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Insuficiência Respiratória USP
Insuficiência Respiratória USP
INSUFICINCIA RESPIRATRIA
RESPIRATORY FAILURE
Adriana Inacio de Pdua1; Flvia Alvares1 & Jos Antnio Baddini Martinez2
Mdica Assistente.2Docente. Diviso de Pneumologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP.
CORRESPONDNCIA: Jos Antnio Baddini Martinez. Departamento de Clnica Mdica. Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto.
Avenida Bandeirantes 3900, CEP 14048-900, Ribeiro Preto - SP, Brasil. Telefone: 16-6022531; Fax: 16-6336695; email: jabmarti@fmrp.usp.br
1- DEFINIO
A insuficincia respiratria (IR) pode ser definida como a condio clnica na qual o sistema respiratrio no consegue manter os valores da presso
arterial de oxignio (PaO2) e/ou da presso arterial de
gs carbnico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para determinada demanda metablica. Como
a definio de IR est relacionada incapacidade do
sistema respiratrio em manter nveis adequados de
oxigenao e gs carbnico, foram estabelecidos, para
sua caracterizao, pontos de corte na gasometria
arterial, como se segue:
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
A IR pode ser classificada quanto velocidade
de instalao, em aguda e crnica. Na IR aguda, a
rpida deteriorao da funo respiratria leva ao
nhecimento de sua fisiologia. Embora as trocas gasosas sejam um processo contnuo, podem ser divididas,
para fins didticos, em quatro fases.
Ventilao
Processo cclico, responsvel pela renovao
do gs alveolar. Resulta da ao integrada entre o
centro respiratrio, localizado no sistema nervoso, central (SNC), vias nervosas, caixa torcica (estrutura
osteomuscular) e os pulmes. A ventilao alveolar
dada pela seguinte frmula:
VA = (VT VD)f
Onde:
VA = ventilao alveolar.
VT= volume corrente.
VD= volume do espao morto, anatmico.
f=freqncia respiratria.
Alteraes da ventilao podem ocorrer de forma localizada ou global, levando a prejuzo da lavagem do gs carbnico e ao aporte de oxignio. Tais
distrbios podem se instalar devido a:
Alteraes regionais ou difusas da elasticidade pulmonar, como ocorre no enfisema.
Obstrues regionais ou difusas, inclusive aquelas
que envolvem as pequenas vias areas, como ocorre na DPOC e na asma.
Modificaes do espao morto anatmico e/ou do
espao morto do compartimento alveolar, que pode
ser observado, por exemplo, na DPOC.
Modificaes da expansibilidade pulmonar, secundrias presena de exsudatos, tumores ou fibrose
nas paredes alveolares ou interstcio pulmonar.
Hipoventilao por comprometimento do sistema
nervoso, msculos efetores ou deformidades da
caixa torcica.
Perfuso
A circulao pulmonar munida de um vasto
leito vascular, no qual os pequenos vasos e os capilares so os responsveis pela principal atividade funcional. Tem caractersticas de um sistema hidrulico de
baixa presso, complacente e de baixa resistncia, que
podem ser modificadas por fatores intrnsecos (presso, volume, fluxo) e extrnsecos (inervao autonmica, controle humoral) e pelos gases respiratrios.
A perfuso pulmonar pode ser alterada por diferentes desarranjos, como os indicadores:
Obstruo intraluminal: doenas tromboemblicas, vasculites, acometimento vascular por colagenoses, etc.
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6- TRATAMENTO
alta acima das cordas vocais, a realizao de cricotireoidotomia ou traqueostomia poder ser necessria.
Pacientes com entubao traqueal ou traqueostomia, particularmente quando sedados ou em coma,
devem ter suas vias areas periodicamente aspiradas,
para evitar obstrues. Frente a dificuldades de ciclagem de um respirador mecnico, caracterizadas por
freqncia respiratria, elevada, volume corrente baixo e/ou picos de presso inspiratria, excessivos, devese pensar na possibilidade de obstruo da luz do tubo
por rolha de catarro.
Oxigenoterapia
A administrao de oxignio estar indicada nos
casos de IR aguda, quando a PaO2 for inferior a 60
mmHg ou a SaO2 inferior a 90%. Nos casos de IR
crnica, onde a tolerncia hipoxemia maior, podese utilizar uma PaO2 limiar de 55 mmHg. Nessas condies, a oxigenoterapia sempre dever ser introduzida,
particularmente, nos casos de IR tipo I.
Os objetivos clnicos, especficos da oxigenioterapia so:
1- corrigir a hipoxemia aguda, suspeita ou comprovada;
2- reduzir os sintomas associados hipoxemia crnica;
3- reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impe
ao sistema cardiopulmonar.
Existe uma grande variedade de dispositivos
fornecedores de oxignio, capazes de liberar uma ampla
gama de valores de FiO2. Alguns sistemas so desenhados para fornecer uma FiO2 fixa, enquanto outros
fornecem valores variveis, no apenas em funo da
regulao do fluxo de gs, como, tambm, do padro
respiratrio apresentado pelos pacientes. A administrao de oxignio pode dar-se por trs grandes grupos de sistemas: os de baixo fluxo, os sistemas com
reservatrio e os de alto fluxo. Exemplos de dispositivos de baixo fluxo so as cnulas e os cateteres nasais. Exemplos de sistemas com reservatrio so as
mscaras simples e as mscaras com bolsas. Exemplos de sistemas de alto fluxo so as mscaras de
Venturi, os nebulizadores e os assim chamados tubos
T. Cada dispositivo fornecedor de oxignio apresenta particularidades prprias com as quais todo mdico
deve estar familiarizado. Uma descrio de tais detalhes est fora do escopo deste artigo, mas incentivamos fortemente o leitor a efetuar leituras adicionais de
textos especializados na rea.
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cia pulmonar dos pacientes com insuficincia ventilatria, na maioria das vezes, normal, os sistemas
de ventilao no invasiva tm-se mostrado particularmente teis.
Suporte ventilatrio
respiratrio dos indivduos. Aparelhos desse tipo tmse mostrado bastante teis no manuseio de pacientes
com IR do tipo II. Atualmente, so indicados, inclusive, para a manuteno de pacientes que necessitam
de suporte ventilatrio domiciliar, crnico, tais como
os portadores de molstias neuromusculares. Dentro
do contexto da IR aguda, do tipo I, tentativas de estabilizao respiratria com Bipap podem ser efetuadas antes da entubao traqueal, em pacientes conscientes. Nessas situaes, os melhores resultados so
obtidos nos casos em que se espera rpida reverso
das alteraes fisiopatolgicas, tais como o edema
pulmonar cardiognico, ou quando a complacncia
pulmonar estiver pouco alterada.
Com exceo dos casos de falncia cardiorrespiratria, proteo das vias areas e apnia, nos
quais a necessidade de suporte ventilatrio indiscutvel, as indicaes de ventilao mecnica, invasiva
merecem uma avaliao mdica, crtica. Elas compreendem importantes alteraes gasomtricas, resposta inadequada ao tratamento clnico, excessivo trabalho respiratrio, com evidncia de fadiga da mus-
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culatura respiratria, e a depresso do estado de conses que permitam iniciar o desmame. Independente
cincia. Uma srie de parmetros funcionais, respirados mtodos que vierem a ser usados, a rigorosa sutrios podem auxiliar nessa deciso, muito embora nem
perviso do processo pelos elementos da equipe de
sempre sejam disponveis, em funo das condies
sade que acompanham o paciente o elemento mais
do paciente, disponibilidade de equipamento ou urgnimportante para o sucesso da empreitada.
cia da situao. importante lembrar que
tais parmetros tm maior validade em casos de IR aguda (Tabela III).
Tabe la IV - Parme tros Indicativos de Suce s s o da Inte rrupo
Em pacientes portadores de IR crda Ve ntilao M e cnica
nica, tais como DPOC e ou fibrose pulmo1- Condie s Clnicas
nar, terminal, que no estejam respondendo
- Presena de driv e respiratrio
bem terapia conservadora e ao suporte
- N vel de conscincia satisfatrio
respiratrio no invasivo, a deciso de en- Estabilidade hemodinmica
tubao deve ser feita largamente em ba- Drogas vasoativas e agentes sedativos em mnimas doses
ses clnicas, incluindo a o conhecimento
- Ausncia de distrbios hidroeletroliticos
acerca das condies basais do doente, o
estgio evolutivo da doena, prognstico, e
2- Parme tros de Oxige nao
os desejos expressos previamente pelo pa- PaO 2 > 60mmHg com FiO 2 0,4 e PEEP 5 cmH2O
ciente e familiares.
- Relao PaO 2/FiO 2 > 200 mmHg
Atualmente, existe ampla gama de
- P(A- a)O 2 com FiO 2 = 1 inferior a 350 mmHg
respiradores com diferentes concepes de
- Shunt < 20%
funcionamento, permitindo a administrao
de diferentes tipos de modalidades respira3- Parme tros de Ve ntilao
trias. Uma anlise desses aspectos foge
- PaC O 2 45 mmHg; valor prximo ao basal para retentores
da finalidade desta reviso e pode ser encrnicos.
contrada em outro texto desta revista.
- Volume minuto requerido < 5- 10 l/min
Uma vez revertidas as condies pre- C apacidade de dobrar o volume minuto de repouso em uma
cipitantes da IR, tempo de se iniciar o desmanobra de ventilao voluntria, mxima
mame do aparelho. To importante quanto
- Volume corrente > 5 ml/kg
saber o momento de introduzir a ventilao
- C apacidade vital > 10- 15 ml/kg
mecnica reconhecer a hora de retir-la.
- Presso inspiratria mxima < - 20 a - 30 cm H2O
Uma lista de parmetros que orientam nes- Freqncia respiratria 25 ipm
se processo est relacionada na Tabela IV.
- Relao freqncia respiratria/ volume corrente < 105 i/min/l
obrigatria a avaliao diria das condi-
ABSTRACT - The Respiratory Failure concept deals with the presence of difficulties for the
respiratory system to perform its most important function, to keep satisfactory gas exchanges.
There are several causes of respiratory failure, with different clinical features. The diagnosis of
respiratory failure depends on the analyses of oxygen and carbon dioxide levels in arterial blood
samples. This article contains a general view about gas exchange physiology and its disorders,
that are the basis for understanding the classification and mechanisms involved with the different
types of Respiratory Failure. It is also emphasized general aspects dealing with therapeutic
issues, such as oxygen-therapy and ventilatory support indications.
UNITERMS - Respiratory Insufficiency. Pulmonar Gas Exchange. Respiration, Artificial.
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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