Cuidados em Fim de Vida

Cláudia Barros

Iva Sousa

Serviço de Medicina Paliativa 09 março 2023

 Definir agonia

Identificar principais manifestações na agonia

Objetivos
Abordar os princípios gerais de tratamento em fim de vida

Especificar sintomas mais frequentes

Cuidados em Fim de Vida 2

Introdução

A falta de resposta ao tratamento com intuito curativo determina a progressão da doença e o

agravamento gradual do estado de saúde do doente e consequentemente a sua deterioração.

Maioritariamente, o processo de fim de vida tem uma duração de horas ou dias (até 12 a 14
dias), podendo ser mais prolongado em doentes jovens, com perfil de lutadores ou naquelas
pessoas com situações não resolvidas.

As alterações clínicas, fisiológicas, o aparecimento de novos sintomas e agravamento dos já

existentes são características comuns nestes doentes. Podendo surgir no entanto,
complicações agudas que subitamente causam a morte.

Cuidados em Fim de Vida 3

Introdução (cont.)

É fundamental saber identificar os sinais clínicos da agonia, de modo a adequar os cuidados às

verdadeiras necessidades do doente em fim de vida, evitando o risco acrescido de enveredar por
medidas de obstinação terapêutica e pelas falhas de comunicação com a família, não a
preparando para o momento da morte.

A fase de fim de vida é um período de expressão de sentimentos, de despedidas, de conclusões, de

encerramento de ciclos, exigindo momentos de tranquilidade e intimidade.

O papel dos profissionais deve ser ativo, priorizando os aspetos do cuidar através do eficaz
controlo sintomático e de outras manifestações no doente e da intensificação da atenção à família.

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 • Designa a fase de últimas horas ou dias de
vida (até 12 a 14dias), com enfraquecimento
progressivo das funções vitais.

• É uma fase fisiológica em consequência de

Agonia uma doença crónica avançada.

• Determinada por ausência de causas

reversíveis (ex: toxicidade opióide,
desidratação, insuficiência renal, infeção e
hipercaliémia).
Cuidados em Fim de Vida 5
Padrões do fim de vida

Adaptado de Lunney JR, et al. Profiles of older medicare decedents. J Am Geriatr Soc. 2002; 50:1180-112.9

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 Astenia profunda

Acamado a maior parte do tempo

Diminuição do estado de consciência

Manifestações Desorientação

da agonia Desinteresse em comer ou beber

Diminuição/perda do reflexo de deglutição

Estertor

Falência multiorgânica

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 Delirium ou agitação terminal

Alterações respiratórias (períodos de apneia ou

padrão de Cheyne-Stokes)

Retenção urinária aguda

Sintomas psico-emocionais (ansiedade, medo e

Manifestações da agonia angústia)
Alterações cardiovasculares (hipoperfusão e
(cont.) hipotensão)

Doente afirma que a morte esta próxima

“Sonhos e visões do fim de vida”

Lesões da pele do fim de vida

Cuidados em Fim de Vida 8

• Prevalência estimada de 50-60%;

• Maioritariamente reduzem o medo da morte;

• Muitas vezes são confundidos com delirium, no entanto é possível distingui-los:

- ELDVs: ocorrem geralmente durante o sono; tem profundo significado pessoal ou espiritual; doentes estão calmos,
confortáveis e com sensação de plenitude e paz. Mnésia dos sonhos ou visões.

- Delirium: agitação, medo, ansiedade, amnésia para os sonhos ou visões.

• Estudo longitudinal e prospetivo, 66 doentes internados numa UCP, 18meses, inquérito e entrevistas;

• 50% das ELDVs ocorreram durante o sono, o mais comum foi ver familiares ou amigos falecidos e até mesmo familiares vivos.

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 Associada a falência de órgãos

Lesões da pele Ausência de suprimento de O2 e nutrientes

do fim de vida

Progressão rápida

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 Lesões da pele do fim de vida – Úlcera terminal de
Kennedy

• Cor avermelhada, preta ou amarela;

• Geralmente região sacro, unilateral ou bilateral;

• Formato pêra, borboleta ou ferradura.

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 Lesões da pele do fim de vida – Lesão tecidular terminal
de Trombley Brennan
• Cor rosa, roxa ou acastanhada;

• Na região sacro, nas proeminências ósseas

ou nas extremidades;

• Formato borboleta, estrias lineares;

• Aparecimento em horas ou dias, antes da

morte.

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 Lesões da pele do fim de vida - Abordagem

Não apresentam melhora até à morte;

Reposicionar frequentemente, só aumenta o desconforto do

doente;

Caso exista solução de continuidade da pele – realizar penso

simples;

Realizar a quebra de protocolos hospitalares nos casos

necessários.

Cuidados em Fim de Vida 13

 Incluiu mais de 92 mil doentes entre 2010 e 2015.

Martins-Branco, D., Lopes, S., Canario, R., Freire, J., Feio, M., Ferraz-Goncalves, J., ... & Gomes, B. (2020). Factors associated with the aggressiveness
of care at the end of life for patients with cancer dying in hospital: a nationwide retrospective cohort study in mainland Portugal. ESMO open, 5(6),
e000953.

• Portugal apresentou uma elevada prevalência de agressividade terapêutica em fim de vida para doentes oncológicos, uma das maiores
entre os países ocidentais (71% vs 22-65%).
• 7 em cada 10 doentes oncológicos que morrem num hospital público em Portugal continental foram expostos no último mês de vida a
cuidados considerados excessivamente agressivos, como o internamento hospitalar por mais de 14 dias (43%) e a cirurgia (28%).

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Objetivos terapêuticos
“Curar algumas vezes, aliviar outras, cuidar sempre"

Definir o objetivo
terapêutico é crucial para se Objetivo:
tomarem decisões adequadas
Conforto do doente
e realistas face ao estado dos
doentes.

Cuidados em Fim de Vida 15

Princípios gerais
1. Simplificar tratamentos:

a. Medidas de suporte para as doenças agudas ou agudizações de doenças crónicas são inadequadas:
• Perfusões EV, transfusões, sondas nasogástricas, antibióticos;

b. Suspender fármacos irrelevantes;

c. Suspender procedimentos irrelevantes como avaliação de glicemia capilar e de sinais vitais (manter apenas avaliação de
temperatura);

d. Manter fármacos de utilidade imediata. Alterar as vias de administração se necessário;

e. Privilegiar a via SC;

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Princípios gerais (cont.)

2. Evitar procedimentos que causem dor ou desconforto;

3. Evitar induzir toxicidade farmacológica;

4. Tratamento de úlceras por pressão/ feridas: conforto, controlo da dor, controlo do odor;

5. Reduzir os posicionamentos (6/6horas) – refletir sobre o seu risco – benefício – EVITAR FAZER PORQUE É ROTINA;

6. Manter/ reforçar os cuidados orais e humidificação (vaporizadores de água ou chá, uso de esponjas, gelo moído…).

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  Delirium

 Estertor
Mais frequentes
 Dor

 Dispneia
Controlo de sintomas
 Mioclonias/convulsões

 Outros (náuseas/vómitos, febre, retenção

urinária)

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 Delirium

• Grande parte dos doentes apresenta alterações flutuantes do

estado de consciência no fim da vida;

• Agitação pré-terminal: agitação física mais grave no contexto da

agonia;

• Até 80% dos doentes em agonia (maioria de etiologia

multifatorial);

• 50% tem causas reversíveis.

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Delirium (cont.)
Causas potenciais de Delirium:
• Fármacos (ex.: corticóides, benzodiazepinas);
• Abstinência de tabaco, álcool ou estupefacientes;
• Tumoral (ex.: metastização cerebral);
• Metabólica (ex.: hipercalcémia, hipoglicémia,
hiperglicémia); Excluir dor e retenção urinária

• Obstipação;
• Retenção urinária;
• Dor;
Causas de resolução fácil, devem ser
• Hipóxia;
tratadas. Excluíndo estas causas, é
• Infeção;
preferível sedar o doente
• Doença neurológica (AVC, epilepsia, doenças
neuro-musculares, ...);
• Outros (insuficiência cardíaca, anemia,
Cuidados em Fim de Vida 20
trauma, ...).
 • Evitar contenção física;

• Assegurar ambiente calmo e iluminação adequada;

• Permitir presença de familiares;

• Adaptar contacto pessoal e comunicação;

Delirium – Medidas não • Encorajar o uso de acessórios para audição;

farmacológicas • Proporcionar sono tranquilo;

• O acompanhamento psicológico prévio, que promova

a resolução de “assuntos mal resolvidos”, pode
minimizar a intensidade das crises.

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Delirium (cont.)

Sedar (quando delirium refratário):

• Neuroléticos (haloperidol, cloropromazina, levomepromazina) – 1ª linha

• Benzodiazepinas

Artigo 3º

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Delirium (cont.)

Sedar (quando delirium refratário):

Artigo 8º

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 • Resulta da passagem de ar através das secreções e saliva
acumuladas na orofaringe, na laringe e na traqueia, como
consequência da depressão do estado de consciência;

Estertor • Bom preditor de proximidade da morte (~16 horas);

• Hidratação artificial agrava (↑volume das secreções);

• Mais desconfortável para os familiares do que para o doente.

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 • Tranquilizar a família – o doente não tem consciência da
situação. Os ruídos não implicam sofrimento ou asfixia;

• Posicionamento:

– evitar decúbito dorsal;

Estertor – Medidas não – elevar cabeceira a 30-45º;

farmacológicas – decúbito lateral com cabeça inclinada para a frente.

• Limitar o aporte hídrico diário;

• Evitar aspiração de secreções! (APENAS em caso de

secreções muito abundantes, devendo ser realizada de
forma suave e só na cavidade oral).

Cuidados em Fim de Vida 25

 • NÃO atuam nas secreções já existentes (mas reduzem
formação de novas secreções):

– Butilescopolamina: em bólus ou, se grave,

perfusão contínua via SC;

Estertor – Medidas – Atropina (gotas oftálmicas a 1%) SL;

farmacológicas • Se secreções já estão presentes, em especial com

evidência de congestão pulmonar, pode ser útil iniciar
furosemida via SC;

• Se infeção: ceftriaxone SC (resposta rápida).

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 • A agonia, por si só, não implica a presença de dor;

• A presença de gemido não é sinónimo de dor;

• Difícil de avaliar no doente que já não comunica – adequar

escalas de avaliação da dor;

Dor • Fármaco de eleição: morfina SC;

• Manter corticóides se cefaleias provocadas por HIC

(Dexametasona SC);

• Doentes previamente com SNG ou gastrostomias, pode ser

usada a via entéria.

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Dispneia Sintoma subjetivo sentido
pelo doente

• Difícil de controlar;

• Sintoma de avaliação difícil por não existir uma ferramenta ou escala gold standard;

• Algumas formas de respiração (apneias, Cheyne-Stokes) são habituais e não implicam desconforto;

• A avaliação não deve depender apenas da frequência respiratória ou saturação periférica de oxigénio;

• Considerar causas reversíveis ou agravantes (infeção, TEP, EAP, ...);

• Objetivo do tratamento: aliviar a perceção de falta de ar e a ansiedade com o intuito de diminuir o círculo vicioso dispneia –
ansiedade - dispneia.

Cuidados em Fim de Vida 28

 • Uso de ventoinhas para direcionar ar para a face;

• Baixar temperatura ambiente;

• Abrir janelas;

• Reposicionar o doente, elevando a cabeceira a 45º;

• Técnicas de relaxamento/distração e apoio psicossocial;

Dispneia – Medidas não • Oxigenoterapia – se hipoxémia sintomática, óculos nasais são

farmacológicas melhor tolerados do que máscaras faciais.

• VNI:

- Na dispneia grave (diminui esforço respiratório e necessidade de

opióide), podendo prolongar a vida para objetivos a curto prazo
(ex.: visita de familiares);

- Exige definição atempada de plano de cuidados.

Cuidados em Fim de Vida 29

Dispneia - Medidas farmacológicas
• A oxigenoterapia não constitui tratamento de 1ª linha, sendo desnecessária em
muitos doentes. Não deve substituir a intervenção farmacológica;

• Opióides são o grupo farmacológico mais estudado e com maior eficácia

comprovada. Não há evidência de que encurtem a sobrevida;

• Fármacos: Morfina (IV se possível) - formas de ação rápida são mais eficazes;

• Benzodiazepinas – APENAS se existir ansiedade associada (midazolam,

lorazepam);

• Combinação Opióide + Benzodiazepina:

- Aumenta o alívio sintomático e diminui a frequência de agudizações;

- Permite utilizar doses mais baixas de cada um dos fármacos.

Cuidados em Fim de Vida 30

Dispneia - Medidas farmacológicas
(cont.)
Outros fármacos:
• Corticóides;
• Broncodilatadores;
• Diuréticos;

Cuidados em Fim de Vida 31

Mioclonias/convulsões
• São geralmente excerbadas pela medicação (anticolinérgicos e doses altas de opióides) em doentes com falência
multiorgânica; Gerir SOS

• Manter medicação oral enquanto for possível;

• Perfusões SC de Midazolam ou fenobarbital;

• Metastização cerebral: Dexametasona;

• SOS: Diazepam rectal ou IV; Midazolam IV; Fenobarbital IV.

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 • Náuseas/vómitos: etiologia multifatorial. Anamnese e exame
físico - permitem determinar a(s) causa(s) na maioria dos doentes;
os antieméticos devem ser prescritos em função da etiologia.

• Febre: tratar com paracetamol oral ou retal. Diminuir temperatura

ambiente.
Outros sintomas
• Retenção urinária: é frequente e causa de grande desconforto.
Maioritariamente causada por alterações da consciência e/ou pelos
anticolinérgicos. A incontinência é também frequente nesta fase e
a algaliação é a solução mais simples para resolução destes
problemas.

Cuidados em Fim de Vida 33

Outros aspetos relevantes do fim de vida

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Alterações da nutrição e hidratação

• Assiste-se habitualmente a um desinteresse pela alimentação e

redução da ingesta não acompanhada de sensação de fome
(relaciona-se com a progressão da doença e é consequência desta, não
a sua causa);

• Associada frequentemente a alterações da deglutição (com origem na

debilidade crescente ou nas alterações do estado de consciência);

• É um fenómeno protetor num organismo que já não tem capacidade

para lidar com a ingestão de alimentos.

Cuidados em Fim de Vida 35

 Alterações da nutrição e hidratação (cont.)

• A anorexia é comum nos últimos dias de vida

Angústia nos familiares

Profissionais de saúde desconfortáveis com

a situação

Soros ou SNG.

Não o fazer é visto como apressar a morte. Na realidade o

doente não vai morrer por não se alimentar mas ao contrário,
não se alimenta porque está a morrer.

Cuidados em Fim de Vida 36

Alterações da nutrição e hidratação (cont.)

• O doente não deve ser forçado, nem se deve forçar com procedimentos que induzem mais
desconforto do que benefício.

Cuidados em Fim de Vida 37

Alterações da nutrição e hidratação (cont.)
• Desidratação:

- A xerostomia é o principal sintoma;

- Podem ocorrer outras manifestações (sede, apatia, confusão, uremia, acumulação de metabolitos de vários fármacos e aumento da
sua toxicidade);

Desidratação pode ser vantajosa:

↓débito urinário com menor uso da arrastadeira,
Hidratação artificial:
fralda molhada, redução da necessidade de usar
- pode prolongar o processo de morte e trazer mais
algália;
desconforto e sintomas.
↓Edemas, ascite e vómitos;
↓Secreções pulmonares com menos tosse, congestão
e estertor;
↓Nível de consciência e do sofrimento.

Cuidados em Fim de Vida 38

Alterações da nutrição e hidratação - Abordagem
• Explicar aos familiares – o doente não está a “morrer à fome ou à sede”. Forçar a alimentação não só não reverte a progressão da
doença de base, como proporciona mais mal-estar e incorre risco de aspiração;

• Alimentar e hidratar, se o doente manifestar fome/sede;

• Situações particulares: a hidratação estar indicada para ajudar no controlo de alguns sintomas ou para minimizar os efeitos
secundários de alguns fármacos;

• Doente mantém a capacidade de deglutição?

SIM NÃO, ou parcialmente

Respeitar gosto Uso de gelatinas, espessante, gelo

do doente moído em pequenas quantidades

Cuidados em Fim de Vida 39

Alterações da nutrição e hidratação - Abordagem
• Se indicação > hipodermóclise
• Habitualmente a administração de soros não resolve a sensação de sede ou boca seca;
• É necessário alertar a família para o perigo de aspiração de conteúdo alimentar e asfixia
ao forçar a alimentação oral;

• Nutrição parentérica, sondas nasogástricas ou percutâneas?

- NÃO estão indicadas (pelo desconforto, risco de aspiração e infeção associados, bem
como ausência de benefício para o doente);

- Não existe evidência científica de que estes procedimentos melhorem o estado geral,
qualidade de vida ou aumentem a sobrevivência do doente, podendo a hidratação em excesso
contribuir para o aumento das secreções respiratórias e do edema periférico.

Cuidados em Fim de Vida 40

Cuidados à boca
• FUNDAMENTAIS no período da agonia, pois garantem o conforto geral
do doente;

• Manter hidratação oral regular com um antissético oral. Uso de

vaporizador ou compressas húmidas;

• Com via oral: oferecer líquidos frios, sumos de fruta, gelatinas ou pedaços
de ananás, de acordo com o gosto pessoal;

• Nos doentes com prótese dentária, esta deve ser regularmente limpa e
humedecida. Caso o doente esteja muito sonolento, a prótese deve ser
removida;

• Se capacidade reduzida de ingestão oral, os cuidados à boca devem ser

feitos com regularidade;

Cuidados em Fim de Vida 41

 Comunicação e apoio à família Ter capacidade e
DISPONIBILIDADE para
ouvir as preocupações

• Discurso deve ser simples e empático;

• EVITAR termos técnicos;

• ENVOLVER A FAMÍLIA desde cedo;

• 50% das famílias sentiram que não foram apropriadamente informadas e

preparadas para o processo de morte do familiar; (1)

• 51% não conseguiram falar com um médico assistente; (1)

• 51% consideraram não lhes ter sido dado apoio emocional adequado. (1)

(1) LeGrand, S. B., & Walsh, D. (2010). Comfort measures: Practical care of the dying cancer patient. American Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 27(7), 488-493.

Cuidados em Fim de Vida 42

 Informar e explicar os
Intimamente envolvida e objetivos terapêuticos e
não deve ser esquecida; questões relativas à
alimentação e hidratação;

Dar-lhes tempo para se Dar oportunidade para

ajustarem à situação; fazerem as despedidas;
Comunicação e apoio à
família (cont.) Encorajar e instruir a
Devem manter a
comunicação com o doente
prestarem alguns cuidados e exprimir os seus
ao doente (↓sensação de sentimentos: falar e tocar,
impotência); mesmo que o doente não
comunique;

Relembrar que o
compromisso ético é em
primeiro lugar com o
doente e não com a
família;

Cuidados em Fim de Vida 43

Comunicação e apoio à família - Método “ask-tell-ask” –
método facilitador da comunicação

(adaptado de Freire E., Guia Prático de Controlo Sintomático, NEMPal, SPMI, 2017.)

Cuidados em Fim de Vida 44

 • A sedação paliativa ou terapêutica está indicada em sintomas refratários
a medidas de primeira linha e sofrimento intolerável (que não consegue
ser adequadamente controlado com a terapêutica instituída ou se a
terapêutica gerar efeitos secundários intoleráveis);

• Implica já terem sido utilizadas as opções de controlo sintomático descritas

Sedação paliativa acima;

• A sedação paliativa NÃO VISA acelerar a morte do doente, nem implica

o uso de doses letais de fármacos. O objetivo é o alívio do sofrimento;

• Deve existir discussão entre a equipa e doente/família;

• Os fármacos geralmente utilizados são o midazolam (dor/dispneia) ou a

levomepromazina nas situações de Delirium.

Cuidados em Fim de Vida 45

Sedação paliativa (cont.)

Medidas gerais:

• Informar e obter consentimento informado do doente:

– Se o doente não tiver capacidade de decisão, a discussão deve ser

feita com o seu representante legal – plano antecipado de cuidados;

• Nutrição e hidratação – devem ser mantidas apenas se forem

consideradas pela equipa multidisciplinar;

• A medicação usada antes da sedação paliativa para controlo de

sintomas deve ser mantida a menos que seja ineficaz ou tenha
efeitos secundários intoleráveis;

Cuidados em Fim de Vida 46

Questões espirituais

• A avaliação da componente espiritual (presente em todas as

pessoas e que não deve ser confundida com a dimensão
religiosa) pode ser abordada através de:

– Questões abertas como: “Está em paz consigo, está

tranquilo?” Muitas pessoas têm crenças que moldam as suas
vidas e são importantes em períodos como este;

- Mnemónica SPIRIT para colheita de história espiritual.

Cuidados em Fim de Vida 47

 • Spiritual belief system > sistema de crenças espirituais

• Personal spirituality > espiritualidade pessoal

• Integration with a spiritual community > integração na

espiritualidade comunitária
Questões espirituais - • Ritualized practices and restrictions > práticas

SPIRIT ritualizadas

• Implication of medical care > implicações para os

cuidados de saúde

• Terminal-events planning > planeamento de

acontecimentos terminais

Cuidados em Fim de Vida 48

 Questões espirituais (cont.)

• Pode ser útil a presença de líder espiritual/ assistente religioso

apropriado, para avaliação do sofrimento existencial, rever o
percurso de vida e proporcionar conforto religioso dos doentes.

Cuidados em Fim de Vida 49

Conclusão

• 1. Reconhecer a fase de agonia e registar:

- Estado de consciência;

- Sintomas presentes;

- Capacidade de deglutição;

- Presença de sondas (manter? remover?);

- Eliminação urinária/intestinal.

Cuidados em Fim de Vida 50

Conclusão (cont.)

• 2. Abordar a espiritualidade e necessidade de apoio emocional;

• 3. Comunicar com o doente e família, expor a situação clínica, registar as preferências do

doente (prévias e atuais);

• 4. Prescrever medicação antecipatória ( horário fixo/SOS) e antecipar crises sintomáticas;

• 5. Simplificar terapêutica, manter fármacos com benefício a curto prazo. Evitar procedimentos
e tratamentos geradores de desconforto;

Cuidados em Fim de Vida 51

Conclusão (cont.)

• 6. Abordar questões de hidratação / nutrição / cuidados à boca;

• 7. Definir um plano individual de cuidados, com o doente e família (alterar objetivos e

privilegiar conforto);

• 8. Rever regularmente o plano e informar os outros membros da equipa;

• 9. Avaliar necessidades de apoio psicológico dos profissionais de saúde – risco de Burnout;

• 10. Discussão regular com a equipa sobre alternativas de melhoria para a prestação de cuidados;

Cuidados em Fim de Vida 52

“Deixar ir, não é o mesmo que desistir”
Rania Naim

Cuidados em Fim de Vida 53

Gratas pela atenção!

Cuidados em Fim de Vida 54

Referências bibliográficas
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• Freire E. Guia Prático de Controlo Sintomático. Lisboa: NEMPal – SPMI; 2017.
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Cuidados em Fim de Vida 55