HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO

RESIDÊNCIA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES

R1GO Maria Eduarda Costi

EQUIPE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
INTRODUÇÃO

> Ruptura espontânea das membranas antes do início do trabalho de parto

(PROM);

> Ruprema Pré Termo (PPROM): antes das 37 semanas;

> Incidência: 3% das gestações;

> Associado a 1/3 dos nascimentos prematuros;

> Fator identificável mais comum associado ao parto prematuro;

> Período de Latência: intervalo entre a ruptura das membranas e o início do

trabalho de parto (prolongado se >12 a 24h).
INTRODUÇÃO
PPROM

> Nas PPROM, o nascimento ocorre dentro de 1 semana em pelo menos metade
dos casos.

> Latência após a ruptura é inversamente correlacionada com a IG na ruptura

> Cessação do vazamento de LAcom restauração de volume normal pode

ocorrer no PROM espontânea e está associada a desfechos favoráveis

> Infecção Intra-amniótica ocorre em 15-25%, e infecção pós-parto em 15-20%

> Incidência de infecção é maior em IG mais precoces

INTRODUÇÃO
PROM EM IG INVIÁVEL

> Ocorre em 1% das gestações;

> A probabilidade de morte neonatal e morbidade associada à PROM diminui

com maior latência e avanço da idade gestacional

> Complicações maternas após incluem: intraamniótica, endometrite, retenção

placentária
PATOGÊNESE

> Força das membranas deriva de proteínas da membrana extra-celular.

> Eventos parológicos (infecções, inflamação, estresse mecânico, sangramento)

pode interromper os processos homeostáticos e iniciar alterações bioquimicas
que culminam com a PROM.
FATORES DE RISCO

Semelhantes aos de TPP:

> RUPREME em gestação anterior – PRINCIPAL: 13,5 versus 4,1.

> Infecção do trato genital: produção de enzimas proteolíticas pelas bactérias

+ fatores inflamatórios (prostaglandinas) = estímulo para contrações.

> Sangramento - 2º e 3º tri -> risco 3-7x maior.

> Tabagismo: risco 2-4x.

DIAGNÓSTICO

80% dos casos: história clínica e exame físico;

> História: perda súbita de líquido pela vagina. Perda intermitente de

pequenas ou grandes quantidades.

- Diag. Diferencial: incontinência urinária, corrimento vaginal (normal

ou relacionado à infecção) e transpiração

> Especular: saída espontânea, Manobra de Valsalva, Manobra de Tarnier.

> Toque vaginal: evitar em pré-termo -> aumenta risco de infecção -> diminui
período de latência.
DIAGNÓSTICO

> ECO: diminuição de líquido.

- Diag. Diferencial: malformação fetal, insuficiência placentária.

> Teste do papel nitrazina: pH vaginal: 3,8 - 4,2 e pH líquido amniótico 7,0 a 7,3.

> Cristalização em folha de samambaia

Teste da proteína microglobulina alfa placentária; Teste da IGFBP-1;

Fibronectina fetal; AFP.
COMPLICAÇÕES

> Descolamento placentário e prolapso de cordão;

> RUPREME antes das 23 semanas: oligodramia prolongada -> hipoplasia

pulmonar, deformação facial e anormalidades ortopédicas;

> Volume do líquido amniótico, idade gestacional e período de latência ->

severidade das complicações.
CONDUTA

Levar em consideração:

• Idade gestacional
• Presença de infecção materna/fetal
• Trabalho de parto
• Apresentação fetal
• Bem estar fetal
• Colo uterino
• Disponibilidade de cuidados neonatais
CONDUTA

AVALIAR INFECÇÃO MATERNA/FETAL

Diagnóstico de infecção = conduta resolutiva independentemente da IG

Presença de 01 critério maior (febre >37,8ºC) ou pelo menos 02 dos seguintes:

> Taquicardia materna >100 bpm
> Taquicardia fetal basal >160 bpm
> Útero irritável: contrações irregulares
> Saída de secreção purulenta pelo orifício cervical externo
> Leucocitose >15.000 ou >20% principalmente se tiver desvio a esquerda
CONDUTA
AVALIAR INFECÇÃO MATERNA/FETAL

Outro achados que podem sugerir mas não são critérios:

> Diminuição da reatividade cardíaca fetal na GTC

> Diminuição abrupta na quantidade de LA
> Diminuição de movimentos fetais e principalmente respiratórios no PBF
> Aumento maior que 20% da PCR
CONDUTA

CORIOAMNIONITE -> Conduta Ativa

IG < 34 semanas: Conduta Expectante

Interromper com 34sem

IG > 34 semanas -> Conduta Ativa

> Interrupção: descolamento prematuro de placenta, sofrimento fetal e alto

risco de prolapso de cordão
CONDUTA

< 24 sem
CONDUTA

> Aconselhamento ao paciente

> Conduta expectante ou indução do parto
> ATB considerados a partir de 20 0/7 semanas de gestação
> A profilaxia do GBS não é recomendada antes da viabilidade
> Os corticosteróides não são recomendados antes da viabilidade
> Tocólise não é recomendada antes da viabilidade
> Sulfato de magnésio para neuroproteção não é recomendado
antes da viabilidade
CONDUTA

24-34 sem
CORTICÓIDE

• Entre 23 e 34 semanas;

• Redução:
- Risco de morte neonatal
- Síndrome da angústia respiratória
- Hemorragia intraventricular
- Enterocolite necrotizante
- Suporte respiratório neonatal.

• Betametasona 12mg IM repetido em 24 horas .

> Dose de resgate: quando há alto risco de parto nos próximos sete
dias e o curso inicial de corticoide foi iniciado há 2 semanas ou mais em idade
gestacional <28 semanas.
ANTIBIÓTICO

Prolongar tempo de latência, reduzir risco de infecção precoce pelo

GBS e tratamento de infecção amniótica.

• Esquema de 7 dias em pacientes com IG<34 semanas.

AZITROMICINA 1 g VO DU na admissão
+
AMPICILINA 2g IV de 6/6 horas por 48H
+
AMOXICILINA 500mg VO 8/8 horas por 5 dias
(iniciada após término da Ampicilina).

ALÉRGICOS: Cefazolina 1g 8/8h 2 dias + Cefalexina 500mg 6/6h 5 dias

PROFILAXIA PARA GBS

> Resultado positivo ou desconhecido na iminência do parto;

> Não é utilizado em mulheres com resultado negativo inferior a 5 semanas;

> GBS+ e entra em trabalho de parto após 7 dias de profilaxia antibiótica ->
reiniciada profilaxia específica para GBS;
PROFILAXIA PARA GBS
TOCÓLISE

> Em geral não indicado;

> Principal indicação: retardar o parto em 48 horas para permitir

administração de corticoide;

> Não devem ser administrados por mais de 48 horas;

> Contraindicações: >4 cm de dilatação, coriamnionite, estado fetal não

tranquilizador, descolamento prematuro de placenta, risco significativo de
prolapso de cordão;
CUIDADOS MATERNOS

• Repouso no leito com permissão para uso do banheiro;

• Curva térmica de 4/4 horas (exceto durante sono noturno da gestante);

• Evitar toques vaginais;

• Exame especular quando necessário;

• Hemograma 2x/semana ou se sinais de infecção;

• VHS e PCR quando possível;

• Hidratação oral 3 a 4 l/dia.

MONITORIZAÇÃO FETAL

> Ausculta BCF’s 2 a 3 x/dia;

> Contagem dos movimentos fetais pela mãe duas vezes ao dia (após almoço
e jantar);

> MAP no mínimo 2 x/semana;

> PBF diário para gestantes com ILA < 5 e 2 x/semana para gestantes com ILA
>5;

> Avaliação do volume de líquido amniótico por ecografia de 2 em 2 dias.

CONDUTA

>34sem
CONDUTA

> A indução do parto reduz o tempo da rotura ao nascimento, as taxas de

corioamnionite / endometrite e a admissão do RN na UTI, sem aumentar as
taxas de cesárea ou parto vaginal instrumentado.

> Colo favorável, sem indicação de cesárea -> Ocitocina

> Miisoprostol poderia ser usado em colos desfavoráveis. Algumas referências

citam risco de infecção

> Métodos mecânicos de preparo do colo uterino (Foley) não são

recomendados
CONDUTA

> Durante a indução do parto com ocitocina, um período suficiente de

contrações adequadas (pelo menos 12-18 horas) deve ser permitido na fase
latente do TP antes de indicar falha de indução e mudança da via de parto
REFERÊNCIAS

> Prelabor Rupture of Membranes – ACOG 2018

> UpToDate. Preterm premature (prelabor) rupture of membranes. 2018

> Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da
Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012