FERIDAS

• É a interrupção na continuidade de um tecido, podendo ser provocada por algum tipo

de trauma ou desencadeada por uma afecção acionando as defesas do organismo.

FUNÇÕES DA PELE
• Barreira mecânica; termorregulação; excreção; sensibilidade; metabolismo.

FASES DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

1) Fase Inflamatória: é a reação vascular e inflamatória, seguida de hemostasia e
remoção de restos celulares e microrganismos.
Sinais clínicos: edema; eritema; calor e dor.
2) Fase Proliferativa ou Granulação: é a formação de uma tecido novo (angiogênese)
com coloração vermelho brilhante e granulado. Fibroblastos responsáveis pela síntese
de colágeno. Epitelização responsável pelo fechamento da ferida pela multiplicação das
células epiteliais (redução do tamanho)
3) Fase de Maturação ou Remodelagem: é a diminuição da vascularização e
reorganização das fibras de colágeno (formação da cicatriz). Se intensifica até ficar
espessa.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

• Fatores Locais: edema; infecção local; ressecamento; extensão e local; medicamentos
tópicos e técnica de curativo inadequada.
• Fatores Sistêmicos: déficit nutricional; influência hormonal; medicamentos
sistêmicos; doenças e tabagismo.

TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
• Primeira Intenção: as bordas são aproximadas (ex: feridas cirúrgicas)
• Segunda Intenção: as bordas não são aproximadas e existe infecção nas grandes
perdas teciduais após extensos desbridamentos, a cicatrização é mais lenta (ex: úlceras
venosas, abscessos)
• Terceira Intenção: ocorre após uma limpeza mais profunda, deiscência, ressutura ou
enxerto para restabelecer as condições de cicatrização (ex: feridas cirúrgicas infectadas).

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

• Fatores Extrínsecos: incisão cirúrgica e lesões acidentais por corte ou trauma.
• Fatores Intrínsecos: produzidas por infecção, úlceras crônicas e vasculares, defeitos
metabólicos e neoplasias.
ESPESSURA
• Ferida Superficial: atinge apenas a epiderme e a derme.
• Ferida Profunda: atinge a epiderme, a derme e o tecido subcutâneo.
• Ferida Profunda Total: atinge o tecido muscular e as estruturas adjacentes (ex:
tendões, cartilagens, ossos, etc).

ETIOLOGIA
1.Acidental ou Traumática: são feridas de ocorrência imprevista, sendo provocadas por
objetos cortantes, contundentes, perfurantes, lacerantes, inoculação de venenos,
mordeduras e queimaduras.
2.Patológicas: são feridas secundárias de uma determinada doença de base.
3.Intencional ou Cirúrgica: são feridas realizadas com um fim terapêutico.
4.Iatrogênicas: são feridas resultantes de procedimentos ou tratamentos (Ex:
radioterapia)
5.Causais Externos: são feridas resultantes de pressão contínua pelo peso corporal,
fricção, cisalhamento e umidade.

EVOLUÇÃO
• Feridas Agudas: são feridas traumáticas, há ruptura da vascularização e
desencadeamento imediato da hemostasia (Ex: cortes, escoriações, queimaduras).
• Feridas Crônicas: são feridas de longa duração ou recorrência frequente, ocorre desvio
na sequência do processo cicatricial fisiológico.

PRESENÇA DE INFECÇÃO
• Feridas Limpas: são feridas não infectadas, livres de microrganismos patogênicos (Ex:
procedimentos cirúrgicos).
• Feridas Potencialmente Contaminada: são feridas cirúrgicas que penetram no trato
gastrointestinal, respiratório e geniturinário (Ex: traqueostomia).
• Feridas Contaminadas: são feridas cirúrgicas quando a técnica asséptica não é seguida,
o tempo inicial é superior a 6h.
• Feridas Infectadas: são feridas de contaminação grosseira por dendritos ou
microrganismos. Apresentam processo infeccioso, tecido desvitalizado, exsudação
purulenta e odor característico.

COMPROMETIMENTO TECIDUAL
• Lesão Dérmica: manifesta-se na camada da derme, sem ruptura tecidual, que se
apresenta como uma mácula hiperemiada ou eritematosa.
• Lesão Epidérmica: manifesta-se na camada da derme e da epiderme, quando a pele se
rompe superficialmente.
• Lesão Hipodérmica: lesão com envolvimento da derme e da epiderme e exposição da
hipoderme (tecido gorduroso).
• Lesão nos Tecidos Profundos: manifesta-se nas camadas da pele, com envolvimento
do tecido muscular, e pode haver exposição óssea, de tendões e tunelização.

TIPOS DE FERIDAS
1. Feridas Mecânicas: causadas por traumatismos externos, cortante ou penetrante,
inclui esmagamentos e cortes.
2. Feridas por Radiação: exposição a raios solares, RX ou outro tipo de radiação.
3. Feridas Laceradas: margens irregulares, produzidas por caco de vidro ou arame
farpado.
4. Feridas Químicas: ação de ácidos, bases muito fortes, sais e gases.
5. Feridas Térmicas: resultado do calor ou frio extremo.
6. Feridas por Eletricidade: raios ou contato com objeto energizado.
7. Feridas Incisas: instrumento cortante, faca, bisturi, etc.
8. Feridas Contusas: traumatismos das partes moles, hemorragias e edema pela ação
contundente de objetos rombos.
9. Feridas Perfurantes: arma de fogo, ou arma branca, produz pequena abertura podendo
atingir camadas teciduais profundas e órgãos, causando hemorragia interna.
10. Feridas Oncológicas: tumores ou metástases cutâneas.
11. Úlcera Venosa: causadas por dificuldade de retorno venoso, perdas locais da
epiderme, derme e tecido subcutâneo, próximo a maléolos dos MMII.
12. Úlcera Arterial: causadas por isquemia, relacionada com a presença de doença
arterial oclusiva.
13. Lesão por Pressão: isquemia secundária a compressão.
14. Feridas Vasculogênicas (Pe Diabetico): resultante de complicações da diabetes,
como neuropatia diabética e doença vascular periférica.
15. Escoriações: surge tangencialmente à superfície cutânea.
16. Equimoses e Hematomas: rompimento dos capilares, sem perda da continuidade da
pele, hematoma o sangue extravasado forma uma cavidade.

COBERTURAS
Objetivos:
• Desbridar tecido não viável;
• Eliminar infecção e espaço morto;
• Controlar exsudato e odor ;
• Atender as características da ferida;
• Bom custo/benefício;
• Estar disponível para o uso do paciente.

1.Papaína: tecido necrótico seco e bem aderido; ação antinflamatória, bactericida e

cicatricial. Troca a cada 12 horas. Desbridamento enzimático
• Contraindicado: hipersensibilidade aos componentes.
• Concentração de 2%: pouco exsudato e tecido de granulação.
• Concentração de 6%: exsudato purulento e necrose de liquefação.
• Concentração de 10%: tecido necrosado.

2.Hidrocolóide: feridas superficiais, prevenção de LPP e exsudato moderado a baixa.

Troca de 3 a 7 dias.
• Contraindicado: feridas infectadas, necrose, exsudato excessivo e exposição óssea ou
tendões.

3.Colagenase: tecido necrótico de coagulação, esfacelo e liquefação bem aderido ao

leito. Troca diária. Desbridamento enzimático
• Contraindicado: hipersensibilidade aos componentes, feridas cirúrgicas por 1ª intenção
e recobertas por tecido de granulação.

4.Alginato de Cálcio em Fibra: feridas com exsudação de moderada a alta, sangrantes,

infectadas (alginato de cálcio com prata), preenchimento de cavidades (alginato de
cálcio em fita). Troca a cada 24h.
• Contraindicado: necrose seca, baixa exsudação, exposição óssea e de tendões.

5.Sulfadiazina de Prata: infecção por gram-negativos e positivos, fungos, vírus e

protozoários. Priorizado para tratamento de queimaduras. Troca a cada 12 horas.
• Contraindicado: hipersensibilidade aos componentes; disfunção renal ou hepática,
leucopenia transitória, mulheres grávidas, crianças menores de dois meses de idade e
recém-nascidos prematuros.

6.Carvão Ativado: feridas com odor fétido. Troca de até 7 dias.

• Contraindicado: feridas secas, exposição óssea, tendões e alta exsudação.

7.Espuma com Prata: pé diabético, queimaduras de 1 e 2 grau, exsudato moderado a

alto, feridas com retardo de cicatrização, feridas infectadas e de risco.
• Contraindicado: feridas limpas, secas e reação alérgica.

8.Hidrogel: estimula a cicatrização em feridas secas; superficiais ou profundas; com ou

sem infecção, necrose ou esfacelo. Mantém o leito úmido e estimula a granulação.
Troca de até 3 dias. Desbridamento Autolítico
• Contraindicado: feridas muito exsudativas.
9.Bota de Unna: úlcera venosa (estase) e edema linfático. Troca de 3 a 7 dias.
• Contraindicado: úlceras arteriais e alergia aos seus componentes.

10.Filme Transparente: prevenção de LPP categoria 1, hiperemia, sem ruptura da pele.

Troca de 7 dias.
• Contraindicado: feridas exsudativas e infectadas.

CURATIVOS
• Objetivos: promover a cicatrização; tratar e prevenir infecções; remover corpos
estranhos; proteger a ferida contra traumas mecânicos; promover hemostasia; reduzir
edemas; diminuir odor e dor; manter a umidade; fornecer isolamento térmico; conforto
psicológico ao paciente.

TIPOS DE CURATIVOS
1.Semi-oclusivos: é absorvente, utilizado em feridas cirúrgicas; drenos; exsudativas e
isolamento da pele adjacente saudável.
2.Oclusivo: atua como barreira mecânica, impede a entrada de ar e a perda de fluidos;
promove isolamento térmico e veda a ferida.
3.Compressivo: reduz o fluxo sanguíneo; promove a estase e a hemostasia.
4.Aberto: feridas cirúrgicas limpas após 24 horas; cortes pequenos; suturas; escoriações.
5.Secos: fechado com gaze ou compressa secos.
6.Úmido: fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou solução.
7.Drenagens: grandes quantidades de exsudato.

DESBRIDAMENTO
a) Autolítico: fatores terapêuticos a hidratação do leito, e consequente ação de enzimas
endógenas sobre o esfacelo/tecido desvitalizado (hidrogel, alginato de cálcio,
hidrocolóide, filme transparente)
b) Enzimático: atua como ação de enzimas quebrando as fibras de colágeno que unem o
tecido necrosado/esfacelo (colagenase, papaína).
c) Mecânico: meios mecânicos de escovação, hidroterapia, irrigação e esfregaço com
gaze.
d) Instrumental Cirúrgico: realizado no centro cirúrgico sob anestesia, com grandes
áreas de erosão; tunelização; fistulização.
e) Instrumental Conservador: retirada do tecido necrótico sem lesar o tecido viável com
bisturi por meio da técnica cover ou square.

AVALIAÇÃO DA FERIDA
1- Complexidade
• Feridas Simples: seguem o curso fisiológico da cicatrização e perpassam as três fases
do processo cicatricial
• Feridas Complexas: não seguem o curso fisiológico da cicatrização, demandam tempo
cicatricial devido a processos infecciosos, perdas teciduais extensas e traumas

2- Etiologia: LPP, queimaduras, complicações de feridas cirúrgicas, traumáticas, úlceras

venosas, feridas nos pés dos diabéticos e feridas oncológicas.

3 - Localização Anatômica

4 - Exsudato
• Seroso: plasma claro e aquoso.
• Purulento: espessa, amarela, verde, cobreada.
• Serossanguinolento: pálida, rósea, aquosa.
• Sanguinolento: vermelho vivo, sangramento ativo.
• Odor Característico: suportável, exalado no descobrimento da lesão.
• Odor Fétido: desagradavel, reação de afastamento.
• Odor Pútrido: fétido de grande intensidade
• Pequena Quantidade: pouco úmido (<25%)
• Moderada Quantidade: úmido (>25% e <75%)
• Grande Quantidade: muito sujo (>75%)

5 - Grau de Contaminação
• Colonização: apresenta múltiplos microrganismos que não provocam danos ou
interrompem o processo de cicatrização.
• Colonização Crítica: carga bacteriológica aumentada, cicatrização lenta, mudança de
cor no leito, aumento de exsudato e dor.
• Infectada: carga bacteriológica bastante elevada, danos nos tecidos e alterações no
sistema imunitário.

6- Classificação da Lesão Tecidual

• Pé Diabético: Classificação de Wagner (graus de 0 a 5) e Classificação do Consenso
Internacional do Pé Diabético (PEDIS)
• Lesão por Pressão (NPUAP)
Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece
Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme
Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total
Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular
Não classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível
Tissular Profunda: Coloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que
não embranquece
Medidas Preventivas para Lesão por Pressão
- Orientação para reposicionamento no leito;
- Otimização da mobilização;
- Proteção do calcanhar;
- Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, bem como uso de
superfícies de redistribuição de pressão
- Mudança de decúbito com posicionamento a 30°.
- Reposicionamento no leito a cada 2 horas;
- Utilização de coxins de espuma para facilitar a lateralização a 30º
• Feridas Oncológicas - Estadiamento, instituído pelo INCA
• Proposta de Classificação da Lesão Tecidual (COFEN)
Lesão Dérmica: manifesta-se na camada da derme, sem ruptura tecidual, que se
apresenta como uma mácula hiperemiada ou eritematosa.
Lesão Epidérmica: manifesta-se na camada da derme e da epiderme, quando a pele se
rompe superficialmente.
Lesão Hipodérmica: lesão com envolvimento da derme e da epiderme e exposição da
hipoderme (tecido gorduroso).
Lesão nos Tecidos Profundos: manifesta-se nas camadas da pele, com envolvimento do
tecido muscular, e pode haver exposição óssea, de tendões e tunelização.

7 - Tecido Presente no Leito

• Tecido Epitelial: recém cicatrizado, com coloração róseo clara ou avermelhada.
• Tecido de Granulação: tecido viável para cicatrização, quando saudável apresenta
coloração vermelho vivo, brilhante e granular.
• Tecido Fibrinoso: fibra amarelada insolúvel fortemente aderida ao tecido de
granulação.
• Necrose de Coagulação/Escara: tecido desvitalizado, de consistência endurecida e
fortemente aderida ao leito e as bordas.
• Necrose Liquefação/Esfacelo: tecido desvitalizado liquefativo, espesso, viscoso ou
mucóide aderido ao leito, esverdeado, amarelado ou esbranquiçado.

8 - Bordas/margens e pele perilesional

• Distinta/Difusa: não há como distinguir o contorno da ferida
• Aderida: plana e nivelada com o leito da ferida
• Não Aderida: formação de túneis, trajetos fistulosos e abscessos.
• Desnivelada: o leito é mais profundo do que as bordas e a margem. Pode indicar
insuficiência tecidual de base para a migração de células epiteliais.
• Fibrótica: tecido de coloração amarelada ou branca, aderido ao leito, endurecida,
rígida e decorrente de áreas cicatrizadas.
• Hiperqueratosa: sobreposição da camada córnea da epiderme, tecido espesso,
endurecido de cor amarelado.
• Macerada: complicação na borda, margem e pele adjacente, torna-se intumescida de
coloração esbranquiçada

9 - Mensuração
• COMPRIMENTO X LARGURA E PROFUNDIDADE.
• O ponteiro que indica 12 horas está voltado para a região cefálica; 6 horas para a
região podal; 3 horas à direita do observador, e 9 à esquerda.

10 - Dor
• Dor cutânea: sensação aguda, perfurante ou de queimação, mais superficiais no tecido
cutâneo.
• Dor visceral: difusa, de localização imprecisa e referida como dolorida em cólica,
mais profunda nas cavidades torácica, abdominal, pélvica ou craniana.
• Dor isquêmica: dor intensa e ocorre devido à arteriopatia periférica.
• Dor neuropática: resulta de dano ao sistema nervoso central ou periférico, pode ser
leve ou muito intensa, sensação de queimação ou cauterização, contínua e sensações de
calor ou frio, formigamento, dormência ou paralisia.

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Forma da realização do curativo;
• Com o que e como a lesão foi lavada;
• Coberturas utilizadas;
• Como a lesão foi ocluída;
• Descrever o local onde o curativo foi realizado;
• Descrever área de abrangência da lesão;
• Extensão da lesão;
• Aspectos da lesão (tipos de tecidos encontrados);
• Aspecto da área adjacente à lesão;
• Características do exsudato encontrado no momento;
• Se é necessário medicar o paciente, para dor, antes ou após a realização do curativo;
• Se o paciente está tomando alguma medicação, ou passando por alguma questão
alimentar.
 DRENOS
• São dispositivos usados para transferência de conteúdos entre o meio interno e o
exterior.
• Finalidade: Prevenção de acúmulo de líquido após a cirurgia ou da remoção de pus,
sangue, serosidade e outros fluidos.
• Dreno de Penrose: Lâmina de látex, oca, utilizada para drenagem de abscessos.
• Dreno Tubular Subcutâneo (Hemovac/ Portovac): Tubo de silicone, não colabora
para drenagens maiores do que 200 ml/dia. Sistema fechado com pressão negativa.
Cuidar com o deslocamento. Ex: cirurgias ortopédicas.

DRENO DE TORÁX
• Drenagem Torácica: Consiste na introdução de um dreno em uma das três cavidades
do tórax (pericárdio, mediastino ou espaço pleural), para retirada de coleções líquidas
e/ou gasosas.
• Drenagem Pleural: Espaço pleural - Espaço virtual entre as pleuras parietal e visceral:
no indivíduo sadio há uma fina lâmina líquida.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES EM USO DE DRENOS DE

TÓRAX
1) Observar o funcionamento do dreno: anotar débito e a coloração da secreção drenada.
2) Observar a extensão do dreno e evitar dobras e torções.
3) Observar sinais de infecção em pele peridreno.
4) Trocar diariamente o curativo do local de inserção do dreno
5) Desprezar o volume drenado do frasco coletor (6h/12h/24h)

SONDAGEM NASOGÁSTRICA (SNG)

• Tubo de polietileno ou polivinil, introduzido da narina ou boca até o estômago (pré
pilórica). Sonda de Levine possui um lúmen transparente.

NUMERAÇÕES DAS SONDAS GÁSTRICAS

• Drenagem: 16 a 22
• Alimentação: 12 ou 14
• Sondagem Aberta: drenar líquidos ou ar intragástricos.
• Sondagem Fechada: para alimentação e administração de medicamentos.

INDICAÇÕES
• Incapacidade de alimentação via oral
• Dificuldade em deglutir alimentos via oral
• Pós-operatório de cirurgias
• Lavagem gástrica
• Coleta de exames por via gástrica

CONTRAINDICAÇÕES
• Desvio de septo
• TCE – traumatismo crânio encefálico
• Obstrução intestinal mecânica
• Sangramento gastrointestinal
• Vômitos incontroláveis
• Isquemia gastrointestinal
• Inflamação do trato gastrointestinal
• Tumor de boca e faringe
• Varizes esofagianas.

RISCOS ASSISTENCIAIS
• Lesões nas narinas ou na região da orofaringe
• Vômitos durante a passagem da sonda
• Deslocamento da sonda
• Obstrução da sonda
• Distensão abdominal

TESTES DE POSICIONAMENTO: Ausculta, aspiração e fitas indicativas de pH.

RECOMENDAÇÕES
• Programar a passagem em jejum de 4 horas para evitar ocorrência de vômitos e
aspiração;
• Em caso de resistência não insistir e introduzir na outra narina;
• Atenção as reações durante a passagem (agitação, tosse, cianose), pois deve estar
localizada no trato respiratório
• Solicitar a cooperação do paciente
• Troca da fixação diariamente;
• Situações de deslocamento ou saída em pós-operatório de esôfago/estômago, não
reintroduzir sem avaliação médica.
• Retirar a prótese dentária antes de realizar a sondagem.

SONDAGEM NASOENTERAL (SNE)

• É a introdução de uma sonda do nariz/boca até o duodeno (pós pilórica)
• Utilizada para nutrição, hidratação e administração de medicamentos.

NUMERAÇÃO DAS SONDAS ENTERAIS: 10 e 12 French, e 90 a 110 cm de

comprimento.

INDICAÇÕES
• Trato gastrointestinal total/parcialmente em funcionamento;
• Correção de déficits nutricionais;
• Situações clínicas nas quais seja impossível ou contraindicada alimentação VO;
• Pacientes inconscientes.

CONTRAINDICAÇÕES
• Desvio de septo
• TCE
• Obstrução intestinal mecânica
• Sangramento gastrointestinal
• Vômitos incontroláveis
• Isquemia gastrointestinal
• Inflamação do trato gastrointestinal
• Tumor de boca e faringe
• Varizes esofagianas.

RISCOS ASSISTENCIAIS
• Contaminação da dieta por manipulação inadequada;
• Obstrução do dispositivo por má higienização;
• Desidratação do paciente por não cumprimento dos horários da dieta e hidratação;
• Administração da dieta com a sonda mal posicionada, em razão de inabilidade para
realizar os testes de verificação;
• Lesão da pele do nariz e da face.

TESTES DE POSICIONAMENTO: Ausculta, aspiração, fitas indicativas de pH e

imagem raio X.

RECOMENDAÇÕES
• Retirar prótese dentária antes da sondagem
• Manter sempre que possível o paciente em decúbito lateral direito, para progressão da
sonda para a região pilórica;
• Guardar o fio guia para futuras sondagens;
• Os testes de posicionamento da sonda não devem ser substituídos pelo RX.

SONDA ENTERAL DEVE

• Ser radiopaca (visualização radiológica);
• Presença de um fio guia;
• Conexão em Y;
• Presença de marcação numérica.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DURANTE A NUTRIÇÃO POR SONDA

• Deve-se aspirar o conteúdo gástrico antes de iniciar uma nova dieta, a fim de avaliar
os resíduos gástricos.
• Volume gástrico - que a metade do último volume infundido – desprezar o conteúdo
aspirado, administrar o próximo frasco e reduzir o gotejamento.
• Volume gástrico + ou = a metade do último volume infundido – reinfundir e descontar
esse valor do próximo frasco da dieta.
• Volume gástrico + ou = ao total do último volume infundido – desprezar, realizar
pausa e comunicar ao médico.
• Administrar as dietas conforme horário prescrito e em temperatura ambiente.
• Inspecionar a sonda antes da administração da dieta
• Assegurar a administração da dieta confrontando o rótulo da mesma com a prescrição
médica.
• Agitar o frasco da dieta para homogeneizá-la.
• Administrar a dieta lentamente, a fim de evitar diarreia ou desconforto intestinal.
• Elevar o decúbito (Fowler) durante a infusão da dieta, para evitar refluxo gástrico ou
broncoaspiração da dieta.
• Ao término de cada dieta, a sonda deve ser lavada com 50ml de água filtrada ou
mineral, evitando obstruções da sonda.
• Se o paciente estiver em restrição hídrica, o volume permitido deverá ser prescrito
pelo médico.
• Avaliar: sinais vitais, diurese, distensão abdominal, glicemia, edemas, turgor da pele e
dispneia.
• Trocar a fixação da sonda diariamente.
• Nunca fixar sonda, curvando-a para cima, poderá causar úlcera na narina e atrapalhar
a visão.
• Manter a visibilidade da demarcação da sonda.
• Macerar e diluir os medicamentos administrados por sonda.
• Realizar higiene oral no mínimo 3 vezes ao dia.
• Observar local de inserção da sonda, avaliando lesões cutâneas.
• Verificar distensão abdominal, náuseas, vômitos, diarreia intensa e desconforto
abdominal – comunicar ao médico.
• Normalmente, a dieta deve ser administrada no período de 90 a 120 min,
respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 h entre a administração de uma dieta e outra,
a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal;
• A dieta não deve ser suspensa se o paciente estiver com diarreia, e isso deve ser
comunicado ao nutricionista e ao médico;
• A infusão da dieta deve ser interrompida durante procedimentos como aspiração
traqueal, fisioterapia, mudança de decúbito, cuidados de higiene corporal e oral,
transporte e outros;
• Pacientes com sonda nasoenteral ou portadores de estoma de alimentação devem ser
estimulados a realizar a higiene oral com maior frequência, em virtude do aumento de
bactérias na região da orofaringe por jejum prolongado.

COMPARAÇÃO DAS SONDAS ALIMENTARES

ADMINISTRAÇÃO DA DIETA POR SONDA

Alimentação em Bolus
• Instilação de dieta (líquida) com seringa de 4-6x/dia, em menos de 30 minutos.
• Volume: 250ml – 400ml
• Desvantagens: distensão do estômago, podendo ocorrer refluxo.

Alimentação Intermitente
• Instilação gradual de líquido por equipo = gotejamento, em 30 a 60 minutos.
• Volume: 250 a 400ml
• Vantagem: reduz a sensação de distensão.
• Equipos: azul; trocar a cada infusão.

Alimentação Contínua
• Infusão de dieta sem interrupção com bomba de infusão. É encaminhada ao intestino
delgado;
• Vantagens: reduz riscos de vômito ou refluxo.
• Desvantagem: a bomba de infusão deve acompanhar o paciente.
• Equipo: trocar a cada 72h.
 SONDA TRANSABDOMINAL GASTROSTOMIA
• É a introdução de alimentos diretamente no estômago por meio de um tubo através da
parede abdominal.

INDICAÇÃO
• Alimentação ou medicação;
• Recomendada para longos períodos de nutrição;
• Requer funcionamento do estômago e reflexo de vômito.

VANTAGENS: Capacidade reservatória do estômago permite alimentação em bolus e

cateter calibroso evita obstrução por medicação ou alimentação.
DESVANTAGENS: Risco de broncoaspiração e cuidados com o estoma.

CUIDADOS COM A PELE AO REDOR DA GASTROSTOMIA

• Manter a integridade da pele ao redor da gastrostomia e prevenir complicações.
• Se houver transudação excessiva ou vazamento, cobrir com uma compressa de gaze
• O cateter de gastrostomia pode sair de sua posição inicial por movimento de tração ou
descuido – isso deve ser evitado realizando sua fixação no abdome com uma fita
hipoalérgica.

RISCOS ASSISTENCIAIS
• Lesões na pele ao redor do estoma por excesso de umidade;
• Deslocamento do cateter por ruptura do balonete ou por não estar bem fixado;
• Infecção no local da implantação do cateter.

RECOMENDAÇÕES
• Na saída do cateter, o reposicionamento deve ser realizado por um médico;
• Em caso de vazamento de líquido gástrico/jejunal ou de dieta, sinais de dermatite
periestoma ou de infecção (eritema, calor, dor, edema, secreção), solicitar avaliação
médica;
• Em caso de saída acidental da sonda, solicitar avaliação médica e verificar a
possibilidade de passagem de uma nova sonda com urgência;
• Registrar horário, realização do procedimento, intercorrências, aspecto da pele
periestomal, sinais de irritação.

SONDA TRANSABDOMINAL JEJUNOSTOMIA

• É um procedimento cirúrgico que permite acesso direto ao intestino. Usando quando é
preciso evitar a passagem da alimentação pelo estômago.

INDICAÇÕES
• Alimentação ou medicação;
• Recomendada para longos períodos de nutrição enteral;
• Utilizada quando o acesso ou funcionamento do estômago está prejudicado.
• Em pacientes com risco de aspiração e aqueles com cirurgia intestinal acima do
jejuno.

VANTAGENS: Permite nutrição precoce no pós-operatório ou no pós-trauma.

DESVANTAGENS: Exige cuidados com o estoma.

CUIDADOS COM A PELE AO REDOR

• Manter a integridade da pele ao redor e prevenir complicações;
• Se houver transudação excessiva ou vazamento, cobri com uma compressa de gaze;
• Evitar a saída do cateter da posição inicial com fixação no abdome.

RISCOS ASSISTENCIAIS
• Lesões na pele ao redor do estoma por excesso de umidade;
• Deslocamento do cateter por ruptura do balonete ou por não estar bem fixado;
• Infecção no local da implantação do cateter.

RECOMENDAÇÕES
• Na saída do cateter, o reposicionamento deve ser realizado por um médico;
• Em caso de vazamento de líquido gástrico/jejunal ou de dieta, sinais de dermatite
periestoma ou de infecção (eritema, calor, dor, edema, secreção), solicitar avaliação
médica;
• Em caso de saída acidental da sonda, solicitar avaliação médica e verificar a
possibilidade de passagem de uma nova sonda com urgência;
• Registrar horário, realização do procedimento, intercorrências, aspecto da pele
periestomal, sinais de irritação;
• Uma vez formado o estoma (após 7 dias), lavar a região da inserção da sonda
diariamente no banho, com água e sabão neutro.
• Existem diversos dispositivos para a implantação, às vezes utilizando a sonda Foley
com o balonete inflado, em contato com a parede gástrica, evitando sua saída;
• Ficar atento à permeabilidade e ao posicionamento, assim como à higiene da pele
periestomal.

ELIMINAÇÃO URINÁRIA
• Processo de liberação de líquidos em excesso e resíduos metabólicos. Em condições
normais um adulto elimina 1.500ml/dia.

RETENÇÃO URINÁRIA: Acúmulo de urina decorrente da incapacidade da bexiga

esvaziar – a mesma não responde ao reflexo de micção.
• O acúmulo pode causar: sensação de pressão; sensibilidade (sínfise púbica); agitação;
sudorese e desconforto.
RETENÇÃO AGUDA: Incapacidade repentina de eliminar urina. Paciente sobre
anestésico ou analgésicos.
RETENÇÃO GRAVE: A bexiga mantém 2.000/3.000 ml de diurese; obstrução uretral;
trauma cirúrgico ou parto; após a remoção de um cateter de demora; fármacos e
ansiedade.

MEDIDAS QUE PROMOVEM A ELIMINAÇÃO URINÁRIA

• Privacidade;
• Manter hábitos de eliminação e ingestão hídrica adequada;
• Utilização de estímulos;
• Promover esvaziamento completo da bexiga.

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU)

• Os microrganismos penetram pelo meato uretral. A bacteriúria leva a propagação de
microrganismos para os rins.
- Mulheres: são mais suscetíveis a infecção (uretra curta); e proximidade com o
ânus.
- Homens: uretra mais longa e secreções prostáticas.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA: É a incapacidade de controlar a eliminação urinária.
• A pressão intra-abdominal excede a resistência uretral: idosas.
• Contração súbita dos músculos da bexiga: idosos.

CARACTERÍSTICAS DA DIURESE
Cor
• Varia de cor palha, pálida a âmbar;
• Mais concentrada pela manhã;
• Sangramento dos rins e ureteres pode deixar a urina escura;
• Fármacos alteram a coloração.

Transparência
• A diurese normal tem aspecto transparente;
• Pode ter aparência espessa e turva, como resultado de bactérias e glóbulos brancos.

Odor
• Quanto mais concentrada, mais forte o odor;
• Um odor fétido está associado a possível infecção;
• Um odor doce ou frutado ocorre pela presença de acetona ou ácido acetoacético
presente em DM.

PADRÕES ANORMAIS DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA

1.Diurese: é a secreção de urina em termos quantitativos e qualitativos.
2.Anúria: ausência de urina, volume igual ou inferior a 100 mL em 24h.
3.Oligúria: inadequada eliminação urinária, volume inferior a 400 mL em 24h.
4.Poliúria: volume maior que o normal de urina.
5.Nictúria: aumento da micção durante a noite.
6.Disúria: dificuldade ou desconforto ao urinar, interfere no completo esvaziamento da
bexiga.
7.Incontinência: é a incapacidade de controlar a eliminação urinária.
8.Urgência: necessidade de urinar imediatamente.
9.Hesitação: dificuldade em iniciar a micção
10.Gotejamento: perda de urina, mas há controle da micção.
11.Hematúria: sangue na urina.
12.Piúria: pus na urina.

MEDIDAS PREVENTIVAS SOBRE O CATETERISMO VESICAL

1. Inserir cateteres somente para indicações apropriadas e mantê-los somente o tempo
necessário
2. Quando possível, escolher o procedimento de alívio (intermitente)
3. Métodos alternativos para a drenagem da urina, tais como:
a) Estimular a micção espontânea através da emissão de som de água corrente
b) Aplicar bolsa com água morna sobre a região supra púbica
c) Realizar pressão delicada na região supra púbica
d) Fornecer comadres e papagaios
e) Utilizar fraldas

CATETERISMO VESICAL DE DEMORA

• Cateter permanece por um período de tempo maior até que seja capaz de urinar de
modo voluntário ou até que seja necessário;
CATETER DE DEMORA SONDA TIPO FOLEY
• 2 ou 3 vias, balonete/cuff, látex ou silicone
• Criança: 8 e 10
• Mulher: 12, 14 ou 16
• Homem: 16, 18, 20 ou 22

INDICAÇÃO PERMANENTE DE LONGA DURAÇÃO

• Retenção urinária severa com episódios recorrentes de ITU;
• Erupções cutâneas, úlceras, ou feridas irritantes pelo contato da urina;
• Doenças terminais.

INDICAÇÃO PERMANENTE DE CURTA DURAÇÃO

• Obstrução do fluxo de urina;
• Reparo cirurgico da bexiga, uretra e estruturas circunjacentes;
• Medição do débito urinário em pacientes em estado crítico;
• Irrigação contínua ou intermitentes da bexiga.

CONTRAINDICAÇÕES PERMANENTE OU DEMORA

• Traumatismo de períneo.
• Lesão de uretra.
• Processos infecciosos graves da região.
• Estenose uretral.
• Infecção do trato urinário

RISCOS ASSISTENCIAIS
• Falha na identificação da paciente e do procedimento;
• Troca acidental de paciente;
• Reação alérgica ao látex;
• Lesão do trato urinário;
• Infecção do trato urinário;
• Não conformidades relacionadas às anotações: elegibilidade, omissão.

RISCOS OCUPACIONAL: Contaminação do profissional por agentes biológicos.

RECOMENDAÇÕES
• Higiene íntima após cada evacuação;
• Não forçar a passagem do cateter, quando encontrar resistência;
• Observar e anotar o volume, a coloração e o aspecto da urina;
• Para retirar a SVD, é necessário desinsuflar o cuff/balonete. Após a retirada da sonda,
recomenda-se observar e anotar o horário, o volume e o aspecto da primeira micção
espontânea;
• O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado somente com a
sonda;
• Recomenda-se sua retirada o mais precocemente possível;
• Realizar rodízio da fixação da sonda;
• Orientar o cliente quanto a necessidade de higiene;
• Clampear a extensão do coletor na transferência do paciente;
• Desprezar o volume urinário pelo menos a cada 6/8 horas;
• Manter a sonda sempre abaixo do nível do tronco para evitar o refluxo de urina.
 CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO
• Introdução de um cateter para drenar a bexiga, é retirado imediatamente.
• Repetir a cateterização conforme necessário, porém cada inserção aumenta o risco de
lesão ou infecção.

INDICAÇÃO INTERMITENTE OU ALÍVIO

• Alívio do desconforto da distensão da bexiga (medida de descompressão);
• Obtenção de amostra estéril de diurese;
• Avaliação de urina residual após micção;
• Tratamento a longo prazo de pacientes com lesões de medula espinhal e degeneração
muscular;
• Esvaziar a bexiga em casos de retenção urinária;
• Instilar medicamentos.

CONTRAINDICAÇÕES INTERMITENTE OU ALÍVIO

• Traumatismo de períneo.
• Lesão de uretra.
• Processos infecciosos graves da região.
• Estenose uretral.
• Infecção do trato urinário

TRÊS TÉCNICAS DE CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE

• Na técnica estéril uso de máscara e gorro, clorexidina degermante, lubrificante estéril,
luvas estéreis, campo estéril, cateter estéril e sistema fechado.
• Na técnica asséptica é utilizado clorexidina degermante, luvas, cateter e o lubrificante
estéreis.
• Cateterismo intermitente limpo luvas de procedimento, clorexidina degermante,
lubrificante não estéril, coletor externo limpo e o cateter uretral/vesical não
obrigatoriamente, estéril.

RECOMENDAÇÕES
• O tamanho da sonda deve ser avaliado conforme o meato ureteral.
• As sondas mais utilizadas para cateterismo vesical de alívio em homens são as de nº
12 e 14;
• No caso de resistência na introdução da sonda, interromper o procedimento e
comunicar o médico para conduta;
• Avaliar o uso de anticoagulantes e antecedentes urológicos como doenças da próstata,
traumas uretrais e cirurgias prévias;
• No cateterismo vesical de alívio não é utilizado o coletor sistema fechado;
• O cateter é retirado após o esvaziamento da bexiga.

IRRIGAÇÃO VESICAL
• É a lavagem da mucosa que reveste a bexiga, com o objetivo de remover sedimentos,
coágulos, urina em decomposição ou fins terapêuticos
- Pacientes com ITU;
- Pós-cirurgias;
- Hemorragia;
- Trauma.
TIPOS DE IRRIGAÇÃO
• Sistema Contínua: instilação solução para dentro da cavidade por meio da gravidade
por vários dias.
• Sistema Fechado: é irrigado sem a separação do cateter da extensão de drenagem.

RECOMENDAÇÕES/CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Para instalar a irrigação vesical, é necessário uma sonda vesical de três vias;
• A troca do frasco de SF 0,9% deve ser feita antes do término do frasco anterior, para
evitar obstrução da sonda;
• A diurese deve ser desprezada da bolsa coletora quando o volume estiver com 2/3 da
capacidade total e ao término do frasco de SF 0,9%, considerando a necessidade de
fazer o balanço entre o volume infundido e o drenado;
• O preenchimento da planilha de controle de irrigação vesical inclui o volume
infundido e o volume drenado;
• Deve-se atentar para sinais de obstrução como distensão abdominal, dor e não
drenagem na bolsa coletora. Comunique ao médico, realize medidas para desobstrução e
registre o ocorrido.

CISTOSTOMIA: definida como uma cirurgia onde se cria um trajeto alternativo para
saída da urina contida na bexiga;

CATETER EXTERNO (TIPO PRESERVATIVO)/ URIPEN

• A segunda alternativa ao cateterismo;
• Adequado para homens inconscientes/coma que ainda possuem esvaziamento da
bexiga completo e espontâneo;
• O preservativo é um envoltório de látex, macio e flexível, que desliza sobre o pênis.

RECOMENDAÇÕES
• Não garrotear o pênis ao instalar o dispositivo ou realizar a fixação
• Observe diariamente a pele do paciente e observe a presença de lesões
• Troque o dispositivo diariamente, após o banho, ou sempre que necessário.

AUTOCATETERISMO
• Lesão medular;
• Interrupção na comunicação entre a bexiga e o centro da micção no cérebro;
• Cateterismo vesical intermitente técnica limpa: introdução de um cateter lubrificado
na bexiga pela uretra, em períodos diários pré-estabelecidos e sua remoção após a
drenagem urinária, sendo uma intervenção efetiva para prevenção e tratamento de
complicações.
• Cuidados: orientar o paciente quanto ao procedimento; higiene das mãos; higiene da
genitália; posição; higienização do cateter.

ELIMINAÇÃO INTESTINAL
Avaliação da Eliminação Intestinal
Anamnese
• Frequência das eliminações
• Esforços necessários para expelir as fezes
• Recurso utilizados para eliminação das fezes
• Sinais e sintomas
• Diarreia
• Constipação
• Efeito sobre o paciente.

Exame Físico
• Boca: língua, gengiva e dentes.
• Abdome: 4 quadrantes.
• Reto: lesões, inflamação, hemorragias.

CARACTERÍSTICAS DAS FEZES

FATORES QUE AFETAM A ELIMINAÇÃO INTESTINAL

• Tipos de alimentos consumidos;
• Ingesta hídrica;
• Drogas;
• Emoções;
• Função neuromuscular;
• Tônus muscular abdominal;
• Oportunidade para defecar.

ALTERAÇÕES COMUNS NA ELIMINAÇÃO INTESTINAL: Constipação;

impactação fecal; flatulência; diarréia; incontinência fecal.

ENEMAS
• É a instilação de uma solução dentro do reto.
OBJETIVOS:
• Limpar a porção intestinal inferior;
• Amaciar as fezes;
• Expelir flatos;
• Aliviar a mucosa irritada;
• Delinear o colo durante o raio X diagnóstico;
• Tratar a infestação de vermes e parasitas.

RISCOS ASSISTENCIAIS
• Dor e sangramento
• Lesão da mucosa anal
• Resultado insatisfatório.

RECOMENDAÇÕES
• Em caso de resistência ao introduzir a sonda, avisa ao enfermeiro ou ao médico
• Examine a presença de tumores no canal anal ou no reto, ou outras ocorrências, como
hemorroidas e fístulas perianais; nessas situações, realize o procedimento somente com
avaliação médica
• Verificar a temperatura e a quantidade de líquido antes de iniciar o procedimento;
• Em caso de dor abdominal, interromper o procedimento;
• Posição de SIMS, devido à posição do intestino grosso, que facilita a entrada do
líquido.
• Mantenha a privacidade do paciente
• Planejamento para a hidratação, principalmente os idosos.
• Lavagem intestinal também pode ser feita, utilizando-se do equipo e suporte,
compatível com o volume infundido.

LAVAGEM INTESTINAL/ENTERÓCLISE/ENTEROCLISMA: Introdução de grande

volume de líquido (1000 a 2000 ml), utilizando um irrigador.
CLISTER: Introdução de líquidos (150 a 500 ml) feito com material industrializado,
utilizando o próprio frasco ou conectado a uma sonda.
PROTÓCLISE: Lavagem gota a gota feito com uma sonda conectado a um equipo.
Soluções mais usadas são SF ou água morna acrescentado de glicerina (20ml) ou
vaselina (20ml).

TIPOS DE ENEMAS
ENEMAS DE LIMPEZA: Finalidade de remover as fezes do reto.
• Em geral causam defecamento dentro de 5 a 10 minutos após sua administração.
• Podem causar desconforto devido a distensão abdominal.

Enemas com Água Morna e Soluções Salinas Fisiológicas: utilizadas devido o efeito
não irritante.
• A solução salina estimula a peristalse.
Enemas com Soluções Glicerinadas: é uma mistura de água e glicerina.
• Geralmente é preparado industrialmente, caso não seja, a diluição é 1ml:200 ml (5ml
para 1 litro);
• Mecanismo de ação: distende o reto, hidrata as fezes, mas pode irritar o tecido local.

APLICAÇÃO GOTA A GOTA: é a lavagem e remoção do material estagnado no

intestino através do processo gota a gota.
• Não forçar a introdução da sonda (contração muscular do reto ou dobra);
• Orientação para que a solução fique até 10 minutos;
• Posição Genupeitoral para o líquido chegar ao cólon;
• Pedir para que não de descarga antes de verificar o conteúdo;
• Observar o estado geral;
REMOÇÃO DIGITAL DAS FEZES: é utilizada para pacientes com impactação, pois
muitas vezes a massa fecal é muito grande para ser eliminada.
• Se o enema falhar – quebra a massa com os dedos e a remove em partes;
• É o último recurso no controle da constipação severa.

ESTOMAS
• Refere-se à abertura feita na parede abdominal
• Intestino grosso – COLOSTOMIA;
• Intestino delgado - ILEOSTOMIA.

DISPOSITIVOS PARA OSTOMIAS: saco para a coleta das fezes e uma proteção
externa, ou disco, que fica presa ao abdome. O orifício no centro oferece o espaço ao
qual se projeta o estoma.
RECOMENDAÇÕES
• A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que a eliminação atingir 1/3 e para
eliminação de gases;
• O esvaziamento e a higienização regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade;
• A bolsa coletora em sistema de duas peças pode ser removida para melhor
higienização;
• Aspectos a serem observados do conteúdo eliminado: cor, consistência, quantidade e
odor.

CUIDADOS PERIESTOMAIS
• Ruptura na pele envolta das ostomias como escoriações (enzimas presente nas fezes);
• Higiene com água morna e sabão, secando delicadamente, ou aplicação de substância
que forma uma barreira ao redor do estoma.