4 e 5. Transtornos Mentais Na Infância I e II TOD TC TEA TDAH - Dr. Alexandre Aquino

Diagnosticando transtornos mentais
na infância e adolescência
Dr. Alexandre de Aquino
Psiquiatra
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Objetivos de aprendizagem
• Descrever o panorama atual dos transtornos mentais na
população pediátrica
• Identificar os principais fatores de risco e proteção para o

adoecimento dessas condições.
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Avaliação psiquiátrica da criança
• Depende da observação direta
• Aspectos do comportamento
• Inteligência compatível com a idade?
• Linguagem apresentada
• Relacionamento com o outro
• Personalidade
• Dinâmica emocional
• Queixa geralmente não é da criança!

Avaliação psiquiátrica da criança
• Necessário colher informações dos pais, dos cuidadores, dos
professores ou de outros profissionais de saúde.
• Levar em consideração o que é esperado para a faixa etária!

• Em qual nível de desenvolvimento se encontra?
• Funcionamento e bem-estar da criança são altamente

dependentes do meio ao seu redor.

Epidemiologia
• Prevalência de transtornos mentais na infância e adolescência
podem variar desde 1,8% (Goa; Índia) a 50,6% (EUA e Porto Rico).
• Prevalência global (EUA, Canadá, Grã-Bretanha, Austrália e Nova
Zelândia) estimada em 14,3%.
• T. de ansiedade: 6,4%
• TDAH: 4,8%
• T. disruptivos: 4,2%
• T. depressivo: 3,5%
• TEA: 1,0%

Comorbidades
• 47 a 68% tinham dois ou mais diagnósticos!
• Quem tem TDAH tem 10x mais chance de ter TC ou TOD e 5,5x
mais chance de ter depressão.
• Crianças e adolescentes com algum transtorno mental têm 2x mais
chance de ter TUS.
• T. internalizantes x T. externalizantes
• Estão associados a maior comprometimento funcional, maior
probabilidade de expulsão ou evasão escolar, gravidez precoce e
prisão, além de maior procura por serviços de saúde.

Prevalência no Brasil
Coorte de Pelotas de 1993 Coorte de Pelotas de 2004
• 4.448 sujeitos entre 11 e 12 anos de idade • 3.585 crianças entre 6 e 7 anos
• Prevalência de algum t. mental foi de • Prevalência de algum t. mental foi de
10,8% 13,2%
• T. de ansiedade: 6,0% • T. de ansiedade: 8,8%
• T. disruptivos: 4,4% • T. disruptivos: 2,6%
• TDAH: 4,1% • TDAH: 2,6%
• T. depressivo: 1,6% • T. depressivo: 1,3%
• 17% tinham comorbidade
Tem aumentado a ocorrência de t. mentais
na infância e adolescência?
• Uma revisão de 19 estudos transversais sequenciais e de coorte
feitos em 12 países não detectou um aumento de sintomas
psiquiátricos em pré-escolares e crianças nas últimas décadas.
• Contudo, em adolescentes do sexo feminino, foi encontrado um
aumento da incidência de problemas internalizantes em coortes
recentes.
• Uma metanálise de 135 artigos não encontrou qualquer evidência
de aumento de TDAH na população geral nas últimas 3 décadas!

• Revisão de estudos de coorte e populacionais que examinaram a saúde
mental de crianças e adolescentes ao longo do tempo (pelo menos 10
anos).
• Não foi observado piora da saúde mental de crianças.
• Em adolescentes, os transtornos externalizantes se mantiveram estáveis.
• Aumento de transtornos internalizantes em adolescentes do sexo
feminino.
Variáveis sociodemográficas
• Risco maior em meninos na infância e em meninas a partir da
adolescência.
• Meninos: mais t. externalizantes
• Meninas: mais t. internalizantes
• Desvantagem socioeconômica: 2 a 3x mais chance de
desenvolver problemas mentais.
• Crianças de zona rural parecem ter menos psicopatologia, mas
os resultados são contraditórios!

Idade de início
Idade (anos)
Psicopatologia 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
T. do apego
TEA
T. disruptivo
T. humor
T. ansiedade
TUS
T. psicótico

Genética
• Coeficiente de herdabilidade:
• TDAH: 60 a 90%
• TEA: 50 a 90%
• T. de conduta: 54%
• T. ansiedade: 25 a 60%
• Depressão: 40 a 65%
• Vulnerabilidades individuais (genéticas ou adquiridas) interagem com

fatores ambientais pré e pós-natais, gerando processos biológicos e/ou
psicológicos, cujos efeitos se acumulam ao longo do desenvolvimento e
são, posteriormente, ativados por estressores, especialmente em
períodos críticos do desenvolvimento.

Fatores de Risco e de Proteção
Domínio Risco Proteção
Biológico Exposição a toxinas durante a gravidez Desenvolvimento físico adequado à idade
Predisposição genética Boa saúde física
TCE Bom desempenho intelectual
Hipóxia e outras complicações obstétricas
HIV
Desnutrição
Psicológico T. de aprendizagem Capacidade de aprender com a experiência
Traços mal-adaptativos de personalidade Boa autoestima
Temperamento difícil Alta capacidade de resolução de problemas
Abuso físico, sexual ou emocional Boas habilidades sociais

Fatores de Risco e de Proteção
Domínio Risco Proteção
Família Cuidados inconsistentes Apego familiar
Conflitos familiares Oportunidade de engajamento positivo na família
Disciplina familiar deficiente Recompensas por engajamento na família
Manejo familiar deficiente
Morte de um membro da família
Escola Insucesso escolar Oportunidades de envolvimento com a vida escolar
Falha da escola em oferecer um ambiente Reforço positivo do desempenho acadêmico
acolhedor/motivador Identificação com a escola ou necessidade de realização
Acesso inadequado ou inapropriado à educação educacional
Comunidade Falta de “eficácia comunitária” Conexão com a comunidade
Desorganização da comunidade Oportunidade de uso construtivo do lazer
Discriminação e marginalização Experiências culturais positivas
Exposição a violência Modelos positivos
Falta de um senso de pertencimento Recompensas por engajamento na comunidade
Transições Conexão com organizações da comunidade
Acesso ao tratamento
• 50 a 75% dos t. mentais nos adultos tiveram início na infância e
adolescência.
• Coorte de Dunedin: 73,9% tinham um diagnóstico antes dos
18 anos e 50%, antes dos 15 anos.
• EUA: apenas cerca de 50% das crianças e adolescentes
acometidos recebem algum atendimento para seu problema
de saúde mental.
• Brasil: 19,8% tinham ido a algum serviço especializado no ano
anterior.

Conclusões
• Avaliação psiquiátrica com crianças e adolescentes envolve uma
anamnese voltada para questões específicas do desenvolvimento
neuropsicomotor, cognitivo, emocional e social.
• A prevalência global desses quadros giram em torno de 14,3%.
• A presença de comorbidades psiquiátricas é muito frequente.
• Os fatores de risco e proteção envolvem domínios biológicos,
psicológicos, familiares e socioculturais.
• A maioria da população pediátrica com transtornos mentais não
recebe tratamento adequado.

Psiquiatra
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T. Disruptivos

• Descrever os critérios diagnósticos de TOD e TC
• Diferenciar TOD x TC
• Identificar os fatores de risco para essas condições
• Reconhecer as opções de tratamento e condução desses
casos.

Transtorno Opositor Desafiador (TOD)
• A. Um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador
com duração mínima de seis meses, durante os quais quatro (ou
mais) das seguintes características estiveram presentes:
1. Frequentemente perde a calma
2. Frequentemente discute com adultos
3. Com frequência desacata ou se recusa ativamente a obedecer a
solicitações ou regras dos adultos
4. Frequentemente adota um comportamento deliberadamente
incomodativo
Transtorno Opositor Desafiador (TOD)
5. Frequentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau
comportamento
6. Mostra-se frequentemente suscetível ou se irrita com facilidade
7. Frequentemente enraivecido e ressentido
8. Frequentemente rancoroso ou vingativo
B. A perturbação do comportamento causa comprometimento

clinicamente significativo do funcionamento social, acadêmico ou
ocupacional
C. Os comportamentos não
ocorrem exclusivamente
durante o curso de um
Transtorno Psicótico ou
Transtorno do Humor
D. Não são satisfeitos os

critérios para Transtorno
de Conduta.

Transtorno de
Conduta (TC)
A. Um padrão repetitivo
persistente de
comportamento, no qual são
violados os direitos individuais
dos outros ou as normas ou
regras sociais importantes
próprias da idade, manifestado
pela presença de três (ou mais)
dos seguintes critérios nos
últimos 12 meses, com
presença de pelo menos um
deles nos últimos seis meses:
Transtorno de Conduta
Agressão a pessoas e animais
1. Provocações, ameaças e intimidações frequentes
2. Lutas corporais frequentes
3. Utilização de arma capaz de infligir graves lesões corporais
4. Crueldade física para com pessoas
5. Crueldade física para com animais
6. Roubo em confronto com a vítima
7. Coação para que alguém tivesse atividade sexual consigo

Destruição de Patrimônio
8. Envolveu-se deliberadamente
na provocação de incêndio com
a intenção de causar sérios
danos
9. Destruiu deliberadamente o
patrimônio alheio (diferente de
provocação de incêndio)

Defraudação ou furto Sérias violações de regras
10. Arrombou residência, prédio 13. Frequente permanência na rua à
ou automóvel alheios noite, contrariando proibições por parte
dos pais, iniciando antes dos 13 anos
11. Mentiras frequentes para obter
14. Fuga de casa à noite pelo menos
bens ou favores ou para esquivar-
duas vezes, enquanto vivia na casa dos
se de obrigações legais
pais ou lar adotivo (ou uma vez sem
retornar por extenso período)
15. Gazetas frequentes, iniciando antes
12. Roubo de objetos de valor sem
dos 13 anos de idade
confronto com a vítima
Exemplo 1
• Sam é um menino de 15 anos a quem seus pais descrevem como incorrigível. Ele
foi suspenso repetidamente da escola devido a seu comportamento agressivo e
indisciplinado, mais recentemente, perseguiu vários outros meninos perto da
escola brandindo um pedaço de galho. Ele alega que foi provocado por
comentários rudes e por olhares dos outros. Sam é de inteligência média, mas
não se aplica em seus estudos. Na verdade, até já rasgou tarefas na aula por que
elas eram “hipócritas”. Seus pais relatam que ele repetidamente rouba dinheiro
e ignora completamente regras e regulamentos da casa. Sam tem um registro
na polícia por dirigir automóvel sem permissão. Ele acredita que “regras foram
feitas para serem quebradas” e esforça-se para manter uma atitude do tipo
“Não se meta comigo”. Seus pais confessam que Sam conduz a casa; eles
também admitem ter medo dele.
Exemplo 2
• Lucas é um menino de 10 anos que está levando seus pais ao
limite. Na escola, é obediente, cooperativo e estudioso.
Entretanto, em casa, xinga a cada ordem de sua mãe, perde o
controle com a irmã e com os pais e geralmente domina os
membros da família mediante lutas de poder. Lucas considera
as regras injustas e irracionalmente impostas a ele, e, por fim,
afasta-se de responsabilidade, externalizando a culpa (“Como
isso pode ser minha culpa?”)

Como reconhecer uma criança e um
adolescente com TOD?
• Apresentam comportamentos de provocação e de transgressão
que levam a conflitos marcantes com o meio (pais, professores,
colegas);
• Na sala de aula, essas crianças persistentemente se contrapõem ao

professor de forma agressiva, não respeitam as regras, se recusam
a fazer as lições de casa, brigam com os colegas e com os adultos
com frequência e provocam tanto colegas como professores.
(ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

adolescente com TC?
• Apresentam um padrão persistente de comportamentos que
violam os direitos básicos dos demais e regras sociais importantes;
• Comportamentos antissociais persistentes, incluindo brigas físicas,

roubo, vandalismo, bullying e uso de mentira para ganhos pessoais.

adolescente com TC?
• Demonstram baixos níveis de realização, falha em completar a
lição de casa, habilidades de leitura pobres, habilidades sociais
diminuídas e altos níveis de rejeição por crianças da mesma faixa
etária;
• Podem se envolver em atos criminais e tem maior risco de uso de

substâncias psicoativas no futuro.
(KAZDIN, 1997 ; ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

Nem todo comportamento caracterizado por
irritabilidade ou agressividade deve ser considerado
indício de uma condição grave e patológica
Forma de
Intensidade Duração
apresentação

Exemplo
• Pode ser considerado normal que um aluno irrite-se ao receber
uma repreensão de um professor por um comportamento
inadequado, mas será motivo de preocupação se essa irritação
for expressa com reações como xingamentos e agressões
verbais e se esse comportamento for persistente e não estiver
relacionado a apenas uma pessoa ou situação

Epidemiologia
• 5 a 10% das crianças e dos adolescentes tem comportamentos de
oposição ou de agressividade de forma persistente;
• Os meninos tem maior prevalência desses quadros;
• As meninas tendem a manifestar a agressividade de forma indireta,

verbal e relacional.

Curso e Prognóstico
• Crianças e jovens com diagnóstico de TOD tendem a ter risco
aumentado para desenvolver evolutivamente o TC;
• Indivíduos com TC tem mais chances de, futuramente, desenvolver

o grave Transtorno de Personalidade Antissocial;
• O TDAH é um transtorno mental comumente associado à presença

de TOD e do TC.
(CAMINHA e CAMINHA, 2011)

Curso e Prognóstico
• O curso do TOD é gradual, iniciando antes dos oito anos de idade e
tendendo a se tornar crônico na falta de tratamento adequado;
• O pior prognóstico tende a ser reservado àqueles que apresentam

início precoce do TC.
(CAMINHA e CAMINHA, 2011)

Curso de Prognóstico
• Comportamentos agressivos e disruptivos nos anos escolares
iniciais são preditores de desempenho escolar abaixo do esperado,
inclusão em educação especial e abandono escolar;
• Desemprego, problemas financeiros e nas relações interpessoais;
• Maiores problemas de saúde e maior envolvimento em atividades

ilícitas.

Fatores de risco
Fatores familiares
Fatores externos ao
ambiente familiar
Fatores individuais
Genéticos Rejeição pelos pares Qualidade de

Complicações Influência pelos pares relacionamento entre
perinatais pais e crianças
Vizinhança
Temperamento da Disciplina e
criança habilidade parental
Déficits nas Pais com
habilidades de comportamentos
expressão verbal e mais hostis
linguagem Maus-tratos
Déficits nas funções Violência doméstica
executivas entre os adultos

Diagnóstico Diferencial
• TOD x TC
• TDAH
• TOC
• Dificuldades de aprendizagem
• Déficits intelectuais

• Tanto o TC como o TOD estão relacionados a problemas de
conduta que colocam o indivíduo em conflito com adultos e figuras
de autoridade;
• Os comportamentos de TOD são menos graves e não incluem

agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedade ou um
padrão de roubo ou de falsidade.
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al., 2013)

Dificuldades de aprendizagem
• Alunos com eficiência intelectual rebaixada ou transtornos de
aprendizagem frequentemente manifestam falta de interesse ou
recusa ao ambiente escolar e ao processo de aprendizagem;
• Esse comportamento em geral se intensifica na adolescência,

quando a pressão de adequação ao grupo social é mais expressiva.

Avaliação
Avaliação (CBCL)
Tratamento
Construindo relacionamentos com crianças e adolescentes disruptivos
• A fim de estabelecer fronteiras terapêuticas, todos devemos conhecer

nossos próprios limites;
• O que é um comportamento aceitável e não aceitável?
• Se você estabelecer um limite e não se desviar dele, está dizendo que
suas palavras e ações tem significado;
• Limites também comunicam seu interesse pela criança;
• Flexibilidade também é importante.
(FRIEDBERG; MCCLURE, 2004)

Tratamento
Psicoeducando os pais
• Os pais negligenciam os comportamentos positivos e consideram quase

exclusivamente os comportamentos negativos;
• Os pais ou responsáveis entram em um ciclo de punição inconsistente ou

de consentimento inadequado;
• Apelam para ameaças raivosas.

Tratamento
• Os pais começam a abdicar de seu

papel parental e desistem de
acompanhar o comportamento de
seus filhos;
• Essa submissão parental está

relacionada com aumentos em uma
variedade de formas mais severas
de comportamento disruptivo.
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Tratamento
Combate o tom Serve como um

familiar tenso e contrapeso ao que os
hostil pais já estão fazendo
Aumentar o reforço
positivo Seus filhos
provavelmente Os pais tornaram-se
habituaram-se ao estímulos aversivos
emprego excessivo para seus filhos
de punições

Tratamento
• Ensinar os pais a darem ao filho uma ordem para fazer alguma coisa de
que ele goste e então recompensar sua obediência;
• Melhora o clima familiar e dá aos pais uma oportunidade de praticar

comandos e reforçar obediência;
• Podem reafirmar que são autoridade na casa sem apelar para coação ou
punições.
(BARKLEY, EDWARS e ROBIN, 1999)
Tratamento
• Elogiar a criança por obediência espontânea;
• Os pais desviam seu conjunto de atenção;
• Pode diminuir o pensamento dicotômico das famílias.
(BARKLEY, EDWARS e ROBIN 1999)

Vídeo Empatia
Conclusões
• Os transtornos disruptivos se caracterizam por uma série de
comportamentos externalizantes disfuncionais.
• Muitos casos de TOD irão evoluir para TC. Estes últimos também
podem evoluir para transtorno de personalidade antissocial quando
adultos.
• Intervenções psicossociais são a principal abordagem terapêutica
nesses casos e quanto antes forem promovidas, melhor será o
prognóstico.
• Papel fundamental do treinamento parental por meio da
psicoeducação.

Psiquiatra
fins educativos. O seu inteiro teor está sujeito à proteção de direitos autorais e
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TDAH

• Apresentar histórico sobre o TDAH
• Demonstrar as alterações neurobiológicas encontradas nesse
quadro.
• Identificar os prejuízos que o TDAH pode acarretar na vida do
sujeito.
• Descrever os critérios diagnósticos deste transtorno.
• Reconhecer as opções de tratamento.

INTRODUÇÃO
• Seria o TDAH uma “invenção da indústria farmacêutica
para vender remédios”?
• Ou uma forma de medicalização de comportamentos

“culturalmente inaceitáveis”?
• No Brasil mais de 50% das pessoas têm crenças sobre a

doença sem respaldo científico (Gomes et al., 2007).

O TDAH é uma invenção da
indústria farmacêutica para
vender remédios?

Histórico do TDAH
• Jean François Regnard (1655-1709):
caracterizou o personagem Léandre como
“Monsieur le distrait” (Le Distrait, 1697).
• Alexander Crichton (1763-1856): livro An

Inquiry Into the Nature and Origin of Mental
Derangement (1798) – estado mental de
“incapacidade de prestar atenção com o grau
necessário de constância a qualquer objeto”.

Histórico do TDAH
• Dostoiévski (1821-1881): romance Niétotchka
Niezvânova (1849):
[...] mas a menina travessa mal vinha passar ali alguns
instantes; não conseguia parar quieta. Movimentar-se
continuamente, correr, pular, fazer barulho por toda a casa,
era para ela uma necessidade imperiosa. Por esse motivo,
declarou-me, já no primeiro dia, que se aborrecia
horrivelmente de ficar sentada comigo[...]

TDAH no Século XX
• George F. Still (1868-1941): primeira

descrição médica detalhada do TDAH
(Lancet, 1902).
• “Defeito permanente ou temporário do

controle moral”.

TDAH no Século XX
• Economo (1876-1931): “transtorno comportamental pós-encefalítico”

durante epidemia de influenza de 1918-1919 (Barkley, 1998).
• Déc. 30 e 40: “Lesão cerebral mínima”.
• Déc. 50 a 70: “Disfunção cerebral mínima”.
• Strother (1973): “Síndrome hipercinética”.

TDAH no Século XX
• Bradley (1937): efeito terapêutico de anfetaminas no
controle de distúrbios do comportamento em crianças.
• Leandro Panizzon (1944): sintetiza o metilfenidato que

foi indicado para tratar astenia e depressão.
• Final da déc. 50 passa a ser utilizado sistematicamente

em crianças e, a partir da déc. 70, em adultos com
TDAH.

Manuais diagnósticos e TDAH
• DSM-II (1968): “reação hipercinética

da infância ou adolescência”.
• DSM-III (1980): “transtorno de déficit

de atenção”.
• DSM-IV (1994) e DSM-IV TR (2000):

TDAH.
Não existe TDAH em adultos?

Epidemiologia
• 60 a 70% dos casos persistem durante o desenvolvimento até a idade adulta

(Barkley et al., 2002).
• Prevalência de 3,4% na idade adulta (Fayad et al., 2007).
• Mais prevalente em pessoas com escolaridade menor que a universitária.

Epidemiologia
• Visser e Lesesne (2003):

prevalência de 7,8% entre 4 e 17
anos nos EUA.
• Polanczyk e col (2007):

prevalência mundial em
menores de 18 anos de 5,29%.

Introdução
• Prevalência:
• Entre 2,6% e 11% na infância e adolescência (Stringaris et al, 2009; Amiri et al, 2010; Dopfner et al 2008).
• Entre 2,8% e 4,7% em adultos (Caci et al, 2014; Antshel et al, 2009; de Zwaan, 2012).
• Apresentam alterações funcionais no córtex pré-frontal, região cerebral mais

envolvida com as funções executivas.
• Associado a déficits no estriado e sistema de recompensa cerebral, o que acaba
afetando também o funcionamento da amígdala (Del Campo et al, 2011; Hulvershorn, 2014).
• Tipicamente resulta em dificuldades para completar tarefas, o que leva a
experiências de insucesso e uma vivência menos reforçadora!
COPYRIGHT © 2020 UNICHRISTUS.EDU.BR 1. Poulton A. Therapy for ADHD Directed Towards Addressing the Dual Imbalances in Mental Effort and Reward as
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. Illustrated in the Mental Effort-Reward Imbalances Model (MERIM). In: ADHD - New Directions in Diagnosis and Treatment. InTech; 2015.
Prevalência no Brasil
• Guardiola (1994): 3,5% numa amostra de 484 crianças da 1ª série do Ensino

Fundamental de Porto Alegre (RS).
• Rohde e col (2000): 5,8% numa amostra de 1013 adolescentes entre 12 e 14

anos de Porto Alegre (RS).
• Pastura, Mattos e Araújo (2007): 8,6% em estudantes de uma escola no Rio

de Janeiro (RJ).
Só traz prejuízos durante a
infância?

Por que tratar o TDAH?
Reprovação escolar TDAH
< escolaridade Normais
Gravidez na adolescência
DSTs
Abuso de substâncias
Suscetibilidade a acidentes
Acidentes de carro
Prisões
Encarceramentos
Demissões
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

1. Barkley. Attention-deficit hyperactivity disorder, 1998; 2. Barkley et al. JAACAP 1990; 3. Biederman et al. Arch Gen Psych 1996; 4. Weiss et al. JAACAP 1985; 5. Satterfield, Schell. JAACAP 1997;
6. Biederman et al. Am J Psych 1995.
É só um problema psicológico?
Falta de limites pelos pais?

Neuroimagem funcional e TDAH
• Kim e colaboradores (2002): amostra de 40 crianças com TDAH e um grupo-controle de 17

crianças, observaram nos pacientes com o transtorno perfusão diminuída no córtex pré-frontal
lateral, no córtex temporal medial direito e no cerebelo, e aumentada nas regiões posteriores
(parietal e occiptal).
• Durston e colaboradores (2003): estudo com PET e com o teste neuropsicológico go/no go,
observaram que crianças com TDAH não ativaram a região frontoestriatal tão eficientemente
quanto as crianças do grupo-controle.
• Durante tarefas envolvendo controle inibitório, hipoativação no córtex pré-frontal e hiperativação
no cíngulo anterior em crianças com TDAH que apresentaram maior dificuldade de inibição de
resposta (Rubia et al.,1999; Schulz et al., 2005; Zang et al., 2005; Smith et al.,2006).
• Em outro estudo, foi observada, em repouso, hipoativação frontal e do putame (Cao et al., 2008).
• N: 1713
• Idade: 04-63 anos
• Redução volumétrica nas seguintes regiões:
• Caudato
• Putamen
• Amígdala
• Hipocampo
• Accumbens
• Sem associação com comorbidades psiquiátricas, uso de
psicoestimulantes ou gravidade dos sintomas.
Genética do TDAH
• É considerado um fenótipo complexo e de herança multifatorial, na qual ocorre a
participação tanto de genes como de agentes ambientais para a manifestação dos
sintomas (Thapar et al., 2007; Wallis; Russell; Muenke, 2008).
• Waldman e Gizer (2006): o efeito ambiental na variância do TDAH parece ser de, no
máximo, 40%.
• Os diferentes estudos sobre TDAH realizados com gêmeos estimaram uma alta
herdabilidade para esse transtorno, em torno de 76% (Mick; Faraone, 2008).
• Prevalência entre pais biológicos cerca de 3 vezes maior do que entre pais adotivos de
crianças com TDAH.
• Risco de 2 a 8 vezes maior nos pais das crianças afetadas do que na população geral
(Thapar et al., 2007; Mick; Faraone, 2008).
Meninas não têm hiperatividade?

TDAH e Gênero
• Meninos têm de 5 a 9 vezes mais chances de serem encaminhados e atendidos em um tratamento
clínico, pois apresentam mais comportamentos externalizantes, tais como comportamento
desafiador de oposição, agressividade, confrontos, brigas e problemas de conduta (Bierderman et al.,
2002).
• As meninas com TDAH têm 3,6 vezes mais chances de desenvolver transtornos alimentares durante
um seguimento de 5 anos (Biederman et al., 2007).
• Meninos são mais comumente suspensos da escola do que meninas com TDAH (Bauermeiser et al.,
2007).

Só afeta a capacidade de
concentração?

Dificuldades cognitivas no TDAH
• Dificuldades para tomar iniciativa.

• Planejamento, estabelecimento de metas e prioridades.
• Organização para o trabalho.
• Procrastinação.
• Falha no monitoramento do tempo, prazos e finanças.

Dificuldades cognitivas no TDAH
• Lentidão e inconsistência no desempenho.

• Declínio rápido da motivação.
• Constante interrupção de tarefas.
• Baixa tolerância à frustração.
• Dificuldades de memória.

Quadro clínico do TDAH
Desatenção
Hiperatividade Impulsividade

Critérios diagnósticos
• As crianças e os adolescentes com TDAH apresentam pior desempenho
em testes e maiores taxas de suspensão e repetência comparadas com
seus pares.
• Utilizam mais os serviços de saúde, além daqueles para o tratamento do
TDAH, devido a maior probabilidade de se envolverem em
comportamentos de risco (física e sexualmente) e pela maior dificuldade
no funcionamento executivo (Smoot; Boothby; Gillet, 2007).
• O diagnóstico do TDAH é clínico, baseado nos sintomas, não havendo,
até o momento, marcadores biológicos para o transtorno (Remschmidt;
Global ADHD Working Group, 2005).

Critérios para Desatenção – DSM 5
A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade- -impulsividade que interfere no
funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2):
1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau
que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades
sociais e acadêmicas/ profissionais:
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade
ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos
ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários.
a. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no
trabalho ou durante outras atividades (p. ex., negligencia ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso).
b. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p. ex., dificuldade
de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras prolongadas).
c. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (p. ex., parece estar
com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).

Critérios para Desatenção – DSM 5
d) Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares,
tarefas ou deveres no local de trabalho (p. ex., começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco e
facilmente perde o rumo).
e) Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex., dificuldade em gerenciar
tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e objetos pessoais em ordem; trabalho
desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo; dificuldade em cumprir prazos).
f) Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental
prolongado (p. ex., trabalhos escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos,
preparo de relatórios, preenchi- mento de formulários, revisão de trabalhos longos).
g) Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., materiais escolares,
lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos, celular).
h) Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e
adultos, pode incluir pensamentos não relacionados).
i) Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações;
para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários
agendados).

Critérios para Hiperatividade/Impulsividade – DSM 5
2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas
persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível
do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e
acadêmicas/profissionais:
a) Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.
b) Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça
sentado (p. ex., sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de
trabalho ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar).
c) Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado.
(Nota: Em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.)
d) Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer
calmamente.

Critérios para Hiperatividade/Impulsividade – DSM 5
e) Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (p. ex.,
não consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em
restaurantes, reuniões; outros podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de
acompanhar).
f) Frequentemente fala demais.
g) Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido
concluída (p. ex., termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar).
h) Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (p. ex., aguardar em uma fila).
i) Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas, jogos ou
atividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber
permissão; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle
sobre o que outros estão fazendo).

Diagnóstico do TDAH
Com base nesses critérios, três apresentações de TDAH
são identificados:
• TDAH, Combinado: se ambos os critérios A1 e A2 estão
reunidas nos últimos 6 meses
• TDAH, Predominantemente Desatento: se o critério A1
for cumprido, mas A2 critério não é satisfeito durante os
últimos seis meses.
• TDAH, Predominantemente Hiperativo-Impulsivo: se for
cumprido o critério A2, mas não o critério A1, nos
últimos seis meses.
Comorbidades
• Comorbidades em geral chegam a 80%!!!

• T. Disruptivos – 50-80% (Rohde; 2013)
• T. de Humor e de Ansiedade – 20-50%
• T. de Aprendizagem – 25%
• RM e Autismo
• Dependência Química
• Tiques - 50%
• T. de linguagem e do processamento auditivo
As medicações são perigosas?
Meu filho vai ficar dopado?

A eficácia clínica e segurança do
metilfenidato já foi comprovada em
mais de 1.500 estudos clínicos nos
últimos 40 anos.
(Conners, 2002)

MTA Study
• 579 crianças entre 7 e 10 anos.
• 14 meses de intervenções:
• Terapia combinada
• Terapia medicamentosa
• Terapia comportamental
• Tratamento na comunidade
• Superioridade das terapias medicamentosas e combinadas para os sintomas nucleares do

TDAH.
• Terapia combinada foi superior para outros desfechos (sintomas opositores, agressividade,
sintomas internalizantes, relacionamento com os pais, habilidades sociais e ganhos na leitura).

Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086
Psicoestimulantes
• Tamanho de efeito é de 0,8 a 1,1, o maior dos tratamentos

psiquiátricos, com resposta clínica em 65 a 75% dos casos, em
comparação com 5 a 30% tratados com placebo.
• Além da melhora dos sintomas centrais do TDAH, observou-se
também um progresso nas relações sociais além de uma
redução na agressividade.

Como os psicoestimulantes atuam?
• TDAH está associado a níveis mais baixos de DA e NE no córtex
pré-frontal.
• Os psicoestimulantes inibem a recaptação de DA e NE, ajustando a

níveis ótimos de funcionamento.
• Excesso de DA pode levar a sintomas psicóticos, enquanto excesso

de NE pode levar a agitação, ansiedade e agressividade.

Rohde et al, Guia para Compreensão e Manejo do TDAH. Artmed 2019
Formulações de metilfenidato disponíveis no Brasil
Nome Método de Duração de Número de Doses

comercial liberação ação tomadas disponíveis
diárias (mg)
Ritalina® Imediata 3-4 horas 2a4 10
Ritalina LA® Sistema SODAS 8 horas 1a2 10, 20, 30, 40
Concerta® Sistema OROS 12 horas 1 18, 36, 54

LISDEXANFETAMINA
• Aprovada para crianças e adultos
• Tem eficácia semelhante ao metilfenidato
• Pró-droga – potencial de abuso reduzido
• 1/3 da dose será ativa após a metabolização em lisina e d-
anfetamina
• Efeito de longa duração
• 30, 50 e 70 mg

Conclusões
• TDAH é um diagnóstico que já vem sendo descrito há décadas.
• É o transtorno mental mais prevalente na infância.
• Alterações funcionais, principalmente em região de lobo pré-
frontal, envolvendo a neurotransmissão dopaminérgica e
noradrenérgica estão envolvidas na manifestação dos sintomas.
• Os critérios diagnósticos envolvem a tríade: desatenção,
impulsividade e hiperatividade.
• O tratamento padrão-ouro é o uso de psicoestimulantes.

Psiquiatra
fins educativos. O seu inteiro teor está sujeito à proteção de direitos autorais e
modificar, reproduzir, republicar ou retransmitir qualquer informação, texto

T. do Espectro Autista (TEA)

• Identificar os prejuízos que o TEA pode acarretar na vida do
sujeito.
• Reconhecer os sinais precoces de TEA.
• Descrever os critérios diagnósticos deste transtorno.
• Abordar as dificuldades de desmodulação sensorial e de
habilidades sociais de pessoas com TEA.
• Reconhecer as opções de tratamento.

É um transtorno do neurodesenvolvimento que afeta as
áreas do encéfalo relacionadas à socialização, comunicação e
comportamento (comportamentos repetitivos e estereotipias).

Quais os sinais de risco para Autismo?
• Reduzida manutenção do contato visual

• Atraso na aquisição da linguagem

• Não responder ao ser chamado pelo nome

• “Parece surdo”
• Produção frequente de vocalizações sem uso funcional
• Repetição constante, para si mesmo, de frases e conteudos de
filmes, desenhos animados, etc.
• ECOLALIA

• Risos e movimentos pouco apropriados, repetitivos,
estereotipados...
• Manipulação dos dedos ou mãos de forma peculiar

• Isolamento social, preferência por adultos

• Intenção comunicativa e interação apenas quando para suprir
suas necessidades e interesses
• Presença de respostas anormais a barulhos e tato
• Capacidade de imaginação, fantasia e criatividade reduzidas

• Interesses específicos muito exagerados, que comprometem

interações sociais com colegas
• Rigidez no comportamento e rotinas

• O que causa esses
comportamentos?

CÉREBRO SOCIAL
• Cortex pré-frontal: Pensamento social

• Hipotálamo: Comportamentos
repetitivos
• Amígdala: Orientação social e
aprendizado social
• Giro fusiforme: Reconhecimento facial
• Giro temporal medial: Reconhecimento
de expressões faciais
• Pulvinar: Relevância emocional

Desmodulação sensorial no Autismo?
• Presença de respostas anormais a barulhos ou tato

• Distúrbios da integração sensorial (Desmodulação sensorial)
• Auditiva
• Visual
• Tátil
• Proprioceptiva

O que causa o Autismo?
Fatores predisponentes ao autismo
• Sexo masculino
• História familiar de autismo
• Prematuros < 26 semanas
• Pais de idade avançada
• Gravidez na adolescência
• Intervalo curto entre as gestações
• Problemas na gestação: Parto cesáreo, baixo peso ao nascer,
uso de antiepilépticos, deficiência de folato
• Poluição? Sazonalidade? Uso de antidepressivos? Etc...

• A – Déficits persistentes na
comunicação social e
interação social em múltiplos
contextos:
• Déficit na reciprocidade emocional.
• Déficits nos comportamento comunicativos
não verbais.
• Déficits para desenvolver, manter e
compreender relacionamentos.

• B – Padrões restritos e repetitivos
de comportamento, interesses ou
atividades, atualmente, ou por história prévia:
• Movimentos motores, uso de objetos ou fala
estereotipada ou repetitiva.
• Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível à
rotinas ou padrões ritualizados de comportamento.
• Interesses fixos e altamente restritos que são
anormais em intensidade ou foco.
• Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou
interesse incomum em aspectos sensoriais do
ambiente.
Dificuldade de Linguagem e TEA
• Dificuldades com a pragmática da linguagem:
• Iniciação inapropriada (falar com qualquer estranho, persistir em assuntos
que não interessam aos outros).
• Perda de coerência (dificuldade em descrever uma sequência de eventos ou
dar uma explicação clara sobre o ocorrido).
• Linguagem estereotipada (dar descrições excessivamente detalhadas sobre
o assunto, mudar a conversa para um assunto de interesse restrito,
tonalidade de voz monótona).
• Pobre uso do contexto (ser literal, distorcer as situações).
• Dificuldade com o rapport (ignorar as iniciativas dos outros, dificuldade com
linguagem não verbal, entonações de palavras).

Modulação Sensorial
• Dificuldade em lidar com inputs sensoriais do ambiente ao redor, levando a hiper ou
hiporresponsividade a esses estímulos, gerando dificuldades adaptativas ao meio.
• Podem reagir com extrema ansiedade ou desorganização do comportamento, inclusive

com agressividade.
• Estratégias:
• Terapeutas devem estar a tentos a organizar o consultório de modo a promover um conforto
sensorial (ex: nível de iluminação, uso de aromatizantes, alimentos oferecidos, contato físico,
música ambiente).
• Experimentar sensações novas de forma progressiva, sempre explicando o objetivo.
• Encontrar outras formas mais funcionais para lidar com as necessidades sensoriais (ex: mascar
chicletes, manipular bolas de estresse).

Habilidades Sociais no TEA
• Déficits na socialização são a principal fonte de incapacidade no TEA, a despeito de sua
capacidade cognitiva ou de linguagem.
• Podem ser um presságio para o desenvolvimento de transtornos ansiosos ou

depressivos no futuro, prejudicando sua qualidade de vida.
• Em autistas de alto funcionamento esses problemas decorrem mais por falta de

habilidade do que por falta de motivação.
• Muitos indivíduos com TEA irão expressar sua conexão com outras pessoas mais por
meio de ações do que de palavras ou expressões faciais.
• TEA de alto funcionamento interagem cerca de 50% menos que seus pares
neurotípicos.

Habilidades Sociais no TEA
• Competência social está relacionada a obter e manter relações
sociais satisfatórias, melhorando sua qualidade de vida.
• Ao contrário de outras habilidades mais instrumentais (ex: escovar
os dentes, tomar banho), as habilidades sociais são quase sempre
dependentes de um contexto.
• “Códigos de conduta” não escritos!
• Outra dificuldade adicional é o fato de se modificarem ao longo do
tempo e da maturidade (ex: “Você quer ser meu amigo?”).

Modelos de Disfunção Social no TEA
• Teoria da Mente (Baron-Cohen, 1995)
• Dificuldade para entender, apreciar ou inferir o estado mental e emocional
dos outros ou de si mesmo.
• Déficits nas funções executivas (Ozonoff & Jensen, 1999)
• Especialmente na capacidade de flexibilidade, organização e planejamento.
• Fraca coerência central (Frith, 2003; Happe, 1996)
• Inabilidade para compreender o contexto, para integrar todas as peças de
uma situação num todo.
• Modelo da Mente Enativa (Klin, James, Schultz & Volkmer, 2003)
• Tendência a uma orientação geral para coisas ao invés de para pessoas.
Atenção focada em aspectos mais não-sociais do ambiente.

Déficits de Habilidades Sociais mais comuns
no TEA
• Falha em estabelecer um ponto de referência comum durante uma conversa com
outras pessoas.
• Falta de consideração, compreensão ou apreciação de normas sociais ou regras.
• Uso de expressões estereotipadas sem correlação com o contexto.
• Dificuldade de compreender a natureza de uma amizade.
• Falta de compreensão do espaço físico pessoal do outro.
• Falha na interpretação do comportamento social e das intenções dos outros.
• Atribuição errada dos aspectos não-verbais da comunicação.
• Rigidez e insistência para que os outros sigam as “regras”.
• Ingenuidade social.
Intervenções baseadas nos princípios do ABA vêm
demonstrando sucesso para muitas crianças com
TEA, melhorando seus déficits de comunicação e
reduzindo a interferência de seus comportamentos
repetitivos. Contudo, intervenções terapêuticas
focadas nos déficits sociais ainda não apresentam
o mesmo nível de sucesso!

Tratamento farmacológico

TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. Benvenuto et al, Brain and Development (2013)
Tratamento não-farmacológico
• Psicoterapia (especialmente ABA): regulação emocional,
treinamento de habilidades sociais e de AVDs.
• Fonoterapia: alterações na comunicação.
• Terapia ocupacional: treinamento de AVDs, terapia de integração
sensorial (desmodulação sensorial).
• Psicopedagogia: dificuldades de aprendizagem, método TEACCH.
• Fisioterapia motora: alterações no desenvolvimento motor.
• Atividade física.

Conclusões
• TEA é um transtorno do neurodesenvolvimento cuja prevalência
gira em torno de 1,0% da população.
• Envolve dificuldades de interação e comunicação social, além de
comportamentos repetitivos ou estereotipados.
• Frequentemente se observam sintomas de desmodulação
sensorial.
• Podem ser classificados como tendo baixo, médio ou alto
funcionamento.
• Intervenções psicossociais e estimulação precoce são essenciais
para melhorar o prognóstico.

Obrigado!!!
aquinopsi@gmail.com

4 e 5. Transtornos Mentais Na Infância I e II TOD TC TEA TDAH - Dr. Alexandre Aquino

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Diagnosticando transtornos mentais

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• Identificar os principais fatores de risco e proteção para o

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• Levar em consideração o que é esperado para a faixa etária!

• Funcionamento e bem-estar da criança são altamente

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• Vulnerabilidades individuais (genéticas ou adquiridas) interagem com

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B. A perturbação do comportamento causa comprometimento

D. Não são satisfeitos os

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• Na sala de aula, essas crianças persistentemente se contrapõem ao

(ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

• Comportamentos antissociais persistentes, incluindo brigas físicas,

(ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

• Podem se envolver em atos criminais e tem maior risco de uso de

(KAZDIN, 1997 ; ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

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• Os meninos tem maior prevalência desses quadros;

• As meninas tendem a manifestar a agressividade de forma indireta,

(ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

• Indivíduos com TC tem mais chances de, futuramente, desenvolver

• O TDAH é um transtorno mental comumente associado à presença

(CAMINHA e CAMINHA, 2011)

• O pior prognóstico tende a ser reservado àqueles que apresentam

(CAMINHA e CAMINHA, 2011)

• Desemprego, problemas ﬁnanceiros e nas relações interpessoais;

• Maiores problemas de saúde e maior envolvimento em atividades

(ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

Genéticos Rejeição pelos pares Qualidade de

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• Os comportamentos de TOD são menos graves e não incluem

(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al., 2013)

• Esse comportamento em geral se intensifica na adolescência,

(ESTANISLAU e BRESSAN, 2014)

• A fim de estabelecer fronteiras terapêuticas, todos devemos conhecer

(FRIEDBERG; MCCLURE, 2004)

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• Os pais negligenciam os comportamentos positivos e consideram quase

• Os pais ou responsáveis entram em um ciclo de punição inconsistente ou

• Apelam para ameaças raivosas.

(FRIEDBERG; MCCLURE, 2004)

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• Os pais começam a abdicar de seu

• Essa submissão parental está