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HÉRNIA DISCAL
Anatomia da coluna
* Função da Coluna:
Suporta o peso da maior parte do corpo e transmiti-lo através da articulação sacro – ilíaca;
proteger a medula que se aloja no seu interior; servir de pivô para suporte e mobilidade da
cabeça; permitir os movimentos entre as diversas partes do tronco fazendo a flexão,
extensão, inclinação, rotação e os movimentos oblíquos que lhe são associados; dar fixação
a numerosos músculos.
Curvas Fisiológicas
A coluna apresenta curvas fisiológicas no sentido Antero – posterior que são indispensáveis
para a manutenção do equilíbrio na postura ereta.
Antes do nascimento (nos primeiros dias) a criança ainda apresenta a curvatura primaria da
coluna vertebral. (fig. A) Depois de um certo tempo (onde apresenta determinado
desenvolvimento psicomotor), ao colocar-se a criança em decúbito dorsal, ela ergue cabeça,
fazendo uma retificação da extremidade superior da coluna, onde se inverte ficando com a
concavidade posterior (forma lordose cervical). (fig.B)
Ocorre o mesmo com a coluna lombar, conforme haja adaptação às forças de carga e
locomoção, desde que a criança começa a se levantar e andar (concavidade posterior
formando a lordose lombar) (fig. C).
Já as curvaturas torácica e sacral, mantém a direção de curvaturas primarias do feto, que são
chamadas curvaturas primarias da coluna vertebral. E as curvaturas cervical e lombar que
apresentam sentido inverso são ditas secundarias ou compensa tórias da coluna vertebral.
Uma coluna com seu eixo normal vai apresentar uma lordose cervical, uma cifose torácica ou
dorsal, e uma lordose lombar. Se houver um aumento ou irregularidade de qualquer dessas
curvaturas, se dá o patológico sedo sucessivamente, hiperlodose cervical, hipercifose
torácica ou dorsal, ou hiperlordose lombar.
Uma coluna com seu eixo normal não pode apresentar nenhuma curvatura no plano frontal
(olhando de frente ou de trás), se houver qualquer concavidade ou convexidade para
qualquer um dos lados (desvios laterais de algumas vértebras) será escoliose, patológico.
* Um par de pedículo.
* Um par de laminas.
* Incisura vertebral, abaixo de cada pedículo, por saem os nervos e vasos que deixam a
medula espinhal.
Nas vértebras torácicas quatro processos articulares ou facetas articulares para a inserção
das costelas.
* São as mais volumosas da coluna vertebral, têm corpo riniforme (forma de rim).
* Os processos espinhosos são curtos e quadriláteros.
* Não apresentam fóveas costais e forarem transverso.
* As facetas articulares estão localizada em Plano ântero – posterior.
Articulação da coluna
O movimento que se dá entre uma vértebra e outra é pequeno e limitado, mas quando se
solicita as varias articulações da coluna o movimento se torna amplo.
Discos intervetebrais:
* Ânulo ou anel fibroso, (é mais fibroso que cartilaginoso), constituído de anéis concêntricos.
* Núcleo pulposo, substancia gelatinosa, flexível, que atua como amortecedor dos choques
de compressão a que é sujeito.
* As bordas de cada disco são fechadas por laminas cartilaginosas.
Quando o núcleo pulposo é comprido, ele exerce uma considerável força centrifuga sobra do
anel fibroso de forma que estas são distendidas e não compridas, ao suportar o peso.
- Ligamentos:
O DISCO INTERVERTEBRAL:
O disco intevertebral é formado por duas partes: uma central – o núcleo pulposo – e uma
parte periférica – o anel fibroso.
O anel fibroso é constituído por uma sucessão de camadas concêntricas, cuja obliqüidade é
cruzada quando se passa de uma camada para outra. Contata-se que na periferia do anel, as
fibras são verticais e vão se horizontalizando a medida que se aproximam do núcleo.
O disco comporta-se da seguinte forma nos movimentais: em compressão axial, o núcleo tem
tendência a espalhar-se lateralmente. Em alongamento axial, há a tendência de retorno da
sustância gelatinosa. Em flexão, o núcleo migra para trás. Em extensão, para frente. Em
inclinação lateral, para o lado oposto e, em rotação, o núcleo é comprimido e esmagado e
tende a infiltrar -se por todas as falhas do sistema do anel fibroso.
O movimento que associa, em carga, flexão e rotação é considerado o mais maléfico para o
surgimento das hérnias lombares.
* Serrátil póstero – inferior: Estende-se dos processos espinhosos das vértebras toracicas
inferiores para as quatro costelas inferiores.
* Ílio costal (Lombar): Origina-se no Ílio, nas vértebras lombares e em espessa aponeurose
estendida neste intervalo, de onde ascende lateralmente até a ultima costela. É eretor da
coluna.
* Grande dorsal: Sua origem se dá nos processo espinhosos das seis ultimas vértebras
toracicas, crista ilísta e fáscia toraco-lombar e se insere na crista do tubérculo menor e
assoalho do sulco intertubercular.
As hérnias discais mais freqüentes (segundo ADMS 1978) estão localizadas (90% dos casos
Bigos 1995) entre a quarta e a quinta vértebra lombar (L4 / L5) raiz afetada L5 e a quinta
vértebra lombar e a primeira sacra (L5 / S1) raiz afetada S1 que são pontos de maior
estresse e mobilidade da coluna vertebral. A hérnia lombar ocorre devido ao excesso de
carga que a coluna suporta. O disco lombar suporta cargas acima de 250 Kg num homem de
70kg sentado. Com o passar do tempo, após o período de maturação do organismo, o disco
intervertebral perde o seu poder de hidrófila tornando-se menos hidratado. Assim, fica
vulnerável à ruptura do seu anel fibroso. Essas rupturas acarretam o desenvolvimento da
hérnia discal, que pode causar compressão das raízes nervosas no canal vertebral ou gerar
processos inflamatórios.
* O fator traumático, nem sempre explica isoladamente a hérnia de disco, sendo mais
valorizado em indivíduos jovens.
* Ainda podem ocorrer por microtraumatismo na coluna cervical, na lombar e nos últimos
discos lombares, com maior freqüência na coluna dorsal. Ex: Motociclista.
* Pode também ser por punção lombar, causada pela agulha, porque a substancia discal
muito amolecida pode hérnia de uma abertura mínima.
A hérnia de disco ocorre com mais freqüência de L5 a S1.
Causas
A hérnia de disco é causada por uma ruptura das fibras concêntricas do disco intervetebral. O
disco suporta cargas corporais e une vértebra à vértebra. Com a ruptura, processa-se o
deslocamento de seu núcleo que pode pressionar o anel fibroso fazendo uma saliência que
força o mecanicamente o ligamento longitudinal posterior (já causando a dor) podendo
romper totalmente o anel fibroso com o extravasamentos dos constituintes nerosados do NP.
(Hérnia extrutura), de PH àcido, o que irrita mecânica e quimicamente o LGP e o periosteo
das vértebras. As causas das rupturas discais relacionam-se esforço exagerado em flexão,
ou carregar um peso além do suportável ou por uma hipertensão durante “traumatismo”, a
deformidade da coluna, rigidez corporal nos sedentarios, obesidade, hipotomia e flacidez
muscular. Os fatores psicológicos também contribuem para a instalação desses quadros, tais
como depressão, estresse, etc.
Sintomas
As hérnias de disco apresentam sintomas como dor, paresia, que são déficit do movimento
numa determinada região do corpo. Quando à localização, as hérnias discais podem ser
classificadas em cervicais, dorsais e lombares, correspondendo aos segmentos da coluna em
que a hérnia desenvolveu. Ainda à localização em à posição dentro ou fora do canal
vertebral, as hérnias são classificadas em medianas, para-medianas, foraminais ou extra-
foraminais.
As raízes do plexo-lombar dão origem ao tronco do nervo ciático, que se distribui em ramos
nervosos na região glútea e membros inferiores, gerando o controle sensitivo e motor nessas
regiões. Portanto, quando houver ruptura nesses discos, teremos a manifestação de dores
lombares e ciáticas que se irradiam pelos membros inferiores, nos segmentos
correspondentes às raízes comprometidas. Da mesma forma, as raízes que emergem da
coluna cervical são as que formam os nervos que comandam os membros
O disco é aneural (nem todas serão sintomáticas), os sintomas surgem quando a hérnia faz
pressão contra estruturas inervadas. Sinais neurológicos estão presentes quando há pressão
contra a medula espinhal ou raízes nervosas.
* Os sintomas variam dependendo do grau e direção da protusão assim como graus do nível
da lesão.
* Pacientes com lesão posterior ou póstero – lateral pequena podem apresentar dor na linha
media da coluna ou dor que se alastra através da coluna pelas nádegas e coxa (pressão na
dura – máter ou suas extensões ao redor das raízes).
* Paciente com protusão anterior, esta exerce pressão contra o ligamento longitudinal lateral
gerando dor na coluna. Pode não ter sinais neurológicos.
Os sintomas podem mudar se existir integridade da cabeça anular, desde que o mecanismo
hidrostático esteja intacto.
* Exceto nos casos de trauma, o surgimento sintomático geralmente está associado com
abaixar – se abaixar – se e erguer um objeto ou tentar ficar de pe após ficar longamente
numa postura sentada ou de inclinação para frente.
* Muitas pacientes tem uma historia que predispõe ao problema: Má postura (achatamento da
região lombar).
* A dor pode aumentar gradualmente quando o paciente está inativo ou após repouso a noite.
* Inclinação para limitada: Aumenta os sintomas ou estes vão para periferia (são sentidos
abaixo da perna).
* Inclinação para trás limitada. Ao repetir o teste de inclinação para trás a dor centraliza – se
ou diminui.
Exceções: Se há um desvio lateral, se o desvio lateral é corrigido primeiramente, então a
repetição da inclinação para trás diminui ou centraliza a dor.
Se a protusão não pode ser reduzida mecanicamente, a inclinação para trás proliferaliza e
aumenta os sintomas. Se existe uma protusão anterior a inclinação para trás aumenta a dor e
a para frente alivia a dor.
Nervo Ciático
O nervo ciático é formado pelos ramos anteriores de L4, L5, S1, S2, e S3, representando o
ramo terminal do plexo do sacral. Seu trajeto é feito entre a musculatura lombar chegando à
pelve através da changradura grande ciática, localizado profundamente no glúteo Maximo, ou
com variações anatômicas passando por dentro do músculo piramidal. Após estende-se pela
fase posterior da coxa onde se divide em nervos tibial e fibular comum.
O tibial inerva músculos posteriores da perna. O fibular comum inerva músculos da superfície
lateral e anterior da perna e dorso do pé.
Seu ramo fibular comum inerva a cabeça menor do músculo bíceps femoral. Seu ramo tibial,
inerva a porção inferior do músculo adutor magno, cabeça longa do bíceps, semitendineo e
semimembranáceo. Ao nível da cabeça da fíbula, o nervo fibular comum divide-se em fibular
profundo e superficial.
* Tibial anterior , extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos, extensor curto dos
dedos e terceiro fibular.
Ao nível do maléolo medial o nervo tibial divide-se em nervos plantares medial e lateral. O
nervo plantar medial inerva os músculos lumbricais. Nervo plantar lateral inerva lumbricais,
adutor do hálux, abdutor do dedo mínimo, flexor curto dos dedos, flexor curto do dedo
mínimo, quadrado plantar e interósseos.
É importante saber as musculaturas e o trajeto do nervo ciático, pois uma ciatalgia por
retração muscular pode confundir o diagnostico. Mas existem algumas coisas que podem
diferenciar a ciatalgia por hérnia da por retração muscular.
Na retração do piramidal a dor começa nas nádegas diferentemente da hérnia quando inicial
na lombar.
Anamnese
Exame físico
* Exame físico:
* Analise dos reflexos, hiper, normo ou arreflexia. Aquileu e patelar (pode estar alterado na
hérnia de disco lombar).
Testes específicos:
As desordens troficas menos freqüentes são as cutâneas (pele seca, aspecto violáceo), leve
cianose e hipotermia da perna e do pé (dependência de uma distonia vascular).
Tratamento
Conservador geral e cirúrgico
Na faze aguda o tratamento será crioterapia e exercicios de Mackenzie, assim como no pós
cirúrgico. Não pode fazer alongamento antes de haver cicatrização de tecido.
Tratamento fisioterápico
Exercícios de Mackenzie
São usados para corrigir hérnia de disco além de outras patologias da coluna lombar. Na
maioria das vezes o paciente, se tratado com Mackenzie, não se faz necessário cirurgia, mas
é preciso conscientizar o paciente de que podera haver recidiva em movimentos bruscos.
Neste caso é só ele adotar as posturas indicadas para sua hérnia.
1 – paciente em decúbito ventral (DV) sobre uma cama não muito mole, com os braços ao
longo do corpo.
2 - paciente em decúbito ventral (DV) com o apoio do cotovelo na cama faz extensão da
coluna.
4 – a mesma postura adotada na terceira posição só que com um cinto fixando a região
lombar ou abaixo do segmento que estenderá.
Previne as elevação da pélvis e da coluna lombar.
6 – paciente de pé faz extensão da coluna com o apoio das mãos na região lombar. Repetir
dez vezes este movimento.
7 – paciente em DV, na cama, com o terapeuta coloca ao seu lado, cruza os braços e
posiciona a palma das mãos no processo transverso do segmento lombar. O terapeuta
aplicará uma mobilização com suave pressão, simetricamente e de curta duração, mas
quando cessar as mãos não saem do local. É repetida no mesmo segmento, dez vezes e
depois é feito nos outros segmentos afetados.
9 – a mesma postura anterior, só que o terapeuta fará mobilizações com rotação. Dez vezes.
10 – mesma postura adotada na sétima, com manipulações com rotação. Dez vezes.
11 – paciente em decúbito dorsal (DD), membros inferiores fletidos e rotados para o lado
direito, o terapeuta apóia o ombro esquerdo do paciente para não deixá-lo elevar–se.
14 – paciente de pé, fletir a coluna anteriormente, deixando os braços soltos, com o joelho
esticado.
15 - paciente coloca uma perna sobre o assento da cadeira e flete a coluna anteriormente.
* Reeducação do desarranjo
* Manutenção da redução
* Recuperação da função
* Prevenção das recidivas
Os pacientes sem deformidades podem começar pelas posições em, evoluindo para dois e
três. Os pacientes com hipercifose lombar começam pelas posturas um, cinco, dois e três.
E os com lordose fazem inicialmente as posições quinze, treze, quatorze, três, onze e doze.
* Sentar, com lordose e ao levantar em cadeia longas chegar o corpo para frente sentado na
ponta da cadeia e levantar.
* Dirigir carro, o assento do banco deve estar o mais próximos do volante para diminuir o
movimento do quadril e conseqüentemente da coluna lombar.
* Deitar, numa cama não muito mole.
* Levantar da cama, o paciente deve virar para decúbito lateral, dobrar as pernas e colocá-las
para fora da cama e elevar o troco com auxilio dos braços.
Eletroterapia
* Tens: Convencional (mais usado) ou breve intenso. Diminui a dor por mecanismo de teoria
das comportas, inibição ao redor do padrão talâmico (área cordical). Convencional 20 a 30
minutos e breve intenso 10 a 15 minutos.
* Iontoforese:
- Massoterapia
- Termoterapia
- Hidroterapia
McCulloch & William, Sindromes Dolorosas. Editora Sciences, 1986 São Paulo.