AVALIAO GERITRICA AMPLA (AGA)

RESUMO: O termo Avaliao Geritrica Ampla (AGA) comeou a ser utilizado por Marjory
Warren, no Reino Unido, no final da dcada de trinta. A AGA sempre multidimensional,
freqentemente interdisciplinar e tem por objetivo determinar as fragilidades do idoso,
principalmente com relao sua capacidade funcional, objetivando o planejamento do
cuidado e o acompanhamento a longo-prazo. Ela detecta as deficincias, incapacidades e
desvantagens que o idoso apresenta, mas imprecisa, quando realizada sem o exame clnico
tradicional, para diagnosticar o dano ou leso responsvel por elas. Tal instrumento no uma
avaliao isolada e sempre deve resultar em uma interveno, seja ela de reabilitao, de
aconselhamento ou indicao de internao em hospital ou instituio de longa permanncia.
PALAVRAS-CHAVE: Idoso, Geriatria, Avaliao

O termo Avaliao Geritrica Ampla (AGA) comeou a ser utilizado, no

Reino Unido, no final da dcada de trinta e posteriormente difundiu-se de forma
que seu conceito, parmetros e indicaes foram motivos para inmeras
publicaes em revistas especializadas. Os primeiros artigos sobre a
necessidade e a importncia de uma avaliao geritrica especializada foram
publicados pela mdica britnica Marjory Warren, que, por isso, considerada
a me da Geriatria. Em 1936, ela assumiu a chefia de um grande hospital
londrino com pacientes crnicos, imobilizados e negligenciados que no tinham
recebido um diagnstico mdico apropriado e muito menos encaminhados pra
reabilitao. Acreditava-se que eles deveriam permanecer na instituio pelo
resto de suas vidas. Bons cuidados de enfermagem mantinham os pacientes
vivos, mas, a falta de diagnstico e reabilitao os mantinham incapacitados. A
Dra. Warren avaliou sistematicamente cada um dos pacientes e iniciou a
reabilitao de todos eles, com isso
conseguiu que a maioria deles deixasse de ser imobilizados e muitos
receberam alta do hospital. Como resultado de seu trabalho, ela passou a ser
reconhecida como geriatra e passou a advogar que todo idoso deveria receber
uma Avaliao Geritrica Ampla, com o objetivo de se planejar a reabilitao
antes de ser encaminhado para uma instituio de longa permanncia.
(MATHEUS, 1984)
A AGA sempre multidimensional, freqentemente interdisciplinar e tem por
objetivo determinar as deficincias, incapacidades e desvantagens
apresentadas pelo idoso, objetivando o planejamento do cuidado e o
acompanhamento a longo-prazo. Ela difere do exame clnico padro por
enfatizar a avaliao da capacidade funcional e da qualidade de vida e por
basear-se em escalas e testes quantitativos. (RUBESTEIN & RUBESTEIN,
1998)
Os conceitos bsicos e parmetros utilizados atualmente na AGA evoluram ao
longo de setenta anos incorporando elementos do exame clnico tradicional, da
avaliao realizada por assistentes sociais, da avaliao funcional realizada
pelos especialistas em reabilitao, da avaliao nutricional e dos mtodos de
avaliao neuropsicolgica. Ao incorporar os mtodos de diversas disciplinas
em uma avaliao nica e compacta, os geriatras criaram um meio prtico e
objetivo de ver o idoso com um todo.

A estrutura e os componentes da AGA variam muito dependendo da equipe e

do local onde ela realizada, se em hospital, instituio de longa permanncia,
pronto-socorro ou ambulatrio. No entanto, apesar da diversidade, ela tem
caractersticas prprias e constantes como o fato de ser sempre
multidimensional e utilizar instrumentos (escalas e testes) para quantificar a
capacidade funcional e avaliar parmetros psicolgicos e sociais. E mais, a
avaliao sempre resulta em uma interveno, seja ela de reabilitao, de
aconselhamento ou internao. (RUBESTEIN & RUBESTEIN, 1998)
Os benefcios e utilidades da AGA so:
1. Nvel individual:
a. Complementa o exame clnico tradicional e melhora a preciso diagnstica;
b. Determina o grau e a extenso da incapacidade (motora, mental, psquica);
c. Identifica risco de declnio funcional;
d. Permite uma avaliao de riscos e possibilidades no estado nutricional;
e. Serve de guia para a escolha de medidas que visam restaurar e preservar a
sade (farmacoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia);
f. Identifica fatores que predispem iatrogenia e permite estabelecer medidas
para sua preveno;
g. Estabelece parmetros para o acompanhamento do paciente;
h. Serve de orientao para mudanas e adaptaes no ambiente em que o
paciente vive, no sentido de reduzir as desvantagens e preservar sua
independncia. (Ex: instalao de barras de apoio nos banheiros, elevao dos
assentos dos vasos sanitrios, aumento da iluminao, troca de degraus por
rampas);
i. Estabelece critrios para a indicao de internao hospitalar ou em
instituio de longa permanncia (asilo).
2. Nvel populacional:
a. Serve como uma medida precisa em estudos clnicos onde se avalia a
capacidade funcional e a qualidade de vida;
b. Identifica populaes de risco;
c. Permite um investimento em sade, qualidade de vida e bem-estar;
d. Serve para planejamento de aes e polticas de sade.
Muitos gerontes padecem de doenas crnicas que resultam em graus
variveis de incapacidade. Sem dvida, o nmero de idosos com algum grau
de incapacidade aumenta com a idade e cerca de 30 a 50% dos indivduos

muito idosos (85 anos ou mais) so incapazes para pelo menos cinco das
atividades da vida diria (banhar-se, vestir-se, alimentar-se, transferir-se da
cama para a cadeira, usar o sanitrio e manter a continncia urinria e/ou
fecal) e requerem cuidados pessoais em tempo integral. (RAMOS, 2002)
A Organizao Mundial de Sade conceitua e classifica trs diferentes
domnios em que um determinado dano ou leso pode causar disfuno para o
paciente (BRASIL, 1995):
1. Deficincia (Impairment) anomalia ou perda da estrutura corporal,
aparncia ou funo de um rgo ou sistema;
2. Incapacidade (Disability) restrio ou perda de habilidades;
3.

Desvantagem (Handicap) restries ou perdas sociais e/ou ocupacionais

experimentadas pelo indivduo.
QUADRO 1 Exemplos de Dano, Deficincia, Incapacidade e
Desvantagem
DANO OU LESO
DEFICINCIA
Doena de Alzheimer Deficincia cognitiva

INCAPACIDADE
Incapacidade para
executar as
atividades da vida
diria

DESVANTAGEM
Diminuio das
oportunidades de
trabalho, lazer e
atividades sociais.
Dificuldade em cuidar
de si prprio.
Dependncia

FONTE: BRASIL, 1995

Convm ressaltar que a AGA detecta as deficincias e incapacidades, mas

imprecisa, quando realizada isolada do exame clnico tradicional, para
diagnosticar o dano ou leso responsvel por elas. Um exemplo disso o caso
de uma senhora que apresenta deficincia cognitiva detectada atravs de um
instrumento de avaliao da funo mental para a qual no podemos, sem o
exame clnico, exames laboratoriais e de imagem cerebral, fazer o diagnstico
de doena de Alzheimer. Entretanto, podemos, por meio da AGA, graduar o
grau de incapacidade ocasionada pela deficincia cognitiva e propor medidas
de reabilitao, como tambm, detectar as desvantagens que a paciente
apresenta e propor medidas para adaptao ambiental.
Na AGA so avaliados os seguintes parmetros:
1- Equilbrio e mobilidade; 2- Funo cognitiva; 3- Deficincias sensoriais; 4Condies emocionais / presena de sintomas depressivos; 5- Disponibilidade
e adequao de suporte familiar e social; 6- Condies ambientais; 7Capacidade funcional - Atividades da Vida Diria (AVD) e Atividades
Instrumentais da Vida Diria (AIVD); 8- Estado e risco nutricionais.
1. EQUIBRIO E MOBILIDADE: Os idosos apresentam maior tendncia a
instabilidade postural, alteraes da marcha e risco de quedas. Para se avaliar
a marcha e o equilbrio pode-se utilizar um ou mais instrumentos disponveis,

muitos deles validados no Brasil. importante perguntar sobre a necessidade

de instrumentos auxiliares da marcha, como bengalas ou andadores.
2. FUNO COGNITIVA: As doenas que causam limitaes da funo
cognitiva constituem um dos maiores problemas dos pacientes idosos, pois
resultam em dependncia e perda da autonomia, com grande sobrecarga para
os familiares e cuidadores. Existem vrios testes para a avaliao da funo
mental dos idosos, com o objetivo de detectar alteraes precoces e
determinar a extenso das limitaes para o planejamento teraputico. Alguns
testes so extremamente complexos e demorados, cabendo a profissionais
habilitados aplic-los, e so conhecidos como Avaliao ou Bateria
Neuropsicolgica. Servem para esclarecer os casos duvidosos e determinar
melhor o grau e a extenso da deficincia. No entanto, h testes simples e
rpidos que duram de 5 a 10 minutos e podem ser aplicados por qualquer
profissional de sade. O mais utilizado o Mini Exame do Estado Mental
(MEEM) de Folstein. O nmero total de pontos trinta e pontuaes menores
que 24 indicam deficincia cognitiva (FOLSTEIN et al., 1975). Entretanto, os
resultados da maioria dos instrumentos de avaliao mental so influenciados
pelo nvel de escolaridade do paciente, que pode obter uma pontuao baixa
apenas por no dispor de conhecimentos suficientes e no porque esteja com
deteriorao da funo mental. Este um fator limitante no nosso meio, onde o
analfabetismo e a baixa escolaridade so muito prevalentes.
3. DEFICINCIAS SENSORIAIS: Estima-se que 50% dos indivduos idosos
tenham deficincia auditiva e/ou visual que comprometem a sua capacidade
para as atividades da vida diria e aumentam o risco de declnio funcional.
Muitas vezes, diante de um paciente com doena grave, elas so
desvalorizadas. Entretanto, elas so importante fator de risco para confuso
mental e quedas.
4.
CONDIES
EMOCIONAIS
/
PRESENA
DE
SINTOMAS
DEPRESSIVOS:. No existe nenhuma caracterstica psquica especfica dos
velhos. O processo de envelhecimento complexo e o comportamento de cada
indivduo na velhice depender das alteraes biolgicas inerentes a esse
processo, mas, principalmente, de suas vivncias e condies sociais e
culturais. Isso torna impossvel conceituar o que seria envelhecimento psquico
normal. Os idosos tm maior risco para apresentarem doenas mentais como a
depresso e a demncia. A depresso na velhice, com freqncia, manifestase de maneira atpica, o que dificulta seu reconhecimento (COSTA et al., 2001).
Por isso, importante pesquisar depresso em todos os pacientes idosos e um
dos instrumentos mais utilizados a Escala de Depresso Geritrica de
Yesavage, que possui duas verses validadas, uma com quinze itens nos quais
o ponto de corte cinco e outra com trinta itens, com ponto de corte em onze.
(YESAVAGE & BRINK, 1983)
5. DISPONIBILIDADE E ADEQUAO DE SUPORTE FAMILIAR E SOCIAL:
A falta de suporte e de adequao do idoso vida familiar e social um dos
fatores que contribuem negativamente para as suas condies clnicas e seu
estado funcional. Cabe equipe de sade avaliar esses parmetros com
perguntas simples direcionadas ao paciente e aos seus familiares. importante
indagar se:

a. O idoso sente-se satisfeito e pode contar com familiares para ajud-lo a

resolver seus problemas;
b. O idoso participa da vida familiar e oferece seu apoio quando os outros
membros tm problemas;
c. H conflitos entre as geraes que compem a famlia;
d. As opinies emitidas pelo idoso so acatadas e respeitadas pelos
membros que compem o ncleo familiar;
e. O idoso aceita e respeita as opinies dos demais membros da famlia;
f. O idoso participa da vida comunitria e da sociedade em que vive;
g. O idoso tem amigos e pode contar com eles nos momentos difceis;
h. O idoso apia os seus amigos quando eles tm problemas.
6. CONDIES AMBIENTAIS: Ambientes inadequados contribuem para
diminuio da capacidade funcional do idoso. necessrio avaliar a
possibilidade de introduzir modificaes que possam tornar a casa mais
conveniente s suas limitaes, procurando garantir-lhe o mximo de
independncia possvel.
7. CAPACIDADE FUCIONAL: Capacidade do idoso para executar atividades
que lhe permitem cuidar de si prprio e viver independentemente em seu meio.
medida por meio de instrumentos que avaliam a capacidade do paciente para
executar as Atividades da Vida Diria (AVD) e Atividades Instrumentais da vida
Diria (AIVD). (COSTA et al., 2001)
AVD - Englobam todas as tarefas que uma pessoa precisa realizar para cuidar
de si prprio. A incapacidade de execut-las implica em alto grau de
dependncia.
AIVD - Compreendem a habilidade do idoso para administrar o ambiente onde
vive.
QUADRO 2 -Atividades Da Vida Diria (AVD)
CUIDADOS PESSOAIS

Comer
Banho
Vestir-se
Ir ao banheiro
MOBILIDADE
Andar com ou sem ajuda
Passar da cama para a cadeira
Mover-se na cama
CONTINNCIA
Urinria
Fecal
FONTE: COSTA et al., 2001

QUADRO 3 - Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVD)

DENTRO DE CASA

Preparar a comida
Servio domstico
Lavar e cuidar do vesturio

FORA DE CASA

Trabalhos manuais
Manuseio da medicao
Manuseio do telefone
Manuseio de dinheiro
Fazer compras (alimentos, roupas
Usar os meios de transporte
Deslocar-se (ir ao mdico, compromissos sociais e religiosos
FONTE: COSTA et al., 2001

Existem inmeras escalas que servem para quantificao da capacidade para

executar as Atividades da Vida Diria (AVD) e as Atividades Instrumentais da
Vida Diria (AIVD), muitas delas validadas no Brasil, porm com limitaes
principalmente no que se refere sua especificidade. Elas devem ser breves,
simples e de fcil aplicao para que atinjam o seu principal objetivo, que
servir como instrumento rpido de avaliao, triagem e estratificao de risco,
para que possam ser aplicadas por pessoal de mltiplas formaes
profissionais e em qualquer unidade bsica de sade (COSTA et al., 2001). A
escolha de uma ou de outra depender da familiaridade que o examinador
tenha com sua interpretao.
Para avaliar as Atividade da Vida Diria, citamos a Escala de Barthel e o ndice
de Katz por serem de fcil aplicao. A primeira permite uma ampla graduao
entre mxima dependncia (0 pontos) e mxima independncia (100 pontos).
Os pacientes com pontuao abaixo de 70 necessitam de superviso ou
assistncia para a maioria das atividades.(MAHONEY & BARTHEL, 1965)
O ndice de Katz foi construdo baseado na premissa de que o declnio
funcional e a perda da capacidade para executar as atividades da vida diria
nos pacientes idosos seguem um mesmo padro de evoluo, ou seja, perdese primeiro a capacidade para banhar-se e, a seguir, para vestir-se, transferirse da cadeira para a cama e vice-versa e alimentar-se. A recuperao d-se na
ordem inversa. (KATZ et al., 1963)
Ao se aplicar essas escalas, deve-se ter em mente que se o paciente necessita
de superviso e/ou ajuda de outra pessoa ele no independente. No entanto,
se algum instrumento como bengalas ou andadores utilizado, mas nenhuma
ajuda ou superviso so necessrias, o paciente independente.
Para a avaliao das Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVD) usamos a
escala de Lawton, onde a pontuao de mxima independncia 24 pontos e
a de mxima dependncia, 8. conveniente lembrar que, muitas vezes, o
paciente capaz de executar as atividades, mas no as executa por opo,
fatores ambientais ou at por questes relacionadas aos papis assumidos
durante a vida, como o caso de indivduos do sexo masculino com as tarefas
domsticas. Alguns autores j sugeriram que a escala fosse reduzida a cinco
itens, eliminando-se lavar a roupa, tarefas domsticas e preparar comida,
quando aplicada para o sexo masculino. (LAWTON et al., 1982)
1. ESTADO E RISCO NUTRICIONAL:
O envelhecimento cronolgico difere do biolgico. O processo de
envelhecimento acarreta alteraes orgnicas, fisiolgicas, psquicas, sociais,
comportamentais e funcionais. A interao de fatores genticos e ambientais

determinante na qualidade do envelhecimento, sendo muito provvel que a

nutrio exera um papel preponderante no processo degenerativo do
envelhecimento.
A resposta desta interao se d em um conjunto de alteraes que incluem as
secrees, os rgos dos sentidos, a digesto, o apetite, a absoro e o
metabolismo, a falta de dentes ou prteses inadequadas e o uso prolongado de
medicamentos que fazem com que os alimentos ingeridos, muitas vezes de
forma seletiva, sejam pouco ou quase nada aproveitados pelo organismo.
Do ponto de vista nutricional as mudanas na composio corporal mais
evidentes so: a reduo do teor de gua corporal, reduo da massa corporal
livre de gordura (massa muscular e ssea) e modificaes na distribuio da
gordura corporal (massa gorda): a gordura subcutnea dos membros tende a
diminuir ao passo que a gordura intra-abdominal aumenta.
Devido especificidade do perfil epidemiolgico dos idosos, em termos
nutricionais, recomendado que se avalie a populao em dois grupos: a
populao de 60-69 anos que apresenta perfil epidemiolgico semelhante aos
adultos (alta prevalncia de sobrepeso) e a populao com idade igual ou
superior a 70, que tem um perfil nutricional diferenciado, com alta prevalncia
de baixo peso.
A avaliao do estado nutricional deve contemplar informaes referentes a
fatores de risco (desequilbrio entre necessidades nutricionais e consumo
alimentar, presena de patologias infecciosas, fatores sociais tais como
isolamento, solido e perda de status social, pobreza, presena concomitante
de patologias crnicas no transmissveis, a ingesta habitual de bebida
alcolica e o uso do tabaco); a antropometria e os exames bioqumicos.
(GUIGOZ et al., 1994)
A antropometria visa a detectar, atravs de medidas diretas, a ocorrncia do
peso baixo ou excessivo. No Brasil, estima-se que 8% dos idosos possuem
peso corporal abaixo dos nveis considerados saudveis, com maior evidncia
nos maiores de 70 anos de idade. A populao idosa maior de 80 anos requer
maior cuidado, pois nessa faixa etria muito alto o risco de infeces e
diminuem as chances de sobrevivncia nas doenas crticas, a exemplo do
cncer. (COITINHO et al., 1991)
Assim como o sobrepeso e a obesidade, o baixo peso bom indicador
prognstico para diferentes patologias e relaciona-se com importante aumento
no risco de morbidade e de mortalidade. A perda de peso ou mudanas na
composio corporal, relatada ou verificada pelo paciente, deve ser
considerada, pois a perda de peso de 10% ou mais, em um perodo de seis
meses, um provvel indicador de problemas de sade do paciente, associada
depleo do seu estado nutricional.
No h consenso sobre a utilidade da antropometria em pessoas de idade
avanada para prognstico e para avaliar a resposta ao tratamento. Nos
idosos, a antropometria apresenta vrias limitaes na aplicao dos mtodos
como tambm na interpretao de seus resultados. Sempre que possvel,

recomenda-se associar os indicadores antropomtricos a outros parmetros

(metablicos, circulatrios, endcrinos e nutricionais).
Apesar disto, os indicadores antropomtricos so recomendados para
avaliao inicial dos idosos. consenso que o uso do IMC para a populao de
60-69 anos pode adotar os mesmos pontos de corte adotados para a
classificao do baixo peso dos adultos. J para a faixa de idoso com idade
igual ou superior a 70 anos, os pontos de corte associados com risco
nutricional, morbidade e mortalidade devem ser mais precisamente
estabelecidos, alertando para a maior necessidade de se associar a
antropometria a outros indicadores (bioqumicos e clnicos).
QUADRO 3 - ndice de Massa Corporal (IMC) (peso/altura 2)
IMC (kg/m2)
< 16,0
16,0 - 16,99
17,0 - 18,49
18,5 - 24,99
25,0 - 29,99
30,0 - 34,99
35,0 - 39,99
> 40,0

Estado Nutricional
Magreza grau III
Magreza grau II
Magreza grau I
Eutrfico (normal)
Pr-Obesidade
Obesidade grau I
Obesidade grau II
Obesidade grau III

Fonte: WHO, 1995

A circunferncia da cintura mostra uma relao importante com o risco do

aparecimento de eventos cardiovasculares, pela deposio de gordura
altamente mobilizvel na regio do abdome. A circunferncia da cintura
determinada com uma fita mtrica flexvel e inextensvel, colocada em plano
horizontal ao nvel da linha natural da cintura. Quando houver dificuldade em
identificar a cintura a medida deve ser feita no ponto mdio entre a ltima
costela e a crista ilaca.
QUADRO 5 - Circunferncia da cintura segundo risco de complicaes
metablicas, por sexo, em caucasianos.
Sexo
Masculino
Feminino

Aumentado

Muito aumentado

94 cm

102 cm

80 cm

88 cm

Fonte: WHO, 1997

A altura do joelho um bom indicador, pela correlao com a estatura.

utilizado para estimar a altura de idosos acamados, com severa curvatura
espinhal ou incapazes de manter-se em p. A tcnica preconiza o idoso
sentado, perna esquerda em posio de 90 o, antropmetro do calcanhar at a
rtula do joelho.
QUADRO 6 - Padro de referncia para altura do joelho
Sexo
Masculino
Feminino

frmula
[2,02 x AJ (Cm)] - [0,04 x idade (anos)] + 64,19
[1,83 x AJ (Cm)] - [0,24 x idade (anos)] + 84,88

Fonte: CHUMLEA et al., 1985

A circunferncia da panturrilha a medida mais sensvel de massa muscular

para pessoas idosas. Indica modificaes da massa livre de gordura que se
produzem com o envelhecimento e a diminuio de atividade fsica. A tomada
desta medida feita em posio supina, joelho dobrado em angulo de 90 o,
calcanhar apoiado na cama ou cadeira, medindo a maior circunferncia com
fita mtrica. Valores inferiores a 31cm indicam perda de massa muscular.
(WHO, 1995)
CONCLUSO
O principal objetivo da AGA detectar as deficincias, incapacidades e
desvantagens que os pacientes idosos apresentam, quantific-las e identificar
aqueles frgeis e de alto risco para se estabelecer medidas preventivas,
teraputicas e reabilitadoras. A AGA no uma avaliao isolada e sempre
deve resultar em uma interveno, seja ela de reabilitao, de
aconselhamento, de indicao de internao em hospital ou instituio de
longa permanncia.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL, Ministrio da Sade. Programa de Ateno Pessoa Portadora de
Deficincia - Coordenao de Ateno a Grupos Especiais: Ateno Pessoa
Portadora de Deficincia no Sistema nico de Sade. Secretaria de Assistncia
Sade. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 1995. p. 11-12.
CHUMLEA, WC; ROCHE, AF; STEINBAUGH, ML. Estimating stature from knee
height for persons 60 to 90 years of age. J.Am.Geriat.Soc, v.33, n.2, p.116-20,
1985.
COITINHO, DC; LEO, MM; RECINE, E; SICHIERI, R. Condies nutricionais
da populao brasileira: adultos e idosos. [Pesquisa Nacional Sobre Sade e
Nutrio]. Braslia: INAN/MS, 1991. 39 p.
COSTA, E.F.A; PORTO, C.C; ALMEIDA, J.C et al. Semiologia do Idoso. In:
Porto, CC. (ed). Semiologia mdica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
2001. cap. 9, p.165-197.
FOLSTEIN, MF; FOLSTEIN, SE; MCHUGH, PR. Mini-mental State: A Practical
Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician. J Psychiatr
Res, vol 12, 1975,p.189-198.
GUIGOZ, Y; VELLAS, B; GARRY, PJ. Mini nutritional assessment: A Practical
Assessment Tool for Grading the Nutritional State of Elderly Patients. Facts and
Research in Gerontology. Supplemento 2, 1994. p.15-59.
KATZ, S; FORD, AB; MOSKOWITZ, RW et al. Studies of flnness in the aged: