ASMA

George Matos
Introdução...
 GINA Global Initiative for Asthma
Global Strategy for Asthma Management and Preventition

• É uma organização médica que providencia linhas

orientadoras a nível global a fim de diminuir a
prevalência, morbidade e mortalidade da asma

• Lançada em 1993 – Colaboração entre:

– National Heart, Lung and Blood Institute
– National Institute of Health
– World Health Organization
 Epidemiologia

→ Prevalência elevada

→ Prevalência está aumentando

→ Causa freqüente de absenteísmo (trabalho escola)
→ Redução da qualidade de vida

→ Custos elevados
 O que é asma?

Porque alguns indivíduos

expressam esta doença?
 Definição de asma
Causa
A asma é uma doença heterogenea, geralmente
caracterizada por uma inflamação crônica das vias aéreas.

Efeito
Definida pela história de sintomas respiratórios como
chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam ao
longo do tempo e em intensidade, e por limitação variável
do fluxo aéreo expiratório.

GINA 2015 http://ginasthma.org/

 Meio ambiente: estímulos e agressões

vírus bactérias

físicas fungos
trauma
calor
frio poluentes

químicas outras...

Mecanismos de adaptação e defesa atuam para manter a

integridade anatômica e funcional das células, tecidos, órgãos e sistemas
 Trato respiratório – meio ambiente

Dentro dos limites

Indivíduos normais
fisiológicos

Adaptação

Fora dos limites

Rinite / Asma
normais

Normorresponsivo Estímulo
Ex: Não asmático

Hiperresponsivo
Estímulo
Ex: Asmático

Broncoprovocação
Hiperresponsividade quando a redução do VEF1 pós-estímulo
 Trato respiratório – meio ambiente

Indivíduos normais Padrão

Defesa

Rinite / Asma Anômala

Algumas características da defesa anômala:

• Interpretação errada dos estímulos/agressões
• Intensidade desproporcional aos estímulos/agressões
• Demora a cessar (ou não cessa) após eliminado o estímulo
• Frequentemente, a inflamação é constante, com períodos de baixa atividade
(pouco ou nenhum sintoma) e períodos de intensificações (maior expressão
de sintomas)
Modelo hipotético da atividade do sistema imunológico em
indivíduos não asmáticos e asmáticos
Atividade do Sistema Imunológico

Inflamação
com
sintomas

Inflamação
sem
sintomas

Basal

Tempo

Não asmático Asmático Estímulo leve Estímulo intenso

Cavalcante, AGM
Estímulos/Agressões: físicos, químicos ou biológicos

Reconhecedoras antígenos
“Programadoras”

TH0

TReg TH9 TH1 TH2 TH17

IL-10 IL-9 INF-γ IL-4 IL-17
TNF-α IL-5 TNF-α
IL-6 IL-13

Fibrose
Mastócito
Netrofilia Eosinofilia Netrofilia
HRB
HRB IgE HRB
Muco
HRB

George M Cavalcante
 Efeitos da inflamação anômala da asma nos brônquios
Estímulos
Físicos, alérgenos, vírus, etc

Inflação anômala Eosinófilo

Mediadores

plug muco
Descamação do epitélio
Ativação neural

Fibrosis
subepitelial

Ativação dos
 permeabilidade nervos
edema sensoriais

Muco Reflexo
Vasodilatação colinérgico
hipersecreção
Neovascularização
hiperplasia Broncoconstrição
Hipertrofia / hiperplasia
Efeitos da inflamação anômala da asma nos brônquios

I n fl a m a çã o Risco futuro

Contração do músculo liso

Edema

Hipersecreção

Hiperresposividade

Remodelamento
 Remodelamento

Alterações reversíveis
Contração músculo liso
Edema
Hipersecreção

Alterações irreversíveis
Fibrose
Hipertrofia do músculo liso
Hipertrofia das glândulas mucosas
Apresentação clínica...
Apresentação clínica

Episódios
recorrentes
Episódios recorrentes
• Dispnéia
• Sibilos
• To s s e
• Muco
• Opressão torácica
Diagnóstico...
 Diagnóstico
Episódios
recorrentes

Episódios recorrentes dos sintomas...

• Dispneia
• Sibilos
• Tosse
• Muco
• Opressão torácica

Episódios recorrentes de limitações do fluxo aéreo, observados...

•Ausculta: sibilos
•Espirometria: VEF1 <80% e VEF1/CVF: <70%
 Diagnóstico

Critérios diagnósticos

• Clínico: principal

• Funcional
 Espirometria
 Pico de fluxo (medida seridada)
 Diagnóstico clínico

• História clínica: episódios recorrentes de sintomas

compatíveis com asma

• História passada de asma

• História familiar de asma

• Exame físico: ausculta pode evidenciar ruídos

adventícios (sibilos)
Fatores indutores e/ou desencadeantes

Emoções

Produtos químicos

Odores ativos
Fatores indutores e/ou desencadeantes

Esporo de fungos (mofo)

Variações climáticas

Pólens
Fatores indutores e/ou desencadeantes

Atividades físicas

Fumaça

Poluição
Fatores indutores e/ou desencadeantes

Infecções virais

Insetos

Animais domésticos
 Diagnóstico funcional: Espirometria

Resposta
Broncoprovocação
VEFao broncodilatador
1 / CVF: < 0.7
VEF
VEF1 ≥ 12%
<VEF
80%1do
basal
valor
valor→inalação
basal
médio desde
irritante
de que > 200ml
referência
1
Hiperresponsividade:
VEF1 ≥ 7% doVEF
valor
1 queda
de referência
superior a 20%
Diagnóstico funcional: Pico de fluxo (Peak flow)
Diagnóstico funcional: Pico de fluxo (Peak flow)
Diagnóstico diferencial...
 Algumas entidades que devem ser consideradas...
• Hiperventilação
• DPOC
• Discinesia cordas vocais
• Infecções recorrentes
• Bronquiectasias
• Pneumonite
hipersensibilidade
• Aspergilose broncopulmonar
alérgica
• Neoplasia de pulmão
• ICC
• Disfunção das cordas vocais
• Estenose traqueal ou
brônquica
• Bronquiolites
• Embolia pulmonar
• Pneumonias eosinofílicas
• TU carcinóide
• Reações alérgicas
• Vasculite Churg-Strauss
 Comorbidades frequentes

• Doenças nasosinussais
• DRGE
• Discinesia das cordas vocais

• Aspergilose pulmonar
• Tabagismo
• DPOC
Tratamento...
Tratamento: Exacerbações (crises)

Objetivos

Aliviar o broncoespasmo

Prevenir a recorrência
 Drogas para alivio dos sintomas

Broncodilatadores
• Agonista beta-2 (inalatórios)
• Anticolinérgicos
• Xantinas (Teofilina, aminofilina)

Antiinflamatórios →  inflamação recorrência

• Corticóides sistêmicos
 Drogas para alivio dos sintomas

Agonista beta-2 (inalatórios)

• Salbutamol (mais seletivo = risco menor)
• Fenoterol
• Terbutlina
Prescrição usual de alguns SABAs inalatórios (spray)
disponíveis no Brasil

Droga Dose (mcg) Prescrição usual

Salbutamol Fazer 3 a 5 inalações até de 4/4h em

(Aerolin) 100 casos de crises de falta de ar

Fenoterol Fazer 2 a 3 inalações até de 4/4h em

(Berotec) 100 casos de crises de falta de ar

No pronto socorro, sob supervisão médica, a dose e a frequência podem ser

aumentadas para atender as necessidade individuais de cada paciente
Prescrição usual de alguns SABAs inalatórios (Nebulização)

Droga Dose Prescrição usual

Salbutamol 2,5mg por Nebulização com o conteúdo de 1

flaconete, até de 4/4h em casos de
(Aerolin nebules) flaconete crises de falta de ar.

Salbutamol 5mg/ml Nebulização com 5 a 10 gotas + 2ml de

(Aerolin gotas) SF até de 4/4h nas crises de falta de ar.

Fenoterol Nebulização com 3 a 5 gotas + 2ml de

(Berotec gotas) SF até de 4/4h nas crises de falta de ar.

No pronto socorro, sob supervisão médica, a dose e a frequência podem ser

aumentadas para atender as necessidade individuais de cada paciente

Em casos de crises intensas recomenda-se acrescentar

Ipatrópio (Atrovent) 250-500mcg (20 – 40 gotas)
 Drogas para reduzir probabilidade
de recorrência das crises

Corticóides sistêmicos
• Oral: Prednisona ou Prednisolona 0,5 a 1mg Kg/peso
(Adultos 40 a 60mg)

• Endovenoso: Hidrocortisona 100 to 500 mg 6/6h

Tempo: geralmente 7 a 10 dias

 Corticóides: equivalência aproximada

Equivalência (mg)
Droga (Aproximada)
Cortisona  25
Hidrocortisona 20
Prednisona 5
Prednisolona 5
Triancinolona 4
Metilprednisolona 4
Dexametasona 0,75
Betametasona 0,75
Tratamento: Manutenção (controle)
Objetivos
Controlar a doença

Reduzir
impacto da doença
• Pacientes
Risco futuro
• Familiares
• Sociedade
Efeitos da inflamação anômala da asma nos brônquios

I n fl a m a çã o Risco futuro

Contração do músculo liso

Edema

Hipersecreção

Hiperresposividade

Remodelamento

Corticóide inalatórios  melhor relação eficácia / segurança

 Dispositivos inalatórios
Nebulímetro

Pó seco

Gás comprimido
 Controle da inflamação (doença)

• Controle ambiental: reduz estímulos pró-inflamatórios

• Tratamento farmacológico: reduz inflamação

Controle ambiental
 Farmacológico para controle da doença

Ação antiinflamatória
• Corticóides inalatórios

• Corticóides inalatórios + LABAs

• Antagonistas leucotrienos

• Xantinas (Teofilina, aminofilina)

• Corticóides sistêmicos

• Anti IgE
Doses equipotentes de alguns corticóides inalatórios
disponíveis no Brasil

Dose
Droga Baixa Média Alta
(mcg) (mcg) (mcg)

Beclometasona 200 - 500 500 - 1000 1000 - 2000

Budesonida 200 - 400 400 - 800 800 - 1600

Fluticasona 100 - 250 250 - 500 500 - 1000

Mometasona 200 - 400 400 - 800 800 - 1200

Ciclesonida 80 - 160 160 - 320 320 - 1280

Fonte: Livro Prática Pneumológica, 2010

Prescrição usual de alguns corticóides inalatórios
disponíveis no Brasil

Droga Dose (mcg) Frequencia Dose diária (mcg)

Beclometasona 250 2 a 3 vezes/dia 500 - 750

Budesonida 400 2 vezes/dia 800

Fluticasona 250 2 vezes/dia 500

Mometasona 400 1 vez/dia 400

Ciclesonida 160 1 vez/dia 160

Fonte: Cavalcante et al. Livro Prática Pneumológica, 2010

 LABA

Não devem ser usados

como monoterapia

De forma isolada,
não possuem atividade
antiinflamatória expressiva
Seguimento...
 Conduzir asma Habilidade

Efeitos
adversos Efeitos
DROGA adversos
DOENÇA

Efeitos
adversos
DROGA Efeitos
adversos
DOENÇA

Efeitos Efeitos
adversos adversos
DROGA DOENÇA
 Avaliando o controle da doença

Instrumentos

• Níveis de controle – GINA 2006/2009

• Questionários: AC T

• Avaliação clínica
 Níveis de controle da asma
GINA 2015

Nas últimas 4 semanas, o paciente Bem Parcialmente Não

apresentou... Controlada controlada controlada

Sintomas diurnos Sim

> 2x/semana? Não

Acordou alguma vez, à noite, Sim

devido asma? Não
Nenhuma 1-2 3-4
Necessidade de medicação de Sim
resgate > 2x/semana? Não

Alguma limitação das Sim

atividades devido asma? Não
Questionários: ACT
 Avaliação clínica periódica

Presente
Informações obtidas Inferência

Passado Futuro

Tempo

Cavalcante, AGM
 ETAPAS DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA
Conduzindo o paciente para obter o controle da doença

Passos recomendados
1º Avaliar o nível de controle da asma através dos
instrumentos disponíveis (Algoritmo do GINA, ACT, clínica)

2º Selecionar a etapa de tratamento de acordo com as

seguintes recomendações:
- Pacientes virgens de tratamento de manutenção
- Pacientes já em tratamento de manutenção
 GINA 2015: ajustes do tratamento da asma

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

Refererir...
Dose média
Dose baixa de Trat. Adicional
Dose baixa de CI ou alta de
CI + LABA Ex: Anti-IgE;
CI + LABA
anti IL5

Considerar
dose baixa - Dose média
- Anti-LTRA Adicionar... Adicionar...
de CI ou alta de CI
ou - Tiotrópio - Tiotrópio
ou
- Dose baixa - Dose alta CI + - Corticóide oral
- Dose baixa
de teofilina anti-LTRA (menor dose
de CI + anti-LTRA
(ou/+ teofilina) (e/ou teofilina) possível)

SABA quando necessário SABA ou LABA (LABA/CI) quando necessário

GINA 2017
 Asma
Genéticos + ambientais

Inflamação
anômala

Hiperresponsividade Obstrução das VA

Remodelamento

Fatores desencadeantes Irreversibilidade

Sintomas

Modificado do GINA