril: Captopril (Capoten, Capotril, Capril, Captil,

Captobel, Captolin, Captomed, Catoprol, Capton, Captopiril Captopril,
Captotec, Captrizim, Cardilom, Hipocatril, Prilpressil)

B) Contém radical carboxil: Enalapril, lisinopril, benazepril, quinapril... (Atens,

Angiopril, Renitec, Eupressin, Enaprotec, Enalatec, Enatec, Enalamed,
Enalapril, Glioten, Neolapril, Renalapril, Renipress, Pressotec, Vasopril®)

C) Contém um radical fósforo: fosinopril

 Regulação de Na e volume circulante
3. Fator natriurético atrial (FNA) – Peptídeo
sintetizado pelas céls. musculares cardíacas do
átrio
Volemia

Distensão atrial

FNA

Inibe a reabsorção de Na, favorecendo a Vasodilatação, diminuindo a

excreção urinária PA e filtração glomerular
 Regulação de Na e volume circulante
4. Hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina –
Estimula a retenção de líquido pelo organismo.

Hipovolemia Hiperosmolaridade
extracelular

ADH

a permeabilidade à água
 Equilíbrio Ácido-Básico
• PH fisiológico: 7,35 – 7,45
• Quando H+ é produzido, precisa ser tamponado...
• Principal sistema tampão do organismo:

HCO3-+ H+↔ H2CO3↔ CO2+ H2O

Manutenção da [HCO3-] pelo rim:

1. Reabsorção de praticamente todo o HCO3- filtrado.
2. Obtenção de novos íons HCO3- , através da excreção
de H+ via tampões não-bicarbonato do lúmen tubular
e via íons NH4+
Vitamina D
• (Calcitriol)
 ...Na Doença Renal Crônica (DRC)
• Hiperparatireoidismo secundário – hiperplasia das
glândulas paratireóides e hipersecreção de PTH.

Osteodistrofia renal (desordem esquelética)

É uma patologia que causa alteração

na estrutura dos ossos.
 Fisiopatologia do
hiperparatireoidismo secundário
• Vit. D

• Anormalidades nos receptores de Ca e calcitriol das

paratireóides

• Hiperfosfatemia Inibe a α-hidroxilase a síntese de

calcitriol

HIPOCALCEMIA

Hipersecreção de PTH
 Eritropoiese...
• Eritropoietina – Hormônio produzido nos rins, atua na
medula óssea promovendo a diferenciação e
proliferação das células precursoras de hemácias.

Progressão da DRC

Anemia
 Tratamento
Medicamentos Estimuladores da Eritropoiese (MEE) -- Ex. Eritropoietina
recombinante humana (EPO)
• - Devem ser considerados: Pctes com DRC nos estágios mais precoces e transplantados renais com Hg
< 11 g/dL, quando outras causas de anemia são excluídas e os estoques de Fe estão adequados.
• - Dose: inicial de 50-100 U/Kg/semana em 3 aplicações.

Reposição de Ferro

OBJETIVO
DRC estágio 5 – Ferritina > 200 ng/mL e sat. transferrina >20%
DRC estágio 3 e 4 e Hg>11g/dL – Ferritina >100 ng/mL e sat. transferrina >20%
DRC estágio 3 e 4 e Hg<11g/dL – Ferritina >200 ng/mL e sat. transferrina >20%

Deve ser interrompida quando Ferritina >500ng/mL e sat. transferrina >40%

Doses: 1 g de Fe intravenoso em 5 a 10 tomadas, durante sessões consecutivas de HD.

200 a 300 mg em intervalos semanais, quinzenais ou mensais em Tratamento
Conservador ou DP.
 • Dados Subjetivos:
1. Alterações na micção – normal: a cada 4-6h (dia)
a) Polaciúria (aumento da frequência com pequenos
volumes)
Avaliação b) Urgência miccional (necessidade impreterível de
urinar)

Clínica e c) Disúria (dor ao urinar)

d) Nictúria (predomínio da diurese no período

Laboratorial
noturno)
e) Incontinência urinária (perda involuntária de
urina)
da Função f) Retenção urinária (incapacidade de esvaziar a
bexiga)
Renal 2. Alterações no volume – normal: entre 700 e 2000 mL
a) Oligúria (<400mL/dia)
b) Poliúria (≥2.500mL/dia)
c) Anúria (≤100mL/dia)
3. Alterações na cor da urina – normal: amarelo-claro (diluída) ou amarelo-escuro
(concentrada)
a) Urina turva – Geralmente indica piúria secundária à infecção
b) Urina avermelhada – Sangue (hematúria), hemoglobina (hemoglobinúria) ou
mioglobina (mioglobuminúria)

4. Dor Renal
• Distensão da cápsula renal por obstrução do fluxo renal (cálculo ureteral)
• Edema do parênquima renal (pielonefrite aguda)

5. Edema – acúmulo de líquido no tecido subcutâneo e na intimidade de diversos órgãos e

tecidos
• Glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica, IRA e IRC.
a) Generalizado (anasarca) – Sínd. Nefrótica (proteinúria intensa e hipoalbuminemia)
b) Edema de menor intensidade (rosto) – Glomerulonefrites agudas
• Dados Objetivos:
1) Hálito – Odor amoniacal. Flora bacteriana oral hidrolisa a ureia (de
concentração elevada na saliva), originando amônia
2) Pele
• Palidez (anemia) e tom amarelado (retenção de urocromos)
• Prurido – Hiperfosfatemia e formação de complexos insolúveis com o
cálcio, que se depositam no tecido subcutâneo
3) Unhas
• Metade proximal pálida e metade distal rósea
• Linha de Muehrcke (única linha branca transversal)
4) Pressão Arterial
5) Fundo de olho
6) Aparelho Cardiopulmonar – Derrame pleural e congestão pulmonar
7) Exame Clínico
• Palpação – Cistos
• Ausculta – Estenose da artéria renal
8) Exames de imagem
• Presença de cistos, cálculos e dilatações
• Dimensão renal e relação córtico/medular
9) Urinálise (exame de urina)
• pH – Normal: 5-6 na primeira urina da manhã
Urina alcalina: pH ≥ 7,0 (ITU ou dieta vegetariana, sucção gástrica, diuréticos,
vômitos e terapia alcalina)
Urina ácida: acidose e dietas ricas em carnes
• Cor
• Densidade – capacidade de concentração de urina
• Proteinúria – normal: < 150mg/dia (24h)
Níveis acima do normal é sinal de dano renal
a) Dano da parede capilar glomerular – Permitem a passagem de PTN de alto
peso glomerular)
b) Disfunções ou lesões tubulares proximais – Impedem a reabsorção normal de
PTNs, principalmente de baixo peso molecular)
Confirmação: Coleta de urina de 24h / Limitação: assegurar coleta correta
• Nitrito – Bacteriúria
• Glicose – Glicosúria é indicativo de DM (Glicemia > 210mg/dL)
• Cetonúria – Diabéticos descompensados com cetoacidose diabética
• Hemogobina – Hemólise
• Mioglobina – Rabdomiólise

10) Sedimento Urinário

• Células (sangue, trato urinário, neoplásicas), bactérias, fungos, parasitas e
cristais (oxalato, fosfatos, uratos, etc)
“Leucócitos e hemácias, quando presentes, podem ser originados tanto dos
rins quanto outra parte do trato urinário, mas quando há presença de
cilindros, pode-se ter certeza de sua origem renal”
11) Avaliação da Função Glomerular
• Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
• Creatinina – excretada exclusivamente pelos rins
• Clearance de creatinina (mL/min) = CrUr x V
CrP
O valor deve ser
CrUr :Creatinina urinária (mg/100mL) dividido pela
CrPl: Creatinina plasmática ou sérica (mg/100mL) superfície corporal e
V: volume urinário (mL/min) multiplicado por 1,73

VANTAGENS: excreção constante durante o dia; determinação

sérica simples e barata

... MAS, é filtrada e também secretada pelos túbulos renais e a

concentração sérica depende de diversos fatores
Fatores que influenciam a creatinina plasmática
Obrigada!!!