Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Populações Especiais
?????. ??
Atividade Motora Aplicada a
Populações Especiais
Autores: Profa. Andréa Somolanji Vanzelli
Prof. Erácliton Viana de Souza
Colaboradores: Profa. Vanessa Santhiago
Prof. Marcel da Rocha Chehuen
Professores conteudistas: Andréa Somolanji Vanzelli / Erácliton Viana de Souza
Formou‑se em Educação Física pela Universidade Possui título de graduação em Educação Física pelas
Cidade de São Paulo (Unicid). Fez especialização em Faculdades Integradas de Guarulhos (FIG); especialização
Treinamento Físico Personalizado pela UniFMU, mestrado em Fisiologia do Exercício e Treinamento Resistido na
em Educação Física pela Escola de Educação Física da Saúde, na Doença e no Envelhecimento pela Cecaf/FMUSP;
Universidade de São Paulo (USP) e doutorado em Ciências especialização (aprimoramento) em Reabilitação
pela Faculdade de Medicina da mesma instituição (USP). Cardíaca pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia;
especialização em Reabilitação de Lesões e Doenças
Durante seu mestrado e doutorado, focou os Musculoesqueléticas pela Estácio; e mestrado em Saúde
estudos nos efeitos do treinamento físico em parâmetros Coletiva, com ênfase em epidemiologia, pela Unifesp.
moleculares associados ao funcionamento do coração
de camundongos com insuficiência cardíaca. Além disso, Tem qualificação em Educador em Diabetes (IDF/SBD/ADJ),
colaborou em diversos estudos de obesidade e câncer. Tratamento Multiprofissional da Obesidade (Fefisa), Asma
Brônquica e Exercício (FMUSP) e curso avançado em
Atua em cursos de pós-graduação nas disciplinas de Prescrição de Exercícios para Diabéticos (Anad).
populações especiais. Leciona as disciplinas de Fisiologia
do Exercício, Atividade Motora Aplicada a Populações É membro voluntário da Equipe de Educadores em
Especiais, Nutrição Aplicada ao Esporte e áreas afins na Diabetes do Acampamento NR/ADJ/Unifesp desde 2007. É
UNIP, onde está desde 2013. Também orienta alunos docente na UNIP nas disciplinas Atividade Motora Aplicada
de iniciação científica com pesquisas nessas áreas. Foi a Populações Especiais, Ergonomia e Ginástica Laboral
convidada, portanto, por sua experiência na área, a e Primeiros Socorros desde 2012; coordena o curso de
escrever o conteúdo referente à disciplina de Atividade especialização em Prevenção, Reabilitação e Exercícios nas
Motora Aplicada a Populações Especiais. Lesões Traumáticas e nas Doenças Musculoesqueléticas e
cursos de curta duração em Biomecânica e Reabilitação
de Lesões de Joelho e Introdução à Massagem.
CDU 615.8
W502.64 – 19
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem
permissão escrita da Universidade Paulista.
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Comissão editorial:
Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
Bruna Baldez
Ricardo Duarte
Sumário
Atividade Motora Aplicada a Populações Especiais
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9
Unidade I
1 OBESIDADE E ATIVIDADE MOTORA .......................................................................................................... 11
1.1 Epidemiologia ........................................................................................................................................ 11
1.2 Diagnóstico ............................................................................................................................................. 14
1.2.1 Índice de massa corporal (IMC) e medidas antropométricas ............................................... 15
1.3 Etiologia e fisiopatologia .................................................................................................................. 20
1.3.1 Estilo de vida ............................................................................................................................................ 22
1.4 Tratamento ............................................................................................................................................. 22
1.4.1 Exercícios físicos ..................................................................................................................................... 23
2 DIABETES E ATIVIDADE MOTORA .............................................................................................................. 27
2.1 Diabetes tipo 1 ...................................................................................................................................... 27
2.1.1 Epidemiologia .......................................................................................................................................... 27
2.1.2 Etiologia ..................................................................................................................................................... 28
2.1.3 Diagnóstico ............................................................................................................................................... 30
2.1.4 Tratamento ................................................................................................................................................ 31
2.1.5 Monitoramento ....................................................................................................................................... 37
2.1.6 Prescrição de exercícios físicos ......................................................................................................... 40
2.2 Diabetes tipo 2 e atividade motora .............................................................................................. 43
2.2.1 Diagnóstico DM2 .................................................................................................................................... 44
2.2.2 Etiologia ..................................................................................................................................................... 46
2.2.3 Tratamento ................................................................................................................................................ 46
2.3 Diabetes mellitus gestacional ......................................................................................................... 53
2.3.1 Epidemiologia .......................................................................................................................................... 53
2.3.2 Etiologia ..................................................................................................................................................... 53
2.3.3 Diagnóstico ............................................................................................................................................... 53
2.3.4 Tratamento ................................................................................................................................................ 53
3 HIPERTENSÃO E ATIVIDADE MOTORA ..................................................................................................... 55
3.1 Conceitos e definição ......................................................................................................................... 55
3.2 Fisiopatologia da hipertensão arterial ......................................................................................... 56
3.3 Diagnóstico e classificação .............................................................................................................. 58
3.4 Efeitos do exercício físico no controle da pressão arterial ................................................. 61
3.4.1 Efeitos agudos do exercício físico na pressão arterial ............................................................ 63
3.4.2 Efeitos crônicos do exercício físico na pressão arterial .......................................................... 65
3.4.3 Prescrição do exercício físico para o hipertenso ....................................................................... 67
4 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA, ANGINA E INFARTO .............................................................. 68
4.1 Conceitos e definição ......................................................................................................................... 68
4.2 Etiologia ................................................................................................................................................... 69
4.3 Efeitos do exercício físico ................................................................................................................. 73
4.3.1 Regulação do fluxo no exercício físico .......................................................................................... 73
4.3.2 Melhora da perfusão do miocárdio ................................................................................................. 74
4.4 Prática de exercício físico e riscos ................................................................................................. 75
4.5 Prescrição de exercício físico ........................................................................................................... 76
4.5.1 O teste ergométrico ............................................................................................................................... 76
4.5.2 Determinação da intensidade do exercício físico ..................................................................... 79
4.5.3 Uso de medicamentos que alteram a frequência cardíaca ................................................... 81
Unidade II
5 DOENÇAS VALVULARES E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ..................................................................... 90
5.1 Valvopatias .............................................................................................................................................. 90
5.1.1 Estenose mitral ........................................................................................................................................ 91
5.1.2 Insuficiência mitral ................................................................................................................................ 92
5.1.3 Estenose aórtica ...................................................................................................................................... 92
5.1.4 Insuficiência aórtica .............................................................................................................................. 93
5.1.5 Exercício físico para indivíduos valvopatas ................................................................................. 94
5.2 Insuficiência cardíaca ......................................................................................................................... 96
5.2.1 Definição e conceitos ............................................................................................................................ 96
5.2.2 Atividade física (benefícios, adaptações e prescrição) ............................................................ 99
5.2.3 Prescrição de exercício para indivíduos com insuficiência cardíaca ...............................101
6 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA E ATIVIDADE MOTORA .....................................104
6.1 Epidemiologia/etiologia ...................................................................................................................104
6.2 Diagnóstico ...........................................................................................................................................105
6.2.1 Quadro clínico ........................................................................................................................................106
6.3 Fisiopatologia .......................................................................................................................................107
6.4 Exercícios físicos .................................................................................................................................108
Unidade III
7 ATIVIDADE MOTORA PARA IDOSOS E GESTANTES ...........................................................................115
7.1 Idosos ......................................................................................................................................................115
7.1.1 Envelhecimento e síndrome da fragilidade do idoso.............................................................. 115
7.1.2 Epidemiologia ........................................................................................................................................116
7.1.3 Fisiologia e anatomia do envelhecimento .................................................................................117
7.1.4 Principais alterações decorrentes do envelhecimento e efetividade das práticas de
exercícios físicos como ferramenta de prevenção, manutenção e tratamento ..................... 118
7.1.5 Recomendações para prescrição de exercícios físicos para idosos ................................. 124
7.1.6 Contraindicações ................................................................................................................................. 126
7.2 Gestantes ...............................................................................................................................................127
7.2.1 Modificações relacionadas à gravidez ........................................................................................ 127
7.2.2 Atividade física/exercício físico para gestantes ...................................................................... 135
8 HIV POSITIVO/AIDS, CÂNCER E ATIVIDADE MOTORA .....................................................................142
8.1 HIV positivo/aids .................................................................................................................................142
8.1.1 Definição e características gerais .................................................................................................. 142
8.1.2 Infecção pelo vírus HIV ..................................................................................................................... 143
8.1.3 Classificação e estágios ..................................................................................................................... 144
8.1.4 Tratamento ............................................................................................................................................. 145
8.1.5 Efeitos do exercício físico ................................................................................................................. 147
8.1.6 Programa de exercícios físicos ....................................................................................................... 147
8.2 Câncer .....................................................................................................................................................151
8.2.1 Características gerais e definição ..................................................................................................151
8.2.2 Efeitos do exercício físico ................................................................................................................. 155
8.2.3 Prescrição do exercício físico .......................................................................................................... 157
APRESENTAÇÃO
Esta disciplina visa discutir as condições fisiológicas e/ou funcionais diferenciadas de cada população
especial abordada. Além disso, objetiva relacionar essas condições com os princípios do treinamento
físico, propiciando as ferramentas essenciais para a prescrição do exercício físico de maneira eficiente
e segura. Discute a etiologia, a epidemiologia, a fisiopatologia e os conceitos das doenças, tais como
a obesidade, a diabetes, a hipertensão e as cardiopatias mais comuns, como arritmia, doença arterial
coronariana, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca.
Adicionalmente, aborda as pneumopatias, o câncer e a aids (assim como a população que vive com
o vírus HIV), e as recomendações para a prática de exercício físico nesses contextos.
INTRODUÇÃO
A importância da prática de exercícios físicos para a manutenção da saúde tem sido frequentemente
abordada em inúmeros estudos científicos. Na maior parte da população, a atividade física pode ser
feita sem grandes preocupações, mas, em algumas situações especiais, o exercício físico requer precisão
e efetividade em sua prescrição. Dessa maneira, os benefícios da prática superam os riscos associados
ao esforço físico.
Nesta disciplina, vamos observar o funcionamento de alguns sistemas corporais para, assim, fazer a
associação com a população especial estudada. A maioria dos temas contará, portanto, com o estudo
da condição ou doença, o entendimento dos benefícios da prática de exercício e seus possíveis riscos e
a prescrição do treinamento para esses indivíduos.
9
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Unidade I
1 OBESIDADE E ATIVIDADE MOTORA
1.1 Epidemiologia
Entre 1980 e 2013, a proporção de adultos obesos no mundo subiu de 28,8% para 36,9%
entre os homens e de 29,8% para 38% entre as mulheres (MARIE et al., 2014). Em concordância
com o aumento da obesidade no mundo, as Diretrizes Brasileiras de Obesidade (ABESO, 2016)
apresentam os fatores conhecidos que contribuem para a epidemia global de obesidade, como
o aumento da urbanização, a dependência de carros e trabalhos sedentários, o estilo de vida
sedentário e o excesso de alimentos calóricos. Um grande responsável pelo aumento das calorias
nas últimas décadas são os alimentos ultraprocessados, que são muito saborosos, baratos e
amplamente divulgados em propagandas. Tudo isso facilita o seu consumo exagerado.
No Brasil, o Ministério da Saúde apresenta dados da obesidade através do estudo Vigilância de Fatores
de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel). Esse estudo indica que a
obesidade teve uma expansão tão preocupante quanto em outros países. Observou-se um aumento de
60%, passando de 11,8% da população, em 2006, para 18,9%, em 2016 (BRASIL, 2017, 2018b).
11
Unidade I
20,6
40,9
7,0
8,2
23,3
A tabela a seguir mostra os resultados do estudo do governo que acontece anualmente sobre obesidade
no Brasil do ano de 2016. Ao compararmos com o primeiro estudo da série, de 2006, representado na
tabela 2, podemos observar que o percentual de adultos obesos com IMC ≥ 30 kg/m2, em João Pessoa,
aumentou mais de 56%; em São Paulo, mais de 64%; e no Rio de Janeiro, mais de 67% em dez anos de
acompanhamento. É esse o cenário com o qual as autoridades se preocupam.
Sexo
Total
Capitais Masculino Feminino
% IC 95% % IC 95% % IC 95%
Aracaju 20,2 17,8 - 22,6 20,5 16,4 - 24,5 20 17,2 - 22,8
Belém 19,3 16,9 - 21,7 21,6 17,4 - 25,7 17,4 14,8 - 20,1
Belo Horizonte 16,6 14,7 - 18,5 14,9 12,0 - 17,8 18 15,5 - 20,5
Boa Vista 18,7 15,5 - 21,8 22,1 16,7 - 27,6 15,4 12,3 - 18,5
Campo Grande 19,9 17,4 - 22,4 20,8 16,8 - 24,8 19,1 16,1 - 22,2
Cuiabá 21,9 19,6 - 24,2 23 19,3 - 26,8 20,9 18,0 - 23,7
Curitiba 18,9 16,3 - 21,5 21,6 17,3 - 25,9 16,5 13,4 - 19,6
Florianópolis 14,5 12,2 - 16,8 14,1 10,4 - 17,9 14,7 12,0 - 17,5
Fortaleza 20 17,6 - 22,4 20,3 16,6 - 24,0 19,8 16,6 - 23,0
Goiânia 16,3 14,1 - 18,5 18,4 14,7 - 22,0 14,5 11,9 - 17,1
João Pessoa 21,7 18,8 - 24,6 23,8 18,9 - 28,6 20 16,4 - 23,6
Macapá 17,7 15,3 - 20,1 19,4 15,4 - 23,4 16,1 13,4 - 18,8
12
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Maceió 21,1 18,4 - 23,7 19,3 15,2 - 23,3 22,5 19,1 - 26,0
Manaus 20,3 17,7 - 22,8 19,6 15,8 - 23,3 20,9 17,5 - 24,3
Natal 19,8 17,4 - 22,2 19,4 15,7 - 23,2 20,1 16,9 - 23,3
Palmas 14,7 12,7 - 16,8 14,6 11,6 - 17,5 14,8 12,0 - 17,7
Porto Alegre 19,9 17,6 - 22,2 19,4 15,7 - 23,1 20,3 17,3 - 23,2
Porto Velho 21,3 18,1 - 24,4 21,6 16,6 - 26,6 20,9 17,3 - 24,6
Recife 20 17,7 - 22,2 19,7 16,2 - 23,2 20,2 17,4 - 23,1
Rio Branco 23,8 21,3 - 26,2 24,8 21,0 - 28,6 22,8 19,7 - 25,9
Rio de Janeiro 20,9 18,4 - 23,5 20,6 16,7 - 24,6 21,2 17,9 - 24,5
Salvador 19,9 17,5 - 22,2 17,6 14,0 - 21,2 21,7 18,7 - 24,8
São Luís 15,6 13,2 - 18,1 12,5 9,7 - 15,3 18,2 14,5 - 21,9
São Paulo 18,1 16,2 - 20,0 15,2 12,3 - 18,0 20,6 18,0 - 23,2
Teresina 17,2 14,8 - 19,7 17,4 13,5 - 21,2 17,1 13,9 - 20,3
Vitória 15,2 13,2 - 17,2 12,6 9,5 - 15,6 17,5 14,8 - 20,1
Distrito Federal 16,7 13,6 - 19,7 16,6 11,8 - 21,4 16,7 12,9 - 20,5
Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel
à distribuição da população adulta de cada cidade projetada para o ano de 2016.
IC 95%: intervalo de confiança de 95%.
Sexo
Total
Capitais Masculino Feminino
% IC95% % IC95% % IC95%
Aracaju 13,6 12,0-15,2 15,4 12,7-18,1 11,9 10,0-13,8
Belém 13,1 11,5-14,6 17,1 14,4-19,8 8,9 7,2-10,6
Belo Horizonte 8,7 7,5-10,0 9,6 7,5-11,5 7,9 6,3-9,5
Boa Vista 12,6 11,1-14,1 13,8 11,4-16,3 11,1 9,2-13,0
Campo Grande 11,6 10,2-13,1 11,6 9,3-13,9 11,7 9,8-13,6
Cuiabá 13,6 12,0-15,2 14,5 12,0-16,9 12,7 10,7-14,7
Curitiba 12,3 10,9-13,8 12,4 10,0-14,7 12,3 10,4-14,2
Florianópolis 9,9 8,6-11,3 9,1 7,1-11,1 10,7 8,9-12,6
Fortaleza 11,9 10,4-13,4 14,5 12,0-17,1 9,3 7,6-11,1
Goiânia 9,2 7,9-10,6 9 7,0-11,1 9,5 7,7-11,2
João Pessoa 13,9 12,3-15,5 15,7 13,1-18,3 12,2 10,2-14,2
Macapá 13,2 11,7-14,8 15,4 13,0-18,0 10,6 8,7-12,5
Maceió 13,3 11,7-14,9 12,6 10,2-14,9 14 11,9-16,1
Manaus 13,5 11,9-15,1 13,2 10,9-15,5 13,9 11,7-16,1
Natal 13,1 11,6-14,7 15,1 12,5-17,6 11,2 9,3-13,1
Palmas 8,8 7,6-10,1 10 8,0-12,0 7,5 5,9-9,1
13
Unidade I
1.2 Diagnóstico
Alerta-se que não há uma avaliação perfeita para determinar sobrepeso ou obesidade, uma vez que
esta pode variar de acordo com fatores étnicos e genéticos. A medida de massa corporal mais utilizada
é o peso de forma isolada e a opção de seu ajuste com a altura.
Também é sugerido combinar outras medidas para melhor identificar a distribuição de gordura,
isso porque, além de identificar a obesidade na pessoa, também é importante identificar como essa
obesidade é distribuída.
Na prática clínica, a combinação é uma excelente forma de definir avaliações mais profundas e
opções de tratamento. Essas combinações podem ser consideradas métodos duplamente indiretos,
como as medidas de dobras cutâneas, os perímetros corporais e a bioimpedância.
14
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Tabela 3 – Tabela com índice de massa corporal (IMC) distribuído por altura e peso
Peso (kg)
Altura (m) 60 65,0 70 75,0 80 85,0 90 95,0 100 105,0 110 115,0 120 125,0 130
1,5 27 29 31 33 36 38 40 42 44 47 49 51 53 56 58
1,55 25 27 29 31 33 35 37 40 42 44 46 48 50 52 54
1,6 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
1,65 22 24 26 28 29 31 33 35 37 39 40 42 44 46 48
1,7 21 22 24 26 28 29 31 33 35 36 38 40 42 43 45
1,75 20 21 23 24 26 28 29 31 33 34 36 38 39 41 42
1,8 19 20 22 23 25 26 28 29 31 32 34 35 37 39 40
1,85 18 19 20 22 23 25 26 28 29 31 32 34 35 37 38
1,9 17 18 19 21 22 24 25 26 28 29 30 32 33 35 36
Se uma pessoa tem 1,80 m de altura, seu peso ideal será de 75 kg. Ao converter os dados, conforme
a figura anterior mostra no cruzamento dos valores, será possível ver o valor de seu IMC (23).
O IMC é calculado através da divisão do peso em kg pela altura em metros elevada ao quadrado (kg/m²).
É o cálculo primário mais utilizado para a avaliação da adiposidade corporal, apresenta facilidade de
aplicação e praticamente não possui custos. Apesar de ser considerado um bom indicador, ele não
reflete a total relação com a gordura corporal (BRAY et al., 2016; SBC, 2005; IDF, 2006).
A composição corporal pode apresentar diferença em função de etnia, sexo e idade, entre pessoas
sedentárias e pessoas bem treinadas, como os atletas, assim como em idosos, em decorrência da perda
de estatura em razão de desvios posturais com cifose (ABESO, 2016).
Para países da Ásia, os pontos de corte adotados são: menos que 18,5 kg/m2 para baixo peso; 18,5‑22,9
para peso normal com risco aceitável, embora crescente; 23-27,5 para maior risco (correspondente
a sobrepeso); e > 27,5 para alto risco (ABESO, 2016). Na conferência de diabetes na Ásia em 2004
(MCCURRY, 2007), foi esclarecido que a doença se propaga mais em imigrantes oriundos dos países
asiáticos justamente pela influência de novos padrões alimentares (IDF, 2004), assim como a influência
do estresse, que é um fator de risco muito importante.
15
Unidade I
Na vida intrauterina, o estresse provocado por sub e supernutrição do feto aumenta a liberação
de mediadores que produzem um estado de insensibilidade à insulina e à oxidação de gorduras,
além de promover alterações vasculares (TANIGUCHI et al., 2004; SOUZA et al., 2011). Na prática
clínica, esses fatores são bem aplicados principalmente quando se atende a pessoas que são
migrantes de primeira geração (aqueles que nasceram em países asiáticos e vivem no Brasil) (IDF,
2004; SOUZA et al., 2011).
IMC Classificação
< 18,5 Baixo peso
18,5 - 22,9 Saudável
23 - 27,5 Sobrepeso
> 27,6 Alto risco
O IMC não distingue massa gordurosa de massa magra e pode apresentar menor precisão em
indivíduos mais idosos, devido à já conhecida perda de massa magra com o avanço da idade, à diminuição
do peso e ao risco de sarcopenia (diminuição de massa, força e desempenho muscular e de capacidade
física). O Ministério da Saúde entende que, no idoso (definido, no Brasil, como pessoas com 60 anos ou
mais), o IMC normal varia de > 22 a < 27 kg/m² (ABESO, 2016).
O IMC também superestima indivíduos com maior massa magra, como os praticantes de musculação.
IMC Classificação
22 - 27 Saudável
Sabe-se que indivíduos que apresentam IMC igual podem ter diferentes graus de massa gordurosa
visceral. Portanto, como já falado, medir a distribuição de gordura é muito importante, a exemplo da
gordura visceral.
A WHO (1998) apresenta como referência as medidas do perímetro de cintura sobre o maior
perímetro abdominal ou do ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca, segundo a SBC
(2005) e a IDF (2006), localizada na região intra-abdominal. Essa região é reconhecida como o principal
16
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
fator responsável pelas desordens metabólicas, elevando o risco para doenças como diabetes tipo 2,
hipertensão e cardiovasculares, independentemente da gordura corporal total. Uma combinação
sugerida pode ser conferida nas tabelas seguintes.
Na tabela a seguir, pode-se observar que esse ponto de corte está acrescentando um intervalo para
cada sexo. Esse fato está associado à medida de perímetro junto ao diagnóstico de obesidade por IMC.
Na tabela a seguir, é possível observar a combinação sugerida pelo Colégio Americano de Medicina
do Esporte (ACSM), que tem como fonte a OMS e a Federação Internacional de Diabetes, dos indicativos
de risco cardiovascular, que associa IMC e perímetro de abdômen.
17
Unidade I
A síndrome metabólica é reconhecida como uma entidade complexa, que associa fatores de risco
cardiovasculares bem estabelecidos, como hipertensão arterial, hipercolesterolemia, diabetes, entre
outros, com a deposição central de gordura e a resistência à insulina (SBC, 2005).
Uma medida que entrou em desuso há mais de 20 anos, inclusive com boas relações encontradas
no Brasil, foi a relação cintura-quadril (RCQ). O protocolo foi muito questionado a partir de 1990, sua
real validade como uma medida relativa, após perda de peso em virtude da diminuição da medida do
quadril (ABESO, 2016).
18
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
O perímetro de abdômen é aferido no ponto de maior volume anterior do abdômen, que, muitas
vezes, coincide de ser sobre a cicatriz umbilical.
Na prática clínica, os pontos de medidas seguem as diretrizes, e recomenda-se que seja utilizada
sempre a mesma referência nas reavaliações (WHO, 1998; IDF, 2006).
Pontos de cortes
A medida de corte sugerida pelas diretrizes da WHO (1998), da IDF (2006) e do NECP (2001) para
circunferência de abdômen é de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres. Em consideração a diversos
estudos que entendem que esse corte não representa várias etnias, as diretrizes de síndrome metabólica
(SBC, 2005) sugerem uma adequação entre os valores de referência para caucasianos e recomendam, para
mulheres, a circunferência abdominal entre 80-88 cm e, para homens, entre 94-102 cm, uma vez que, no
Brasil, há grupos de etnias distintas.
Outra medida muito utilizada por profissionais como os professores de Educação Física e os
nutricionistas é a porcentagem de gordura. Para essas medidas, é comum o uso do adipômetro,
em que se considera a medida da gordura subcutânea, e da bioimpedância, que mede, através da
resistência da corrente elétrica, a porcentagem de gordura corporal total.
Na tabela a seguir, são expressos os valores de cortes distribuídos por sexo e idade, sugeridos
pelo Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM, 2003) e replicados por diversas outras
instituições.
Não
Idade (anos) Baixo Médio Superior
recomendado
20-40 <5 5 10 15
Homens 41-65 <7 7 11 18
66 ou mais <9 9 12 18
20-40 < 16 16 23 28
Mulheres 41-65 < 20 20 27 33
66 ou mais < 20 20 27 33
19
Unidade I
Observação
O ambiente moderno, com muitas facilidades tecnológicas e conforto, é um potente estímulo para
a obesidade. A diminuição da prática de atividade física e o aumento da ingestão calórica são fatores
determinantes desse ambiente.
• o sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo;
O balanço energético pode ser alterado pelo aumento do consumo calórico, pela diminuição do
gasto energético ou por ambos. O consumo calórico pode ser avaliado por meio do hábito alimentar,
utilizando-se diários alimentares ou listas de checagem de alimentos.
O gasto energético total diário pode ser didaticamente dividido em taxa metabólica basal (que
representa de 60% a 70%), efeito térmico dos alimentos (que representa entre 5% e 10%) e gasto de
energia com atividade física. A atividade física é o mais importante componente variável, representando
de 20% a 30% do gasto energético total em adultos (ABESO, 2016).
A obesidade é definida como uma doença que está relacionada com o acúmulo de gordura ou
tecido adiposo acima das referências citadas, conforme sexo e idade (ABESO, 2016; IDF, 2006). O tecido
adiposo, nos últimos trinta anos, vem sendo exaustivamente estudado. Ele é encontrado em diversos
compartimentos do corpo; os dois lugares mais relevantes são as camadas subcutâneas e a intravisceral
(JOMORI; PROENÇA; CALVO, 2008).
O tecido adiposo é distribuído em dois tipos. Um tipo é conhecido como células marrons, que são
encontradas somente em seres humanos recém-nascidos, na região da cintura escapular e da cintura
20
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
pélvica, e também em torno da laringe e da traqueia. As células marrons têm como função aquecer o
sangue por meio da liberação da energia térmica que passa pelos numerosos capilares existentes nestes
tecidos. O segundo tipo são as células brancas ou amarelas, ricas em lípides. Além das diversas funções
que têm como órgão secretor de hormônios, também são responsáveis por produzir energia para a
atividade física. O tecido adiposo é considerado um órgão endócrino por suas atividades na secreção
de hormônios denominados adiponectina, sendo também um órgão dinâmico e central da regulação
metabólica (FONSECA-ALANIZ, 2007).
A obesidade é considerada uma doença inflamatória crônica. Foi observado que muitas citocinas e
proteínas da fase aguda da inflamação estão presentes em pacientes obesos. Esse processo inflamatório
está associado à resistência à insulina, mais especificamente em sua função na oxidação das gorduras e
dos carboidratos (FARINATTI, 2003).
O tecido adiposo branco é responsável por secretar e sintetizar fatores que liberam marcadores
inflamatórios. Assim, o aumento dos marcadores inflamatórios circulantes estimula o aumento da massa
adiposa, e, dessa forma, ocorre o aumento da resistência à insulina. Esse fato está diretamente associado
à massa adiposa localizada na região abdominal, entre as vísceras, denominada gordura visceral (LYRA;
CAVALCANTI; SANTOS, 2014).
Lembrete
É muito importante atentar-se à situação de resistência à insulina. Essa expressão é utilizada para
definir uma circunstância na qual a insulina que circula não exerce sua função adequadamente, que é
captar a glicose para dentro dos diversos tecidos. A insulina é fundamental, principalmente, no processo
de oxidação dos carboidratos.
21
Unidade I
Quando o indivíduo é resistente à insulina, seu pâncreas produz o hormônio por estímulo gerado
pela glicose circulante, mas a captação da glicose para dentro da célula não ocorre devidamente e
se acumula, passando a ser conhecida como hiperglicemia. Logo, a insulina produzida em grande
quantidade é conhecida como hiperinsulinemia.
O acúmulo de insulina resulta no aumento de ácidos graxos e LDL, além da diminuição do HDL,
o que gera a retenção de sódio, que estimula a elevação da atividade nervosa simpática, diminuindo
a atividade anti-inflamatória, a qual auxilia no aumento da pressão arterial. Esses acontecimentos
descritos são apenas uma parte da cascata de eventos que ocorre em nível metabólico responsável por
diversas doenças crônicas (LYRA; CAVALCANTI; SANTOS, 2014).
Lembrete
A maior taxa de aumento da obesidade ocorre em populações com maior grau de pobreza e menor
nível educacional. Pode-se explicar essa associação pela maior palatabilidade e pelo baixo custo de
alimentos de grande densidade energética, além de pela insegurança alimentar (ABESO, 2016; PRADO
et al., 2009). O consumo de alimentos com alta densidade calórica e alta palatabilidade e de fácil
absorção e digestão tem crescido entre a população de forma expressiva, e esse fato contribui com o
aumento da ingestão alimentar e do desequilíbrio energético.
A Abeso cita que o estilo de vida moderno favorece o ganho de peso. Fatores como a necessidade
de realizar refeições em curto espaço de tempo atrapalham os mecanismos de saciação (ABESO, 2016).
Várias fases da vida podem influenciar o ganho de peso, como a fase intrauterina, o peso de nascimento,
a amamentação, a fase de rebote do peso no período de aumento do peso, que ocorre entre os 5 e 7 anos
de idade, e a fase puberal. Existem indícios de que, a cada parto sucessivo, há aumento de cerca de um
quilo no peso que normalmente se ganha com o incremento da idade. O ganho de peso excessivo durante
a gestação e a falta de perda de peso após o parto são importantes preditores de obesidade em longo
prazo. Um maior ganho de peso após a menopausa está relacionado à idade e ao estilo de vida.
Em um estudo citado nas Diretrizes Brasileiras de Obesidade (ABESO, 2016), os autores observaram
que indivíduos aumentaram entre cinco e seis quilos após abandonarem o tabagismo, e, nesses casos, o
aumento no peso pode ser evitado por meio da terapia com bupropiona.
1.4 Tratamento
A prescrição de exercício é a parte mais importante do tratamento, que também envolve utilização de
fármacos, reeducação alimentar e terapias cognitivas comportamentais. Em casos extremos, utilizam‑se
cirurgias em suas diversas modalidades.
22
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Considerando que o aumento de peso está associado ao aumento da ingestão calórica, a prática do
exercício físico está diretamente relacionada ao gasto calórico e ao refinamento do sistema metabólico.
Por esse motivo, aceita-se a utilização do exercício físico como tratamento da obesidade.
Com relação à prática de atividade física, não há indícios de qual seria a prescrição mais adequada.
Tanto para adultos quanto para crianças e adolescentes, há um extensivo debate na literatura de qual
seria a duração, intensidade e frequência ideal para o exercício (ABESO, 2016).
Uma atividade leve requer um gasto menor que 3 METs; para uma atividade moderada, o gasto varia
entre 3 e 6 METs; e, para atividades intensas, o gasto é acima de 6 METs. O MET representa o consumo
de O2 em repouso. Quando se exprime o gasto de energia em MET, este indica o número de vezes pelo
qual o metabolismo de repouso foi multiplicado durante uma atividade.
Exemplo de aplicação
Sendo assim, para um indivíduo de 70 kg, 1 MET corresponde a: VO2 de 3,5 ml x kg-1 x min-1.
Quilocaloria (kcal) representa a quantidade de energia gasta em uma atividade. O cálculo de dispêndio
de energia é expresso em: kcal x kg-1 x h-1.
Se um indivíduo pedala a 4 METs, por exemplo, o gasto calórico é de 4 kcal x kg-1 x h-1.
Se fosse uma pessoa de 90 kg, o resultado seria: 80 kg = 213 kcal ou 5,3 kcal x min-1.
Assim como é possível medir o gasto energético com os exercícios, também se pode utilizar uma
fórmula simples para ter uma noção do gasto energético basal de uma pessoa, na qual se multiplica seu
peso (massa corporal) por 24 horas de um dia.
23
Unidade I
Exemplo de aplicação
60 kg
60 x 24h = 1.440
Partindo dessas medidas, calcula-se o gasto calórico com os exercícios e as atividades físicas,
além do gasto calórico basal. Isso facilita a compreensão de como está o equilíbrio entre gasto e
ingestão calórica.
Veja o exemplo de uma pessoa de 80 kg que iniciou uma dieta para perda de peso de 1.500 kcal e
tem como gasto calórico calculado uma pedalada de 40 minutos como deslocamento de ida e volta do
trabalho, somando 213 kcal.
Pense na pessoa com 80 kg de massa corporal que iniciou uma dieta de 1.500 kcal:
O resultado será: dieta de 1.500 kcal menos o gasto calórico total (2.133 kcal)
Essa pessoa apresenta um balanço entre consumo e gasto energético negativo, ou seja, ela gasta
mais calorias em relação ao que consome.
Um excelente trabalho produzido por Farinatti (2003) foi o Compêndio de Atividades Físicas.
A publicação facilita a vida dos prescritores de exercícios físicos, e, nela, é possível encontrar uma
enorme relação previamente calculada em METs, o dispêndio de energia de várias atividades físicas.
Observação
24
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
da sua inatividade, que gera a diminuição do tônus muscular. A fraqueza do glúteo dificulta a ação
automática de rotação externa do joelho, podendo gerar dor lombar e dor na articulação do joelho. Essa
dor pode ser o início de problemas como as lesões patelares ou a artrose, no sentido caudal, assim como
pode desencadear uma escoliose no sentido cefálico (NORDIN; FRANKEL, 2014).
É necessária, portanto, uma avaliação física global para identificar as necessidades da pessoa, uma
vez que, antes de realizar atividades aeróbias contínuas, talvez ela precise de ajustes no equilíbrio
muscular (MATOS, 2014).
É importante lembrar que sedentários apresentam menor tolerância ao exercício, o que aumenta o
risco de lesões musculoesqueléticas, e menor tolerância ao esforço de alta intensidade, que também é
um motivo da não adesão aos programas.
Em um estudo conduzido por Talanian et al. (2007) com oito mulheres com idade média de 22,1
(dp 0,2) anos, em um protocolo de duas semanas, os autores observaram que o treinamento físico
aeróbio de alta intensidade aumenta a capacidade de oxidação de gordura em mulheres. Foram sessões
de 4 minutos a 90% do VO2 pico, com descanso de 2 minutos, e duas semanas com sete sessões de
cicloergômetro, sendo 60 minutos a 60% VO2 pico.
Pré‑treinamento
20
Pós‑treinamento
Oxidação de gordura (kJ.min-1)
* * *
15
10
0
15 30 45 65
Tempo (min)
25
Unidade I
É importante ressaltar que, mesmo quando as concentrações plasmáticas de LDL-c não se alteram
em quantidade com o exercício físico, pode-se observar uma predominância de partículas com maior
diâmetro e peso molecular, que caracterizam a LDL-c menos aterogênica, sendo esse um benefício do
exercício físico. Uma pessoa sedentária, por exemplo, pode ter o colesterol alto ao ir à primeira consulta
médica. Por orientação, ela inicia caminhadas regulares, e, ao retornar à consulta após três meses, os
valores de colesterol continuaram os mesmos, mas a capacidade de transporte do LDL diminuiu, e a do
HDL aumentou.
Na revisão sistemática realizada por Strong (2005), com estudos que envolviam indivíduos entre
6 e 18 anos de idade, verificou-se que o exercício físico, na forma aguda e na adaptação crônica,
pode contribuir, principalmente, para o aumento do HDL e a redução do triacilglicerol. Uma excelente
estratégia de prevenção de doenças crônicas metabólicas é o incremento de atividades físicas de
intensidade moderada e vigorosa para jovens. As recomendações para adultos seguem normatizadas
nas diretrizes de órgãos governamentais no mundo.
Em um estudo conduzido por Ormsbee et al. (2007), com o objetivo de investigar o efeito do
exercício resistido na oxidação de gordura em oito jovens com idade média de 24 (dp 0,7) anos,
foram realizadas três sessões e mais um dia de controle sem exercícios, e as medidas foram feitas
antes e após os exercícios em um intervalo de cinco horas. Os autores observaram que a oxidação
de gordura após exercícios foi estatisticamente significante se comparada ao dia de controle.
Para a saúde dos adolescentes, as Diretrizes para Atividade Física para Americanos (2018) recomendam
que pratiquem de forma agradável atividades aeróbias, exercícios de fortalecimento, jogos esportivos e
exercícios de flexibilidade (ORMSBEE et al., 2007).
26
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
11
10
Antes do exercício
9 Depois do exercício
3
Dia de controle Dia de exercício
Lembrete
A diabetes faz parte do grupo de doenças metabólicas e tem como característica a hiperglicemia
decorrente da produção diminuída de insulina pelo pâncreas, ou a ineficácia da ação da insulina nos
tecidos-alvo, ou, ainda, a falência do pâncreas na produção de insulina pelas células beta. Isso ocasiona
modificações no metabolismo de proteínas, gorduras e, principalmente, carboidratos.
A hiperglicemia crônica no indivíduo com diabetes está associada, em longo prazo, com danos,
disfunção e falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos
(SBD, 2017a; ADA, 2003).
2.1.1 Epidemiologia
27
Unidade I
A Federação Internacional de Diabetes (2015) estimou que 8,8% da população mundial (415 milhões
de pessoas) entre 20 e 79 anos de idade viviam com diabetes. A perspectiva para 2040 é de haver mais
de 642 milhões de pessoas com diabetes. Os países em desenvolvimento têm a carga de 75% e deverão
refletir o maior aumento dos casos nas próximas décadas. O Brasil é o quarto país com o maior número de
adultos com diabetes: são 14,3 milhões de pessoas, e, para 2040, essa estimativa sobe para 23,3 milhões.
Pode-se conferir, na figura a seguir, a carga global do número estimado de pessoas com diabetes no mundo.
América do Norte e Caribe
2015 44,3 milhões
2040 60,5 milhões
Europa
2015 59,8 milhões
2040 71,1 milhões
Oriente Médio e
Norte da África
2015 35,4 milhões Sudeste Asiático
2040 72,1 milhões 2015 78,3 milhões
2040 140,2 milhões
Mundo
2015 415 milhões
2040 642 milhões
Figura 4 – Número estimado de pessoas com diabetes no mundo em 2015 e 2040 (entre 20 e 79 anos)
2.1.2 Etiologia
A diabetes apresenta subdivisões conhecidas como tipos, que estão de acordo com as
características etiológicas, o quadro clínico e o histórico do paciente e da família. Os principais
são: diabetes tipo 1 (DM1), tipo 2 (DM2) e gestacional (DMG). Também há a diabetes Lada, à qual,
na última década, passou‑se a dar mais atenção.
A diabetes tipo 1 tem como característica a falência do pâncreas. Nesse caso, é vista como uma
doença autoimune pela destruição das células beta pancreáticas, que são responsáveis pela produção
do hormônio insulina. Não se sabe qual é a causa, mas acredita-se que se desenvolva a partir da
combinação de fatores genéticos e ambientais. Do início do processo até a falência total do pâncreas,
há um tempo médio de seis meses, período popularmente conhecido entre os médicos como período
de lua de mel.
28
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
A incidência da diabetes tipo 1 tem curiosa variação geográfica, apresentando taxas de 100 mil
indivíduos com menos de 15 anos de idade, distribuídas entre 38,4 na Finlândia, 7,6 no Brasil e 0,5 na
Coreia (SBD, 2017a). A incidência da diabetes tipo 1 tem aumentado nas últimas décadas, principalmente
em crianças com menos de 5 anos.
Também se sabe que, nas últimas décadas, cresceu o número de pessoas adultas com diabetes tipo 1.
Um estudo com 120 mil adultos britânicos, com idade entre 40 e 70 anos, no qual foi aplicado um score
de risco genético para diabetes, os autores observaram que 47% dos casos de diabetes tipo 1 ocorreram
nos adultos com idade entre 31 e 60 anos (ANAD, 2016).
Há um importante fator nos dados citados: 80% dos casos de diabetes tipo 1 ocorrem antes dos
30 anos, e, desses, 50% podem ser Lada, que ocorre após os 30 anos (ANAD, 2016).
A diabetes tipo 1 desenvolvida na fase adulta pode ser um exemplo clássico de doença autoimune,
que, em torno de seis meses, pode causar a falência do pâncreas por completo, ou pode ser um fenômeno
de início mais lento, conhecido como diabetes autoimune latente do adulto (Lada).
A recomendação é que profissionais da área de saúde fiquem atentos ao diagnóstico, pois os sintomas
e o quadro clínico da diabetes Lada apresentam características que combinam com as observadas na
diabetes tipo 1 (como a produção diminuída de insulina) e tipo 2 (como a resistência à insulina), e a não
observação pode levar a um diagnóstico equivocado (ANAD, 2016).
Quadro clínico da diabetes tipo 1
É de suma importância que profissionais de saúde, pais e cuidadores conheçam o quadro clínico da
diabetes tipo 1. Considerando que muitos diagnósticos são em crianças e adolescentes, é necessário que
um adulto observe os sintomas presentes, assim como o profissional de Educação Física, que atua com
esse público em diversos ambientes. Alguns sintomas são apresentados a seguir:
• emagrecimento;
• fraqueza;
• polifagia (excesso de apetite);
• polidipsia (excesso de sede);
• poliúria (urina excessiva);
• desidratação;
• dor abdominal;
• infecção associada.
Uma parte fundamental do tratamento é a necessidade absoluta de insulinoterapia.
29
Unidade I
Lembrete
Na diabetes tipo 1, ocorre a falência do pâncreas na produção de
insulina pelas células beta.
2.1.3 Diagnóstico
Pode ser gerado um diagnóstico a partir de exames de rotina. Muitas vezes, no entanto, o diagnóstico
surge através da queixa de alguns dos sintomas que caracterizam a doença. Inicialmente, a hiperglicemia
pode ser detectada no exame de sangue, e o incremento, através do exame de peptídeo C. Em situação
normal, no pâncreas, a proteína pró-insulina tem efeito de uma reação química para produzir a insulina.
Como resultado desta, é liberado o peptídeo C. Então, com o exame de sangue, busca-se saber como
está a produção de insulina a partir dos valores de peptídeo C encontrados. Assim, se não ocorre a
produção de insulina, não há o peptídeo C. Pode-se observar, na figura a seguir, a produção de insulina,
tendo como resíduo o peptídeo C.
Pré-pró-insulina Pró-insulina Insulina
madura
+
NH3
Sequência de +
NH3 H3+N +
N H3
sinalização
S S-S S S-S
Cadeia A Cadeia B
C A B
S S
S-S S-S
COO
-
Lembrete
A diabetes Lada pode ocorrer a partir dos 30 anos e apresenta
características combinadas da diabetes tipo 1 (como a diminuição da
produção de insulina) e tipo 2 (como a resistência à insulina).
30
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
2.1.4 Tratamento
Para a diabetes tipo 1 (DM1), na prática, após o diagnóstico médico, o tratamento se inicia com a
utilização de insulina endógena. A aplicação da insulina exógena tem como objetivo fazer o papel da
insulina produzida pelo organismo. A figura a seguir mostra os efeitos dos diferentes tipos de insulina.
Lispro, Asparte
Efeito glicêmico relativo
Glulisina
Regular
NPH
Detemir
Glargina Degludeca
Toujeo
0 12 24 36 48
Horas
Observação
Em resumo, nosso organismo produz, durante o dia, uma quantidade que fica circulando à disposição
dos tecidos. Assim, de forma parecida, a pessoa com DM1 ou que utiliza a insulina como tratamento
deve aplicar uma insulina de ação prolongada, que pode variar de acordo com o tipo de insulina.
Quando realizamos nossas refeições básicas, como café, almoço e jantar, a ingestão de carboidrato é
alta. O organismo produz uma quantidade maior de insulina de acordo com a quantidade de carboidrato
ingerida. Por isso, a pessoa com diabetes que utiliza insulina deve aplicar insulina de ação rápida a cada
uma dessas refeições. Na tabela a seguir, pode-se observar o tempo de ação das insulinas que existem
no mercado (SOUZA et al., 2008, 2012).
31
Unidade I
Pré-misturada
Insulina pré-misturada
regular Aplicada junto a uma ou mais
10 a 15 minutos 30% da dose como 30% da dose como
refeições ao dia. Deve ser injetada
(componente R) e 1 a 3 insulina R e 70% da insulina R e 70% da
de 30 a 45 minutos antes do início
— Humulin 70/30 horas (componente N) dose com insulina N dose com insulina N
das refeições.
— Novolin 70/30
Insulina pré-misturada
análoga O número indica Insulina ultrarrápida e
Insulina ultrarrápida e
o percentual de insulina N (de acordo Aplicada junto a uma ou mais
insulina N (de acordo
ultrarrápida na mistura, com a proporção refeições ao dia. Deve ser injetada
— NovoMix 30 com a proporção do
o restante tem perfil de do produto: 25, 30 de 0 a 15 minutos antes do início
produto: 25, 30 ou 50%
— Humalog Mix 25 ação compatível com ou 50% da dose de das refeições.
da dose de ultrarrápida)
insulina N ultrarrápida)
— Humalog Mix 50
Se a pessoa ignorar o tratamento e não utilizar a insulina conforme indicação médica, utilizando
menos que o necessário ou não utilizando, ela poderá ter um quadro de complicação conhecido como
cetoacidose diabética. Esse quadro clínico é uma emergência médica, pois o nível de glicose sanguínea
está muito elevado (SBD, 2017a).
32
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
A cetoacidose diabética acontece quando o nível de glicose no sangue encontra-se muito alto e é
acompanhado do aumento da quantidade de cetonas.
• aplicação correta das injeções de insulina com relação ao local, à técnica e à dose;
• boca seca;
• mal-estar;
• vômitos;
• dor abdominal;
• hálito com cheiro de acetona (comumente, os pacientes se referem ao cheiro de maçã estragada).
A base do tratamento alimentar para quem tem diabetes é a contagem de carboidrato. Para a
diabetes tipo 1, em que a margem de erro deve ser mínima, é fundamental que a pessoa saiba identificar
a quantidade de carboidrato que cada alimento possui. Pode-se conferir, na tabela a seguir, como se
apresenta o manual de contagem de carboidrato com as informações sobre os alimentos distribuídos
em porções.
33
Unidade I
Educar em diabetes é um processo ativo e contínuo por meio do qual profissionais, pacientes
e familiares aprendem sobre a diabetes para a sobrevivência e a melhoria da qualidade de vida
(SBD, 2015).
Nesse processo, a educação em diabetes é, de fato, uma tarefa para todos os profissionais da saúde,
não apenas médicos. No entanto, o médico mantém seu importante papel e deve ter conhecimento
de tudo o que for proposto para auxiliar no tratamento, uma vez que todas as decisões terapêuticas
precisam ser tomadas em comum acordo entre os profissionais e, principalmente, o paciente, devendo
ele ser assistido por equipe multiprofissional de forma isolada, individualizada ou interdisciplinar, na
qual a equipe é integrada (SBD, 2015).
34
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Assim, deve-se compreender que o processo da educação em diabetes não pode ser de responsabilidade
apenas de um dos profissionais do serviço, e sim incorporado e utilizado por toda a equipe profissional
responsável pelo acompanhamento da pessoa desde o primeiro contato.
Portanto, o profissional de Educação Física que atua com esse público tem enorme responsabilidade
e, assim como os demais, precisa ter conhecimento. O profissional de Educação Física é considerado o
profissional-chave, pois está, por mais vezes, ao longo de sua vida, assistindo a pessoa com diabetes. Em
muitas situações, é esse profissional quem consegue detectar uma pessoa com pré-diabetes, controle
inadequado ou mesmo dificuldades em realizar alguns ajustes em relação à alimentação, medicação ou
resposta glicêmica associada às práticas de atividade física e exercício físico. Sua atuação tem muita
importância desde o primeiro contato com o paciente/aluno com diabetes.
Observação
Nesse contato inicial, são identificadas as condições gerais da pessoa, bem como a fase do diagnóstico
em que estão as informações sobre a doença, seu perfil sociocultural, sua forma de enfrentar a situação
apresentada e o seu atual momento de vida.
O objetivo principal desse processo é que a pessoa com o diagnóstico e os familiares e/ou cuidadores
assimilem conhecimentos e técnicas e desenvolvam habilidades, atitudes e comportamentos para
o manejo da diabetes, melhorando a qualidade de vida e evitando e/ou adiando as complicações
decorrentes da doença.
Para garantir o alcance desse objetivo, as etapas a serem seguidas devem ser definidas em conjunto
com a pessoa com diabetes e a equipe de saúde, de forma individualizada, considerando-se os diferentes
fatores, e também com acompanhamento e revisão periódica.
A seguir, são listados os principais objetivos que devem ser atingidos pelas pessoas em processo de
educação em diabetes (SBD, 2015):
• monitorar a glicemia;
35
Unidade I
Para que tudo isso seja possível, profissionais e equipes qualificadas em educação em diabetes devem
capacitar e motivar o indivíduo a fazer escolhas adequadas diante de diversas situações, a fim de que
ele desenvolva comportamentos de autocuidado e solucione problemas comuns do dia a dia. Caso o
indivíduo com diabetes não tenha condição de realizar o autocuidado, o educador em diabetes deve
providenciar um cuidador e treiná-lo para essa finalidade.
Todos os autores consideram que uma abordagem eficaz centrada no paciente é primordial para o
seu engajamento no tratamento. Isso inclui entender os aspectos emocionais envolvidos, interpretar
as percepções e os conhecimentos mediante o que foi exposto pelo paciente e, por meio de perguntas
abertas, entender o desejo de mudança para o autocuidado.
A IDF (2008) e a SBD (2015) sugerem algumas questões que proporcionam uma melhor avaliação da
pessoa com diabetes, as quais podem ser usadas no diagnóstico e/ou em outros encontros para auxiliar
no processo educativo contínuo:
Equipe multidisciplinar
Medicina
Diabético
Nutrição Enfermagem
Assistência social
Isolada
36
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Equipe interdisciplinar
Medicina
Diabético
Nutrição Enfermagem
Assistência social
Integrada
A base da educação em diabetes foi abordada de forma a esclarecer os principais pontos. É fundamental
a aplicação desses conhecimentos no dia a dia do profissional de Educação Física, que deve entender que,
em uma abordagem individual, as respostas ao tratamento não devem ser iguais para todos, exigindo, por
isso, a prática.
2.1.5 Monitoramento
Um ponto fundamental para atingir o controle glicêmico é o monitoramento. Sem ele, é impossível
praticar qualquer ação. Conforme visto, a insulina exógena imita o organismo para que se tenha certeza
de como estão os níveis de glicemia capilar e se saiba o quanto deve ser aplicado de insulina de acordo
com o que a pessoa ingeriu de carboidrato. Isso só é possível com o monitorando dessa glicemia através
dos glicosímetros.
O monitoramento, para quem não utiliza insulina, deve ser realizado, ao menos, seis vezes ao dia,
sendo: jejum; pós‑café; pré e pós‑almoço; pré e pós‑jantar. Se a pessoa utiliza insulina, é importante
realizar mais uma medida durante a madrugada. A tabela a seguir apresenta um modelo de planilha
para monitoramento.
37
Unidade I
Sabe-se que o nosso organismo, numa noite de sono, utiliza o período noturno para realizar a
manutenção dos sistemas em geral. É importante saber como está a glicemia ao amanhecer, e, por
isso, mede-se a glicemia de jejum.
Conforme já comentado, após as principais refeições, nas quais se ingere grande quantidade de
carboidratos, o organismo libera uma quantidade alta de insulina para conseguir capturar a glicose
ingerida e circulante. Nesse caso, o pico de ação da insulina ocorrerá exatamente duas horas após
o início da refeição. Por esse motivo, deve-se realizar as medidas pós-prandiais (pós‑almoço/jantar)
duas horas após o início da refeição.
A medida durante a madrugada deve ser feita em razão das atividades noturnas que
nosso organismo realiza. Tais atividades exigem uma grande utilização de energia, ou seja,
glicose. Sabendo-se que fazem parte das atividades basais e que estas são responsáveis por
um gasto energético próximo aos 80% das nossas atividades diárias, é importante entender o
comportamento da glicemia caso a pessoa tenha realizado atividades físicas durante a noite
anterior. Nesse caso, a manutenção durante a madrugada será mais intensa e poderá provocar
hipoglicemia. Essa medida noturna da glicemia é excepcional para o controle e a manutenção
dos valores recomendados.
O controle glicêmico sugerido na planilha, onde constam as medidas de três dias típicos, é
conhecido como controle médio semanal ou glicemia média semanal (GMS). Sugere-se que esse
controle seja aplicado no início do tratamento para que se tenha uma real ideia do quadro atual
do paciente/aluno, além de ser utilizado eventualmente nos pacientes para identificar alguma
irregularidade e obter a manutenção do controle.
Esse processo é essencial como processo educacional, principalmente porque, juntamente com
ele, deve-se aplicar o diário alimentar. Como demonstra a tabela a seguir, o paciente deve descrever,
nesse diário, tudo o que consumir durante o dia, distribuído por refeições, observando a quantidade
de cada alimento ingerido. Feito isso, fica mais fácil interpretar o comportamento da glicemia.
Nome: ____________________________________________________
38
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Se, em outro caso, após o almoço, a glicemia ficou alta além do esperado por tempo prolongado,
a pessoa pode olhar no diário e perceber que o que foi consumido fora da sua rotina foi um
bife, que, apesar de pequeno, foi à parmegiana. Então, juntamente com o profissional, ela pode
aprender e entender melhor o comportamento da glicemia em relação aos tipos de alimentos. No
caso citado, a gordura do queijo dificulta a absorção do carboidrato. Nesse processo, se houver a
necessidade de intervenção nutricional, o profissional deverá encaminhar para o nutricionista os
dados e as sugestões com relação ao observado.
• falta de medicamento;
• alimentação excessiva;
• transtorno emocional;
• quadro de infecções.
• alimentação insuficiente.
—― sensação de desmaio;
—― fraqueza;
39
Unidade I
—― palidez;
—― nervosismo;
—― suor frio;
—― irritabilidade;
—― fome;
—― palpitações;
—― ansiedade.
—― visão turva;
—― visão dupla;
—― sonolência;
—― dor de cabeça;
—― perda de concentração;
—― paralisias;
—― perda de memória;
—― confusão mental;
—― comportamento estranho;
—― incoordenação motora;
—― disfunção sensorial;
—― convulsões.
Para a prescrição de exercício ser o mais eficiente possível, é importante que haja o monitoramento
antes, durante e após as práticas, como pode ser visto na tabela seguinte. Com o monitoramento, fica
mais fácil entender o que aconteceu durante e após o período de treino e, futuramente, entender ou
evitar qualquer intercorrência.
40
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Também é preciso orientar o aluno que ainda não está acostumado quanto à importância de realizar
um rodízio nos locais de aplicação de insulina, como mostra a figura a seguir.
Outras recomendações para a prática de atividade física sugeridas nas diretrizes são (SBD, 2017a;
ADA, 2003; IDF, 2015):
• Não aplicar insulina no segmento corporal que será mais exigido durante a prática. O aluno que fará
uma corrida, por exemplo, não deve aplicar insulina na coxa. Se isso ocorrer, a exigência metabólica
local e a ação da insulina amplificada poderão conduzir o indivíduo à hipoglicemia.
• Não realizar atividades no pico da ação da insulina. Isso pode levar o praticante a ter hipoglicemia.
• Para iniciar as atividades, o valor de glicemia deve estar maior que 100 mg/dL (miligrama por decilitro).
• Com o valor glicêmico próximo a 300 mg/dL, sem presença de cetona, pode-se realizar exercício
normal, atentando-se para o monitoramento.
• Para as práticas, é comum o paciente decidir, após as orientações dos profissionais da equipe
que o assiste, diminuir a dose da insulina. Dependendo da intensidade e do valor da glicemia
41
Unidade I
no momento, a redução de insulina pode ser a partir de 10%, e aqueles que utilizam bomba de
infusão de insulina podem até desligá-la. No entanto, essa prática é mais segura se houver o
monitoramento antes, durante e após o treino.
Observação
São poucas as situações nas quais os exercícios não devem ser realizados.
Em caso de dúvida, é importante que o aluno consulte o seu médico.
Lembrete
O aluno deve sempre carregar consigo algum tipo de alimento para suplementação caso haja a
necessidade, considerando que a glicemia pode se alterar repentinamente. A tabela a seguir mostra
a referência de suplementação:
42
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
• bloqueia a entrada da glicose nas células para forçar a substituição dos AGL como substrato;
A diabetes mellitus tipo 2 também é um grande problema de saúde, e seus fatores desencadeantes
são genéticos e ambientais.
• assintomático;
• poliúria (urina);
43
Unidade I
—― déficit visual;
—― dor em MMII;
—― infarto do miocárdio.
É importante que todo profissional de Educação Física conheça o diagnóstico da DM2, uma vez
que, em muitas situações, é ele que identifica o possível diagnóstico e/ou uma situação de controle
inadequado, da qual deve saber detalhes para poder prescrever (SBD, 2017c). Pode-se observar, no
quadro a seguir, as diferenças entre DM 1 e 2.
Variáveis DM 1 DM 2
Idade Crianças e jovens > 40 anos
Obesidade Rara Comum
Insulinemia Baixa Elevada
Viroses como desencadeantes Frequentes Raras
Anticorpo beta-pancreático Freq. presente Raro
Hereditariedade Incomum Frequente
Tendência à cetoacidose Frequente Rara
Insulinoterapia Necessária Próxima de 30%
Resistência à insulina Incomum Frequente
Aumento do glucagon Absoluto Relativo
Prevalência 10-20% 80-90%
A hemoglobina glicada (HbA1c ou A1c) é um exame que mede o grau de exposição dessa hemoglobina
à glicemia durante o seu tempo de vida, que, em média, é de três meses.
44
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Critérios Comentários
O teste deve ser realizado através de método rastreável ao método do DCCT e
A1c ≥ 6,5% devidamente certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program
= ou = (NGSP) (http://www.ngsp.org/certified.asp).
O período de jejum deve ser definido como a ausência de ingestão calórica por,
Glicemia de jejum: ≥ 126 mg/dL pelo menos, 8 horas. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados
= ou = devem ser confirmados com a repetição dos testes.
Glicemia 2h após sobrecarga com Em teste oral de tolerância à glicose. Esse teste deve ser conduzido com a ingestão
75 g de glicose: ≥ 200 mg/dL de uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em água, em todos os
= ou = indivíduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.
Glicemia ao acaso: ≥ 200 mg/dL Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia ou em crise hiperglicêmica.
Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de diabetes.
Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes, exceto no
TTG e na hiperglicemia comprovada.
Na segunda linha, como diagnóstico, vê-se o resultado do hemograma (jejum de 8 horas), que tem
valores de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (miligrama por decilitro).
A quarta e última linha representa a glicemia medida ao acaso, sendo positiva se o valor for ≥ 200 mg/decilitro.
Essa última medida é um dos principais indicadores de diabetes, que pode ser detectada pelo
profissional de Educação Física no momento da avaliação física. Logo, se isso ocorrer, o profissional deve
orientar o aluno a procurar um médico e relatar o ocorrido (isso pode ser um controle inadequado ou
um possível diagnóstico).
G G
G
G
45
Unidade I
2.2.2 Etiologia
Como visto, a obesidade é considerada uma doença inflamatória crônica – em específico, a
adiposidade visceral. Esse processo inflamatório está associado à resistência à insulina, especialmente
em sua função na oxidação de gorduras e carboidratos (LERARIO, 2005; SOARES, 2014; LYRA;
CAVALCANTI; SANTOS, 2014).
Parte do que chamamos de cascata de eventos relaciona‑se à função do tecido adiposo responsável
por secretar e sintetizar fatores que liberam marcadores inflamatórios. O aumento desses marcadores
inflamatórios circulantes estimula o desenvolvimento da massa adiposa, e, dessa forma, ocorre o
aumento da resistência à insulina. Esse fato está diretamente relacionado à massa adiposa visceral
(LYRA; CAVALCANTI; SANTOS, 2014).
É justamente devido à resistência à insulina, na falha do metabolismo em oxidar o carboidrato, que
se desencadeia a DM2. O gráfico a seguir descreve muito bem esse quadro, que representa a história
natural da DM2.
12 Fase pré-clínica Fase clínica
10
8
HbA1c (%)
4
Resistência à insulina
2
Secreção da insulina
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Idade (anos)
O gráfico representado na figura anterior indica o início da resistência à insulina, que pode ocorrer
próximo aos vinte anos de idade e ao longo da vida. Conforme aumenta a resistência à insulina, a sua
secreção é paralelamente diminuída, e a evolução desse quadro indica que, próximo aos 80 anos de
idade, é de esperar a falência do pâncreas. Sabe-se, pela literatura e pela prática clínica, que tal situação
apresenta muitas variações em decorrência das individualidades biológicas e, ainda, do estilo de vida
que a pessoa possa ter.
2.2.3 Tratamento
O tratamento da diabetes de qualquer tipo sempre terá como foco o controle glicêmico, tendo como
base a mudança do estilo de vida centrada na melhoria da alimentação, na prática de exercícios físicos,
na utilização correta dos medicamentos e na educação em diabetes.
46
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Na alimentação das pessoas com diabetes tipo 2, o principal foco é a diminuição da ingestão de
carboidrato e um controle de porções para facilitar no dia a dia. Caso essa pessoa chegue a ter a
necessidade de utilizar o tratamento com insulina, as orientações serão iguais às indicadas para DM1.
Para a prática de exercício físico, as recomendações são quase as mesmas. A exceção cai sobre o
monitoramento, que passa a ser menor a partir do momento que o aluno tem uma rotina bem definida. No
entanto, é sempre importante se manter atento e realizar, mensalmente, um controle mais rígido para ter
certeza de que os resultados estão sendo alcançados. A meta do tratamento sempre é o controle glicêmico.
Um estudo brasileiro clínico randomizado – ganhador de prêmio nacional, tendo sua base de tratamento
indicada clinicamente pela Sociedade de Brasileira de Diabetes e sendo reconhecido internacionalmente – foi
conduzido por Pimazoni-Netto et al. (2011) com uma amostra de 63 pacientes e teve o objetivo de comparar
a terapia convencional similar ao SUS do grupo controle (com 31 pacientes) com a do grupo de terapia
intensiva de educação em diabetes.
Os pacientes foram atendidos pela equipe de forma individualizada nas semanas 0 e 6 e reavaliados
na semana 12. Na terapia intensiva de educação em diabetes, foram 32 pacientes (atendimento com
base na educação em diabetes, de forma individualizada, e com a terapêutica sempre finalizada
em comum acordo entre os profissionais e o paciente). Todos os participantes tinham diabetes mal
controlada. A equipe era composta por enfermeiros, nutricionistas, professores de Educação Física,
psicólogos e médicos.
No protocolo de seis semanas, para o grupo intensivo de educação em diabetes, os pacientes eram
atendidos uma vez por semana e apresentavam os valores de glicemia média de três perfis glicêmicos,
sendo reavaliados na semana 12 (perfil glicêmico: três dias de controle com sete medidas).
Já o grupo controle era atendido somente nas semanas 0 e 6, sendo reavaliado na semana 12, e
também apresentava o perfil glicêmico. Os resultados do perfil glicêmico foram analisados por meio do
software Accu-Chek 360 (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN). Ambos os grupos apresentavam, junto
com os perfis glicêmicos, o diário alimentar.
Os autores também observaram a redução da hemoglobina glicada em 1,82% (dp 0,16) para o grupo
intensivo e 0,66% (0,22) para o grupo controle. Os autores concluem que o programa intensivo de educação
em diabetes é eficiente, considerando os resultados altíssimos alcançados em curto espaço de tempo e o
fato de terem se sustentado até a 12ª semana, na qual os pacientes já realizavam o autocontrole.
É importante saber que o perfil glicêmico que representa a glicemia média semanal deve estar
dentro dos valores recomendados pela SBD (2017a). Como controle, quanto mais alta a glicemia média,
maior é o risco cardiovascular e de complicações. Conforme a glicemia fica mais alta, os valores de A1c
acompanham tal subida, e, por esse motivo, essa última também é utilizada como diagnóstico.
Outro dado importante quanto à glicemia média alta, considerado como fator de risco, são os picos
de glicemia, sendo eles altos ou baixos. Em termos de estatística, esses picos são representados pelos
valores dispersos, que são interpretados como variabilidade glicêmica. Trata-se, portanto, da medida em
que se verifica o quanto esses picos estão dispersos da média ou glicemia média semanal.
Pode-se conferir, na figura a seguir, a representação de um paciente cuja glicemia média estava
em 342 mg/dL na primeira semana. Esse valor é muito alto ao considerar que deveria estar em até
160 mg/dL (como mostra a faixa verde). Após a quarta semana de intervenção, foi optado pelo
início da terapêutica com insulina; após três semanas, foi observada a média de 112 mg/dL com uma
variabilidade (representada pelo desvio padrão – dp) de 25; e, por fim, foi observado um controle mais
rígido dentro do esperado.
48
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
• a glicemia média semanal, que pode indicar um bom controle ou um fator de risco;
• a variabilidade glicêmica (representada pelo desvio padrão – dp), que pode indicar um fator de
risco ou um bom controle (isso é bom porque só é possível ser detectada com o perfil glicêmico).
Pode‑se conferir, na próxima figura, um exemplo de mal controle glicêmico, em que a variabilidade
glicêmica se apresenta com vários picos e muito alta;
• o valor estimado de A1c, uma vez que este é representado com a equivalência à glicemia média
semanal (isso é bom porque é possível saber, em tempo real, o valor da A1c).
O controle da variabilidade glicêmica é tão importante
quanto o controle dos níveis glicêmicos
Metas desejáveis Resultados obtidos
GMS < 150 mg/dL GMS = 150 mg/dL
Desvio padrão de 50 mg/dL Desvio padrão de 80 mg/dL
Glicose
Data
Figura 13 – Exemplo de mal controle glicêmico visto pelo conceito de glicemia média semanal
49
Unidade I
Um segundo estudo randomizado, conduzido por Viana et al. (2011a), foi realizado com o
mesmo grupo e o mesmo protocolo, com o objetivo de avaliar os resultados obtidos em relação
ao tempo da prática de atividade física semanal (TAF) e o controle glicêmico semanal (GMS)
entre o grupo de tratamento padrão (GTP), com 31 pacientes, e o grupo intensivo de educação
(GIE), com 32 pacientes.
O grupo GTP foi apenas orientado à prática sem nenhum estímulo, enquanto o grupo GIE foi
estimulado a praticar atividade física, ativando os grandes grupos musculares, além de caminhada
regular, recebendo orientações e realizando atividades durante as seis semanas com duração entre 30 e
40 minutos. Utilizou-se, como ferramenta de avaliação, o International Physical Activity Questionnaire
(Ipaq), versão longa, para saber o quanto se fazia de atividades físicas só durante o lazer.
Lembrete
50
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
250
211,78
200
193,5
150
100
34,56 78,87
70,97 GIE
50 GTP
48,39
0
TAF 0 TAF 6 TAF 12
Figura 14 – Gráfico de representação do tempo médio em minutos de atividade física entre grupos
Na tabela e na figura anterior, que apresentam os dados da atividade física média semanal
em minutos, é possível observar que, entre os grupos, os valores basais não mostram diferença
estatística significante. Já na 6ª semana, a diferença estatística é altamente significante (p = 0,009)
e permanece na semana 12 (p = 0,018), assim como na tabela e na figura a seguir, em que a
diferença é altamente significativa entre os grupos com relação à glicemia média ou ao perfil
glicêmico na semana 6 (p = 0,000) e permanece na semana 12 (p = 0,004).
51
Unidade I
220
210,2
200
209,67 189,73
180
176,09
160
150,63
140
135,44 GIE
120 GTP
100
GMS 0 GMS 6 GMS 12
Os autores concluíram que os dois modelos de tratamento demonstraram resultados satisfatórios para
controle glicêmico e, principalmente, quanto à adesão à prática de atividade física. Entretanto, o grupo GIE
apresentou maior eficácia quanto ao aumento da atividade física e à diminuição da glicemia média semanal.
Os autores também observaram que o motivo de o grupo GTP ter apresentado uma adesão
estatisticamente significativa relaciona-se ao fato de os participantes serem atendidos individualmente
por cada profissional em sua área de atuação. Isso facilita o entendimento do tratamento e demonstra
a importância do exercício físico nesse processo.
O modelo GIE de orientação em sala de espera com o profissional de Educação Física mostrou ser
eficaz e de boa aceitação, visando à adesão à prática de atividade física.
Os mesmos autores realizaram um terceiro estudo (VIANA et al., 2011b), no qual acompanharam, por
24 semanas, 55 pacientes dos estudos anteriores, sendo 33 do grupo intensivo de educação (GIE) e 22 do
grupo de tratamento padrão (GTP). Como resultado, observaram que houve diferença estatisticamente
significante entre as médias de tempo de atividade física (p = 0,0001), GMS (p = 0,0000) e variabilidade
glicêmica – VG – (p = 0,0000) para o GIE entre as semanas 0 e 6. Essa diferença se manteve nas semanas 12
e 24. No GTP, foi observado que, entre as médias de tempo de atividade física semanal – TAF – (p = 0,1825),
não houve diferença estatisticamente significante em nenhum dos períodos. E, para GMS (p = 0,0276) e
VG (p = 0,0000), houve diferença estatisticamente significante entre as semanas 0 e 6, permanecendo sem
alterações nas semanas 12 e 24.
Os autores concluíram que, com esses estudos, foi bem observado que o tratamento com
intervenção educacional é eficaz, com significância a curto prazo e eficiente a médio prazo, uma vez
que os participantes deram continuidade e demonstraram boa adesão à prática de atividade física
e, consequentemente, ao controle da diabetes (VIANA et al., 2011b). Esse método já é reconhecido e
recomendado pela SBD (2017a) como opção de abordagem de tratamento e controle da doença.
52
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
2.3.1 Epidemiologia
A diabetes mellitus gestacional (DMG) está diretamente relacionada à resistência à insulina. Esse
é um problema metabólico que atinge as gestantes com prevalência próxima a 14%, dado que varia de
acordo com o grupo étnico em que estão inseridas.
2.3.2 Etiologia
Como fator de risco principal, o consenso apresenta a alteração metabólica de base, assim como
ocorre na DM2 com resistência à insulina, que parte da obesidade central e que está relacionada com
o estilo de vida. Também é possível, após a gestação, surgir o diagnóstico de DM2. Algumas vezes, tal
diagnóstico pode ser evitado com a adoção de um estilo de vida associado a uma alimentação mais
saudável e à prática de atividade física regular, assim como na DM2.
2.3.3 Diagnóstico
2.3.4 Tratamento
O tratamento da DMG é o mesmo da DM2, mas requer mais atenção no controle glicêmico. Em
resumo: os profissionais devem atuar com base nos pilares da educação em diabetes, da alimentação
saudável e do exercício físico, conforme já abordado.
]
53
Unidade I
Para os profissionais de Educação Física, é importante conhecer os fatores que influenciam diretamente
no controle glicêmico da gestante. A SBD recomenda a prática de exercícios físicos regulares como parte
do tratamento, com respeito às contraindicações do obstetra (SBD, 2017a).
• aumento de estrógeno;
• aumento de progesterona;
• aumento da insulina.
• prolactina;
• progesterona;
• cortisol.
54
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Observação
• Quando há mal controle antes da gestação e no primeiro trimestre, espera-se até 10% de
má‑formação congênita.
• Quando há mal controle antes da gestação e no primeiro trimestre, espera-se entre 15 e 20% de
aborto espontâneo.
• Se o mal controle persiste no segundo e no terceiro trimestre, o bebê nasce grande, representando
um fator de risco isolado para o bebê e para a mãe.
A hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica caracterizada pelo aumento crônico da pressão
arterial para níveis acima de 140 mmHg para pressão arterial sistólica (PAS) e/ou 90 mmHg para
pressão arterial diastólica (PAD). Tem característica multifatorial e é frequentemente relacionada a
distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, além de apresentar
piora do prognóstico quando o indivíduo manifesta outros fatores de risco, como dislipidemia,
obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes (WEBER et al., 2014), e de estar associada à
hipertrofia cardíaca e vascular.
Lembrete
55
Unidade I
120
100
Fech
a Valva
80 da aorta Abre
Pressão 60 Débito
(mmHg) sistólico
40 Valva
atrioventricular Fech
esquerda a
e
Abr
0
50 150
Volume ventricular (mL)
Pré-carga Pré-carga
( retorno venoso) ( pressão arterial)
Débito cardíaco Débito cardíaco
120 120
100 100
80 80
60 60
Débito Débito
40 sistólico 40 sistólico
20 20
0 0
50 100 150 50 100 150
Figura 16 – Curva pressão-volume. Nas condições normais, o débito cardíaco é o mesmo tanto no ventrículo direito quanto no
esquerdo. O aumento na pressão arterial (pós-carga) diminui o débito sistólico e, assim, o débito cardíaco
A bomba cardíaca funciona de maneira intermitente, ejetando o sangue através dos vasos sanguíneos.
As artérias funcionam como um sistema elástico de alta pressão; por isso, são chamadas de sistema de
distribuição. A combinação entre o grande volume de sangue ejetado, a elasticidade das artérias e a
resistência das arteríolas (sistema de resistência) promove a manutenção do fluxo de sangue, que é
importante para garantir a perfusão dos tecidos corporais.
56
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
As artérias, porém, sofrem aumentos de pressão permanentes: cerca de 120 milímetros de mercúrio de
pressão no momento da ejeção ventricular, ou pressão sistólica, e cerca de 80 milímetros de mercúrio de pressão
no momento do enchimento cardíaco, ou pressão diastólica. Se a resistência das arteríolas, que já é alta, sofrer um
aumento maior, poderá haver uma elevação adicional de pressão nas artérias para garantir um fluxo adequado
nos capilares.
Células
musculares
lisas
Tecido
conjuntivo
fibroso
Figura 17 – Papel do óxido nítrico. As células endoteliais dentro dos vasos sanguíneos liberam o gás óxido
nítrico (ON), que atenua a vasoconstrição simpática e induz o relaxamento do músculo liso arterial
Quando a pressão arterial diastólica aumenta, o coração precisa aumentar a pressão de ejeção
(sistólica) para vencer a resistência oferecida pelo sistema de artérias. Esse aumento da resistência, em
geral, associado à redução do diâmetro das arteríolas, pode ser motivado pelo aumento da contração da
musculatura lisa, que regula o diâmetro do vaso (luz), pelo espessamento dessa musculatura, passando
a ocupar parte da luz, ou pela combinação dos dois fatores.
Aumento da resistência periférica
Estrutural x funcional Estrutural
Figura 18 – A redução do calibre das arteríolas pode ocorrer por processo ativo (funcional) de vasoconstrição
ou por hipertrofia da camada média muscular (estrutural). Mais recentemente, vem sendo demonstrado que o
componente estrutural pode ser determinado não só por espessamento da parede, mas também por
“remodelação”, quando há redução global dos diâmetros externo e interno, sem modificação da massa
A hipertensão, portanto, pode ser causada pelo desequilíbrio entre a produção aumentada de
fatores que estimulam a vasoconstrição (os nervos simpáticos e as catecolaminas, a angiotensina,
57
Unidade I
a endotelina etc.) e/ou a produção deficiente de substâncias que estimulam a vasodilatação (óxido
nítrico, bradicinina etc.), com o consequente aumento do grau de contração da musculatura das
arteríolas. Além disso, fatores anatômicos ou funcionais também podem levar a esse aumento, como
o estímulo crônico de fatores vasoconstritores, que podem ocasionar a hipertrofia muscular (KRIEGER;
FRANCHINI; KRIEGER, 1996).
A regulação da pressão arterial pode ser influenciada, em grande parte, por fatores genéticos,
ou seja, cada indivíduo traz uma carga genética que é responsável pela produção dos complexos
fatores que regulam a sua pressão arterial a cada momento. Porém, fatores ambientais (sal e álcool
em excesso, fumo e excitação psicoemocional, por exemplo) poderão sobrecarregar os sistemas e
induzir o desequilíbrio, que leva ao aumento da pressão arterial.
Fatores pressores Fatores depressores
Hipertensão Normotensão
Para fazer o diagnóstico da hipertensão, deve-se atentar para o método de medida da pressão
arterial. Quando utilizamos medidas realizadas no consultório médico, o diagnóstico deverá ser sempre
validado por medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais ocasiões, e confirmado por
exames adicionais, tais como o Mapa, excetuando‑se aqueles pacientes que já apresentem lesão de
órgão-alvo detectada (MALACHIAS et al., 2016).
58
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Observação
A interpretação dos valores de PA obtidos em crianças e adolescentes deve considerar idade, sexo
e altura. Para a avaliação dos valores de PA de acordo com essas variáveis, deve-se consultar tabelas
específicas, como a seguinte:
Percentil
Idade da Pressão sistólica para o Pressão diastólica para o
pressão
(anos) percentil da altura (mmHg) percentil da altura (mmHg)
arterial
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
90 94 95 97 98 100 102 102 50 51 52 53 54 54 55
1
95 98 99 101 102 104 106 106 55 55 56 57 58 59 59
90 98 99 100 102 104 105 106 55 55 56 57 58 59 59
2
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
3
95 104 105 107 109 111 112 113 63 63 64 65 66 67 67
90 102 103 105 107 109 110 111 62 62 63 64 65 66 66
4
95 106 107 109 111 113 114 115 66 67 67 68 69 70 71
90 104 105 106 108 110 112 112 65 65 66 67 68 69 69
5
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 70 71 72 73 74
90 105 106 108 110 111 113 114 67 68 69 70 70 71 72
6
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
90 106 107 109 111 113 114 115 69 70 71 72 72 73 74
7
95 110 111 113 115 116 118 119 74 74 75 76 77 78 78
59
Unidade I
Saiba mais
60
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Quanto a indivíduos obesos ou que tenham a circunferência do braço muito elevada, é necessário o
uso de manguitos específicos, que devem ser mais longos e mais largos para que não haja superestimação
da PA (PICKERING et al., 2005).
Por fim, em gestantes, a PA deve ser obtida com a mesma metodologia recomendada para adultos,
reforçando-se que ela também pode ser medida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral
esquerdo em repouso, não devendo diferir da obtida na posição sentada (OLIVEIRA, 2000).
Para que os valores de pressão arterial sejam considerados normais, um adulto deve apresentar
valores menores ou iguais a 120 mmHg para pressão arterial sistólica e menores ou iguais a 80 mmHg
para pressão arterial diastólica. Se os valores estiverem entre 121 e 139 mmHg para pressão sistólica
ou entre 81 e 89 mmHg para pressão diastólica, o indivíduo já é considerado pré-hipertenso, com
maiores chances de desenvolver a hipertensão em um futuro breve. Acima desses valores, o indivíduo
é classificado como hipertenso, e os estágios são divididos de acordo com a gravidade da hipertensão,
conforme se pode observar na tabela a seguir.
A prática de exercício físico representa a execução de atividade física planejada e supervisionada com
um objetivo específico e que proporcione aumento do consumo de oxigênio durante o esforço. A prática
tem se mostrado eficaz em reduzir e controlar a pressão arterial da maioria dos indivíduos hipertensos.
O exercício físico pode representar inúmeras alterações fisiológicas nos sistemas corporais e, em
especial, no sistema cardiovascular. Com o objetivo de manter a homeostasia quando houver um aumento
das demandas metabólicas, alguns mecanismos são acionados (ARAÚJO, 2001). Esses mecanismos são
multifatoriais e permitem ao sistema operar de maneira efetiva nas mais diversas situações.
61
Unidade I
Por sua vez, os efeitos crônicos resultam da prática regular de exercícios físicos, diferenciando
um indivíduo sedentário de um indivíduo treinado. São exemplos dessas adaptações a bradicardia de
repouso, a hipertrofia muscular, a hipertrofia do ventrículo esquerdo e o aumento do consumo máximo
de oxigênio (VO2 máximo) (ARAÚJO, 2001). O exercício também é capaz de promover a angiogênese,
aumentando o fluxo sanguíneo para os músculos esqueléticos e para o músculo cardíaco (IRIGOYEN
et al., 2003).
Observação
Pode-se dizer, portanto, que durante o exercício há uma quebra da homeostase e o corpo
humano sofre inúmeras adaptações cardiovasculares e respiratórias com o objetivo de atender
à demanda metabólica dos músculos em atividade. À medida que essas adaptações são
repetidas, ocorrem modificações nesses músculos, permitindo que o organismo melhore o seu
desempenho. Entram em ação processos fisiológicos e metabólicos, otimizando a distribuição
de oxigênio pelos tecidos em atividade. Assim, os mecanismos que norteiam a queda pressórica
pós-treinamento físico estão relacionados a fatores hemodinâmicos, humorais e neurais
(NEGRÃO et al., 2001).
62
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Observação
A B
C D
Figura 21 – O retorno venoso é facilitado pela contração muscular. Válvulas das veias (A) impedem o fluxo de retorno do sangue,
porém (B) não dificultam o fluxo de sangue normal em uma só direção. O sangue pode ser impulsionado por meio das veias pelo
músculo ativo adjacente (C) ou pela contração das faixas de músculo dentro das próprias veias (D)
63
Unidade I
Além disso, observa-se o aumento da resistência vascular periférica, que resulta em um grande
aumento da pressão arterial. Essas respostas acontecem porque a contração muscular mantida
resulta em um bloqueio mecânico do fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética, o que faz com
que os metabólitos produzidos durante a contração se acumulem e ativem receptores químicos nos
músculos em atividade (quimiorreceptores), que promovem um aumento expressivo da atividade
nervosa simpática.
É importante ressaltar que o tamanho das respostas cardiovasculares durante o exercício estático
depende da intensidade do exercício, de sua duração e da massa muscular exercitada, sendo maior
quanto maiores forem esses fatores (FORJAZ; TINUCCI, 2000). O quadro a seguir mostra os principais
efeitos do exercício agudo:
A queda da pressão arterial após a sessão de exercício físico já foi mostrada por muitos pesquisadores
nas décadas anteriores. Esse fenômeno acontece imediatamente após o exercício e pode durar alguns
minutos ou até algumas horas. Porém, os mecanismos que explicam esse efeito ainda são muito
estudados na atualidade (KENNY; SEALS, 1993; MACDONALD, 2002).
64
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
A maioria dos estudos concorda, portanto, que durante o período de recuperação do exercício
físico a redução da atividade simpática (mediada centralmente) e do reflexo simpático, assim como os
mecanismos vasodilatadores locais, contribui para a queda da pressão arterial observada no período
pós-exercício (HALLIWILL et al., 2013).
Esse efeito tem uma importância clínica representativa para o indivíduo hipertenso, já que a redução
da pressão arterial pode ser mantida por um período prolongado nesses indivíduos, proporcionando um
efeito terapêutico e um melhor controle da pressão arterial.
Observação
Vários estudos mostram que o exercício físico, quando realizado de maneira crônica, é capaz de reduzir
a pressão arterial de indivíduos hipertensos (HAGBERG; PARK; BROWN, 2000; HALBERT et al., 1997).
65
Unidade I
Pressão arterial
Viscosidade do sangue
Frequência cardíaca
Diâmetro do vaso
Volume sistólico
Comprimento do vaso
A redução da resistência periférica ocorre cronicamente devido à melhora da função endotelial e à redução
da hipertrofia vascular, entre outros fatores relacionados ao sistema circulatório (GHISI et al., 2010).
Treinamento físico
Perfusão miocárdica ↑
Outro efeito importante do exercício físico é a redução da atividade simpática e da ação do sistema
renina‑angiotensina‑aldosterona, que, em conjunto, também colaboram para a redução da resistência
vascular e da hipertrofia cardíaca.
Lembrete
Angiotensinogênio
Renina
Angiotensina I Bradicinina
Não ECA ECA
(Quimase, catepsina G, Cage) (Cininase II)
Angiotensina II Ingredientes inativos
3.4.3.1 Cuidados
Depois de rever os efeitos da prática de atividade física ou exercício físico na pressão arterial, devemos
nos atentar para os riscos dessa prática em indivíduos hipertensos.
Um indivíduo hipertenso desenvolve, em suas artérias, uma pressão maior e, logo, uma maior tensão
na parede dos vasos. Isso aumenta a suscetibilidade a pequenas lesões nos vasos, o que pode ser o fator
desencadeante do desenvolvimento inicial das placas de ateroma nas artérias. Portanto, esses indivíduos
podem ter mais chances de desenvolver doenças como a doença arterial coronariana e o acidente
vascular encefálico (explicadas em detalhes mais adiante).
Devido ao risco implícito à hipertensão, é mais perigoso que a pressão arterial aumente demais durante
a prática de exercício físico, o que requer uma prescrição de exercícios físicos mais cuidadosa e efetiva.
Qualquer tipo de exercício pode ser indicado para o hipertenso, contanto que este seja acompanhado e
tenha monitorizações frequentes. Deve-se, no entanto, evitar picos pressóricos muito intensos durante a prática
do exercício, o que pode implicar a redução da fadiga concêntrica, o aumento dos tempos de intervalos etc.
67
Unidade I
Lembrete
A doença arterial coronariana (DAC) caracteriza-se pela falha no suprimento de sangue para a
musculatura cardíaca por meio das artérias que irrigam o coração (coronárias). Essa insuficiência na
irrigação se correlaciona com o tamanho da obstrução causada por placas ateroscleróticas que se
instalam nas artérias coronárias, provocando, assim, uma redução do fluxo sanguíneo coronariano e,
consequentemente, uma diminuição da oferta de oxigênio ao coração (FRANCO; MATOS, 2005).
Em situações de consumo de oxigênio aumentado, como quando se pratica algum tipo de atividade ou
exercício físico, pode haver desproporção entre demanda e oferta de oxigênio, ocasionando uma dor torácica
conhecida por angina pectoris. A angina, portanto, pode aparecer quando há uma obstrução parcial ou total
do fluxo de sangue para uma determinada parte do coração, como acontece na doença arterial coronariana.
No caso de obstrução total do fluxo de sangue, a área do coração irrigada por aquela artéria coronária
deixa de receber oxigênio, o que se pode chamar de infarto do miocárdio. Quanto maior o calibre da
artéria obstruída, maior será a área infartada e o comprometimento cardíaco.
Observação
68
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
4.2 Etiologia
• Perfil lipídico: níveis aumentados de colesterol de baixo densidade (LDL) e níveis reduzidos de
colesterol de alta densidade (HDL) são fatores de risco importantes para o desenvolvimento
de doença arterial obstrutiva coronariana.
• Hipertensão arterial: a hipertensão arterial não controlada dobra ou triplica o risco de eventos
cardiovasculares, e a pressão alta é um fator preditor independente de subsequente morbidade e
mortalidade em sobrevivência de um infarto do miocárdio.
• Intolerância à glicose e diabetes mellitus: são importantes fatores de risco para doenças cardiovasculares.
Observação
69
Unidade I
Adventícia
Média
Normal Íntima
Aterosclerose
Adventícia
Média
Obstrução Íntima
coronariana fixa Lipídeos
(angina típica)
Placa aterosclerótica
Agregado
plaquetário
Cicatrização
Os monócitos atraídos migram para abaixo do endotélio, onde se diferenciam em macrófagos, que,
então, capturam as moléculas de LDL oxidadas, sem controle da quantidade recebida. Os macrófagos
repletos de lipídeos são chamados de células espumosas e são o principal componente das estrias
gordurosas, lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose.
Quando ativos, os macrófagos são responsáveis, em grande parte, pela progressão da placa
aterosclerótica mediante a secreção de citocinas, que aumentam ainda mais a inflamação, e de enzimas
proteolíticas, capazes de degradar o colágeno e outros componentes teciduais locais. Outras células
inflamatórias também participam do processo aterosclerótico (HANSSON, 2005).
70
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Figura 27 – Ruptura de placa aterosclerótica. (A) Ruptura da placa sem trombo superposto em um paciente que
teve morte súbita. (B) Trombose coronária aguda superposta a uma placa aterosclerótica com ruptura focal da
cápsula fibrosa, desencadeando infarto do miocárdio fatal. Em A e B, uma seta aponta para o local de ruptura da placa
Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração e proliferação das células musculares lisas da
camada média arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a produzir não só citocinas e fatores de
crescimento, mas também matriz extracelular, que formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica.
Horizonte
71
Unidade I
Aorta
Artéria
pulmonar
Artéria coronária
circunflexa esquerda
Artéria Artéria coronária
coronária descendente anterior
direita esquerda
Oclusão arterial
coronariana aguda
Zona de perfusão
(área de risco)
Endocárdio
0h 2h 24h
72
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Saiba mais
O fluxo de sangue para o coração é influenciado diretamente pelo calibre do vaso sanguíneo.
Portanto, quanto maior a resistência vascular, menor será o fluxo de sangue para determinado local.
Quando se realiza atividade física ou exercício físico, ocorre um aumento do débito cardíaco e, assim,
um aumento da pressão na parede do vaso (shear stress), o que estimula o endotélio a liberar diversas
substâncias vasoativas, como a prostaciclina (PGI2), o fator hiperpolarizante derivado do endotélio
(EDHF) e o fator relaxante derivado do endotélio (EDRF).
A PGI2 promove a conversão de ATP em AMP cíclico nas células da camada lisa vascular,
proporcionando a vasodilatação. O EDRF, ou óxido nítrico (como é mais conhecido), é um derivado
do metabolismo da L-arginina em L-citrulina pela ação do óxido nítrico sintase encontrado nos
vasos sanguíneos. O óxido nítrico, formado no endotélio, passa para as camadas laterais, como a
camada muscular lisa vascular, proporcionando a conversão de guanilato ciclase solúvel (GTP) em
GMP-cíclico. Essa molécula promove o vasorrelaxamento e, consequentemente, a vasodilatação
(FRANCO; MATOS, 2005).
73
Unidade I
Placa de ateroma
O aumento do shear stress (pressão na parede dos vasos) pode gerar a liberação de óxido nítrico
e, consequentemente, de fluxo sanguíneo vascular. Esse mecanismo de vasodilatação, mediado pela
ação endotelial, tem sido apontado como uma das principais adaptações vasculares provocadas pelo
treinamento físico. O aumento frequente do shear stress no vaso, em resposta ao exercício físico crônico,
leva à melhora do funcionamento endotelial, facilitando a perfusão miocárdica.
Outro fator especialmente importante para melhorar a perfusão miocárdica são os vasos sanguíneos
pequenos ou da microcirculação. Como o fluxo é inversamente proporcional à resistência, a função
desses pequenos vasos (< 300 µm) é fundamental para a perfusão miocárdica. Quanto a essa variável,
permanece a hipótese de que o treinamento físico também estimularia a produção de óxido nítrico na
microcirculação e, assim, teria a ação vasodilatadora.
O impacto do exercício físico nas lesões ateroscleróticas tem sido motivo de muitas investigações.
Nesse sentido, umas das contribuições mais importantes e clássicas foi o estudo de Niebauer e
colaboradores (1995), em que os pesquisadores verificaram o efeito de uma dieta pobre em gordura
associada ao treinamento fisico. Eles observaram que o grupo submetido ao treinamento físico teve
uma progressão mais lenta nas lesões coronarianas. Além disso, demonstraram que o exercício físico
por mais de 4 horas semanais foi capaz de promover uma regressão nas lesões coronarianas prévias.
É importante salientar que grande parte dos estudos que verificaram esses efeitos só conseguiu
observar essa regressão após períodos longos de treinamento físico (4 a 6 anos).
74
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
A partir desses e outros estudos, pode-se afirmar que o exercício físico realizado de maneira
crônica e associado ao controle dos níveis de colesterol previne a progressão das lesões coronarianas
a longo prazo, sendo de fundamental importância para a prevenção e o tratamento de doenças da
artéria coronária.
Outro efeito relevante do treinamento físico é a formação de novos vasos sanguíneos. Quando
há o estreitamento de um vaso sanguíneo, novos vasos colaterais aparecem, sendo esse efeito
potencializado quando se pratica exercício físico. Tal efeito é importante porque pode reduzir
as manifestações da dor anginosa durante o teste ergométrico (REINHART et al., 1998). Uma
explicação para isso é que o treinamento fisico reduz o tônus simpático no esforço e aumenta o
parassimpático no repouso, fazendo com que os indivíduos apresentem uma redução da frequência
cardíaca e da pressão arterial a uma mesma intensidade de esforço. Essa diminuição do duplo
produto está diretamente relacionada a uma queda no consumo de oxigênio do miocárdio, o que
pode justificar a redução das manifestações isquêmicas após o programa de treinamento físico
(DRESSENDORFER et al., 1982 apud FRANCO; MATOS, 2005).
Apesar das evidências, a formação de novos vasos em indivíduos com doença arterial coronariana
ainda é controversa.
Apesar dos benefícios, sabe-se que também existem riscos. A incidência absoluta de complicações
cardiovasculares é relativamente baixa, mas há casos relatados de morte súbita e infarto do miocárdio
(IM) durante o esforço físico em indivíduos que não apresentavam sintomas anteriormente e que eram
considerados “condicionados”.
No caso da morte súbita, apesar de risco baixo, esse valor é maior durante o esforço do que no
repouso. O mesmo ocorre com o infarto do miocárdio, já que a incidência do evento é duas a seis vezes
maior durante o exercício quando em comparação ao repouso.
Muitos indivíduos considerados saudáveis e que sofrem eventos cardíacos apresentaram, em algum
momento, sintomas que foram ignorados, tais como náuseas, tonturas e até mesmo desconforto no tórax.
Nos casos de eventos cardíacos, são determinantes importantes de como a aterosclerose coronariana
afeta o fluxo coronariano: o grau de estenose da luz do vaso; o tamanho da placa aterosclerótica; o
desenvolvimento de vasos colaterais coronarianos; a quantidade de massa muscular; o grau de função
autorreguladora vascular; e a forma e estabilidade do ateroma (FUSTER; LEWIS, 1994).
seja responsável por eventos cardíacos agudos durante a prática. A forma e a estabilidade da placa
aterosclerótica são importantes na compreensão de como o esforço físico pode desencadear eventos
coronarianos. Alguns dados da literatura, por exemplo, sugerem que a ruptura da placa e a trombose
nos vasos coronários, e não as lesões coronarianas que estão obstruindo o vaso, produzem a maioria dos
infartos (BURKE et al., 1999).
O exercício pode induzir a uma ruptura da placa por meio da vasoconstrição nos vasos coronarianos,
diferentemente do que ocorre em indivíduos saudáveis. Além disso, pode aumentar a tensão aplicada na
placa vulnerável através das respostas hemodinâmicas associadas ao exercício.
Em programas de exercícios físicos, é importante considerar alguns cuidados para que os exercícios
sejam realizados com efetividade e segurança. A sequência de cuidados inclui desde a avaliação
pré‑participação até a prescrição e o acompanhamento dos exercícios. Na avaliação pré-participação,
em determinadas situações e indivíduos, é indicada a realização do teste ergométrico (TE), também
chamado de teste de exercício, teste de esforço, entre outras nomenclaturas (ARAÚJO, 2000).
Durante o exame clínico realizado antes do teste ergométrico, deve-se avaliar os riscos para que se
saiba se há ou não a necessidade do teste ou de supervisão médica durante o teste, além de estimar o
risco da exposição do indivíduo a um esforço. São descritos, a seguir, alguns critérios estabelecidos pelo
ACSM (2003).
• Pressão arterial diastólica em repouso > 115 mmHg ou pressão arterial sistólica em repouso
> 200 mmHg.
• Aneurisma ventricular.
76
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
• Desordens neuromusculares.
• Angina instável.
• Infecção aguda.
77
Unidade I
Depois de verificar o tipo de teste, o professor deve verificar os critérios de interrupção do teste, caso
haja necessidade (ACSM, 2003).
• Náusea e vômito.
• Palidez intensa.
• Taquicardia ventricular.
• Instabilidade emocional.
Qualquer alteração significativa potencializada pelo esforço físico deve ser considerada para a
prescrição da intensidade do exercício físico. Sinais eletrocardiográficos de isquemia são relatados nos
laudos dos testes de esforço como “teste positivo” ou “teste com sinais de isquemia”. A frequência de
positivação é demonstrada, tornando possível a prescrição segura e efetiva.
Como se sabe, a frequência cardíaca aumenta junto com a intensidade do exercício físico. Esse
comportamento consiste em uma importante ferramenta para o controle da intensidade da sessão
do exercício físico, ressaltando‑se sua fácil mensuração durante a prática, tanto pela palpação
do pulso quanto pela utilização de frequencímetros, cujo custo é acessível à maioria das pessoas
(VANZELLI, 2005).
Observação
Para que se faça uma prescrição eficaz e mais precisa, deve-se utilizar valores de frequência cardíaca
obtidos no teste ergométrico. A partir do teste de esforço máximo, obtêm-se os valores de frequência
cardíaca máxima de cada indivíduo, que, muitas vezes, podem ser superiores ou inferiores à predita para
a idade (calculada por fórmulas). Além disso, em casos de testes positivos (como isquemia), a frequência
a ser utilizada como máxima para a prescrição deve ser a de positivação do teste.
De maneira geral, pode-se prescrever a intensidade do exercício físico pela frequência cardíaca de
duas formas diferentes, segundo o ACSM (2003):
79
Unidade I
A prescrição pela porcentagem da frequência cardíaca máxima é realizada pelo valor obtido no
teste ergométrico. A partir desse valor, após a obtenção da frequência cardíaca máxima, calcula-se a
porcentagem recomendada para cada população: de 55% a 65% para cardiopatas; de 60% a 75% para
sedentários; e de 70% a 85% para indivíduos fisicamente ativos (VANZELLI, 2005).
A prescrição pela porcentagem da frequência cardíaca de reserva se dá, também, pela obtenção da
frequência máxima durante o teste ergométrico. Porém, devem ser levados em consideração os valores
da frequência cardíaca de repouso para o cálculo da intensidade do exercício físico.
FC de reserva Intensidade
As faixas de frequência cardíaca de treino variam de acordo com a fórmula utilizada. Recomenda‑se,
no entanto, o uso da fórmula da frequência cardíaca de reserva, pois esta leva em consideração a
frequência cardíaca de repouso, que sofre influência tanto do condicionamento físico do indivíduo
quanto do uso de betabloqueadores.
Pessoas com risco cardiovascular baixo, como é possível observar no próximo quadro, podem praticar
atividades físicas de maneira similar aos indivíduos saudáveis: atividade moderada de gasto energético
de, aproximadamente, 1.000 kcal/semana, com frequência e duração supervisionadas pelo profissional
de Educação Física.
Já indivíduos com risco cardiovascular moderado a alto devem ter um programa específico e
seguir todas as recomendações e orientações de volume e intensidade estabelecidas anteriormente.
É importante que esses indivíduos possam contar com uma equipe multidisciplinar composta por
médico cardiologista, profissional de Educação Física, psicólogos e nutricionistas. Recomenda-se que
o volume não exceda um gasto calórico semanal de 1.000 kcal, para não aumentar a carga metabólica
que é recomendada para evitar intercorrências cardiovasculares.
Mesmo em pessoas com limitações funcionais, quantidades reduzidas de exercício físico são benéficas para
a manutenção de uma vida independente. Para indivíduos portadores de doença cardiovascular, são indicadas
80
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
sessões com duração de 30 a 60 minutos e com frequência de três a cinco vezes por semana para que se
otimizem os benefícios cardiovasculares ao longo do período de prevenção ou reabilitação cardiovascular.
Normotensão Hipertensão
Outros fatores Ótimo Normal Limítrofe Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3
de risco ou PAS < 120 ou PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS > 180
doenças PAD < 80 ou PAD 80-84 ou PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD > 110
Nenhum fator Baixo risco Moderado Alto risco
de risco Risco basal Risco basal Risco basal adicional risco adicional adicional
Entre os medicamentos mais utilizados por indivíduos com doença cardiovascular, ressaltam‑se
os betabloqueadores. Estes são particularmente importantes porque alteram os valores basais e de
exercício da frequência cardíaca, o que pode interferir no estabelecimento da carga de treino e, assim,
na prescrição de exercício físico.
Lembrete
81
Unidade I
A prescrição de exercício físico para indivíduos que fazem uso de betabloqueadores deve ser feita
sempre com muito cuidado. Em geral, a prescrição do exercício físico em programas de reabilitação
cardíaca utiliza a frequência cardíaca como instrumento para a avaliação da intensidade. Dessa
forma, deve-se ter maior cuidado com usuários de betabloqueadores, pois estes atuam diretamente
na frequência cardíaca, reduzindo-a, ou seja, a frequência cardíaca máxima em um teste ergométrico
e a frequência cardíaca de repouso de usuários de betabloqueadores estão sempre diminuídas.
Além disso, o aumento da frequência cardíaca durante o exercício físico também é limitado pelo
bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos. Portanto, para aumentar a efetividade da prescrição
do exercício físico para esses indivíduos, é importante que seja realizado um teste de esforço
sob o uso de betabloqueadores, para que o médico possa avaliar o comportamento das variáveis
cardiovasculares durante o esforço e, posteriormente, o professor de Educação Física possa prescrever
adequadamente a intensidade de exercício e a zona-alvo de treinamento a ser controlada nas sessões
de condicionamento físico.
Desse modo, a frequência cardíaca pode ser utilizada com segurança, pois é analisado o
comportamento da frequência cardíaca durante o teste, que é muito similar à do treinamento
físico. O efeito que o medicamento exerce sobre a frequência cardíaca durante o teste de esforço,
modulando seu aumento, será reproduzido quando o indivíduo estiver se exercitando, fazendo com
que a prescrição esteja adequada. Pelo teste, são obtidos os valores da frequência cardíaca em repouso
e no exercício físico máximo dos usuários de betabloqueadores. Assim, a prescrição de treinamento
físico pela frequência cardíaca se dá, como já visto, pela porcentagem da frequência cardíaca máxima
ou de reserva.
Vale a pena ressaltar que, em portadores de doença cardiovascular, mesmo com um bom
condicionamento físico, a prescrição de exercício físico deve ser equivalente à de um indivíduo de mesma
idade sedentário saudável, ou seja, a intensidade não deve ultrapassar de 50% a 70% da frequência
cardíaca de reserva (VANZELLI et al., 2005).
Resumo
82
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
A diabetes mellitus é mais uma doença metabólica que tem como fator
principal a hiperglicemia. O Brasil é o quarto país com o maior número
de adultos com diabetes: são 14,3 milhões de pessoas, e, para 2040, essa
estimativa sobe para 23,3 milhões.
86
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
Exercícios
Questão 1. Sobre as informações e as características da diabetes mellitus (DM), é correto afirmar que:
IV – A DM tipo 2 tem ação deficiente da insulina e, ao longo do tempo, pode não produzi-la.
A) I, II e IV.
B) I, II e III.
87
Unidade I
C) II e IV.
I – Afirmativa incorreta.
II – Afirmativa correta.
IV – Afirmativa correta.
Justificativa: a DM tipo 2 tem ação deficiente da insulina ou resistência à ação da insulina, sendo
que, ao longo do tempo (anos), pode não produzi-la, necessitando, assim, de insulina exógena.
II – A obesidade é caracterizada pela circunferência abdominal > 102 cm nos homens e > 88 cm
nas mulheres.
A) I, II e III.
B) II e III.
C) I e II.
88
ATIVIDADE MOTORA APLICADA A POPULAÇÕES ESPECIAIS
D) II.
E) III.
89