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Autores
1
Bruno do Valle Pinheiro
2
Júlio César Abreu de Oliveira
Publicação: Jun-2006
Revisão: Fev-2007
1
Prof. Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFJF.
2
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora.
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6 - Como se dá o acesso ao pulmão do patógeno da pneumonia adquirida na
comunidade (PAC) por aspiração?
A aspiração de secreções da orofaringe permite a passagem de uma grande quantidade de
microorganismos até as vias aéreas inferiores. O número de bactérias aspiradas vai depender
da densidade da população bacteriana na secreção orofaríngea e do volume de material
aspirado. Em um adulto saudável, a densidade da população bacteriana na secreção
7 9
orofaríngea varia de 10 a 10 UFC/ml, de tal forma que a aspiração de somente 0,001 ou
4-5
0,0001ml implica na passagem de um inóculo de 10 microorganismos para a árvore
respiratória. A aspiração está limitada pelo reflexo de fechamento da glote. A eficácia deste
mecanismo diminui em caso de disfagia, diminuição do nível de consciência, disfunção
mecânica do esfíncter inferior do esôfago, por exemplo, pela presença de sonda nasogástrica,
ou disfunção da laringe, por exemplo, por intubação traqueal, broncoscopia ou traqueostomia.
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»» Figura 1
Radiografia de tórax em PA
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»» Figura 3
Radiografia de tórax em PA
»» Figura 4
Radiografia de tórax em PA
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»» Figura 5
Radiografia de tórax em PA
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Nota-se a presença de cavidades também bilateralmente. A tomografia computadorizada de
tórax (janela de pulmão) mostra com maiores detalhes os múltiplos focos de consolidação,
alguns deles com cavitação. Embora não seja a janela ideal, as opacidades localizadas
bilateralmente nas porções dorsais sugerem a presença de derrame pleural.
»» Figura 6
Radiografia de tórax em PA
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18 - Como fazer, então, quando não se dispõe de radiografia de tórax para avaliação de
paciente com suspeita clínica de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?
Conforme já comentado, a radiografia de tórax é indispensável para o diagnóstico correto da
PAC, além de trazer informações importantes em relação à sua gravidade. Excepcionalmente,
quando é realmente impossível fazê-la, o paciente com suspeita clínica de PAC deverá ser
tratado da forma habitual, que será descrita adiante. Na presença de critérios de gravidade, ele
deverá ser obrigatoriamente encaminhado para um serviço em que a radiografia seja
disponível.
»» Figura 7
Radiografia de tórax em PA
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»» Tabela 1
Tabela 1. Exames recomendados pela SBPT para diagnóstico etiológico
de PAC em diferentes situações
Situação Exames recomendados
Tratamento Desnecessários
ambulatorial
Tratamento em Gram e cultura de escarro*
enfermaria Duas hemoculturas**
Sorologia***
Antígeno urinário (pneumococo e legionela)**
Toracocentese
Tratamento em Todos os exames acima e broncoscopia ou aspirado traqueal com
UTI cultura quantitativa em pacientes em ventilação mecânica
Observações
*- Escarro purulento, sem antibiótico prévio ou com falha a este
**- Casos mais graves ou sem resposta ao tratamento
***- Na suspeita específica, em surtos ou para estudos epidemiológicos
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»» Tabela 2
Tabela 2. Índice de mortalidade por PAC nos diferentes níveis do escore CURB-65
Escore Índice de mortalidade
0 0,7%
1 3,25%
2 13%
3 17%
4 41,5%
5 57%
»» Tabela 3
Tabela 3. Escore PSI– Dados avaliados na primeira etapa
Idade > 50 anos
Presença de co-morbidades
Neoplasia
Doença hepática
Insuficiência cardíaca
Doença cérebro-vascular
Insuficiência renal
Exame físico
FC>125 bpm
FR>30 irpm
PAS<90 mmHg
o o
Temperatura <35 C ou >40 C
Confusão mental
»» Tabela 4
Tabela 4. Escore PSI – Avaliação completa
Etapa 1
Variável analisada Pontos
Dados demográficos
Idade Homem = idade
Mulher = idade – 10
Residência em asilo 10
Co-morbidades
Neoplasia 30
Doença hepática 20
Insuficiência cardíaca congestiva 10
Doença cérebro-vascular 10
Doença renal 10
Exame físico
Sensório alterado 20
FR>30 irpm 20
PAS<90 mmHg 20
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o
Temp. axilar < 35 ou > 40 C 15
FC>125 bpm 10
ETAPA 2
Variável analisada Pontos
Exames complementares
pH arterial<7,35 30
Uréia>78 mg/dl 20
Sódio<130 mEq/l 20
Glicose>250 mg/dl 10
Hematócrito<30% 10
PaO2<60 mmHg 10
Derrame pleural 10
Total Soma dos pontos
»» Tabela 5
Tabela 5. Classes de gravidade segundo o escore PSI
Classe Pontuação
I Sem pontuação
II <70 pontos
III 70-90 pontos
IV 90-130 pontos
V >130 pontos
»» Tabela 6
Tabela 6. Mortalidade nas diferentes classes do escore PSI e proposta de local de
tratamento
Classe Mortalidade Local de tratamento
I 0,1-0,4 Ambulatorial
II 0,6-0,7 Ambulatorial
III 0,9-2,8 Observação
IV 8,5-9,3 Hospitalar
V 27,0-31,1 Hospitalar
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»» Figura 8
»» Tabela 7
Tabela 7. Escore de Ewig para internação de paciente com PAC em UTI
Critérios menores Critérios maiores
(presença de dois ou mais) (presença de um ou mais)
Confusão mental Necessidade de ventilação mecânica
FR >30 irpm Choque séptico (hipotensão não responsiva à
PAS <90 mmHg ou PAD <60 mmHg ressuscitação volêmica)
PaO2/FIO2<250 mmHg na admissão Insuficiência renal aguda (necessidade de
diálise)
Envolvimento multilobar na rad. de
tórax
Uréia >50 mg/dl
»» Tabela 8
Tabela 8. Escore de Ewig modificado para internação de paciente com PAC em UTI
Critérios menores Critérios maiores
(presença de dois ou mais) (presença de um ou mais)
PAS <90 mmHg ou PAD <60 Necessidade de ventilação mecânica
mmHg
PaO2/FIO2<250 mmHg Choque séptico (hipotensão não responsiva à
ressuscitação volêmica)
Envolvimento multilobar na rad.
de tórax
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Dos casos de pneumonia adquirida na comunidade com etiologia determinada, os dados
disponíveis referentes ao agente etiológico variam significativamente, mas existem alguns
pontos que merecem destaque:
• o agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade é o Streptococcus
pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30% a 70% dos casos;
• as bactérias atípicas, micoplasma, clamídea e legionela, têm sido consideradas como o
agente etiológico em taxas que variam de 8% a 48 % dos casos;
• infecções mistas, tipicamente envolvendo uma bactéria e um agente atípico ou viral, têm
sido relatadas em até 38% dos pacientes;
• H. influenzae tem sido implicado como o agente etiológico em a 4% a 18% dos casos,
principalmente em pacientes com DPOC;
• Enterobactérias (Klebsiela, Escherichia, Proteus, Enterobacter) e S. aureus, foram citados
como agentes em 2% a 10% dos casos, cada um;
• Pseudomonas aeruginosa foi citada como responsável em 1% a 4% dos casos.
»» Tabela 9
Tabela 9. Condições de risco para pneumonia por pneumonoco resistente à
penicilina
ALAT e ATS – 2001
Idade > 65 anos
Tratamento com betalactâmico nos últimos três meses
Alcoolismo
Enfermidade imunodeprressora (inclui tratamento crônico com corticóide)
Presença de co-morbidades múltiplas
Exposição a crianças em creches
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»» Tabela 10
Tabela 10. Resistência pneumocócica à penicilina no Brasil
Nível de resistência Percentual de cepas
Sensível 76,3%
Resistência intermediária 20,3%
Resistência elevada 3,3%
»» Tabela 11
Tabela 11. Resistência pneumocócica à penicilina nos EUA
Nível de resistência Percentual de cepas
Sensível 56,2%
Resistência intermediária 27,8%
Resistência elevada 16%
»» Tabela 12
Tabela 12. Resistência do pneumococo a outros antibióticos conforme seu
perfil de resistência à penicilina
Antimicrobianos Percentual de cepas sensíveis
Pneumococo Pneumococo com Pneumococo com
sensível à resistência resistência elevada à
penicilina intermediária à penicilina
penicilina
Amoxicilina 100% 100% 50%
Cefaclor 88% 63,3 0%
Cefuroxima 99,1% 84,1 12,5%
Azitromicina 94,3% 82,5 75%
SMT/TMP 58,1% 30,3 9,1%
»» Tabela 13
Tabela 13. Condições de risco para PAC por enterobactérias - ATS 2001
Residência em asilos (alguns autores já consideram pneumonia nestes pacientes
como hospitalar)
Doença cardiopulmonar subjacente (principalmente DPOC, ICC)
Co-morbidades múltiplas
Tratamento antibiótico recente
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45 - Quais são as condições de risco para as pneumonias adquiridas na comunidade
(PAC) por Pseudomonas aeruginosa?
As condições de risco ou predisponentes às pneumonias por Pseudomonas aeruginosa, de
acordo com os recentes documentos da Associação Latino-americana de Tórax (ALAT) e
Associação Torácica Americana (ATS) estão na tabela 14.
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) acrescenta a esses fatores de risco
de PAC por P. aeruginosa a internação recente em hospital.
»» Tabela 14
Tabela 14. Condições de risco para pneumonia por Pseudomonas aeruginosa (ALAT
e ATS)
Bronquiectasias
Fibrose cística
DPOC grave
Tratamento crônico com corticóides (superior a 10 mg/dia)
Tratamento antibiótico no mês anterior por mais de sete dias com agente de
amplo espectro
Desnutrição
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»» Tabela 15
Tabela 15. Correlação entre a gravidade da PAC e os agentes etiológicos potenciais
Local de Agentes potenciais
tratamento /
gravidade
Tratamento Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
ambulatorial pneumoniae (também chamada de Chlamydophilia pneumoniae,)
Haemophilus influenzae, vírus. Pode haver associação de agente
bacteriano típico com atípico ou virótico.
Tratamento Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
hospitalar, pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, enterobactérias,vírus, Legionella
mas não em UTI spp.
Pode haver associação de agente bacteriano típico com atípico.
Tratamento em Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus influenzae,
UTI enterobactérias, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
vírus.
Pode haver associação de agente bacteriano típico com atípico.
49 - Qual o melhor esquema para tratar os pacientes que são candidatos a terapêutica
ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?
A tabela 16 apresenta as recomendações de quatro sociedades de pneumologia para o
tratamento de pacientes adultos com PAC sem necessidade de internação. As sociedades
referidas são: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Associação Latino-
americana de Tórax (ALAT), Infectious Diseases Society of America (IDSA) e American
Thoracic Society (ATS).
Observações
Obs 1. Veja perguntas específicas de condições de risco para pneumococo resistente e
enterobactérias.
Obs 2. São consideradas como quinolonas respiratórias ou antipneumocócicas: levofloxacina e
moxifloxacino.
Obs 3. A ATS lista como betalactâmicos aceitáveis: amoxicilina em doses elevadas 1 g 8/8h,
amoxicilina-clavulanato 875 mg 12/12, cefuroxima e cefpodoxima.
Obs 4. Com relação aos macrolídeos, a ATS considera a azitromicina e a claritromicina.
Obs 5. As diversas sociedades consideram que, no caso de suspeita de presença de
anaeróbios, podem ser consideradas associações com clindamicina, amoxicilina-clavulanato ou
metronidazol.
Obs 6. A telitromicina é o único ketolídeo disponível comercialmente.
Obs 7. O uso de antibiótico para o tratamento de infecções nos últimos três meses é
considerado recente.
Veja as doses habituais dos antimicrobianos citados em Como eu prescrevo.
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»» Tabela 16
Tabela 16. Propostas de tratamento de pacientes com PAC, sem necessidade de
internação
SBPT IDSA ALAT ATS
Sem co-morbidade e sem Sem co-morbidade Sem fatores de Sem co-morbidade
uso recente de antibiótico e sem uso recente risco para ou condições de
macrolídeo ou de antibiótico SPRP risco específicas
ketolídeo macrolídeo ou macrolídeo macrolídeo
Co-morbidade (DPOC, doxiciclina Presença de Com co-morbidade
ICC, IRC, diabetes, Co-morbidade, sem fatores de risco ou condições de
neoplasia) e/ou uso uso recente de para SPRP risco específicas
recente de antibiótico antibiótico quinolona quinolona
quinolona respiratória; quinolona respiratória ou respiratória ou
se houver contra- respiratória ou ketolídeo macrolídeo com
indicação, usar macrolídeo betalactâmico
macrolídeo mais Uso recente de
betalactâmico. antibiótico
quinolona
respiratória ou
macrolídeo com
betalactâmico
SPRP – Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina.
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»» Tabela 17
Tabela 17. Propostas de tratamento de pacientes com PAC, com necessidade de
internação, mas não em UTI
SBPT IDSA ALAT ATS
Sem terapia Sem terapia Esquema 1 Esquema 1 * / **
antimicrobiana antimicrobiana quinolona respiratória quinolona respiratória
prévia prévia Esquema 2 Esquema 2 *
quinolona quinolona cefalosporina de 3ª g. cefalosporina de 3ª g.
respiratória ou respiratória ou com macrolídeo ou
# #
betalactâmico betalactâmico Esquema 3 betalactâmico/Inibidor
com macrolídeo com macrolídeo betalactâmico/inibidor de betalactamase
Terapia Terapia de betalactamase com com
antimicrobiana antimicrobiana macrolídeo macrolídeo IV ou oral
recente recente Sem ordem de Esquema 3 **
semelhante aos semelhante aos preferência entre os azitromicina IV
esquemas esquemas três esquemas Sem ordem de
anteriores, porém anteriores, porém preferência entre
dependerá de dependerá de esquemas 1 e 2.
qual antibiótico foi qual antibiótico foi
usado usado
previamente. previamente.
* em pacientes com doença cardiopulmonar ou fatores de risco para pneumococo resistente a
penicilina ou enterobactérias Gram-negativas.
** em pacientes sem doença cardiopulmonar ou fatores de risco para pneumococo resistente a
penicilina ou enterobactérias Gram-negativas.
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»» Tabela 18
Tabela 18. Propostas de tratamento de pacientes com PAC, com necessidade de
internação em UTI, sem risco para P. aeruginosa
SBPT IDSA ALAT ATS
betalactâmico betalactâmico com moxifloxacino cefalosporina
com macrolídeo macrolídeo ou com ceftriaxona de 3ª geração com
ou quinolona respiratória ou cefotaxima macrolídeo ou
quinolona Em caso de alergia aos quinolona
respiratória beta-lactâmicos, utilizar respiratória
quinolona respiratória
associada ou não à
clindamicina.
»» Tabela 19
Tabela 19. Propostas de tratamento de pacientes com PAC, com necessidade de
internação em UTI, com risco para P. aeruginosa
SBPT IDSA ALAT ATS
agente anti- agente anti- agente anti- agente anti-
pseudomonas com pseudomonas com pseudomonas pseudomonas com
ciprofloxacino ou ciprofloxacino com ciprofloxacino
agente anti- agente anti- ciprofloxacino agente anti-
pseudomonas com pseudomonas com pseudomonas com
aminoglicosídeo, aminoglicosídeo, aminoglicosídeo,
quinolona respiratória quinolona respiratória quinolona
ou macrolídeo ou macrolídeo respiratória ou
Em caso de alergia Em caso de alergia macrolídeo
aos betalactâmicos, aos betalactâmicos,
utilizar aztreonam com utilizar aztreonam com
quinolona respiratória quinolona respiratória
associados ou não a associados ou não a
aminoglicosídeo. aminoglicosídeo.
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56 - Qual a duração da antibioticoterapia no tratamento da pneumonia adquirida na
comunidade (PAC)?
Não existe evidência suficiente para se dar esta resposta. Acredita-se que de 7 a 10 dias nos
quadros menos graves e de 14 a 21 dias nos quadros mais graves. No entanto, estudos
clínicos recentes com quinolonas respiratórias, bem como com macrolídeos, demonstraram
resultados positivos com cinco dias de tratamento. Assim, há uma tendência a se encurtar o
tratamento daqueles casos em que a febre desaparece após 48 a 72 horas de
antibioticoterapia.
59 - Leitura recomendada
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired
pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 2001;163:1730-54.
Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ. Guidelines from The
Infectious Society of America – Practice guidelines for the management of community-acquired
pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2000;31:347-82.
Diretrizes da Associação Latino-americana do Tórax para o tratamento das pneumonias
adquiridas na comunidade. Arch. Bronconeumol. 2004;40:364-374.
Dorca J. Guidelines for community-acquired pneumonia in Spain: another perspective. Clinical
Pulmonary Medicine 2000;7:1-8.
Ewig S, Roux A, Bauer T, et al. Validation of predictive rules of severity for community acquired
pneumonia. Thorax 2004;59: 421-427.
Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Niederman MS, Torres A.
Severe community-acquired pneumonia . Assessment of severity criteria. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 1998;158:1102-1108.
Ewig S, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Clin. Chest Med 1999;20:575-587.
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Fine MJ, Auble TE, Yealy DM. A prediction rule to identify low-risk patients with community-
acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997;336:243-50.
Garau J, Lode H. Community respiratory tract infections: whose responsibility? European
Respiratory Review 2000;10:147-169.
Lieberman D. Atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Clin. Chest Med
1999;20:489-497.
Linch JP, Martinez FJ. Community-acquired pneumonia. Curr. Opin. Pulm. Med. 1998;4:162-
172.
Mandell LA. Antibiotic therapy for community-acquired pneumonia. Clin. Chest Med
1999;20:589-598.
Mandell LA, Bartlet JG, Dowell SF et al. Update of pratctice guidelines for the management of
community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clinical Infection Disease
2003;37:1405-1453.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz para pneumonias adquiridas na
comunidade (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J. Bras. Pneumol 2004;30(Supl 4):1s-24s.
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