Choque

Jaime W. Sakamoto
jw.sakamoto@yahoo.com.br
Coordenador do CHOV-SP

7/2/18
 FOTO
BALANÇA

Desequilíbrio
• Demanda X Consumo

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Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 8a Ed. São Paulo, Atheneu,
 Fisiopatologia
Hipóxia tissular
Perda das ”bombas intracelulares”
Edema celular
Alteração de pH
Disfunção endotelial e vasoplegia
Cascatas Inflamatórias e Anti-inflamatórias
Resposta inflamatória a distância (SRIS)
Disfunção de múltiplos órgãos
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Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 8a Ed. São Paulo, Atheneu,
 Perfusão tissular sistêmica é determinada pelo
debito cardíaco (DC) e resistência vascular sistêmica
(RVS)

DC = FC x VS

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Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 8a Ed. São Paulo, Atheneu,
Relação entre consumo, oferta e extração tecidual de oxigênio

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 Cérebro
Em geral autorregulação (AR) mantém-se preservada
Hiperventilação prejudica a AR do FSC

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Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 8a Ed. São Paulo, Atheneu,
 Coração
Depressão direta e indireta da função miocárdica
Edema miocárdico secundário à isquemia pela
liberação de mediadores

Rins
Início 24-72h
Redução do fluxo sanguíneo renal causado pela ∇PA
e pelo excesso de catecóis
Necrose tubular aguda -> Obstrução tubular
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Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 8a Ed. São Paulo, Atheneu,
 Pulmão e Diafragma
Hiperventilação espontânea, aumento de espaço
morto, hipoxemia e alcalose respiratória
Lesão endotelial difusa -> SARA
Lesão Pneumócito II, exsudato com fibrina, edema,
macrófagos, leucócitos

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Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 8a Ed. São Paulo, Atheneu,
 Gastrointestinal
Lesão de mucosa gastrointestinal perde barreira e
promove a livre circulação de endotoxinas e bactérias
Necroses secundárias a isquemia tecidual e
perfuração tecidual

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Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 8a Ed. São Paulo, Atheneu,
 Fígado
Necrose centrolobular
↑TGO, TGP, DHL, Bilirrubinas

Coagulação
Diminuição do FS aumenta agregação de hemácias,
leucócitos e plaquetas e aumenta a RVP
Trombocitopenia, ↑TP e TTPA, ↓ V, VII e fibrinogênio
e ↑ dos produtos da degradação de fibrina

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Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 8a Ed. São Paulo, Atheneu,
 Tríade clássica do choque

Hipotensão
Hipoperfusão tecidual
Hiperlactetemia

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a Ed, Philadelphia, 13
Lippincott Williams, 2009. - Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th Ed,
 Outros sinais e sintomas
Oligúria
Pele fria e pegajosa
Alteração do estado mental
Acidose metabólica
Taquicardia

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a Ed, Philadelphia, 14
Lippincott Williams, 2009. - Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th Ed,
 Hipovolêmico

Distributivo
Tipos de Obstrutivo

Choque

Cardiogênico
Auler Júnior J O C, Carvalho M J - Shock:
physiopathology and treatment.- Revista 15
Brasileira de Anestesiologia Vol.41:No4,Julho-
 Hipovolêmico
Volume intravascular inadequado para perfusão
tissular

Desidratação, hemorragia, queimaduras, pancreatite

Queda na pré-carga, cai PA, VS, DC -> hipotensão

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Clinical review: hemorrhagic shock. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15469601
 Choque hipovolêmico
hemorrágico

Cessar Restaurar Normalizar

Perfusão
OBJETIVOS sangrament volume metabolism
tissular
o intravascular o oxidativo

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Clinical review: hemorrhagic shock. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15469601
 • TABELA CHOQUES

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American College os Surgeons
 Ressuscitação volêmica
(Hemorrágico)
Regra 3x1 (3ml cristaloide p/ 1 ml de sangue)

(Menos chance de acidose Metabólica hiperclorêmica)

RL > SF 0,9%
Coloides (?)
Controverso
Salina hipertônica em TCE fechado (?)
Transfusão após estimativas de perda de 30% de
volemia (Choque classe III)

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American College os Surgeons
 Cardiogênico
Após falha da bomba cardíaca com diminuição do DC

IAM, arritmias, miocardites, ruptura de septo

interventricular

Hipotensão persistente (PAs < 80-90mmHg ou PA menor 30mmHg do basal)

Redução do IC (<1,8 sem suporte ou 2,0 com suporte)
Elevação da pressão de enchimento
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Cardiogenic shock review: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24996603
 Obstrutivo
Obstrução mecânica ao debito cardíaco com
hipoperfusão

Tamponamento cardíaco, tromboembolismo

pulmonar, pneumotórax hipertensivo

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a Ed, Philadelphia, 21
Lippincott Williams, 2009. - Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th Ed,
 Distributivo
Alteração de fluxo sanguíneo diminui oferta de O2
tissular

Insuficiência adrenal aguda, anafilaxia, choque

neurogênico e choque séptico

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a Ed, Philadelphia, 22
Lippincott Williams, 2009. - Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th Ed,
 Choque distributivo
anafilático
Extravasamento de fluidos e vasodilatação
Volume circulante pode diminuir até 35% em
minutos
Ressuscitação de volume rápida, posicionar em
horizontal com elevação de MMII e resolução do
fator desencadeante

Adrenalina EV

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a Ed, Philadelphia, 23
Lippincott Williams, 2009. - Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th Ed,
• Imagem da pagina 20

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Choque distributivo
neurogênico
Aumento da capacidade vascular sem perda volêmica

Perda de tônus vasomotor

Anestesia geral profunda, anestesia espinhal e lesões

raquimedulares com transecção medular

Uso de vasopressores
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 Choque distributivo séptico
Resposta inflamatória sistêmica ->Sepse-> Sepse Grave -> Choque séptico

Sepse = SIRS com foco infeccioso

Sepse grave = hipotensão, disfunção orgânica ou
evidencia de hipoperfusão tecidual
Choque séptico = sepse grave com hipotensão
refrataria a reposição volêmica com uso de
vasopressor p/ estabilidade

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The Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3) https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
 • Foto pagina 32

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The Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3) https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
 SRIS
T> 38o ou <36o
FC > 90bpm
FR > 20irpm ou PaCO2 < 32
Leucócitos >12000 ou < 4000 ou desvio a E >10%

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The Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3) https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
 Choque distributivo séptico
Liberação de Citocinas Pró Inflamatórias (IL-1 e TNFa) e resposta
compensadora citocina anti inflamatórias (IL4, IL10, IL13) em desbalanço,
liberação de fosfolipideos, neutrófilos, ativação do complemento, cininas
e da coagulação com microtromboses e hemorragia com posterior
disfunção orgânica.
Conversão de ácido aracdônico em fatores proinflamatórios ( PG,
Tromboxano A2 e Leucotrienos) e fator de ativação de plaquetas
Oxido nítrico liberado pela sepse (relaxa musculatura lisa vascular e inibe
agregação plaquetária, depressão miocárdica e lesão tecidual) cai PAM e
RVS
Ativação de monócitos diminui proteína C e Antitrombina III (inibe
coagulação)

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The Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3) https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
 Choque distributivo séptico
Objetivos da “Early Goal Directed Therapy”

PVC 8-12mmHg
500ml de Cristaloide a cada 30min p/ obter PVC
PAM >65mmHg, se não Vasopressor em BIC
Se maior que 90mmHg Vasodilatador
SvO2 mínima de 70%
Transfusão para obter hematócrito de 30g/dL
Suriving Sepsis Campaign: International Guidelines for Managemtn of Severe Sepsis and Septic Shcok, 2012
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https://link.springer.com/article/10.1007%Fs00134-102-2769-8
• Colocar tabela pagina 26

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 Resumo
DC RVS PCP PVC SvO2

Hipovolêmico DIMINUI AUMENTA DIMINUI DIMINUI DIMINUI

Cardiogênico
Falencia VE DIMINUI AUMENTA AUMENTA AUMENTA DIMINUI

CardiogênicoFa
lencia VD DIMINUI AUMENTA DIMINUI AUMENTA DIMINUI

Obstrutivo DIMINUI AUMENTA AUMENTA AUMENTA DIMINUI

TEP DIMINUI AUMENTA DIMINUI AUMENTA DIMINUI
DIMINUI DIMINUI
Distributivo VARIÁVEL VARIÁVEL OU OU VARIÁVEL
NORMAL NORMAL

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