Cancer Hepatico

Carcinoma hepatocelular
Departamento de Cirurgia
Hospital das Clínicas – FMUSP
Prof. Dr. Marcel Autran C. Machado

CÂNCER DE FÍGADO
TUMORES MALIGNOS
PRIMÁRIOS DO FÍGADO
Carcinoma
Tumores malignos
hepatocelular
primários
Hepatocarcinoma Mais freqüentes

Colangiocarcinoma Importância clínica
Sarcomas
Hemangioendotelioma
Hepatoblastoma
Cistadenocarcinoma Raros
Linfoma
Carcinóide
Outros
Carcinoma
Tumores malignos
hepatocelular
primários
COLANGIOCARCINOMA
Carcinoma
Tumores malignos
hepatocelular
primários
COLANGIOCARCINOMA
9 Segundo mais freqüente
9 1:100.000 habitantes / ano
9 Desenvolve-se a partir do epitélio biliar
9 Histologicamente – adenocarcinoma
9 Colédoco distal
9 Perihilar – Klatskin
9 Intra-hepático – periférico
PARKIN et al. 1993

Carcinoma
Tumores malignos
hepatocelular
primários
COLANGIOCARCINOMA
10 a 25 % são intra-hepáticos
9 Retocolite ulcerativa
9 Colangite esclerosante
9 Hemocromatose
9 Litíase intra-hepática primária
9 Doença fibrocística
FONG et al. 1999

Carcinoma
Colangiocarcinoma
hepatocelular
DIAGNÓSTICO
9 Quadro clínico – pouco sintomático

9 CA 19-9 pode estar elevado
9 Exames de imagem – Tumores únicos
e periféricos
Carcinoma
Colangiocarcinoma
hepatocelular
DIAGNÓSTICO
9 Diagnóstico diferencial com

tumor secundário
9 Rastreamento
9 Biópsia – adenocarcinoma
9 Imunohistoquímica
Carcinoma
Colangiocarcinoma
hepatocelular
TRATAMENTO
9 Podem responder à radioterapia
9 Quimioembolização tem resultados
ruins
9 O Tx está contra-indicado
9 Tratamento de escolha é a ressecção
hepática
RINGE et al. 1989
BLUMGART et al. 1999
Carcinoma
Colangiocarcinoma
hepatocelular
RESSECÇÃO VI-VII
VIII
II-III
IV
V
HEPATECTOMIA ESQUERDA AMPLIADA

Carcinoma
Colangiocarcinoma
hepatocelular
TRATAMENTO - RESULTADOS
Fatores de mau prognóstico

9 Invasão vascular e linfonodal
9 Lesões satélites
Sobrevida em 5 anos – cerca de 40 %
BLUMGART et al. 1999

Carcinoma
Tumores malignos
hepatocelular
primários
MALIGNOS PRIMÁRIOS
Colangiocarcinoma
Sarcomas
Hemangioendotelioma
Hepatoblastoma
Cistadenocarcinoma
Linfoma
Carcinóide
Outros
DENOMINAÇÃO
Hepatocarcinoma
Hepatoma
Câncer de Fígado
IMPORTÂNCIA
Relação com hepatites virais (B e C)

e com hepatopatias crônicas (etilismo)
80% dos pacientes com CHC cirrose
20% - 80% pacientes com cirrose CHC
NAKASHIMA et al. 1983; AKRIVIADIS et al. 1998

IMPORTÂNCIA
Um dos tumores malignos mais

freqüentes
Cerca de 1 milhão de casos / ano
Aumento da incidência nos

últimos anos
FONG et al. 2001

FREQÜÊNCIA
50
Pulmão
Estômago
CHC
10
%
5 Pâncreas
1
58-61 62-5 66-9 70-3 74-7 78-81 82-3
JAPAN AUTOPSY REGISTRY - 186.790 CASOS

INCIDÊNCIA ANUAL (por 100.000 hab)
10 - 150 3 - 10 1-3
No BRASIL,
a incidência é de
1:100.000 hab/ano
Mais freqüente no
AM, BA e ES
PEREIRA et al. 1977, 81, 94; QUEIROZ et al. 1987; COTRIM et al. 1992; GONÇALVES et al.
1997; INCA 1998
FATORES PREDISPONENTES
Hepatites por vírus B e C

Etanol
Aflatoxina e outros agentes tóxicos
Hormônios esteróides
Distúrbios metabólicos
Fatores Predisponentes
VÍRUS B
9 Onde a prevalência do VHB é
elevada - incidência CHC ↑↑↑
9 Mecanismo - integração no genoma
do hepatócito - mutação p53
VÍRUS C
9 Importância nos últimos anos

9 VHC - vírus RNA
9 Mecanismo indireto - cirrose
917 CANDIDATOS ADULTOS
9% VHC
11% 3% 1%
ÁLCOOL
1% VHB
11%
1% CRIPTOGÊNICA
AUTOIMUNE
CBP
VHB+VHC
VHB+VHD
18% CB 2ÁRIA
45%
10,5 % CHC
HC–FMUSP – JULHO 2006
ÁLCOOL
9 Associação com VHB ou VHC ↓

tempo de aparecimento de CHC em
cerca de 9 anos
AFLATOXINA
9 Micotoxina derivada do Aspergillus

flavus - mutação gene p53
9 Associação com VHB e C ↑ risco CHC
9 Alguns alimentos - amendoim
DIAGNÓSTICO
Quadro Clínico
Exames complementares
Seguimento de pacientes de risco

QUADRO CLÍNICO
Com Cirrose
Piora da função hepática
Hepatomegalia
Ascite
Dor abdominal
Astenia
Abdome agudo – ruptura
RUPTURA TUMORAL
QUADRO CLÍNICO
Sem Cirrose
Sintomas tardios
Massa abdominal
Abdome agudo - ruptura
Dor abdominal e hemobilia
Pancreatite aguda
Icterícia obstrutiva
EXAMES COMPLEMENTARES
Dosagem de alfa-fetoproteína
Ultra-sonografia
Tomografia
Ressonância Magnética
Ultra-sonografia
Tomografia
ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP)
9 Importante marcador tumoral - CHC

9 Fator prognóstico
9 Até 30% CHC - AFP normal
9 Elevada em outras patologias
Tumores embrionários
SHINAGAWA et al. 1984

Ultra-sonografia
Tomografia
Ultra-sonografia
Tomografia
Ultra-sonografia
Tomografia
DIAGNÓSTICO PRECOCE
9 Portadores de VHB e C
9 Cirróticos - qualquer etiologia
9 Doenças metabólicas
USG + dosagem de AFP
intervalos de 3 a 6 meses / sintomas

TRATAMENTO CURATIVO
9 Ressecção Hepática
9 Transplante de fígado
AVALIAÇÃO PARA RESSECÇÃO
9 Reserva funcional hepática

9 Estudo do volume hepático
Estudo do volume hepático
INDICAÇÃO
Fígado não cirrótico
9 Tamanho e localização do tumor

9 Estadiamento
HEPATECTOMIA ESQUERDA AMPLIADA

INDICAÇÃO
Fígado cirrótico
9 Tamanho e localização do tumor

9 Estadiamento
9 Gravidade da Cirrose
Child A e sem
hipertensão portal
RESSECÇÃO NÃO REGRADA

RESSECÇÃO HEPÁTICA
Ressecção regrada
p = 0,0002
Ressecção não regrada
YAMAMOTO et al. 2001

ANATOMIA HEPÁTICA
VII
VIII II
I
IV
III
V
VI
COUINAUD 1957
RESSECÇÃO SEGMENTAR
B 30o
C
60o VCI
MACHADO et al. 2003
CIRROSE
V-VIII HEPÁTICA
VI-VII
VII
CIRROSE
HEPÁTICA
VII
VI
CIRROSE
HEPÁTICA
VI
VI
GRAMPEADOR
RESSECÇÃO
9 INDICAÇÃO
9 RESULTADOS IMEDIATOS
9 RESULTADOS TARDIOS
9 FATORES PROGNÓSTICOS
MORBIDADE
25 21
ASCITE
20
INSUF HEPÁTICA
13
12
15 DERRAME PLEURAL
8 ABSCESSO PAREDE
10 6 SEPSIS
Global - 36,5 %
5
0
HC - FMUSP
MORTALIDADE
LITÍASE IH
0%
BENIGNO
0%
3,8 % CHC
1,7 % METÁSTASES
0 5 10
HC - FMUSP
RESSECÇÃO
9 INDICAÇÃO
Sobrevida acumulada (%) 100 SOBREVIDA TARDIA
80 %
80
60
54 %
36 %
40
33 %
20
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
Tempo (meses)
Machado, MAC – Doutorado FMUSP 1999
RESSECÇÃO
9 INDICAÇÃO
RECIDIVA TUMORAL
(Análise multivariada)
Fatores prognósticos: Risco Relativo
9 AFP ≥ 50 ng / ml 3,5
9 Margem < 10 mm 2,3
Machado, MAC – Doutorado FMUSP 1999

TRATAMENTO
9 Ressecção Hepática
9 Transplante de fígado
TRANSPLANTE
9 Indicado em pacientes cirróticos

9 Única alternativa terapêutica capaz de
tratar o hepatocarcinoma e a cirrose
TRANSPLANTE
9 Tumores avançados resultados ruins

9 Retrospectivos - Fatores prognósticos
9 Estudo prospectivo – analisou resultados do
transplante em pacientes selecionados
MAZZAFERRO et al. 1996

TRANSPLANTE
9 Fígado cirrótico
9 Tumores únicos com até 5 cm
9 Até 3 nódulos com diâmetro máximo de 3 cm
9 Ausência de invasão vascular
Sobrevida igual aos demais

transplantes
MAZZAFERRO et al. 1996

TRANSPLANTE HEPÁTICO
SOBREVIDA 5 ANOS
Mazzaferro et al. 1996 74 %

Llovet et al. 1999 75 %
Bismuth et al. 1999 74 %
Jonas et al. 2001 84 %
TRANSPLANTE HEPÁTICO - BRASIL
9 Mesmos critérios (critérios de Milão)

9 Longo tempo de lista
9 Necessidade de procedimento pré-
transplante
ALCOOLIZAÇÃO
9 Injeção percutânea ou intra-operatória
de álcool a 95 %
9 Tumores < 3 cm
QUIMIOEMBOLIZAÇÃO
9 CHC - nutrido pelo sistema arterial

9 Fígado - nutrido pela circulação portal
9 Injeção de quimioterápico e substância
embolizante no ramo arterial
Isquemia e ação
quimioterápica
seletiva do
tecido neoplásico
QUIMIOEMBOLIZAÇÃO
CHC E CIRROSE
Ressecção
ou
Transplante
ALGORITMO DE BARCELONA
ÚNICO < 5 cm 3 NÓDULOS < 3 cm
P. PORTAL / BILIRRUBINAS
DOENÇA
NORMAIS ELEVADAS ASSOCIADA
NÃO SIM
INJEÇÃO ETANOL
RESSECÇÃO TRANSPLANTE RADIOFREQÜÊNCIA
58 a 89 % 74 a 84 % 28 %
LLOVET et al. 2003
A ressecção hepática é o
tratamento de escolha do Carcinoma

Hepatocelular em fígado não
cirrótico e no cirrótico compensado
O transplante hepático é uma

alternativa que permite o tratamento
simultâneo da neoplasia e da
cirrose hepática
A escassez de órgãos nos obriga a
selecionar os melhores candidatos
OBRIGADO

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Prof. Dr. Marcel Autran C. Machado

Hepatocarcinoma Mais freqüentes

PARKIN et al. 1993

FONG et al. 1999

9 Quadro clínico – pouco sintomático

9 Diagnóstico diferencial com

HEPATECTOMIA ESQUERDA AMPLIADA

Fatores de mau prognóstico

Sobrevida em 5 anos – cerca de 40 %

BLUMGART et al. 1999

Relação com hepatites virais (B e C)

80% dos pacientes com CHC cirrose

20% - 80% pacientes com cirrose CHC

NAKASHIMA et al. 1983; AKRIVIADIS et al. 1998

Um dos tumores malignos mais

Aumento da incidência nos

FONG et al. 2001

JAPAN AUTOPSY REGISTRY - 186.790 CASOS

INCIDÊNCIA ANUAL (por 100.000 hab)

Hepatites por vírus B e C

9 Importância nos últimos anos

917 CANDIDATOS ADULTOS

9 Associação com VHB ou VHC ↓

9 Micotoxina derivada do Aspergillus

Seguimento de pacientes de risco

9 Importante marcador tumoral - CHC

SHINAGAWA et al. 1984

intervalos de 3 a 6 meses / sintomas

AVALIAÇÃO PARA RESSECÇÃO

9 Reserva funcional hepática

Fígado não cirrótico

9 Tamanho e localização do tumor

HEPATECTOMIA ESQUERDA AMPLIADA

9 Tamanho e localização do tumor

RESSECÇÃO NÃO REGRADA

Ressecção não regrada

YAMAMOTO et al. 2001

Fatores prognósticos: Risco Relativo

Machado, MAC – Doutorado FMUSP 1999

9 Indicado em pacientes cirróticos

9 Tumores avançados resultados ruins

MAZZAFERRO et al. 1996

Sobrevida igual aos demais

MAZZAFERRO et al. 1996

Mazzaferro et al. 1996 74 %

TRANSPLANTE HEPÁTICO - BRASIL

9 Mesmos critérios (critérios de Milão)

9 CHC - nutrido pelo sistema arterial

tratamento de escolha do Carcinoma

O transplante hepático é uma

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