ANAMNESE – ATENDIMENTO PEDAGÓGICO

1. INDIVIDUALIZAÇÃO:

Nome da criança/ adolescente:

_____________________________________________________________________

Idade: __________________ Data de nascimento: _________________

Endereço:_____________________________________________________________

2.RESPONSAVEL:_____________________________________________________
Telefones:______________________________________________________________

Email:_____________________________________________________________

3. MOTIVO DA CONSULTA:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Dificuldades que
apresenta:______________________________________________________________
______________________________________________________________________

Iniciação dos
sinais:______________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES NA GRAVIDEZ:

Filho desejado (teve tentativas de

aborto?):________________________________________

Filho do sexo desejado:___________________________________________________

Atitude dos pais frente à gravidez:___________________________________________

______________________________________________________________________

Idade da mãe na gravidez:____________

Controle da gravidez – Fez Pré- Natal? _______________________________________

Alimentação da mãe na gravidez:____________________________________________

______________________________________________________________________

Estado psicológico da mãe na gravidez:_______________________________________

______________________________________________________________________

Patologias na gravidez (operações, convulsões, vômitos, gripe, raios x, rubéola,

intoxicação, quedas, medicamentos e outras):_________________________________

______________________________________________________________________

Bebeu ou fumou na
gestação____________________________________________________

5. PARTO:

Local _______________________________________________

Normal: ______________Induzido: _________Prematuro: ________Cesárea_____

Tempo: __________

Complicações:__________________________________________________________
______________________________________________________________________

Incubadora – quanto tempo___________________________________________

Chorou logo ao nascer_______________________________________________

Tomou alguns medicamentos?____________________________________________

Teve icterícia?______________Tipo_______________________________

Cor (azul, roxo, amarelo, vermelha, outros) _________________________________

Peso: ________________Comprimento______________________

6. RECÉM-NASCIDO:

Dificuldade de sucção: ______________________________

Amamentação: ______________________________

Sono: ___________________________________________

Mobilidade: _________________________________
Mamou no seio______________

Mamou, até quando?_____________

Como a mãe se sentia ao amamentar?

____________________________________________________________

Tomou mamadeira? Até quando?_______________________________________

Aceitou bem a alimentação pastosa?________________________________________

Aceitou bem a alimentação sólida?__________________________________________

Preferência alimentar___________________________________________________

7. CONTROLE DO ESFÍNCTER:

Controle Anal (fezes): ___________________________________

Método de ensino: ____________________________________

Enurese (Perda noturna do controle da

bexiga):_______________________________________________________________

Desfralde, foi difícil, tranquilo, houve alguma pressão da família?

_______________________________

Ou de outros?___________________________________
Método de ensino: ____________________________________

8. SONO:

Características da primeira infância:________________________________________

Características atuais:____________________________________________________

Temores Noturnos:_____________________________________________________

Range dentes_____________

Agitado_____________

Sonambulismo__________________

Soniloquismo ( fala durante o sono)_______________________

Dorme de boca aberta___________________________________

Dorme sozinho_________
Dorme com alguém?___________Quem?_______________________

Até quando dormiu no quarto com os pais?__________________________

Qual a atitude tomada para separá-lo?_____________________________________

Hábitos especiais (presença de alguém, chupeta, brinquedo, embalo, chupa dedo,

etc.)___________________________________________________________

9. ANTECEDENTES MÓRBIDOS DA CRIANÇA

Doenças generalizadas (idade – duração – gravidez):___________________________

_____________________________________________________________________

Sequelas:______________________________________________________________

Acidentes:___________________________________________________________

Intervenções:____________________________________________________________

Indicar dificuldade, visual, auditiva, fonética:__________________________________

______________________________________________________________________

Doenças de infância (Sarampo, catapora, caxumba, rubéola, coqueluche, meningite,

desidratação grave, otite, adenoides, amigdalites, alergias)________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Complicação com alguma vacina?___________ Qual?_________________________

E que idade?_____________

Acidentes______________________________________________________________

Convulsões_______________________ Idade_______________

Febre frequentes_________________ Febre controlada____________________

Internações_______________________________________________________

Quanto tempo internado?______________

Cirurgia______________ Tipo____________________ Idade__________

Quedas e traumatismos?_____________

Como, tipo e quando _____________________________________________

 10. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES:

(Epilepsia, Alcoolismo, Transtornos intelectuais, Diabetes, Doenças Nervosas,

Transtorno Bipolar, Síndromes, Enfermidades crônicas ou contagiosas, Dificuldade de
aprendizagem...).

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. GRUPO FAMILIAR

Relação Nome Idade Estudos Profissão Saúde

Pai

Mãe

Irmãos

12. SITUAÇÃO ECONÔMICA:

Trabalho do pai:_______________________________________________________

Trabalho da mãe:_______________________________________________________

Apoio de algum parente ou instituição/governo:________________________________

 13. SITUAÇÃO CULTURAL:

Leem livros com que frequência?______________________

Cinema com que frequência?__________________________

Teatro com que frequência?_______________________________

Artes com que frequência?__________________

Estimulo cultural: Presente ou ausente?___________Quais?_________

Hábitos de lazer?_______________________________________________

14. FATOR EDUCACIONAL:

Escola Atual:
________________________________________________________________

Professora atual:_____________________________________

Coordenadora;_________________________________________________________-

Orientadora:_________________________

Local:_______________________________________________

Série: _______________

Têm período complementar?_____________________________________

Faz tarefa sozinha?____________________________________

Com quem faz as atividades?______________________________________

Já foi reprovado?____________________________Quando?_____________

Com que idade entrou na escola?_____________________________

Adaptou-se bem?_________________ Se não, por quê?_______________________

Método de alfabetização?
_______________________________________________________

Mudou de escola?___________________

Quais?_________________________________________________________________

Que série?___________E com que idade?_______________________

Fale sobre o rendimento:__________________________________________________
______________________________________________________________________

Fale sobre o comportamento:

______________________________________________________________________

Cite alguns fatos importantes acontecidos na vida escolar do seu

filho___________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Quais as queixas mais frequentes?

______________________________________________________________________
_____________________________________________________________

15. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:

Fixação da cabeça: _______________________________

Idade que se sentou: ____________________________

Idade que começou a gatinhar: ______________________

Idade que começou a ficar em pé: ___________________

Dificuldade para caminhar, equilibrar-se, correr, pular:_____________________

_______________________________________________

Deixa cair às coisas?_______________________________

Esbarra nos outros constantemente?_______________________

Dominância manual?_________________________

Acredita que apresenta alguma dificuldade motora?________Qual?______________

16. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:

Iniciação da linguagem: ___________________________

Demorou?________

Como os pais reagiram?_________________________________________

Linguagem conectada: __________________________

Dificuldades atuais para falar:___________________________________________
___________________________________________________________________

Sintomas associados (tic, enurese, nervosismo):________________________________

Compreende ordens?_________________________________________________

Como a criança se comunica?___________________________________________

Apresenta salivação no canto da boca?_____________________________________

VISÃO -

Algum problema?_____________

Usa óculos ______________ Desde quando?___________

Cirurgia? ___________Qual?___________

AUDIÇÃO -

Normal?____________

Parece não ouvir quando é chamado?____________

Já fez audiometria?________________

Tem dificuldades para:

Ler____________________________________________

Escrever_______________________________________

Coordenação Motora______________________________

Contar_______________________________________________

Calcular__________________________________________________

Esquece o que aprende____________________________________________

Troca letra na escrita ou na leitura_______________________________________

Letra ilegível___________________________________________________

Atenção_______________________________________________________________

Concentração_____________________________________________
CONHECE:

Cores_____________________________________________________

Números__________________________________________________

Dinheiro______________________________________________________

Letras_________________________________________________________

Meses do ano_______________________________________________________

Dias da semana______________________________________________________

Sabe recortar?___________________________________________________________

Apresenta tiques?__________________________________________________

Como pega o lápis?_________________________________________________

Escreve muito forte ou muito fraco?_________________________________________

Outras questões________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________

17. RELAÇÕES AFETIVAS AMBIENTAIS ENTRE OS PAIS:

Sem problemas: ___________________________ Com harmonia:____________

Brigas contínuas: __________________________

Indiferença no tratamento:____________________________________________

Observações:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Constância de diálogos____________________________________________________

Fazem as refeições juntos? ___________Quais?________

Algum vício na família: drogas, alcoolismo?____________________

Qual o tipo de punição: sermão, castigo corporal, castigo retirando algo_____________

______________________________________________________________________
Atitude da criança com seus pais:____________________________________________
______________________________________________________________________

Atitude da criança com seus irmãos:_________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Atitude da criança com relações extrafamiliar e escolar:______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Relaciona-se com outras crianças- (no caso de adolescentes – relaciona-se bem com
outras pessoas?)_________________________________________________________

Tem amigos? Como é a relação (amigos passageiros, mesmos amigos por longo
tempo)________________________________________________________________

Como é a relação com professores e colegas de classe?__________________________

______________________________________________________________________

Como o casal age em função da criança?______________________________________

_________________________________________________________________

Como os pais se veem: permissivos, autoritários, equilibrados?____________________

___________________________________________________________

Como os limites são colocados para a criança no seu cotidiano?___________________

______________________________________________________________

18. FATORES EMOCIONAIS:

É medroso: _____________________

Do que? _______________________________________________________________

Forma de reagir:
______________________________________________________________________
Tímidos: ______________ Nervoso: _______________ Agitado_____________
Calmo____________________

Dependente: ___________

Em quê_______________________________________________________________

Forma de reagir ao castigo:_______________________________________________

_____________________________________________________________________

Rói unha?____________

Tem tiques nervosos?__________

Alguma mania repetitiva (TOC- Transtorno Obsessivo Compulsivo)_______________

____________________________________________________________

Tem movimentos rítmicos?______________________________________

Chupa dedo ou bico?__________________________

Tem ou tinha algum cheirinho, objetos que se vincula ao dormir, viajar ou levar para a
escola?
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Humor habitual__________________________________________________________

Sintomas depressivos (abulia, apatia, desânimo):_______________________________

______________________________________________________________________

Manifestações de (matar aula, mentir, furto, mania, etc.):________________________

_____________________________________________________________________

Adapta-se facilmente ao meio?_____________________________________________

Tem horários?_______________________________________

É líder?_____________________________________

Aceita bem as ordens?___________________________

Pratica esporte?_____________________________________________________

Apresenta agressividade, apatia ou teimosia?________________________________

Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo?_________

_____________________________________________
Quais as brincadeiras e os brinquedos preferidos?__________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Quem cuidava da criança até os três anos?_________

E posteriormente?______________________

19. COMO A CRIANÇA SE COMPORTA:

Sozinha_____________________________________________________________

Em família__________________________________________________________

Com outras pessoas_____________________________________________________

Com quem ela mais gosta de ficar e por quê?_________________________________

__________________________________________________________________

Em que momento, a criança encontra a família?_______________________________

( manhã, tarde , noite),

Nos horários de refeição?_______________________________________________

Nos finais de semana?__________________________________________________

Que tipo de perdas a criança já enfrentou?(separação, falecimento, outros) __________

______________________________________________________________________

Em que idade?__________________________________________________________
______________________________________________________________________

Que conflitos familiares a criança/adolescente já presenciou?______________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Habilidade ou aptidões da criança:__________________________________________

______________________________________________________________________

Atividades que prefere ou rejeita:___________________________________________

______________________________________________________________________

Reação frente à rejeição ou à negação:_______________________________________

______________________________________________________________________
Atividades recreativas:___________________________________________________
______________________________________________________________________

Prefere brincar sozinho ou em grupos? (Se for adolescente pergunte se prefere ficar ou
sair sozinho ou em grupos)_________________________________________________
Estranha mudança de ambiente?_______________________________

20. SEXUALIDADE

Curiosidade sexual __________________início_____________

Tipo de pergunta:_______________________________________________________
______________________________________________________________________

Fase de masturbação (sim ou não) início________________

Atitude da família_______________________________________________________

21. INDEPENDÊNCIA

(Sim ou não) e em que idade:

Vestir______________________

Abotoar_________________________

Fechar__________________________

Amarrar cadarços______________________

Banho___________________________________

Escovar os dentes_____________________________

Pentear_____________________________________

Comer___________________________________

Calçar________________________________________

Laçar____________________________________________

19. OBSERVAÇÕES GERAIS

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Assinatura do responsável por esta anamnese

RG:_______________________________________

CPF:______________________________________