Resumo da Maristela

Avaliando e conceitualizando o caso

Intervenções principais cognitivas e comportamentais para a depressão e ansiedade
Estrutura da sessão
Qual é essencialmente a diferença entre a fase de avaliação que trás a necessidade da utilização
de anamnese e as escalas e como se pode pensar em uma estrutura da TCC de trabalho de sessão
a sessão

Aula 7 e 8
Avaliação
Função: Avaliar envolve uma anamnese completa e um exame do estado mental do paciente es-
tando atento aos seus sintomas atuais, às suas relações interpessoais, à sua base sociocultural e aos
seus pontos fortes pessoais, além de levar em consideração o impacto da história de seu desenvolvi-
mento da genética, dos fatores biológicos e das doenças médicas.
TCC é recomendado para pessoas que buscam terapia para um transtorno agudo como ansiedade ou
depressão mas há boas evidências que a TCC pode tratar de outros tipos de casos menos demência
avançada, transtornos amnésicos severos, delírio, intoxicação por drogas, pessoas com transtorno de
personalidade antissocial grave, de simulação, quadros clínicos que comprometem o desenvolvi-
mento de uma relação terapêutica colaborativa e baseada na confiança.

Formulação/Conceitualização de Caso
Função: Uma avaliação detalhada leva a uma formulação de caso multidimensional. É um mapa
de orientação onde explicita os esquemas mentais e os processos de raciocínio e pensamento do pa-
ciente, ela reúne informações dos sete domìnios principais apresentados, são eles:
Visão transversal - formulação envolve observar padrões atuais pelos quais os principais precipitan-
tes estimulam os pensamentos automáticos, as emoções e os comportamentos

Ponto de vista longidutinal - considera eventos e outras influências durante o desenvolvimento,

principalmente as que pertencem à moldagem de crenças nucleares ou esquemas.

Avaliação x Conceitualização
 Diferenças principais

Aula 9
Estrutura de uma sessão
Resumida:
1. Cumprimente o paciente
2. Realize uma avaliação dos sintomas
3. Estabeleça a agenda
4. Revise a tarefa da sessão anterior
5. Conduza o trabalho da agenda
6. Eduque o paciente (por exemplo no modelo cognitivo)
7. Desenvolva nova tarefa de casa
8. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback e encerre a sessão

- TCC possui uma estrutura de funcionamento flexível porém focado, o que quer dizer que as ses-
sões seguem um raciocício continuado. Mesmo tendo espaços para construções há sempre um racio-
cínio de foco de continuidade.
(Rever a aula de estrutura para ver o que é importante se pensar e qual é seu papel)
Ex: Se o sujeito pode ou não se expressar, se sua subjetividade pode ou não ser recebida, etc.
- Qual seria a estrutura clássica de sessão? Embora haja variação, geralmente a fase inicial: verifica-
ção de humor, link com a sessão anterior, resgate de assunto, definição de agenda/pauta do dia, atua-
lização da última sessão e o que vai fazer de forma colaborativa)
- A estrutura da sessão da TCC está sempre vinculada aos princípios gerais da terapia cognitiva
comportamental (é o norte do psicólogo desta vertente em qualquer dúvida IMPORTANTE REVI-
SITAR)
- A importância do paciente construir esta autonomia durante o processo de terapia
- Fase Intermediária: trabalhar algum problema em questão que já foi preparado para a sessão, po-
dendo ser: diálogo socrático, exposição, ativação comportamental, planilha de atividades, psicoedu-
cação da depressão. Em suma trabalhar com alguns problemas possíveis dentro do tempo.
- Fase Final: apresentar um tipo de resumo do que foi trabalhado, revisar os pontos principais para
passar o plano de ação/exercício de casa/tarefa de casa (Beck mudou o nome para plano de ação)
- (Slide 12 resumo do resumo da sessão) Não existe estrutura certa ou errada mas de forma geral,
ela terá estes pontos centrais terminado com feedback.
Contrato psicológico: o contrato de trabalho psicológico estabelecido entre o teerapeuta e o cliente,
funcionando como um elemento ordenador que propõe normas que regem qualquer tipo de tarefa
entre as duas pessoas estabelecendo limites da identtidade e das possibilidades de ação. Possibilita o
psicólogo perceber aspectos da conduta do entrevistado, principalmente através das dificuldades do
cliente de compreender e/ou respeitar o enquadramento e o contrato de trabalho.
Feedback: Como foi para você falar desse tema? Como você está se sentindo depois de dialogar so-
bre isso? Como foi experimentar e fazer esse plano de ação durante a semana? Como foi trazer isso
para essa sessão? (Perguntas mais dialogadas que ajudam a perceber como a pessoa está estando
preparado para retornos negativos por se tratar de um método mais autônomo, não necessariamente
tem que ser positivo afinal este não é o objetivo da terapia) Nem sempre falar dos problemas é ali-
viador mas é terapêutico, o que não quer dizer que naquele momento possa ser bom para o paciente
e não tem problema.
Tarefa de casa/plano de ação: dever de casa que ser para desenvolver habilidades em TCC para lidar
com problemas em situações reais. Todavia, também é usada para dar mais estrutura à terapia, ao fa-
zer da tarefa um item rotineiro de agenda para cada sessão e ao servir como uma ponte entre as ses-
sões.
 Intervenções específicas para a Ansiedade
- Ansiedade é mais que uma sintomatologia simplista, tem um constructo cognitivo muito complexo
que leva o sujeito a ter prejuízos até na memória e na atenção, na capacidade de concentração.
- 1º Como acalmar essa biologia quando o paciente trás domínios ansiosos no processo inicial. Ins-
trumentalizar o sujeito com ferramentas de desaceleração do organismo (respiração fragmática e re-
laxamento progressivo muscular de Jacobson)
- Existem variações, podendo se ensinar um pouco por sessão, parcial, pede para fazer em casa, in-
dependente disso é importante que o paciente saiba que existe essa psicoeducação da ansiedade, de
saber como funciona, o nível de ansiedade na escala que for usar, cabe avaliação psiquiátrica ou
não)
- Habilidade de esquiva pode ser utilizada pois a pessoa com ansiedade não sabe como enfrentar es-
ta dificuldade.

Ativação do modo de ameaça primitivo

Esquemas Consequência
Cognitivo conceitual - avaliação de perigo, vul- Excitação autonômica aumentada - quanto mai-
nerabilidade e probabilidade de segurança or o perigo, mais a probabilidade da excitação
fisiológica interpretar como ameaça
Comportamental - defesa inicial: mobilidade, Respostas defensivas e inibitórias - resposta au-
imobilidade, fuga e evitação toprotetora rápida de fuga ou luta, congelamen-
to ou desmaio
Fisiológico - excitação autonômica percebida Tendências e erros de processamento cognitivo
- atenção seletiva aumentando a ameaça e redu-
zinod sinais de segurança, distorção
 Motivacional - crença da importânica de se
afastar da ameaça e reduzir o perigo
Afetivo - estado emocional de ansiedade: ner-
vosismo, tensão
Pensamentos e imagens automáticos orientados
à ameaça - involuntários, específico de estado
emocional atual, reforma modo primitivo

Reavaliação elaborada secundária (fenômenos cognitivos)

Avaliação de recursos de enfrentamento - autoconfiança prejudicada na ansiedade dando lugar à
vulnerabilidade e impedindo o sujeito de avançar
Busca por sinais de segurança - busca por segurança imediata e estratégias inadequadas de se sentir
seguro (redução de ansiedade)
Modo de pensamento construtivo - sistema primitivo bloqueia o acesso às estratégias como meta-
cognição e resolução de problemas
Início da preocupação - aumenta o nível de percepção da ameaça e perpetua o ciclo elaborativo
Reavaliação da ameaça - aumenta o senso de vulnerabilidade, processos secundários elaborativos
são responsáveis pela manutenção da ansiedade
Hipóteses do modelo cognitivo da ansiedade
1. Viés atencional para ameaça
2. Processamento atencional de segurança reduzido
3. Avaliações de ameaça exageradas
4. Erros cognitivos baseados na ameaça
5. Interpretação negativa da ansiedade
6. Cognições de ameaça específicas do transtorno elevadas
7. Estratégias defensivas ineficazes
8. Elaboração de ameaça facilitada
9. Elaboração de segurança inibida
10. Estratégias cognitivas compensatórias prejudiciais
11. Vulnerabilidade pessoal elevada
12. Crenças relacionadas a ameaça resistentes

Lembrete
- TCC não é um emaranhado de técnicas, apesar de parecer, a TCC é uma intervenção psicológica e
como tal requer uma avaliação minuciosa da história de vida e saúde do sujeito, da construção do
seu sistema de crenças, da construção dos seus traumas, das suas dificuldades, que recorre a inter-
venções psiquiátricas quando necessário, interações medicamentosas e interações de doenças. Tudo
é do ponto de vista da psicologia e intervenção clínica, independente da técnica usada.
- Obviamente este método não foca em ferramentas como testes projetivos pois eles emanam análi-
se e TCC trabalha com descrição e identificação do mundo de significações do sujeito, trabalha com
aspecto fenomenológico do que o sujeito consegue compreender de sua realidade, até onde sua con-
sciência alcança mesmo tendo a ideia do inconsciente cognitivo, não se trabalha mitologias ou aná-
lises complexas.
- Inconsciente cognitivo: está ligado a uma terminologia utilizada na neuropsicologia quando os
eventos acontecem sem que o sujeito se dê conta por eles estarem tão automatizados e acionarem re-
giões cerebrais que estão muito longe dos processos de reflexão (ex: região do córtex pré-frontal on-
de aciona a racionalidade, que consegue refletir, pausar, planejar, não são utilizadas nos pensamen-
tos automáticos ou filtros distorcidos/distorções cognitivas)
- Ver a TCC como algo além do que apenas uma matéria mas como uma prática, mais.
- A importância na forma de comunicar o que quer e como quer comunicar algo.
- Distração - gerar imagens mentais positivas e calmantes para atuar a intensidade dos pensamentos
guiados pela ansiedade
- Exposição - exposição a estímulos desencadeadores de ansiedade para que com a exposição gradu-
al possa se superar a ansiedade. Exposição à imaginação - geração de imagens mentais para a expo-
sição gradual. Exposição in vivo - confrontação direta do estímulo que suscita medo no paciente.

SLIDE 11 (Qual a intervenção principal para a depressão

assim que o sujeito chega para trabalhar as necessidades
que ele apresenta na clínica)
- Relatos podem não ser tão confiáveis quanto um diário de atividades de um dia ou uma semana
entre as sessões de terapia, também pode ser usado para perceber os padrões de envolvimento em
atividades prazerosas ou recompensadoras e as mudanças correspondentes no humor
O que é mais importante começar a trabalhar quando o su-
jeito está em depressão
Programação de atividades - mais aplicada em pacientes com depressão de moderada a grave, mas
também pode ter seu espaço de tratamento de outros pacientes com dificuldade de organização, essa
metodologia tem foco na avaliação das atividades e no aumento da maestria e das atividades praze-
rosas
Planejamento de tarefas graduais (PTG) - método para fazer tarefas muito grandes parecerem mais
administráveis mediante a sua divisão em partes menores e, assim, serem mais facilmente realiza-
das. Pode ser aplicado juntamente com a programação de atividades, a fim de aumentar a percepção
de habilidade, sendo especialmente útil qunado os pacientes estiverem atrasados em suas atividades
ou quando os objetivos que desejam realizar são complicados e requerem esforços continuados
- Ensaio Comportamental - Qualquer plano comportamental que você queira que o paciente faça fo-
ra da terapia pode ser primeiramente ensaiado na sessão, para:
1.avaliar a compreensão do paciente da linha de raciocínio para o plano;
2.verificar a capacidade e a motivação do paciente para realizar a atividade;
3.praticar as habilidades comportamentais;
4.dar feedback sobre as habilidades;
5.identificar e discutir os possíveis obstáculos;
6.treinar o paciente quanto às maneiras para garantir que o plano terá um resultado positivo.
Pode incluir o role-play ou praticar habilidades para manejar a ansiedade social
Solução de problemas - forma de ajudar os pacientes a organizar seus pensamentos
Metodos cognitivos
- Registro de pensamentos: ver os pensamentos escritos no papel
- Imagens mentais: ajudar os pacientes a reviver eventos importantes em sua imaginação, a fim de
entrar em contato com os pensamentos e sentimentos que tiveram quando os eventos ocorreram.
- Role-play: terapeuta faz o papel de uma pessoa na vida do paciente e então tenta estimular uma in-
teração que possa trazer à tona os pensamentos automáticos. Papéis podem ser invertidos.
- Exame das evidências: elaborar uma lista das evidências a favor e contra a validade de um pensa-
mento automático ou outra cognição, avaliar essas evidências e, então trabalhar na modificação do
pensamento para que seja consistente com as evidências recém-descobertas.
- Geração de alternativas racionais: não é realista tentar mascarar o problema, ignorar possíveis difi-
culdades pessoais ou minimizar riscos genuínos. Ao contrário, o terapeuta deve tentar ajudar o pac-
fiente a enxergar as circunstâncias da forma mais racional possível e, depois, trabalhar maneiras
adaptativas de lidar com problemas.
Cartões de enfrentamento: identificam uma situação ou problema específico e depois detalham su-
cintamente uma estratégia de enfrentamento com alguns itens que focalizem os fundamentos do pla-
no
Ativação comportamental
- Descrever qualquer método destinado a reenergizar os pacientes a ajudá-los a fazer mudanças po-
sitivas que pode variar desde um simples plano de ação comportamental com um ou dois passos até
a programação de atividades e procedimentos de tarefa

E quais seriam as intervenções principais para ansiedade

- Relaxamento e respiração (reforçado em 2 slides)

Itens da A1
Crenças intermediárias, crenças centrais, pensamentos automáticos
Pensamentos automáticos (muito vistos nas patologias trabalhadas no semestre como depressão e
ansiedade): são rápidos, espontâneos, acompanhados de forte emoção e sem questionamento quanto
a sua veracidade, são ativados por eventos externos ou internos, podem vir em em forma de ima-
gem. Distorcidos ou disfuncionais tem papel importante na psicopatologia, uma das maiores evidên-
cias de que os pensamentos automáticos podem estar ocorrendo é a presença de emoções fortes.
Crenças centrais: nível mais profundo, tem origem na infânica, são absolutistas e rígidas. São mol-
dadas e fortalecidas ao longo da vida, são nossas ideias mais enraizadas acerca de nós mesmos, do
mundo e do futuro. São ativadas nos transtornos emocionais ou eventos (gatilho) Disfuncionais: de-
samparo, desamor e desvalor
Crenças intermediárias: regras condicionais como afirmações do tipo se-então, que influenciam a
autoestima e a regulação emocional (3 frases que complementam o mesmo pensamentos) Pressupos-
tos: se; Regras: então; Estratégias disfuncionais: consequência