Instituto Politécnico de Setúbal
Escola Superior de Saúde
Avaliação Inicial do Cliente
1. IDENTIFICAÇÃO E OUTROS DADOS
Gostava de ser chamado por Sr. A
Data de nascimento: 09/07/1938
Data de falecimento: 14/12/2022
Profissão: Não conhecida.
Raça/etnia: Caucasiano
2. MOTIVO DA PROCURA DE CUIDADOS
Fonte do relato: Enfermeira Orientadora, processo
clínico, próprio utente e esposa e observação.
Principal Problema referido: Ferida traumática devido suas limitações. Era dependente parcial em algumas das
a edema dos membros inferiores
3. HISTÓRIA DOS ANTECEDENTES PESSOAIS DE SAÚDE
Doenças na Infância: Não conhecidas.
Outras doenças: Osteoartrose do joelho; Lombalgias; Alergias: Desconhece-se quaisquer alergias.
Poliartralgias; Hipertensão arterial; Tromboembolismo
pulmonar (TEP); Trombose Venosa Profunda (TVP) no
membro inferior esquerdo; Quistos renais bilaterais.
Hospitalizações anteriores: Esteve internado no Tratamentos em curso:
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Estudante de Enfermagem: Mariana Gonçalves Charneca
Avaliação Inicial do Cliente, realizada em: 12/12/2022
Departamento de Enfermagem
Identificação da pessoa/ cliente:
Tinha 84 anos, sexo masculino. No início do mês de
dezembro de 2022, começou a necessitar de consultas
de enfermagem ao domicílio. O motivo da necessidade
de visitas domiciliares foi devido a edemas e feridas nos
membros inferiores, nomeadamente nos pés, que o
incapacitava da sua independência na mobilidade.
Resumo do Relato da Situação Atual:
Utente consciente e orientado na pessoa, espaço e
tempo, sendo comunicativo e colaborante dentro das
suas AVD, nomeadamente nos cuidados de higiene,
posicionamentos, transferências e atividades que
envolviam mobilidade no geral. Alimentava-se e
hidratava-se de modo independente. Apresentava
edema e ferida traumática nos membros inferiores, que
geravam dor e, consequentemente, dificuldade na
marcha. Era continente dos esfíncteres, uma vez que
urinava e evacuava autonomamente no WC.
Vacinação: Vacinado contra covid-19 (até à 4ª dose) e
cumpria com o esquema de vacinação do Programa
Nacional de Vacinação (PNV), estando atualizado até
2027.
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico de Setúbal
serviço de medicina interna do Hospital de S. Bernardo Tratamento a ferida traumática no membro inferior
de 16/04/2022 até 04/05/2022, ou seja, 18 dias. esquerdo.

Intervenções Cirúrgicas: Não conhecidas.

4. HISTÓRIA FAMILIAR
Situação de Saúde dos Avós: Falecidos. Identificação das doenças dos familiares: Familiares
sem patologias conhecidas.
Situação de Saúde dos Pais: Falecidos. Dados sobre falecimento e causa relacionada:
Desconhece-se dados sobre o falecimento e causa
relacionada dos familiares.
Situação de Saúde dos Irmãos: Não conhecida. Dados sobre as relações familiares: Apresentava uma
relação distante com o filho. Mantinha uma relação boa
e próxima com a esposa.

5. HISTÓRIA AMBIENTAL
Local da Residência: Pinhal Novo. Relação com ambientes nocivos à Saúde: Não
conhecidos.
Tipo de residência: Moradia própria.

Condições habitacionais/salubridade: Apresenta boas

condições habitacionais e de salubridade.

6. NECESSIDADES HUMANAS
NECESSIDADE HUMANA : Respiração
Independente na satisfação desta NH: Sim. Tosse: Sim  Não X Tipo:
Registo das Características: Não registado. Expetoração: Sim  Não X Características:
(Tipo, Freq.ª, Amplitude, Ritmo) Cansa-se a esforços:

Pequenos  Médios X Grandes  (esforços)

Outras Observações: Apresentava alguma dor na região torácica.

NECESSIDADE HUMANA: Alimentação

Independente na satisfação desta NH: Sim. Parcialmente dependente para se alimentar 
Alimentos Preferidos: Não registado. Totalmente dependente para se alimentar 
Nº refeições/dia: Não registado. Presença de Sonda: Sim  Não X Tipo:
Ingestão de Água/dia: Não registado. Avaliação do IMC: Não registado.

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Estudante de Enfermagem: Mariana Gonçalves Charneca
Avaliação Inicial do Cliente, realizada em: 12/12/2022
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Ingestão de Bebidas Alcoólicas/dia: Não registado. (peso / altura2)
Outras Observações: Nenhuma observação a acrescentar.

NECESSIDADE HUMANA: Eliminação

Independente na satisfação desta NH: Sim. Parcialmente dependente na eliminação 
Registo do padrão diário de: Totalmente dependente na eliminação 
Eliminação Vesical: Não registado. Presença de Cateter: Sim  Não X Tipo:
Eliminação Intestinal: Não registado.
Outro:
Outras Observações: O Sr. A apresentava continência dos esfíncteres, pelo que urinava e evacuava no WC.

NECESSIDADE HUMANA: Higiene /Conforto e Integridade Cutânea

Independente na satisfação desta NH: Não. Parcialmente dependente na higiene pessoal X
Aparência Geral Cuidada: Sim. Totalmente dependente na higiene pessoal 
Frequência dos hábitos de Higiene: Não registado. Aparência do Cabelo, unhas, cavidade oral e dentes:
Integridade Cutânea Mantida: Não. Aparência cuidada.
Prefere usar seus produtos pessoais: Sim. Risco de úlcera de pressão: Sim.
Veste-se sem dificuldades: Não. Esquema de alternância de decúbitos: Faz levante
diário.
Necessita de Ajuda para Vestir-se: Sim.
Outras Observações: A higiene do Sr. A era efetuada no WC. Apresentava edema nos membros inferiores e ferida,
possivelmente traumática, no membro inferior esquerdo, em específico, no pé.

NECESSIDADE HUMANA: Exercício e Actividade

Independente na satisfação desta NH: Não. Parcialmente dependente na mobilidade X
Mobilidade sem alterações: Não. Totalmente dependente na mobilidade 
Tónus Muscular Mantido: Não. Usa MAM: Sim, utilizava uma bengala.
Realiza exercício físico/semana: Não. Alteração do Tónus Muscular: Sim, diminuído.
Pratica desporto: Não. Qual: Intensidade da Dor na mobilidade: Sim, apresentava
alguma dor, de acordo com a Escala do Observador.
Outras Observações: O Sr. A fazia levante, diariamente, com ajuda da sua esposa. Para auxiliar na sua marcha
utilizava uma bengala. Apresentava uma diminuição do Tónus Muscular.

NECESSIDADE HUMANA: Comunicação e Multiculturalidade

Independente na satisfação desta NH: Sim. Nível de Consciência: Totalmente consciente e

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Estudante de Enfermagem: Mariana Gonçalves Charneca
Avaliação Inicial do Cliente, realizada em: 12/12/2022
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Cliente consciente, orientado E/T/P/S: Sim. orientado.
5 sentidos sem alterações: Não registado. Dependente de outros para comunicar: Não.
Comunicação Não Verbal congruente c/ a verbal: Sim. Sentido (s) alterados: Não.
Revela respeito e sensibilidade a outras culturas: Sim. Comunicação Não Verbal incongruente c/ a verbal:
Aceita diferentes perspetivas de saúde e tratamentos: Não.
Não, apesar do deterioramento da sua situação clínica e Dificuldade na relação interpessoal c/ outros: Não.
aconselhamento por parte de profissionais de saúde e Dificuldade em aceitar outras culturas/etnias: Não.
de sua esposa a recorrer a uma entidade competente o
Sr. A não aceitava estas perspetivas de saúde.
Outras Observações: Ocasionalmente, demonstrava episódios de irritação/teimosia que dificultavam as relações
interpessoais com outros, especialmente com a sua esposa.
E/T/P/S – Orientação no Espaço, Tempo, Pessoa e Situação.

NECESSIDADE HUMANA: Sono e Repouso

Independente na satisfação desta NH: Sim.
Número de horas-sono/dia: Não registado.
Sono tranquilo e reparador: Não registado.
Fatores que facilitam o repouso: Não registado.
Outras Observações: Nenhuma observação a acrescentar.
Dependente de Medicação para dormir: Não registado.
Número de horas-sono/ c/ Medicação: Não registado.
Fatores perturbadores do sono: Não registado.
Revela cansaço ou Fadiga: Não registado.

NECESSIDADE HUMANA: Segurança

Independente na satisfação desta NH: Sim. A sua segurança é realizada por outros: Não.
Elege comportamentos saudáveis: Não registado. Elege comportamentos de Risco*: Não registado.
Adota atividades protetoras da saúde: Não registado. Não cumpre regime terapêutico planeado: Não
Realiza 1x ano check-up: Não registado. registado.
Risco de infligir dano a si próprio e/ou a outros: Não.
Outras Observações: *Não foram registadas quaisquer observações sobre o consumo de substâncias e relação
sexual não protegida por parte do Sr. A.

NECESSIDADE HUMANA: Vivência da Sexualidade

Independente na satisfação desta NH: Sim.
Identidade Sexual definida: Heterossexual
Outras Observações: Nenhuma observação a acrescentar.
Identificar alteração desta necessidade: Não registado.
Dificuldade na identificação sexual: Não.
Perceção do Enfº. na alteração desta NH devido a
doenças ou alteração do estado de saúde: Não
registado.

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Estudante de Enfermagem: Mariana Gonçalves Charneca
Avaliação Inicial do Cliente, realizada em: 12/12/2022
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NECESSIDADE HUMANA: Lidar com a Morte
Abordar o tema da Morte sem dificuldade: Não Verbalização de Preocupação relacionada c/ a Morte:
registado. Não.
Refere as suas crenças sob a morte: Não registado. Dificuldades na realização de luto familiar: Não
Realiza processo de Luto familiar: Não registado. registado.
Esclarece pedido de assistência espiritual: Não Dificuldade na expressão de sentimentos: Sim.
registado. Dificuldade em identificar as suas crenças sobre a
morte: Não registado
Outras Observações: Nenhuma observação a acrescentar.

NECESSIDADE HUMANA: Autoimagem

Auto perceção positiva: Não. Auto-perceção neutra/negativa: Sim, neutra.
Revela atitude e sentimentos positivos sobre si: Revela Expressa atitudes e sentimentos negativos sobre si:
uma atitude neutra sobre o assunto. Não.
Reconhece o seu potencial e valor pessoal: Sim. Revela pouco interesse no autocuidado: Não.
Afeto confiante: Não. Afeto desencorajado: Sim.
Outras Observações: O Sr. A revela interesse no seu autocuidado, mantendo a sua aparência cuidada dentro das
suas próprias limitações.

NECESSIDADE HUMANA: Crenças, Valores e Espiritualidade

Revela as suas crenças e valores convictamente: Não. Crenças, valores e necessidades espirituais pouco
Atua em conformidade com os mesmos na sua relação claros: Sim.
com os outros, não os prejudicando: Sim. Projeto de vida/saúde indefinido: Sim.
Tem um projeto de Vida e de saúde: Não. Pretende orientação espiritual: Não.
Promove a sua saúde espiritual: Não.
Outras Observações: Nenhuma observação a acrescentar.

NECESSIDADE HUMANA: Lazer e Recrear-se

Realiza atividades de Lazer de sua preferência: Sim. Dificuldade em reconhecer e criar tempos de lazer:
Convive e Diverte-se: Sim. Não.
Dificuldade em aceitar outro desempenho de papéis:
Não registado.
Outras Observações: O Sr. A gostava de realizar atividades de lazer, dentro das suas limitações, como assistir a

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jogos de futebol na TV.

NECESSIDADE HUMANA: Participação e Interação Social

Tem facilidade no desempenho de vários papéis: Não Dificuldade em aceitar outro desempenho de papéis:
registado. Não registado.
Tem iniciativa: Não. Revela pouca iniciativa: Sim.
Demonstra facilidade na relação interpessoal: Sim. Apresenta dificuldade na relação e gestão de conflitos:
Demonstra capacidade de aceitar as normas sociais: Não.
Sim. Revela dificuldade em aceitar as normas sociais: Não.
Outras Observações: Nenhuma observação a acrescentar.

NECESSIDADE HUMANA: Mecanismos de Adaptação

Revela capacidade de se adaptar à adversidade: Não.
Pede Ajuda: Não.
Identifica os seus recursos pessoais: Sim.
Identifica estratégias de auto-suporte eficazes: Não.
Identifica o que pode realizar autonomamente: Sim.
Revela Coping Ineficaz: Sim.
Revela dificuldade na resolução de problemas: Não.
Revela Ansiedade/Medo/Stress: Não.
Dificuldade em expressar sentimentos vividos: Sim.
Tem dificuldade em reconhecer os seus recursos: Sim.
Tem dificuldade em identificar estratégias eficazes:
Sim.
Pede a outros que resolvam por si: Não.

Outras Observações: Nenhuma observação a acrescentar.

RESUMO DAS NECESSIDADES DO CLIENTE, QUE IDENTIFICOU ALTERADAS

O Sr. A era parcialmente dependente em algumas das suas necessidades humanas, tendo identificadas como
alteradas as relacionadas com: Higiene/ Conforto e Integridade Cutânea; Exercício e Atividade; Comunicação e
Multiculturalidade; Mecanismos de Adaptação.
Iniciando pela necessidade de higiene/conforto e integridade cutânea, a higiene era efetuada pelo Sr. A na WC,
contudo, este necessitava de ajuda parcial da sua esposa para tal. Possuía integridade cutânea mantida,
excetuando uma ferida traumática, no membro inferior esquerdo (pé), possivelmente devido a estar edemaciado.
Possuía um algum risco de desenvolver úlcera de pressão, devido ao tempo que passava deitado ou sentado, na
mesma posição, diariamente.
No que diz respeito à necessidade de exercício e atividade, o Sr. A evidenciava alterações na mobilidade e do tónus
muscular, tendo necessidade de se deslocar com a ajuda de um meio auxiliar de marcha, nomeadamente uma

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Estudante de Enfermagem: Mariana Gonçalves Charneca
Avaliação Inicial do Cliente, realizada em: 12/12/2022
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bengala. Evidenciava alguma dor durante a marcha, devido aos edemas nos membros inferiores, necessitando
recorrer a consultas de enfermagem ao domicílio.
Quanto à comunicação e multiculturalidade, apesar de independente na satisfação desta necessidade humana, o
Sr. A não aceitava diferentes perspetivas de saúde e tratamentos, uma vez que, mesmo tendo em conta o
aconselhamento por parte de profissionais de saúde e de sua esposa a recorrer a uma entidade competente, para o
tratamento das suas queixas, este não aceitava estas perspetivas de saúde.
Por fim, no que diz respeito aos mecanismos de adaptação, o Sr. A não os revela ter, pela baixa capacidade de se
adaptar às adversidades com que se deparava e pela dificuldade em identificar estratégias eficazes para a
resolução de problemas.

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