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Av. Ministro Mrio Andreazza, 916 Distrito Industrial | CEP 69075 830 Manaus | AM | Brasil tel: +55 92 2129 2999
www.fundacaomatiasmachline.org.br
CNPJ: 15.769.292/0001-07
1. AUTORIZAO PARA TRATAMENTO ODONTOLGICO
Eu,_________________________________________________________RG n______________
responsvel legal (_____) pelo (a) menor _____________________________________________, 1 Ano,
Curso: _______________,autorizo que o mesmo seja submetido a avaliao odontolgica (exame) a cada 6
meses e , se necessrio, a realizao de profilaxia (limpeza), raspagem, alisamento coronrio e radicular
(remoo de tartaro) e apliao tpica de fluor periodicamente. Estou ciente que, se necessrio realizar outro
servio serei comunicado por escrito para autorizar, ou no, o procedimento.
Servios Bsicos:
1. Orientao em Higiene Bucal; Manaus, ____ / ____ / ____
2. Profilaxia;
3. Aplicao tpica de flor;
4. Restauraes em resina; __________________
5. Remoo de trtaro;
6. Curativos. _________________
Assinatura do Responsvel
Aluno: _________________________________________________Curso:________________
Manaus, _____/_____/_______
_______________________________
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