CAPTULO 150

Ressuscitao no Afogamento
Jos Roquennedy Souza Cruz

uma das grandes ironias da me natureza que o homem tenha passado os primeiros
nove meses de sua existncia envolto em gua, e o resto de sua existncia com medo inerente
da submerso.(B. A. Gorden)
Introduo
O afogamento a maior causa prevenvel de morbidade e mortalidade acidental.1 Pela sua
dimenso, um problema de sade pblica, muitas vezes negligenciado. No mundo, cerca de
500.000 mortes por afogamento acontecem por ano, sendo 97% delas nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos.2,3 a segunda causa mais comum de morte acidental em crianas,
perdendo apenas para acidentes automobilsticos4. No Brasil, a primeira causa de morte acidental
em crianas de 1 a 4 anos (31,7%) e segunda da faixa etria de 0 a 14 anos.5 Ironicamente, 90%
de todos os casos de afogamento ocorrem a 10m de uma medida de segurana.6
No Brasil, a idade de maior ocorrncia de bitos por afogamento de 20 a 29 anos, sem
distino entre os estados, banhados ou no pelo mar.7 Na Europa, o afogamento a principal
causa de morte acidental em jovens do sexo masculino.3
Os afogamentos em gua doce so mais freqentes em crianas menores de dez anos. Estima-se que so 8.000 os casos de morte nos EUA, sendo 53% em piscinas. No Brasil, o afogamento em gua doce ocorre mais em rios, lagos e represas, na metade dos casos.7
Estima-se que ocorram entre 40 a 45% durante a natao e 12 a 29% associados ao uso de
barcos. Em esportes nuticos, os afogamentos so responsveis por 90% dos bitos.7

* Mdico do Hospital Universidade Federal deSergipe

TSA, Ttulo de Especialista em Medicina Intensiva AMIB

O consumo de lcool um fator contribuinte em at 70 dos afogamentos.8 Fatores de risco

podem ser tambm a presena de epilepsia, autismo, certas sndromes congnitas, a sndrome do
QT longo, e a prtica do nascimento na gua.4 O afogamento pode, ainda, estar ligado a questes
no acidentais, como homicdios, maus-tratos, e outras causas.9
Concluindo, a maior parte dos afogamentos acontece em pessoas jovens, saudveis, e produtivas, com longa expectativa de vida. Por isso um atendimento imediato, adequado e eficaz deve
ser prestado logo aps ou mesmo durante o acidente.

Medicina Perioperatria

Definio
Afogamento o resultado de asfixia por imerso ou submerso em qualquer meio lquido,
dificultando parcialmente ou por completo a ventilao ou a troca de oxignio com o ar atmosfrico. A existncia de uma interface lquido/ar na entrada da via area do paciente impedindo a respirao uma condio necessria. A vtima pode no ter seqelas, ter morbidade ou morrer.1 Imerso
significa ter o corpo coberto por gua ou outro lquido. Para que ocorra afogamento, pelo menos a
face e via area devem estar imersas. Submerso implica que todo o corpo, incluindo a via area,
deve estar abaixo da gua ou outro lquido.7,10
O Comit Internacional de Reanimao (ILCOR) recomenda que no mais sejam usados os
termos: afogamento seco e molhado, afogamento passivo e ativo, afogamento silencioso, e afogamento secundrio.10,11
Tipos de Acidentes na gua e fases do afogamento
A figura I resume os trs tipos de acidente na gua e as fases de afogamento.
A sndrome de imerso uma sncope desencadeada pela exposio sbita gua com uma
temperatura 5C abaixo da temperatura corporal, provocada por uma arritmia, bradi ou taquiarritmia.
Pode ocorrer em temperaturas de gua to quentes quanto 31C, freqentes no litoral brasileiro e
em piscinas. Quanto maior for a diferena de temperatura, maior a chance de ocorrncia da
hidrocusso. Nenhuma explicao cientfica foi provada para explic-la. Estudos mostram que a
ocorrncia deste acidente pode ser reduzida se, antes de se entrar na gua, se molhar a face e o
pescoo.7,12
As vtimas de afogamento em geral apresentam uma fase inicial de pnico, com luta para se manter
na superfcie. Apnia voluntria ocorre durante a submerso, geralmente seguida de deglutio de grandes quantidades de lquido, com subseqentes vmitos, laringoespasmo e aspirao de lquido. Por fim,
a hipoxemia leva inconscincia, perda de reflexos das vias areas e mais gua chega ao pulmo.4
Fisiopatologia
A fisiopatologia do afogamento complexa. A gravidade da hipoxemia, a resposta fisiolgica
do organismo ao estresse, o dano aos pulmes causado pela aspirao de lquido, os fatores
ambientais junto com a capacidade individual de se adaptar submerso determinaro a extenso
das leses orgnicas.

1280

gua doce versus gua salgada

Apesar de existirem algumas diferenas fisiopatolgicas entre o afogamento em gua
doce e salgada, para a reanimao elas no mais so consideradas, pois estudos mostra-

ram que, independente da tonicidade do fluido inalado, o processo fisiopatolgico predominante a hipoxemia, causada por diminuio ou disfuno do surfactante, pelo colapso alveolar, atelectasias, e shunt intrapulmonar. As alteraes fisiopatolgicas mais
importantes so a hipxia com a resultante acidose metablica e respiratria pela
hipercarbia. 1,4,7,10,12
Pequenas diferenas no equilbrio eletroltico raramente tm alguma importncia clnica e em
geral no requerem tratamento.10,12
Pulmo
O rgo de maior comprometimento o pulmo.7
Curiosamente, na admisso ao hospital, cerca de 20% dos pacientes apresentam radiografias de trax normais. Em estudos de autopsia, 10% dos pacientes no demonstram evidncia
de aspirao.4
Pacientes com aspirao geralmente desenvolvem uma leso pulmonar aguda, que pode
progredir rapidamente para uma sndrome de angstia respiratria do adulto (SARA).4, 7
A leso pulmonar depende menos da composio da gua aspirada e mais da quantidade
aspirada. A aspirao de gua produz destruio do surfactante, alveolite, edema pulmonar no
cardiognico, bloqueio das trocas alvolo-capilares e shunt intrapulmonar. Estes eventos
fisiopatolgicos levam a diversos graus de hipxia, a uma diminuio da complascncia pulmonar e
a um aumento do trabalho respiratrio.4,7,12
A figura II ilustra um resumo da fisiopatologia pulmonar do afogamento:
A ruptura de septos alveolares, com o aparecimento de enfisema agudo em partes do pulmo,
ocorre em algumas vtimas, provavelmente pela exalao contra uma coluna de lquido aspirado para
as vias areas durante a submerso, resultando em excessivas presses de vias areas.4,13
Alm dos eventos descritos pela aspirao, cerca de 70% das vtimas de afogamento tm

Ressuscitao no Afogamento

Figura I - Tipos de acidente na gua e fases do afogamento (Modificado de Szpilman D7).

1281

Medicina Perioperatria

Figura II - Fisiopatologia da insuficincia respiratria pela aspirao.(Hasibeder WR4)

1282

aspirao de corpos estranhos (lama, algas, etc) e de vmitos, sendo a pneumonia aspirativa uma
complicao comum em afogados.4,14,15
Sistema Cardiovascular
A fisiopatologia do sistema cardiovascular determinada pela extenso e durao da hipxia,
pelo estado cido-bsico, pela magnitude da resposta ao estresse, pela hipotermia e pela presena
ou no do reflexo de mergulho.
O reflexo de mergulho pode influenciar sobremaneira a resposta cardiovascular hipxia e
pode ser benfico em relao ao tempo de sobrevivncia.16,17,18 Consiste em um reflexo de bradicardia
e vasoconstrio desencadeado pela gua e/ou baixa tenso de oxignio nos quimiorreceptores
carotdeos. Como resultado, provavelmete h uma redistribuio de sangue para o corao e crebro e diminuio do consumo de oxignio pelo corao, podendo explicar, junto com a hipotermia,
a sobrevivncia aps perodos muito prolongados de hipxia em alguns pacientes.4, 19
A hipxia grave e a resposta ao estresse para sobrevivncia, na fase inicial do afogamento,
promovem uma liberao macia de catecolaminas com vasoconstrio intensa em muitos tecidos.4
Esta pode ser to intensa que dificulta a deteco de uma presso de pulso perifrica. Altos nveis
de catecolaminas, com hipxia e acidose podem provocar insuficincia cardaca, com uma diminuio da oferta de oxignio aos tecidos. Alm disso, a hipxia aguda rapidamente ativa clulas endoteliais
a liberar mediadores inflamatrios, contribuindo para uma sndrome de resposta inflamatria
sistmica.21
Antes se pensava que a parada crdio-circulatria em afogados era devida a distrbios
eletrolticos associados a grandes volumes de lquido aspirado. Hoje, considera-se que os distrbios de ritmo e a parada cardaca so resultados da hipoxia prolongada, graves desequilbrios cido-

1,10,22,23

Suporte Bsico de Vida

Nenhuma modificao na seqncia padro do BLS necessria. Alguns cuidados, no entanto, so necessrios para o incio da ressuscitao da vtima de afogamento.
Resgate da gua
O resgatador deve estar sempre atento sua segurana pessoal, diminuindo os riscos para
ele e para a vtima.
Deve-se chegar o quanto antes vtima, preferivelmente com um meio conveniente (barco,
canoa, prancha ou outro dispositivo de flutuao). Sempre que possvel tentar salvar a vtima sem
entrar na gua. Se for essencial entrar, usar uma bia ou outro dispositivo de flutuao.
Remover as vtimas de afogamento da gua da maneira mais rpida e segura possvel, e
iniciar a reanimao to logo seja possvel.
A imobilizao rotineira da coluna cervical no necessria (a incidncia de fratura de
coluna em afogamentos de 0,5%), a menos que as circunstncias que levaram submerso
incluam uma histria de mergulho, sinais de trauma ou sinais de intoxicao alcolica, ou
sinais neurolgicos focais. Na ausncia destas condies, improvvel que haja leso espinhal.
A estabilizao cervical manual e a imobilizao por equipamento podem impedir uma adequada abertura de via area e complicam e podem retardar as respiraes de resgate.
Sempre que possvel, remover a vtima da gua em uma posio horizontal para minimizar os
riscos de hipotenso ps-imerso colapso cardiovascular.
Respirao de resgate
O primeiro e mais importante tratamento da vtima de afogamento a proviso imediata da
ventilao/oxigenao.

Ressuscitao no Afogamento

bsicos, altos nveis de catecolaminas e em algumas vezes, da hipotermia. Qualquer tipo de arritmia
pode ser observado em afogados.4,12
A instabilidade cardiovascular em pacientes imersos pode ser devida hipotermia e
presso hidrosttica externa sobre o corpo, que redistribui o volume para o trax. Com a distenso
do trio direito, o nvel plasmtico do fator atrial natriurtico aumenta. Alm desse mecanismo, a
hipotermia tambm causa diurese: a produo dessa pode ser de at dois litros na primeira hora
de imerso. Os fluidos ainda passam do extra-celular para o compartimento intracelular pelo
aumento da presso perivascular. Esses mecanismos fazem do paciente imerso uma vtima hipovolmica.19,21
Enquanto o paciente permanece imerso, o estado cardiovascular pode estar adequado, mas
podem ocorrer problemas na retirada da gua: a combinao de volume circulante reduzido e
aumento da viscosidade (pelos efeitos do gradiente de presso hidrosttica) e diminuio do
inotropismo e cronotropismo (pela hipotermia ou hipxia) reduzem a capacidade de compensao
do sistema cardiovascular. Durante uma remoo vertical, a retirada abrupta da presso hidrosttica
e dos efeitos da gravidade resultam em diminuio sbita do volume diastlico final. Como o corao pode no responder imediatamente, distrbios de ritmo, choque cardiognico, perda da conscincia ou parada cardaca podem ocorrer. H vrios casos de pacientes imersos conscientes que
morreram por instabilidade cardiovascular durante ou imediatamente aps um resgate inadequado
da gua.7,19,21

1283

Medicina Perioperatria

O incio de imediato da respirao de resgate ou a ventilao por presso positiva aumenta a

chance de sobrevivncia da vtima. Na vtima apnica, iniciar a ventilao de resgate to logo se
abra a sua via area e o resgatador esteja em posio segura. Normalmente feita quando a vtima
no responsiva est em gua rasa ou fora da gua.
Se for difcil para o resgatante pinar o nariz da vtima, deve-se apoiar a cabea e abrir a via
area, fazendo ventilao boca-nariz, em alternativa boca-a-boca.
Se a vtima estiver em gua profunda, iniciar a ventilao de resgate se houver treinamento
para isso, idealmente com um suporte flutuador. Resgatantes no treinados no devem prover
qualquer tipo de cuidado enquanto a vtima estiver em gua profunda.
O manuseio da via area e ventilao da vtima de afogamento semelhante ao que recomendado para qualquer vtima de parada crdio-circulatria. No h necessidade de se desobstruir a via area
de gua aspirada. Apenas uma pequena quantidade de gua aspirada pela maioria das vtimas de
afogamento e ela rapidamente absorvida para a circulao central, no agindo como obstruo na
traquia. Algumas vtimas no aspiram, porque desenvolvem laringoepasmo ou seguram a respirao.
Tentativas de se remover gua das vias de passagem da respirao por qualquer meio que no a suco
(ex: compresses abdominais, manobra de Heimlich) so desnecessrias e potencialmente perigosas.
No recomendado o uso rotineiro de compresses abdominais ou da manobra de Heimlich.
Podem causar regurgitao e aspirao, e esto associadas a leses fatais, devendo ser usadas apenas em casos de sinais claros de obstruo de vias areas por corpo estranho.
Compresses Torcicas
To logo a vtima seja removida da gua, o resgatante deve abrir a via area e checar se est
respirando. Se no estiver, dar duas respiraes de resgate que faam o trax subir (se isto no foi
feito na gua). Depois de duas respiraes de resgate efetivas, o leigo deve imediatamente iniciar as
compresses torcicas e prover ciclos de compresses e ventilaes; o profissional de sade deve
checar pulso central. O pulso pode ser difcil de se avaliar em vtima de afogamento, particularmente se ela estiver fria. Se o profissional de sade treinado no encontrou pulso central em dez segundos, ele deve iniciar ciclos de compresses e ventilaes. Apenas resgatantes treinados podem
tentar prover compresses torcicas na gua.
Desfibrilao
Com a vtima fora da gua, estando no responsiva e sem respirar (e o profissional de
sade no sente um pulso) aps duas respiraes de resgate, os resgatantes devem posicionar as
ps do desfibrilador e tentar a desfibrilao se um ritmo passvel desta indentificado. Antes de
posicionar as ps, enxugar o trax da vtima para permitir aderncia. Se a vtima tem a temperatura central < 30C, limitar a desfibrilao a trs choques, at que a temperatura central chegue
a mais de 30C. Seguir recomendaes para hipotermia.24
Vmitos pela vtima durante a resuscitao:

1284

A regurgitao de contedo gstrico comum na resuscitao de afogados e complica os

esforos para se manter a via area patente.
Se ocorrer vmito, virar a boca da vtima para o lado e remover os vmitos usando o dedo,
um pano (roupa), ou, de preferncia, a suco. Se houver suspeita de leso espinhal, rolar a vtima,
mantendo o alinhamento de cabea, pescoo e dorso, antes de aspirar o material regurgitado. Isto
requer vrios resgatantes.

Suporte Avanado de Vida

1,10,23

Vias areas e Respirao

Dar oxignio em alto fluxo durante a avaliao inicial do afogado que respira espontaneamente.
Considerar ventilao no invasiva ou CPAP (presso positiva contnua de via area) se a
vtima no responder ao tratamento com oxignio em alto fluxo. Usar oximetria de pulso e anlise
gasomtrica para titular a concentrao do oxignio inspirado e adequao da ventilao.
Considerar entubao precoce e ventilao controlada para vtimas que no respondem a
essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nvel de conscincia. Prover proxigenao antes da entubao. Usar uma induo em seqncia rpida, com manobra de Sellick
(presso sobre a cricide) para reduzir o alto risco de aspirao.
Proteger as vias areas da vtima em parada crdio-pulmonar precocemente na tentativa de
reanimao, preferencialmente com um tubo endotraqueal. A complascncia pulmonar reduzida
requer altas presses de insuflao, o que pode limitar a utilidade do uso de adjuntos, como a
mscara larngea. Iniciar a ventilao com altas fraes inspiradas de oxignio, para tratar a hipoxemia
grve que provavelmente estar presente.
Circulao e Desfibrilao
Seguir os protocolos-padro de suporte avanado de vida. Se hipotermia grave estiver presente (temperatura central < 30C) limitar a desfibrilao a trs tentativas, e no fazer drogas
endovenosas at que a temperatura chegue a mais de 30C. Se houver hipotermia moderada, dar
drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados), at a normalizao da temperatura,
sendo ento usado o protocolo padro.
Durante imerso prolongada, as vtimas podem estar hipovolmicas pela presso hidrosttica
da gua sobre o organismo. Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia, mas se evitando
excesso de volume. Aps o retorno espontneo da circulao, usar monitorizao hemodinmica
para guiar a reanimao volmica.

Ressuscitao no Afogamento

A vtima de afogamento em parada crdio-respiratria requer suporte avanado de vida, incluindo entubao precoce. Toda vtima de afogamento, mesmo aquela que requer mnima resuscitao
antes de recuperao, requer transporte monitorizado e avaliao mdica em Hospital.
As vtimas em parada cardaca podem se apresentar com assistolia, atividade eltrica sem
pulso, taquicardia ventricular/fibrilao ventricular (FV). Seguir os protocolos de suporte avanado
de vida peditrico e suporte avanado de vida adulto para tratar esses ritmos.

Descontinuao das manobras de resuscitao

Na vtima de afogamento esta uma questo de difcil determinao. Nenhum fator pode prever
de forma acurada a possibilidade de sobrevivncia e de prognstico neurolgico. Deve-se continuar a
resuscitao at que haja clara evidncia de sua inutilidade (ex: leses traumticas macias, rigor mortis,
putrefao, livores, etc), ou se a evacuao a tempo para um hospital no seja possvel. H relatos de
sobrevivncia com quadro neurolgico intacto em vrias vtimas com submerso de mais de 60 min.
Cuidados Ps-Ressuscitao:
Leso pulmonar
As vtimas de afogamento tm um alto risco de desenvolverem a sndrome da angstia respira-

1285

Medicina Perioperatria

tria (SARA) at 72h aps a submerso.7,19 O curso clnico desta pode ser significantemente influenciado pela ventilao mecnica. Estratgias de proteo em ventilao melhoram a sobrevida em
pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. A proteo pulmonar que inclui a hipercapnia permissiva provavelmente no uma boa opo para vtimas de afogamento com leso cerebral importante por hipxiaisquemia.12 Medidas como oxigenao por membrana extracorprea, uso do xido ntrico, e uso de
surfactante tm sido usadas em alguns centros, mas no h evidncias que as apie1,10,21.
A pneumonia comum aps o afogamento. Antibiticos profilticos no tm sido recomendados, a menos que a submerso tenha ocorrido em gua extremamente contaminada como a de
esgoto. Fazer antibiticos de largo espectro se sinais de infeco aparecerem10.

1286

Sistema cardiovascular
Alguns estudos mostram que a disfuno cardaca por hipxia com baixo dbito cardaco
(DC) comum aps afogamentos.26,27 O baixo DC est associado com alta presso capilar pulmonar, alta presso venosa central (PVC) e alta resistncia vascular pulmonar e persiste por longo
tempo aps a re-oxigenao e reperfuso. O resultado um edema pulmonar cardiognico ao
edema pulmonar no cardiognico da SARA. Apesar do depresso do DC e da elevada PVC, a
teraputica com furosemida provalvelmente no seja uma boa opo12, pois os pacientes podem se
apresentar com hipovolemia, alm da disfuno miocrdica transitria.28
O manejo correto da disfuno cardiovascular aps afogamentos requer uma monitorizao
invasiva, com um cateter de artria pulmonar ou sistemas alternativos confiveis de medida de
DC.4,29 A rpida restaurao da volemia e tratamento farmacolgico de hipotenso persistente e do
baixo DC so de grande importncia para se restabelecer uma oferta adequada de oxignio aos
tecidos e atenuar danos secundrios aos diversos rgos.4,7
Hipotermia
As vtimas de submerso podem desenvolver hipotermia primria ou secundria. Se a submerso ocorrer em gua gelada (<5C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e prover
alguma proteo contra hipxia, principalmente em crianas.3 A hipotermia pode tambm ser secundria, como uma conseqncia de perda de calor por evaporao durante a ressuscitao.
Nestas vtimas, ela no protetora.10,12
Vrios estudos clnicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental tm mostrado que
a sobrevivncia pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do hospital30.
Por outro lado, h evidncia de benefcio em hipotermia induzida em pacientes comatosos reanimados pr-hospitalarmente.31
At o presente, no h evidncia convincente para se induzir hipotermia nos pacientes psresuscitados vtimas de afogamentos.1,10
Uma abordagem prtica seria instituir o aquecimento ativo at que a temperatura corporal
chegue a 32-34C e tambm ativamente se evitar a hipertermia (t >37C), durante o perodo
subseqente de terapia intensiva.10
Outros suportes
O dano cerebral a complicao mais importante aps a reanimao de um afogado.19 Tentativas de se melhorar o prognstico neurolgico tm sido feitas com o uso de bartricos, monitorizao
da presso intracraniana (PIC), uso de corticosterides, diurticos osmticos, alm da hipotermia.
Nenhuma dessas intervenes mostrou resultados de alterao no prognstico. De fato, sinais de alta

PIC servem como um sintoma de uma leso hipxica neurolgica grave, e no h evidncia de que o
seu manejo afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente ser mais efetivo o suporte que vise
o tratamento imediato da hipxia, da acidose, da hipotenso e da hipotermia4,7,12,19.

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