ASSISTNCIA PR

NATAL
Ana Paula Maria Vale e Silva Glausto Paulino Setbal da Cunha e Silva Ana Paula Andrade Augusto Francisco Edson de Lucena Feitosa

A assistncia pr-natal visa manter a integridade das condies de sade materna e fetal. Para isso, necessrio que o incio do pr-natal seja o mais precoce possvel, de preferncia antes da 12 semana de gestao, afim de identificar e prevenir intercorrncias clnicas, cirrgicas e obsttricas que possam trazer agravos gestante ou ao feto. Ao primeiro contato com a gestante, deve-se oferecer informaes quanto aos hbitos de vida, orientao alimentar, atividade fsica, noes do parto e aleitamento materno e oferecer testes de screening para o diagnstico e tratamento precoce de patologias que possam comprometer a sade da me e/ou do feto.

CONSULTA PR

NATAL

1 consulta do pr-natal : 1 trimestre Consultas mensais at a 34 semana Consultas no intervalo de 2 semanas at a 38 semana Consultas semanais at o parto ou 41 semana Segundo o Ministrio da Sade (MS), o nmero de consultas pr-natais deve ser, no mnimo, 6 . Nas pacientes de alto risco, o intervalo das consultas deve ser avaliado individualmente e de acordo com a gravidade de sua doena, sendo o acompanhamento, algumas vezes feito com a paciente internada. Os dados clnicos dos exames e resultados laboratoriais devem ser, em cada consulta, cuidadosamente anotados e arquivados em fichas na Instituio (ou consultrio) e repassado ao carto da gestante.

ANAMNESE
Deve conter: Identificao da paciente (nome, idade, cor, profisso, estado civil, procedncia). Queixas clnicas atuais Histria Familiar (destacam-se as doenas de transmisso hereditria: cardiopatia, diabetes, hipertenso, epilepsia, neoplasia e alteraes psquicas). Histria Patolgica Pregressa deve-se pesquisar hipertenso, cardiopatia,

nefropatia, diabetes, doenas auto-imunes, distrbios mentais ou epilepsia, doenas infecto-contagiosas, tireoidopatias, cirurgias prvias e uso de medicamentos. Histria Ginecolgica (menarca, ciclos menstruais, data da ltima menstruao, cirurgias ginecolgicas prvias, uso de mtodos

anticoncepcionais, histria de DSTs). Histria Obsttrica importante pesquisar sobre:

- Evoluo dos partos anteriores (tipo de parto, idade gestacional interrupo, se foram hospitalares ou domiciliares, presena de patologia durante a gravidez ou puerprio, intervalo entre o ltimo parto e a gestao atual.) - RN (peso, condies logo aps o nascimento e intercorrncias no perodo neonatal). - Histria de abortamentos (espontneo ou induzido, em qual idade gestacional ocorreu, presena de curetagem, complicaes, investigar perda gestacional de repetio). Histria Obsttrica Atual (pesquisar data da ltima menstruao, uso de medicamentos, tabagismo, ingesto de lcool ou drogas ilcitas, etc).

EXAME FSICO
Durante a 1 consulta de pr-natal, importante a realizao de um exame fsico minucioso, a fim de detectar condies maternas que, de algum modo, comprometam o binmio me-feto. Deve-se, ento, avaliar: mucosas (para detectar anemias), presena de varizes, peso, presso arterial (PA), pulso, tireide, ausculta cardaca e exame ginecolgico.

O que avaliar no exame da gestante em consultas subseqentes? Ganho de peso durante a gestao Controle da PA Medida da altura uterina (para avaliar crescimento fetal) Ausculta dos batimentos cardacos fetais (bcf)

EXAMES LABORATORIAIS

Na assistncia pr-natal, os exames laboratoriais complementam a propedutica clnica, auxiliando na definio do diagnstico OBS: Os exames assinalados com asterisco (*) so preconizados pelo Manual Tcnico de Assistncia Pr-Natal, Ministrio da Sade, 2000.

HEMOGRAMA (*)

Ausncia de anemia. Administrar 300mg (1 drgea) de sulfato Hb > 11g/dl ferroso a partir da 20 semana Anemia leve ou moderada. Tratar com 900 mg/dia. Repetir Hb e Hb > 8g/dl e < 11g/dl Ht aps 4 a 8 semanas. Se mantiver ou diminuir os nveis, referir para pr-natal de alto risco

Hb < 8 g/dl

Anemia grave, referir para pr-natal de alto risco

TIPAGEM SANGUINEA (*)

Se gestante for Rh (+): ESTUDO ENCERRADO Se gestante for Rh ( ): Pesquisar fator DU

Rh( ) e DU (+) :

conduzir como Rh ( +)

Rh(

)e DU( ) + Parceiro Rh ( + ) ou desconhecido ver protocolo

COOMBS INDIRETO

positivo

de imunizao

negativo

repetir mensalmente

SUMRIO DE URINA (*)

PROTEINRIA (traos): repetir com 15 dias PIRIA (> 10 picitos/ campo): urocultura + antibiograma BACTERIRIA: tratar

VDRL (*)
NEGATIVO: repetir com 28 semanas e no parto POSITIVO: ver protocolo para sfilis

GLICEMIA DE JEJUM (*)

Se < 85 mg/dl: normal Se > 85 mg/dl: realizar TTGO 50g (ver protocolo para Diabetes)

Obs: O TTGO 50g deve ser solicitado entre 24 -28 semanas nas pacientes com antecedentes de fetos macrossmicos, abortos repetidos, anomalias congnitas, diabetes gestacional, morte perinatal inexplicada, histria familiar de diabetes e macrossomia e/ou polidrmnio na gestao atual.

HIV 1 E 2 (*)
Se reagente: pr-natal de alto-risco (ver protocolo de HIV na gestao)

SOROLOGIA PARA RUBOLA

IgG ( + ) e IgM ( - ) : infeco passada (pr-natal de baixo risco) IgG ( - ) e IgM ( +) : pr-natal de alto risco IgG ( + ) e IgM ( +) : pr-natal de alto risco IgG ( - ) e IgM ( -) : realizar imunizao no puerprio

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE

IgG ( + ) e IgM ( -) : infeco passada IgG ( + ) e IgM ( +) : pr-natal de alto risco (ver protocolo de toxoplasmose e gravidez) IgG ( - ) e IgM ( +) : pr-natal de alto risco (ver protocolo de toxoplasmose e gravidez)

IgG ( - ) e IgM ( - ) : paciente susceptvel

repetir trimestralmente + orientaes

higienodietticas ( evitar ingesto de carnes mal cozidas, proteger as mos ao lidar no jardim, lavar bem frutas e verduras, evitar contatos com gatos ).

COLPOCITOLOGIA ONCTICA
Realizar nas pacientes cujo ltimo exame tenha ocorrido h mais de 1 ano.

SOROLOGIA PARA HEPATITE B

HbsAg ( + ) : pr- natal de alto risco

ULTRA-SONOGRAFIA OBSTTRICA
1 TRIMESTRE: 10 14 SEMANAS

- Determinar idade gestacional - Avaliar translucncia nucal

- Determinar nmero de fetos

2 TRIMESTRE: 24

28 SEMANAS

- Avaliar morfologia fetal - Localizao placentria - Avaliar crescimento fetal

3 TRIMESTRE: 34

36 SEMANAS

- Avaliar crescimento fetal e volume de lquido amnitico - Doppler (se houver fator de risco, p. ex: CIUR, DHEG, Diabetes, etc)

CULTURA CERVICAL PARA ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B

Segundo recomendao do CDC, 2002, toda gestante deve ser submetida ao rastreamento do SGB entre 35 37 semanas. Aquelas com cultura positiva devem

ser tratadas quando entrarem em trabalho de parto, e aquelas com cultura

desconhecida devem ser tratadas quando houver: rotura prematura de membranas por mais de 18 horas, febre intraparto, bacteriria por Streptococcus do grupo B (SGB) ou gravidez anterior acometida com SGB.

ROTINA PR-NATAL -Identificar mulheres que necessitem de cuidados especiais

- Solicitar exames de rotina pr-natal - Dar informaes e discutir questes sobre dieta, benefcios maternos, importncia do pr-natal, etc. - Anamnese e exame fsico
IDADE GESTACIONAL

1 consulta (at 12 semanas)

- Dar informaes sobre os benefcios do cido flico

- Revisar e discutir sobre os resultados dos exames - Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

16

- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

- Prescrever sulfato ferroso se Hb > 11 - TTGO 50g - USG morfolgico - Fazer medida do FU, PA, bcf e peso - Urinocultura - Repetir VDRL - Repetir Hematcrito e hemoglobina - Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

20

24

28

- Oferecer cultura cervical para estreptococos do grupo B em

pacientes de risco - Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

31

- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso 34 - Urinocultura

- USG Obsttrico - Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

36

- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

- Verificar vitalidade fetal

38

- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

- Oferecer descolamento de membranas - Oferecer induo do parto - Verificar vitalidade fetal

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INFORMAES COMPLEMENTARES
1. IMUNIZAO ( ANTITETNICA ) A preveno do ttano neonatal e a proteo da gestante so realizadas com vacina dupla tipo adulto (dT) ou com toxide tetnico (TT), de acordo com o esquema abaixo:
SITUAO CONDUTA

Gestante no-vacinada ou passado vacinal ignorado

Trs doses da vacina, com intervalo de 8semanas a partir da 20 semana. Se em idade gestacional avanada, realizar 2 doses e a 3 no puerprio. Se no houver tempo para as duas doses, reduzir o intervalo para 2 semanas

Vacinao incompleta ( 1 ou 2 doses )

Completar o total de 3 doses, com intervalo de 8 semanas a partir da 20 semana

Vacinadas com esquema completo, sendo a ltima dose h mais de 5 anos

Aplicar uma dose de reforo logo que possvel

Vacinadas com esquema completo, sendo a ltima dose h menos de 5 anos

Imunizadas

OBSERVAES: I. A vacina para hepatite B pode ser aplicada nas pacientes de risco (profissionais de sade, usurias de drogas, contato sexual com portadores, politransfundidas) II. Nos casos de epidemia de febre amarela ou de viagem para regies endmicas, a vacina para febre amarela pode ser aplicada, preferencialmente, aps o 1 trimestre. III. Nos casos de mordida de ces, o tratamento anti-rbico deve ser realizado, se indicado. IV. Outras vacinas que contm vrus vivos atenuados no devem ser realizadas durante a gestao.

2. EXERCCIOS FSICOS Deve-se incentivar a manuteno da atividade habitual e ginstica orientada, evitando exerccios violentos. 4 . PRINCIPAIS QUEIXAS CLINICAS NA GRAVIDEZ

SINTOMA

Nuseas e Vmitos

FISIOPATOLOGIA - Freqente no incio da gravidez - A causa no conhecida - Mais comuns pela manh e agravam-se com o cheiro dos alimentos,

TERAPUTICA - Dieta fracionada - Antiemticos - Ingesto de alimentos secos e slidos na 1 refeio, antes da higienizao bucal - Apoio psicoterpico - Anticidos - Dieta fracionada - evitar o decbito logo aps as refeies - Aumento da ingesto de fibras e gua - Laxativos leves, se necessrio - Higiene local - Uso de medicaes que mantenham as fezes amolecidas - Evitar procedimento cirrgico durante a gravidez - Evitar procedimento cirrgico durante a gravidez. - Uso de meias elsticas - Evitar ficar em p durante muito tempo - Elevao dos ps ao deitar. - O tratamento causal

Pirose

Diminuio da fora de contrao do esfncter esofgico inferior, levando ao refluxo gastro-esofgico

Constipao

Diminuio da motilidade intestinal

Hemorridas

Aumento da presso venosa por compresso do tero gravdico pela v. cava inferior - Aumento da presso venosa, inatividade, diminuio do tono vascular e fraqueza congnita das paredes musculares das veias. - Mais comuns nos MMII e/ou vulva e vagina. - Na gravidez, h um aumento no contedo vaginal, devido ao hormonal. Ocasionalmente, pode ser decorrente de candidase, vaginose ou tricomonase. Mudanas na curvatura da coluna pelo crescimento uterino Distenso do plexo braquial pela queda dos ombros que ocorre durante a gravidez

Varicosidades

Leucorria

Dores lombares

- Repouso - Analgsicos, se necessrio No requer tratamento. Medicamentoso. - Diferenciar da sndrome do tnel do carpo

Parestesias

3 . VIAGENS

Deve-se evitar viagens de longa distncia no 1 trimestre de gestao, pelo risco de abortamento, e nas duas ltimas semanas, pela possibilidade de antecipao do parto. Comumente, as companhias areas permitem viagens at o stimo ms.

5 . TRABALHO DURANTE A GRAVIDEZ importante que seja explicado gestante que seguro continuar trabalhando durante a gravidez (devendo ser afastados os riscos de exposio ocupacional a agentes teratognicos ou substncias txicas).

6. ATIVIDADE SEXUAL No h restrio atividade sexual

7 . TRATAMENTO DENTRIO O tratamento dentrio livre durante a gravidez.

8 . NUTRIO cido flico recomenda-se o seu uso desde antes da concepo at a 12 semana de gestao, na dose de 400Ug/dia. Suplementar 4mg/dia para mulheres com defeito do tubo neural em gestaes prvias, para as com doenas de m absoro, para as com uso de antagonista do cido flico ou anticonvulsivantes. Ferro o nico nutriente cujas necessidades na gravidez no podem ser supridas somente com a dieta. Recomenda-se reposio de Ferro de 30 mg de ferro elementar/dia, (da 20 semana at o trmino da lactao ou at o 2-3 ms psparto, nas no-lactantes) nas gestantes com risco de anemia ferropriva e 90 mg de ferro para as com anemia ferropriva diagnosticada. Vitamina A a necessidade diria de ferro suprida por uma dieta equilibrada, no sendo necessria a suplementao. O excesso de vitamina A teratognica e deve ser evitada. Vitamina D na gestao, as necessidades de clcio e de fsforo aumentam devido ao desenvolvimento do esqueleto fetal, entretanto no h evidncias que comprovem os benefcios da suplementao de vit. D na gravidez, no devendo ser oferecido de rotina a todas as gestantes. necessrio apenas o aumento da ingesta de alimentos ricos em clcio (leite, margarina, ovos, atum, fgado, etc)

Calorias as necessidades calricas aumentam cerca de 10% (2500 Kcal/dia durante a gravidez e 2600 kcal/dia durante a lactao). O ganho ponderal gira em torno de 10-12 Kg.

5 . ORIENTAO PR-CONCEPCIONAL Deve-se pesquisar: a) Exposio a drogas: b) Histria pessoal e familiar do casal de doenas relacionadas reproduo; c) Pesquisar doenas maternas e orientar sobre as possveis repercusses de uma gestao sobre a sade da me e do beb. Discutir sobre os cuidados para diminuir tais riscos; d) Solicitar sorologia para rubola, toxoplasmose e hepatite Se a paciente no tiver anticorpo para rubola orienta-se vacinao ( devendo-se aguardar 1 ms para tentar a gravidez ); Se a paciente no imunizada para hepatite, pode ser feita imunizao antes da gestao, se for seu desejo; Paciente no imunizada para toxoplasmose, se segue orientaes higieno-dietticas ( evitar contato com gatos, evitar consumo de carne mal-cozida ); e) Solicitar hemograma, glicemia de jejum, sumrio de urina, tipagem sangnea do casal e VDRL. f) Iniciar suplementao de cido flico (400ug/dia)

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