APOSTILA TEÓRICA DE ORTOPEDIA

Se chegou queixando de dor no quadril:

-Idoso: artrose (pode ter fratura também, mas geralmente vão para a cirurgia direto)
-Meia-idade (principalmente mulheres): bursite ou tendinopatia (glúteo médio e mínimo)
-Jovem: distensão muscular , trauma, fratura, tendinopatia (glúteo médio e mínimo) ou bursite

Dor irradiada é quando segue o trajeto do nervo. Característica das compressões de nervo
(choque, formigamento, queimação na região do trajeto ou do dermátomo)
Dor referida é a dor percebida em um local diferente do local da causa original (ex: infarto do
miocárdio pode gerar dor no ombro e braço).

Se tem 3 semanas que lesionou o ligamento do joelho, apenas aplicar questionário, não
realizar teste de corrida em 8 ou demais testes funcionais.

Bandeira vermelha
Perigo, deve-se encaminhar para o médico. Muito mais perigoso do que você pode tratar
-Dor ininterrupta grave (toma medicamentos e nunca melhora, ex: câncer)
-Dor noturna intensa

Bandeira amarela
Fatores de risco associados com dor crônica ou incapacidade. Possui predominância
psicossocial significativa.
-Estratégias comportamentais negativas (pessimismo)
-Crença na pobre auto-estima
-Comportamento evitador (“dor na coluna, não posso fazer nada)
-Angústia
-Possível comorbidade psiquiátrica

Bandeira verde
Paciente com ótimo prognóstico, quer fazer tudo bem, se tratar rápido e com vontade, sem
muitos problemas.

Exercício: faz sob o comando de alguém, atividade controlada/dosada

Atividade física: qualquer atividade que exija esforço físico
Instrumento/teste válido: é quando ele mede aquilo que se propõe a medir. Ex: a trena para
medir a distância entre BH e Itabirito não é válida.
Instrumento/teste confiável: padrão ouro, aquele que não erra muito nas medidas, possui
pouca variação.
Confiabilidade intraexamionador: teste no mesmo sujeito
Confiabilidade interexaminador: teste em mais sujeitos

Endfeel
Normal:
-Osso com osso
-Aproximação de tecidos
-Alongamento de tecidos

Anormal:
-Osso com osso (calo ósseo)
-Bloqueio em mola (meniscos, presentes no joelho, articulação temporo-mandibular e facetas
das vértebras)
-Espasmo muscular
-Capsular
-Vazio: a dor impossibilita a avaliação, o paciente não permite chegar ao endfeel real
Todos os endfeels acima podem ser acompanhados de dor, cuidado.

Avaliação
1º = COLETA DA HISTÓRIA PREGRESSA
2º = OBSERVAÇÃO: EDEMA, POSTURA, MARCHA, ETC.
3º = EXAME:
Movimentação ativa > Movimentação passiva (endfeel) > Movimentos resistidos
4º = AVALIAÇÃO FUNCIONAL
-Avaliação específica das 3 atividades
Avaliação específica da coluna vertebral (mas também usado no geral)
Listar 3 atividades que o paciente deixou de fazer devido à sua condição. Depois, solicitar que
ele classifique de 0 a 10 o quanto ele está incapaz de realizar cada atividade, sendo 0
incapacidade total e 10 proeficiência normal. Feito isso, basta somar os pontos das 3
atividades para utilizar como comparação no futuro.
Depois, aplicar essa avaliação específica novamente, de mês em mês, para comparar com o
resultado anterior, visando aprimorar o tratamento para alcançar os 30 pontos. Deve-se
substituir essa avaliação por outro critério quando o paciente atingir 30 pontos.
-Aplicar questionários específicos para cada segmento corporal:
Ex: DASH, FAOS, Oswestrey, etc.
-Aplicar testes específicos:
Ex: TUG (Timed Up and Go)

5º = Palpação: palpar aquilo que se quer testar, e não ficar buscando dor cegamente. Seguir a
tabela de dor.
Grau I: se queixa de dor
Grau II: se queixa de dor e se retrai
Grau III: se retrai e afasta a articulação para o terapeuta tirar o dedo
Grau IV: não permite que você toque nele

6º = Exames Adicionais
Deve-se sempre avaliar antes, utiliza-se os exames adicionais apenas para confirmar algo
que já se suspeita ser. Confiar sempre no que o paciente está sentindo, e não completamente
no exame.

Estrutura e Função Atividade Participação

Dor Correr Não joga futebol
ADM reduzida Subir escadas Suspenso do trabalho
Edema Agachar
( ) A curto prazo
( ) A médio prazo
( ) A longo prazo

TORNOZELO E PÉ
Retropé: suporta o peso do corpo
Mediopé: faz a função de amortecimento e transferência de peso de uma região para a outra
Antepé: adequa o pé ao solo
Músculos
DORSOFLEXORES
-Tibial anterior
-Fibular terceiro
-Extensor longo do hálux
-Extensor longo dos dedos

FLEXORES PLANTARES
-Tibial posterior
-Fibular longo
-Fibular curto
-Flexor longo do hálux
-Flexor longo dos dedos

Muitas vezes quando há lesão no tornozelo, pode ocorrer o rompimento da articulação fibrosa
(sindesmose) entre tíbia e fíbula (diástase entre os 2 ossos).

Salto alto pode causar metatarsalgia (algia = dor)

A articulação tíbio-fibular superior está relacionada ao tornozelo (o mesmo afetará ela em
caso de alteração), e não ao joelho.
Geralmente entorses de tornozelo ocorrem em flexão plantar e inversão da subtalar, e o
primeiro ligamento a romper é o talofibular anterior, calcâneo-fibular em segundo e por último
o talofibular posterior.

Movimentação do tornozelo
É triplanar, não possui movimentos puros pois possui eixos oblíquos.
CADEIA ABERTA
-Supinação: inversão + adução + flexão plantar
-Pronação: eversão + abdução + dorsoflexão

CADEIA FECHADA
Em cadeia fechada muda, não há triplanação acentuada como na aberta
-Supinado: inversão de calcâneo + leve abdução e dorsoflexão do talus
-Pronado: eversão do calcâneo + leve adução e flexão plantar do talus

Quando ocorre pronação em cadeia fechada, o talus aduz e faz leve flexão plantar, a tíbia
rotacional medialmente e o fêmur rotacional medialmente.
Descarga de peso natural na marcha: pronação > supinação > pronação
O endfeel normal de todos os movimentos do pé é de alongamento de tecidos.

Fáscia plantar
Atua na manutenção do arco plantar. O uso de calçados, ou o encurtamento do tríceps sural
com pronação excessiva, pode causar a ruptura de algumas fibras da fáscia, o que leva a
uma fibrose (aderências, colágeno desorganizado, necessita de alongamento) e pode gerar a
fascite plantar, que é uma condição crônica. Salto alto não causa fascite plantar.
Os sintomas podem estar presentes tanto no calcâneo quanto na região da cabeça dos
metatarsos.

Entorse de tornozelo
O maior índice de lesões no esporte vem de lesões prévias. Após o entorse de tornozelo, a
musculatura fica mais inibida (maior tempo de resposta), o que aumenta as chances de torcer
denovo. Quem já torceu tem 80% mais propensão a torcer outra vez.
Quando ocorrer uma entorse do tornozelo, deve-se colocar gelo em até 5 min da lesão para
amenizar a formação de edema. O edema é apenas articular, não adianta fazer drenagem
linfática.
As estruturas do quadril e joelho podem gerar dor referida no pé

Perimetria específica de tornozelo

Consiste em realizar a medida (ou figura) em 8 envolvendo a porção distal da perna e o
mediopé. A figura em 8 deve ser feita passando a fita métrica pelo maléolo medial, depois
pelo maléolo lateral, pela base do quinto metatarso e então pelo navicular.

Artrodese: introduz-se um parafuso unindo 2 ossos, impedindo assim qualquer movimento

nessa articulação.
Hematoma: coleção de líquido (sangue) dentro de um órgão ou tecido
Equimose: infiltração de sangue entre a malha dos tecidos

Neuroma de Morton
Ocorre quando terminações nervosas entre os metatarsos inflamam-se e fibrosam. Se
pressionar ou afastar os metatarsos, os sintomas (formigamento, perda de sensibilidade)
mudam de intensidade. É mais comum de ocorrer entre os dedos 3 e 4.

Tendinite: condição aguda

Tendinose: condição crônica, presença de tecido fibroso (fibras de colágeno desorganizadas)

Síndrome da pedrada: é a ruptura do tendão calcâneo

Esporão do calcâneo: ocorre quando a fáscia plantar ou o tendão calcâneo tracionam o osso
de forma excessiva, gerando a deposição de cálcio. O osteófito em si não doi, o que causa
dor é a fáscia.

JOELHO
É um complexo articular composto por 2 articulações:
-Tibio-femoral
-Patelo-femoral
A fíbula não faz parte do joelho.

O côndilo medial é maior do que o lateral, resultando em um valgismo fisiológico de 5º a 10º

O joelho ainda possui uma hiperextensão fisiológica, que está entre 5º a 10º
Quando estendido, o joelho encontra-se travado. O músculo responsável por destravá-lo é o
poplíteo.
A patela é um osso sesamoide, atua como uma polia anatômica cuja função é mudar a
direção da força. O corpo humano possui apenas polias fixas.

O líquido sinovial passa entre a tíbia e o fêmur, mas também passa entre a patela e o fêmur.
Epífise: final do osso que ainda possui cartilagem para permitir o crescimento do osso.
Epifisiólise: fratura da epífise, ocorre em adolescentes.

Meniscos
Cada joelho possui 2 meniscos:
-Menisco lateral: é mais móvel por apresentar menor suporte de peso (é bem menos lesado) e
ter formato redondo
-Menisco medial: é maior e possui formato de feijão, recebe a maior descarga de peso (e por
isso é mais lesado)
Se um menisco é removido, a carga no contato entre os ossos aumenta em 3 vezes. A porção
mais externa do menisco é muito vascularizada, ou seja, se lesionar a porção externa pode
haver regeneração, mas no centro não (pouquíssimo vascularizado).

Meniscos são presos à tíbia por ligamentos coronários, e são presos entre si pelos ligamentos
transversos (anteriormente e posteriormente).
Não se deve estender o joelho completamente em exercícios resistidos, pois isso gera
sobrecarga nos meniscos e estende o poplíteo em excesso.
O ligamento cruzado posterior (o nome é dado de acordo com a inserção na tíbia) possui
ligação com o menisco lateral, se lesionar esse ligamento, pode haver acometimento do
menisco lateral também.
O ligamento colateral medial possui grande conexão com o menisco medial, se lesionar esse
ligamento, pode haver acometimento do menisco medial também.

Lesão do tipo flap: é preocupante quando a dobra ocorre para cima, o que pode gerar
travamento do joelho.
Cápsula
É reforçada pelos ligamentos colateral medial e lateral (lateralmente), pelo ligamento
arqueado e ligamento poplíteo (posteriormente), pela patela e tendão patelar (anteriormente).
Edema extra-articular: geralmente resultado de trauma, ocorre nas bursas no entorno do
joelho (11 bursas), é um acúmulo de líquido bem localizado.
Edema intra-articular: apresenta processo inflamatório, gera a condição da patela flutuante.
A cápsula externamente é muito inervada, tendo inclusive a função de propriocepção. Se
tensionada, como na presença de um edema, gera muita dor.
Internamente ela possui a membrana sinovial, cuja função é produzir líquido sinovial.
O movimento aumenta a produção de líquido sinovial, mas também aumenta a reabsorção.
Se forem realizados movimentos sem descarga de peso, ou até movimentações passivas,
ocorrerá redução do edema.

Sinovite
Quando há lesão da cartilagem no joelho, fragmentos de cartilagem são reconhecidos como
corpos estranhos no líquido sinovial, então macrófagos, leucócitos e neutrófilos são
recrutados. Para isso a membrana interna da cápsula (membrana sinovial) produz mais
líquido, caracterizando a sinovite.
Com a descarga de peso pode ocorrer um cisto poplíteo, que é a evaginação da membrana
sinovial. Isso ocorre mais em lesões de menisco por facilitar a evaginação, podendo ocorrer
mesmo sem um quadro de sinovite presente.
O gelo não é anti-inflamatório, e não tem efeito algum quando o edema já está instalado. A
fisioterapia não possui recursos anti-inflamatórios, apenas medicamentos são anti-
inflamatórios. O que é possível na fisioterapia é controlar o processo inflamatório para que
não piore, ou então ofertar analgesia. No caso em que sabe-se do aumento dos sintomas ao
fazer certa atividade, pode-se aplicar gelo antes, de forma preventiva.

Ligamentos
-Ligamento cruzado anterior: é intra-articular mas extrasinovial (a membrana de revestimento
impede o contato com o líquido sinovial). Ele origina-se posteriormente no fêmur e insere-se
anteriormente à tíbia, contornando o ligamento cruzado posterior (fica na diagonal), e é o
ligamento do joelho mais rompido.
-Ligamento cruzado posterior: é intra-articular mas extrasinovial (a membrana de revestimento
impede o contato com o líquido sinovial). É praticamente vertical (por isso rompe menos),
origina-se posteriormente no fêmur (mais medialmente) e insere-se posteriormente à tíbia
(mais lateralmente).
-Ligamento colateral lateral: é extracapsular, insere-se na fíbula e não possui ligação com
nenhum menisco

LESÕES LIGAMENTARES
Ligamento cruzado anterior pode lesar:
-Com anteriorização da tíbia ou posteriorização do fêmur
-Com estresse em varo e valgo enquanto o joelho estiver em extensão (travado)
-Com rotação lateral do fêmur (ex: quando o jogador de futebol fica com o pé preso na grama
e gira o corpo)
-Com rotação medial da tíbia (ex: chave de perna em lutas)
-Com hiperextensão do joelho

Ligamento cruzado posterior pode lesar:

-Com estresse em valgo ou varo enquanto o joelho estiver estendido (travado)
-Com deslizamento posterior da tíbia ou anterior do fêmur (ex: no futebol americano um
jogador pode cair ajoelhado sobre a perna do outro; no futebol o jogador pode bater com a
perna na trave do gol; sofrer uma batida frontal dirigindo uma kombi)

Músculos
Poplíteo (destravador)
Responsável pelo destravamento do joelho, origina-se no epicôndilo lateral do fêmur e insere-
se posteriormente e medialmente na tíbia (assim como a pata de ganso, porém
posteriormente).
Em cadeia fechada: roda o fêmur lateralmente
Em cadeia aberta: roda a tíbia medialmente

Quadríceps (travador)
Realiza o travamento do joelho pois o côndilo femoral medial é maior, o que faz o quadríceps
rodar o fêmur sobre a tíbia em cadeia fechada, ou a tíbia em relação ao fêmur na cadeia
aberta.
Em cadeia fechada: roda o fêmur medialmente
Em cadeia aberta: roda a tíbia lateralmente

Bursas
As mais famosas são:
-Supra-patelar
-Pré-patelar: entre a patela e a pele
-Intra-patelar
-Bursa da pata de ganso

São duas membranas que revestem estruturas entre o osso e o músculo, entre a pele e o
músculo, ou entre um músculo e outro músculo. Sua função é a de evitar atrito entre
estruturas.

O tendão patelar geralmente doi na origem (polo inferior da patela) ou inserção (tuberosidade
da tíbia).
O retináculo lateral da patela pode ficar tensionado quando o vasto lateral está puxando mais
que o medial, gerando dor na região.

CONDROMALÁCIA (condropatia)
É o desgaste da cartilagem patelar devido ao aumento de forças compressivas,
principalmente em patelas desalinhadas.

Ângulo Q (quadricipital)
É o ângulo com o qual o quadríceps puxa a patela, pode ser medido traçando as seguintes
linhas:
-Primeira linha: espinha ilíaca antero-superior até a patela (centro)
-Segunda linha: tuberosidade da tíbia passando pela patela (centro)
O Ãngulo Q é um fator pre-disponente para dor patelo-femoral, como também para luxação da
patela (determina a chance da patela ser lateralizada). Ele não mede valgismo ou verismo.

SÍNDROME DE OSGOOD-SCHLATTER
É quando os músculos estiram para tentar acompanhar o crescimento dos ossos, o que causa
um aumento do crescimento da tuberosidade da tíbia, podendo até haver fratura da mesma. A
síndrome pode gerar dor no local.

Avaliação
-Idade: se for mais velho, problemas geralmente relacionados à degeneração (artrose), se for
mais jovem, problemas como dor patelo-femoral.
-Lesão anterior: as chances de ocorrer uma reincidiva são altas
-Dor referida vs. Dor localizada: um exemplo é a lesão na gordura de hoffa, localizada
medialmente e lateralmente ao tendão patelar, que pode causar dor referida na região anterior
do joelho e coxa.
-Estalido: é um ranger, diferente de crepitação, advindo da tentativa da patela de se alojar no
sulco durante o movimento, sendo considerado normal. O que preocupa é o estalido com
presença de dor
-Mecanismo de lesão: hiperextensão, estresse em valgo, estresse em varo, rotação
-Cicatrizes: observar se tem secreção saindo e se está bem fechada (deslocar a cicatriz em
todas as direções, dependendo até fazer manobras rotacionais caso esteja próxima a
articulações)
-Sintomas que exacerbam ou aliviam com atividade: um exemplo disso seria a dor causada
por descer as escadas ou na desaceleração de uma corrida, que indica tendinopatia.
-Posição que provoca sintomas
-Presença de dor em repouso: indica presença de processo inflamatório. Se não há
inflamação, a dor aparece apenas com o estresse mecânico.
-Falseio: sensação de que o joelho vai deslocar-se, está presente quando há lesão de
ligamentos (geralmente cruzado anterior ou posterior). Ex: ao correr mudando de direção, o
paciente com LCA lesionado pode apresentar sensação de falseio, pois esse ligamento
possui grande função rotacional no joelho.
-Bloqueio de movimento: indica lesão de menisco (bloqueio em mola), mas nem toda lesão de
menisco gera bloqueio
-Espasmo muscular: ocorre quando o paciente tem medo da dor (presença de processo
inflamatório) ou de qualquer coisa que gere medo de ter outra lesão no mesmo local
-Crepitação: somente é um problema na presença de dor
-Edema: observar se é intra ou extra-articular (o extra é bem delimitado por tecido, não
desloca e a patela não flutua)
-Alterações na marcha
-Tipo de calçado
-Alinhamento da patela e ângulo Q
-Movimentação ativa: observar com e sem descarga de peso, se houverem compensações ou
limitações, deve-se realizar a goniometria
-Movimentação passiva: observar se há dor ao longo da amplitude ou só no final, observar
também o endfeel.
-Testes de flexibilidade
-Testes de força: avaliar com e sem descarga de peso. Pode-se testar também os
gastrocnêmicos
-Testes especiais

Hemartrose: sangramento intra-articular, pode ocorrer em hemofílicos (possuem redução do

número de plaquetas) ao realizarem exercícios resistidos
Tricotomia: cortar os pelos
Osteotomia: cortar o osso
Mastectomia: remoção da mama

Postura swayback
A instabilidade postural swayback é um desvio postural mais comum de alinhamento no plano
sagital. Estaticamente essa postura é identificada pelo deslocamento posterior do tronco em
relação à pelve, acentuação da cifose torácica, redução da lordose lombar, acompanhada de
retroversão pélvica e as articulações dos joelhos hiperestendidas.

Avaliação funcional do joelho

1º = Testes específicos:
-Teste da corrida em 8 (lesão do LCA)
-Hop test
-Y Balance test
-Teste de agachamento unipodal

2º = Questionários:
-Lysholm (instabilidade ligamentar, não aplicável à lesão de menisco)
-Cincinatti (instabilidade ligamentar, não aplicável à lesão de menisco)
-Escala de avaliação da articulação patelo-femoral
-Lequesne (avalia somente artrose de joelho e quadril)

Carga = força; várias repetições do movimento = aprendizado

PELVE
É um anel de transmissão de força, realiza anteversão, retroversão, elevação e depressão.
Se o paciente apresenta algum problema na sínfise púbica, deve-se considerar trabalhar
posteriormente também as articulações sacro-ilíacas.
Pubalgia ou sinfisite púbica: inflamação da sínfise púbica por desequilíbrio de força ou
flexibilidade muscular.

Ângulo de inclinação da cabeça do fêmur

O ângulo interno entre a diáfise e a cabeça do fêmur normal está entre 120º e 130º. Os jovens
tendem a possuir esse ângulo aumentado (coxa valga), enquanto os idosos tendem a possuir
esse ângulo reduzido (coxa vara) devido à descarga de peso ao longo da vida.

Ângulo de anteversão do colo do fêmur

É o ângulo que o eixo do colo do fêmur faz com o plano frontal, é considerado normal quando
está em 15º anteriormente. Com esse ângulo, quase metade da cabeça do fêmur permanece
fora do acetábulo com o paciente em posição neutra.

Ligamentos do quadril
São todos torcidos, eles reforçam a cápsula, que por si só já é torcida. Quando em
ortostatismo, todos os ligamentos permanecem torcidos e tensionados, em extensão todos se
tencionam ainda mais, mas durante a flexão todos se afrouxam. Na rotação lateral, os
anteriores são tensionados, e na rotação medial, o posterior é tensionado.
-Ílio-femoral: localizado anteriormente
-Pubo-femoral: localizado anteriormente
-Isquio-femoral: localizado posteriormente, origina-se posteriormente e insere-se
anteriormente ao quadril, não é tensionado durante a flexão
A fase de contração excêntrica é onde o osso experiência maior tensão advinda da estrutura
miotendinosa, mas o músculo não cria força do nada, a tensão no osso é diferente da
capacidade do músculo de gerar força.

COLUNA TÓRACO-LOMBAR
Quanto mais falha for a descrição da dor por parte do paciente, inespecífica e abrangendo
grande área, maior o comprometimento emocional presente na condição do paciente.
MOVIMENTAÇÃO ATIVA DA COLUNA VERTEBRAL
Teste de Schober coluna lombar
Consiste em utilizar o processo espinhoso da vértebra S1 como referência, medir 10cm acima
e então solicitar que o paciente realize flexão e depois extensão do tronco. Para localizar S1,
recomenda-se a utilização de S2, que está no mesmo nível das espinhas ilíacas póstero-
superiores, como ponto de partida.
Parâmetros normais:
-Flexão: a medida deve aumentar de 4cm a 7cm. Parâmetros abaixo de 4cm indicam
hipomobilidade da coluna lombar para flexão, enquanto parâmetros acima de 7cm indicam
hipermobilidade da coluna lombar para flexão.
-Extensão: a medida deve apresentar uma redução de 3cm. Se o achado está abaixo desse
valor há indício de hipomobilidade da coluna lombar para extensão, se está acima desse valor
há indício de hipermobilidade da coluna lombar para extensão.

Teste de Ott Zeichen

Consiste em utilizar o processo espinhoso da vértebra C7 como referência, medir 30cm
abaixo e então solicitar que o paciente realize flexão e depois extensão do tronco. C7 possui
o processo espinhoso mais proeminente de todas as vértebras cervicais, se necessário
distingui-la de C6, solicite que o paciente realize flexão cervical e então delimite C7.
Parâmetros normais:
-Flexão: a medida deve aumentar de 2cm a 4cm. Parâmetros abaixo de 2cm indicam
hipomobilidade da coluna torácica para flexão, enquanto parâmetros acima de 4cm indicam
hipermobilidade da coluna torácica para flexão.
-Extensão: a medida deve apresentar uma redução de 1cm. Se o achado está abaixo desse
valor há indício de hipomobilidade da coluna torácica para extensão, se está acima desse
valor há indício de hipermobilidade da coluna torácica para extensão.

Variação
Outra forma de se avaliar a movimentação da coluna é através da distância da fita à partir do
3º dedo da mão do paciente até o chão. Aplicação mais recomendada para a flexão lateral de
tronco
Teste para movimentação da coluna em flexão lateral
Consiste em medir a distância da fita métrica à partir do 3º dedo da mão do paciente até o
chão.

Teste para movimentação da coluna em rotação

Não existem medidas a serem realizadas para rotação de tronco, o que se observa apenas é
a simetria do movimento comparando a execução em cada lado.

MOVIMENTAÇÃO PASSIVA DA COLUNA VERTEBRAL

A avaliação da movimentação ativa da coluna vertebral consiste em repetir os movimentos
realizados em cada plano durante a avaliação da movimentação ativa, porém obtendo-se uma
medida um pouco maior com a atuação do fisioterapeuta.

Síndrome Cruzada
Áudio 16.1 (26:10)
É uma alteração no alinhamento da pelve causada por alteração de força e flexibilidade dos
músculos que controlam o movimento da pelve.

O desalinhamento da pelve altera a curvatura da coluna causando desconforto.

O mais comum atualmente é o paciente apresentar os isquiossurais encurtados e fracos, os
flexores de quadril fortes, os abdominais fracos e alongados e os eretores da coluna fortes,
tendendo a forçar a pelve para uma anteversão.

Avaliação Neural
O nervo espinhal possui sua porção motora localizada no centro, e sua porção sensitiva na
periferia. Se há uma compressão pequena no nervo, haverá alteração de sensibilidade, e uma
compressão grande leva a alteração motora (sendo indicativo de cirurgia). Portanto o primeiro
sintoma de uma compressão nervosa é a perda de sensibilidade.
Assim a primeira coisa que se deve avaliar é a sensibilidade usando os monofilamentos (ou
miofilamentos), tocando-os nos dermátomos (regiões delimitadas que são inervadas pela sua
respectiva raiz nervosa).
A segunda forma de se avaliar um paciente de tóraco-lombar é através do teste do reflexo
(martelo) patelar ou aquileu. Em um caso de hérnia de disco com lesão motora o normal no
teste do martelo de reflexo é encontrar uma hiporeflexia ou areflexia, caso seja encontrada
uma hiperreflexia isso é uma bandeira vermelha (lesão no SNC), sendo necessário
encaminhar o paciente para um neurologista.
A terceira forma de avaliar é com o teste de miótomo. Miótomo é um grupo muscular
enervado por determinada raíz nervosa. Se for encontrado miótomo positivo no teste de
miótomo é necessário encaminhar o paciente (bandeira vermelha). O teste de miótomo exige
uma contração isométrica da musculatura a ser testada. A aplicação da resistência deve ser
de 5 segundos no mínimo, em isometria. Se o paciente não for capaz de sustentar a
contração por 5 segundos é miótomo positivo.
Quando há sintomas da compressão de forma bilateral, geralmente o problema está na
medula, e não no forame intervertebral.

MIÓTOMOS
L2: flexão do quadril
L3: extensão do joelho
L4: dorsoflexão
L5: extensão do hálux
S1: flexão plantar, eversão e extensão do quadril
S2: flexão do joelho

Outra forma de se avaliar uma compressão nervosa é através dos testes de tensão neural de
Lasegue e Slump.

Avaliação Funcional
Para coluna tóraco-lombar existem dois questionários para avaliação funcional, o primeiro é o
Oswestrei e o segundo é o Roland-Morris.
Testes Especiais
São feitos para confirmar algo que já se suspeita estar causando o problema.

TESTE DO QUADRANTE
O terapeuta fica por trás do paciente e solicita que faça uma extensão da coluna, assim as
facetas se aproximam. Se sintomas forem provocados, o teste é positivo, isso acontece no
caso de uma síndrome facetaria. A dor é normalmente localizada, mas também pode ser
referida para a região lombo-pélvica. Além da extensão, pode-se adicionar um pouco de
rotação, para aproximar ainda mais as facetas.

TESTE DE INSTABILIDADE SEGMENTAR

O teste consiste em pedir a pessoa para deitar em decúbito ventral com o tronco apoiado na
maca e os MMII para fora da maca. É solicitado que o paciente tire os dois pés do chão,
primeiro fazer isso sem apoio do terapeuta (apoia a mão na lombar do paciente para fazer
uma estabilização). Quando o paciente eleva as duas pernas, ocorre um aumento da lordose
e uma sobrecarga na região lombar que provocará dor. Quando o terapeuta repete o teste,
mas dessa vez realiza a estabilização, o paciente relata que a dor sumiu. Isso demonstra que
a razão do paciente sentir dor no dia-a-dia é a falta de estabilidade.
O problema desse teste é que fica limitado a pessoas jovens e esportistas, obesos e idosos
por exemplo não conseguem realizar. Nesses casos o terapeuta pode fazer uso do “sinal
comparável”, que seria descobrir a dor que o paciente tem (sinal), fazer alguma coisa e ver se
isso melhorou. Pode-se, por exemplo, solicitar que o paciente realize um movimento (como
rotação de tronco em ortostatismo) que cause dor, e então repetir o movimento, mas dessa
vez solicitando que o paciente contraia a musculatura estabilizadora da coluna. É o mesmo
princípio sendo testado, só que em uma posição não padronizada.

Muitas vezes um paciente com queixa de dor na coluna, mesmo o terapeuta tendo feito de
tudo para melhorar sua condição, vai continuar se queixando da mesma intensidade de dor.
Nesses casos normalmente quando é aplicado um placebo (por exemplo ultrassom) o
paciente relata melhora ou até que a dor sumiu. Isso indica que a sua condição está
fortemente relacionada a um quadro emocional (ele acredita na dor dele). Para esse tipo de
paciente o ideal seria uma abordagem mais dinâmica, em vez de utilizar exercícios
específicos apenas para estabilização de coluna, deve-se realizar exercícios mais
abrangentes como esteira ou musculação enquanto mantém a estabilização
simultaneamente, isso restaura a autoconfiança do paciente e melhora o seu quadro.
Nunca usar a palavra “dor”, isso lembra o paciente toda hora da condição ruim dele, em vez
disso pergunte “tem melhorado?”, isso ajuda muito no relacionamento com os pacientes. A
mesma coisa para o “tudo bem?”, pergunte “como você está?”, “como tem passado?”.

TESTE DE RESISTÊNCIA DOS EXTENSORES DA COLUNA (BERING-SORENSEN)

Consiste em fixar os MMII na maca com uma cinta ou então com o peso do terapeuta, onde o
paciente permanece com o tronco para fora da maca (normalmente posiciona-se uma cadeira
para apoio quando o paciente perder a contração) mantendo isometria por no mínimo um
minuto, sem elevar o tronco e sem deixar o tronco cair (o ideal mesmo é sustentar por 3
minutos, no caso de atletas por exemplo).

TESTES DE ESTABILIDADE DINÂMICA

Deve-se adequar os testes à realidade do paciente, utilizar testes que se enquadram mais aos
movimentos que ele já realiza no dia-a-dia.
Quando o paciente não possui bom controle da musculatura, ele faz o movimento com
impulso, sendo que o que proporciona estabilidade é o controle.
SUCÇÃO ABDOMINAL
Consiste em posicionar um esfigmomanômetro sob a lordose lombar do paciente em decúbito
dorsal e solicitar que ele contraia a musculatura estabilizadora (transverso do abdome) para
apertar a bolsa de ar. Isso é um mecanismo de biofeedback, o manômetro indicará a pressão
em tempo real para o paciente. Solicita-se então que o paciente realize movimentos distais
como elevação dos MMII e dos MMSS, sem perder a pressão no esfigmomanômetro. O
terapeuta deve apalpar ou observar as espinhas ilíacas, se uma espinha ilíaca cai quando o
paciente eleva uma das pernas isso indica pouca estabilidade. Esse teste é também chamado
de mosca morta.

PONTE
Consiste em elevar a pelve em decúbito dorsal, contraindo o transverso. Durante a realização
do teste, as espinhas ilíacas devem permanecer niveladas o tempo todo, não pode cair. É
possível evoluir a dificuldade apoiando os pés sobre uma bola (superfície instável). Deve-se
solicitar que o paciente conte em voz alta para evitar a manobra de valsalva.

PONTE LATERAL
Consiste em posicionar o paciente em decúbito lateral e solicitar que eleve a pelve até deixar
o corpo completamente alinhado, com os pontos de apoio sendo o cotovelo e os pés. Pode-se
utilizar o joelho como ponto de apoio caso seja necessário facilitar. Para dificultar pode-se
solicitar que o paciente abduza a outra perna, porém nesse caso é necessário dar um tempo
de descanso entre um lado e outro pois o glúteo médio do outro lado está sendo utilizado.
ABDOMINAL PRANCHA
Pode ser dificultada ao solicitar que o paciente eleve uma perna, eleve um braço ou até que
eleve a perna e o braço opostos. Outro recurso para dificultar pode ser a respiração, puxar o
ar pelo nariz e soltar com freno labial (entre os dentes). Deve-se manter o transverso
contraído semrpe.

4 APOIOS (SUPERMAN)
Estender o quadril e o braço opostos mantendo o tronco alinhado, sem aumentar a lordose
lombar. O normal é permanecer nessa posição por 1 minuto (3 séries se for treinar).

GLÚTEO MÁXIMO EM DECÚBITO LATERAL

O paciente em decúbito lateral, com os joelhos fletidos, realizará uma abdução combinada
com rotação lateral da coxa. Pode-se colocar um elástico ou uma caneleira na coxa.
Testes de Simulação
Muitas vezes o paciente já passou por tantos médicos que ele já sabe o que ele deveria sentir
naquele teste, para isso existem os testes de simulação. Esses testes não servem para nada,
eles apenas identificam se o paciente está psicologicamente simulando a sua dor, já que não
há motivo para doer. Esse tipo de teste é utilizado quando o terapeuta observa que não há
indícios de problemas nos exames do paciente e suspeita que pode ser algo psicológico.
A inconsistência observada entre os testes reais e os testes simulados aplicados indica que a
dor do paciente é muito mais psicológica.
Uma possibilidade além dos testes de simulação seria aplicar intervenções placebo, como
simular um estalo da vértebra na coluna do paciente e ele relatar melhora da dor.

SOBRECARGA AXIAL
Terapeuta por trás do paciente posiciona as mãos sobre sua cabeça e aplica uma pequena
pressão para baixo. Se o paciente relatar dor na coluna torácica ou lombar, a dor é simulada.

ROTAÇÃO DA COLUNA
Terapeuta solicita que o paciente faça rotação da coluna para um dos lados, enquanto que ao
mesmo tempo rotacional sua pelve em bloco com o tronco, evitando dessa forma qualquer
rotação. Se o paciente relatar dor na coluna, a dor é simulada.
DISTRAÇÃO
Terapeuta aplica uma forma modificada do teste de lazegue, o original consiste em realizar
uma flexão de quadril com o joelho estendido, mas no teste de simulação o terapeuta deve
manter os joelhos estendidos realizando uma flexão apenas do tronco, o que não causa
sintomas.

Palpação
É necessário saber qual é o nível do segmento que está doloroso (ex.: dor na região de T6-
T7, dor na região de L4-L5), e isso é feito palpando os processos espinhosos. Outra palpação
a ser feita é a da musculatura, para observar se a consistência dela está simétrica entre os
dois lados (ex.: em um torcicolo na coluna cervical, um dos lados estará rígido por espasmo e
o outro relaxado).

Técnicas de Mobilidade Acessória

Movimentos acessórios:
• PACVP
• PAUVP

• TVP

Exames Complementares
Observar:
• Tamanho e forma das estruturas
• Densidade óssea
• Descontinuidade tecidual

Aspectos Psicossociais (estado emocional)

Observar se o paciente tem cinesiofobia, ansiedade, depressão (aplicar questionário) e locus
de controle.
CINESIOFOBIA
“Medo excessivo, irracional e debilitante de movimento e atividade física, que resulta em
vulnerabilidade e medo de reincidência da dor” Kori et al., 1990
“Medo é a dimensão afetiva mais importante” Vlaeyen et al., 1999

A cinesiofobia é o maior fator desencadeante de cronicidade da dor, quem tem alta

cinesiofobia possui maior incapacidade, maior chance de desenvolver dor lombar crônica, tem
maior desuso e inatividade, menor atividade dos músculos estabilizadores, pior qualidade de
vida e afastamento do trabalho.
Em um estudo o autor analisou a relação entre o tempo de afastamento do trabalho por dor
lombar e a melhora da condição de cada indivíduo ao iniciar o tratamento depois desse
período afastado. Foi observado que os pacientes que permanecem 6 meses afastados, a
taxa de melhora é de apenas 50%, ou seja, metade desses pacientes não melhoram e
passam a ter a dor mais crônica ainda. Dos que ficam 1 ano afastados, menos de 10%
melhoram. Isso mostra que muitas vezes não é falha do fisioterapeuta o fato do tratamento
não funcionar.

Para avaliar a cinesiofobia, utiliza-se a Escala Tampa Para Cinesiofobia:

• Questionário com 17 questões
• Para cada questão: escore varia de 1 a 4
• Escore total: 17 a 68 pontos

Tratamento
“Fatores sociopsicossomáticos são mais importantes na gênese e no tratamento das dores da
coluna que as alterações biomédicas, mecânicas ou radiológicas existentes na coluna.”
O terapeuta deve encontrar algo que o paciente realmente goste de fazer para poder
perpetuar o tratamento, se a mulher não gosta de nadar por causa do cloro no cabelo por
exemplo, não deve-se indicar natação para ela, se ela gosta de pilates e odeia musculação,
deve-se considerar o pilates em vez de exercícios isolados como na academia

TRATAMENTO DA CINESIOFOBIA
Consiste em educar o paciente para mostrar que ele não tem nada de tão grave quanto ele
pensa ter, realizar exposição gradual e o retorno gradativo às atividades dele (se manter
envolvido, mesmo que realizando apenas o gesto da atividade, previne cinesiofobia e
depressão).

Não existe um tratamento específico para lombalgia, ela possui inúmeras causas, por isso a
dor lombar deve ser dividida em aguda, subaguda e crônica.

DOR LOMBAR AGUDA

Ela normalmente se trata sozinha, mas se o paciente procurou atendimento pode-se aplicar:
-Técnica de McKenzie: consiste em testar os movimentos, aquele movimento que piora não
deve ser feito, e o movimento que melhora deve ser trabalhado no tratamento (se os sintomas
do paciente melhoram com flexão de tronco, deve-se trabalhar a flexão de tronco).
-Terapia Manual: técnicas de mobilização e manipulação.
-Anti-inflamatórios não esteroides: possui boas evidências para a fase aguda.
-Aconselhamento e Atividade Precoce: prevenir cinesiofobia, ensinar ao paciente que ele
deve continuar fazendo tudo o que ainda for capaz de fazer na condição dele.

Tratamentos ineficazes ou danosos para dor lombar aguda:

• Bed rest (Gilbert etal, Malmivaara) - Deyo et al (>tempo bed rest > dano)
• Tração mecânica (Beuerskens et al)
• Panfletos educativos (Cherkin et al)
• Exercícios (Faas et al,): para se obter resultados de exercícios físicos na musculatura leva
de 4 a 6 semanas, o que está muito além do prazo de dor lombar aguda. Apesar disso, deve-
se iniciar exercícios na fase aguda para evitar que ela evolua para subaguda e crônica - OBS:
estudo posterior de Hides mostrou diminuição da recorrência de episódios futuros com
exercícios de estabilização.
• Acupuntura (Van Tulder)
• Massagem (Van Tulder)
• Back School (Van Tulder)

Tratamentos com eficácia indefinida na literatura:

• Hidroterapia
• TENS
• OC
• Suportes lombares
• RPG
• Cadeias
• Laser

DOR LOMBAR SUBAGUDA

É basicamente o mesmo tratamento utilizado na fase aguda, com a exceção de que os
exercícios na fase subaguda já são considerados tratamento de fato, e não prevenção.
Tratamentos Eficazes:
• Aconselhamento / Atividade precoce
• Terapia Manual
• Exercícios

Por ser a fase com menos informações na literatura, não foram encontrados tratamentos
ineficazes

DOR LOMBAR CRÔNICA

Tratamentos Eficazes:
• Restauração funcional: educar o paciente a não deixar de fazer suas atividades, faça
adaptações (ex.: se sente dor ao subir escada, contraia o abdome, segure no corrimão, mas
não deixe de subir escada).
• Terapia Cognitiva Comportamental (CBT): motivar o paciente, evitar de falar a palavra dor,
evitar de colocar o paciente para baixo, em vez disso elogie ele quando fizer um exercício
bem feito, fale que ele está melhorando, dê os parabéns no próximo atendimento.
• Anti-inflamatórios não esteroides
• Terapia manual
• Exercícios aeróbicos: 65% a 85% da FCmáx (zona alvo) por pelo menos 30 min, libera
endorfinas, aumenta a ativação metabólica das glândulas suprarrenais que liberam mais
corticoide (anti-inflamatório natural).

Tratamentos Ineficazes:
• Acupuntura
• Back school

Tratamentos com eficácia indefinida na literatura:

• Suportes lombares (ex.: prescrito para idosos que só deambulam com andador)
• Massagem
• RPG
• Cadeias
• Hidroterapia
• Eletroterapia
• Exercícios de Estabilização

ESCOLIOSE
Escoliose com menos de 10º é normal, menos de 20º é considerada leve, de 20º a 40º é
considerada moderada e acima de 40º é considerada grave. Deve-se preocupar com
escoliose mais em adolescentes porque é o período onde ainda é possível intervir sem
cirurgia. Normalmente quando é abaixo de 20º é feito um acompanhamento com raios-x de 6
em 6 meses para verificar se está havendo uma progressão ou se está estabilizando.
Caso esteja estabilizando, basta orientar o paciente a seguir uma vida normal, mas caso haja
progressão, deve-se iniciar uma intervenção. Se estiver entre 20º a 40º o médico já coloca o
colete (utilizado 23 horas por dia, apenas para adolescentes), se estiver acima de 40º o
tratamento é cirúrgico (artrodese, parafusa e funde as vértebras).
A maioria das escolioses ocorrem na coluna torácica, podendo ter uma pequena porção na
lombar. Existem 2 tipos de escoliose: em C e em S. Muitas vezes a escoliose deixa uma das
escápulas alada, e dependendo da gravidade o paciente pode também apresentar problemas
respiratórios (pouca expansão pulmonar).
A curvatura da escoliose é medida através do raio-x antero-posterior com o paciente em
ortostatismo, utiliza-se a medida do ângulo de Cobb (que é usado também para medir cifose e
lordose). A medida consiste em traçar uma reta saindo da parte superior da primeira vértebra
da curvatura e outra saindo da parte inferior da última vértebra da curvatura, depois traça-se
uma reta perpendicular para cada uma das linhas. O ângulo formado entre as duas retas
perpendiculares é o ângulo da escoliose.

TESTE DO MINUTO OU TESTE DE ADAM

Consiste em solicitar o paciente para inclinar o corpo para frente como se fosse encostar as
mãos no chão. Se houve aumento da curvatura da coluna em um dos lados, chamada de
gibosidade, isso representa a convexidade da curva de uma escoliose.

Espondilose
O disco intervertebral perde água e ocorre uma diminuição do espaço intervertebral. Pode
eventualmente desencadear osteófitos. Na ressonância magnética é possível encontrar
também hipertrofia das facetas.
Espondilólise = fratura do pedículo
Espondilolistese = uma vértebra desliza em relação à outra
Grau 1: 25%
Grau 2: 50%
Grau 3: 75% (cirúrgico)
Grau 4: desliza totalmente (cirúrgico)

COLUNA CERVICAL
Áudio 19
É a porção da coluna que mais faz rotação, pois as facetas estão mais posicionadas no plano
transverso. Ela é dividida em cervical alta (C1, atlas, e C2, axis) e cervical baixa (de C2 para
baixo), baseado na morfologia das vértebras.
O único movimento existente na articulação atlanto-axial é o de rotação, onde 50% da rotação
da cervical está presente. O movimento que existe na articulação atlanto-occipital é o de
flexão e extensão, responsável pelo movimento do “sim” da cabeça. Se quando solicitado a
levar o queixo no peito o paciente não realizar o movimento do “sim” o problema está na
cervical alta, se ele realizar apenas o movimento do “sim” e não fletir o resto da cervical o
problema está na cervical baixa.
A coluna cervical possui 7 vértebras, mas 8 raízes nervosas, e isso é importante quando se
trata de classificar os dermátomos e miótomos.
As vértebras da cervical possuem o processo uncinado, que limita a flexão lateral da coluna
cervical. Ele pode ser o responsável pela unco-artrose (degeneração do processo uncinado)
em certos pacientes, que pode ocorrer quando há diminuição do disco intervertebral, o que
pode pinçar raízes nervosas.
Protrusão da cabeça: é a combinação dos movimentos de extensão da cervical alta e flexão
da cervical baixa.
Retração da cabeça: é a combinação dos movimentos de flexão da cervical alta e extensão
da cervical baixa.

Critérios utilizados clinicamente

Para avaliar a flexão da cervical o terapeuta deve observar se o paciente é capaz de encostar
o queixo no peito. Dependendo da quantidade de pele extra ou gordura, alguns pacientes não
são capazes de encostar, então considera-se normal uma distância de até 2 dedos entre o
queixo e o peito.
Para avaliar a extensão o terapeuta deve solicitar que o paciente estenda a cervical e
observar se a base do nariz (onde estão localizadas as narinas) aponta perpendicularmente
para o teto.
Já a flexão lateral e rotação são avaliadas na base da comparação entre um lado e outro
(procura-se por assimetrias, se a amplitude está reduzida, porém funcional e simétrica, não há
problemas). Para flexão deve-se observar se o paciente é capaz de encostar a orelha no
ombro (cuidado para o paciente não elevar o ombro), e para rotação deve-se observar se o
queixo se alinha com o acrômio (a maioria dos problemas de rotação ocorrem apenas na
cervical baixa).
Não é possível utilizar o goniômetro convencional para quantificar a limitação do paciente, é
necessário utilizar aparelhos especiais (ou o clinômetro do celular) presos à cabeça para
medir a inclinação que o paciente é capaz de fazer.
Como as vértebras mais inferiores são as que sustentam mais peso, os problemas articulares
incidem mais sobre elas (como artrose)

Algumas pessoas ao hiperestenderem a cervical podem comprimir a artéria vertebral e

restringir o fluxo de sangue para o cérebro, causando tontura (é uma alteração anatômica,
não tem cura).
É obrigatório sempre aplicar, antes de qualquer outro teste ou intervenção, o teste da artéria
vertebral. Esse teste consiste em posicionar o paciente em hiperextensão da cabeça e
cronometrar por 30 segundos, retornando então a cabeça para posição neutra e perguntando
ao paciente se sentiu alguma tontura, náusea ou até se está apresentando nistagma, o que
tornaria o teste positivo. O teste pode ser realizado com o paciente sentado ou deitado com a
cabeça para fora da maca. Se der positivo, é totalmente contraindicado realizar qualquer
procedimento de mobilização ou terapia manual na cervical alta desse paciente.

Tratamento
O tratamento é na base da terapia manual, com técnicas de mobilização das vértebras, uma
vez que a coluna só se movimenta em cadeia fechada e não é possível isolar movimentos em
vértebras específicas.

Ligamentos da coluna lombar

• Longitudinal anterior
• Longitudinal posterior
• Ligamento flavum (amarelo)
• Intertransverso
• Interespinhoso
• Supraespinhoso

Ligamentos da coluna cervical

• Ligamento atlanto-axial anterior (C2-C0): continuação do Lig.Longitudinal Anterior
Limita a extensão da cervical alta
• Membrana tectorial (C2-C0): continuação do Lig.Longitudinal Posterior
Limita tanto a flexão quanto a extensão da cervical alta, pois C1 não possui corpo vertebral
(ela passa no meio de C1)
• Ligamento atlanto-axial posterior (C2-C0): continuação do Lig. Flavum
Limita a flexão da cervical alta

• Ligamento nucal (C7-C0): continuação do Lig. Supraespinhal (é o único que muda de nome
na cervical baixa)
Limita a flexão de toda a coluna cevical
• Ligamento intertransverso
Limita flexão lateral de toda a coluna cervical
• Ligamento transverso
Estabiliza dente do áxis ao occipital para evitar deslizamento (está localizado entre o dente e
o forame medular de C1)
• Ligamentos alares: tensos em flexão, relaxados em extensão
Direito limita a rotação e flexão lateral para esquerda
Esquerdo limita a rotação e flexão lateral para direita

Apesar das mudanças de nome, os ligamentos não mudam sua respectiva função.
O que limita a rotação da coluna são as facetas e os discos intervertebrais, não existem
ligamentos com essa função.
Consultar livro Articulações: Estrutura e Função

Principais músculos estabilizadores da coluna cervical

FLEXORES PROFUNDOS
-Reto anterior da cabeça: tem origem em C1 e inserção no occipital, responsável pela flexão
da cervical alta (movimento do “sim”)
-Reto lateral da cabeça: tem origem em C1 e inserção no occipital, responsável pela flexão da
cervical alta (movimento do “sim”)
-Longo da cabeça: tem origem nos processos transversos das vértebras cervicais e inserção
no occipital, responsável pela flexão da cervical baixa e alta
-Longo do pescoço: tem origem no corpo e no processo transverso das vértebras cervicais,
com inserção em C1, responsável pela flexão da cervical baixa e alta
MÚSCULOS SUBOCCIPTAIS
-Reto posterior da cabeça
-Oblíquo da cabeça
-Oblíquo do pescoço

Eles são músculos de resistência, e não de força. Para trabalha-los é necessário que o
paciente consiga ativá-los sem recrutar o esternocleidomastoideo, para alinhar a postura da
cabeça. Feito isso realiza-se o trabalho de correção postural geral

Músculos que não são considerados estabilizadores da coluna cervical

FLEXORES SUPERFICIAIS
-Esternocleidomastoideo: realiza flexão da cervical, flexão lateral e rotação da cabeça
(palpado durante o teste de estabilidade da cervical)
-Escalenos: têm origem na primeira e segunda costelas e inserção nas vértebras cervicais,
responsáveis pela flexão da cervical e flexão lateral

Nervos que se originam na cervical

-Mediano: inerva os dedos 1, 2 e 3 na região palmar
-Ulnar: inerva os dedos 4 e 5, tanto na região dorsal quanto palmar
-Radial: inerva os dedos 1, 2 e 3 na região dorsal

Miótomos de MMSS (origem na coluna cervical)

-C1-C2: suas raízes nervosas inervam os músculos flexores da cabeça
-C3: suas raízes nervosas inervam os músculos que fazem flexão lateral da cabeça
-C4: suas raízes nervosas inervam os músculos que fazem elevação das escápulas
-C5: suas raízes nervosas inervam os músculos abdutores do ombro
-C6: suas raízes nervosas inervam os músculos flexores do cotovelo e extensores do punho
-C7: suas raízes nervosas inervam os músculos extensores do cotovelo e flexores do punho
-C8: suas raízes nervosas inervam os músculos extensores do polegar e dos músculos que
fazem desvio ulnar
-T1: suas raízes nervosas inervam os músculos intrínsecos da mão

TIPOS DE LESÃO QUE PODEM OCORRER NA CERVICAL

-Movimento brusco em uma direção, com consequente estiramento do plexo de raízes
nervosas do lado oposto
-Movimento brusco em uma direção, com consequente compressão de estruturas nervosas
do mesmo lado
Avaliação: Observar sintomas como choque, formigamento, parestesia ao longo do trajeto do
nervo e realizar todos os outros exames neurais, como reflexos (bicepital e tricepital), o teste
de sensibilidade de dermátomos (podendo usar os monofilamentos) e o teste de miótomos

CEFALÉIA CERVICOGÊNICA
É uma dor de cabeça gerada pela compressão de raízes nervosas localizadas entre C1, C2
ou até C3.
-C1 e C2: as raízes nervosas inervam músculos que fazem a flexão da cabeça
-C3: inerva a lateral da cabeça no ponto de vista sensitivo, e também inerva os músculos que
fazem flexão lateral da cabeça

Teste: realizar uma compressão na cabeça e observar se os sintomas pioram, ou então fazer
uma tração cervical e observar se o paciente relata alívio dos sintomas.
Tratamento: trabalhar correção postural, da coluna lombar até a cervical, incluindo
fortalecimento muscular e conscientização (fazer retração várias vezes ao dia, principalmente
quando começar a sentir dor, manter controle postural).

DOR TEMPORO-MANDIBULAR
É gerada pela sobrecarga dos músculos mastigadores, o que acontece devido à dificuldade
de deglutição advinda da má postura com excesso de protrusão da cabeça.

A POSTURA DO RESPIRADOR BUCAL OU DO PROBLEMA VISUAL

Se o paciente, por algum outro motivo, possui dificuldade para respirar e assim o faz pela
boca, ele pode adotar uma postura de protrusão dos ombros e da cabeça para facilitar a
entrada de ar. Isso também pode ocorrer com pessoas que possuem problemas visuais, que
realizam muita protrusão de cabeça e olham muito para baixo, podendo gerar problemas de
deglutição, posturais e cervicalgia.

PROBLEMAS RELACIONADOS À VASCULARIZAÇÃO

Síndrome costoclavicular ou Síndrome do desfiladeiro torácico
Aorta > Tronco Braquioencefalico > Carótida e Subclávea > Axilar > Braquial > Radial e Ulnar
> Arco Palmar Superficial e Profundo
A artéria subclávea passa entre dois músculos escalenos, e eles podem comprimir essa
artéria, comprometendo a vascularização do MS. A compressão pode ocorrer quando os
músculos escalenos ficarem tensionados, como por exemplo no momento de uma protrusão
da cabeça.
Isso também pode ocorrer com o músculo peitoral menor, pois a artéria subclávea também
passa sob ele.
O sintoma é de formigamento geral no MS inteiro, e não apenas no trajeto de um nervo
específico.
Teste: verificar a frequência cardíaca pelo punho, enquanto solicita ao paciente uma flexão
lateral para o lado oposto do MS a ser testado. Se a pulsação ficar menos perceptível ou
desaparecer, o teste é positivo.
Tratamento: correção postural, alongamento de escalenos ou peitoral menor e evitar
atividades que causem estiramento desses músculos, fora isso é cirurgia

Avaliação
Quando um paciente tem problema cervical, a primeira coisa a se fazer é observar todos os
movimentos da cervical com a pessoa em pé e sentada, sob ação da gravidade. Somente
depois é que deve-se solicitar que o paciente deite e repita todos os movimentos com a
cervical, sem ação da gravidade.
Se isso já apresentar uma melhora nos sintomas do paciente, fica evidente que o peso da
cabeça está influenciando no problema do paciente. Nesse caso provavelmente não é nada
grave, só está faltando estabilidade (músculos) ou postura.
Muitos dos pacientes que relatam dores no ombro possuem algum problema na cervical. O
oposto também pode acontecer com pacientes que possuem dor cervical, o problema pode
ser de movimentação ruim no ombro, forçando um uso excessivo do trapézio descendente.
Por isso toda vez que for avaliar o ombro, ou a cervical, deve-se na verdade avaliar ambos.
A maioria dos pacientes com quadro de cervicalgia não necessitam da realização de exames.
Raramente pacientes com problemas cervicais apresentam quadro inflamatório, são na vasta
maioria problemas crônicos. Caso haja processo inflamatório, o paciente deve procurar um
médico para ser medicado.

MOVIMENTAÇÃO
Olhar o movimento do “sim” com a cabeça, e o de colocar o queixo no peito, e o de extensão
da coluna cervical com a base do nariz apontando para o teto.

TESTES DE MIÓTOMOS
C1-C2
Colocar a mão na testa do paciente para resistir ao movimento, e então solicitar “não me
deixe te mover” enquanto empurra a cabeça no sentido de extensão. Se o paciente não for
capaz de sustentar a isometria por 5 segundos, o teste é positivo.

C3
Colocar a mão na região temporal da cabeça do paciente para resistir ao movimento, e então
solicitar “não me deixe te mover” enquanto empurra a cabeça no sentido de flexão lateral. Se
o paciente não for capaz de sustentar a isometria por 5 segundos, o teste é positivo.

C4
Primeiro, solicitar que o paciente eleve as escápulas, depois colocar as mãos sobre os
ombros do paciente, e então solicitar “não me deixe te mover” enquanto empurra as
escápulas no sentido de depressão. Se o paciente não for capaz de sustentar a isometria por
5 segundos, o teste é positivo.

C5
Primeiro, solicitar que o paciente abduza os braços, depois colocar as mãos na extremidade
dos antebraços do paciente, e então solicitar “não me deixe te mover” enquanto empurra os
braços no sentido de adução. Se o paciente não for capaz de sustentar a isometria por 5
segundos, o teste é positivo.

C6
Primeiro, solicitar que o paciente flexione os cotovelos a 90º, depois colocar as mãos por cima
e na extremidade dos antebraços do paciente, e então solicitar “não me deixe te mover”
enquanto empurra os antebraços no sentido de extensão do cotovelo. Se o paciente não for
capaz de sustentar a isometria por 5 segundos, o teste é positivo.

C7
Primeiro, solicitar que o paciente flexione os cotovelos a 90º, depois colocar as mãos por
baixo e na extremidade dos antebraços do paciente, e então solicitar “não me deixe te mover”
enquanto empurra os antebraços no sentido de flexão do cotovelo. Se o paciente não for
capaz de sustentar a isometria por 5 segundos, o teste é positivo.

C8
Primeiro, solicitar que o paciente faça o sinal de “joinha” com o polegar, depois colocar os
dedos na região posterior do polegar, e então solicitar “não me deixe mover seu dedo”
enquanto empurra o polegar no sentido de flexão. Se o paciente não for capaz de sustentar a
isometria por 5 segundos, o teste é positivo.
T1
Observar se o paciente é capaz de realizar a abdução dos dedos, ou então a adução dos
mesmos, enquanto o terapeuta aplica resistência. Pode-se também solicitar que o paciente
segure algum objeto entre os dedos, realizando adução dos mesmos.

TESTE DE REFLEXOS
-Bicepital (C6) -Trícepital (C7)

TESTES DE TENSÃO NEURAL

-Mediano
-Radial
-Ulnar

TESTE DE ESTABILIDADE CRÂNIO-CERVICAL

Consiste em colocar o esfigmomanômetro sob a lordose cervical do paciente deitado, palpar o
esternocleidomastoideo enquanto solicita que o paciente realize o movimento do “sim” com a
cabeça. Ele deve ser capaz de fazer o movimento sem ativar o esternocleidomastoideo, o que
indica boa estabilidade da coluna cervical.
O esfigmomanômetro deve ser insuflado até 20mm de mercúrio como ponto inicial, e à partir
daí o paciente deve comprimir a bolsa de ar com o pescoço fazendo o ponteiro atingir 5 níveis
diferentes no manômetro, com precisão.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL (QUESTIONÁRIOS)

-Índice de incapacidade cervical
TESTES ESPECIAIS
Teste da artéria vertebral
Teste de compressão (Spurling)

É positivo somente quando reproduz sintoma de dor irradiada (localizada não)

Teste de distração

Tracionar a cabeça com o paciente deitado

Teste de instabilidade C1-C2

Colocar a mão na testa do paciente e solicitar “não deixe eu te mover”, então empurrar a
cabeça no sentido de retração, enquanto palpa o processo espinhoso da vértebra C2 com a
outra mão. Como os músculos do paciente não são capazes de resistir a esse movimento
específico, se ele apresentar frouxidão no ligamento transverso (em C1) a sua cabeça se
moverá no sentido de retração, e não será mais possível sentir C2 na palpação.

Tratamento
Exercício físico é o que há de melhor para tratar problemas na cervical, mudanças
ergonômicas no local de trabalho ajudam bem menos em comparação. Além disso, realizar
apenas tração, massagem ou liberação miofascial trarão somente melhora temporária.
Se o quadro do paciente for de dor irradiada, será necessário realizar testes de avaliação
neural. Nesse caso o paciente se beneficiará bastante da tração cervical.
A cultura popular faz muitos pacientes pensarem que em todo tratamento de problema
cervical tem que ser feito alongamento do trapézio descendente. O problema é que esse
músculo dói justamente por fadiga e por ser alongado demais o dia inteiro. Se o paciente
apresenta desequilíbrios posturais, deve-se focar em alongar outros músculos que estão
envolvidos no seu quadro (como os peitorais), e ao mesmo tempo fortalecer certos músculos
(como romboides, os trapézios, extensores da coluna, longo do pescoço, etc.).
Se existirem problemas de mobilidade, deve-se aplicar terapia manual para retornar a
mobilidade funcional para aquele paciente.
O trabalho postural será muito importante em pacientes com problemas cervicais, e ele
deverá ser iniciado à partir da base da coluna, que seria a região lombo-pélvica.

MOBILIDADE
Movimentos acessórios
• PACVP
• PAUVP
• TVP

RECURSOS ELETROTERMOTERÁPICOS
Na cervical, se o objetivo for proporcionar relachamento muscular, deve-se optar pelo calor
profundo, ou seja:
-Ondas curtas
-Ultrassom
-Laser ?

MASSAGEM
É o recurso campeão para se utilizar em tratamento envolvendo alguma musculatura, até
mesmo na área esportiva em atletas após um período de atividade física muito intensa. A
massagem e a terapia manual demonstraram ser melhores do que crioterapia, termoterapia e
até eletroterapia para o relaxamento e alívio de dor muscular antes de se aplicar uma
intervenção cinesioterápica.
Portanto a massagem é um recurso excelente para tratamento de cervicalgias, principalmente
se a causa for fadiga ou tensão muscular. Mas é importante notar que ela é um recurso
apenas para relaxamento e alívio de dor, ela deve ser usada para potencializar o
aproveitamento da cinesioterapia que será aplicada logo em seguida.

COMPLEXO DO OMBRO
A principal função do ombro é de posicionar a mão no espaço, e é uma articulação que possui
grande mobilidade e pouca estabilidade (cavidade glenoide é quase plana). A articulação
gleno-umeral depende muito dos ligamentos e dos músculos, já que não possui estabilidade
por congruência articular, deve-se ter uma boa estabilidade muscular.

ARTICULAÇÕES
Ossos: clavícula, escápula e úmero

Esterno-clavicular (sinovial)
É o único ponto fixo do MS no tronco, é a única articulação que prende o MS inteiro ao tronco.
É uma articulação selar, olhando de frente ela é convexa e de cima para baixo ela é côncava,
e possui menisco. Os movimentos possíveis da clavícula são elevação, depressão, protrusão,
retração, rotação superior, rotação inferior e rotação (através de ligamentos). Quando a
clavícula faz elevação ou depressão, o menisco se prende ao esterno e a clavícula se move
sobre ele, mas quando se faz protrusão ou retração, o menisco se prende na clavícula, então
o disco move-se sobre o esterno.
Possui 4 ligamentos:
-Interclavicular: está entre as duas clavículas, no sentido para cima, ele limita a depressão
das mesmas. É raro acontecerem lesões isoladas nesse ligamento
-Costo-clavicular: está entre a primeira costela e a clavícula, no sentido para baixo, ele limita a
elevação da clavícula. É o mais comum de apresentar lesões, e quando ocorre o paciente
possui sinal de tecla positivo na clavícula
-Esterno-clavicular anterior: limita a retração
-Esterno-clavicular posterior: limita a protrusão
Principais músculos a serem fortalecidos em um quadro de luxação superior da clavícula:
-Peitoral maior
-Deltoide anterior

Existem 4 graus de luxação, e o tratamento conservador só é considerado para luxações com

nível 1 ou 2, acima disso é apenas com cirurgia. Além disso, mesmo sendo grau 1 ou 2, deve-
se observar durante o tratamento se o paciente será de fato capaz de estabilizar a clavícula
apenas com a musculatura, ou se seu estilo de vida propicia essa estabilização sem
necessitar de cirurgia.

Acrômio-clavicular (sinovial)
Essa articulação serve como pivô entre os movimentos da escápula e a clavícula. Sempre
que a escápula se mover a clavícula também se move. Os movimentos possíveis da clavícula
são os mesmos da escápula: elevação, depressão, protrusão, retração, rotação superior,
rotação inferior e rotação (através de ligamentos); mas sua movimentação é completamente
dependente da escápula.
Além disso essa articulação realiza os movimentos de alamento (quando a escápula protrair),
ponteamento (quando a escápula elevar) e rotação (quando a escápula rodar).
Se ocorre lesão com grau 3 ou maior, o paciente apresentará sinal de tecla positivo na
clavícula. É comum acontecer em esportes de muito contato, como o futebol, por causa das
quedas.
Possui 3 ligamentos:
-Acrômio-clavicular: reforça a cápsula articular
-Trapezoide: limita a elevação da clavícula
-Conoide: limita a elevação da clavícula
(Trapezoide e Conoide também são em conjunto chamados de coraco-claviculares)

Os graus de luxação para essa articulação são 6 no total, sendo que o tratamento
conservador só é considerado para os graus 1 e 2. A classificação é feita por exames de
imagem.
O tratamento geralmente envolve inicialmente a colocação de tipóia para imobilização do MS,
aguardar a cicatrização dos tecidos lesionados, e então entrar com fortalecimento muscular.

Gleno-umeral (sinovial)
A cavidade glenoide possui lábios assim como a articulação do quadril, para aumentar a
profundidade e a congruência com o úmero. Possui movimentos de flexão, extensão,
abdução, adução, rotação lateral, rotação medial, abdução horizontal e adução horizontal.
A cápsula articular da gleno-umeral é frouxa inferior e anteriormente, e para reforçar essa
cápsula existe o ligamento gleno-umeral (composto por 3 partes que fazem uma espécie de
Z). A cápsula e os ligamentos são as estruturas estabilizadoras estáticas da glenoumeral.
Possui 4 ligamentos (que compõem o ligamento gleno-umeral):
-Gleno-umeral superior: sustenta o úmero contra a ação da gravidade
-Gleno-umeral médio: limita a rotação lateral
-Gleno-umeral inferior: limita a abdução
-Coraco-acromial: impede a elevação do úmero. A junção desse ligamento com o acrômio
forma o arco coraco-acromial (região onde pode ocorrer muito impacto e gerar a síndrome do
impacto no ombro, comprimindo a bursa, tendão do supraespinhal e tendão do bíceps porção
longa).
Uma das maiores causas de síndrome do impacto é o desalinhamento postural associado à
instabilidade escapular. Por isso para tratar a gleno-umeral será sempre necessário tratar
também a escápulo-torácica.
-Coraco-umeral: sustenta o úmero contra a ação da gravidade

O músculo supraespinhal, mesmo sem contrair, sustenta o úmero contra a ação da gravidade,
entrando também como uma estrutura estabilizadora estática.

Escápulo-torácica (funcional ou falsa)

A escápula desliza sobre o gradil costal por meio de bursas, mas não possui cápsula, nem
ligamentos.
Os movimentos possíveis sao o de elevação, depressão, protrusão (abdução), retração
(adução), rotação superior e rotação inferior.
Quando o ângulo inferior da escápula se afasta do gradil costal, denomina-se ponteamento, e
quando a borda medial se afasta do gradil costal, denomina-se alamento.

Ritmo escápulo-umeral
ROTAÇÃO SUPERIOR DA ESCÁPULA
Músculos: trapézio descendente, trapézio ascendente e serrátil anterior

ROTAÇÃO INFERIOR DA ESCÁPULA

Músculos: levantador da escápula, peitoral menor e romboides

-0º a 30º: movimento ocorre todo na gleno-umeral, escápula não mexe

-30º a 90º: movimento ocorre tanto na gleno-umeral quanto na escápulo-torácica, porém o
padrão é de 2 graus na gleno-umeral para cada 1 grau na escápulo-torácica (40º GU + 20º ET
= 60º total)
-90º a 180º: movimento ocorre tanto na gleno-umeral quanto na escápulo-torácica, com um
padrão de 1 grau na gleno-umeral para cada 1 grau na escápulo-torácica (45º cada)
Na totalidade do ritmo escápulo-umeral, o úmero movimenta-se em aproximadamente 115º
enquanto a escápula movimenta-se em aproximadamente 65º, é quase o dobro da
movimentação.
A rotação da escápula, além de contribuir com mais amplitude ao movimento, também
contribui evitando que o deltoide e o supraespinhal entrem em insuficiência ativa.

Bursas
-Subdeltoidea
-Subacromial

Luxações
Retornar o segmento ósseo para a posição inicial após uma luxação chama-se redução.
Primeiro reduz, depois imobiliza, e somente após a cicatrização dos tecidos que inicia-se o
tratamento.

-Luxação anterior: braço em abdução com rotação lateral (receber a bola no handball), a
cabeça do úmero desliza anteriormente. Pode lesionar o lábio da cavidade glenoide
anteriormente e inferiormente (lesão de Bankart). Fortalecer os rotadores mediais.
-Luxação posterior: braço em abdução com rotação medial (imobilização policial), a cabeça do
úmero desliza posteriormente. Fortalecer os rotadores laterais.
-Luxação inferior: Luxações inferiores do ombro podem gerar lesão de nervos
Em caso de luxação inferior, fortalecer os músculos deltoide (todas as 3 porções) e
supraespinhal (exceto se o paciente apresentar síndrome do impato no ombro).

Estabilidade dinâmica
-Deltoide: quando contrai ele possui um vetor de força muito maior puxando o úmero para
cima do que para o lado
-Bíceps: quando contrai ele possui um vetor de força muito maior puxando o úmero para cima
do que para frente. Pode ser trabalhado sem sequer mexer o ombro, o que é muito bom
MANGUITO ROTADOR
-Supraespinhal: quando contrai possui um vetor de força muito maior puxando o úmero no
sentido da cavidade glenoide do que para cima
-Infraespinhal: quando contrai ele possui um vetor de força muito maior puxando o úmero no
sentido da cavidade glenoide do que para baixo
-Redondo menor: quando contrai ele possui um vetor de força muito maior puxando o úmero
no sentido da cavidade glenoide do que para baixo
-Subescapular: quando contrai ele possui um vetor de força muito maior puxando o úmero no
sentido da cavidade glenoide do que para baixo
SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO
Todos os músculos podem ser acometidos de alguma forma na síndrome do impacto e gerar
dor localizada. A dor é pior quando o paciente realiza elevação do MS ou rotação medial.
Dependendo do quadro, é possível perceber ao raio-x a presença de osteófitos e a diminuição
do espaço entre o o úmero e o arco coraco-acromial.
Quando o paciente possui uma má postura (hipercifose, escoliose), ele por consequência irá
ativar menos os músculos estabilizadores que puxam o úmero para baixo, propiciando a
ocorrência da síndrome do impacto no ombro. Por isso o tratamento de síndrome do impacto
envolve o fortalecimento de rotadores laterais e mediais do úmero (realizando o exercício com
bom controle postural).
Toda reabilitação de ombro precisa ter estabilização lombo-pélvica e estabilização de
escápula antes de trabalhar os estabilizadores dinâmicos do ombro.
-Arco doloroso: vai aproximadamente dos 60º até 120º de abdução, antes de 60º não ocorre
nenhuma dor pois não há impacto ainda. De 120º até 180º a dor costuma estar relacionada
com as articulações acrômio-clavicular ou esterno-clavicular.
-Acrômio ganchoso: se o paciente tem impacto no ombro por muitos anos, o estresse
mecânico pode deformar o ângulo do acrômio, e quanto mais ganchoso ele é, maior o
impacto.
Se houver tendinopatia, deve-se trabalhar a estabilização lombo-pélvica e estabilização de
escápula primeiramente, depois realizar alongamentos para realinhar as fibras de colágeno, e
então entrar com muito exercício de fortalecimento priorizando a fase excêntrica. Dependendo
da fase inflamatória da tendinopatia, o exercício excêntrico deve ser cuidadosamente dosado,
podendo associá-lo com mobilizações articulares ou outros recursos para aliviar os sintomas.
-Tendinite calcária (ou calcificante): o tendão é tão sobrecarregado ao ponto dos fibroblastos,
além de depositarem mais colágeno, começarem a depositar cálcio dentro do tendão. Isso
gera um pedaço de osso onde não deveria, o que contribui para a dor.

LESÃO DE HILL-SACHS
O úmero pode impactar com o acrômio e fraturar a cabeça na região do tubérculo maior do
úmero.

LESÃO DE SLAP (SUPERIOR LABRUM ANTERIOR POSTERIOR)

É uma lesão do lábio superior nas regiões anterior e posterior ao tendão do bíceps. É
causada por muito impacto, como em jogadores de tênis ou vôlei. O tratamento é inicialmente
cirúrgico, mas no fortalecimento muscular deve-se trabalhar os músculos que puxam o úmero
para baixo

CAPSULITE ADESIVA
Ocorre quando se inicia um processo inflamatório na cápsula da gleno-umeral, pode ser de
origem idiopática, mas é muito comum em pacientes diabéticos (grande parte possui) e pode
acontecer em pacientes pós-cirurgia de ombro ou de mama devido à imobilização do MS (a
capsula perde elasticidade, e quando o paciente tenta realizar movimentos ela é estirada e
gera dor). É uma doença muito incapacitante, impacta em muitas AVDs, muitos pacientes
inclusive tentam dormir com a tipóia para evitar a dor em qualquer decúbito.
Padrão capsular
É uma sequência de movimentos a serem testados quando a cápsula está lesionada. No caso
da capsulite adesiva, o paciente perde os movimentos na seguinte ordem:
-rotação lateral do ombro
-abdução do ombro
-rotação medial do ombro

Tratamento: sempre após um período de 2 anos a capsulite adesiva melhora, mesmo se não
for realizado nenhum tratamento, mas isso é um período muito longo para ficar sem
funcionalidade. O tratamento não envolve fortalecimento, e caso tente aplicar fortalecimento
muscular, o paciente não suporta de tanta dor, então a principal intervenção são exercícios
para ganho de mobilidade, como a movimentação ativo-assistida com bastão longo ou cabo
de vassoura, realizando os movimentos de abdução, flexão, extensão, rotação lateral, mas
inicialmente evitar rotação medial (muito doloroso). É possível realizar exercícios de
fortalecimento na escápula apenas, no úmero não, devido à dor. Conforme o paciente evoluir
com o tratamento, eventualmente deve-se aplicar alongamentos.
Existem também a manipulação sob anestesia, feita em bloco cirúrgico, para quebrar as
aderências na força bruta, sem o paciente sentir nada. Depois o paciente, já tomando
medicamentos analgésicos, é encaminhado para a fisioterapia.
Antes dos exercícios, deve-se aplicar termoterapia no local e mobilizações articulares. O ideal
é o paciente manter a movimentação do MS bem ativa (até onde for capaz em termos de dor)
no resto do dia após a sessão de fisioterapia, para manter os ganhos (evitar tipóia), inclusive
aplicando uma bolsa de água quente. É necessário manter a movimentação da articulação em
todas as direções, para ir soltando todas as aderências dessa cápsula.

Avaliação
Observar a psotura do paciente, se apresenta hipercifose ou escoliose ou algum desequilíbrio
postural. Observar também como está o posicionamento das escápulas na postura estática,
se há assimetrias, ponteamento, alamento ou protrusão.
Caso o paciente chegue para a fisioterapia após um período de imobilização, deve ser
realizada a goniometria (flexão, extensão, abdução, rotação medial e lateral)
Observar o ritmo escápulo-umeral para detectar assimetrias, fraquezas musculares e pontos
onde inicia-se a dor. Se for um paciente que já possui certa hipercifose, o parâmetro para
abdução máxima não será 180º, será a abdução máxima que ele for capaz de realizar com o
MS saudável.

EQUILÍBRIO DE FORÇA MUSCULAR

Com um esfigmomanômetro, é possível mensurar, em isometria, a força de abdução se
posicioná-lo entre a parede e o dorso da mão do paciente em ortostatismo. Se posicionar o
esfigmomanômetro entre o MI e a palma da mão do paciente, é possível mensurar a força de
adução. Se posicionar o esfigmomanômetro entre uma quina de parede ou pilastra e a palma
da mão do paciente com o cotovelo fletido a 90º, é possível mensurar a força de rotação
medial, e se posicioná-lo entre a pilastra e o dorso da mão, pode-se mensurar a rotação
lateral.
Para verificar se há equilíbrio de força muscular, basta comparar os resultados de dois grupos
musculares:
-Abdução deve ser de 50% a 70% da força da adução
-Rotação medial deve ser de 50% da força da adução
-Rotação lateral deve ser de 70% da força de rotação medial

Normalmente os pacientes com síndrome do impacto possuem algum desequilíbrio de força

muscular, principalmente entre a rotação medial e a lateral. Antigamente acreditava-se que a
síndrome do impacto no ombro era causada pelo desequilíbrio de força muscular, pois a força
de MMSS era medida através do dinamômetro isocinético, onde a escápula dos pacientes
ficava sem apoio.
Mas em um estudo, decidiram mensurar a força dos pacientes com síndrome do impacto
enquanto em decúbito dorsal, ainda utilizando o dinamômetro isocinético. Assim a escápula
dos pacientes permanecia apoiada e estável o tempo todo, e aqueles que já apresentavam
desequilíbrio muscular em testes anteriores, passaram a não apresentar o desequilíbrio
nesses resultados. Isso indica que a verdadeira causa da síndrome do impacto nesses
pacientes era a instabilidade escapular, sendo necessário entao trabalhar os músculos
estabilizadores da escápula antes de trabalhar o desequilíbrio muscular no ombro.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Questionários:
-DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand): é utilizado para todos os acometimentos
de MMSS

TESTES ESPECÍFICOS

Luxação anterior:
-Teste de apreensão: consiste em posicionar o braço do paciente em abdução com rotação
lateral. Se ele apresentar medo ao movimento, o teste é positivo.
-Teste de gaveta anterior: consiste em deslizar a cabeça do úmero anteriormente, com o
paciente deitado.
Luxação posterior:
-Teste de apreensão: consiste em posicionar o braço do paciente em abdução com rotação
medial. Se ele apresentar medo ao movimento, o teste é positivo.
-Teste de gaveta posterior: consiste em deslizar a cabeça do úmero posteriormente, com o
paciente deitado.
Luxação inferior:
-Sinal do sulco: é visualmente perceptível a presença de um sulco na região entre o acrômio e
a cabeça do úmero
Luxação da clavícula:
-Sinal de tecla

Síndrome do impacto
-Neer
-Hawkins-Kennedy

Tendinopatias
-Supraespinhal: aplicar resistência para abdução
-Bíceps: aplicar resistência para flexão do ombro, com o antebraço pronado.
-Infraespinhal e Redondo Menor: aplicar resistência para rotação lateral
-Subescapular: aplicar resistência para rotação medial

Síndrome do desfiladeiro torácico

-Teste de Adson: consiste em puxar o braço do paciente para extensão e solicitar que ele
rotacione a cabeça para o lado oposto, enquanto o terapeuta mede a pulsação da artéria
radial do MS em extensão. É um teste para comprovação de que o paciente não possui
alteração neural, mas sim a síndrome do desfiladeiro torácico

Mobilizações articulares (de terapia manual)

-Anterior
-Posterior
-Inferior
-De escápula
-De acrômio-clavicular
-De esterno-clavicular

Palpação
-Palpar as referências (tendões? Ligamentos?)
-Palpar os músculos em busca de espasmo, trigger points ou origem de dor referida

Tratamento
Trabalhar primeiro a estabilidade da escápula > trabalhar todos os movimentos que você
precisa com seu paciente, evitando que ele faça compensações > retornar o paciente às
atividades que ele precisa, fazendo treinamento de controle neuromuscular (pode ser junto
com o fortalecimento, não precisa esperar um acabar para o outro começar, contanto que seja
o que ele dá conta de fazer sem compensações) > e depois disso, se for um atleta, fazer
pliometria.

COTOVELO
A função do cotovelo é a de regular a distância da mão no espaço. É uma articulação sinovial
complexa, pois são 3 ossos envolvidos por uma única cápsula. Apesar de envolver o úmero,
rádio e ulna, o cotovelo faz apenas os movimentos de flexão e extensão (pronação e
supinação são feitas nas articulações radio-ulnares proximal e distal, onde o rádio move-se
sobre a ulna). Pelo fato de ser uma articulação complexa, uma lesão em uma das
artoculações pode afetar as outras
A maioria dos pacientes que chegarem com dor no cotovelo vão possuir quadro de
epidoncilite. Se não for por isso, vai ser ou luxação ou fratura. Não tem muito o que lesionar
no cotovelo, quase ninguém rompe ligamentos do cotovelo.

Músculos do cotovelo
Flexão:
-Bíceps
-Braquial
-Braquiorradial

Extensão:
-Tríceps
-Ancônio: origina-se no olécrano e insere-se no epicôndilo, é considerado o melhor
estabilizador do cotovelo. O ancônio trabalhar melhor nos últimos 30º de extensão do cotovelo
(bem trabalhado no exercício do tríceps corda)

Músculos das rádio-ulnares

Pronação:
-Pronador redondo
-Pronador quadrado

Supinação:
-Supinador
-Bíceps
Ligamentos do cotovelo
A cápsula articular do cotovelo é reforçada por esses 2 ligamentos:
-Colateral medial
-Colateral lateral

Ligamentos das radio-ulnares

Possuem no total 6 ligamentos, porém nenhum deles serve para movimentar qualquer
movimento, servem apenas para manter a estabilidade entre rádio e ulna:
-Ligamento quadrado: entre rádio e ulna
-Ligamento anular: envolve a cabeça do rádio
-Corda oblíqua
-Ligamento rádio-ulnar anterior
-Ligamento radio-ulnar posterior
-Membrana interóssea

Qualquer tendão do corpo é testado através de contração muscular ou alongamento

EPICONDILITE
O nome é tecnicamente errado, pois a inflamação não ocorre nos epicôndilos, mas sim nos
músculos que se originam neles.

Músculos do epicôndilo lateral:

-Extensor radial curto: para reproduzir os sintomas, alongar em flexão do punho e desvio ulnar
com cotovelo estendido. Se fosse testar através de contração, colocar o punho em extensão e
desvio radial, com o cotovelo estendido, aplicando resistência e dizendo “não me deixe te
mover”
-Extensor dos dedos: é o principal causador dessa patologia, muito comum. Para reproduzir
os sintomas, alongar em flexão do punho e dos dedos com o cotovelo estendido
-Extensor ulnar do carpo: basicamente não gera epicondilite
A epicondilite lateral também é conhecida como cotovelo de tenista, por ser muito comum
nesses atletas

Músculos do epicôndilo medial:

-Flexor radial: é o principal causador da epicondilite medial
LUXAÇÃO
Pode vir acompanhada de fratura, por isso geralmente o médico irá solicitar um raio-x em um
peciente com luxação do cotovelo, para descartar as chances de existirem fraturas
associadas.

BURSITE
Existe uma pequena bursa entre o olécrano e a pele, caso o paciente sofra uma queda sobre
o cotovelo, pode lesionar e inflamar essa bursa, gerando um edema bem redondo. O médico
geralmente faz apenas uma punção e o quadro melhora, mas caso não melhore, é necessário
abrir com cirurgia e limpar dentro com antibiótico e corticoides, suturando depois.

Avaliação
O diagnóstico é quase sempre dado pelo médico, e na vasta maioria das vezes não são feitos
exames por imagem, porque o diagnóstico é muito clínico, através de testes.
Observar a movimentação: flexão, extensão, pronação, supinação. Se houver limitação, deve-
se realizar a goniometria, no caso da goniometria de extensão do cotovelo mede-se quantos
graus estão faltando para atingir a extensão completa (0º).
Fazer testes musculares
Palpação (em tendões que inserem nos epicôndilos, para epicondilite)
Avaliação funcional (se houver limitação)

TESTES LIGAMENTARES (basicamente são desnecessários)

Com o cotovelo semi-fletido, realizar estresse em valgo (ligamento colateral medial) ou em
varo (ligamento colateral lateral).
No estresse em valgo com o cotovelo estendido a proteção da articulação é distribuída quase
igualmente entre o ligamento, o contato ósseo e a cápsula, porém quando fletido ele depende
50% do ligamento e 50% do contato ósseo, pois a cápsula fica frouxa.
No estresse em varo com o cotovelo estendido a fratura é garantida, pois a maior parte da
proteção vem do contato ósseo. Se o estresse em varo ocorrer com o cotovelo fletido, ainda
assim o contato ósseo é o responsável por 75% da proteção, o que sugere que o ligamento
colateral lateral é de certa forma desnecessário.

Tratamento
É muito bom utilizar a crioterapia após uma sessão de tratamento da epicondilite.
Os tendões lesionados possuem muitas fibras de colágeno desorganizadas, e o alongamento
é excelente porque irá realinhar essas fibras. Além disso, deve-se dar ênfase na fase
excêntrica dos exercícios de fortalecimento (para qualquer tendinopatia).
Boa parte dos casos de cotovelo serão por fratura ou pós-imobilização de alguma forma,
portanto deve-se trabalhar bastante ADM, força e depois aplicar na função do paciente.
 PUNHO E MÃO

Rádio e ulna > ossos do carpo (fileira proximal e distal) > metacarpos > falanges
Ossos do carpo
FILEIRA PROXIMAL
-Escafoide
-Semilunar
-Piramidal
-Pisiforme

FILEIRA DISTAL
-Trapézio: conecta-se ao metacarpo do polegar
-Trapezoide
-Capitato
-Hamato

Todos os ossos do carpo possuem ligamentos entre si, tanto palmar quanto dorsal
Para tratar a mão, é necessário saber as articulações da mão
A ulna é mais curta do que o rádio, e o espaço resultante entre a ulna e os carpos é
preenchida pela cartilagem triangular

Articulações
-Rádio-carpal: realiza flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial
-Médio-carpal: aumenta a amplitude de flexão e extensão (como se fosse um ritmo, como o
lombo-pélvico ou escápulo-umeral). Localizada entre as duas fileiras dos ossos do carpo
-Carpo-metacarpal: aumenta a amplitude de flexão e extensão
-Punho: composto pelas 3 articulações: rádio-carpal, médio-carpal e carpo-metacarpal
-Metacarpo-falangeana
-Interfalangeana proximal
-Interfalangeana distal

Músculos
FLEXORES
-Flexor radial do carpo: origina-se no epicôndilo medial e insere-se no primeiro metacarpo
-Flexor ulnar do carpo: origina-se no epicôndilo medial e insere-se no quinto metacarpo
-Palmar longo: insere-se na aponeurose palmar
-Flexor superficial dos dedos: origina-se no epicôndilo medial e insere-se na falange média
dos 4 dedos
-Flexor profundo dos dedos: origina-se no rádio e na ulna e insere-se na falange distal dos 4
dedos

EXTENSORES
-Extensor ulnar do carpo: origina-se no epicôndilo lateral e insere-se no quinto metacarpo
-Extensor radial longo do carpo: origina-se na crista do epicôndilo lateral e insere-se no
segundo metacarpo
-Extensor radial curto do carpo: origina-se no epicôndilo lateral e insere-se no terceiro
metacarpo
-Extensor dos dedos: origina-se no epicôndilo lateral e insere-se na falange distal dos 4 dedos
-Extensor do indicador
-Extensor do dedo mínimo

INTERÓSSEOS
Localizados entre os metacarpos, totalizando 4 insterósseos, sendo que 2 originam-se no
terceiro metacarpo

-Dorsais: realizam abdução do 2º, 3º e 4º dedos.

-Abdutor do dedo mínimo
-Abdutor longo do polegar
-Abdutor curto do polegar

-Palmares: realizam adução do 2º, 4º e 5º dedos.

O 3º metacarpo não possui interósseo palmar, pois já possui 2 interósseos dorsais.

Eminências
TENAR
Possui 4 músculos

HIPOTENAR (menor)
Possui 3 músculos
-Abdutor do dedo mínimo
-Flexor do dedo mínimo: insere-se na falange proximal
-Oponente do dedo mínimo

A oponência somente ocorre entre o polegar e o dedo mínimo, os demais fazem flexão para ir
de encontro ao polegar, inclusive o polegar faz apenas uma flexão.

Polegar
A flexão do polegar é a única do corpo que não é realizada no plano sagital, mas sim no
frontal. A adução e abdução ocorrem no plano sagital (na articulação carpo-metacarpal, entre
o trapézio e o primeiro metacarpo, a interfalangeana do polegar realiza apenas flexão e
extensão). A oponência ocorre exclusivamente quando o polegar vai de encontro ao dedo
mínimo.
Oponência = abdução > flexão > adução

MÚSCULOS
-Extensor longo do polegar: insere-se na falange distal
-Extensor curto do polegar: insere-se na falange proximal
-Flexor longo do polegar: insere-se na falange distal
-Flexor curto do polegar: insere-se na falange proximal
-Abdutor longo do polegar: insere-se na falange distal
-Abdutor curto do polegar: insere-se na falange proximal
-Adutor do polegar
-Oponente do polegar

Preensões
DE POTÊNCIA
-Em garra ou em gancho: apenas flexão dos dedos, sem o polegar. É a primeira que
aprendemos na vida. Músculos: flexor superficial e profundo dos dedos.
-Cilíndrica: flexão dos dedos associada à oponência do polegar. Músculos: flexor superficial e
profundo dos dedos junto a flexores, adutor e oponente do polegar
-Pegada esférica: flexão dos dedos associada à abdução dos dedos e oponência do polegar.
Músculos: flexor superficial e profundo dos dedos junto a flexores, adutor e oponente do
polegar, e interósseos
DE PRECISÃO
-Ponta-ponta: flexão completa do polegar e do segundo dedo. Músculos: flexores do polegar e
flexores do segundo dedo
-Poupa-poupa: flexão da metatarso-falangeada do polegar com flexão da metatarso-
falangeana e interfalangeana proximal do segundo dedo. Músculos: flexor curto do polegar e
flexor superficial do segundo dedo
-Poupa-lado: flexão completa do segundo dedo com flexão da metacarpo-falangeana do
polegar. Músculos: flexores do segundo dedo e flexor curto do polegar

Evolução do desenvolvimento normal de uma criança: primeiramente ele faz apenas preensão
em garra. À medida que ele vai aprendendo, começa a segurar com pegada cilíndrica. Depois
que desenvolve os interósseos, principalmente os dorsais, ele faz a preensão esférica.
Observando qual preensão o paciente não é capaz de fazer indica quais músculos podem
estar acometidos.

TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN
Os tendões do extensor curto do polegar e do abdutor longo do polegar são unidos por uma
membrana de revestimento, e passam juntos sob um retináculo. Quando se movimenta muito
o polegar, pode ocorrer a inflamação da membrana que reveste os tendões desses dois
músculos, gerando a tenossinovite de De Quervain

Teste de Finkelstein (por alongamento): consiste em fletir os dedos abraçando o polegar, e

então realizar uma flexão do punho com desvio ulnar.
Teste do joinha (por contração): paciente terá reprodução dos sintomas ao contrair o extensor
curto e abdutor longo do polegar.

Quando um paciente buscar atendimento para mão, é porque ele fez alguma cirurgia ou então
sofreu algum trauma mecânico e teve que imobilizar. Assim, as articulações estarão rígidas,
devendo-se portanto trabalhar inicialmente a ADM, para só depois trabalhar força.
Para trabalhar força, deve-se seguir a mesma sequência de preensões que ocorre durante o
desenvolvimento de uma criança: em garra (fortalecer flexão dos dedos), depois cilíndrica
(fortalecer polegar), e por último a esférica (fortalecer interósseos com gominhas entre os
dedos).

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

É causada por uma compressão no nervo mediano, que passa pelo punho para inervar os
dedos 1, 2 e 3 na região palmar. Nessa patologia ele pode ser comprimido por tendões caso o
paciente realize muita movimentação (como na digitação), muita força de forma repetida
(carregar peso) ou tenha retenção de líquido (síndrome do túnel do carpo gestacional =
inchaço na região).
Se o paciente chega com formigamento nos 5 dedos, pode ser síndrome do desfiladeiro
torácico ou compressão de raízes nervosas na cervical.

Tendões que passam pelo túnel do carpo:

-Flexor superficial dos dedos
-Flexor profundo dos dedos

TESTE DE PHALEN
Consiste em manter os punhos na flexão máxima, um dorso da mão contra o outro, durante
30 segundos. Se reproduzir o sintoma de formigamento nos dedos 1, 2 e 3, o teste é positivo.
O teste funciona já que a posição fletida do punho comprime ainda mais o nervo mediano já
comprimido na posição neutra.

TESTE DE PHALEN INVERTIDO

Consiste em manter os punhos em extensão máxima, juntando as palmas das mãos, durante
30 segundos. Se reproduzir o sintoma de formigamento nos dedos 1, 2 e 3, o teste é positivo.

Se o paciente apresenta perda motora de alguma forma por causa da compressão do nervo
mediano, deve-se observar se há atrofia muscular na eminência tenar.

Tratamento:
Não pode trabalhar com alongamentos e nem fortalecimento de músculos que movem o
punho. Deve-se trabalhar os músculos da eminência tenar (usando pregador de roupa,
teraband, gominhas), e ao final da sessão realizar mobilizações neurais de movimento, e não
de tensionamento.

A literatura não demonstra bons resultados para o tratamento conservador da síndrome do

túnel do carpo, pois não é possível remover a causa do problema, a compressão. O melhor
tratamento é a cirurgia.

Avaliação Funcional
Questionário DASH