RC CLÍNICA MÉDICA
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AULA 6 – ICTERÍCIA
Hiperbilirrubinemias
- icterícia  cor amarelada da pele, mucosas e
escleróticas = bilirrubina plasmática ≥3mg/dL
(50mcmol/L)
- quando a bilirrubina sobe muito rápido, a icterícia
não se manifesta até chegar a 3 mg/dL; já quando
ela está diminuindo, pode-se obsrvar icterícia com
valores de bilirrubina de somente 1,5mg/dL
 Isso ocorre pq para a bilirrubina ser visível
ela deve se ligar a escleroproteinas da pele
e mucosas em quantidades suficientes e
esse processo requer de 1 a 2 dias
 Quando a bilirrubina está diminuindo, o
processo de eliminação do pigmento fixado
nos tecidos é mais lento
DEFINIÇÃO
- coloração amarelada da pele e mucosas devido
aumento de bilirrubina total na corrente sanguínea
(hiperbilirrubinemia)
FORMAÇÃO DA BILIRRUBINA
- origem: degradação do heme presente em
proteínas (hemoglobina – 80%, mioglobina,
cytocromos...)
- maior turnover de glóbulos vermelhos (hemólise
vascular)  aumento na produção de bilirrubina
- heme  4 aneis ligados por pontes de carbono e
átomo central de ferro
- degradação do heme pela enzima heme
oxigenasse e biliverdina redutase  gera
bilirrubina
- heme oxigenase está presente em altas
concentrações nas cél do sistema reticulo-endotelial
do baço e nas células de Kupffer no fígado
 Enzima que catalisa a reação de abertura do
anel, ocasionando a liberação de CO
(excretada pelo pulmão) e Fe (será
reutilizado) e por fim com a formação da
molécula de biliverdina (transformada em
bilirrubina pela biliverdina redutase)
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- a bilirrubina não conjugada formada vai para o
plasma onde se liga à albumina
- nos sinusoides hepáticos o complexo de
bilirrubina+albumina dissocia-se  bilirrubina
entra nos hepatócitos por difusão facilitada (a
favor do gradiente, sem gasto energetico) e a
albumina retorna à circulação
- dentro da cél a bilirrubina se liga a GSTs,
formando um complexo que reduz o efluxo de
bilirrubina internalizada, aumentando sua
concentração dentro da cél
- algumas drogas podem interferir na entrada dessa
bilirrubina no hepatócito (rifampicina e contrastes
para colecistografia); em cirróticos a bilirrubina
produzida no baço pode chegar ao fígado por
colaterais portossistêmicos; endotélio dos
sinusoides (normalmente fenestrado) pode perder
sua fenestração criando barreira entre plasma e
hepatócitos, levando ao aumento da concentração
de bilirrubina não conjugada
- ação da bilirrubina-UGT (enzima encontrada na
maior parte do fígado, túbulos renal e enterócitos)
faz a conjugação da bilirrubina
- ao se conjugar a bilirrubina torna-se solúvel em
agua podendo ser eliminada pela urina e pela bile
- fatores que inibem o complexo bilirrubina-UGT
podem ser secretados no leite materno, causando a
ictérica do leite materno; em outros casos um fator
inibidor pode estar presente no plasma materno e
ser transferido via placenta para o feto (síndrome de
Lucey-Driscoll); deficiência de bilirrubina-UGT pode
ser observada em neonatos, hepatites crônicas,
erros inatos do metabolismo (síndrome de Gilbert e
de Crigler-Najjar tipo I e II)
- excreção da bilirrubina conjugada ocorre através
da membrana dos canalículos biliares, contra
gradiente de concentração (transporte ativo)
 4 transportadores canaliculares, o mais
importante o cMOAT
 Excreção de BD está prejudicada em condições
adquiridas (hepatites virais, alcoolicas,
colestase da gestação) e situações congênitas
(síndrome de Dubin-Johnson, de Rotor,
colestase intra-hepática benigna recorrente), ou
por drogas (esteroides e clorpromazina)

DEGRADAÇÃO DA BILIRRUBINA NO TRATO DIGESTIVO
- pigmento biliar aparece na bile em sua maioria na
forma conjugada
- bilirrubina conjugada é solúvel em agua e não é
absorvida através do epitélio do intestino delgado
- já a bilirrubina não-conjugada é reabsorvida
participando da circulação enterro-hepática!
- redução da bilirrubina formando urobilinogênio no
cólon, que dará cor as fezes
 O urobilinogenio e derivados são absorvidos
no intestino, participando da circulação
enterro-hepática
 Eventualmente ele é excretado na urina e
nas fezes
- em uma obstrução completa do trato biliar ou
colestase intra-hepática severa, as fezes ficam com
cor esbranquiçada
TOXICIDADE DA BILIRRUBINA
- bilirrubina não-conjugada é tóxica para células e
suas organelas
- alguns mecanismos fisiológicos protegem contra
essa toxicidade, como a ligação à albumina
plasmática, rápida entrada da mólec no hepatócito,
sua conjugação e seu clearance pelo fígado
- quando sua concentração aumenta muito,
começam a surgir danos no SNC como
encefalopatia severa devido a toxicidade que não
consegue ser detida
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QUADRO CLÍNICO
HISTÓRIA CLÍNICA
- maioria dos casos conseguem ser diagnosticados
através de boa história e exame físico
- exames laboratoriais selecionados podem ser
utilizados para confirmar o diagnóstico
- biopsia hepática e cirurgia exploradora podem ser
necessárias em 5-10% dos casos para estabelecer
dx definitivo
ANAMNESE:
• Idade:
- jovens: maior frequência de hepatites e doenças
hemolíticas
- adultos: hepatites, hepatotoxinas e doenças do
trato biliar
- idosos: doenças malignas são mais frequentes
• Sexo:
- homens: predomínio de cirrose, obstrução por
neoplasia e hepatites
- mulheres: maior frequência de icterícias obstrutiva
por cálculos, neoplasia da vesícula e cirrose biliar
primária
• Ocupação:
- investigar contato com hepatotoxinas
- pessoas expostas a substancias toxicas e material
infectado
• Duração dos sintomas:
- hepatites virais: raramente persiste por mais de 1
mês
- neoplasias: pode ser mais duradoura
- pctes com dx de cirrose biliar primaria ou doenças
hemolíticas pode ter icterícia persistente
• Perda de peso:
- mais exuberante nos casos de cirrose ou
neoplasias
- nos cirróticos pode ser mascarada pela ascite
• Sintomas prodrômicos:
- anorexia, mal estar, mialgia, fadiga, náuseas,
vômitos, febre baixa, artralgia podem anteceder em
alguns dia a icterícia em hepatites virais
• Presença de febre:
- principalmente associada a dor abdominal no QSD
deve-se pensar em calculo obstruindo a via biliar
como na colecistite aguda
• Prurido:
- mais frequente em icterícia obstrutiva e doenças
colestásicas
• Sangramento TGI:
- quando em grande quantidade suspeitar de
ruptura de varizes do esôfago (hipertensão portal)
- quando pequena pode sugerir neoplasia de via
biliares (carcinoma da ampola de Vater)  pode
cursar com fezes “prateadas” (sinal de Thomas)
- distúrbio de coagulação com hipoprotrombinemia
pode ser a causa do sangramento
• Episódios hemorrágicos:
- icterícia obstrutiva: há deficiência de vitamina K,
sangram por hipoprotrombinemia
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- dano hepático severo: sangramento por
trombocitopenia, fragilidade capilar e
hipoprotrombinemia
• Icterícia com crises de dor abdominal:
- pensar em doenças obstrutivas da via biliar
• Presença ou não de pigmento biliar na urina
e fezes:
- presença de bile na urina sugere aumento dos
níveis de bilirrubina direta  buscar causas de
icterícia após a conjugação da bile (injuria
hepatocelular e doenças colestásicas)
- ausência de pigmento biliar nas fezes (acolia fecal)
é consequente da obstrução do fluxo biliar no
intestino (icterícia colestasica)
• Episódios de confusão mental:
- frequente na cirrose hepática descompensada
• Gestação:
- colestase gravídica: geralmente benigna, cursa
com prurido intenso, após 48-72h do parto os
sintomas regridem
- esteatose aguda da gravidez: ocorre no 3°TRI,
pode evolui para insuficiência hepática fulminante
com coagulação intravascular disseminada (CIVD),
sangramentos gastrintestinail e uterino, insuficiência
renal e morte
- pré-eclâmpsia, eclampsia e síndrome HELLP:
maior frequência em primigestas, caracterizada por EXAME CLÍNICO
edema, HAS proteinuria durante o 3°TRI. HELLP - icterícia de pele e mucosa: ver esclera e região
pode ter inicio súbito, com dor epigástrica, anemia inferior da língua
hemolítica microangiopática, elevação da - presença de xantomas
transaminases e trombocitopenia. A - aumento das parótidas (etilismo crônico)
hiperbilirrubinemia é explicada por combinação de - escoriação de pele (hemocromatose)
hemólise com necrose hepatocelular - anel de Kayser-Fleisher (doena de Wilson)
• História prévia de cirurgia abdominal: - sinal de Murphy: exacerbação da dor na
- icterícia imediatamente após colecistectomia suspensão da inspiração durante compressão do
sugere obstrução do ducto biliar comum por ligação ponto cístico
acidental ou cálculos residuais - esplenomegalia isolada ao exame fisico
- depois de algum tempo após colecistectomia pode - sinais de doença hepática crônica ou hipertensão
estar relacionada ao estreitamento do ducto biliar portal (ascite, esplenomegalia, aranhas vasculares,
comum ou tbm à presença de calculos residuais ginecomastia, eritema palmar, perda de pilificação,
• História pregressa de doenças hepáticas ou hálito hepático, flapping ou Asterix -> encefalopatia
desordens hemolíticas hepática = tremores)
• História familiar de icterícia
• Uso de medicamentos DIAGNÓSTICO
• Uso de drogas ou ervas - qualquer patologia que interfira na produção,
transporte, conjugação, secreção ou eliminação da
• Uso de álcool
bilirrubina pode elevar seus níveis de concentração
• Exposição a substancias toxicas - primeiro observar qual as moléculas de bilirrubina
• Epidemiologia para leptospirose está mais elevada, indireta (não-conjugada) ou
• Fatores de risco para hepatites ou infecção pelo direta (conjugada)
HIV - hepatócito é o ponto que a bilirrubina é conjugada,
• Viagens recentes logo pode-se concluir que se houver aumento de
bilirrubina indireta a causa está antes ou no
hepatócito
- se o aumento for de bilirrubina direta, a causa está
após o ponto de conjugação, ou seja do hepatócito
a diante

CAUSAS DE AUMENTO DA BILIRRUBINA
INDIRETA
• aumento da produção de bilirrubina
• diminuição da entrada de bilirrubina no
hepatócito
• diminuição da conjugação no hepatócito
 avaliar o hemograma e as provas de função
hepática
- no hemograma deve-se observar nível de
hemoglobina
 se estiver baixa, aguda ou cronica, é
possível que a causa seja um processo
hemolítico
 nível de reticulocitos tbm pode ajudar a
determinar a presença de anemia hemolítica
 níveis de bilirrubina indireta elevados mas
hemoglobina dentro da normalidade, pode-
se descartar causa hemolítica!
 Avaliar então os valores dos testes de função
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hepática:
 se alanino transferase (ALT ou TGP),
aspartato aminotransferase (AST ou TGO)
e fosfatase alcalina (FA) normais =
problema na entrada da bilirrubina no
hepatócito ou na conjugação
 se aumento dos testes de função hepática,
conclui-se que há dano celular, hepatócito
torna-se incapaz de conjugar a bilirrubina
 avalia-se o nível da haptoglobina (proteína que
se liga aos produtos da lise dos eritrócitos) se a
causa da BI é a hemólise  diferenciar se é intra ou
extravascular
 se diminuida a causa da hemólise é
intravascular
 se haptoglobina normal a causa é
extravascular
• síndrome de Gilbert
• síndrome de Crigler-Najjar

CAUSAS DE AUMENTO DE BILIRRUBINA
DIRETA
• distúrbio no transporte para fora do hepatócito
• distúrbio na saída do sistema biliar
- alguns sinais indicam aumento de bilirrubina
direta: prurido e bilirrubina na urina (BD é solúvel
em agua)
- na hiperbilirrubina direta os exames laboratorias
analisados são: fosfatase alcalina (FA) e
gamaglutamiltransferae (GGT)
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- quando BD, FA e GGT aumentados, conclui-se
que o problema é na arvore biliar
 deve-se pensar em causas obstrutivas
(colelitiase, tumor pancreático, etc)
- quando BD com FA normal, é sugestivo de defeito
na secreção do hepatócito (síndrome de Dubin-
Johnson e de Rotor)
• síndrome de Rotor:
• síndrome de Dubin-Johnson:

EXAMES COMPLEMENTARES
TESTES LABORATORIAIS
- solicitar:
• Dosagem de bilirrubina total e suas frações.
• Hemograma, reticulócitos, haptoglobina e LDH.
• Fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase.
• Aminotransferases.
• Tempo de protrombina.
• Albumina.
- deve-se determinar primeiro qual das frações de
bilirrubina (BI ou BD) está elevada
- sendo BI analisa-se: hemograma, contagem de
reticulocitos, níveis de haptoglobina e LDH
 Se enzimas hepáticas normais  icterícia
não é causada por injuria hepática ou
doença do trato biliar
 Pensar em hemólise ou erro inato do
metabolismo da bilirrubina
 Doenças congênitas com aumento de BI:
síndrome de Gilbert e Crigler-Najjar
- sendo BD analisa-se: valores das
aminotransferases e fosfatase alcalina
 Se normais, pensar em doenças
congênitas que aumentam BD: síndrome de
Dubin-Johnson e de Rotor
 Se enzimas alteradas: importante determinar
qual delas predomina!
 Elevação de fosfatase alcalina em relação
a aminotransferase: obstrução biliar ou
colestase intra-hepática
* se tempo de protrombina alrgado é corrigido
com vit K sugere alteração na absorção de
vitaminas lipossolúveis -> compatível com
icterícia obstrutiva
* acolia fecal
 Elevação predominante de
transmaminases: considera-se dano
hepatocelular  hepatites virais e alcoolicas
* hepatite viral aguda  ALT>1000 UI/L
* formas crônicas  raramente ultrapassam 2-
3x o limite superior do normal
* alcoolica  elevação desproporcional da AST
(>2x) em relação a ALT, ambas <500UI/L
 Indicador de severidade da doença
hepatocelular são moléculas da função
hepática (albumina e tempo de atividade da
protrombina – TAP)  hipoalbuminemia e
prolongamento do TAP que não é corrigido
com adm de vit K
- Se ainda não conclui-se o dx de BD, solicitar
exames mais específicos:
1) Sorologias para hepatites virais.
2) Auto-anticorpos  anticorpo antimitocôndria
(presente na cirrose biliar primária), anticorpos
antimúsculo liso e anti-LKM (presentes na hepatite
auto-imune).
3) Perfil de ferro: nível de ferro, ferritina e índice de
saturação transferrina (hemocromatose).
4) Ceruloplasmina (doença de Wilson).
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5) Dosagem de alfa-1-antitripsina (deficiência de
alfa-1-antitripsina).
EXAMES DE IMAGEM
- quando historia exame fisico e laboratorial
sugerem obstrução de arvore biliar, exames de
imagem estão indicados para diferenciar as causas
extra-hepáticas das intra-hepáticas de colestase
- os exames mais utilizados são: USG de abdome,
ultra-som endoscópico, TC de abdome,
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada,
colangio-ressonancia e colangiografia percutânea
• USG abdome: detecta ductos biliares dilatados
e obstrução da arvore biliar, litíase em vesícula
biliar. É um método não invasivo e de baixo-
custo. Desvantagem de realização em pctes
obesos e quando há interposição de alças
intestinais com gás
• US endoscópico: o transdutor fica localizado no
duodeno, visualiza trato biliar sem interposição
de gases intestinais (fator limitante do US
abdominal); não tem risco de causar pancreatite;
alta acurácia para detectar tumores pancreáticos
(<3cm); desvantagem custo, exame invasivo e
não possibilita terapêutica
• TC helicoidal de abdome: possui maior
acurácia para avaliar imagens hepatobiliares;
não tem sensibilidade para detectar colelitiase
(apenas cálculos calcificados são visuzalizados)
• Colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada (CPRE): visualização direta da
arvore biliar e ductos pancreáticos; superior a
TC e US para detectar obstrução extra-hepática.
E o procedimento de escolha na suspeita de
coledocolitíase. Possibilita intervenção
terapêutica (extração de cálculos por
papilotomia) e desavantagem de ser mais caro
que US e TC e ser invasiva e com complicações
(sangramento, colangite e pancreatite)
• Colangio-ressonância: alternativa À CPRE,
detecta coledocolitíase e estenose ducto biliar,
pode não visualizar doenças que acometem
ductos biliares de pequeno calibre
• Colangiografia percutânea trans-hepática:
requer passagem de agulha na pele até o
parênquima hepático, avançando até os ductos
biliares periféricos; ótimo dx de obstrução biliar;
custo e risco de mortalidade igual CPRE, é util
quando o nível de obstrução é proximal ao ducto
hepático comum ou quando pela anatomia a
CPRE fica complicada. É mais difícil de realizar
quando não tem dilatação dos ductos intra-
hepáticos.
TRATAMENTO
• Síndrome de Gilbert:
- benigna, de fácil controle
- não e indicado nenhum tratamento especifico
- fenobarbital pode ser adm em pequenas doses
para corrigir hiperbilirrubinemia
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- rifampicina com objetivo de induzir enzima
bilirrubina-UDP-glucoronosil-transferase,
aumentando os níveis de bilirrubina conjugada
• Síndrome de Crigler-Najjar tipo I:
- risco de lesão neurológica
- medidas profiláticas: manter concentração de
albumina plasmática, prevenir hemólise, jejum
prolongado, infecções e exercícios físicos intensos
- evitar drogas que competem com a bilirrubina na
ligação com albumina (sulfonamidas, salicilatos,
penicilina)
- fototerapia pode auxiliar
- redução da hiperbilirrubinemia não responde bem
ao uso de fenobarbital
- tratamento definitivo é transplante hepático
- exsanguineotransfusao ou plasmaférese pode ser
usada logo após o nascimento, principalmente
quando há risco de dano neurologico
• Síndrome de Crigle-Najjar tipo II:
- redução de bilirrubina sérica durante adm de
fenobarbital e outros indutores enzimáticos
- dose resposta é de 5mg/kg/dia durante 3 semanas
• Síndrome de Dubin-Johnson:
- não há tratamento específico
- RN em que o quadro colestásico é mais grave,
adm de fenobarbital pode ser útil
• Síndrome de Rotor:
- nenhum tratamento é necessário
- doença com prognóstico bom, maioria dos pctes é
assintomática, com expectativa de vida normal