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Faculdade de Cincias Mdicas

Teraputica
Resumos das Aulas
por Rita Gameiro

NOTAS:
1) Algumas tabelas de recomendaes so a ttulo informativo (ATEROSCLEROSE E DISLIPIDMIA, SCA e AVC);
2) No coloquei tpicos sobre Alteraes do Equilbrio Hidro-electroltico (apresentaes dadas nas aulas
prticas).

2011/2012

NDICE
HIPERTENSO ARTERIAL ............................................................................................................................................................................................................................................ 2
INSUFICINCIA CARDACA CRNICA .......................................................................................................................................................................................................................... 5
NUTRIO .................................................................................................................................................................................................................................................................. 9
FLUIDOTERAPIA........................................................................................................................................................................................................................................................ 12
DIABETES MELLITUS ................................................................................................................................................................................................................................................. 18
DOR .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 25
OXIGENOTERAPIA E VENTILAO ............................................................................................................................................................................................................................ 29
IATROGENIA E EFEITOS ADVERSOS .......................................................................................................................................................................................................................... 36
ANTIBIOTERAPIA ...................................................................................................................................................................................................................................................... 39
INFECES DO TRACTO URINRIO (ITU) ............................................................................................................................................................................................................. 41
PNEUMONIA ........................................................................................................................................................................................................................................................ 44
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA.......................................................................................................................................................................................................... 52
ATEROSCLEROSE E DISLIPIDMIA ............................................................................................................................................................................................................................ 62
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.......................................................................................................................................................................................................................... 70
TERAPUTICA ANTITROMBTICA ............................................................................................................................................................................................................................ 73
SNDROME CORONRIO AGUDO ............................................................................................................................................................................................................................. 78
ANTICOAGULAO ORAL ......................................................................................................................................................................................................................................... 94
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL.............................................................................................................................................................................................................................. 98

HIPERTENSO ARTERIAL
Factores de risco,
LOA ou doena

Normal
PAS 120-129 ou PAD
80-84

Normal Alta
PAS 130-139 ou PAD
85-89

No h

Risco CV normal
S/ interveno

Risco CV normal
S/ interveno

1-2 FR

Risco CV baixo
Mudana estilo de
vida

Risco CV baixo
Mudana estilo de
vida

3 FR, SM ou LOA

Risco CV moderado
Mudana estilo de
vida

Diabetes

Doena CV ou
renal estabelecida

Risco CV moderado
Mudana estilo de
vida
Risco CV muito alto
Mudana estilo de
vida e medicao
imediata

Risco CV alto
Mudana estilo de
vida e considerar
medicao
Risco CV alto
Mudana estilo de
vida e medicao
Risco CV muito alto
Mudana estilo de
vida e medicao
imediata

3. LOA subclnica:
HVE
Cl creatinina estimada < 60 mL/min
Microalbuminria
Creatininmia
Espessamento ou placa carotdea
Aumento da rigidez arterial
ndice tornozelo/brao

HTGrau 1
PAS 140-159 ou PAD
90-99
Risco CV baixo
Mudana estilo de vida
por vrios meses e
depois medicao se PA
no-controlada
Risco CV moderado
Mudana estilo de vida
por vrias semanas e
depois medicao se PA
no-controlada

HTGrau 2
PAS 160-179 ou PAD
100-109
Risco CV moderado
Mudana estilo de vida
por vrias semanas e
depois medicao se
PA no-controlada
Risco CV moderado
Mudana estilo de vida
por vrias semanas e
depois medicao se
PA no-controlada

Risco CV alto
Mudana estilo de vida
e medicao

Risco CV alto
Mudana estilo de vida
e medicao

Risco CV muito alto


Mudana estilo de
vida e medicao
imediata

Risco CV muito alto


Mudana estilo de vida
e medicao imediata

Risco CV muito alto


Mudana estilo de vida
e medicao imediata

Risco CV muito alto


Mudana estilo de
vida e medicao
imediata

4. DM:
Glicose em jejum
Glicmia ocasional
PTOG
HbA1c

HTGrau 3
PAS 180 ou PAD
110
Risco CV alto
Mudana estilo de
vida e medicao
imediata
Risco CV muito alto
Mudana estilo de
vida e medicao
imediata

1. FR clssicos:
Valores de PAS e PAD
Idade
Tabagismo
Dislipidmia (CT, LDL, HDL e TAG)
Glicmia em jejum
IGO
Obesidade abdominal (permetro
cintura)
Histria familiar de DCV prematura
2. SM: 3 das seguintes
PA > 130/85 mmHg
Permetro abdominal
HDL
TAG
Glicmia em jejum

5. Doena CV ou renal estabelecida:


DCerebroV AVC isqumico ou hemorrgico e
AIT
DCardaca EAM, angina, revascularizao e IC
DRenal nefropatia diabtica, IR e Proteinria
DArterialPerif
Retinopatia avanada hemorragias ou
exsudados e papiledema

Nofarmacolgica
Farmacolgica

Dieta (do consumo de sal, do consumo de frutas e vegetais, do consumo de gorduras)


Exerccio fsico (aerbio)
/estabilizao do peso
Evico tabgica
Evico/consumo moderado de lcool
Evitar frmacos/qumicos (AConcO, AINEs, esterides, cocana, anfetaminas, EPO, ciclosporina e glizirrizina)
Uso em
Classe e PA
Aco
Uso Teraputico
grupos
Efeitos adversos
especiais
1. Diurticos
Diminuem o VS e o DC
1. HT sistlica isolada
Idosos
1. Hipocalimia
1.
tiazdicos: HCTZ e
Reduzem a RV na
(idoso), IC e HT nos
IR em
2. Hiponatrmia
indapamida
teraputica crnica
negros
teraputica
3. Hiperlipidmia
2. Diurticos de ansa:
2. IR de estadio terminal
combinada
4. Hiperuricmia
furosemida
e IC
Mulher!
5. Hiperglicmia
6. Cuidado na IR e
IH
Antagonistas dos
Bloqueiam a entrada de 1. HT sistlica isolada
Idosos5.
1. Flushing8.
canais de Ca2+
Ca2+ atravs dos seus
(idoso), angina de peito,
DAC 6.
2. Cefaleias
1. Dihidroperidinas:
canais
HVE, aterosclerose
FA 7.
3. Edemas9.
amlopidina,
Vasodilatao e reduo coronria/cartida,
Gravidez
maleolares
felodipina,
da RVP
gravidez e HT nos negros SM (ou AC +
lercanidipina e
Sem efeitos na glicemia 2. Angina de peito,
IECA/ARA II)
nifedipina
e lpidos
aterosclerose cartida e
2. Verapamil e
NICOS que NO
taquicardia SV
diltiazem
causam disfuno
erctil!
IECAs: lisinopril,
Inibem a ECA, a
IC, disfuno do VE, psDiabticos
12.
1. Tosse seca
17.
perindopril, enalapril formao de AGT e
EAM, nefropatia noIR
(optar por18.
ARA II)
e ramipril
bloqueiam os seus
diabtica, HVE,
DCerebroV
13. (+
2. Hipotenso
19.
efeitos
aterosclerose cartida,
diurtico)
14.
3. Hipercalimia
20.
Preservam o perfil
proteinria/microalbumin Ps-EAM
15.
4. creatininmia
metablico
ria, FA e SM
SM (+16.
AC ou
5. Angioedema
Proteco da evoluo
tiazdico de
doena e LOA
baixa dose)

CI Absolutas
1. Gota2.
3.

CI Relativas

4.

1. SM
2. Intolerncia
glicose
3. Gravidez

1. BAV 10.
de 2/3
grau 11.
2. IC

1. Taquiarritmias
2. IC (disfuno
VE)

1. Gravidez
21.
2. Angioedema
3. Hipercalimia
4. Estenose
bilateral da art
renal

Farmacolgica

Classe e PA

Aco

ARA II: losartan,


valsartan, irbesartan
e olsartan

Bloqueiam receptor
AGT II e inibem efeitos
da AGT II
Preservam o perfil
metablico
Proteco da evoluo
da doena e LOA

-bloqueantes:
atenolol, metoprolol,
bisoprolol, carvedilol
e nebivolol

Bloqueio dos
receptores 1
cardacos
Bloqueio receptores 2
renais e inibio da
libertao de renina
Reduo da FC,
contractilidade e DC

Como escolher a teraputica?


1. Experincia prvia com determinada classe
2. Efeito do frmaco relativamente ao risco CV
3. Durao de aco 24 h toma nica
4. Presena de LOA subclnica, DM ou IR
5. Presena de outras comorbilidades potencialmente
limitantes
6. Interaco com outros frmacos ou CI
7. Custo

Combinaes habituais:

Uso em grupos
especiais
IC, ps-EAM, nefropatia
Diabticos
diabtica,
IR
Proteinria/microalbumin DCerebroV (+
ria, HVE, FA, SM e tosse diurtico)
induzida por IECA
Ps-EAM
FA
SM (+ AC ou
tiazdico de
baixa dose)
Angina de peito, psPs-EAM
EAM, IC, taquiarritmias,
FA (+ AC
glaucoma e gravidez
verapamil ou
diltiazem)
Gravidez (no
grave ou crise
hipertensiva)
Uso Teraputico

Efeitos adversos

CI Absolutas

1. Hipotenso
2. Angioedema

1. Gravidez
2. Angioedema
3. Hipercalimia
4. Estenose
bilateral da art
renal

Letargia
Disfuno erctil
Bradicardia
Hiperlipidmia
Cuidado com a
mscara dos
sinais de
hipoglicmia

1. Asma
2. BAV de 2/3
grau

CI Relativas

1. Doena arterial
perifrica
2. SM
3. Intolerncia
glicose
4. Atletas
5. DPOC
6. BAV de 1 grau

HTA na Mulher:
O factor volmia muito importante diurticos!
IECA e ARA II tm efeitos teratognicos
AConcO progestagnicos
TSH sem benefcio CV
HTA na Gravidez:
1. Medidas gerais vigilncia apertada e restrio actividade
2. Medicao se PA > 140/90 mmHg
3. No 1 trimestre os diurticos tiazdicos esto CI
4. Pr-eclmpsia com EAP nitrato (no dar diurtico!)
5. Emergncia hipertensiva se PA > 170/100 mmHg labetalol ou nitroprussiato sdio EV,
metildopa (algumas CI) e nifedipina oral

Diurticos ou AC + IECA ou ARA ou BB

INSUFICINCIA CARDACA CRNICA


O qu a ICC? uma sndrome caracterizada por:
Sintomas dispneia de esforo ou em repouso, cansao,
astenia e inchao do tornozelo
Sinais taquicardia, taquipneica, crepitaes, efuso
pulmonar, PVJ, edema perifrico e hepatomeglia
ECD anormalidade estrutural ou funcional do corao em
repouso (cardiomeglia, S3, sopros, ECO anormal e pptido
natriurtico

Algoritmo para a teraputica I:


IC sintomtica + Fraco de ejeco

Diurtico + IECA (se tosse ARA II)


Titular dose at atingir dose estvel

Adicionar -bloqueante
Classificao da IC:
NYHA (funcional)
I Sintomas muito ligeiros (dispneia, cansao p/ grandes
esforos) e s/ limitaes da vida diria
II Sintomas moderados (dispneia, cansao p/ mdios
esforos) e limitao moderada da vida diria
III Dispneia, cansao p/ pequenos esforos e limitao
das AVDs
IV Sintomtico em repouso (dispneia) e AVDs muito
limitadas ou mesmo acamado
Anormalidade estrutural ou funcional do corao
Disfuno sistlica
Disfuno diastlica
Fraco de ejeco
Se o doente j toma IECA + ARA II + -bloqueante, mas ainda
tem HTA associar um AC. S se podem usar dihidropiridinas
(felodipina e amlodipina)

H sintomas e/ou sinais?

Se SIM, adicionar ARA II ou espironolactona

Sintomas persistem?

Se SIM, usar durao do complexo


QRS (> 0,12 s)

Se SIM, considerar
desfibrilhador

Se NO, considerar
medicao (digoxina,
hidralazina, nitratos)
ou transplante

Se NO, usar fraco de ejeco


do VE (< 35%)

Se SIM, considerar
dispositivo

Se NO, no h outro
tratamento indicado

Sndrome Cardiorrenal: frequente, agravando o prognstico. Est associado com a DM e a HTA. Provoca condicionamentos ao nvel da medicao: IECA, ARA II,
espironolactona e digoxina. Os IECAs so mais utilizados (monitorizar creatininmia e calimia!). Os doentes frequente/ desenvolvem hiponatrmia por
hipervolmia e anemia (associar ferro e EPO).

Algoritmo para a teraputica II:


Estadio A
Risco elevado para IC
S/ doena cardaca
estrutural ou sintomas de
IC

1. Tratar a HTA
2. Interromper hbitos
tabgicos
3. Tratar as alteraes
lipdicas
4. Praticar regular/
exerccio fsico
5. Interromper o consumo
de drogas
6. IECA para os doentes
adequados

Estadio B
Doena cardaca estrutural
S/ sintomas de IC

1. Todas as anteriores
estadio A
2. IECA para os doentes
adequados
3. -bloqueante para os
doentes adequados

Estadio C
Doena cardaca estrutural
c/ sintomas de IC actuais
ou prvios

1. Todas as anteriores
estadio A
2. Medicamentos para uso
dirio: diurticos, IECA, bloqueante e digitlicos
3. Dieta com restrio de
sal

Estadio D
IC refractria, requerendo
intervenes
especializadas

1. Todas as anteriores
2. Dispositivo de
assistncia ventricular
mecnica
3. Tx cardaco
4. Perfuso inotrpico para
paliao
5. Centros especializados
em cuidados paliativos

Recomendaes da ACC/AHA para o tratamento da IC por DSVE em 2005

Nofarmacolgica
Farmacolgica ICC c/ Disfuno Sistlica Ventricular

1. Adeso teraputica (conhecimento da medicao aco, RAM, tomas,


7. Exerccio fsico (recomendado s classes I a III de IC)
titulaes, interaces medicamentosas e impacto no prognstico)
8. Actividade sexual
2. Reconhecimento de sintomas
9. Gravidez
3. Monitorizao de peso
10. Viagens
4. Nutrio (restrio de sal, lpidos e lcool)
11. Distrbios do sono
5. Evico tabgica
12. Depresso e alteraes do humor
6. Imunizao (vacina da gripe e antipneumoccica)
Classe e PA
CI
Precaues/Particularidades
Como escolher
Como tomar
IECAs: captopril,
1. Estenose bilateral da
Vigiar PA, funo renal e calimia Ensaiados nos grandes estudos
Iniciar com dose baixa
enalapril, lisinopril,
art renal
Trandolapril eliminado em parte Maior durao de aco (menor
e subir at dose
ramipril e trandolapril
2. Edema da glote
por via heptica, contrariamente
tomas dirias ideal uma toma)
mxima tolervel pelo
3. Gravidez
aos restantes frmacos da classe, Absoro no alterada pelos
doente
4. Hipotenso sintomtica que so eliminados maioritria/
alimentos
(PA < 90mmHg)
por via renal. Melhor para IR?
5. Tosse (substituir por
A absoro de Captopril
ARA II)
afectada pelos alimentos
-bloqueantes:
1. Asma brnquica
DPOC durante a fase de
Ensaiados nos grandes estudos
Iniciar com dose muito
carvedilol, bisoprolol e 2. Bradicardia sinusal (FC
hiperreactividade no pode ser
Maior durao de aco (menor
pequena e subir pouco
nebivolol
< 50 bpm)
usado
tomas dirias ideal uma toma)
a pouco de 2/2 ou 3/3
3. Bloqueio AV de grau
Cuidado com crises
Absoro no alterada pelos
semanas at ser
avanado
hipoglicmicas na DM
alimentos
atingida a dose
4. Hipotenso sintomtica So ptimos frmacos: aumentam Selectividade dos receptores
desejvel
5. ICC Classe IV c/
a esperana de vida e diminuem a
dose diurtico se
reteno hidrosalina grave morte sbita
congesto
Melhoram a FC, mas os seus
digoxina se FC
efeitos no so imediatos
hipotensores se
hipotenso
ARA II
Ver tabela HTA
Em associao com diurtico,
espironolactona e -bloqueantes
Em associao a IECAs
(optimizao teraputica)
Diminuem a fibrose cardaca e
vascular, impedindo o
remodelling cardaco

Farmacolgica ICC c/ Disfuno Sistlica Ventricular

Classe e PA
Antagonistas da
aldosterona
A.
Espironolactona
B. Eplerenona

CI
A. Creatininmia > 2,5
mg/dL e calimia > 5,0
mmol/L

Diurticos

Ver tabela HTA

Digoxina

IR

Antiarrtmico:
amiodarona

1. Associado c/ ritonavir
2. D. ndulo sinusal grave
3. Bloqueio 2/3 grau
4. Bradicardia c/ sncope

Precaues/Particularidades
A. RAM:
1. Ginecomastia
2. Impotncia
3. Irregularidades menstruais
4. Hipercalimia
A. Dose mxima: 25 mg/dia
B. Menor RAM; menor mortalidade, morbilidade e morte sbita;
no comparticipado
RAM:
1. Hipocalimia/hipomagnesmia (+ espironolactona)
2. Hiponatrmia (parar tiazdico ou mudar para dd ansa se
possvel)
3. Hiperuricmia (+ alopurinol, p/ sintomas usar colchicina e
evitar AINEs)
4. Hipovolmia/desidratao (considerar dose)
5. Resposta insuficiente ou resistncia (verificar compliance e
ingesto de fluidos, dose, + espironolactona, combinar dd
ansa c/ tiazida/metolazona, administrar 2x/dia dd ansa ou
considerar infuso EV de dd ansa)
6. IR (verificar hipovolmia, excluir uso de nefrotxicos, retirar
espironolactona, parar tiazida se em associao c/ dd ansa ou
IECA/ARA)
No um anti-arrtmico! Controla a FC (cronotrpico negativo).
Excelente estimulador vagal
Eliminado por via renal
Intoxicao -> Hipocalimia

RAM: arritmia, assstolia, bradicardia, bloqueio cardaco, IC,


hipotenso, paragem do n sinusal, neutropnia, pancitopnia,
IH, toxicidade pulmonar, disfuno tiroideia, fadiga,
microdepsitos na crnea, pigmentao cutnea azulada e
fotossensibilidade

Como escolher
Doentes em
classes III e IV do
NYHA
B. ICC ps-EAM
(precoce/
utilizada)

Como tomar
Comear com
dose mais baixa
de 25 mg e
aumentar at
atingir 25-50 mg

IC moderada a
grave: diurtico
de ansa (+
eficcia na
diurese e
natriurese)
Apenas para
alvio sintomtico

Dose adaptada ao
doente c/
objectivo de
manuteno de
peso com a dose
+ baixa
Auto-controlo da
dose c/base em
sinais e sintomas
Monitorizar
funo renal e
ionograma

IC sintomtica e
FA
Tambm pode ser
usada nos
doentes em ritmo
sinusal

Pequena dose por


via oral
Classe III ou IV do
NYHA
associao com
IECA e/ou ARA II,
-bloqueante e
espironolactona
-

NUTRIO
Av. do Estado Nutricional:
Anamnese Clnica
Instrumentos de avaliao nutricional
Histria diettica
Semiologia nutricional
Medidas antropomtricas (IMC, peso, estatura, % de perda
ponderal, pregas cutneas, circunferncias)
Avaliao laboratorial (albumina, pr-albumina, transferrina
e CTL)

Completa
Nutritiva

DIETAS ORAIS

Lquida
Dietas
transitrias
e de curta
durao

Quando usar
Clear
No
nutritiva

Tipo

Pastosa
Muito utilizada

Mole
J se v o prato

Dieta Equilibrada:
Protenas 15% energia (1 g/kg de peso corporal)
Lpidos 30% energia (7,5% saturada, 7,5% polinsaturada e
15% monoinsaturada)
HC 10% simples + 45% complexos

Particularidades & Suplementao

Inclui

1. Pr e ps-cirrgico imediato
2. Antes de exames de diagnstico
3. Aps jejum prolongado

Baixo contedo em resduos


Incompleta e desequilibrada: fluidos,
electrlitos e energia (at 600 kcal e
20g protenas); menor lpidos e ies

1. gua
2. Chs
3. Sumos de fruta s/
polpa

4. Gelatina
5. Caldos

1. Ps-cirrgico
2. Aps jejum prolongado

Lquidos ou semilquidos
Nutricionalmente adequadas se
planeadas
Perodos maiores
SUPLE: micro e macronutrientes

1. Ch
2. Caf ou cevada
3. Sumos c/ polpa de
fruta
4. Leite e iogurte

5. Sopas trituradas
6. Sobremesas
lquidas
7. Suplementos
completos

Alimentos facil/ deglutveis e s/


necessidade de mastigao
SUPLE: micro e macronutrientes

1. Ch
2. Caf ou cevada
3. Sumos
4. Leite e iogurte

5. Papas
6. Sopas trituradas c/
carne ou peixe
7. Sobremesas
cremosas

1. Alimentos Dieta
Pastosa
2. Purs
3. Esparregados

4. Empades
5. Picados de carne
ou peixe

A. Doentes com:
1. Alteraes fsicas/inflamatrias
na cavidade oral, esfago ou
estmago
2. Alteraes da dentio
B. Ps-cirurgia ou ps-radioterapia
A. Doentes com:
1. Dificuldade de mastigao
2. Disfagia
B. Ps-cirurgia ou ps-radioterapia
da cavidade oral

Textura mole
Alimentos ligeiros

As dietas lquidas podem agravar os quadros clnicos, principalmente num doente com IResp. Isto deve-se
exausto dos msculos respiratrios. Devem ser iniciados suplementos, quando estas dietas se prolongam.
9

Tipo
Hipoglucdica
Hipocalrica
Hipopurnica

Dietas

Pobre em resduos
(resduos so fibras
insolveis)
Hipoproteica

Supleme
ntos

Hipossalina

Dietas Entricas
Polimricas

ADEQUAO S PATOLOGIAS

Hipolpidica

Tradicionais
Comerciais
Standard
Especiais

Semielementares

O que tem e quando usar


1. Diabetes
2. Alteraes do metabolismo dos HC
1. Obesidade
2. Excesso ponderal
1. Gota
3. Litase renal
2. Hiperuricmia
4. Alterao do metabolismo purnico
1. Dislipidmias
2. Alterao da funo heptica
Tiram-se fibras, lpidos, lactose e
xantinas.
3. Alterao da funo intestinal
1. Pr e ps-cirurgia
4. Estenoses do intestino
2. MCD de TI
1. IRC
2. Encefalopatia heptica
1. HTA
2. Doena cardaca, vascular ou
3. Encefalopatia heptica
renal
1. Leite em p
3. Amido de milho
2. Clara de ovo
4. Farinha de alfarroba
1. Modulares (dextrinomaltose,
2. Completos (hiperpoteicas, hipercalricas
casena e TCM)
e enriquecidos em fibra
1. Normocalrica
3. Energtica
2. Hipocalrica
1. Hipoglucdica
4. Enriquecida em fibra solvel e/ou
2. Hipolpidica
insolvel
3. Hiperproteica
5. Imunomoduladora
1. AA livre e pptidos de cadeia
curta
3. Monossacridos
2. AG livre e TAG de cadeia mdia

Dietas adaptadas para as seguintes patologias:


1. Diabetes Mellitus
2. Obesidade
3. IC
4. DPOC

10

Plano
Diettico

Diabetes
Mellitus

HC

Protenas

50-55% VCT
Fraccionamento e
associao HC (absoro
lenta e rpida)
Supresso/limitao
do consumo de
sacarose

15% VCT (se


30% VCT
NEFROPATIA
7,5-10% AGSaturados
10% VCT)
< 300 mg/dia
Protena vegetal colesterol
(leguminosas)
AGMonoinsaturados
Protena animal (azeite, leo de
(mega 3)
amendoim e cnola)
7,5%
AGPolinsaturados

50-60% VCT
20% Absoro rpida

15% VCT

50-60% VCT

15% VCT
Dependente do
estado nutricional
e IRenal

25-30% VCT
7,5% AGS
15% AGM
7,5% AGP
200-300 mg
colesterol

Obesidade

IC

DPOC

Lpidos

25-30% VCT
7% AGS
10% AGP
13% AGM

Normoponderal: 50 Normoponderal Normoponderal: 2560% VCT


: 15-20% VCT
30% VCT
Desnutrio
Desnutrio: 500-1000 kcal/ dia
Obesidade: 500 kcal/dia

Outros
Fibra
20-35 g/dia
Fibra
solvel
(aveia, frutas
e legumes)

Na+
< 7 g/dia de
NaCl
2400-3000
mg/dia RDA
Sdio (se HTA
ligeira
2400; grave ou
nefropatia
2000)

lcool
Recomendaes
para adulto
saudvel (H: 2
doses; M: 1 dose)

Edulcorantes
Energticos:
frutose, sorbitol,
manitol, xilitol e
lactilol
Noenergticos:
sacarina,
aspartamo,
acessulfamo K,
sucralose,
ciclamato e
stevia
Fibra
Restrio calrica moderada: gradual de 500-1000
20-30 g/dia kcal, 15-30% VCT habitual e ateno aos balanos
negativos p/ manuteno ou perda ponderal
Lquidos: 1500 mL/1000 kcal
6 refeies/dia
+
Na
Aporte hdrico
Grau de IC
30-35 mL/kg
Balano HE
Se restrio bebidas e lquidos
+
K
dos alimentos
Diurticos expoliadores
Grau de IC e balano HE
Fraccionamento e Consistncia
consumo ou
suplementao
> 5 refeies
Ca2+, Mg2+, Zn+
Dieta mole ou pastosa
Diurticos expoliadores
Fitosteris
200-400 mg/dia
SUPLE: 3-4 g/dia
Antioxidantes
Incidncia de desnutrio por dos msculos respiratrios
Obesidade
Aumento da necessidade energtica
IMC no deve ser usado isoladamente
Avaliao laboratorial + IMC + Inqurito alimentar
11

FLUIDOTERAPIA
1. Soros
Porque se utilizam soros?
1. Manuteno da volmia
2. Correco de alteraes electrolticas e metablicas
3. Nutrio
4. Manuteno de via canalizada
Como se administram?
1 mL = 20 gotas = 60 microgotas n gotas/min = mL/h x 4

Dfice de gua (L) = 0,6 x peso (kg) x [

Na (mmol/L)
140

1]

As perdas hdricas dividem-se nas sensveis e nas insensveis.


Sensveis: urina, intestinal e suor
Insensveis: pulmonar e pele consideram-se 1000 mL
8 10 mL/kg/D 10%/ 1 C 150 mL/C
As necessidades hdricas de manuteno calculam-se tendo por
base o peso, contudo no tm em conta as perdas!
0-10 kg 100 mL/kg/D
10-20 kg 50 mL/kg/D
Cada + 20 kg 20 mL/kg/D
Para o clculo do balano hdrico consideram-se os aportes e as
perdas.

Qual a distribuio de gua corporal?


H 60% e M 50%
Intracelular (40%), extracelular (20% intravascular 5% e intersticial 15%)
Qual a composio dos fluidos corporais?
Caties: Na+, K+, Ca2+, Mg2+
Anies: Cl-, HCO3-, SO42-, HPO42-, protenas
Estes ies variam consoante o tipo de secreo GI.

soluto

Osmolaridade = soluto+solvente
soluto

Osmolalidade = solvente

Glucose
Ureia
+
18
2,8
Glucose
= 2 Na +
18

Osmolalidade plasmtica = 2 Na +

Tonicidade = osmolalidade efectiva =

Alteraes na Uosm so muito superiores s alteraes na Posm (1:95). Uosm


de 50 a 1200 mOsm/L. A secreo de solutos na urina de 800 mOsm/dia.
O volume urinrio de 670 mL a 12 L dirios.

Desvantagens da via venosa: hematomas, infeces, veias dificilmente


canalizveis

Desvantagens de soros hiperosmolares: provocam fibrose e flebite das veias. So utilizados em situaes de desidratao celular.
Lactato de Ringer: utilizado nos politraumatizados, nos queimados e em casos de hemorragia digestiva. pouco utilizado, pois pode ser prejudicial.
NaCl 0,9%: no so fisiolgicos, pois as []s inicas no so iguais s corporais. um soro acidificante, sendo utilizado para correco de uma alcalose
metablica.
NaCl 0,45%: utiliza-se no coma hiperosmolar e na desidratao com hipernatrmia acentuada.

12

Tipos
Isotnicos

Cristalides
necessrio
mais tempo
para manter
uma PA

Colides
Contm
molculas de
alto peso
molecular,
permanecendo
mais tempo no
espao
intravascular

2. Sdio

Solues
salinas
hipertnicas
Solues
hipotnicas

Albumina
Dextrano
Gelifundol
Haes-steril 10%

Composio
NaCl, KCl,
CaCl, lactato

Osmolaridade
276

NaCl 0,9%
Soro
fisiolgico
NaCl 3%

NaCl

308

Na+ 9; Cl- 9

Dextrose 5%
o
hiposmolar
mais utilizado
NaCl 0,45%

Dextrose

278

50

Lactato de
Ringer

5%
25%

g/L

mOsm/L
Na+ 138; K+
5,4; Ca2+ 2,7;
Cl- 111
Na+ 154; Cl154

Na+ 4,5; ClNa+ 77; Cl- 77


4,5
So bons em indivduos hipotensos, mas revelaram-se
prejudiciais. A mortalidade aumentava, pois as molculas
acabavam por se deslocar para o 3 espao. Assim, havia um
agravamento da situao
NaCl

154

Volume (mL)
500 e 1000

Outras caractersticas
25% permanecem no
espao intravascular

50 a 1000

50 a 1000

< 10% permanecem no


espao intravascular, sendo
inadequados para RCR

500
ATENO (cristalides + colides):
1. Aumentos da volmia podem provocar
edema pulmonar
2. S se fazem transfuses sanguneas
quando o Ht < 25 e Hb < 8

15 mL/kg/D nos idosos!

VR: 135-145 mmol/L


A natrmia importante para calcular o estado de volmia, mas para
avaliar a natrmia necessrio saber a volmia.
Hipernatrmia: > 145 mmol/L, estado de hiperosmolaridade
Hiponatrmia: < 135 mmol/L

VR: 3,5-5,0 mmol/L


Alteraes da calimia provocam maioritariamente alteraes
musculares. Ao nvel do corao, h queixas rtmicas.
Hipercalimia: > 5,0 mmol/L
Hipocalimia: < 3,5 mmol/L

13

HIPERNATRMIA
Sintomas e sinais
Astenia, letargia e
irritabilidade
Irritabilidade
neuromuscular
Delrio, convulses
e coma
Polidipsia e poliria
Hipotenso
ortosttica, da
PVJ e taquicardia
Hipovolmia
Desidratao da
pele e mucosas e
oligria

Hipervolmia

Como avaliar?
1. Qual o estado de volmia?
VR: 135145
mmol/L

2. Qual
o
VEC /N

VEC

3. Uosm < 300 mOsmol/kg?


Administrao ADH

Edema, RHJ,
estase, S3 e
peso

Reduo da
natrmia de 0,5
mEq/L/h
(no mximo at 12
mEq/L/dia!)

Riscos:
1. Edema cerebral e encefalopatia
2. Convulses
3. Leso neurolgica
4. Morte

Ganho de
Na+

Diabetes
Insipidus

4. Uosm 300-800
mOsmol/kg?

Uvol < 500 mL/dia


Uosm > 800-1400
mOsmol/kg

Se Uosm
50% ou +,
ser DIC

Correco
Lenta (correces
rpidas implicam
leses cerebrais!)

3.
Pot
ssi
o

VR: 3,5-5,0
mmol/L

Reposio hdrica

Perdas
insensveis ou
DIC parcial
DIN parcial

Na
Cl

gua

Diurt
icos

Excepes:
1. Hipernatrmia hipovolmica: corrigir a instabilidade hemodinmica; inicial/ soro isotnico e depois soro hipotnico
2. Diabetes insipidus:
2.1. Central desmopressina
2.2. Nefrognica dietas hipossalinas, hipoproteicas e diurticos tiazdicos
2.3. Outras medidas parar frmacos (AINEs, clorpropamida, clofibrato e carbamazepina)
Excesso de Sdio
[

+]

Na+

+
(

Na+
a) +

14

HIPONATRMIA
Sintomas e sinais

Como avaliar?
1. Posm?

Nuseas e mal-estar geral


Cefaleias, letargia, confuso e
obnubilao
Convulses, coma, hrnia subtentorial e
morte
Assintomtica se crnica e moderada

Alta (>290 mOsm/L)

1. Hiperglicmia
2. Manitol

Normal (275-290 mOsm/L)

Baixa (<275 mOsm/L)

1. Hiperproteinemia
2. Hiperlipidemia
3. Ps-RTUP

2. Uosm?
<100mOsm/L
ria

>100mOsm/L

1. Polidipsia 1
2. Potomania da
Cerveja

Hipervolmico

Correco

3. VEC?

Hiponatrmia assintomtica:
1. Ligeira restrio hdrica
2. Moderada NaCl 0,9% ( Na dirio
de 5 a 8 mEq/L/dia)
Hiponatrmia sintomtica:
A. 1 s 3-4 h - < 2 mEq/L
B. 1 s 24h - < 10 mEq/L
C. 1 s 48h - < 18 mEq/L

Hipovolmico

Euvolmico

[Na ]urinrio?

<10mEq/L

1. ICC
2. Cirrose
3. S. Nefrtico

[Na ]urinrio?

>20mEq/L

1. IR

[Na ]urinrio > 20mEq/L

1. Dfice Cortisol
2. Hipotiroidismo
3. SIADH
4. Insuficincia SupraRenal

>20mEq/L

<10mEq/L
1. Vmitos
2. Diurese
3. Perdas Extrarenais

1. Diurtico recente
2. Nefropatias excretoras de sal
3. Hipoaldosteronismo
4. Cetonria
5. Bicarbonatria

Excepes:
1. SIADH: restrio hdrica e diurticos de ansa NaCl PO; da carga diria de solutos (dieta rica em sal e protenas ou
administrao de ureia oral 30-60 g); fludrocortisona e demeclociclina; antagonistas do receptor da ADH (conivaptan
EV)
Riscos:
2. Hiponatrmia Hipovolmica: soluo salina isotnica e correco da hipocalimia
1. Mielinlise centropntica
3. Hiponatrmia Hipervolmica: restrio da ingesto de gua e Na+, correco da hipocalimia, diurtico da ansa com
2. Sobrecarga hdrica
reposio de Na+
Dfice de Sdio (mmol) = 0,6 x peso (kg) x (140 Na)
Cuidado com a aplicao de frmulas! O clculo da osmolalidade muito
1 0
Corrigido para a glicemia = Na x [ ,
]
importante.
100

A correco deve ser lenta e no


ultrapassar os 10 mEq/L/dia.

15

HIPERCALIMIA
Sintomas e sinais
Alteraes do estado de conscincia

Manifestaes
neuromusculares

Fraqueza muscular, parestesias,


arreflexia, paralisia flcida,
hipoventilao e leus paraltico

Arritmias
cardacas

Bradicardia ( assistolia), bloqueio


cardaco completo, FVentricular,
palpitaes e sncope

Alteraes da conduo cardaca


Ondas T elevadas
5,5-6,5 mEq/L
Intervalos PR
prolongados
Complexos QRS
prolongados
6,5-8,0 mEq/L
Perda das ondas P
Batimentos
ectpicos

> 8,0 mEq/L

Complexos QRS
bifsicos
FVentricular
Assistolia
Bloqueio de ramo

Quais as causas?
1. Hipercalimia fictcia: trombocitose, leucocitose e policitmia; erros na colheita e processamento
laboratorial da amostra
2. Desvio transcelular: deficincia de insulina e hiperosmolaridade; -bloqueantes no-selectivos e
toxicidade por digitlicos; acidose metablica com GA normal; lise celular; ex. intenso e relaxantes
musculares despolarizantes (succinilcolina); paralisia peridica hipercalimica
3. Aporte aumentado: alimentos ricos em potssio (frutos secos, tomates, batatas, espinafres,
bananas e laranjas)
4. Excreo renal diminuda:
4.1. IR oligrica
4.2. Hipovolmia
4.3. Hiperaldosteronismo (doena de Addison, hiperaldosteronismo hiporreninmico e acidose
tubular distal tipo 4, frmacos)
4.4. Resistncia aco da aldosterona (doena tbulo-intersticial e acidose tubular distal tipo 1,
pseudo-hipoaldosteronismo, frmacos)
Correco

A. Aguda
1. Estabilizar o miocrdio: gluconato de clcio (10 mL a 10% EV; incio aco de 2-3 min; durao de 30-60 min; no
diminui a calimia)
2. Aumentar K+ intracelular: insulina (10-20 U) + glicose (20-50g) [incio aco de 15-30 min; durao de 4-6 h;
monitorizao de glicemia capilar]; bicarbonato de sdio EV (importante nos doentes em acidose metablica);
agonistas 2-adrenrgicos (incio aco de 30 min; durao de 2-4 h; albuterol [nebulizador])
3. Promover a eliminao de K+:
3.1. Resinas: sulfato poliestireno sdico + sorbitol; incio aco de 1-2 h; durao de 4-6 h; colite isqumica e
perfurao intestinal
3.2. Diurticos de ansa e tiazdicos: incio aco de 15 min; durao de 4-6 h; depende da resposta/funo renal
3.3. Hemodilise e dilise peritoneal: incio aco imediato
B. Crnica
1. Modificao da dieta
2. Correco da expanso de volume
3. Administrao de mineralocorticides exgenos

16

HIPOCALIMIA
Sintomas e sinais
Ligeira gravidade

3,0-3,5 mEq/L

Ligeira/moderada
gravidade

2,5-3,0 mEq/L

Moderada
gravidade
Grave

< 2,5 mEq/L

< 2,0 mEq/L

Alteraes da conduo cardaca


1. Rectificao ou inverso da onda T
2. Onda U proeminente
3. Fuso T-U
4. Depresso do segmento ST
5. Intervalo QT prolongado
6. Prolongamento do intervalo PR
7. Voltagem reduzida
8. Alargamento do complexo QRS
Doentes de Risco
1. IC
2. Digoxina
3. IHep encefalopatia
4. IUrinria
5. Idosos
6. Diarreia ou vmitos

Quais as causas?
Sem sintomas
Astenia, mialgias,
cibras e
obstipao
Necrose
muscular e leus
paraltico
Paralisia
crescente e IResp

1. Aporte reduzido: < 1 g/dia


2. Desvio do LEC para o LIC: alcalose metablica, frmacos (insulina, simpaticomimticos, xantinas,
verapamil, cloroquina e catecolaminas)
3. Perdas:
3.1. Perda renal por frmacos: diurticos, mineralocorticides, glucocorticides, licopdio,
carbenoxolona, mascar tabaco, laxantes, clisteres, penicilina e seus derivados, anfotericina B,
aminoglicosdeos e foscarnet
3.2. Diarreia, vmitos, sudorese excessiva, alcalose metablica, hiperaldosteronismo primrio e
secundrio, sndrome de Cushing, dfice de -hidroxiesteride desidrogenase, hipomagnesmia,
glisosria, leucemia aguda, ATR, sndromes de Bartter, de Gitelman e de Liddle

Correco
1. Pesquisa e correco da hipomagnesmia reposio efectiva de K+: [Mg2+] < 0,5 mEq/L dificulta substancial/ a
reposio de K+ por [K+]intra (disfuno da Na+/K+ ATPase) e provoca perda renal de K+
2. Sais de potssio:
2.1. Via oral mais segura que a via EV, maiores doses, monitorizao deve ser feita durante a teraputica; RA
intolerncia digestiva (nuseas, vmitos, ulcerao gstrica, clicas intestinais e flatulncia; de modo a diminuir os
efeitos devem-se utilizar formas de libertao prolongada e a tomar os medicamentos durante ou aps as refeies
2.2 Via EV utilizado em hipocalimia grave e administrao oral no disponvel; em veia perifrica no > a 60-80
mEq/L e em veia central no > a 100 mEq/L (provocam ardor na via canalizada!); a taxa de infuso no deve exceder
10-20 mEq/h excepto se paralisia ou arritmias ventriculares malignas; no mais de 200 mEq/24h e 80 mEq/L!
KCl: deve ser misturado com NaCl a 0,9% e no com soro glicosado (o de insulina provoca o movimento
intracelular de K+, o que provoca exacerbao da hipocalimia); observao rigorosa quanto a manifestaes clnicas de
hipercalimia; se as doses recomendadas forem ultrapassadas, monitorizar de 4/4h ECG e calimia quando resolvida
a emergncia, adoptar teraputica menos agressiva
3. Frmacos poupadores de potssio: triamtereno, amilorido e espironolactona; utilizados na perda renal crnica de
potssio e no hiperaldosteronismo primrio no opervel; terapia contnua com diurticos tiazdicos ou de ansa;
precaues evitar em doentes com IR e no utilizar conjuntamente entre si
4. Alimentao

17

DIABETES MELLITUS
Classificao:
1. DM tipo 1 caracterizada pela destruio das clulas , o
que provoca um dfice em insulina
2. DM tipo 2 caracterizada por insulinorresistncia e dfice
progressivo de secreo de insulina)
3. Diabetes gestacional
4. Outros tipos de DM defeitos genticos das clulas e da
aco da insulina, doenas do pncreas excrino (fibrose
qustica), diabetes induzida por drogas (antiretrovirais,
imunossupressores e corticides)
Notas: alguns doentes apresentam-se sem evidncia clara de
um dos tipos de DM, pois a apresentao clnica e a
progresso da doena variada.

Critrios de diagnstico:
1. Glicmia em jejum 126 mg/dL
2. Sintomas de hiperglicemia clssicos e/ou crise de hiperglicemia com glicemia 200
mg/dL
3. Glicmia 200 mg/dL s 2h na PTGO com 75 g de glicose (a dose varia na criana)
Indicaes para PTGO (implica alimentao no restritiva 150 g HC/dia e exerccio
fsico regular nos 3 dias anteriores; deve ser feito aps uma noite de jejum de 8-14h):
1. Glicmia em jejum 110 ou < 126 mg/dL
2. Glicmia em jejum N em paciente de alto risco
3. Gravidez para diagnstico de DG
4. Reclassificao ps-parto

Rastreio:
1. Indivduos com excesso de peso ou obesidade
2. IMC > 25 kg/m2
3. Presena de um dos seguintes critrios: HFamiliar de DM
(membros em 1 grau), HTA, DGestacional e/ou mulheres com
histria de filhos macrossmicos, dislipidmia, SM, histria
prvia de pr-diabetes, SOP, medicao hiperglicemiante,
doenas predisponentes, sintomas e/ou sinais de doena
aterosclertica, quadro clnico compatvel com complicaes
crnicas de DM
4. Indivduos assintomticos com idade > 45 anos (se N,
repetir aos 3 anos)

Estadios da pr-diabetes:
1. Anomalia da glicemia em jejum (AGJ) isolada: glicemia em jejum entre 100-125 mg/dL
2. Tolerncia diminuda glicose (TDG) isolada: glicemia 2h ps PTGO entre 140-199
mg/dL
3. Combinao das duas categorias
Recomendaes para o tratamento da pr-diabetes:
1. Modificao do estilo de vida (perda de 5-10% do peso, actividade fsica moderada 30
min/dia)
2. Metformina 850 mg, 2 vezes/dia: se AGJ ou TDG e < 60 anos de idade, IMC = 35 kg/m 2,
histria familiar, perfil lipdico alterado (TAG e HDL-c ), HTA ou Hb1Ac > 6,0%

18

DM tipo 1: h deficincia absoluta em insulina, o que resulta de destruio


auto-imune das clulas . Os marcadores de destruio imunolgica so
autoanticorpos dirigidos contra as clulas , contra a insulina e contra a GAD.
A forma mais indolente est associada diabetes latente auto-imune do
adulto (LADA). Pode estar associada a outras doenas AI, como doena de
Graves, vitligo, doena celaca. A teraputica intensiva com insulina diminui
os acidentes micro e macrovasculares, sendo o protocolo teraputico.

DM tipo 2: mais frequente. Causada pela combinao de alteraes


metablicas complexas: resistncia aco da insulina no msculo e tecido
adiposo. H declnio progressivo dos nveis de insulina por diminuio da
secreo pancretica. H alterao da neoglicognese heptica. Estes 3
mecanismos vo causar um aumento da glicemia, que responsvel por
alteraes patolgicas e funcionais.
Est associada obesidade e a outros FR, como histria de DG, doena CV,
HTA, dislipidmia e pr-disposio gentica. Aumenta com a idade e com o
sedentarismo.
Est dividida em etapas: TDG, hiperglicmia ps-prandial, DM tipo 2 fase 1,
fase 2 e fase 3.

Diagnstico da DG:

Diabetes gestacional (DG): afecta cerca de


7%
das
grvidas,
iniciando-se
maioritariamente no terceiro trimestre
(maior resistncia insulina). Complica a
gravidez e termina aps o parto.
predisposio para desenvolvimento de
diabetes no futuro, sendo obrigatria a sua
reclassificao entre a 6-8 semana aps o
parto.

19

Nofarmacolgica

Farmacolgica

Objectivos do controlo glicmico:


1. Hb1Ac 6,5%
2. Glicmia em jejum/pr-prandial 110 mg/dL
3. Glicmia ps-prandial (2h) < 140 mg/dL
1. Dieta
5. Educao com particular referncia s complicaes agudas e
2. Actividade fsica
crnicas
3. Ensino de autocontrolo e automonitorizao
6. Ensino de auto-administrao de insulina
4. DM 2 (DCV): cessao tabgica, PA, perfil lipdico e antiagregante
nica teraputica na DM tipo 1 e DG. Indicada tambm na DM tipo 2 em casos especficos.
Corresponde a um produto biossinttico, purificado e tratado enzimaticamente, que um anlogo da insulina. Dividida em
insulina prandial e basal (ps-absoro).
Vias de administrao: SC, IM ou EV (duas ltimas apenas em meio hospitalar).
Insulina basal:
- necessria para garantir um estado de jejum normal, caso
Insulina prandial:
contrrio h estimulao da lpase e libertao de AGL com produo
- Cobre a 1 e 2 fases da insulinosecreo;
heptica de corpos cetnicos.
- Existe sob duas formas de aco: curta e rpida. A - Existe sob 3 formas de aco: intermdia, prolongada e prmistura.
A insulina de aco intermdia corresponde ao NPH (Neutral
Insulinoterapia insulina de aco curta corresponde insulina
regular e administrada 30-60 min antes das
Protamina Hagedorn), sendo administrado uma ou duas vezes por dia,
Vantagens:
refeies. A insulina de aco rpida corresponde antes do pequeno-almoo e ao jantar ou deitar. A insulina de aco
sem dose
limite, barata, insulina lispro ou aspartato e deve ser administrada prolongada corresponde ao glargine e detemir, que tm menor risco
10-15 antes das refeies.
de hipoglicemia nocturna. A insulina prmistura corresponde ao NPH,
melhora o
lantus, levemir ou misturas e so administrados uma ou duas vezes
perfil lipdico
por dia.
Desvantagens:
injeces,
Durao de
Tipo de aco
Nome
Nome comercial
Incio de aco
Pico de aco
monitorizao,
aco
hipoglicemia,
Lispro
Humalog
Aco rpida
15 min
60-90 min
3-5 h
peso
(anlogos)
Aspartato
Novorapid
Actrapid (rpida), Insuman rapid,
Aco curta
Regular
15-60 min
2-4 h
5-8 h
Humulin regular
Aco
NPH
Insulatard, Insuman, Humulin
2h
6-10 h
13-20 h
intermdia
Glargine
Lantus
Aco longa
1-3 h
8-10 h
24 h
(anlogo)
Detemir
Levemir
Mixtard Insuman, Humulin,
Associao do efeito rpido com o efeito
Misturas
Prmisturas
NovoMix30, Humalog Mix 25 e 50
intermdio
20

ALGORITMO
Alterao do estilo de vida

Monoterapia: MET,
DPP4, GLP1, TZD, ACB

6,5-7,5%
Teraputica dupla:
1. MET + GLP1 ou DPP4/TZD,
glinida ou SU
2. TZD + GLP1 ou DPP4
3. MET + ACB

Farmacolgica

Sob teraputica:
Insulina outros agentes

> 9,0%

Hb1Ac?

Sintomtico

7,6-9,0%

Assintomtico

Teraputica dupla:
1. MET + GLP1 ou DPP4 ou
TZD
2. MET + SU ou Glinida

Teraputica tripla
MET + DPP4:
1. + TZD
2. + Glinida ou SU

Naive

Teraputica tripla MET:


1. + GLP1 ou DPP4 SU
2. + TZD SU
3. + GLP1 ou DPP4 TZD

Teraputica tripla MET:


1. + GLP1 ou DPP4 + TZD
2. + GLP1 ou DPP4 + SU
3. + TZD + SU

Insulina outros
agentes

Agente

Modo de aco

Metformina
(MET)

1. Actua perifericamente,
melhorando a sensibilidade
insulina e a sua utilizao pelo
msculo-esqueltico
2. Diminui a neoglicognese
heptica
3. Melhora o metabolismo lipdico

Vantagens
1. Potencia a reduo
do peso ou no induz
aumento de peso
2. Sem risco de
hipoglicemia (deve ser
iniciado em baixa dose
com titulao
progressiva)
3. Barata

Desvantagens
RAM:
1. Efeitos GI (distenso, flatulncia, clicas)
2. Acidose lctica (rara, mas + frequente se >
75 anos acompanhado por IR, IC ou processo
agudo)
CI: IR, IC (usar com cautela), IHep,
compromisso hemodinmico

Hb1Ac (%)

1,0-1,5

Deve ser suspensa em qql situao aguda!

21

Agente

Farmacolgica

Modo de aco

Vantagens

Desvantagens

Hb1Ac (%)

1. Melhora os nveis de
glicose, diminuindo os
seus nveis em jejum
2. Barata

RAM:
1. Esgota a capacidade secretria do pncreas
2. peso
3. Hipoglicmia
CI: disfuno heptica; IR ( dose)
Na disfuno renal moderada, no
necessrio a da dose da glicazida e da
glimepirida.
Priveligiar as de nova gerao, pois tm
menos tomas dirias e menor risco de
hipoglicemia.

1,5

0,5-1,5

0,5-0,8

Sulfonilureias
(SU)
Glibenclamida,
gliburide,
glipizida,
glicazida e
glimepiride

1. So metabolizadas no fgado e
excretadas no rim
2. Estimulam a libertao de
insulina pelas clulas
pancreticas
3. Suprime a neoglicognese
heptica

Glitazonas
(TZD)
Pioglitazona

1. Ligam-se a receptores
nucleares com maior expresso
nos adipcitos envolvidos na
regulao do metabolismo dos HC
e lpidos
2. a sensibilidade do msculo,
tecido adiposo e fgado para a
insulina endgena e exgena
3. Inibem a liplise
4. os nveis de citocinas
inflamatrias
5. Melhoram a funo das clulas

1. Melhoram o perfil
lipdico
2. Podem reduzir o
risco CV

RAM:
1. peso
2. Anemia por hemodiluio
3. Reteno hdrica, que origina edema
pulmonar e IC
CI: simultneo com insulina, disfuno
heptica, IC (classe III e IV)
Preo elevado
Risco de EAM e fracturas distais na mulher e
no homem
Vigilncia obrigatria devido ao risco de
cancro da bexiga

Bloqueiam competitiva/ as
dissacaridases, dificultando a
clivagem dos oligossacridos em
monossacridos

1. Reduzem a absoro
de HC, o que a
glicemia ps-prandial
2. No induzem
hipoglicemia
3. Efeito neutro no
peso
Mais indicado na prdiabetes

RAM: efeitos GI (clicas abdominais,


flatulncia, diarreia e distenso abdominal)
ABANDONO TERAPUTICO! (titulao
progressiva para evitar os efeitos)
Mltiplas doses e preo elevado

Inibidores glicosidases
Acarbose
(ACB)e miglitol

22

Agente

Farmacolgica

Modo de aco

Vantagens
1. Incio de aco
rpido e durao de
aco curta (em
relao s SU)
2. Eficazes no controlo
da hiperglicmia psprandial
1. Reduz a ingesto
calrica atravs do
efeito no apetite
2. peso
No animal observou-se
efeito regenerador das
clulas

Desvantagens

Hb1Ac (%)

RAM:
1. peso
2. Hipoglicmia ( SU)
CI: disfuno heptica e renal
Vrias tomas dirias: 3-4 vezes por dia antes
das refeies
Maior custo e menor experincia de utilizao

1,0-1,5

RAM: diarreia
Administrao por via SC
No comercializado em PT
Experincia limitada e preo elevado

0,5-1,0

Metaglinidas
(glinidas)
Repaglinida e
nateglinida

1. Estimulam a secreo de
insulina, actuando num receptor
diferente das SU
2. Metabolizado no fgado pelo
sistema citocromo p450

Agonistas do
GLP1
Exenatide

1. Estimula a secreo de insulina


e suprime a glucagina
2. Atrasa o esvaziamento gstrico
e a motilidade

Inibidores
DPP4
(sitagliptina,
vildagliptina ou
associaes
com MET)

Estimulam a secreo de insulina

Baixo risco de
hipoglicmia

Custo elevado e experincia limitada

0,5-1,0

Agonistas da
amilina
Pramlintide

1. Atrasa o esvaziamento gstrico


2. Reduz a ingesto calrica
3. saciedade
4. Inibio da produo de
glucagina

1. peso
2. Reduo dos picos
de glicmia psprandial

RAM: nuseas, diarreia e vmitos


Necessidade de injeco antes das refeies
Preo elevado e experincia limitada

0,5-1,0

Inibidores do
transporte de
sdio
NOVOS!

1. Expoliao de glicose e sdio


2. diurese c/ glicosria ( glicemia)
3. PA (hipotensor; pseudodiurtico)

23

FR

HTA

Recomendaes
para FR
associados e
complicaes
crnicas

Antiagregao
plaquetria

Nefropatia

Retinopatia

Doena arterial
perifrica e
Neuropatia
perifrica

Recomendaes
A PA tem de ser < 130/80 mmHg (se nefropatia < 125/75). Deve ser medida em todas as consultas e valores superiores aos
referidos devem ser confirmados noutra consulta.
Frmacos de 1 linha: IECAS e ARA II
Na grvida com DG e HTA crnica, os valores alvo so de 110-129/65-79 mmHg. Os frmacos referidos esto CI, utilizando-se metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina e prazosin.
Nos idosos, a reduo gradual da PA evita efeitos deletrios.
Se neuropatia e DCV rastrear a neuropatia autonmica com medio da PA em ortostatismo
Aspirina: 75-162 mg/dia c/o preveno secundria nos diabticos c/ histria prvia de EAM, bypass vascular, AVC ou AIT,
DAP/claudicao e/ou angina de peito; c/o preveno primria nos DM tipo 1 e 2 c/ risco de DCV (risco 5%), homem c/ > 50
anos ou mulher c/ > 60 anos c/ outros FR associados (HTA, histria familiar de DAC, Dislipidmia, tabagismo e albuminria)
Usar outro AAP se CI de aspirina
Optimizao dos valores de PA e do controlo glicmico. Doseamento anual na DM tipo 1 e na DM tipo 2 data do diagnstico e
na DG.
Micro ou macroalbuminria: IECA ou ARA II (excepto gravidez)
Iniciar dieta c/ restrio proteica e monitorizar os nveis de ureia, creatinina e potssio. Controlar clearance de creatinina.
Optimizao dos valores de PA e do controlo glicmico. Avaliao na DM tipo 1 aos 3-5 anos de evoluo e na DM tipo 2 data
do diagnstico. Na grvida com diabetes prvia, a 1 avaliao deve ocorrer no 1 trimestre e a reavaliao deve ser no 1 ano
aps o parto. Manter seguimento anual.
Laseroterapia reduz risco de perda de viso. Se edema macular, retinopatia no-proliferativa grave ou retinopatia proliferativa
referenciar a centro oftalmolgico experiente.
Diagnstico de polineuropatia cuidados especiais c/ calado permitem risco de amputao
Neuropatia seguimento a cada 3-6 meses
Avaliao anual c/ rastreio para neuropatia perifrica e doena arterial perifrica

24

DOR
Definio: experincia sensorial emocional desagradvel, associada a dano tecidular actual, potencial ou descrito nesses termos.
1. + TZD

Classificao da
dor

Cronicidade

Aguda (< 3-6


meses)

Visceral

Somtica

Intensidade

Crnica (> 3-6


meses)

Nociceptiva

Neuroptica

Indeterminada
ou idioptica

Psicosomtica

Ligeira

Fisiopatologia

CRONICIDADE:
Dor visceral: mediada por nociceptores; descrita como uma dor profunda,
perfurante e tipo clica; mal localizada.
Dor somtica: mediada por nociceptores, resultante da estimulao da
pele ou dos tecidos profundos.
Dor nociceptiva: causada pela estimulao de nociceptores; h
preservao do sistema nervoso; uma dor visceral ou somtica.
Dor neuroptica: h estimulao das fibras C; h feixes inibitrios, em
cujos terminais so libertados opiides endgenos; envolve SNC ou
perifrico; h alterao do percurso do impulso, no respondendo bem
aos analgsicos; responde a frmacos que actuam a nvel central, c/o
antidepressivos; mais difcil de controlar.
Dor indeterminada: de etiologia indeterminada.
Dor psicosomtica: no responde ao tratamento com analgsicos.

Moderada

Grave

INTENSIDADE:
A classificao faz-se atravs da utilizao de escalas de dor em avaliaes iniciais,
consultas de reavaliao ou em alterao/monitorizao do tratamento.
Escala numrica:
1. Escala numrica de 0 a 10, sendo 0 a ausncia de dor e 10 a pior dor imaginvel;
pode ser verbal ou escrita.
2. Escala categrica agrupa a numrica: nenhuma dor (0), mdia (1-3), moderada (4-6)
e severa (7-10)
Escala de faces de Wong-Baker: caracterizada por 6 faces diferentes, que representam
aumentos graduais de dor 0 (muito alegre, sem dor), 2 (di pouco), 4 (di um pouco
mais), 6 (di ainda mais), 8 (di imensurvel/mais) e 10 (di o mximo imaginvel, no
sendo necessrio chorar); esta escala muito utilizada em crianas, que seleccionam a
cara que acham mais semelhante com que esto.
Escala FLACC: est dividida em 5 categorias (face, pernas, actividade, choro e consolo),
correspondendo a cada uma um score (1-3, excepto consolo que de 0-2), cujo total est
compreendido entre 0 e 10.

25

Abordagem teraputica:
Formulao e implementao de um plano especfico consoante o tipo de dor;
Tratamento de reabilitao fisioterapia ou terapia ocupacional;
Teraputica farmacolgica
Princpios da prescrio: por via oral, no horrio prescrito e escalonizado
Tratamento individualizado com ateno aos detalhes, como RAM ou CI

Substncia
Paracetamol
Aspirina
Ibuprofeno
No opiides

Cetoprofeno
Naproxeno
Diclofenac

cido mefenmico

Classe
Opiides
Essenciais no
controlo da
dor
Medos

Mecanismo de aco
AINE inibidor das COX
AINE inibidor das COX cido
carboxlico derivado saliclico
AINE inibidor das COX cido
carboxlico derivado
propinico

Fracos
Aliviam
dor de
4-6

Substncia

Codena

Tramadol

AINE inibidor das COX cido


carboxlico derivado
heteroacilactico
AINE inibidor das COX cido
carboxlico derivado
fenmico
Mecanismo de aco

Agonista puro do receptor

Agonista parcial do receptor

Tempo de aco (min)


15-30
15-30
15-30 ou 120
(libertao prolongada
ou gis)
30
30
-

30

Precaues
Hepatotoxicidade
Toxicidade GI, alergias e
inibio plaquetria
Toxicidade GI e renal

Mxima dose diria


4-6 x 1000 mg
3 x 1000 mg
4 x 600 mg
3 x 800 (prolongada)

Toxicidade GI e renal
Toxicidade GI e renal
Toxicidade GI e renal

4 x 75 mg
2 x 500 mg
-

Toxicidade GI e renal

4 x 500 mg

Potncia em
relao
morfina

Forma de
administrao

RAM

Precaues

Outros

1/10

Cpsulas de 30
mg de aco
prolongada

Nusea e
obstipao

Glaucoma,
HBP e DPOC

Usa-se em
associaes com
AAS ou
paracetamol

1/5

Gotas,
cpsulas,
supositrios e
injectvel

Dose mxima
de 400 mg
dirias

Maior
biodisponibilidade
que codena

26

Classe
Opiides
Essenciais no
controlo da
dor
Medos

Fortes
Aliviam
dor > 7

Substncia

Mecanismo de aco

Forma de administrao

Morfina

Agonista puro do receptor

Soluo, comprimidos e
injectvel por via EV, SC e IM

Fentanil

Agonista puro do receptor

Transdrmico e formulao oral


para aplicao transmucosa

PRESCRIO DE OPIIDES:
Na seleco do opiide ter em conta:
1. Tipo de dor e sua gravidade
2. Idade, comorbilidades e experincias prvias com outros opiides
3. Diferenas especficas entre frmacos
4. Formulaes disponveis e custos
5. Via de administrao usar a via menos invasiva e considerar a
convenincia do doente e a adeso teraputica
Qual a dose?
A dose apropriada aquela que alivia a dor do doente durante a vida
do frmaco sem causar efeitos secundrios graves.
- Antes de iniciar teraputica considerar previamente as doses
requeridas e as potncias analgsicas requeridas, comeando sempre
pela dose eficaz mais baixa;
- Aumentar a dose gradualmente at se conseguir a analgesia
pretendida ou at ocorrerem efeitos secundrios limitativos;
- Considerar a posologia de acordo com os padres temporais da dor;
- Considerar medicao suplementar para a dor irruptiva.
Monitorizao
Monitorizar a eficcia do tratamento, RAM e outras respostas ao
longo do tempo, considerando a possibilidade de modificaes.

Precaues & outras caractersticas


Efeito de 1 passagem pelo fgado na via oral, assim
necessrio um ajuste de dose quando passamos de
oral para parentrica (ratio 3:1)
Baixo peso molecular, muito lipoflico e com boa
permeabilidade na pele
Iniciar fentanil TD: efeitos secundrios da morfina,
dificuldades na deglutio e m adeso teraputica
oral
Menor depurao nos idosos e caquticos

RAM:
1. Obstipao
2. Nuseas
3. Confuso
4. Sonolncia
5. Prurido
6. Depresso do centro respiratrio
7. Sedao
So utilizados agentes farmacolgicos para diminuir os efeitos adversos:
A. Nuseas e vmitos metoclopramida, proclorperazina, meclizina, escopolamina
ou antagonista de 5-HT3
B. Prurido difenidramina, hidrocortisona ou dexametasona
C. Sedao cafena, dextroanfetamina ou metilfenidato
Medos: dependncia fsica e tolerncia; adio
Patologias que afectam a farmacocintica dos opiides:
1. Cirrose dextropropoxifeno e petidina ( biodisponibilidade e clearance)
2. IR dihidrocodena ( clearance), dextropropoxifeno ( metabolito txico),
morfina ( metabolito activo) e petidina ( metabolito txico)
Morfina oral (mg/24h)/fentanil TD (g/h): so feitos ajustes na dose

27

Caractersticas

Agentes
analgsicos
adjuvantes

teis na dor neuroptica.


Actuam na transmisso da dor ao nvel da medula do corno dorsal.
Diminuem a dosagem dos frmacos opiides.
Mecanismo de aco:
1. Diminuem a inflamao
2. Diminuem a excitabilidade
3. Inibem a transmisso GABArgica
4. Inibem os canais de clcio
5. Bloqueiam a recaptao de 5-HT/NAD

Agentes
Antidepressivos
Amitriptilina, nortriptilina e imipramine
Anticonvulsivos
Carbamazepine, fenitona e gabapentina
Corticosterides
Dexametasona e prednisona
Anestsicos locais e frmacos antiarrtmicos
Lidocana e tocainide

Dor Oncolgica:
Deve-se a 3 mecanismos:
1. Efeito directo do tumor por metastizao ssea ou compresso
ssea
2. Complicaes do tratamento (neuropatia ps-quimioterapia ou dor
cirrgica)
3. Outras comorbilidades associadas
Tipo de dor:
1. Dor somtica
2. Dor visceral
3. Dor neuroptica
Evoluo temporal:
1. Aguda
2. Crnica
Caracterizao:
1. Qualitativa
2. Quantitativa
Abordagem:
1. Apoio psicolgico
2. Teraputica oncolgica
3. Teraputica dirigida para a dor
4. Medidas anestsicas de interrupo de via da dor
5. Medidas de reabilitao fsica

28

OXIGENOTERAPIA E VENTILAO
Definio: administrao de O2 a uma presso superior contida no ar atmosfrico para corrigir a hipxia alveolar ou tecidular.
A sensibilidade dos tecidos hipxia muito varivel. O crebro muito sensvel, tolerando poucos minutos de hipxia (15 s = inconscincia; 3 min = danos irreparveis).
Contrariamente, o msculo liso da bexiga pode sobreviver vrios dias sem O2.
A CIANOSE indicativa de hipoxmia grave.
4. Formulaes disponveis e custos
A. O transporte de O2 aos tecidos depende da integridade de vrios rgos e sistemas:

Cardiovascular
Dependente do DC, da capacidade da bomba do corao esquerdo, do fluxo sanguneo e da
PA
Hematolgico
Dependente do transporte de O2 no sangue:
Dissolvido pouca expresso e insuficiente para as necessidades vitais dos tecido = 3%
Combinado = ligado Hb 97%; ligado Hb no interior dos eritrcitos de formar reversvel
na forma de oxiHb
Curva de dissociao O2-Hb dependente da [Hb], da pO2 e de outros factores do eq
cido-base (pH e pCO2)
da [CO2] ou pH a afinidade da Hb para o O2 deslocam a curva para a direita
da [CO2] ou pH a afinidade da Hb para o O2 deslocam a curva para a esquerda
Respiratrio
Tem a funo de garantir uma adequada entrega de O2 e eliminar o CO2 produzido pelas
clulas, devendo mantes um eq cido-base N no organismo
SNC
Necessita de integridade do CR situado a nvel do tronco cerebral: bulbo e ponte;
desconexes com o crtex cerebral; sensibilidade dos quimiorreceptores e barorreceptores

Quando se considera hipoxmia? Valores de


saturao de O2 < 90% (a FiO2 insuficiente)
Como se detecta a hipoxmia?
1. Oximetria de pulso: no nos diz como est a
PpCO2 e nas situaes de m perfuso perifrica ou
c/ onda de pulso fraca pode no ser fidedigna.
2. Gasimetria arterial: conseguimos perceber a
forma de instalao, porque vemos se houve
compensao atravs de HCO3Sat O2
(%)

PaO2
(mmHg)

Valores
normais

GSA

100

>150

pH

7,35-7,45

97

90 100

PaCO2

90

60

PaO2

80

46-48

HCO3-

35-45
mmHg
80-100
mmHg
22-28 mEq/L

75
50

40
27

BE
Sat O2

-2 a 2
> 95%

29

B. Tipos de Insuficincia Respiratria:


1. Hipoxmica (Tipo I ou Parcial):
PaO2 < 60 mmHg
+ frequente
Mecanismo: inadequada troca gasosa por perturbao da
relao V/Q e shunt arterio-venoso
Associado a quase todos os tipos de doena pulmonar, edema
pulmonar, embolia pulmonar, ARDS e trauma
Pode ser secundrio a situaes de hipoperfuso, como no
choque

C. Formas de instalao:
1. Aguda
Desenvolve-se em poucos minutos a horas
Acidmia grave com pH < 7,3
Mecanismos:
o Hipoventilao: causa comum por depresso do SNC (drogas),
doenas neuromusculares; pCO2 e pO2
o Distrbio na relao V/Q: causa frequente de hipoxmia pe por
embolia pulmonar; responde bem oxigenoterapia; PaCO2 no geral/
afectada
o Shunt: hipoxmia persiste apesar de O2 a 100%; existe mistura de
sangue oxigenado com venoso a nvel da microcirculao; hipercapnia s se
desenvolve quando o shunt excessivo (> 60%)
2. Crnica
Lenta
Permite a compensao renal com HCO3- (pH menos baixo)
Pesquisar sinais crnicos de hipoxmia: policitmia (Ht por
estimulao renal com libertao de EPO) e cor pulmonale

2. Hipercpnica (Tipo II ou Global):


PaCO2 > 50 mmHg (isolada rara, aparecendo mais frequente/
induzida)
A hipoxmia comum
Mecanismo: inadequada V ( ventilao alveolar)
Causas + frequentes: intoxicaes, doenas neuromusculares,
anomalias da parede torcica, asma e DPOC
3. Mista (Tipo III ou Global):
Hipoxmia e hipercpnia

D. Factores que estimulam o CR:


1. O2: clulas nervosas especializadas no interior da aorta e artrias
cartidas chamadas quimiorreceptores perifricos monitorizam a [O2] no
sangue e informam o CR. Se a [O2] no sangue , o CR a FR e a amplitude
respiratria.
2. CO2: quimiorreceptores perifricos tambm monitorizam a [CO2] no
sangue. Alm disso, os quimiorreceptores centrais na medula monitorizam a
[CO2] no LCR. Se a [CO2], so enviados sinais ao CR, que a FR e a
amplitude. Esta resposta permite o retorno aos valores normais.
3. pH: os quimiorreceptores centrais e perifricos so sensveis ao pH do
sangue e do LCR. Se pH , FR - taquipneia.

30

E. Respostas fisiolgicas
hipoxmia

A partir de valores de PaCO2


< 55 mmHg, a FR p/
proporcionar PaO2 e
PaCO2

O leito vascular, que suprime


os tecidos c/ hipxia, dilata, o
que induz uma taquicardia
compensatria, que o DC
e melhora o aporte de O2 e a
circulao pulmonar

Estes efeitos produzem benefcios a curto prazo,


mas se persistirem pode surgir uma resposta
deletria. H prolongamento da vasoconstrio
pulmonar, o que pode originar HTP, IC, poliglobulia,
estados trombticos, doenas pulmonares crnicas
e morte.

Vasoconstrio pulmonar em
resposta hipxia alveolar
que permite uma circulao
+ lenta no leito pulmonar,
melhorando a relao V/Q na
rea pulmonar afectada

A hipoxmia estimula a secreo


de EPO p/os rins, causando
eritrocitose e consequente/ da
capacidade de transporte de O2
pelos eritrcitos e + libertao de
O2 para os tecidos

A avaliao clnica muito importante para a oxigenoterapia. A histria, o EO e a avaliao por ECD orientam-nos para uma etiologia, forma de apresentao e
histria pregressa.

F. Indicaes para a administrao de O2:


1. Absolutas:
Hipoxmia aguda (PaO2 < 60 mmHg ou SatO2 < 90%)
Paragem cardaca e respiratria
Hipotenso (PAS < 100 mmHg)
Taquipneia (FR > 24 cpm)

2. Relativas:
EAM no complicado
Dispneia sem hipoxmia
Crise falciforme
Angina instvel

31

Objectivos da Oxigenoterapia:
1. Reverter e prevenir a hipxia tecidular
2. Assegurar uma ventilao eficaz

Modalidades de
administrao

Fontes de O2
Como escolher?
Basear nas
caractersticas
individuais do doente
e ainda nas condies
sociais, econmicas e
habitacionais

Sistemas de
administrao de O2

Curta durao:
- Limitada no tempo; usada em regime hospitalar; est indicada nas situaes agudas
Longa durao OLD:
- Contnua: doentes com IR crnica estabelecida
- No contnua: determinadas situaes que agravam os sintomas respiratrios, c/o esforo, agudizao da doena e sono
Hiperbrica
Concentrador de O2:
- Mais adequado e econmico, mas menos prtico
- Requer electricidade
- Pouca portabilidade, sendo ideal para doentes dependentes acamados
Lquido:
- Mais caro
- Armazenado em recipientes leves e facil/ transportveis, sendo ideal para pessoas activas
Gasoso:
- Mais usado
- necessrio a sua humidificao antes que o O2 alcance as vias areas, excepto quando o fluxo usado for < 4 L/min (fluxos acima destes causam secura da
mucosa nasal e orofarngea, cefaleia, desconforto torcico e aumento da produo de muco)
- Apresenta-se em botijas mdias ou pequenas
Cnulas nasais: culos e cateter nasal
Mscara de Venturi:
- So as mais usadas por serem de fcil utilizao, prticas e cmodas
O O2 passa por um orifcio sob presso, causando aspirao do ar
- Permitem que o doente mantenha as suas AVDs, como falar e comer
ambiente para o interior da mscara. Desta forma, o paciente respira a
- No devem ser usadas com dbitos > 6 L/min ideais para dbitos
mistura de ar ambiente mais O2
reduzidos!
So fornecidas [O2] controladas e fixas, independente/ da ventilao
- Desvantagens tm um dimetro muito reduzido e causam secura das
minuto do doente
mucosas e algum desconforto
No pode ser prescrita para uso domiciliar devido ao alto fluxo
Mscaras de baixo e alto fluxo:
utilizado (no mn 3 L/min)
- Fornecem [O2] mais elevadas at 60% e mais humidificado
Mscara facial com reservatrio fornece [O2] entre 60-100 %
- Interferem com as AVDs e deslocam-se durante o sono
Azul 2 L/min e 24%; branca 4 L/min e 28%; amarela 6 L/min e
- Risco de aspirao do vmito nos doentes com depresso do estado de
35%; vermelha 8 L/min e 40%; verde 12 L/min e 60%
conscincia
- Sistemas de alto dbito MSCARAS DE VENTURI
Cateter transtraqueal e peas em T:
- Usadas em situaes mais especficas
- 1 usado em ambiente extrahospitalar em doentes com vida activa que necessitam de altos dbitos de O 2; insero de um pequeno cateter ao nvel do 1
anel da traqueia; maior vantagem consiste na economia de O2 de 50% em repouso e 30% durante o exerccio, devido ao armazenamento do oxignio no
espao morto da via area superior e traqueia; esteticamente a melhor opo; pouco usado entre ns
- 2 usado em doentes com vias areas artificiais
32

Prescrio de OLD Quando?:


1. Hipoxmia por progresso da doena ou
exacerbao aguda PaO2 < 55 mmHg ou
SatO2 < 88%
ou
PaO2 entre 55-59 mmHg e cor pulmonale,
policitmia apesar da teraputica
optimizada

2. Prescrever O2 para PaO2 > 60 mmHg


(SatO2 >90%), durante o repouso, sono e
exerccio

7. PaO2 < 55 ou 55-59 e cor pulmonale,


policitmia, agravamento em repouso,
exerccio, sono?

8. Se NO
Descontinuar OLD

9. Se SIM
Continuar OLD

Recomendaes para OLD:


1. Formais
PaO2 55 mmHg ou SatO2 < 90% em repouso, respirando ar
ambiente
PaO2 entre 55-65 mmHg em repouso ou SatO2 < 90% em
repouso, respirando ar ambiente, em doentes com cor pulmonale,
HTP e/ou policitmia, apesar da teraputica optimizada
2. Relativas
Em exerccio: PaO2 55 mmHg ou SatO2 < 90% em esforo,
respirando ar ambiente
Durante o sono: PaO2 55 mmHg ou SatO2 < 90% no sono,
respirando ar ambiente

6. Se SIM
Repetir gasimetria dentro de 30-90
dias

3. Titular a PaO2 ou SatO2 em repouso


(SatO2>90%)
No exerccio e no sono adicionar 1L/min

4. Hipoxmia identificada durante


exacerbao?

5. Se NO
Continuar OLD

Efeitos benficos da OLD:


1. da sobrevida de doentes com DPOC (se > 15h/dia e o mais
prxima de 24h/dia)
2. Melhora a hemodinmica pulmonar
3. Reduz a progresso para HTP e cor pulmonale ( a hipoxmia
alveolar, a PSAP e a RVP)
4. Melhora o desempenho cardaco
5. Aumenta a capacidade ao exerccio fsico
6. Aumenta a performance neuropsicolgica
7. Melhora a qualidade do sono
8. Reduz o estado protrombtico por diminuio da eritropoiese

33

Folha de prescrio OLD:


importante preencher correcta/ a requisio para que possa ser comparticipada. Assim, deve conter:
Tipo de tratamento OLD contnua
Tipo de O2 gasoso ou lquido
Dbito
N de horas dirias
Durao do tratamento
Doena subjacente
Repercusses
ltimo resultado de GSA (sempre que possvel)

OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA:
Modalidade de tratamento que consiste na inalao de O2 puro em ambiente hiperbrico. administrado em cmaras hiperbricas, que consistem em
compartimentos estanques.
Mecanismo: PaO2 alveolar provoca difuso de molculas de O2 para o sangue capilar pulmonar, o que a saturao de Hb. Deste modo, o n de molculas de
O2 livres no plasma. Assim, h uma maior disponibilidade de O2 ao nvel dos tecidos. Isto causa:
Redistribuio da volmia a favor dos tecidos sos
Atenuao do edema
Aumento da cicatrizao
Estimulao da angiognese local e da reepitelizao
Combate infeco local
Indicaes:
1. Embolia gasosa
2. Doena descompressiva
3. Intoxicao pelo CO
4. Intoxicaes ciandricas
5. Mionecroses clostridiais
6. Cistopatia ps-rdica hemorrgica
7. Gangrena gasosa
8. Sndrome de Fournier
9. Infeces necrotizantes de partes moles
10. Osteomielites crnicas
11. Viabilizao de enxertos cutneos e de retalhos msculo-cutneos
34

VENTILAO NO-INVASIVA:
Tipos de VNI:
1. CiPAP (continuous positive airway pressure): permite aplicar uma
presso positive contnua nas vias areas atravs de um aparelho
compressor e uma mscara, impedindo o colapso das vias areas,
principalmente durante a inspirao e o sono.
2. BiPAP (bilevel positive airway pressure): aplica dois nveis de presso
positiva nas vias areas, EPAP e IPAP, uma expiratria e a outra
inspiratria. Permitem melhorar a entrega de O2, aumentar a quantidade
de O2 recebida, aumentar a quantidade de CO2 libertada e manter os
pulmes abertos em cada ciclo respiratrio.
Doentes sob VNI devem estar em ambientes vigiados, sob monitorizao
electrocardiogrfica e oximetria.
A sedao deve ser usada cuidadosamente.
Doenas respiratrias com maior probabilidade de resposta VNI:
IR com hipoxmia
1. EAP cardiognico s/ instabilidade hemodinmica
2. IR em doentes com pneumonia a P. jiroveci ou carinii
3. IR em doentes imunodeficientes (situaes hemato-oncolgicas ou
transplantes)
4. No seguimento de VI para desmame ventilatrio
IR com hipercpnia
1. DPOC agudizada
2. Asma brnquica agudizada
3. Doentes com fibrose qustica
4. Doentes no candidatos a VI
5. No seguimento de VI para desmame ventilatrio
RISCO DA OXIGENOTERAPIA: incndios, altamente explosivo em contacto
com gorduras, toxicidade com uso de altos dbitos, carbonarcose nos
doentes com DPOC se o nvel de O2 for excessivo

Critrios para VNI:


1. Doentes com IRespA ou IRespC, moderada a grave
2. Benefcios comprovados em doentes com EAP/IC, DPOC, asma,
obesidade mrbida, pneumonia ou em doentes ps VI
3. FR > 25 cpm
Reduz a necessidade de EOT e VI. Reduz a mortalidade e o tempo de
permanncia em UCIs.
O doente deve estar consciente, capaz de colaborar, com via area intacta
e reflexos respiratrios ntegros. No deve ser feito em doentes que
vomitem ou que tenham sofrido cirurgia ao tracto GI recente/.
Critrios de excluso para VNI:
1. Paragem respiratria ou cardaca
2. Instabilidade CV
3. Sonolncia, estupor, coma ou agitao
4. Alto risco de aspirao
5. Secrees brnquicas abundantes
6. Cirurgia facial ou gastroesofgica recente
7. Traumatismo crnio-facial ou anomalias nasofarngeas
8. Obesidade extrema
Critrios para VENTILAO INVASIVA:
1. No tolerncia VNI ou CI
2. Dispneia grave com uso dos msculos acessrios e movimento
abdominal paradoxal
3. FR > 35 cmp
4. Hipoxmia severa com perigo de vida
5. Acidose grave (pH < 7,25) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg)
6. Paragem respiratria
7. Sonolncia e depresso do estado de conscincia
8. Complicaes CV (hipotenso ou choque)
9. Outras complicaes (distrbios metablicos, spsis, pneumonia,
embolia pulmonar, barotrauma, derrame pleural volumoso)

35

IATROGENIA E EFEITOS ADVERSOS


Iatrogenia: qualquer efeito adverso resultante da aco de um profissional de sade.
Reaco Adversa a Medicamentos (RAM): qualquer resposta prejudicial e indesejada a um medicamento que ocorre com doses habitualmente usadas para profilaxia,
diagnstico ou tratamento ou para modificao de funes fisiolgicas.
Incidente com um Dispositivo Mdico (IDM): qualquer evento que produza, ou tenha potencial para produzir, um efeito inesperado e indesejado que possa
comprometer a segurana dos doentes e utilizadores de dispositivos mdicos.

Tipos de RAM:
1. Tipo A
Corresponde a um efeito farmacolgico aumentado. o mais
frequente e est relacionado com o mecanismo de aco do
frmaco. Assim sendo, os seus efeitos so previsveis e dosedependentes. Tm uma alta incidncia e morbilidade, mas tem
uma baixa mortalidade. O seu tratamento consiste no ajuste da
dose do frmaco. Como exemplos temos: digitlicos, varfarina,
teofilina e AD tricclicos.
2. Tipo B
Corresponde a um efeito idiossincrtico. Constituem cerca de 20%
das reaces, no so previsveis e so dose-independentes. Esto
relacionadas com alergias e so os mais preocupantes, tendo a
maior mortalidade. O tratamento sintomtico. Como exemplos
destas
reaces
temos:
anafilaxia,
hepatotoxicidade,
nefrotoxicidade e sndrome de Steven-Johnson.

3. Tipo C
Corresponde a um efeito crnico. Um exemplo so os
corticosterides, que a longo prazo podem causar diabetes,
imunossupresso, osteoporose, obesidade e HTA. Outros
exemplos so: AINEs, ABs e neurolpticos.
4. Tipo D
Corresponde a um efeito de longa latncia. Quando se administra
um frmaco e surge um efeito adverso anos depois. Exemplos
destas reaces surgem com citostticos e radioterapia.
5. Tipo E
Corresponde a um efeito de supresso, como ocorre com as
benzodiazipinas ou os antidepressivos em que temos um
sndrome de privao (agitao, confuso, mialgias e febre).

Janela Teraputica e ndice Teraputico:


Quanto menos for o ndice teraputico, menor a janela teraputica e, assim, maior o risco de toxicidade. Como exemplos temos: digoxina, gentamicina,
vancomicina, anfotericina B e polimicina B.
Factores de Risco:
1. Doentes crnicos
Quanto maior o nmero de medicamentos que um doente toma, maior a probabilidade de surgimento de
2. Idosos
uma RAM. A probabilidade de mortalidade tambm aumenta.
3. Comorbilidades
4. Um doente tem vrios mdicos especialistas
5. Polimedicao e automedicao
36

O que notificar?
1. RAM graves
- Causem morte
- Pe a vida em risco
- Motiva ou prolonga hospitalizao
- Resulta em incapacidade persistente ou significativa
- Causa anomalia congnita ou malformao
2. RAM inesperados
- Qualquer RAM no referida no resumo das caractersticas do
medicamento.

Tipos de IDM a notificar:


Morte ou deteriorao grave do estado de sade de um doente
ou utilizador por:
1. Defeito, avaria ou deteriorao das caractersticas e/ou
funcionamento
2. Impreciso na rotulagem ou nas instrues de uso
Retirada sistemtica do mercado dos dispositivos do mesmo tipo
(por questes tcnicas ou de sade).
Farmacovigilncia: Fichas de Notificao
- Monitorizao de RAM e IDM
- Notificao espontnea de mdicos, farmacuticos, enfermeiros,
outros profissionais de sade e indstria farmacutica

INTERACES MEDICAMENTOSAS

Benficas

Aumento dos
efeitos
Minimizar EA
Antagonizar
efeitos

Associao de ABs, citostticos e tubercolostticos


Isoniazida + vit B6; carbidopa + levodopa; HCTZ + amilorido; politerapia no tramento da HTA
Anexato e naloxona; Acs anti-digoxina; sulfato de protamina; vit K; acetilcistena

Menor absoro
no tubo digestivo
Efeitos
Adversos
(EA)

Causas
farmacocinticas

Menor
concentrao no
local de aco
Alterao na
distribuio
Aumento do
metabolismo

Antes da administrao
Formao de complexos inactivos
1. Colestiramina e digoxina, varfarina, corticides
2. Ca, Mg, Al, Fe e tetraciclinas, quinolonas
3. Caulino/pectina em suspenso, sucralfato
Alterao pH gstrico
IBP e bases fracas, como cetoconazol
Atraso no esvaziamento gstrico
Beladona e levodopa
1. Frmacos com o mesmo processo activo de transporte
2. Competio pelo transporte
Estimulao do cit P450 metabolismo heptico
1. Rifampicina, fenobarbital, lcool e tabaco
2. Corticides, teofilina, varfarina, AContO
3. Alguns -bloqueantes, ciclosporina
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INTERACES MEDICAMENTOSAS
Esvaziamento gstrico aumentado
Metoclopramida
Trnsito intestinal mais lento
Anti-colinrgicos
Alterao na
Competio na ligao s protenas
distribuio
Sulfonamidas expulsam fenobarbital
Inibio do CYP3A4
1. Cetoconazol e terfenadina arritmias
Diminuio do
2. Omeprazol e diazepam, varfarina, teofilina, imipramina,
metabolismo
eritromicina e teofilina, terfenadina, valproato, carbamazepina,
digoxina, ciclosporina, fenitona interaces medicamentosas
Menor eliminao
1. Fenilbutazona e MTX
renal
2. AINEs, diurticos e ltio
1. Anti-histamnicos e lcool
2. IECAs e AINEs aco dos IECAs
3. Varfarina e aspirina hemorragia digestiva

Maior absoro no
tubo digestivo

Causas
farmacocinticas

Maior
concentrao no
local de aco

Causas
farmacodinmicas
(so a grande
maioria!)

Interaco a nvel
de receptores em
comum
Interaco a nvel
de mecanismos
fisiopatolgicos
Alterao do meio

Efeitos
Adversos
(EA)

1. -bloqueantes em diabticos a fazerem Insulinoterapia


2. IECAs e espironolactona e funo renal limiar
Diurticos expoliadores de K+ e digoxina

38

ANTIBIOTERAPIA
A antibioterapia tem diversos benefcios:
1. A teraputica precoce de uma infeco reverte os sintomas e melhora o prognstico do doente;
2. til na preveno e profilaxia das infeces.
Contudo, h que ter cautela na prescrio de ABs, pois a generalizao do seu uso leva ao aparecimento de estirpes bacterianas resistentes e mais difceis de erradicar.
Assim, exige-se um emprego disciplinado e regrado.
Como escolher e utilizar um AB? H que responder a diversas questes:
1. Est indicado o uso de AB
2. Possibilitou-se a identificao do agente patognico
3. Qual o agente patognico mais provvel
4. Qual o AB mais indicado
5. H indicao para associar ABs
6. Quais as caractersticas do hospedeiro
7. Qual a via de administrao
8. Qual a dose apropriada
9. Deve modificar-se o tratamento emprico iniciado aps o conhecimento do resultado das culturas
10. Qual a durao do tratamento e qual o risco de surgir resistncia ao tratamento

1. Est indicado o uso de AB?


Usa-se em infeces graves, que requerem tratamento urgente e nos
seguintes casos: meningite, endocardite e doente imunodeprimido.
Usa-se em infeces localizadas, como no caso de pneumonia ou erisipela.
No est indicado em infeces respiratrias simples ou doenas infecciosas
auto-limitadas.

3. Qual o agente patognico mais provvel?


Tem de se ter em conta diversos factores:
a) Localizao da infeco
b) Local de aquisio comunidade ou hospitalar
c) Histria clnica do doente infeces de repetio anteriores a um agente
conhecido
d) Gram e metabolismo do agente

2. Possibilitou-se a identificao do agente patognico?


Nem sempre necessrio identificar o agente patognico, s se realizando
caso a situao clnica o permita. Nos restantes casos, faz-se teraputica
emprica tendo em vista o agente patognico mais provvel.
Pode no ser correcto ficar espera de um resultado num infeco grave ou
a probabilidade de identificar o agente pode ser muito baixa.
A identificao do agente feita atravs de diversas amostras (sangue, urina,
expectorao) para cultura.

4. Qual o AB mais indicado? Tem de cobrir sempre E. coli!


muito importante saber se existe um AB de 1 linha para a infeco
presente. Inquirir o doente acerca de alergias prvias a ABs, como no caso
das penicilinas e seus derivados (reaco contra o ncleo -lactmico). O AB
deve actuar no local da infeco. Devem ser conhecidos os EA, como por
exemplo: cloranfenicol e aplasia medular; tetraciclinas e efeitos
odontolgicos nas crianas e grvidas; quinolonas e formao cartilagnea
nas fases de crescimento; aminoglicosdeos e nefrotoxicidade.
39

4. Qual o AB mais indicado?


Deve-se ter em conta a actividade bactericida ou bacteriosttica do AB
escolhido. Alm disso, devemos saber o custo do AB, a sua via de
administrao, posologia, vantagem de monitorizao, risco de toxicidade e
se um AB de largo espectro ou dirigido.

5. H indicao para associar ABs?


a) A associao de ABs permite o sinergismo, como no caso do cotrimoxazol.
Corresponde associao de trimetoprim e sulfametoxazol, que inibem o
crescimento bacteriano por bloqueio de diversos passos na sntese do cido
flico. Outro exemplo o caso da associao de penicilinas e
aminoglicosdeos, que permitem a penetrao nos enterococcos por
alterao da parede celular.
b) Aumento de eficcia
c) Infeces por mltiplos organismos
d) Evitar e prevenir o surgimento de resistncias, como no caso da
associao de tubercolostticos e na erradicao de H. pylori.
Apesar de haver casos em que a associao benfica, h desvantagens
tambm: maior risco de toxicidade, risco de colonizao por organismo
multirresistente, risco de antagonismo, aumento dos custos e falsa sensao
de segurana.
6. Quais as caractersticas do hospedeiro?
a) Factores genticos
b) Idosos
c) Gravidez durante a gravidez e a amamentao so seguros as penicilinas,
cefalosporinas, eritromicina e aztreonam; possveis com cautela temos
aminoglicosdeos,
clindamicina,
vancomicina,
imipenem/cilastina,
trimetropim e nitrofurantona; esto CI o cloranfenicol, eritromicina
esterearato, tetraciclinas, quinolonas, cotrimoxazol, metronidazol,
Sulfonamidas e ticarcilina
d) Funo renal necessrio monitorizao, modificando-se a dosagem
consoante a depurao de creatinina
e) Funo heptica se , aumenta o risco de toxicidade; assim sendo,
devem ser ajustadas as doses quando o AB tem metabolizao heptica
f) Vias de excreo
g) Doente neutropnico ou infeco de vlvulas protsicas

7. Qual a via de administrao?


a) Via EV infeces graves ou com risco aumentado; na impossibilidade de
via oral; garante nveis sricos adequados
b) Via oral infeces menos graves do ambulatrio; absoro imprevisvel;
completar teraputica EV nas infeces em resoluo

8. Qual a dose apropriada?


a) Dose mais baixa que eficaz reduz risco de toxicidade, custo e potencial
de superinfeco
b) Caractersticas do hospedeiro idade, peso e patologias concomitantes
9. Deve modificar-se o tratamento emprico iniciado aps conhecimento do
resultado das culturas?
Para agentes com menor espectro deve-se alterar o AB sempre que possvel,
pois reduz o risco de colonizao e de superinfeco com organismos
resistentes.
Quando as culturas so repetidamente negativas e estamos perante
organismos atpicos ou outra etiologia que no a infecciosa.

10. Qual a durao do tratamento e o risco de surgir resistncia ao


tratamento?
a) A durao pode estar definida ou ser emprica;
b) O tratamento muito prolongado pode aumentar o risco de
desenvolvimento de resistncias atravs da seleco de estirpes resistentes;
c) A infeco por organismo resistente requer hospitalizao, maior tempo
de internamento e tem maior mortalidade;
d) Os ABs de largo espectro recentes devem ser evitados.

40

INFECES DO TRACTO URINRIO (ITU)


Bacteriria
assintomtica

Infeco urinria
baixa
Cistite

Infeco urinria
alta
ITU

PNA

Infeco urinria
associada ao
catter urinrio
Prostatite
Infeces
urinrias
recorrentes

Cistite:
Apresentao clnica: disria, polaquiria, tenesmo, mico urgente
sndrome miccional
Acompanha-se de dor suprapbica, urina com cheiro ftido ou intenso,
hematria e incontinncia urinria; se houver febre e dor lombar, estamos
perante uma PNA
Etiologia:
- Doentes internados, algaliados e com ITU complicadas: E. coli 40%,
Enterobacteriaceae, Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus,
Candida spp e Acinetobacter spp;
- Cistite tuberculosa: sndrome miccional, leucocitria e UC repetidamente
negativas
- DD no homem (uretrite e prostatite) e na mulher (uretrite e vaginite)
Diagnstico: leucocitria, UC, ecografia e urografia

Bacteriria Assintomtica:
UC - > 100000 UFC/mL em 2 amostras de urina em doente assintomtico
risco de complicaes graves e requer teraputica em crianas (spsis, IR), grvidas
(PNA, parto pr-termo), imunodeprimidos, neutropnico, DM, cirurgia urolgica
prvia, anomalias urolgicas, transplante renal e infeces por Proteus spp (clculos
de estruvita)
Muito frequente nos doentes idosos e em algaliados

Doente Idoso
a) Corresponde a 10-50% das ITUs, sendo mais frequente no sexo feminino;
b) H FR associados: alglia, doenas neurolgicas, uso de AB, incontinncia urinria
e DM;
c) No implica da mortalidade;
d) Aps teraputica, h recorrncia alta nos 6 meses seguintes.
Grvida
a) Corresponde a 2-11% dos ITUs;
b) o risco de PNA e de parto pr-termo;
c) Teraputica:
1. Penicilinas;
2. IBL;
Evitar cotrimoxazol e quinolonas!
3. Cefalosporinas;
4. Nitrofurantona
5. Fosfomicina
d) Durao do tratamento: 7-10 dias
e) Tem uma recorrncia de 20-30%.

Teraputica: emprica; amoxicilina/c. clavulnico (5d), ciprofloxacina (3d),


levofloxacina (3d), cefuroxima (3-5d), cefixima (3d), nitrofurantona (7d),
fosfomicina (dose nica) e cotrimoxazol (3d).
A durao do tratamento passa para 7-10 dias se homem, grvida, IR,
imunossupresso, neutropnia, recidiva precoce, Proteus spp e anomalias
anatmicas e funcionais das vias urinrias (UC 1-2 semanas aps AB).
Cistite por Candida spp: fluconazol; se assintomtica, tratar apenas se
neutropnia, transplante renal, antes de manipulao cirrgica da via urinria;
se possvel, retirar alglia e parar AB
41

Pielonefrite aguda (PNA):


Infeco da plvis e parnquima renal, caracterizada por dor lombar, febre e
calafrios. Em idosos surgem quadros atpicos com sndrome confusional agudo,
dor abdominal e sem febre;
Implica importante morbilidade e mortalidade por spsis urinria, sendo a
causa mais frequente de bacterimia e choque sptico no idoso;
Patogenia: bactrias da flora intestinal por via uretral (via ascendente),
hematognica (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp,
Mycobacterium tuberculosis e Candida spp), linftica e extenso directa de
outro rgo;
FR: alglia, manipulao urolgica recente, AB prvio e infeco nosocomial;
Diagnstico: leucocitria, hemograma, ionograma, FH e FR, UC, HC, RX
abdmen, ecografia, TAC e urografia
Teraputica: ambulatrio vs internamento
- Ambulatrio: mulher jovem com PNA no complicada, sem repercusso
sistmica grave e no grvida; por via oral;
1) Ciprofloxacina
2) Levofloxacina
3) Cefuroxima
4) Ceftibuteno
5) Cefixima
- Internamento: AB EV
a) Critrios de internamento spsis, IRA, hematria franca ou dor
intensa, doentes com alto risco de complicaes (DM, idosos, neoplasias,
cirrose heptica, neutropnia, imunodeprimidos ou cateter vesical
permanente), incapacidade de manter via oral ou condies sociais limitantes;
b) Sem FR para microorganismos MR: completar 7-14 dias;
1) Cefotaxima ou ceftriaxona gentamicina
2) Amoxicilina/c. Clavulnico
3) Ampicilina + gentamicina
c) Com FR para microorganismos MR: completar 14 dias;
1) Piperacilina/tazobactam
2) Imipenem ou meropem
3) Ampicilina + ceftazidima ou cefepima
d) Se spsis grave ou choque sptico, associar aminoglicosdeos
e) Descalar para via oral quando apirexia e segundo isolamento e TSA
7. Evoluo: no esquecer resposta no adequada teraputica
- UC de controlo aps 3 dias de AB se evoluo no favorvel; 1-2 semanas
aps AB

Infeco associada a cateter urinrio:


Corresponde infeco nosocomial mais frequente, sendo a causa mais
frequente de bacterimia nosocomial por BGN. No contexto nosocomial e de
cuidados de sade, corresponde a um reservatrio habitual de
microorganismos MR.
Patogenia: por ruptura ou leses da mucosa uretral, distenso uretral ou
esvaziamento incompleto da bexiga h rpida proliferao dos inculos
bacterianos
FR + importante: durao da algaliao (o cateter deve ser retirado logo que
possvel)
Etiologia: flora fecal do doente e flora ambiental sob presso selectiva pelo AB
(E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Enterococcus spp, Candida spp
e Acinetobacter spp)
Teraputica:
- Curta durao: bacteriria quase sempre monomicrobiana,
assintomtica e sem leucocitria ou bacterimia AB?
- Longa durao: bacteriria assintomtica trocar cateter e AB de curta
durao
- Sintomas de infeco: AB EV, trocar o cateter aps incio do AB (tratar
durante 7 dias)
Profilaxia: AB na troca do cateter na algaliao crnica (UC alguns dias antes da
troca para fazer AB dirigido; sem UC, administrar fosfomicina ou
aminoglicosdeo)

42

Prostatite:
a) Aguda
Etiologia: cistite aguda + Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
Apresentao clnica e exames: episdio sintomtico agudo, toque rectal
(prstata grande e dolorosa), UC e HC
Teraputica:
1. Quinolonas EV (por via oral 4-6 semanas) AB de 1 linha
2. Ceftriaxone ou cefotaxima
3. Ampicilina + gentamicina
Complicaes: abcesso prosttico ou cronicidade
Seguimento: 6 meses
b) Crnica
Apresentao clnica: episdios recorrentes de infeces urinrias ou
agudizaes da prostatite; idosos; secreo prosttica com infiltrado
inflamatrio
Teraputica:
1. Quinolonas por via oral (ciprofloxacina, ofloxacina ou levofloxacina) AB
de 1 linha
2. Cotrimoxazol (1-3 meses)
Complicaes: recorrncia em 30% dos casos e refractoriedade (cotrimoxazol
ou nitrofurantona por > 3 meses ou cirurgia radical)
Seguimento: prolongado
c) Crnica no bacteriana
Etiologia: reflexo urinrio intra-prosttico, doenas AI, infeco viral ou
bactrias no diagnosticadas pelas tcnicas habituais (Chlamydia spp,
Ureaplasma spp ou Mycoplasma spp AB habitual + tetraciclinas ou
azitromicina por 6 semanas)

Infeces urinrias recorrentes:


Corresponde a uma recidiva, ou seja, recorrncia da ITU semanas aps
melhoria da infeco inicial. causada pela mesma bactria e pode dever-se a :
AB inadequado, durao curta de AB, anomalias genitourinrias, litase renal,
prostatite crnica ou abcesso renal.
Teraputica: 4-6 semanas
- Se recidivar, ponderar profilaxia com AB dirio durante 6-12 meses
(grvidas, uropatia obstrutiva, ITU de repetio e sintomticas)
1. Ciprofloxacina, ofloxacina ou cotrimoxazol
2. Cefalexina
3. Nitrofurantona ou fosfomicina
Pode tratar-se de uma re-infeco por um agente diferente. Ocorre em cerca
de 20% das mulheres sexualmente activas aps episdio de cistite, sem
alteraes das vias urinrias e tambm com maior frequncia na menopausa.
Exames: ecografia ou urografia (se h antecedentes de litase renal, hematria,
bexiga neurognica ou sexo masculino)
Teraputica:
- < 3 episdios por ano tratar cada infeco
- > 3 episdios por ano profilaxia diria durante 6 ou 12 meses
- Associadas actividade sexual profilaxia ps-coital
1. Cotrimoxazol
2. Ciprofloxacina
3. Ofloxacina
Nas mulheres, tem de haver uma ingesto hdrica abundante, deve-se urinar
com frequncia e aps o coito.

A prostatite inflamatria assintomtica um achado histopatolgico devido a


bipsia por PSA elevado.

43

PNEUMONIA
PAC: inflamao aguda do parnquima pulmonar de origem infecciosa adquirida em ambulatrio.
Pneumonia nosocomial: aquela que se desenvolve a partir dos primeiros 2 dias de internamento ou que surge 7-10 dias aps a alta.
Pneumonia associada aos cuidados de sade: residentes em lar internados durante 2 ou mais dias que desenvolvem pneumonia nos 90 dias posteriores, doentes
tratados em hospitais de dia, centro de hemodilise, indivduos que receberam AB ou quimioterapia EV em regime ambulatrio nos ltimos 30 dias.

Como diagnosticar uma pneumonia?


Sintomas e sinais
Tosse, expectorao muco-purulenta ou dor torcica
Manifestaes sistmicas

Febre, sudorese, arrepios e mialgias


Avaliao inicial
Parmetros vitais
EO: AP
Hemograma, bioqumica (AST, ALT, creatinina, ureia, ionograma,
coagulao, PCR e procalcitonina) e GSA
RX trax PA e perfil

Onde tratar o doente?


Utilizam-se scores de gravidade (CURB-65 e CRB-65) e scores de prognstico (PSI/Fine
scale).
CURB-65: avalia 5 itens (confuso, urmia, FR, PAS/PAD e idade) e classifica os
doentes em 3 grupos consoante o n de pontos totais (1 por cada item positivo).
0-1 o doente pode ir para casa
2 o doente ser provavelmente internado
3-5 o doente ser internado e tratado como condio severa

Ateno a idosos:
No tm frequentemente febre e apresentam-se com sintomas e
sinais inespecficos, como confuso, alteraes do equilbrio, dor
abdominal ou incontinncia urinria. Nesta faixa etria pode haver
descompensao aguda de patologia associada.

CRB-65: no requer anlises, sendo muito simples e de fcil aplicao em centros de


sade. Avalia 4 itens (confuso, FR, PA e idade) e classifica os doentes em 3 grupos
consoante o n de pontos totais (1 por cada item positivo)
0 o doente receber tratamento em ambulatrio
1 ou 2 considerar internamento
3 ou 4 admisso hospitalar urgente
Este score eficaz na predio do risco e da mortalidade por PAC em contexto
hospitalar, contudo precisa de maior validao no contexto de centros de sade.
44

PSI/Fine scale: analisa diversos parmetros dentro de 4 categorias (demografia, comorbilidades, achados no exame fsico e achados laboratoriais e radiogrficos),
recebendo pontos por cada parmetro positivo. Consoante a pontuao total, o doente classificado em 5 classes com mortalidades diferentes.
O CURB-65 e o PSI so teis na identificao de doentes que podero ser tratados em ambulatrio. No entanto tm algumas limitaes:
- PSI idade e comorbilidades; apenas calcula o risco de mortalidade; muito complexo (20 variveis);
- CURB-65 gravidade e necessidade de interveno mdica; simples, no to estudada como o PSI.

Ambulatrio:
- Sem sintomas ou sinais de gravidade clnica;
- Reavaliao mdica urgente se houver agravamento ou no houver melhoria aps 2-3 dias;
- Reavaliao com radiografia de trax: 1 ms, principalmente com > de 50 anos e fumadores

Internamento:
1. Critrios clnicos
- Alterao do estado de conscincia
- Temperatura < 35C ou 40C
- FR 20 cpm ou FC 125 bpm
- PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg

2. Critrios laboratoriais
- Leuccitos < 4000/mm3 ou > 20000/mm3
- Hb < 9,0 mg/dL ou Ht < 30 %
- Ureia 60 mg/dL
- pH < 7,35
- GSA: pO2 < 60 mmHg ou pCO2 > 45 mmHg em ar ambiente
- Alteraes da coagulao sugestivas de CID

4. Contexto clnico
- Comorbilidades passveis de descompensao
- Ausncia de via oral

3. Critrios radiogrficos
- Envolvimento multilobar
- Cavitao
- Derrame pleural

5. Critrios sociais
- Fraca adeso teraputica

Unidade de Cuidados Intermdios/Intensivos


Se 1 critrio major ou 3 minor:

- Ventilao mecnica invasiva


- Choque sptico com necessidade
de vasopressores

- FR > 30 cpm
- PaO2/FiO2 < 250
- Infiltrado multilobar
- Confuso/desorientao
- Urmia
- Leucopnia

- Trombocitopnia
- Hipotermia
- Hipotenso (requer fluido agressivo de
ressuscitao)

45

Diagnstico etiolgico:
Deve ser feito sempre antes do incio da antibioterapia emprica. Quando so conhecidos os resultados, faz-se teraputica dirigida ( mais eficaz para o agente
isolado e tem menos efeitos adversos).
S em doentes internados que se fazem exames microbiolgicos:
- Expectorao: gram e cultura;
- HC: 2 sets;
- Ag Streptococcus pneumoniae;
- Ag Legionella pneumophila serotipo 1;
- Serologia para bactrias atpicas: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Legionella spp (fase aguda e 4 semanas depois);
- Aspirado ou LBA;
- Toracocentese e VIH.
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Microorganismos
atpicos

Agentes mais
frequentes

Pseudomonas
aeruginosas e outros
bacilos gram M. pneumoniae

C. pneumoniae

L. pneumophila

Influenza A e B

Staphylococcus
aureus

M. tuberculosis

Anaerbios

Chlamydophila
psittaci

Outros

Coxiella burnetti

Agentes menos
frequentes

Adenovrus

Vrus
respiratrios

Francisella tularensis
VRS

Bordetella pertussis
Parainfluenza
46

FR associados a patognicos especficos na PAC:


- Alcoolismo
- DPOC e/ou tabagismo
- Aspirao
- Abcesso pulmonar
- Exposio a pssaros
- Exposio a animais de quinta
- Infeco por HIV (precoce e tardia)
- Estadia em hotis ou navios
- Doena pulmonar estrutural
- Drogas de injeco
- Obstruo endobronquial

Pneumonia
Nosocomial

Pseudomonas
aeruginosa

Staphylococcus
aureus

Enterobacter
spp

Klebsiella spp

E. coli

Serratia
marcescens

Streptococcus
pneumoniae

Proteus spp

Acinetobacter
baumannii

FR associados a patognicos especficos na Pneumonia


Nosocomial:
- Idosos
- Cirurgia recente ou tcnicas invasivas
- Doenas neuromusculares
- Alteraes ao nvel da conscincia
- Uso de anticidos
- Internamento em UCI
- EOT

47

Teraputica na PAC:
Depende da etiologia e da sensibilidade do agente etiolgico aos ABs. O quadro clnico e o contexto epidemiolgico no so suficientemente especficos para inferir
a etiologia da PAC.
A teraputica inicial sempre emprica e deve cobrir sempre o Streptococcus pneumoniae. Deve ser sempre iniciada precocemente, no caso da spsis em menos de
uma hora.
Comorbilidades: IC, DPOC, DRC, DHC, DM 2, neoplasia, alcoolismo, asplenia
H que ter em conta os padres de resistncias:
ou imunodepresso
- Streptococcus pneumoniae macrlidos e penicilina;
- Quinolonas.

Saudvel e sem AB nos ltimos 3 meses


Macrlido: claritromicina ou azitromicina

Resistncias de S. pneumoniae aos macrlidos > 25%


Aminopenicilina/IBL (amoxicilina/c. clavulnico) + macrlido
Fluoroquinolona (levofloxacina ou ciprofloxacina)

Comorbilidades ou AB nos ltimos meses


Aminopenicilina/IBL + macrlido
Fluoroquinolona

Doente internado em servios mdicos


Aminopenicilina/IBL + macrlido
Cefotaxima/ceftriaxone + macrlido
Fluoroquinolona

Anaerbios
Clindamicina
Amoxicilina/c. clavulnico de alta dose
Moxifloxacina
Se casos graves 2 frmacos
Clindamicina + cefotaxima/ceftriaxone
Metronidazol + cefotaxima/ceftriaxone
Piperacilina/tazobactam fluoroquinolona

Doente internado em UCIntermdios ou UCI


Cefotaxima/ceftriaxone + macrlido
Fluoroquinolona cefotaxima/ceftriaxone

FR para P. aeruginosas ou pneumonia grave


-lactmico anti-Pseudomonas + ciprofloxacina/levofloxacina
-lactmico anti-Pseudomonas + aminoglicosdeo + macrlido/fluoroquinolona

Staphylococcus aureus MR
AB convencional + vancomicina/linezolide
48

-lactmico anti-Pseudomonas: ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam, meropenem ou imipenem.


FR para Pseudomonas aeruginosa:
- DPOC grave (FEV1 < 30%)
- DPOC com agudizaes frequentes
- Bronquiectasias
- Teraputica prvia ou actual com esterides
- Teraputica prvia com ABs (< 3 meses)
- Alcoolismo

Teraputica dirigida contra:

49

Teraputica sequencial:
1. Deve haver descalao da teraputica, ou seja, deve-se ir diminuindo a cobertura alterar a via de administrao
(passar de EV para po).
2. Doente hemodinamicamente estvel, com melhoria clnica, apirtico, consegue tomar medicamentos po e sem
alteraes GI
3. Recebe alta hospitalar se: T 37,8C; FC 100 bpm; FR 24 cpm; PAS > 90 mmHg; SatO 2 90% em ar ambiente;
consegue fazer medicao po; estado mental normal
4. Clinicamente estvel, sem problemas mdicos activos, suporte adequado no ambulatrio para continuao da
convalescena

Amoxicilina / ac. clavulnico


ev + claritromicina ev

Streptococcus
pneumoniae S
amoxicilina
Amoxi/clav

Durao da antibioterapia:
H poucos estudos a estabelecer o tempo adequado. Em geral e baseado na prtica, no ambulatrio cerca de 7-10 dias, enquanto em internamento de 10-14 dias.
Contudo, estudos recentes apontam para:
- Muitos doentes estveis entre 3-7 dias;
- No se deve tratar > 8 dias doentes com resposta adequada aos ABs;
- Levofloxacina consoante a posologia 5 dias ou 10 dias e azitromicina 5 dias.
Deve-se prolongar quando:
- Resposta tardia aos ABs;
- Complicao pulmonar ou extrapulmonar (endocardite ou meningite);
- Pseudomonas aeruginosa;
- Pneumonia bacterimica por Staphylococcus aureus;
- Legionella pneumophila.

Pneumonia refractria: quando os doentes internados por PAC no respondem teraputica inicial. Deve-se aumentar a cobertura e realizar mais testes (TC
trax, BFO, toracocentese dx, ecocardiograma e reavaliao microbiolgica).

50

Preveno: tem em conta determinados grupos de risco. Fazem-se a vacina antipneumoccica 23-valente ( risco de doena invasiva bacterimia e meningite; no
h consenso na administrao a fumadores) e a vacina antigripal (nos idosos o risco de internamento por pneumonia, gripe, DC; o risco de mortalidade;
administra-se em Outubro anualmente).

51

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA


uma doena respiratria prevenvel e tratvel com limitao permanente do
dbito areo, apenas parcialmente reversvel com BD. Geralmente progressiva
com uma resposta inflamatria crnica e exuberante nas vias areas e pulmes s
substncias txicas (90% dos casos fumo do tabaco).

< ,

15-20% dos fumadores evoluem com algum grau de limitao ventilatria. Existe
uma relao entre o consumo de tabaco (UMA) e o declnio da funo pulmonar,
sendo o UMA o principal preditor do VEF1. Uma variabilidade de 15% deste
parmetro deve-se a factores genticos e ambientais.
UMA = unidades mao/ano = n de maos fumados por dia x anos de consumo
(idade n anos de exposio)
H factores que influenciam o efeito do tabaco na funo pulmonar: a intensidade
de exposio, a fase etria de incio de exposio e o estado da funo pulmonar
no incio da exposio.
a 4 causa de morte a nvel mundial, sendo responsvel por morbilidade crnica,
perda de qualidade de vida e mortalidade. Provoca elevada frequncia de
consultas mdicas, SU e internamentos hospitalares. Est associada a um n
elevado de consumo de frmacos, OLD, VNI e VI.
Em funo do estadio da doena, aumentam os custos com a sade. Tem um
elevado custo financeiro.
FR:
- Tabagismo
- Hiperreactividade brnquica
- Infeces respiratrias
- Exposies ocupacionais (minas de carvo, fbricas de algodo)
- Poluio ambiental
- Exposio passiva a fumo de tabaco
- Outros factores (genticos dfice de 1-antripsina)

Projecto GOLD:
Os seus objectivos so promover o conhecimento da DPOC junto dos
profissionais de sade e pblico em geral, sensibilizar as entidades
responsveis dos servios de sade pra uma gesto planeada e organizada
na abordagem da doena, estabelecer recomendaes para o diagnstico,
tratamento e preveno da doena e estimular a investigao. Deste modo,
este projecto avalia e monitoriza a doena. Tenta diminuir os FR e
recomendar o tratamento da DPOC estvel e das exacerbaes.

Papel do tabaco:
INFLAMAO
Obstruo crnica das vias
areas por estreitamento,
fibrose e hipersecreo
Bronquite crnica

Destruio do
parnquima
Enfisema

Anomalias vasculares
pulmonares
(espessamento dos vasos)

Limitao das vias areas

HIPOXMIA E HIPERCPNIA

HTP E COR PULMONALE

52

Diagnstico:
1. Idade > 40 anos
2. Dispneia progressiva, agravada ao longo do tempo; habitualmente agrava com o exerccio fsico; persistente; descrita pelo doente como maior esforo para
respirar, opresso, fome de ar ou falta de ar
3. Tosse crnica pode ser intermitente ou improdutiva
4. Produo crnica de expectorao
5. Exposio a FR tabagismo; poeiras e qumicos profissionais; fumos de cozinhas domsticas e de combustveis usados para aquecimento.
Espirometria:
- o exame gold standard para o diagnstico e avaliao evolutiva da DPOC, permitindo confirmar a presena de obstruo das vias areas que permanece aps BD.
- Deve haver suspenso da teraputica e o doente tem de estar estvel.
- Consiste numa expirao mxima forada aps uma inspirao. O VEF1 corresponde ao volume de ar que o que o doente capaz de expirar no 1 segundo de
expirao forada, enquanto a CVF corresponde ao volume total de ar que o doente foradamente pode expirar. Estes valores so medidos em litros, enquanto o seu
ndice corresponde a uma percentagem.
A relao VEF1/CVF geralmente entre 0,7 e 0,8. Valores abaixo de 0,7 so marcadores de obstruo das vias areas, excepto em idosos (> 70 anos). Nos idosos,
valores entre 0,65 e 0,7 podem ser normais. Assim, para diagnstico neste grupo consideram-se ndices abaixo dos 0,65.

Estadio
GOLD 1
GOLD 2

Gravidade
Ligeira
Moderada

VEF1/CVF
< 0,70
< 0,70

VEF1 (aps BD)


80% do previsto
50% e < 80% do previsto

GOLD 3

Grave

< 0,70

30% e < 50% do previsto

GOLD 4

Muito grave

< 0,70

< 30% ou > 50% + IRespC (paO2


< 60 mmHg e/ou paO2 > 50
mmHg)

Nos estadios 2, 3 e 4 , alm da espirometria, deve-se pedir:


1. Teste de reversibilidade ao BD (excluir asma)
2. Radiografia ao trax (PA e perfil)
3. GSA (estadios 3 e 4) efectuada em doentes c/ VEF1 < 50% ou na presena de
IResp ou ICDireita
4. Doseamento de 1-antitripsina (pede-se a doentes jovens s/ FR e que tenham
histria familiar)

Sintomatologia
Habitual/ assintomtico
Sintomas associados ao esforo
Limitao nas AVD,
exacerbaes
Exacerbaes e internamentos
frequentes. Marcada limitao
nas AVD

A avaliao da gravidade deve basear-se nos sintomas, no resultado da


espirometria e na presena de complicaes. Assim, a abordagem da DPOC
estabelecida pelos sintomas e pela intolerncia ao exerccio fsico, que no tem
forte associao com o grau de obstruo.

53

Dispneia: o sinal mais importante, pois correlaciona-se melhor com o grau de


obstruo das vias areas e a sua reduo aps o BD no se reflecte no VEF1.
Limita o exerccio e, em fases avanadas, por inactividade, leva a caquexia e
acamamento. o melhor marcador de sobrevida aos cinco anos e deve ser
includa como varivel na avaliao da mortalidade. A dispneia funcional
avaliada pela escala mMRC Scale (Modified Medical Research Council).

Nvel de
impacto

< 10

Baixo

10-20

Mdio

21-30

Alto

> 30

Muito Alto

Descrio
S/ dispneia para grandes esforos
Dispneia ao correr ou subir ladeira com baixa actividade
Caminha mais devagar do que as pessoas da mesma idade
Pra depois de caminhar 100 m ou aps alguns minutos
Dispneia que impede de sair de casa ou de se vestir

Possveis consideraes
Cessao tabgica, vacina antigripal anual, reduo da exposio a FR
Terapia como recomendado depois de anlise clnica
O paciente pode melhorar
Alm das recomendaes anteriores: considerar rever a teraputica actual (est
optimizada?), reabilitao pulmonar, assegurar as melhores medidas para minimizar ou
gerir as exacerbaes e rever os factores agravantes (o paciente ainda fuma?).
O paciente pode melhorar
Alm das medidas anteriores: referncia a um especialista ou outros tratamentos
farmacolgicos adicionais.

2
(C)

(D)

3
1

2
(A)

(B)

0
mMRC < 2
CAT < 10

Risco
(Histria de Exacerbaes)

Associao entre sintomas, classificao espiromtricas e risco de futuras exacerbaes:


1. Grupo A
- Risco baixo e menos sintomtico
- Tipica/ GOLD 1 ou 2 (leve ou moderado) com 1 exacerbao por ano, mMRC < 2 e CAT < 10
2. Grupo B
- Risco baixo e mais sintomtico
- Tipica/ GOLD 1 ou 2 (leve ou moderado) com 1 exacerbao por ano, mMRC 2 e CAT 10
3. Grupo C
- Risco elevado e menos sintomtico
- Tipica/ GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave) com 2 exacerbaes por ano, mMRC < 2 e CAT < 10
4. Grupo D
- Risco elevado e mais sintomtico
- Tipica/ GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave) com 2 exacerbaes por ano, mMRC 2 e CAT 10

Risco
(Classificao GOLD)

O score CAT tem como objectivo avaliar o


impacto e a gravidade da DPOC,
classificando o nvel de risco. composto
por oito itens, cada um pontuado de 0 a
5, o que d um total entre 0 e 40.
Um score elevado indica um impacto mais
grave da DPOC sobre a vida do doente.

CAT score

Grau
0
1
2
3
4

mMRC 2
CAT 10

Sintomas
(mMRC ou CAT score)
54

Tratamento:
1. Objectivos:
Aliviar os sintomas
Atravs da reverso das 4 principais causas de obstruo ao fluxo areo:
Prevenir a progresso da doena
Como?
1. Contraco do msculo liso brnquico
Melhorar a tolerncia ao esforo
Melhorar o estado geral
2. Congesto e edema da mucosa brnquica
Prevenir e tratar as exacerbaes
3. Inflamao das vias areas
Prevenir e tratar as complicaes
4. Aumento das secrees nas vias areas
Reduzir a mortalidade
2. Princpios gerais:
Os medicamentos melhoram a funcionalidade e a qualidade de vida do doente, mas no modificam o declnio progressivo da funo pulmonar (OLD melhora a
sobrevida);
A cessao tabgica oferece o maior benefcio e eficcia;
Os BD (2- agonistas, anticolinrgicos e metilxantinas) so fundamentais para o controlo sintomtico da doena;
Na teraputica de manuteno so preferveis os BD de aco longa;
Os corticides inalados no so recomendados como monoterapia e devem ser adicionados a um regime que j inclua um BD de aco longa;
Os corticides sistmicos so um complemento no tratamento das exacerbaes, sendo o seu uso crnico desaconselhado;
Aconselham-se associaes fixas de BD com princpios activos diferentes;
O tratamento resulta da aco conjunta de vrias medidas;
Esto indicadas as vacinas antigripal e antipneumoccica ( 65 anos ou estadio IV);
A descalao em regra impossvel.

Abordagem na DPOC estvel:


1. Os BD de aco longa so os principais frmacos para alvio dos sintomas
(12/12h);
2. Os GC inalados esto indicados em doentes sintomticos nos estadios 3 e 4 e
nas exacerbaes frequentes;
3. Todos os doentes devem ser sujeitos a programas de reabilitao respiratria;
4. OLD > 15h (noite e perodos dirios de 4h) por dia aumenta a sobrevida dos
doentes com IRespC.

55

Estadio 1
VEF1 80% do previsto
C/ ou s/ sintomas

Estadio 2
VEF1 < 80% do previsto
mas 50%

Estadio 3
VEF1 < 50% do previsto mas
30%

Estadio 4
VEF1 < 30% do previsto
ou > 50% na presena de
IResp ou ICDireita

Reduo dos factores de risco


BD de aco curta em SOS
Vacina antigripal
Tratamento dirio com um ou mais BD de aco longa
Reabilitao respiratria
GC inalados se exacerbaes frequentes
OLD
Cirurgia

Grupo

1 escolha

2 escolha

Anticolinrgico de aco curta


ou
2-agonista de aco curta
(as needed)

Anticolinrgico de aco longa


ou
2-agonista de aco longa
ou
2-agonista de aco curta + Anticolinrgico de aco curta
Anticolinrgico de aco longa + 2-agonista de aco longa

Anticolinrgico de aco longa


ou
2-agonista de aco longa
Corticide inalado + 2-agonista
de aco longa
ou
Anticolinrgico de aco longa

Corticide inalado + 2-agonista


de aco longa
ou
Anticolinrgico de aco longa

Anticolinrgico de aco longa + 2-agonista de aco longa


Corticide inalado + Anticolinrgico de aco longa + 2-agonista de
aco longa
ou
Corticide inalado + 2-agonista de aco longa + Inibidor da
fosfodiesterase 4
ou
Corticide inalado + Anticolinrgico de aco longa
ou
Anticolinrgico de aco longa + 2-agonista de aco longa

Alternativa (isolado ou em combinao


com opes prvias)

Teofilina

Teofilina
2-agonista de aco curta +/ou
Anticolinrgico de aco curta
Teofilina
2-agonista de aco curta +/ou
Anticolinrgico de aco curta
Considerar inibidor da fosfodiesterase 4

Teofilina
2-agonista de aco curta +/ou
Anticolinrgico de aco curta
Carbocistena ou N-acetilcistena

56

Frmaco
2-agonistas
Curta aco: salbutamol,
fenoterol e terbutalina (4-6h);
levalbuterol (12h)
Longa aco: formoterol,
arformeterol e salmeterol (12h)

Mecanismo de aco
Relaxam o msculo brnquico
por estimulao dos receptores
2-adrenrgicos
Aumentam a depurao
mucociliar e reduzem a
permeabilidade capilar.

Anticolinrgicos
Curta aco: brometo de
ipatrpio (6-8h) e brometo de
oxitrpio (7-9h)
Longa aco: brometo de
tiotrpio (> 24h)

Bloqueio dos efeitos da Ach nos


receptores muscarnicos, o que
causa relaxamento da
musculatura lisa

Metilxantinas
Aminofilina e teofilina

Controversos!
Inibidores especficos das
fosfodiesterase
Aco broncodilatadora
reduzida
Aco diurtica e inotrpica

Glucocorticides (GC)
Beclometasona, budesonida e
fluticasona (inalados);
hidrocortisona, prednisona e
metilprednisona (sistmicos)

Durao de aco
Curta durao: o efeito
desaparece s 4-6h
Longa durao: mantm o seu
efeito durante a noite e com o
uso regular

A durao dos anticolinrgicos


de curta durao superior
dos 2-agonistas
correspondentes

Varivel at 24h

Aco anti-inflamatria

A combinao de BD com diferentes mecanismos de aco e duraes


pode aumentar o grau de broncodilatao com menos RAM. Assim sendo,
a sua associao prefervel.
O uso regular de BD no estadio 1 no modifica o declnio da funo e no
altera o prognstico da doena.

RAM
1. Tremor
2. Disritmias (taquiarritmias)
3. Hipocalimia em associao
com tiazidas
4. Efeitos CV

Limitados pela pouca absoro:


1. Secura da boca
2. Sabor metlico
3. Efeitos prostticos
1. Disritmias auriculares e
ventriculares
2. Precipitao de crises
convulsivas
3. Insnia
4. Cefaleias
5. Nuseas

Outros
Salbutamol existe por via oral
na forma de xarope, sendo
utilizado nas crianas.
A partir de estadio 2
Tratamento de 1 linha,
associando-se depois 2agonistas
Idosos do sexo masculino:
reteno hdrica urinria (risco
se histria de HBP)
Toxicidade devido sua janela
teraputica ser muito estreita!
Efeito broncodilatador prximo
da dose txica
a dose benfico, pois
permite utilizar durante
maiores perodos

Menor relevncia no tratamento da DPOC em comparao com asma


Resposta varivel: 15-20% respondem bem
Maior benefcio nos estadios 3 e 4
As associaes fixas com 2-agonistas evidenciaram efeito acrescido

O uso regular de mucolticos no mostrou benefcios claros, embora


possam ser prescritos a alguns doentes. O seu uso frequente no est
recomendado.
Pequenos estudos com agentes antioxidantes (N-acetilcistena)
demonstraram benefcio na reduo das exacerbaes.

57

Tratamento no-farmacolgico:
1. Vacinas antigripal (1x/ano) e antipneumoccica (5/5 anos)
2. ABs no est recomendado o seu uso profilctico
3. Reabilitao respiratria no impede a progresso da doena, mas os sintomas, melhora a qualidade de vida e a participao fsica e emocional em
actividades dirias
4. OLD usada a partir do estadio 3 na presena de paO2 < 55 mmHg c/ ou s/ hipercapnia, paO2 entre 55-60 mmHg c/ evidncia de HTP, edema perifrico (ICC) ou
policitmia; a sobrevida em doentes com IRespC e melhora a hemodinmica pulmonar

EXACERBAES:
Agudizao da DPOC
Episdio de agravamento da dispneia, aumento da tosse, aumento do volume e da purulncia da expectorao, febre, indisposio, insnia e confuso mental.

Factores desencadeantes:
1. Infeces da rvore traqueobrnquica bacterianas ou virais
2. Poluio ambiente
3. 1/3 dos casos no h identificao do factor causal

Critrios p/ avaliao ou admisso hospitalar:


1. dos sintomas, c/o dispneia sbita em repouso
2. DPOC estadio 3
3. Aparecimento de novos sinais c/o edema perifrico ou cianose
4. Falncia s medidas iniciais de tratamento
5. Comorbilidades associadas graves
6. Exacerbaes frequentes
7. Ocorrncia de arritmias de novo
8. Diagnstico incerto
9. Idade avanada
10. Falta de condies sociais/familiares/econmicas

58

Tratamento:
Clnica:
- Avaliar a gravidade dos sintomas: estado de conscincia, sinais de dificuldade respiratria, parmetros vitais, oximetria de pulso, GSA, radiografia de trax e
ECG;
- Determinar se o estado clnico requer medidas de interveno invasivas (UCI).
Teraputica:
1. Oxigenoterapia
2. Teraputica Broncodilatadora
3. ABs
1. Oxigenoterapia
- Administrar O2 para manter paO2 > 60 mmHg e SatO2 > 90% cuidado
com hipercapnia!
- Repetir GSA 30-60 min depois
- Usar preferencialmente mscara de alto dbito

2. Teraputica broncodilatadora
- 2-agonista de curta durao (inalado) + anticolinrgico
- dose e/ou frequncia dos BD
- Considerar metilxantinas EV, aminofilina/teofilina, quando a resposta aos
BD de curta aco inadequada ou insuficiente
- GC (via oral PDN 30-40 mg por 7-10 d - ou EV HCN 3-5 mg/kg/dose
6/6h ou MPDN 0,5-1 mg/kg/dose a cada 6/8h por 72h): o tempo de
recuperao e ajudam no restabelecimento da funo pulmonar mais
rapidamente; em doentes internados, usar por via oral ou EV associada
restante teraputica

3. ABs
- Quando presentes 3 sintomas cardinais: da dispneia, volume da
expectorao ou purulncia;
- 2 sintomas cardinais, sendo um deles a expectorao purulenta;
- Exacerbao grave com necessidade de VNI;
- Agentes mais frequentes: S. pneumoniae, H. influenzae e Moraxella
catarrhalis
- Prevalncia desconhecida dos seguintes agentes: Mycoplasma pneumonie
e Chlamydia pneumoniae
- DPOC severa com necessidade de ventilao mecnica: bacilos gram
negativos e P. aeruginosa
- A durao da teraputica pode variar entre 3-7 dias

Factores de risco para P. aeruginosa:


- Hospitalizao recente
- Administrao frequente de ABs (4 esquemas no ltimo ano)
- Exacerbaes graves de DPOC
- Infeco ou colonizao prvia pelo agente durante uma exacerbao ou perodo estvel
59

Grupos

Definio

Microrganismo

Exacerbao ligeira
S/ FR para m evoluo

H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Viroses

Exacerbao moderada
C/ FR para m evoluo

A
+
Presena de organismos resistentes
penicilina (produtores de lactamases, S. pneumoniae) e
Enterobacteriaceae (K. pneumoniae,
E. coli, Proteus, Enterobacter, etc)

1. -lactmico/IBL
(amoxicilina/ac.
clavulnico)

Exacerbao grave
C/ FR para P. aeruginosa

B
+
P. aeruginosa

Em doentes c/ risco de
infeco:
1. Fluoroquinolonas

Em todas as situaes:
- Monitorizar: parmetros vitais, balano hdrico e alimentao
- Iniciar heparina fraccionada (HBPM) profilctica
- Identificar e tratar patologias associadas (arritmias, IC e diabetes)
- Vigilncia rigorosa do estado clnico do doente
- Associar reabilitao fsica e respiratria
Ponderar VNI: melhora a IResp, o esforo respiratrio e a FR, a
mortalidade intra-hospitalar, a necessidade de VI e a durao dos
internamentos

Teraputica oral
Doentes c/ apenas 1
sintoma cardinal no
devem receber AB
1. -lactmico (penicilina,
ampicilina/amoxicilina)
2. Tetraciclina
3. Cotrimoxazol

Teraputica oral alternativa

Teraputica parenteral

1. -lactmico/IBL
(amoxicilina/ac. clavulnico)
2. Macrlidos
3. Cefalosporinas de 2 ou 3
gerao
4. Cetlidos (telitromicina)

1. Fluoroquinolonas

1. -lactmico/IBL
(amoxicilina/ac.
clavulnico ou
ampicilina/sulbactam)
2. Cefalosporinas de 2 ou
3 gerao
3. Fluoroquinolonas
1. Fluoroquinolonas (dose
elevada)
2. -lactmico antiPseudomonas

Critrios para VNI:


INCLUSO:
1. Dispneia moderada a grave c/ tiragem (uso dos ms acessrios e movimento
abdominal paradoxal)
2. Acidose respiratria moderada-grave (pH < 7,35) e/ou hipercapnia (> 45 mmHg)
3. FR > 25 cpm
EXCLUSO:
1. Paragem respiratria ou cardaca
2. Instabilidade CV (hipotenso, arritmias ou isqumia do miocrdio)
3. Sonolncia, estupor, coma ou agitao
4. Alto risco de aspirao
5. Secrees brnquicas abundantes
6. Cirurgia facial ou GE recente
7. Traumatismo crnio-facial ou anomalias nasofarngeas
8. Obesidade extrema
60

Indicaes para admisso em UCI:


- Dispneia severa que no responde s medidas referidas anterior/
- Depresso do estado de conscincia (sonolncia, letargia ou coma)
- Hipoxmia persistente ou agravada com paO2 < 40 mmHg e/ou hipercapnia > 60 mmHg e/ou acidose respiratria com pH < 7,25 (apesar
da oxigenoterapia e da VNI)
- Necessidade de VI
- Instabilidade hemodinmica

Indicaes para VI:


- No tolerncia VNI ou CI
- Dispneia grave com tiragem
- FR > 35 cpm
- Hipoxmia severa
- Acidose grave (pH < 7,25) e/ou hipercapnia (paCO2 > 60 mmHg)
- Paragem respiratria
- Sonolncia e depresso do estado de conscincia
- Complicaes CV (hipotenso e choque)
- Outras complicaes (distrbios metablicos, spsis, pneumonia,
embolia pulmonar, barotrauma ou derrame pleural volumoso)
Critrios para alta hospitalar:
- Estabilidade clnica por mais de 12-24h
- Teraputica com 2-agonistas (superior a 4/4h)
- Doente capaz de andar, comer e dormir sem acordar com frequncia por causa da dispneia
- Doente e/ou familiares informados das indicaes mdicas
Follow-up entre as 4-6 semanas: reavaliao clnica, determinao do VEF1 e reavaliao/ajuste da teraputica

61

ATEROSCLEROSE E DISLIPIDMIA
ATEROSCLEROSE:
uma doena inflamatria crnica de incio precoce, mediada por mltiplos factores (genticos, ambientais, hemodinmicos, metablicos e dietticos).
Tem expresses clnicas diferentes em funo do leito vascular atingido atingimento sistmico! Um leito vascular pode ser mais sintomtico do que outro. No
entanto, se surgir no SU com episdio agudo, ser necessrio estudar todos os leitos.
a principal causa de morbi-mortalidade CV, sendo a preveno primria crucial na reduo das suas complicaes. As complicaes CV dependem da interaco
de diversos FR com efeito sinrgico e aditivo (o efeito sinrgico ser importante).
A disfuno endotelial responsvel pelo processo aterosclertico deve-se a:
1. Nveis aumentados de LDL-ox/hipercolesterolmia
2. Tabagismo (nveis de radicais livres)
3. HTA
Intervencionais!
4. DM
5. Alteraes genticas
6. Nveis de homocisteinmia
7. Infeces por Chlamydia pneumoniae, herpesvirus e Helicobacter pylori
FR:
1. Sexo (H>M)
2. Idade (H>45 anos e M>55 anos)
3. HFamiliar de DCV prematura em familiares de 1 grau (H<55 anos e M<65
anos)
4. CT , LDL-c e HDL-c
5. HTA
6. Tabagismo
7. Excesso de peso/obesidade
8. SM (obesidade abdominal, HTA, TAG , HDL-c , hiperglicmia e
insulinorresistncia)
9. DM, AGJ e TDG
10. Apo-B e Apo-AI
11. TAG
12. Small dense LDL, LDL-ox e Acs contra LDL-ox
13. Lipoprotena A
14. Hiperhomocisteinmia
15. PCR de alta sensibilidade

Em doentes com mltiplos FR, h risco de DAC.


A aterosclerose muitas vezes encontrada em mais de um leito vascular.
A aterotrombose diminui significativamente a esperana de vida:
- Se AVC isqumico risco 3x de EAM fatal (excluir DAC) e 9x de AVC
- Se EAM risco 5-7x de EAM com morte e 3-4x de AVC
- Se DAP risco 4x de EAM e 2-3x de AVC
Prtica clnica:
- Quantificar o risco CV risco obtido pela presena e interaco de todos os
FR num indivduo num perodo definido como 10 anos; essencial na
caracterizao da populao e na definio de medidas de interveno
teraputica; deve ser realizado de forma regular e revisto sempre que ocorra
alterao nos FR;
- Definio de objectivos teraputicos;
- Estratificao do risco CV: DAC, AVC e DAP;
- Motivao para a colaborao do doente;
- Orientao para o follow-up.
62

RISCO CARDIOVASCULAR:
A quem fazer?
1. A todos os indivduos assintomticos com risco de Doena
Aterosclertica
2. Aos indivduos com Doena Aterosclertica estabelecida apenas
para avaliar o benefcio da teraputica instituda
Qual a categoria de risco?
Doentes com Doena
- Muito elevado: 10%
Aterosclertica documentada:
- Elevado: 5% e < 10%
1. HC de evento CV agudo
2. DM2
- Moderado: 1% e < 5%
3. DM1 c/ microalbuminria
- Baixo: < 1%
4. DAP
# Se diabtico: multiplicar por 4 se
5. DRC
M e por 2 se H; se HC de AVC multi6. Aneurisma aorta abdominal
plicar por 1,5
7. Mltiplos FR CV
8. 1 FR mas LOA
Risco absoluto a probabilidade
de ocorrer um evento CV num
determinado perodo de tempo.
Risco relativo o quociente entre
o risco absoluto de um indivduo
determinado e os indivduos de baixo risco. Risco atribuvel ou
excesso de risco a diferena entre os riscos absolutos de um
indivduo e o do grupo de baixo risco do mesmo sexo e idade. Baixo
risco so os indivduos com perfil mais favorvel.

Quais so as escalas de risco


utilizadas?
- Americana: Framingham
- Europeia: SCORE (em funo
do sexo, fumador/no
fumador, PAS e CT) Portugal
tem tabelas de baixo risco CV

Que parmetros avaliar?


1. HC: DCV prvia, HFamiliar de DCV prematura ou diabetes e
identificao de hbitos tabgicos, dietticos, alcolicos e exerccio
fsico
2. EO: PA (medio em decbito e sentado), FC, avaliao CP, pulsos
perifricos (4 membros), IMC, permetro abdominal, xantomas e
xantelasmas
3. ECD: glicmia, perfil lipdico, funo renal, PCR de alta
sensibilidade, homocisteinmia, ECG, radiografia do trax,
ecocardiograma, prova de esforo

63

Recomendaes europeias para DCV:

10 year mortality from CVD in relation to CT among


men with and without preexisting CVD:
- Sem DCV prvia, a probabilidade de morte foi 4,9% e
1,7%
- DCV prvia e CT < 200 foi de 3,8%
- DCV prvia e CT 200-239 foi de 19,6%
- DCV prvia e LDL-c: 16,8% no risco de morte CV
- Sem DCV prvia e LDL-c: 2,4%
- Com DCV prvia e HDL-c: 16% no risco de morte
CV
- Sem DCV e HDL-c: 3,1%

Esquema de actuao/deciso ESC/EAS guidelines 2011:


- Avaliar o risco CV total do indivduo;
- Envolver o doente no controlo dos FR;
- Identificar o valor alvo de LDL-c a atingir em funo do grau de risco obtido;
- Calcular a % de LDL-c que necessrio reduzir p/ atingir o objectivo;

- Seleccionar a estatina que melhor se enquadra neste objectivo;


- Ajustar a dose do frmaco em f dos seus resultados;
- Reconsiderar a teraputica se o objectivo no for alcanado;
- Ponderar a combinao de frmacos.

64

DISLIPIDMIA:
necessrio excluir causas secundrias antes da interveno teraputica!

Como caracterizar?
- Colesterol total (CT)
- Triglicridos (TAG): acima de 400 no diabtico descompensado
- HDL-c

- LDL-c = CT - ( +
) Frmula de Friedwald (aplicvel se TAG <

400 mg/dL; corresponde a uma determinao indirecta, no sendo


necessrio pedi-la)


- Clculo da razo ou ndice aterognico = <

Hipercolesterolmia

CT
.
HDL c

CT, LDL-c e TAG

LDL-c

Quanto maior for a [] de partculas aterognicas (CT ou LDL-c), maior ser o


LDL c
ndice e menor a [HDL-c]. O estudo de Framingham mostrou que HDL c
tem maior poder preditivo do que
um bom prognstico.

Dislipidmia mista
HDL-c

Excluir:
Hipotiroidismo
S. nefrtico
Disgamaglobulinmia
D. heptica obstrutiva

Um ndice < 4 est associado a

Excluir:
S. nefrtico
Hipotiroidismo
Corticides ou S.
Cushing
Diurticos
DM

Hipertrigliceridmia
VLDL
Excluir:
Obesidade e lcool
DM, urmia, tiazidas,
estrognios ou
corticides
LES

Dieta

NO

Modificao do
estilo de vida

Exerccio fsico

FARMACOLGICA

Evico tabgica
do consumo de
lcool

Ezetimibe
Associar

MEDIDAS DE
INTERVENO

Hipercolesterolmia

Estatina

Resina
Niacina

LDL-c, TAG e
HDL-c
FARMACOLGICA
CONTROLO DOS
RESTANTES FR

Associar
Dislipidmia mista

Fibrato

Estatina
Niacina

Hipertrigliceridmia

Fibrato ou Niacina

mega-3
65

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, 2011

66

A perda de peso e o exerccio


fsico podem reduzir os nveis de
TAG em 20-30%. Assim sendo, a
teraputica farmacolgica s
est indicada quando 200
mg/dL.

Classe

Estatinas
Sinvastatina,
pravastatina,
lovastatina,
atorvastatina,
fluvastatina,
rosuvastatina e
pitavastatina

Mecanismo de
aco
Inibidores
competitivos da
HMG-CoA
sntese de
colesterol
actividade do
receptor heptico
das LDL-c e
depurao das
LDL-c circulantes
TAG e
ligeiro HDL
Aco antiinflamatria
(PCR)

CT

15-60%

Efeito lipdico
LDL
HDL

20-60%

3-15%

TAG

10-40%

RAM

Outras Informaes

1. Mialgia
2. Miopatia
3. Rabdomilise
4. Hepatotoxicidade
5. incidncia de
DM
6. Interaces
medicamentosas
(associao com
gemfibrozil
risco de miopatia)
1 pode evoluir para 2
ou 3! Assim sendo,
avaliar CK e ALT/AST
(anual se valores N;
se 3x aos valores
iniciais, PARAR
frmaco!)

- 1 linha no tratamento da hipercolesterolmia


- Doses at 80 mg (excepto rosu 40 mg); p/ cada
duplicao da dose obtm-se + 6% LDL
- Mais potentes: atorvastatina, rosuvastatina e
pitavastatina
- Melhoria da funo endotelial e estabilizao da
placa aterosclertica
- Intolerncia/no atingimento nveis alvo: associar
ezetimibe (dupla inibio do colesterol, o que LDL
em + 15-20%) ou resina ( LDL-c em + 10-20%)
- Diferenas farmacocinticas:
1. Lovastatina e sinvastatina so pr-frmacos
2. Metabolizadas no fgado pelo citP450, excepto
pravastatina, rosuvastatina e pitavastatina ( risco
de interaces medicamentosas)
3. Bem tolerados, mas RAM c/ idade avanada,
mulher, baixa estatura, doena renal e heptica,
doena inflamatria crnica, ps-operatrio,
hipotiroidismo ou consumo de lcool
67

Classe

Mecanismo de aco

Resinas
Colestiramina e
colesevelam

Agentes quelantes dos


cidos biliares,
ligando-se aos cidos
biliares e promovendo
a sua excreo p/as
fezes

Fibratos
Gemfibrozil e
fenofibrato

cido
nicotnico
Niacina

Inibidores da
absoro de
colesterol
Ezetimibe

cidos gordos
mega-3

a oxidao de
cidos gordos no
fgado e msculos com
dos nveis de TAG

CT

20%

15%

Efeito lipdico
LDL
HDL

10-20%

Varivel

Inibio da
mobilizao de AGs
pelos tecidos
perifricos
25%
10-15%
sntese heptica de
TAG e VLDL
Inibe a converso de
VLDL em LDL
Inibio da absoro
intestinal de colesterol
nas vilosidades
intestinais por aco
de uma enzima
15-20%
absorvido rpida/ e
metabolizado num
produto activo
glucoronato de
ezetimibe
- Altas [] no peixe e sementes de linhaa
- cido eixopentanico (AEP) e dexaesanico (ADH)
- Usados na TAG

TAG

RAM

Outras Informaes

Varivel
(pode )

1. Efeitos GI:
flatulncia e clicas
abdominais
Pouca adeso!

- CI: doentes com hiperTAG

6-15%

20-50%

1. Efeitos GI
2. Toxidermia
3. Litase bilar
4. Potenciao dos
ACO
5. Interaco
medicamentosa

- 1 linha no tratamento da hiperTAG

15-35%

20-50%

1. Efeitos GI
2. Flush cutneo
3. Hepatotoxicidade

- 2 linha no tratamento da hiperTAG


- til em doentes com nveis CT e TAG e
HDL-c

No apresenta RAM
relevantes

- Bem tolerado
- Tratamento de 2 linha em associao com
estatina
- Controvrsia: metanlises afirmaram que
neoplasia intestinal

3-5%

4-9%

68

- Evico tabgica, dieta equilibrada,


actividade fsica (30 min dirios de exerccio
moderado)
- IMC < 25 e evitar obesidade central
- PA < 140/90 mmHg
- CT ~ 190 mg/dL

Risco elevado e
muito elevado

Risco baixo e
moderado

OBJECTIVOS TERAPUTICOS NA PREVENO CV NA PRTICA CLNICA:


- PA < 130/80 mmHg
- CT ~ 155 mg/dL
- LDL-c < 70 mg/dL
- Glicmia em jejum ~ 110 mg/dL e Hb1Ac <
6,5%
- Interveno farmacolgica

- LDL-c ~ 115 mg/dL


- Glicmia ~ 110 mg/dL

69

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Apresentao Clnica:
- Dispneia em repouso de incio insidioso e de agravamento progressivo
- Sudorese profusa
- Desconforto
- Tosse com expectorao ou hemoptise
- Edema dos membros inferiores e/ou dor unilateral no membro inferior
- Taquicardia

Factores predisponentes:

Probabilidade de EP - pontuao de Genebra ou


de Wells:
Risco elevado h FR identificados; anamnese e
EO so sugestivos de EP; probabilidade de
diagnstico alternativo baixa
Risco baixo no h FR identificados; anamnese e
EO sugerem outro diagnstico

70

PAS <90 mmHg


40 mmHg PA em 15 min

Achados da eco TT:


- Dilatao do corao direito
- Tronco arterial pulmonar
dilatado
- IT moderada a severa
- HT pulmonar (PSAP 70 mmHg)

Achados da TC:
- reas de maior e menor densidade,
relacionadas com alteraes da
ventilao/perfuso
- Defeito de enchimento intraluminal em
ramos de artrias pulmonares
- Bronquiectasias

71

Teraputica:
1. Medidas gerais e de suporte
- Correco da hipoxmia atravs da administrao de O2, VNI ou VM (previlegiar
VNI, pois VM agrava a disfuno do VD por aumento da presso intratorcica com
reduo de RV e aumento da ps-carga)
- Controlar a angstia respiratria atravs da administrao de morfina (
ansiedade e provoca vasodilatao pulmonar)
- Compensar a instabilidade hemodinmica atravs da administrao de soros ou
de aminas vasopressores
- Monitorizao cardaca e da oxigenao
- ATENO: uso de frmacos vasoactivos pulmonares e diurticos
2. Tromblise
- Quando usar? TEP de alto risco com choque ou hipotenso (benefcio superior
at s 48h do incio dos sintomas, mas ainda pode ser til em doentes com
queixas h 6-14 dias)
- O que usar? Fibrinolticos (rtPA, estreptoquinase ou uroquinase)
- Quais os efeitos? At s 2h h 30% da PSAP e 15% DC; at s 72h h 40%
de PSAP e 80% DC
- Quais as CI absolutas? AVC hemorrgico ou de origem desconhecida em
qualquer altura, AVC isqumico nos 6M anteriores, leso ou neoplasia do SNC,
cirurgia/politraumatismo/traumatismo CE major recente (3 semanas anteriores),
hemorragia GI no ltimo ms ou hemorragia conhecida
- Quais as CI relativas? AIT nos 6M precedentes, ACO, gravidez ou <1 semanas
ps-parto, feridas no compressveis, reanimao traumtica, hipertenso
refractria, doena heptica avanada, endocardite infecciosa, lcera pptica
activa
3. Hipocoagulao
- Quando iniciar? Ao diagnstico, tendo como alvo um INR de 2,5 (entre 2 e 3)
- Qual a durao? Pelo menos 5 dias e at INR teraputico obtido em 2 dias
consecutivos
- O que usar? HNF (aPTT 1,5-2,5x o normal) ou HBPM (enoxaparina, fondaparinux
ou tinzaparina)

4. Outras teraputicas
A. Embolectomia
- O que ? Radiologia de interveno com fragmentao ou aspirao do
cogulo ou cirurgia
- Quando se faz? TEP de alto risco com evoluo desfavorvel ou TEP de alto
risco e com CI ou no resposta tromblise
B. Filtros na VCI
- O que ? Preveno mecnica de recorrncia de eventos TE
- Quando se faz? CI absoluta para ACO ou TEP recorrente em doente
hipocoagulado em doses adequadas

72

TERAPUTICA ANTITROMBTICA
Trade de Virchow:

ANTIPLAQUETRIOS (AAP)
A plaqueta um constituinte essencial no processo trombtico. Tm indicao no tratamento da fase aguda de evento vascular trombtico, preveno 1ria e 2ria da
doena aterosclertica.
Classe
Mecanismo de aco
Administrao
Posologia
Efeitos adversos
Outras caractersticas
o mais usado na preveno 1ria e 2ria.
Por via oral
de risco global de 20-25% de eventos
Rapidamente
1. Hemorragia GI
Inibidor da activao
vasculares na doena coronria, doena vascular
absorvido no TGI
2. Reaces de
Inibidores da COX
plaquetria mediada pelo
cerebral e doena arterial perifrica (75-150 mg).
superior
75-325 mg
hipersensibilidade
Aspirina (AAS)
TxA2 por bloqueio
A incidncia de resistncia muito baixa (1-2%) e
Pico mximo aos 30(alopcia, rash
irreversvel da COX
30% da populao medicada revela algum grau de
40 min
cutneo e prpura)
falncia (risco de evento trombtico). Nestes
Tratamento contnuo
casos, podemos a dose ou associar clopidogrel.

73

Classe

Mecanismo de aco

Administrao

Posologia

Clopidogrel

Bloqueadores do
receptor P2Y12
Tienopiridinas
Ticlopidina,
clopidogrel,
prasugrel e
tigacrelor
Em investigao:
elinogrel,
cangrelor e
tigacrelor

Interferem na activao
e agregao plaquetria
induzida pela ADP
atravs da ligao do
seu metabolito activo ao
receptor P2Y12
A ligao irreversvel,
excepto no caso do
tigacrelor
Pr-frmacos, excepto
tigacrelor

Precursor da ticlopidina, sendo mais


eficaz e seguro
Variabilidade inter-doente
Pico de aco ao fim de 2-4h
Durao de aco entre 3-10 dias
Retirar 5 dias antes de cirurgia
Doses > 600 mg so pouco eficazes

Efeitos adversos
Metabolizado pelo
CYP3A4/35, o que provoca
risco de interaco
medicamentosa com IBP e
possivelmente com estatinas
1. risco de hemorragia
2. Leucopnia (+ comum com
ticlopidina)
3. Trombocitopnia
4. PTI (raro)

Outras caractersticas
Usar em casos de alergia a AAS ou associado a
AAS no SCA (9-12M); no recomendado a
associao com AAS na doena aterosclertica
crnica estvel
Benefcios na de eventos trombticos e na
mortalidade CV: SCA, EAMCST e SST, aps ICP
ou cirurgia
Estudo CAPRIE: efeito superior ao de AAS na
preveno de eventos CV em doentes com
AVC recentes ou doena arterial perifrica
sintomtica (AAS em EAM) priveligiar a
utilizao de clopidogrel em todos os doentes!

Prasugrel (3 gerao)
Retirar 7 dias antes de cirurgia
Pico de aco aos 30 min
Durao de aco entre 5-10 dias
vs clopidogrel:
Incio de aco mais rpido
Menor variabilidade de resposta interdoente
> [metabolito activo]

Poucas interaces com


frmacos metabolizados pelo
citocromo P450

Inibidor da
fosfodiesterase
Dipiridamol

Inibe a fosfodiesterase plaquetria, o AMPc com da adeso


plaquetria
Pp vasodilatadora e antiagregante
O seu mecanismo de aco e o seu efeito clnico necessitam de
comprovao, no oferecendo benefcio relevante isolado.
Quando associado a outros antitrombticos, parece produzir
benefcios clnicos.

Recomendao na preveno 2ria aps AVC


isqumico e AIT no-cardioemblico em
associao com AAS
eficaz que AAS ou clopidogrel isolados
risco de hemorragia quando associado a
AAS

Cefaleia (limita o seu uso)


Possvel efeito hipotensivo
quando associado a
antihipertensores

Inibidores do
receptor IIb/IIIa
Abciximab,
eptifibatide e
tirofiban

Bloqueiam a via final do processo de agregao plaquetria


atravs da inibio do receptor IIb/IIIa, o que impede a coeso
plaquetria
Por via oral

Benefcios comprovados na do risco relativo de morte ou EAM no fatal


quando administrados durante a ICP
So recomendados no SCA-AI e EAMSST em doentes com dupla AAP, presena
de Tn elevada, trombo intracoronrio e risco hemorrgico baixo

74

A utilizao de AAP deve ser adequada indicao clnica que motivou a sua utilizao
S deve ser feita em preveno 1ria quando os benefcios superam os riscos e deve ser
feita com AAS
Durante 1 ano

AAS + clopidogrel

Durante 15 meses

AAS + prasugrel

Orientaes da DGS

SCA

AAS
EAM h mais de um ano
Clopidogrel (doente de
alto risco)
Angina estvel

AAS

ICP

AAS + clopidogrel

Clopidogrel
1s 6M aps o evento
AAS + dipiridamol

AVC/AIT
Aps 6M

DAP

Clopidogrel

AAS

DCV
Fase
aguda
(AVC
isqumico)
Ps-DCV

AAP
- S/ tromblise = imediato: AAS 500 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia se
alergia, intolerncia ou resistncia ao AAS (para AIT)
- Diferida se tromblise (rtPA) ou tromblise IA a AAP
- episdio h < 3M: clopidogrel ou AAS + dipiridamol
- episdio + antigo: AAS

75

Anticoagulantes:
Necessitam da presena de antitrombina para a sua aco, inibindo a
formao da trombina e complementando a aco dos AAP. Tratamento na
fase aguda do SCA, TVP, TEP, trombose venosa cerebral e embolia sistmica.
Usados na profilaxia de eventos TE por prtese cardaca ou FA.

Trombolticos
HNF
Trombina
HBPM (enoxaparina, nadroparina e
dalteparina)

Inibidores
indirectos da
coagulao

Estreptoquinase
e uroquinase

Factor Xa

Alteplase (rtPA
ou t-PA)
Trombolticos

Anticoagulantes

Reteplase (r-PA)
Tecneplase
(TNK)

Fondaparinux

Factor Xa

Apixabano, rivaroxabano e
otamixabano

Trombina

Bivalirudina e
dabigatrano

Inibidores directos
da coagulao

Antagonistas da
vit K

Acenocumarol e
varfarina

76

Quando prescrever frmacos cardioprotectores associados aos usados para tratar PA, lpidos e diabetes?
1. AAS: DCV estabelecida e risco SCORE > 10% (PA tem de estar controlada)
2. -bloqueantes: depois de EAM e em IC (doses tituladas)
3. IECA: disfuno do VE e em diabticos com HTA ou nefropatia
4. ACO: risco aumentado de eventos tromboemblicos, principalmente FA

77

SNDROME CORONRIO AGUDO


Definio: corresponde morte de clulas cardacas devido a isqumia prolongada do miocrdio, havendo libertao de enzimas. acompanhado por sintomas
iguais aos de angina instvel. Est classificado em 5 tipos (tipos 1 e 2 so os mais frequentes).
Tipo 1
Isqumia resultante de evento coronrio 1rio, tal como eroso de placa, fissura ou disseco
Tipo 2
EAM espontneo por isqumia, devido a necessidade de O2 ou do seu fornecimento por espasmo, anemia, arrtimia ou
hipotenso
Tipo 3

Morte sbita precedida de sintomas de isqumia miocrdica, por elevao ST ou por LBBB ou trombo coronrio verificado
por angiografia/autpsia
Morte s/ recolha de sangue ou aparecimento de marcadores cardacos no sangue
Tipo 4a
Aumento dos marcadores cardacos relaciona-se com ICP ( 3x)
Tipo 4b
Trombo provocado por stent (documentado por angiografia coronria ou autpsia)
Critrios para EAM espontneo
Tipo 5
Aumento dos marcadores relacionado com cirurgia cardaca ( 5x)
Acompanhado de novas ondas Q ou LBBB; ocluso coronrio ou novo graft verficados por angiografia; evidncia imagiolgica
de perda de miocrdio vivel
Sintomas de isqumia
Critrios para EAM (tipos 1 e 2):
Deteco de subida/descida de marcadores cardacos pelo menos um valor
acima ao limite superior de referncia com evidncia de isqumia,
acompanhado de:

Alteraes no ECG ST ou LBBB


Desenvolvimento de ondas Q patolgicas no ECG

Evidncia imagiolgica de perda de miocrdio ou discinsia


78

Aparecimento dos marcadores cardacos no sangue depois de EAM:

Tn podem dar falsospositivos, sendo


importante fazer o DD

79

Alteraes no ECG tpicas de EAM:

Elevao ST (H 0,2 mV e M 0,15 mV em


V2-V3); 0,1 mV noutras derivaes)

Depresso ST ( 0,05 mV em 2 derivaes


contguas)
Inverso ST ( 0,1 mV em 2 derivaes)
com onda R proeminente ou rcio R/S > 1
Cuidado com falsos-negativos por ondas Q prvias e/ou
elevao ST persistente, pacemaker ou LBBB

80

1. GESTO DO DOENTE COM EAMCST


A. Tratamento da dor, dispneia e ansiedade

B. Reperfuso

81

B. Reperfuso quando usar ICP?

Adjuvantes na ICP 1ria:

82

C. Quando recorrer fibrinlise?

Quais as CI?

Que adjuvantes se utilizam?

Doses e recomendaes dos adjuvantes esto no tpico Teraputica antitrombtica

83

D. E se houver IC? Classes de Killip

84

2. GESTO DO DOENTE COM EAMSST

Diagnstico
Tn de alta sensibilidade
Eco
TC cardaco nos doentes de baixo/intermdico risco

Novidades

Estratificao de risco
Protocolo 3 hour fast rule-out
Score de risco hemorrgico - CRUSADE (Ht, ClCr, FC, sexo, sinais de IC admisso, DVascular prvia, DM,
PAS)
Tratamento mdico

Tigacrelor e prasugrel
Revascularizao (timing)
85

A. Medidas teraputicas iniciais

B. Como chegar ao diagnstico e estratificar o risco?


B1. Risco GRACE
- Calcula-se considerando: idade, FC, PAS, creatinina, classe
de Killip e paragem cardaca admisso

86

C. O que fazer quando surge um SCA?

87

D. E quando a outros frmacos antiisqumicos?

E. Critrios para tratamento invasivo

E. Critrios para tratamento invasivo

88

E. Verificar antes de ICP

F. Verificar alta

G. Recomendaes em grupos especiais - IDOSOS

89

G. Recomendaes em grupos especiais - SEXO

G. Recomendaes em grupos especiais - DIABETES

G. Recomendaes em grupos especiais -IRC

90

G. Recomendaes em grupos especiais -IC

G. Recomendaes em grupos especiais - ANEMIA

91

92

H. Recomendaes para complicaes - TROMBOCITOPNIA

H. Recomendaes para complicaes - HEMORRAGIA

I. Teraputica recomendada na preveno 2ria

J. Medidas nos doentes com EAMSST

93

ANTICOAGULAO ORAL

Varfarina
Antagonistas da
vit K
Acenocumarol
Anticoagulantes
orais
Trombina
Inibidores
selectivos
Factos Xa

Quando se faz um ACO? Qual o valor alvo teraputico de INR nesses casos?
1. Nas seguintes situaes o INR deve encontrar-se entre 2-3, sendo o alvo teraputico 2,5:
- Preveno da trombose venosa (doentes de alto risco)
- Tratamento da trombose venosa
- Tratamento da embolia pulmonar
- Preveno de embolias sistmicas valvulopatia, embolias sistmicas recorrentes, FA e
cardiomiopatias
2. Nestes casos o INR deve encontrar-se entre 2,5-3,5, dependendo o alvo teraputico da situao:
- Vlvulas cardacas mecnicas (3,0)
- EAM (para preveno de embolia sistmica; 2,5)
3. Interrupo durante a gravidez

Deambulao rpida no
necessrio prescrever!

Qual o risco tromboemblico venoso?


- Quase todos os doentes hospitalizados tm pelo menos um FR
para TEV;
- 40% tm 3 ou mais FR;
- S/ tromboprofilaxia, o TEV 10-40% nos doentes mdicos e
nos cirrgicos e de 40-60% nos doentes submetidos a grandes
cirurgias ortopdicas (joelho e anca);
- O TEV uma causa importante de mortalidade, morbilidade e
de consumo de recursos.
NOTA: a HBPM que se faz a enoxaparina 40 mg/d SC (se ClCr <
30 mg/mL = 20 mg/d SC)

94

Qual o risco tromboemblico venoso nos doentes hospitalizados?

Quais os FR para Tromboembolismo Venoso?

(Hip Fracture Surgery)


(Spinal Cord Injury)
(Hip Fracture Surgery)
(Spinal Cord Injury)
DVT, deep vein thrombosis

DVT, prevenir
deep veinum
thrombosis
Como
Tromboembolismo Venoso?
Atravs da preveno, que pode ser tanto farmacolgica como no
farmacolgica. Nos doentes de moderado e elevado risco TEV, h
indicao para ACO. As medidas no farmacolgicas passam por
mobilizao precoce e por mtodos de conteno mecnica (pe. meias
elsticas).

IC

Fibrilhao Auricular
Definio: a arritmia cardaca mais frequente e responsvel por cerca de 1/3 dos internamentos hospitalares. O risco secundrio mais grave decorrente
desta patologia o AVC, correspondendo a 15% dos acidentes isqumicos. Metade destes AVCs so malignos, extensos e incapacitantes.
Como prevenir um AVC? Atravs da HCO o risco de AVC em cerca de 68%. No entanto, nem todos os doentes com FA fazem ACO, havendo critrios
para a introduo da teraputica. O AAS oferece pouca proteco contra o AVC em doentes com FA.

95

Como se classifica a FA? Atravs da sua evoluo


temporal!

O que se deve perguntar a um doente com FA?


- Durante o episdio, a FC regular ou irregular;
- H algum factor precipitante, como exerccio, emoo
ou ingesto de lcool;
- Durante o episdio, os sintomas so moderados ou
severos (EHRA);

- Os episdios so frequentes ou raros e so curtos ou


longos;
- H comorbilidades, como HTA, DAC, IC, DVP, DCV,
AVC, DM ou DPOC;
- H hbitos alcolicos;
- H histria familiar de FA.

Como decidir se inicio teraputica na FA?


Atravs da escala CHADS2 IC, HTA, Idade,
DM e AVC, que divide o risco de TE em ligeiro
(0), moderado (1) ou elevado (2).
Como se calcula a pontuao?
- Factores que pontuam 1: IC, HTA, Idade e
DM;
- Factor que pontua 2: AVC ou AIT prvio.
Estratificao do risco:
- Risco ligeiro: no se faz medicao ou iniciase um AAP;
- Risco moderado: inicia-se AAP ou ACO;
- Risco elevado: inicia-se ACO.
Ateno:
Na populao com risco moderado aplica-se
de seguida outra escala, que envolve mais
factores e tem pontuaes diferentes. Estes
factores esto divididos em major (pontuam
2) e no major (pontuam 1).

Cardioverso na Paroxstica vs Permanente:


1. FA paroxstica retoma-se o ritmo atravs da
cadioverso elctrica ou qumica; s se pode iniciar
ACO passadas 3 semanas
2. FA permanente nestes casos, a AE j sofreu
alteraes anatmicas, encontrando-se dilatada e
havendo risco de libertao de trombos e embolizao;
assim, o nosso objectivo deve ser controlar a FC (> 80
bpm mau prognstico) e monitorizar com
ecocardiograma TT.

96

Qual o risco de hemorragia na FA?

O INR pode-se medir com o COAGUCHEL S. um


aparelho pequeno, rpido e fivel para a
determinao do INR a partir de uma pequena gota
de sangue capilar. O sistema permite o controla da
ACO por parte do mdico na consulta hospitalar,
centro de sade ou consultrio ou pelo prprio
doente em sua casa.

Recomendaes para o incio da teraputica:


Varfarina diferem quanto urgncia para alcanar um efeito anticoagulante; nos doentes que
necessitam de anticoagulao rpida inicia-se varfarina e simultaneamente HNF ou HBPM EV ou SC em
doses apropriadas; esta teraputica deve sobrepor-se durante 4-5 dias. A presena de um INR
teraputico no confere imediata proteco contra a formao e expanso do cogulo durante os
primeiros dias de teraputica com varfarina por causa da demora na inibio da protrombina.
- H aumento da sua aco por interaco com frmacos e alimentos:
Altamente provvel lcool, amiodarona, esterides, cotrimoxazol, eritromicina, fluconazol,
fenofibrato, propafenona, propanolol
Provvel ciprofloxacina, tramadolvacina antigripal, levofloxacina, macrlidos, fenitona
(hidantina), sinvastatina
Possvel AAS, acarbose, amoxicilina, indometacina, ticlopidina
Altamente improvvel fluoxetina, diazepam, metilprednisolona
- H reduo da sua aco por interaco com frmacos e alimentos:
Altamente provvel barbitricos, carbamazepina, clordiazepxido, sucralfato, alimentos ricos
em vitamina K1, abacate em grandes quantidades
Provvel dicloxacilina, candersatan, leite de soja
Possvel azatioprina, sulfasalizina, telmisartan
Altamente improvvel cloxacilina, furosemida, ch verde
- Quando ajustar a dose de varfarina?
Valor de
INR
< 2,0

3,0-3,5
3,6-4,0
4,0

INR 2,0-3,0
Aco

Valor de INR

semanal/ a dose em 5-20%

< 2,0

semanal/ a dose em 5-15%


Suspender a prxima toma
semanal/ a dose em 10-15%
Suspender a prxima toma
semanal/ a dose em 10-20%

2,0-2,4
3,6-4,6
4,7-5,2
5,3

INR 2,5-3,5
Aco
Dar uma toma extra
semanal/ a dose em 10-20%
semanal/ a dose em 5-15%
semanal/ a dose em 10-20%
Suspender a prxima toma
semanal/ a dose em 10-20%
Suspender a prxima toma
semanal/ a dose em 10-20%

97

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL


Algumas informaes:
- O AVC uma emergncia mdica, sendo a principal causa de
morbilidade e incapacidade na Europa, a segunda causa de demncia e a
primeira de epilepsia no idoso;
- < 50% dos doentes so referenciados via INEM;
- 30-50% dos doentes reconhecem os seus sintomas como incio de AVC;
- O prognstico depende da rapidez do diagnstico e do tipo de
interveno;
- Em caso de AIT, a preveno fulcral e passa por medicao, alterao
de FR e referenciao a consulta mdica. muito importante a preveno,
uma vez que pode deixar sequelas a nvel imagiolgico em 20-50%
(lacunas);
- 10% dos doentes com AIT ir sofrer um AVC nas prximas 24h;
- A FA responsvel por cerca de 1/3 dos AVC isqumicos e uma causa
potencial/ tratvel;
- A ateromatose carotdea est presente em cerca de 30% dos indivduos
com mais de 70 anos;
- Em Portugal, antes dos 65 anos, a morte por doena isqumica cardaca
inferior ao resto da Unio Europeia, enquanto a morte por DCV
superior.
FR:
- HTA (ateno a LOA);
- DM;
- Dislipidmia;
- Tabagismo;
- Alcoolismo;
- FA no valvular;
- Estenose carotdea.

Quais so os objectivos na fase aguda de AVC?


1. Referenciao hospitalar feita pela Via Verde;
2. Confirmao do diagnstico atravs da clnica e da imagiologia;
3. Identificao do tipo de AVC;
4. Avaliao da sua gravidade;
5. Seleco para tratamento tromboemblico est na janela de 3h (EV; podese prolongar at s 4,5h) ainda? Est na janela de 6h (IA; ocluso da artria
basilar)?
6. Identificao e preveno de complicaes;
7. Preveno 2ria
Medidas no AVC isqumico:
1. Fase aguda
a. Avaliao:
i. Identificao rpida dos doentes a nvel pr-hospitalar e referenciao
para os hospitais/unidades de AVC;
ii. Avaliao clnica precoce, incluindo parmetros fisiolgicos e anlises
de rotina;
iii. Realizao urgente de TC ou RMN;
iv. ECG de 12 derivaes e registo contnuo de ECG;
v. Aps a fase aguda, realizao de Holter ECG de 24h, quando se
suspeite de arritmias e no se encontre outra causa para o AVC;
b. Restaurar a perfuso vascular por tromblise EV com rtPA ou por IA;
c. Medidas de suporte e tratamento das complicaes agudas
monitorizao cardaca e oximetria includas;
2. Preveno e tratamento das complicaes
3. Revascularizao
por
endarterectomia
carotdea
ou
por
angioplastia/colocao de stent (+ utilizada nos idosos por risco de cirurgia)
4. Reabilitao motora, terapia da fala e terapia ocupacional (deve ser
comeada durante o internamento)
5. Preveno 2ria
98

Quais os ECD de urgncia a realizar em doentes com AVC agudo?


1. TC ou RMN;
2. ECG;
3. Hemograma completo com plaquetas, tempo de protrombina ou
INR, aPTT, ionograma, glicmia, PCR ou VS, avaliao qumica renal e
heptica;
4. RX trax
Em situaes seleccionadas:
1. Doppler carotdeo e vertebral/transcraniano;
2. Angio-RMN ou angio-TC ou angiografia convencional;
3. RMN de difuso e perfuso ou TC de perfuso;
4. Ecocardiograma (TT ou TE) necessrio em doentes com:
a. HC, exame ou ECG c/ evidncia de doena cardaca
b. Suspeita de fonte cardaca embolgena (pe. enfartes em
mltiplos territrios cerebrais ou arteriais sistmicos)
c. Suspeita de doena artica
d. Suspeita de embolismo paradoxal
e. S/ outra causa identificvel de AVC
5. Holter ou registo contnuo do traado cardaco durante o
internamento;
6. Oximetria de pulso e/ou gasimetria arterial;
7. Puno lombar;
8. EEG;
9. Avaliao toxicolgica.

Como avaliar a HTA?

O que se deve monitorizar na fase aguda de AVC?


1. Vigiar o estado neurolgico, pulso, PA, temperatura e SatO2 durante
72h consecutivas em todos os doentes, particular/ os com dfices
neurolgicos significativos;
2. Adio de oxigenoterapia se SatO2 < 95%;
3. Monitorizar o balano hdrico e electrlitos em doentes com AVC
grave, disfagia, IC ou DR;
4. Soro fisiolgico (0,9%) para aporte de fluidos s durante as
primeiras 24h aps AVC;
5. No h indicao para reduo por rotina da PA aps AVC agudo;
6. Diminuir cautelosamente a PA em doentes com PA > 220/120
mmHg, em medies repetidas, com IC, EAM, disseco artica ou
encefalopatia hipertensiva;
7. Evitar abrupta da PA;
8. Se diminuio da presso arterial secundria a hipovolmia ou
associada a deteriorao neurolgica num AVC agudo fazer expansores
de volume (mau prognstico);
9. Monitorizar a glicemia e tratar glicemias> 180 mg/dl com
insulinoterapia (mau prognstico);
10. Se hipoglicmia grave (<50 mg/dl ) administrar dextrose
intravenosa ou soluo de glucose a 10-20%.

Evitar atitudes agressivas, c/o brusca da PA; ter uma atitude expectiva.
AVC isqumico PAS 220 ou PAD 120 mmHg; AVC hemorrgico PAS 180 ou PAD 110 mmHg.
Excepo disseco artica, EAM, EAP, encefalopatia hipertensiva!
Tratar outros sintomas agudos, c/o cefaleia, dor, agitao, nuseas e vmitos.
Identificar e tratar outros sinais sugestivos de complicaes: febre (pode ser indicador de gravidade da leso
ou de complicao, c/o pneumonia de aspirao), hipoxmia, agravamento de estado de conscincia (
PIC), convulses ou hipoglicmia.
Se PA superiores s referidas confirmar com intervalo de 5 min e para os restantes valores confirmar em 2
medies com intervalo de 20 min.
99

Quando tratar a HTA?


AVC isqumico PAS > 220 ou PAD > 120 mmHg
AVC hemorrgico PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg
Depois das 72h se valores estveis de PA
Agentes com efeito
vasodilatador mnimo na
circulao cerebral
Labetalol 10-20 mg EV
cada 1-2 min ou IECA
Nicardipina/nimodipina
em perfuso contnua

Como tratar a HTA?

Podem ser usados


agentes orais, c/o a
nicardipina

Escalas funcionais.

Proibido o uso de AC sublingual, c/o


a nifedipina, pois tm uma rpida
absoro e provocam uma brusca
da PA
Vasodilatador utilizado
na UCI
PAD > 140 mmHg
nitroprussiato de sdio

Como monitorizar a funo neurolgica?


1. NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale): permite uma
avaliao quantitativa dos dfices neurolgicos atravs da avaliao de
15 itens. Utiliza-se para avaliao do efeito do AVC agudo no nvel de
conscincia, linguagem, negligncia, perda de campo visual,
movimentos oculares, fora muscular, ataxia, disartria e perda sensitiva.
Deste modo, estratifica a gravidade do AVC:
0 = ausncia de AVC
1-4 = AVC ligeiro
5-15 = AVC moderado
15-20 = AVC moderado a grave
> 21 = AVC grave
2. Escala de coma de Glasgow

Como agir em caso de febre?


1. Pesquisar sintomas ou sinais de infeco concomitante;
2. Tratar a febre com paracetamol e arrefecimento;
3. No se recomenda AB profilctico na ausncia de critrios seguros
de infeco.

Monitorizao invasiva
da PA (necessrio linha
arterial)

100

TERAPUTICA NA
FASE AGUDA
Utilizao de critrios de
imagem multimodais pode
ser til para seleco de
doentes

Tromblise

Primeiras 3h
aps a
instalao de
AVC isqumico

IA: ocluso aguda


da ACM at 6h;
ocluso aguda da
artria basilar
(EV mesmo > 3h)

Benfico at s
4,5h (no
recomendado
na prtica
clnica)

rtPA EV (0,9 mg/kg peso


corporal, mx 90 mg), c/
10% da dose administrada
como blus, seguido por
uma infuso durante 60 min

Pode ser
administrado em
doentes
seleccionados com
< 18 e > 80 anos

PA deve ser
em doentes
com valores
185/110 mmHg

No administrar
AAS ou outro AAP
dentro de 24h

No est
recomendado o uso
de AAP, IGp IIb-IIIa,
HNF, HBPM ou
heparinides para o
tratamento de AVC
agudo

Aps rtPA, AAS


em dose de carga
(160-325mg) s
pode ser
administrada 48h
aps AVC
isqumico

No h indicao
para substncias
neuroprotectoras

101

HTA

DM

Preveno 1ria: a PA deve ser monitorizada regularmente; recomenda-se


modificaes do estilo de vida e teraputica individualizada
Reraputica antihipertensora - preveno 2ria de eventos vasculares cerebrais
e/ou outros eventos vasculares a todos os doentes na fase hiperaguda ou com
histria de um AVC isqumico ou AIT
Todos os doentes com histria ou no de hipertenso e que tenham tido um AVC
isqumico ou AIT
Valor alvo e PA a atingir deve ser individualizado, mas os benefcios estiveram
associados a redues de cerca de 10/5 mmHg e a valores de PA <120/80 mmHg
Modificaes do estilo de vida em associao com a teraputica antihipertensora
No h certezas sobre o melhor regime teraputico; a escolha deve ser
individualizada e de acordo com a presena de outros FR associados (doena renal,
diabetes, DAC)

Controlo da PA e dos lpidos deve ser mais rigoroso


Principais classes de antihipertensores so eficazes, mas a maioria dos doentes
necessita de mais de um agente.
1 linha: iECAs e ARAs
Valores alvo de PA < 130/80 mmHg
DM2 s/ insulinoterapia - pioglitazona aps o AVC
Manter o controlo glicmico prximo dos valores normais com objectivo de reduzir
as complicaes microvasculares com Hb1Ac 7%

Recomendaes para FR no
modificveis

Colesterol
Colesterol elevado, DAC ou evidncia de doena aterosclertica noutro leito
vascular - teraputica dislipidmica - modificao do estilo de vida, dieta e frmacos
Estatina - DAC ou doena aterosclertica sintomtica, sendo o objectivo reduzir a
LDL-c para <100 mg/dl; doentes de alto risco o alvo LDL-C <70 mg/dl
Estatina - AVC isqumico ou AIT aterosclertico e sem DAC
Valores baixos de HDL-c - ponderar niacina ou gemfibrosil

102

Tabaco

lcool

Cessao tabgica ( do risco em 50%)


Evitar ambientes com fumo de tabaco
Medidas de auxlio cessao tabgica

ou suspender o consumo de lcool se >


60g/dia
Consumo ligeiro a moderado de lcool (<1224g/dia): <2 bebidas/dia para o homem, 1
bebida/dia para a mulher no grvida

Recomendaes
para FR modificveis
Obesidade

Actividade fsica

de peso - IMC de 18.5-24.9 kg/m2


de peso atravs de um balano equilibrado
entre a ingesta e a actividade fisica.
Dieta com baixo teor de sal, gorduras saturadas e
elevado teor de frutas e vegetais e rica em fibra

Prtica de 30 minutos de exerccio fsico


moderado quase diariamente
Incapacidade moderada - prtica de reabilitao
fsica vigiada

Teraputica de interveno em
AVC por aterosclerose de
grandes artrias - FR - Doena
carotdea extracraniana
Estenose
ipsilateral
carotdea severa
(70-99%) endarterectomia
carotdea (EC)

AIT recente ou AVC


isqumico e estenose
ipsilateral carotdea
moderada (50-69%) - EC
(dependente da idade,
gnero, comorbilidades e
gravidade dos sintomas
iniciais do AIT)

No h indicao
para EC nas
estenoses <50%

Quando a EC est
indicada no protelar
a cirurgia para alm
de duas semanas

Estenose > 70% e risco


cirurgico elevado para
EC ou reestenose ps
radioterapia ou
endarterectomia angioplastia percutnea
com colocao de stent

Angioplastia
percutnea com
colocao de stent procedimento com
resulados similares
EC

Doentes sintomticos cirurgia de


revascularizao - no
est indicada noutros
grupos

103

Teraputica de interveno em
AVC por aterosclerose de
grandes artrias - FR

Doena
vertebrobasilar
extracraniana

Doena arterial
intracraniana

Tratamento endovascular - doentes ainda


sintomticos apesar da teraputica mdica
instituda (antitrombticos, estatina e outros)

Incerto - beneficio do tratamento


endovascular neste grupo de doentes que
permanecem sintomticos apesar da
teraputica farmacolgica agressiva

FA

EAM e trombo no VE

AVC isqumico ou AIT e FA persistente ou


paroxistica (intermitente) - HCO (INR, alvo
2.5; entre 2.0-3.0)
CI para HCO - AAS na dose de 325 mg/d

AVC isqumico causado por um EAM com


trombo no VE identificado - HCO para um
INR de 2.0 a 3.0 pelo menos por 3 meses e
mximo um ano
HCO + DAC - AAS oral em dose inferior a
162 mg/d

FR p/ AVC do tipo
cardioemblico
Cardiomiopatia
AVC isqumico ou AIT e cardiomiopatia
dilatada - consider uso de varfarina (INR,
2.0 to 3.0) ou AAP para prevenir as
recorrncias

104

Doena valvular mitral reumtica

Prolapso da vlvula mitral

AVC isqumico ou AIT com ou sem FA- uso prolongado de HCO , alvo INR de
2.5 (2.0-3.0)
No se deve usar concomitantemente AAP pelo risco acrescido de
hemorragias
AVC isqumico ou AIT com ou sem FA, que sob HCO tiveram um AVC
emblico recorrente - uso de AAS na dose de 81 mg/dl

AVC isqumico ou AIT - AAP


Calcificao do anel mitral
AVC isqumico ou AIT - AAP, mas na presena de IM mesmo sem A poderse- optar por AAP ou HCO

AVC do tipo cardioemblico por


doena valvular cardaca
Doena artica valvular

Prteses valvulares cardacas

AVC isqumico ou AIT na ausncia de FA - AAP

AVC isqumico ou AIT - proteses mecnicas - HCO, INR alvo 3.0 (2.5-3.5)
AVC isqumico ou AIT com protese mecanica valvular que apesar de uma
HCO adequada tenha um acidente vascular emblico recorrente - + AAS 75 100 mg/d e manter a HCO com INR alvo 3.0 (2.5-3.5)
AVC isqumico ou AIT com protese biolgica valvular sem outra fonte
emblica - HCO (INR, 2.0-3.0)

Teraputica AAP
nos AVCs /AITs
no
cardioemblicos

AVC nocardioemblico - AAP


em vez de HCO

AAS em monoterapia
(50 a 325 mg/d), a
combinao de AAS e
dipiridamol e o
clopidogrel em
monoterapia

AAS + dipiridamiol
- recomedado em
vez da aspirina
isolada

Clopidogrel considerado em
substituio da
aspirina

Doentes alrgicos
AAS - clopidogrel

AAS + clopidogrel -
risco de hemorragia.
S h indicao para
este esquema no SCA
ou ps implantao
de stent coronrio.

Para doentes que sob AAS


tenham recorrncia de
evento cerebrovascular
no h evidencias de que
o aumento da dose de
AAS, a sua substituio ou
a AAP dupla tenha claros
benefcios

105

Disseco arterial (DA)

Foramen oval patente

AVC isqumico ou AIT e DA - HCO por 3-6 M ou AAP


Aps 3-6 M - AAP; HCO para alm do tempo sugerido
est indicado no doente com AVC isqumico
recorrente
AVC recorrente apesar da teraputica antitrombtica interveno endovascular (stent)
Doentes cuja interveno falhe ou que no sejam
candidatos poder-se- optar por cirurgia correctiva

AAP
Varfarina - doentes de alto risco que tenham indicao
para HCO por estados hipercoagulveis ou evidncia de
doena Trombose venosa
No h certezas sobre a indicao de encerramento
cirurgico do FOP aps o 1 AVC. Poder estar indicado
no AVC criptognico recorrente apesar da teraputica
mdica

AVC isqumico por outras


causas
Hiperhomocisteinmia
AVC isqumico ou AIT e hiperhomocisteinmia (nveis
>10 micromol/L) - suplemento dirio de ac flico est
indicado e de baixo custo. No h evidncia cientifica
que a reduo da homocistena diminua o risco de AVC.

Trombofilias hereditrias

Sndrome anti-fosfolpido

AVC isqumico ou AIT - avaliao para excluso de TVP indicao para HCO a curto ou longo prazo dependendo
das circusnstncias clinicas e hematolgicas
Devem ser excludas outras causas de AVC
Ausncia de TV - alternativas so HCO prolongada ou AAP
Presena de eventos trombticos recorrentes a HCO
prolongada deve ser considerada

AVC criptognico e SAF recomendado o uso de AAP


AVC isqumico ou AIT que cumpram critrios para SAF
com doena oclusiva arterial e venosa multiorgnica,
abortos e livedo reticularis, est indicada a HCO (INR de 2
a 3)

AVC isqumico por outras causas


Estados hipercoagulveis
Anemia de cls falciformes

Trombose venosa do seio cerebral

AAP e controlo dos FR


Reduo da Hb S para <30 a 50% da Hb total. Hidroxiureia
e cirurgia de revascularizao na doena oclusiva

HNF ou HBPM mesmo na presena de infarto hemorrgico


HCO deve ser mantida por 3-6 meses seguida de AAP

106

Gravidez

Teraputica hormonal ps-menopausa

VC isqumico ou AIT e elevado risco tromboemblico como nas coagulopatias,


prtese valvular mecanica devem ser consideradas as seguintes opes:
Dose ajustada de HNF subcutnea cada 12 h com monitorizao do APTT;
Dose ajustada de HBPM com monitorizao do factor Xa;
Ou HNF ou HBPM at 13 semana, seguida de warfarina at meio do 3 trimestre e
retomaar heparina at ao final da gravidez
As grvidas com risco baixo podem fazer HNF ou HBPM no 1 trimestre seguido de
baixa dose de aspirina at ao fim da gravidez

No est recomendada a THS em mulheres com AVC ou AIT

AVC isqumico por outras causas


Estados hipercoagulveis
Hemorragia cerebral

Hemorragia cerebral (cont)

Para doentes que desenvolvam HIC, HAS ou HSD deve ser suspensa a teraputica com
AAP e HCO durante a fase aguda e pelo menos por -2 semanas. O efeito HCO deve
ser revertido com Vit. K ou plasma fresco
Para doentes que requeiram rpida reintroduo da HCO deve ser prefervel usar
HNF EV. A HCO s deve ser reintroduzida aps 3-4 semanas com controlo rigoroso do
INR com valores no limite inferior do intervalo desejado

Circunstncias especiais:
A HCO no deve ser retomada aps uma HAS at resoluo do aneurisma
Doentes com HIC lobares ou mirohemorraias e suspeita de angiopatia amilide na
RMN tm um risco elevado de HIC recorrente aps retoma da HCO
Para doentes com infartos hemorrgicos a HCO pode ser continuada dependendo
das indicaes clinicas

PROGNSTICO APS AVC MAU!

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Hemorragia intracerebral (HIC):


1. Fase aguda
a. Proteco da via area e ventilao eficaz
b. Controlar a PA
c. da PIC, sendo o objectivo < 20 mmHg
2. Drenagem do hematoma, hiperventilao e osmoterapia
3. Preveno e tratamento das complicaes
4. Reabilitao
5. Preveno 2ria
Como se faz o diagnstico?
1. A HIC uma emergncia mdica de elevado grau com deteriorao
neurolgica precoce ou morte. A presena de vmitos, depresso do estado
de conscincia e elevao da tenso arterial sugere HIC.
2. A TCE o exame radiolgico indicado na avaliao inicial. (nvel de
evidncia I, recomendao grau A)
3. A angiografia deve ser considerada em todos os doentes cuja etiologia
duvidosa e podem ser candidatos a cirurgia, jovens, doentes normotensivos
clinicamente estveis. (nvel V, grau C)
4. A angiografia no deve ser solicitada a doentes idosos hipertensos cuja
HIC esteja localizada: nos gnglios da base, tlamo, cerebelo, ou tronco
cerebral (locais habituais). A maioria dos doentes com HIC profundas morre
ou ficam gravemente incapacitados pelo que no h benefcio na realizao
de angiografia para deciso teraputica. (nvel V, grau C)
5. O timing para a sua realizao depende do estado clnico do doente e da
deciso do neurocirurgio.
6. Outros exames: RM ou Angio-RM em doentes seleccionados que
apresentem CI para angiografia com contraste. Pode ser considerado nos
casos de suspeita de malformao cavernosa. (nvel V, grau C).

Preveno e tratamento das complicaes na Hemorragia intracerebral


(HIC):
1. MOBILIZAO e PREVENO DAS LCERAS DE DECBITO
Reabilitao fsica
A mobilizao precoce fundamental na reduo das complicaes
major como: pneumonias, trombose venosa profunda e ulceras de
decbito.
2. PREVENO DA EMBOLIA PULMONAR E DA TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
Mobilizao precoce
Uso de meias de conteno
3. PREVENO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Uso de protectores da barreira gstrica, antagonistas dos receptores
H2 ou Inibidores da bomba de protes.
4. TRATAMENTO DAS CRISES CONVULSIVAS e MIOCLONIAS
As crises convulsivas tendem a aparecer nas primeiras 24 horas e
podem ser parciais (focais) com posterior generalizao.
O aparecimento de uma nica crise no implica tratamento devendo
este ser reservado s crises recorrentes.
Clonazepam 2 mg EV ou Diazepam 10 mg diludo em 10 cc de soro
fisiolgico em doses sucessivas at paragem da crise, seguido de fenitona
(na ausncia de doena cardaca) ou valproato de sdio sob monitorizao
cardaca.
Para as Mioclonias utilizar o clonazepam
5. TRATAMENTO DA AGITAO PSICOMOTORA
Procurar causas subjacentes como: reteno urinria, infeces,
hipoxmia, hipotenso, hipoglicmia, etc.
A primeira medida corrigir o factor desencadeante e a conteno
mecnica.
Frmacos preferenciais: Neurolpticos

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Como a reabilitao? Psquica e fsica


1. Recuperao funcional prevenir a incapacidade fsica
a. Fisioterapia, terapia da fala, terapia ocupacional
2. Recuperao Neuropsicolgica: apoio psicolgico ou psiquitrico
3. Apoio social

Como a preveno? Doena vascular e FR


1. Os FACTORES DE RISCO VASCULAR (FRV) so responsveis pela
ocorrncia de um AVC, devendo ser contnua a interveno teraputica:
preveno primria e secundria.
2. Os FRV mantm-se importantes e determinam um risco vascular a longo
prazo.
3. Os FRV so aditivos.
4. A doena ateromatosa uma doena sistmica, envolvendo vrios leitos
vasculares: cardaco, arterial perifrico e cerebral. No havendo
compartimentos estanques, qualquer interveno preventiva visa
benefcios globais.

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