TERMO E FOTOTERAPIA

Unidade III
7 LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE

7.1 Histórico

Muitos acreditam que “laser” é uma palavra única ou mesmo o nome de um aparelho ou dispositivo.
Laser, na verdade, é um acrônimo para Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ou
Amplificação da Luz por Emissão Estimulada da Radiação. Sua designação refere-se ao seu princípio de
criação, postulado por Albert Einstein em 1916.

Desde então, muitos pesquisadores têm se interessado pelos estudos do laser. Em 1950, Townes,
Gordon e Zieger criaram o primeiro gerador de ondas milimétricas, denominado MASER (Microwave
Amplication by Stimulated Emission of Radiation) ou Amplificação de Micro-ondas por Emissão
Estimulada de Radiação. Em 1958, os norte-americanos Townes e Schawlow demonstraram a possibilidade
de construir um laser. Concomitantemente, Basov e Projorov chegaram às mesmas conclusões, o que
lhes valeu o Prêmio Nobel em 1964.

Porém, somente em 1960 é que Theodore H. Maiman produziu a primeira emissão de laser,
utilizando‑se de cristal de rubi. Esse equipamento de rubi produzia radiação laser pulsada visível (cor
vermelha), com comprimento de onda (λ) de 964 nm.

A partir da década de 1960, houve um grande aumento dos conhecimentos acerca da tecnologia
do laser. Em meados dos anos 1970, Javan, Bennett e Herriott construíram o laser de hélio-neônio
(frequentemente descrito como laser He-Ne), que viria a se tornar a primeira fonte comercialmente
disponível de luz coerente, sendo conhecida como cold laser (laser frio) ou soft laser (laser suave).

Yariv e colaboradores desenvolveram o primeiro laser de arseneto de gálio (AsGa), em 1971, após
as novas descobertas sobre os diodos semicondutores. Vale ressaltar que qualquer laser que apresente
potência relativamente baixa (< 500 mW) será classificado como laser de baixa energia.

A partir da emissão da radiação laser, vários setores sociais passaram a utilizar essa nova tecnologia.
É possível encontrarmos utilizações para o laser em danceterias, siderúrgicas, indústrias bélicas e,
obviamente, na área da saúde, como: na oftalmologia (descolamento da retina, retinopatia diabética,
glaucoma e tumores); na dermatologia (angiomas e outras lesões vasculares, melanomas etc.); na
ginecologia (laser de CO2 para tratamentos não invasivos de câncer de vulva, vagina e cérvix); no
diagnóstico (fluxometria por Doppler e ressonância magnética) ou nos tratamentos fisioterapêuticos
(reparação tecidual, promoção de analgesia, redução de edemas, controle do processo inflamatório e
laser-acupuntura).

109
 Unidade III

7.2 Produção de um laser

Para termos uma ideia de como são produzidos os lasers, é preciso relembrarmos a estrutura atômica
proposta por Bohr. Segundo o físico, os átomos são formados por duas camadas diferenciadas: núcleo,
composto por estruturas eletricamente carregadas (com carga positiva), chamadas de prótons, e
estruturas eletricamente neutras, denominadas nêutrons; orbital, composta por um número específico
de estruturas carregadas eletricamente (com carga negativa), apresentadas como elétrons.

+
Próton o
o +
Nêutron

-
Elétron

Figura 56 – Modelo atômico de Bohr

O posicionamento relativo dos elétrons em relação ao núcleo do átomo depende da quantidade de

energia que eles apresentam. Os elétrons que possuem maior quantidade de energia apresentam-se
mais distantes do núcleo atômico, enquanto aqueles que apresentam menor quantidade de energia
estão mais próximos do núcleo. Em condições normais, os elétrons encontram-se estáveis em suas
camadas eletrônicas; porém, se receberem energia, automaticamente deixam suas orbitais e passam a
habitar orbitais mais distantes do núcleo. No entanto, quando ocupam orbitais que demandam maiores
quantidades de energia, os elétrons passam a apresentar um estado de desequilíbrio, denominado
estado metaestável.

No estado metaestável, os elétrons têm a tendência de regredir para a orbital original, mas, para
isso, liberam a mesma quantidade de energia que haviam recebido para ocupar a orbital de maior
demanda energética. Essa fração mínima de energia é chamada de fóton. O fóton, que é uma onda
eletromagnética, apresentará frequência proporcional à quantidade de energia por ele transportado.
Quanto maior a energia carregada, maior a frequência da onda, conforme pode ser observado pela
constante de Planck.

Vejamos algumas representações importantes:

E = hf

E = energia do fóton (J)

110
TERMO E FOTOTERAPIA

h = constante de Planck

f = frequência da luz (Hz)

E = hc/λ

E = energia do fóton (J)

h = constante de Planck

c = velocidade da luz (m/s)

λ = comprimento da onda luminosa (m)

Fóton

Estado
metaestável
-

Amplificação
da luz
-

Figura 57 – Amplificação da luz pela emissão estimulada da radiação

Se houver a oferta de um fóton quando o elétron se encontrar num estado metaestável, ele liberará
dois fótons iguais para que possa retornar ao seu orbital original. Pensando numa reação repetitiva em

111
 Unidade III

cadeia dos processos descritos, facilmente podemos perceber que haverá a produção de muitos fótons
que serão liberados, com as mesmas características físicas (comprimento de onda e frequência) e em
fase. O comprimento da onda emitida definirá a coloração da luz a ser observada, de acordo com o
observado no espectro eletromagnético (figura a seguir).
Aumento da frequência

3 GHz
Ondas de rádio 3 THz 3.000 THz 3.000.000 THz

Infravermelho
Micro-ondas

Ultravioleta

Raios gama
Raios X
Visível

1m 1 mm 1 µm 1 nm

Aumento do comprimento de onda

Figura 58 – Espectro eletromagnético

7.3 Características especiais do laser

Você já deve ter percebido, até o momento, que os efeitos do laser se diferem de quando você é
exposto a uma lâmpada comum ou mesmo à luz solar.

O laser difere de uma luz comum por uma série de características, das quais podemos citar como
mais importantes a monocromaticidade, a colimação e a coerência.

Colimação

Monocromaticidade Coerência

Laser

Figura 59 – Características do laser

112
TERMO E FOTOTERAPIA

7.3.1 Monocromaticidade

O laser é composto por fótons de mesmo comprimento de onda e apresenta uma cor pura. O laser
de 670 nm, por exemplo, apresenta-se na cor vermelha. Terapeuticamente, a monocromaticidade
talvez seja o atributo mais importante do laser, já que há sinais de que os cromóforos (estruturas
moleculares capazes de absorver a energia luminosa visível) absorvem a energia da luz de comprimento
de onda específico.

Uma luz comum apresenta ondas com comprimentos que variam, no espectro eletromagnético, de
ultravioleta a infravermelho, o que lhes confere a cor branca.

Lembrete

O que define a cor de uma luz é o comprimento das ondas que a compõem.

7.3.2 Colimação

A colimação refere-se à emissão de feixes luminosos paralelos, o que confere ao laser a capacidade
de não se dispersar. Sendo assim, ele consegue manter-se num pequeno spot de emissão, propagando‑se
por longas distâncias. Embora não se consiga produzir um laser 100% colimado, a dispersão ocorre de
maneira bastante sutil, já que o ângulo de dispersão em bons equipamentos está entre 3° e 10°. A luz
comum irradia-se uniformemente em todas as direções.

A potência dos equipamentos é avaliada pela energia liberada no ponto imediatamente subjacente
à extremidade distal da probe (emissor da luz). Porém, considerando-se a lei do quadrado inverso, ao
posicionar a probe distante do tecido alvo, a energia oferecida a este será relativamente menor, o que
pode determinar, de maneira negativa, os resultados terapêuticos obtidos. Isso ocorrerá também pelo
aumento da área de distribuição da energia no tecido alvo.

10º
Laser a a2
Feixe de laser
d

2d

Figura 60 – Divergência

7.3.3 Coerência

A coerência está relacionada à sincronia das ondas eletromagnéticas que compõem o laser. Portanto,
pode-se dizer que o laser apresenta coerência temporal, pois as ondas se encontram em fase, ou seja,
113
 Unidade III

todas se encontram no pico ou todas se encontram no vale. Além disso, o laser também apresenta
coerência espacial, já que todos os fótons, após emitidos, propagam-se na mesma direção e sentido.

A)

Laser

B)

Figura 61 – Coerência: A) não coerente; B) coerente

7.4 Interação do laser com os tecidos

Sabemos que a exposição ao sol pode alterar a cor da nossa pele e favorecer a sintetização de
algumas vitaminas. Sabemos também que uma exposição prolongada ou muito agressiva pode causar
lesões na derme. Dessa forma, a luz solar pode nos auxiliar ou prejudicar. O laser interage de forma
muito semelhante no tecido.

Existem duas formas expressivas de interação da luz com os tecidos biológicos: a absorção e a
dispersão (scattering). A absorção refere-se à transformação da energia luminosa em outras formas
de energia, enquanto a dispersão pode ser simplesmente definida como a alteração da direção da
propagação da luz, após a penetração dela nos tecidos.

O tipo de tecido em que há a radiação e o comprimento das ondas definem o grau relativo de absorção
e dispersão do laser. O laser de baixa energia interage com os tecidos em nível molecular, através da
excitação de elétrons em biomoléculas, da excitação de átomos (promovendo uma maior oscilação
deles) e da rotação de uma biomolécula inteira ou parte dela (devido ao campo eletromagnético externo
criado pela luz incidente).

A seguir, vamos conhecer alguns detalhes da absorção e da dispersão, além da atenuação da luz
nos tecidos.

Absorção

Alguns tecidos do corpo humano possuem grande capacidade de absorver o laser, enquanto outros
nem tanto. Considerando que um indivíduo adulto apresenta em sua constituição molecular cerca de
70% de água, ao observar a absorção da energia luminosa nos tecidos biológicos, é necessário dividir a
atenção sobre a interação do laser com a água e com as moléculas orgânicas.

114
TERMO E FOTOTERAPIA

Há evidências de que o laser infravermelho (830 nm e 904 nm) apresenta maior absorção pelas
moléculas de água, assim como pelas moléculas ricas em aminoácidos.

A hemoglobina e a melanina são os principais cromóforos de laser visível vermelho – 632,8 nm

(He‑Ne), 670 nm (AsGa), entre outros (KARU, 2003).

Dispersão

Você já projetou uma luz com uma lanterna por um vidro? Reparou que parte dessa luz passa pelo
vidro e outra é refletida?

De forma geral, a dispersão ocorre devido à diferença dos índices relativos de refração apresentados
pelos diferentes substratos celulares e moleculares, quando comparados à água. Parece lógico que,
quanto maior a dispersão da luz, menor sua capacidade de penetração tecidual. O comprimento de onda
define o grau de dispersão sofrido pela radiação (BAXTER, 1994).

Atenuação da luz nos tecidos

Ainda pensando na luz da lanterna pelo vidro, você também já percebeu que a porção que passa pelo
vidro, além de desviar um pouco seu ângulo, fica mais fraca?

A atenuação refere-se à interação e à distribuição da luz irradiada, mais propriamente à diminuição

da energia luminosa conforme sua propagação no tecido. Depende, assim, da razão entre a absorção e
a dispersão. Por sua vez, essa razão depende do tipo de tecido irradiado e do comprimento de onda do
laser utilizado. Por exemplo: a razão entre a absorção e a dispersão é muito grande na pele.

7.5 Capacidade de penetração do laser

A distribuição de Gauss é levada em consideração para calcular a profundidade de penetração.

A atenuação do feixe de luz ocorre de forma exponencial no tecido tratado.

A profundidade cuja energia do laser é 36% da emitida na superfície é chamada de profundidade

de penetração e é medida em centímetros, milímetros ou micrômetros.

Como mencionado, a penetração do laser depende da dispersão ocorrida e, mais relevantemente,

da absorção. Essa absorção depende do comprimento da onda irradiada. Para a prática clínica,
podemos considerar as penetrações distribuídas na tabela adiante. É importante lembrar que os valores
apresentados não são exatos, pois há uma grande variação devido à idade, à cor e à hidratação da
pele, à irrigação sanguínea, ao conteúdo de tecido adiposo etc. Porém, a possível variação é inferior a
20%‑30%.

115
 Unidade III

Intensidade incidente na superfície = 100%

Intensidade relativa (%) 100

Penetração = 1d (36%)

Tecido
50
Penetração = 2d (13%)

Penetração = 3d (4,5%)
1 2 3
Profundidade de penetração
A) B)

Figura 62 – Atenuação exponencial da energia fornecida por irradiação laser. A) Intensidade relativa
aproximada versus profundidade de penetração; B) intensidade percentual aproximada
da intensidade incidente nas várias profundidades de penetração

Tabela 3 – Penetração aproximada da radiação de acordo com o comprimento de onda

Espectro Comp. onda (nm) Penetração em mm

Ultravioleta 150-380 < 0,1 mm
Violeta-azul 390-470 Aprox. 0,3 mm
Azul-verde 475-545 Aprox. 0,3-0,5 mm
Amarelo-laranja 545-600 Aprox. 0,5-1 mm
Vermelho 600-650 Aprox. 1-2 mm
Vermelho-infravermelho próximo 650-1000 2-3 mm
Infravermelho próximo-médio 1000-1350 3-5 mm
Infravermelho 1350-12000 < 0-1 mm

Fonte: Baxter (1994, p. 80).

7.6 Efeitos biológicos da radiação laser

Você já ouviu falar do termo “biomodulação” ou “biocatalisação”? Há alguns anos, era muito comum
encontrar na literatura relatos de que o laser de baixa energia era um biocatalisador. Porém, alguns
estudos mostraram que o laser também poderia inibir a ação celular, dependendo da dosimetria utilizada.
Sendo assim, considera-se que seja mais correto utilizar o termo “biomodulação”.

Segundo Karu (1987), a inibição pode ocorrer devido ao efeito direto da fotodestruição de citocromos
da cadeia respiratória. Essa fotodestruição pode ocorrer também como resultado de aplicações repetidas
de laser, mesmo em pequenas doses.

A biomodulação do laser pode ser explicada por alguns fatores. A lei de Arndt-Schultz afirma que
a atividade celular é modulada de acordo com a quantidade de energia que ela recebe. Em condições

116
TERMO E FOTOTERAPIA

normais, baixas quantidades de energia poderiam estimular a atividade celular, assim como altas
quantidades energéticas poderiam inibir a ação das células.

Platô
(pico da atividade biológica)
Grau de ativação biológica

Bioestimulação

Atividade biológica
em repouso
Bioinibição

Quantidade de estímulo aplicado

Figura 63 – Lei de Arndt-Schultz

A teoria fotoquímica oferece uma explicação para a sensibilidade das células à luz. Considerando-se
que os cromóforos podem absorver a energia luminosa, acredita-se que essa energia poderia estimular
macromoléculas, alterar a conformação de proteínas e transferir energia aos elétrons (WILDEN;
KARTHEIN, 1998).

Como citado, os cromóforos mais conhecidos do corpo humano são a melanina e os citocromos da
cadeia respiratória.

Observação

A opção pelo termo “biomodulação” demonstra que o conhecimento

quanto ao laser está atualizado. Por isso, sempre prefira utilizá-lo.

A seguir, vamos conhecer alguns efeitos da irradiação laser.

Efeitos da irradiação laser a curto prazo

São aqueles que ocorrem em poucos segundos ou minutos após a irradiação. O aumento da
produção de ATP pela fotoestimulação da taxa respiratória é um dos efeitos que tendem a ocorrer
imediatamente após a irradiação laser, que pode ser demonstrada pelo aumento da síntese proteica
e pela ativação da NADH desidrogenase e do citocromo C oxidase. Além disso, o laser estimula a
fusão das membranas mitocondriais, formando mitocôndrias enormes, com grande capacidade de
produção energética.

117
 Unidade III

Efeitos da irradiação laser a longo prazo

São aqueles que ocorrem horas ou dias após a irradiação. Entre eles, podemos citar:

• Aumento da mitose.

• Aumento da síntese de DNA (estudos in vitro).

Além desses efeitos, podem ser citadas a modulação da resposta inflamatória e a reversibilidade da
hiperpolarização das membranas de fagócitos.

7.7 Principais indicações clínicas do laser de baixa energia

Sabemos que existe um vasto campo de conhecimento teórico associado aos efeitos da
terapêutica com o laser de baixa intensidade. Agora, vamos conhecer as aplicabilidades clínicas
desse recurso.

Efeito analgésico

Você já parou para pensar que a dor é uma das principais queixas presentes nos consultórios?

A utilização do laser promove a analgesia, ou seja, é capaz de reduzir os quadros dolorosos, mesmo
que sua aplicação seja relativamente rápida. O efeito analgésico promovido pela irradiação laser não
é completamente explicado, mas há evidências de que esse benefício clínico seja possível devido às
seguintes respostas laser-mediadas:

• Aumento dos níveis de β-endorfina no fluido espinal.

• Aumento da excreção urinária de glicocorticoides (inibidores da síntese de β-endorfina).

• Aumento do limiar da dor devido à hiperpolarização das membranas axonais de nociceptores.

• Diminuição da liberação de substâncias algiogênicas, como a bradicinina, a histamina e a acetilcolina.

• Aumento da microcirculação local, diminuindo a isquemia e facilitando a drenagem de substâncias

analgésicas presentes no local.

• Aumento do fluxo linfático, diminuindo o edema e, por consequência, a grande pressão exercida
por este sobre as terminações nervosas livres.

Há vários estudos demonstrando os efeitos clínicos da laserterapia para a promoção da analgesia.

Shahimoridi, Shafiei e Yousefian (2020) avaliaram o efeito da laserterapia polarizada de baixa intensidade
(PLLLT) no tratamento de pontos-gatilho miofasciais nos músculos trapézios. Sua eficácia na redução da
dor foi comparada à terapia a laser de baixa intensidade (LLLT).

118
TERMO E FOTOTERAPIA

No estudo de Shahimoridi, Shafiei e Yousefian (2020), 64 pacientes com pontos-gatilho miofasciais

nos músculos trapézios foram divididos aleatoriamente em dois grupos, a saber, PLLLT e LLLT. Cada
paciente recebeu tratamento por um período de duas semanas, cinco sessões por semana. Os autores
utilizaram densidade de energia de 6 J/cm², potência média de 160 mW e comprimento de onda de
755 nm. A EVA foi aplicada na primeira, quinta e décima sessões. Foi identificado que o aumento do
número de sessões de tratamento foi eficaz na redução da intensidade da dor, assim como o efeito
da LLLT na redução da dor foi significativamente maior que o da PLLLT. A dor referida, a limitação do
movimento do pescoço, a presença de banda muscular tensa e a sua sensibilidade foram reduzidas
no final da décima sessão, em comparação com a condição dos participantes no início da primeira
sessão, nos dois grupos.

Dessa forma, é possível afirmar que a PLLLT e a LLLT podem tratar efetivamente os pontos-gatilho
miofasciais nos músculos trapézios e reduzem a dor referida, a limitação do movimento do pescoço, a
presença de banda muscular tensa e a sua sensibilidade. No entanto, o efeito da LLLT foi significativamente
maior que o da PLLLT. De acordo com os resultados desses autores (SHAHIMORIDI; SHAFIEI; YOUSEFIAN,
2020), a LLLT é recomendada como um método eficaz para o tratamento de pontos-gatilho miofasciais
nos músculos trapézios.

Segundo Mukhtar et al. (2020), a LLLT, com comprimento de onda de 650 nm, é uma excelente
modalidade terapêutica para o alívio da dor em pacientes com neuralgia pós-herpética, de forma que,
no futuro, poderá, inclusive, substituir os medicamentos para controle da dor de pacientes com essas
condições clínicas.

Os autores (MUKHTAR et al., 2020) avaliaram 15 pacientes (oito do sexo feminino e sete do sexo
masculino), com idades entre 42 e 82 anos, tratados por 16 sessões, durante oito semanas. Após o
tratamento, 11 pacientes apresentaram escore zero na EVA, entre os quais, de início, oito apresentavam
dor intensa e três dor moderada. Em três pacientes, a dor foi reduzida para intensidade leve (escore entre
dois e três) e, em um, o escore final de dor foi quatro na EVA. Os pacientes tratados durante o estudo
não se queixaram de recorrência de dor ou qualquer outra anormalidade, mesmo após muitos meses do
término da terapia.

Clijsen et al. (2017) asseguram que há evidências de que a LLLT é uma modalidade de tratamento
eficaz para reduzir a dor em pacientes adultos com distúrbios osteomusculares. Segundo os
autores, é fundamental haver a adesão às recomendações dosimétricas da World Association for
Photobiomodulation Therapy (WALT) para aumentar a eficácia do tratamento. Chegaram a essas
conclusões após investigarem a eficácia da LLLT no tratamento da dor em pacientes adultos com
distúrbios osteomusculares, por meio de uma revisão sistemática com metanálise, composta por
estudos que pontuaram quatro ou mais nos critérios da escala PEDro. Foram incluídos 18 estudos,
totalizando 1.462 participantes.

119
 Unidade III

Saiba mais

Sugerimos a leitura de dois artigos científicos importantes relacionados

à indicação da LLLT para a promoção de analgesia:

CLIJSEN, R. et al. Effects of low-level laser therapy on pain in patients

with musculoskeletal disorders: a systematic review and meta-analysis.
European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, v. 53, n. 4,
p. 603-610, 2017.

JOHN, S. S. et al. Comparative evaluation of low level laser therapy

and cryotherapy in pain control and wound healing following orthodontic
tooth extraction: a double blind study. Journal of Cranio-Maxillofacial
Surgery, v. 48, n. 3, p. 251-260, 2020.

Controle da inflamação

Há inúmeros estudos que tentam explicar a ação da LLLT sobre o processo inflamatório. Segundo
Honmura et al. (1992), o laser inibe a liberação de fatores quimiotáticos nos primeiros momentos da
lesão, além de inibir a ação de radicais livres.

Vladimirov, Osipov e Klebanov (2004) demonstram que o aumento da atividade de leucócitos e

fagócitos, o aumento da concentração de cálcio no interior dessas células e o aumento da microcirculação
(pelo relaxamento da parede vascular) também favorecem o controle do processo inflamatório, já que a
fagocitose de células inviáveis e do tecido necrótico ocorrerá mais rapidamente.

Há também o aumento da síntese de prostaglandinas e a conversão dos seus subtipos PGG2 e PGH2
em PGI2, que, além de promoverem a vasodilatação, apresentam efeitos anti-inflamatórios, pois inibem
a ação de COX-I e COX-II (MARTIN, 2003; TAM, 2001). A atividade da SOD (superóxido dismutase – agente
antioxidante) também se apresenta aumentada após a utilização local do laser de baixa intensidade.

Outra resposta mediada pela irradiação laser é a diminuição da ação pró-inflamatória das interleucinas.
A LLLT tem sido indicada para diminuir as complicações inerentes às cirurgias reconstrutivas.

Com o objetivo de definir os efeitos da laserterapia na cicatrização, na inflamação e na vascularização

dos enxertos de pele, Moreira et al. (2020) submeteram quarenta ratos (Rattus norvegicus albinus
wistar) a enxerto de malha cutânea autógena na região interescapular. Os animais foram distribuídos
aleatoriamente em cinco grupos (G1, G2, G3, G4 e G5) de acordo com a dose de 6 J/cm² ou 10 J/cm²,
durante três ou cinco dias. A avaliação histoquímica demonstrou maior expressão do colágeno tipo 1
nos enxertos dos animais G5, que foram irradiados com 10 J/cm² por 5 dias, enquanto no G1 (grupo
controle, no qual os animais não receberam o tratamento com laser) não houve a mesma resposta.
Ainda, foi possível observar maior número de fibroblastos nos enxertos de G4 (irradiação com 6 J/cm²
120
TERMO E FOTOTERAPIA

por 5 dias) e menor hemorragia nos enxertos dos animais alocados no G5. Observou-se uma tendência
de controlar a resposta inflamatória pela irradiação nos grupos 3, 4 e 5, que apresentaram diminuição
na contagem de macrófagos quando comparados a outros grupos.

Carvalho et al. (2010) também demonstraram esse efeito quando irradiaram com laser 660 nm, a 10 J/cm²,
as feridas induzidas em ratos diabéticos. Esteves Junior et al. (2012) afirmam haver menor expressão de
COX-2 em retalhos cutâneos irradiados por laser a 260,7 J/cm². Para De Brito et al. (2020), o laser atenua
efetivamente a inflamação pulmonar. Além disso, os autores defendem que o remodelamento das vias
aéreas na fibrose pulmonar experimental é conduzido para restaurar o equilíbrio entre as citocinas pró
e anti-inflamatórias no pulmão e inibir a secreção pró-fibrótica de fibroblastos, quando irradiados com
laser 780 nm (infravermelho), em uma potência média de 30 mW.

Nessas condições, a laserterapia reduz a migração de células inflamatórias e a deposição de fibras de

colágeno nos pulmões, desregula citocinas pró-inflamatórias, aumenta a secreção de IL-10 de fibroblastos
e pneumócitos, reduz o TGFβ pulmonar total e, sistemicamente, reduz as células inflamatórias do sangue.

Yamada et al. (2019) afirmam que a LLLT reduziu a dor e a inflamação em ratos com OA induzida,
diminuiu o dano articular relacionado ao estresse oxidativo e elevou a reação antioxidante, além de
reduzir o progresso inflamatório através da cascata de citocinas. Chegaram a essa conclusão após
demonstrarem que a irradiação diminuiu os níveis de marcadores de estresse oxidativo e aumentou a
capacidade antioxidante em locais distantes da lesão, sugerindo um possível efeito sistêmico secundário.
Nesse caso, o tratamento a laser começou um dia após a indução OA do joelho e foi aplicado três dias
por semana, durante oito sessões, com doses de 6 J/cm² (3 J/cm²/ponto) e 18 J/cm² (9 J/cm²/ponto), com
comprimento de onda de 904 nm.

Lembrete

O processo inflamatório por si já é um causador de quadros álgicos.

Assim, a utilização do laser favorece mais uma vez o tratamento de
quadros álgicos.

↑ Nível de β-endorfina

↑ Excreção urinária de glicocorticoides

↑ Polarização das membranas axonais de nociceptores

↓ Liberação de bradicinina, histamina e acetilcolina

↑ Microcirculação local

Figura 64 – Cascata de eventos originados pela ação da LLLT no processo inflamatório

121
 Unidade III

A LLLT diminui o dano oxidativo, a inflamação e a dor. Portanto, essa terapia pode ser uma ferramenta
importante no tratamento da OA do joelho.

Saiba mais

Para aprofundar seus conhecimentos acerca dos efeitos da

fotobiomodulação na capacidade antioxidante do soro sanguíneo e do tronco
cerebral, assim como dos níveis de citocinas pró-inflamatórias do joelho,
sugerimos a leitura dos estudos a seguir:

CARVALHO, P. T. C. et al. Influence of ingaalp laser (660 nm) on the

healing of skin wounds in diabetic rats. Acta Cirúrgica Brasileira, v. 25, n. 1,
p. 71-79, 2010.

YAMADA, E. F. et al. Photobiomodulation therapy in knee osteoarthritis

reduces oxidative stress and inflammatory cytokines in rats. Journal of
Biophotonics, v. 13, n. 1, 2019.

Efeito cicatricial

O aumento da atividade celular e da divisão celular, a ativação da síntese de proteínas e citocinas, o

aumento da microcirculação e a organização das fibras de colágeno depositadas sobre o local da lesão
favorecem a cicatrização de tecidos lesados.

Além dos fatores descritos, deve-se levar em consideração que o laser de baixa intensidade
promove a angiogênese, que: aumenta a oferta de oxigênio ao local da lesão, elevando a perfusão e
favorecendo a atividade celular; favorece a infiltração de leucócitos; aumenta a atividade fagocítica dos
macrófagos; aumenta a proliferação de fibroblastos (com consequente aumento da síntese de colágeno)
e queratinócitos; favorece a liberação de fatores de crescimento, como o VEGF e o FGF-2, e aumenta a
força tênsil do tecido cicatricial, já que eleva a síntese e a liberação de colágeno.

Estudando os efeitos da LLLT em queratinócitos in vitro, pesquisadores afirmaram, por meio de uma revisão
crítica, que há heterogeneidade dos efeitos da LLLT nos queratinócitos cultivados in vitro, provavelmente
pelos estudos utilizarem diferentes protocolos de irradiação. Segundo Yamada et al. (2019), há aumento de
viabilidade celular, proliferação, migração e expressão de citocinas e fatores de crescimento quando a
luz vermelha ou infravermelha próxima é usada em doses de 0,1 J/cm² a 5,0 J/cm².

Outras enzimas muito importantes no processo de cicatrização são as metaloproteinases da

matriz (MMPs). Elas desempenham papel essencial na cicatrização de feridas pela remoção da matriz
extracelular danificada durante a fase inflamatória, pela quebra da membrana capilar basal para
angiogênese e pela migração celular durante a fase de proliferação e contração e remodelação de
tecido na fase de remodelação.

122
TERMO E FOTOTERAPIA

Para que ocorra uma cicatrização eficaz, todas as feridas requerem uma certa quantidade dessas
enzimas, que, pelo contrário, podem ser muito prejudiciais em altas concentrações, causando degradação
excessiva e deterioração da cicatrização. O desequilíbrio das MMPs pode aumentar a cronicidade de
uma ferida, um problema comum observado em pacientes diabéticos.

A associação do diabetes com a cicatrização prejudicada e outras complicações vasculares é

um sério problema de saúde pública, porque pode levar à formação de úlceras crônicas nos pés,
com consequentes amputações. Assim, Ayuk, Abrahamse e Houreld (2016) publicaram uma revisão
enfatizando o papel das MMPs na cicatrização de feridas diabéticas e sua interação com a LLLT.
Os autores concluíram que a LLLT pode restaurar significativamente o equilíbrio entre a matriz
extracelular e as enzimas de degradação.

De acordo com Dehlin, Elmståhl e Gottrup (2007), pacientes com úlceras por pressão de grau II,
após 12 semanas de tratamento com laser, mostraram uma redução de 80% no tamanho da úlcera,
enquanto pacientes que não usaram esse recurso tiveram redução de 50%. Quando a irradiação ocorreu
com lasers de comprimento de ondas 660 nm e 880 nm (vermelho e infravermelho, respectivamente), a
área inicial da úlcera foi reduzida 13 vezes mais do que a observada entre os sujeitos do grupo controle.

Em pacientes com úlceras venosas recidivantes por síndrome da insuficiência venosa crônica, a
fotobiomodulação levou à granulação total e ao fechamento da úlcera em 86% deles (DIXIT et al., 2012).

Fadiga e treinamento muscular

A LLLT tem sido indicada para reduzir a fadiga e melhorar a performance muscular nos treinamentos
esportivos, uma vez que esse recurso aumenta o metabolismo energético e a síntese de ATP celular,
reduz o estresse oxidativo, previne e repara danos musculares, modula a expressão gênica por ativação
de fatores de transcrição e, possivelmente, aumenta a excitabilidade das fibras musculares.

O uso da LLLT para prevenir danos musculares foi demonstrado em modelos animais, irradiando músculos
esqueléticos antes de um período de exercício intenso (conhecido como pré-condicionamento muscular) e
avaliando a gravidade do dano muscular, medindo os níveis de creatina quinase (CK) na corrente sanguínea.

Alguns autores investigaram os efeitos de diferentes doses de luz (comprimento de onda 655 nm e
0,5 J/cm²; 1,0 J/cm² e 2,5 J/cm²) para prevenir a fadiga muscular e os danos musculares (CK) induzidos
pela estimulação elétrica neuromuscular. Eles afirmam que a laserterapia reduz os níveis de CK, havendo,
no entanto, relação entre a dose de laser oferecida e a resposta.

Com base na revisão de literatura de Ferraresi, Huang e Hamblin (2016), os comprimentos de onda que
podem ser empregados para melhorar o desempenho muscular de membros superiores são 630-660 nm
(vermelho) e 808-950 nm (infravermelho), sendo que não há diferença significativa nos resultados
encontrados nos diferentes comprimentos de onda. Dessa forma, tem-se sugerido que, quando possível,
utilizem‑se os diferentes comprimentos de onda concomitantemente.

123
 Unidade III

A literatura atual mostra que existem duas estratégias principais em relação ao uso da LLLT para
aumentar o desempenho muscular e a recuperação do exercício em ensaios clínicos, visando ao
desempenho esportivo.

A primeira estratégia é um protocolo de pré-condicionamento muscular, ou seja, irradiação do tecido

muscular. As evidências científicas a favor de um protocolo de pré-condicionamento muscular afirmam
que essa é a condição ideal para aumentar o desempenho esportivo, reduzir os danos musculares e
impedir o desenvolvimento da dor após uma única sessão de exercício. A irradiação prévia à realização
de atividade física deve ocorrer com mais de 5 minutos antes do início das atividades. Além disso, há
estudos que demonstram que aumentos significativos no metabolismo mitocondrial e na síntese de ATP
são atingidos entre 3 e 6 horas após a irradiação laser.

A segunda estratégia é usar a LLLT imediatamente após cada exercício, a fim de acelerar a recuperação
muscular. Essa estratégia parece ser especialmente eficaz quando usada em combinação com programas
regulares de treinamento físico, que podem durar dias ou até semanas. Além disso, o uso da LLLT após
cada sessão de treinamento também parece aumentar os potenciais de desempenho, incluindo a
defesa contra o estresse oxidativo, a proliferação de células musculares, conteúdo muscular de energia
(glicogênio e ATP) e metabolismo mitocondrial.

A literatura especializada demonstra a existência de uma janela terapêutica. A energia total aplicada
no bíceps braquial parece ser de 20 J a 80 J, independentemente de a LLLT ter sido aplicada como um
protocolo de pré-condicionamento muscular ou após o exercício.

Os parâmetros dentro da janela terapêutica aumentam o número de repetições, o tempo de contração

e a diminuição da dor muscular tardia (DMT) em exercícios de flexão do cotovelo. É importante destacar
que 41,7 J foi a energia máxima por região corporal de irradiação usando um conjunto de LEDs, enquanto
5 J foi a energia máxima por ponto de irradiação usando sondas a laser.

Estudos que aplicaram a energia total dentro da faixa identificada (20-80 J), mas aplicaram mais
de 41,7 J por região de irradiação ou mais de 5 J por ponto de irradiação, não obtiveram efeitos
positivos. Finalmente, a potência da luz e o tempo total de irradiação variaram de 50 mW a 1500 mW
e 30 segundos a 720 segundos, respectivamente.

Vanin et al. (2018) também afirmam que a aplicação da fotobiomodulação associada ao exercício
pode melhorar o desempenho muscular e reduzir os sinais de fadiga muscular. Os melhores efeitos
foram observados principalmente quando a LLLT ou a terapia por diodo emissor de luz (LEDT) – ou a
combinação de ambas as fontes de energia luminosa – foi usada antes do exercício em contato direto
com a pele, com comprimentos de onda de 655 nm a 950 nm. A maioria dos resultados positivos foi
observada com dose energética de 20 J a 60 J para pequenos grupos musculares e 60 J a 300 J para
grandes grupos musculares, tendo potência máxima de 200 mW por diodo.

Para os músculos quadríceps femorais, a LLLT usada de forma aguda também produziu uma resposta
bifásica à dose: aumentou a resistência à fadiga (aumentou o número de repetições), aumentou a força
ou o trabalho muscular e diminuiu a CK ou os marcadores relacionados de dano muscular. A faixa na
124
TERMO E FOTOTERAPIA

energia total identificada para produzir os efeitos mais positivos foi de 56-315 J, independentemente
de a LLLT ter sido aplicada como pré-condicionamento muscular ou após o exercício. A potência da
luz e o tempo total de irradiação variaram de 60 mW a 2500 mW e 60 segundos a 3876 segundos,
respectivamente (VANIN et al., 2018).

Em relação ao número de pontos ou à disposição dos locais de irradiação nos músculos, deve haver
um número maior nos membros inferiores, onde os músculos são naturalmente maiores que os músculos
dos membros superiores. Parece lógico irradiar o máximo possível da área muscular, mas deve‑se evitar
doses excessivas de luz (energia – J) por grupo muscular.

Saiba mais

Leia o artigo a seguir e entenda como a fotobiomodulação pode

aumentar a massa muscular adquirida após o treinamento e diminuir a
inflamação e o estresse oxidativo nas biópsias musculares:

FERRARESI, C.; HUANG, Y.; HAMBLIN, M. R. Photobiomodulation in

human muscle tissue: an advantage in sports performance? Journal of
Biophotonics, v. 9, n. 11-12, p. 1273-1299, 2016.

Efeito antiedematoso

É comum que o paciente, ao chegar ao consultório, apresente uma série de condições associadas ou
não ao processo inflamatório, sendo o edema uma das mais típicas. A LLLT pode auxiliar nesse sentido.
O aumento da microcirculação e do fluxo linfático são os principais responsáveis pela diminuição
laser‑mediada do edema.

A LLLT tem sido utilizada para reduzir a inflamação, promover a regeneração dos vasos linfáticos,
melhorar a motilidade linfática e prevenir a fibrose tecidual. Há estudos que demonstram fortes
evidências de que a LLLT é mais eficaz do que o tratamento simulado para redução total do linfedema
de membro superior pós-mastectomia de curto prazo (um mês após o tratamento) e no controle da dor
(em até dois meses após o término da terapia), embora outros estudos sugiram a existência de efeitos
semelhantes entre os indivíduos tratados por LLLT e aqueles que tiveram simulação de tratamento,
quando o desfecho avaliado é a amplitude de movimento no membro afetado (também a curto prazo).

Quando se faz a comparação entre a LLLT e os chamados tratamentos conservadores tradicionais

(bandagem de compressão e compressão pneumática), a LLLT mostra efeitos melhores para os desfechos
de cirtometria de membro superior no ato da alta hospitalar, assim como para a dor, quando comparada
à bandagem de compressão.

Até o momento, a literatura científica aponta que, para a obtenção dos resultados citados, é necessário
irradiar-se o membro acometido com laser 904 nm, 1,5 J/cm² e 2,4 J/cm², sobre a fossa cubital e a região
axilar. Sugerem-se três tratamentos por semana, de 4 a 12 semanas.
125
 Unidade III

De acordo com Paglioni et al. (2019), o uso da LLLT na prevenção e no manejo de toxicidades do
tratamento do câncer não leva ao desenvolvimento de questões de segurança relacionadas aos tumores.

7.8 Aplicação prática do laser de baixa energia

Após conhecermos os efeitos fisiológicos e terapêuticos do laser de baixa intensidade, podemos

entender que, em muitas das situações clínicas encontradas, tal recurso pode ser de grande utilidade por
acelerar a resolução do problema clínico e melhorar a qualidade dos resultados obtidos.

Porém, pela grande quantidade de variáveis existentes em uma irradiação laser, a escolha da dose
correta não é uma tarefa tão simples. Veremos a seguir quais são essas variáveis e como elas se relacionam.

Para que se possa determinar a melhor dosimetria para o tratamento com laser de baixa energia, é
necessário conhecer as variáveis possíveis. Entre elas, podem ser citadas:

• Comprimento de onda (cor da luz) (em nanômetros – nm).

• Potência média e de pico do equipamento (em Watts – W).

• Energia depositada por ponto de aplicação (em Joules – J).

• Fluência ou densidade de energia (em Joule por centímetro quadrado – J/cm2).

• Irradiância ou densidade de potência (em Watts por centímetro quadrado – W/cm2).

• Tempo de aplicação (em segundos – s).

• Área de distribuição da luz pela fonte emissora – spot (em centímetros quadrados – cm2).

O primeiro parâmetro a ser escolhido é o comprimento de onda (λ). Na fisioterapia, normalmente,

são encontrados equipamentos que fornecem lasers com os seguintes comprimentos: 632,8 nm,
650 nm, 658 nm, 660 nm e 670 nm – todos na cor vermelha. Além desses, podem ser encontrados
os lasers infravermelhos, com 830 nm ou 904 nm.

Segundo Karu (1987), os lasers infravermelhos apresentam maior capacidade de penetração nos
tecidos, se comparados com os lasers vermelhos. Além disso, enquanto as hemoglobinas são os principais
cromóforos da luz vermelha, a água é o principal fotoaceptor do laser infravermelho.

Considerando-se que os tecidos avermelhados são ricos em hemoglobinas, restringe-se a utilização

do laser vermelho aos tecidos avermelhados e mais superficiais (já que esses comprimentos de onda não
se propagam em grandes profundidades teciduais). Isso torna o laser infravermelho mais indicado para
o tratamento de tecidos mais profundos, brancos ou translúcidos. Por exemplo: no atendimento a um
paciente com tendinite, a preferência será a utilização do laser infravermelho; para um paciente com
uma úlcera de decúbito, o laser vermelho teria mais indicação.
126
TERMO E FOTOTERAPIA

Há alguns anos, a fluência ou densidade de energia (DE) seria o principal e último parâmetro a
escolher, já que a maioria dos profissionais utilizava a tabela indicativa de dose divulgada por J. Colls
em 1984. Além disso, as empresas nacionais produtoras de emissores de laser de baixa energia não
ofereciam a possibilidade de escolher outros parâmetros.

Os valores de propostos por Colls (1984) são:

• Analgésico: 2-4 J/cm2.

• Anti-inflamatório.

• Agudo: 1-3 J/cm2.

• Subagudo: 3-4 J/cm2.

• Crônico: 5-7 J/cm2.

• Cicatrizante: 3-6 J/cm2.

• Circulatório: 1-3 J/cm2.

Atualmente, refuta-se essa padronização da dosimetria, pois acredita-se que seja mais importante
definir a energia total aplicada por ponto (E) de tratamento do que a DE propriamente dita, já que as
variações do spot farão com que haja grande discrepância da energia oferecida aos tecidos, mesmo que
a fluência determinada seja a mesma.

Para entendermos melhor a questão da dosimetria, vamos observar as seguintes fórmulas:

E=P.T

E (J) = energia total por ponto de aplicação.

P (W) = potência média do equipamento emissor de laser.

T (s) = tempo de aplicação da irradiação.

DE = E/a

DE (J/cm2) = fluência.

E (J) = energia total por ponto de aplicação.

a (cm2) = área do feixe luminoso.

127
 Unidade III

Considerando-se as fórmulas anteriores, pode-se dizer que:

DE = P.T/a

DE (J/cm2) = fluência.

P (W) = potência média do equipamento emissor de laser.

T (s) = tempo de aplicação da irradiação.

a (cm2) = área do feixe luminoso.

Vejamos os exemplos a seguir para entender melhor o exposto até aqui:

Tabela 4 – Alteração do spot entre equipamento

λ (nm) P (W) T (s) Spot (cm2) E (J) DE (J/cm²)

Equipamento 1 670 0,1 10 0,02 1 50
Equipamento 2 670 0,1 10 0,5 1 2

Observando a tabela anterior, nota-se que o único parâmetro que se alterou foi o spot. Porém,
devido a essa alteração, houve grande divergência na DE apresentada em cada um dos equipamentos.

O que define quais serão as respostas fisiológicas e terapêuticas laser-mediadas é a quantidade de

energia absorvida pelos tecidos. Sendo assim, nos dois casos, a resposta terapêutica esperada (para o
mesmo caso e paciente) é a mesma, já que a E é a mesma, mesmo com as DEs sendo muito diferentes
(25 vezes maior no equipamento 1).

Portanto, não se pode considerar que a dosimetria proposta por Colls (apresentada anteriormente),
em 1984, baseada na DE, seja definitiva. Assim, há a necessidade de determinar qual a E mais indicada.

Não existem dados suficientes na literatura que determinem qual seria a possível “janela
terapêutica”. Algumas situações vividas na prática clínica fazem com que se pense na variação de
dose para casos patológicos idênticos. A cor da pele, a idade do paciente, as condições nutricionais e
hídricas, o sedentarismo, as condições da pele, entre outras, demandam doses ajustadas, dentro do valor
considerado indicado.

Para um indivíduo de pele negra, a dose a ser utilizada deverá ser um pouco maior do que a de
um indivíduo de pele clara, pois aquela absorve mais rapidamente a energia luminosa, impedindo a
sua propagação em tecidos mais profundos. O mesmo pensamento deve existir para pacientes idosos,
desnutridos, desidratados e sedentários, ou seja, a dose deve ser ajustada, acrescentando-se alguns
milijoules de energia.

128
TERMO E FOTOTERAPIA

Outro parâmetro que deve apresentar grande influência na resposta terapêutica é a potência média (P),
pois, de acordo com a P do emissor de laser, o tempo necessário para a oferta da E predeterminada irá
variar muito, e acredita-se que esse fato deve influenciar nas respostas. Veja o exemplo na tabela a seguir:

Tabela 5 – Diferença entre o tempo de aplicação da irradiação do laser

λ (nm) Spot (cm2) E (J) DE (J/cm2) T (s) P (mW)

Equipamento 1 670 0,5 1 2 10 100
Equipamento 2 670 0,5 1 2 50 20

Observando a tabela anterior, podemos notar que, com a diferença de P dos equipamentos, o
Equipamento 1 emitiria a mesma quantidade de energia que o Equipamento 2, porém em um tempo
cinco vezes menor. Acredita-se que isso promoverá respostas diferentes, mas ainda não há estudos
comparando tais respostas. Por isso, qualquer inferência sobre qual seria a melhor P para cada caso é
meramente especulativa.

Alguns lasers são emitidos de forma pulsada, como é o caso do laser de AsGa (904 nm). Na maioria
das vezes, os produtores de equipamentos informam a potência de pico (Pp), mas não a P. Para calcular
a dose, utiliza-se a P. Sendo assim, para esses casos, torna-se necessário o cálculo da P daquele aparelho.
Para encontrá-la, utilizamos a fórmula apresentada a seguir:

P = Pp.t.F

P (W) = potência média.

Pp (W) = pico de potência.

t (s) = tempo de duração do pulso.

F (Hz) = frequência de emissão das ondas.

Assim, com base na literatura disponível, sugerimos, genericamente, as seguintes doses para a LLLT:

• Cicatrização de úlceras: 0,5 a 5 J/ponto.

• Músculos: 0,6 a 6 J/ponto.

• Cicatrização de outros tecidos moles: 1 a 3 J/ponto.

• Analgesia: 0,5 a 18 J/ponto.

• Inflamação: 0,5 a 6 J/ponto.

129
 Unidade III

• Regeneração n. periférico: 3 a 18 J/ponto.

• Consolidação óssea: 2 a 6 J/ponto.

• Tendões: 1 a 4 J/ponto.

Na figura a seguir, veja como, na prática, ocorre um tratamento com a LLLT.

Figura 65 – Aplicação do laser na região de maléolo lateral

A técnica de aplicação da luz e manuseio da probe durante a LLLT é estabelecida pela literatura e
precisa ser obedecida. Existem algumas possibilidades técnicas, as quais serão apresentadas a seguir.

Técnica pontual

O terapeuta deverá manter a ponteira do emissor em contato direto com a pele do paciente. O feixe
de luz deverá incidir no tecido, perfazendo um ângulo de 90° com ele, para diminuir a reflexão da luz
(lei dos cossenos).

Além disso, o contato direto fará com que a distância entre a fonte emissora da energia e o tecido
alvo seja a menor possível, favorecendo a penetração da energia (lei do quadrado inverso).

Vale ressaltar ainda que, com a pressão exercida pela ponteira sobre a pele, haverá um bloqueio
mecânico momentâneo (por pressão) sobre os capilares sanguíneos, obstruindo a passagem de sangue
pelos tecidos mais superficiais, o que facilitará a maior penetração do laser vermelho, já que se diminuirá
o número de hemácias (ricas em hemoglobina – grandes fotoaceptoras desse tipo de luz) entre o emissor
e o tecido alvo. Essa técnica é sempre a de preferência.

130
TERMO E FOTOTERAPIA

Os pontos deverão ser igualmente distribuídos por toda a área da lesão, mantendo entre si uma
distância de 1 cm, conforme demonstrado na figura a seguir.
1 cm

1 cm
Pontos de
aplicação do laser
Área da lesão

Figura 66 – Determinação do posicionamento dos pontos de apoio da ponteira emissora de laser

Exemplo de aplicação

Reflita sobre a aplicação do laser em um paciente com epicondilite lateral. Quantos pontos você
escolheria para realizar a aplicação da técnica? Quais seriam esses?

Figura 67

Técnica pontual (tipo borda)

A técnica pontual apresenta os mesmos princípios da técnica descrita anteriormente; porém, é

utilizada para o tratamento de úlceras de pele. Os pontos deverão manter 1 cm de distância do outro
ponto e da borda da úlcera.
131
 Unidade III

Essa técnica é bastante utilizada nesses casos para evitar a contaminação da ponteira emissora de
laser e da úlcera do paciente.

Atualmente, no entanto, já se sabe que pode ser utilizado um filme plástico que recubra a ponteira
emissora para que ela seja apoiada no interior de úlceras abertas, pois a absorção da luz pelo filme
plástico é irrisória.

1 cm

1 cm

1 cm
Pontos de
aplicação do laser
Área da ferida

Figura 68 – Determinação do posicionamento da ponteira emissora

de laser para a técnica de aplicação pontual (tipo borda)

Técnica de varredura

Antigamente, a técnica de varredura era indicada para o tratamento de úlceras abertas. Hoje, porém,
há o consenso na literatura de que ela deve deixar de ser utilizada.

Trata-se da distribuição homogênea da energia pelo movimento contínuo da ponteira emissora do

laser sobre todas as áreas acometidas, mas sem contato, ou seja, há uma distância entre a ponteira e
a pele. Como é praticamente impossível manter sempre a mesma distância entre as duas e distribuir
uniformemente a energia, essa técnica deixou de ser indicada.
Trajetória da ponteira
emissora de laser

Úlcera aberta

Figura 69 – Demonstração da trajetória da ponteira emissora de

laser durante a irradiação de uma úlcera aberta

132
TERMO E FOTOTERAPIA

Exemplo de aplicação

Reflita sobre o método de varredura. Seria possível permanecer o mesmo tempo em cada região que
você passar com o laser?

Técnica zonal (utilização de um cluster)

A técnica zonal é indicada para o tratamento de grande áreas, já que o laser é emitido por uma placa
de ampla área que contém um grande número de fibras ópticas dispostas a 1 cm entre cada uma
(normalmente), com o objetivo de diminuir o tempo de aplicação em tratamentos cuja área acometida
seja extensa.

ster
Clu

Fonte de
emissão de luz

Figura 70 – Desenho esquemático de um cluster

Cuidados ao utilizar o laser de baixa energia

Com relação à irradiação com laser de baixa energia, devemos evitar a utilização sobre:

• Epífises de crescimento, pois pode haver alterações na formação do tecido ósseo.

• As gônadas (testículos e ovários), pois pode haver alterações na gametogênese.

• Regiões fotossensíveis ou que estejam sendo tratadas com medicamentos fotossensíveis.

Contraindicações da utilização de laser de baixa energia

Vimos que o laser pode promover diferentes benefícios ao interagir com diversos tecidos; porém,
assim como todo recurso, apresenta contraindicações.

133
 Unidade III

A utilização do laser é contraindicada nas seguintes situações:

• Irradiação direta sobre os olhos, pois pode haver lesão de retina. É extremamente importante a
utilização de óculos protetores, com filtro para a radiação utilizada.

• Irradiação direta sobre tecidos neoplásicos, pois pode favorecer a proliferação celular e o
surgimento de metástases.

• Em áreas hemorrágicas, pois, com o aumento do fluxo sanguíneo, a perda de sangue seria ainda maior.

• Irradiação sobre o útero gravídico, pois pode haver malformação fetal.

Vejamos, a seguir, como algumas aplicações são feitas para condições clínicas específicas.

Exemplo de aplicação do laser em alguns locais e possíveis condições disfuncionais

A figura a seguir demonstra uma aplicação possível para tendinopatia de bíceps braquial ou
bursite subacromial.

Figura 71 – Aplicação para tendinopatia de bíceps braquial ou bursite subacromial

A figura a seguir apresenta a aplicação de laser em um paciente que possui síndrome do túnel
do carpo.

134
TERMO E FOTOTERAPIA

Figura 72 – Aplicação para o nervo mediano na síndrome do túnel do carpo

A figura a seguir apresenta a aplicação da LLLT em um paciente com tendinopatia patelar, próxima
à tuberosidade da tíbia.

Figura 73 – Aplicação do laser em casos de tendinopatia patelar, próxima à tuberosidade da tíbia

Lesões do ligamento colateral lateral do joelho poderão ser irradiadas conforme demonstrado na
figura a seguir.

135
 Unidade III

Figura 74 – Aplicação de laser em ligamento colateral lateral

8 TERAPIA POR ULTRASSOM

8.1 Introdução

Todas as formas de som consistem em ondas que transmitem energia por compressão e rarefação.
É chamado de ultrassom o som com frequências superiores a 20 KHz. Essa definição é baseada nos
limites da audição normal humana, uma vez que os humanos podem ouvir sons cujas frequências
estejam entre 16 Hz e 20 KHz. Sons com frequências superiores a essas são chamados de ultrassom.

Normalmente, os equipamentos de ultrassom terapêutico apresentam frequências entre 0,7 MHz e

3,3 MHz para maximizar a absorção de energia em profundidades de 2 cm a 5 cm de tecido mole.
No Brasil, o mais comum é encontrarmos equipamentos com 1 MHz e 3 MHz de frequência.

As ondas ultrassonoras viajam através dos materiais, e, gradualmente, sua intensidade vai diminuindo
como resultado da atenuação. Essas ondas causam uma leve movimentação circular no material por
onde passam, mas não conduzem esse material consigo.

Há uma variedade de efeitos físicos do ultrassom, que podem ser classificados como térmicos e
não térmicos. O aumento da temperatura dos tecidos é o efeito térmico. As correntes acústicas, a
micromassagem e a cavitação, que podem alterar a permeabilidade das membranas, são os chamados
efeitos não térmicos.

136
TERMO E FOTOTERAPIA

Em resumo, o ultrassom é uma onda sonora de alta frequência que pode ser descrita pela intensidade,
pelo modo de emissão, pela frequência, pelo ciclo de trabalho, pela frequência de repetição, pela área de
radiação efetiva e pela razão de não uniformidade do feixe.

O ultrassom invade o tecido biológico e é atenuado em decorrência da absorção, da reflexão

e da refração. A atenuação é maior em tecidos com grandes quantidades de colágenos. Quanto
maior a frequência de emissão das ondas ultrassonoras, maior será a atenuação. O coeficiente de
atenuação depende do tipo de tecido por onde a irradiação ultrassônica trafega e da frequência
de emissão das ondas.

8.2 Produção do ultrassom

O ultrassom é gerado pela aplicação de corrente elétrica alternada de alta frequência a um cristal
presente no transdutor do equipamento de emissor de ultrassom. Esse cristal é confeccionado por material
que apresente propriedades piezoelétricas, ou seja, ele responderá expandindo-se e contraindo‑se na
mesma frequência em que a corrente alterna a sua polaridade.

Quando o cristal se expande, ele comprime o material à sua frente; quando se contrai, há a rarefação
no material. Tal alternância compressão-rarefação gera a onda ultrassônica. Essa onda é emitida por
toda a superfície do cristal, que é a chamada área de radiação efetiva (ERA).

8.3 Efeitos da terapia por ultrassom

Como já apresentado, o ultrassom promove uma variedade de efeitos biofísicos. Ele pode aumentar
a temperatura de tecidos superficiais e profundos e apresenta alguns efeitos não térmicos. Esses efeitos
têm sido considerados separadamente, embora, em algumas situações, aconteçam concomitantemente.

O ultrassom contínuo tem o maior efeito sobre a temperatura dos tecidos, apesar de os efeitos não
térmicos também ocorrerem nesse modo de emissão das ondas. Por esse motivo, muitos profissionais
preferem utilizar a expressão “efeitos mecânicos” em substituição a “efeitos não térmicos”.

Embora o ultrassom pulsado seja aplicado em ciclos de trabalho de 10%, 20% ou 50% e, normalmente,
com baixa intensidade, considerando a média espacial e a média temporal (SATA), ele é capaz de
produzir alterações irrelevantes de temperatura nos tecidos, enquanto há a emissão de pulsos (período
em emissões pulsadas).

Alguns autores (GALLO et al., 2004) demonstraram que o ultrassom contínuo com uma
intensidade de 0,5 W/cm² promoveu o mesmo aumento de temperatura no músculo gastrocnêmio
de seres humanos (a 2 cm de profundidade) que o ultrassom pulsado com ciclo de trabalho de 50%
e intensidade de 1 MHz, ambos aplicados por 10 minutos e frequência de 3 MHz. Nesse estudo, a
intensidade SATA foi a mesma para as aplicações contínua e pulsada.

A seguir, vamos detalhar os efeitos da terapia por ultrassom e refletir sobre alguns parâmetros
importantes para melhorar os resultados do tratamento.
137
 Unidade III

Efeitos térmicos

Em 1930, foi demonstrado pela primeira vez que a irradiação com ultrassom terapêutico poderia
promover o aumento da temperatura tecidual. Pelo aquecimento tecidual, o ultrassom pode acelerar
a taxa metabólica, reduzir ou controlar a dor e o espasmo muscular, alterar a velocidade de condução
nervosa, aumentar o fluxo sanguíneo e aumentar a extensibilidade dos tecidos moles.

O ultrassom alcança mais profundamente e aquece menores áreas que os agentes de aquecimento
superficial. Aquece preferencialmente tendões, ligamentos, cápsulas articulares e fáscia muscular, tendo
em vista a grande quantidade de colágeno presente nesses tecidos.

Além do tipo de tecido e da frequência de emissão do ultrassom, a intensidade e a duração do

tratamento influenciam no aquecimento tecidual. A velocidade com que o transdutor é movido sobre
a superfície corporal não gera tal influência, conforme foi demonstrado por Weaver et al. (2006), que
mantiveram os mesmos parâmetros de emissão do ultrassom (frequência de 1 MHz, modo contínuo,
intensidade de 1,5 W/cm², durante 10 minutos), mas modificaram a velocidade de movimentação
do transdutor entre os grupos avaliados (2 a 3 cm/s, 4 a 5 cm/s ou 7 a 8 cm/s). Ao se compararem
irradiações de tecidos com grandes concentrações de colágeno com 1 MHz e 3 MHz de frequência,
observou-se que, em frequências maiores, a capacidade de penetração é menor, embora haja maior
aquecimento dos tecidos.

A irradiação com 3 MHz é mais indicada para o aquecimento de tecidos em profundidades de 1 cm

a 2 cm, enquanto a irradiação com 1 MHz de frequência é mais indicada para tecidos que apresentem
até 5 cm de profundidade. No entanto, de acordo com alguns autores, o ultrassom de 3 MHz mostrou‑se
mais eficiente no aquecimento da panturrilha (temperatura aferida a 2,5 cm de profundidade) que
o ultrassom de 1 MHz, ambos irradiados com intensidade de 1,5 W/cm². Esse achado sugere que o
ultrassom com 3 MHz é eficiente para aquecimento de tecidos levemente mais profundos do que se
pensava até então.

Em média, acredita-se que a temperatura de tecidos moles in vivo aumente cerca de 0,2 ºC por
minuto, sob a irradiação com oferta de 1 W/cm² de intensidade de ultrassom, a 1 MHz. Esse aquecimento
não é uniforme, uma vez que há variações na emissão da intensidade do ultrassom, diferentes tipos de
tecidos com diferentes coeficientes de atenuação, diferentes áreas clínicas a serem tratadas e reflexões
entre as superfícies de tecidos vizinhos.

As maiores temperaturas são geradas nas interfaces teciduais, onde a reflexão é maior. Mover o
transdutor durante o tratamento auxilia na equalização da distribuição do calor e minimiza o surgimento
de áreas excessivamente quentes ou frias.

Se a intensidade utilizada for muito alta, o paciente poderá se queixar de dor profunda, proveniente
do superaquecimento do periósteo. Por isso, nessas situações, orienta-se que seja diminuída a intensidade
aplicada para reduzir os riscos de queimaduras.

138
TERMO E FOTOTERAPIA

Efeitos não térmicos

O ultrassom apresenta uma série de efeitos sobre os processos biológicos que não estão relacionados
ao aquecimento tecidual. Esses efeitos são resultantes de efeitos mecânicos do ultrassom, incluindo
cavitação, micromassagem e correntezas acústicas.

Quando o ultrassom é oferecido no modo pulsado (com ciclo de trabalho igual ou inferior a 20%), o
aquecimento gerado durante a emissão das ondas é dissipado no momento de não emissão, resultando
em alterações quase imperceptíveis da temperatura.

Alguns estudos têm realizado intensidades muito baixas de ultrassom contínuo para averiguar a
existência prioritária dos efeitos mecânicos do ultrassom (HARLE et al., 2001). Tem-se demonstrado que
o ultrassom com baixa intensidade promove o aumento dos níveis de cálcio intracelulares e o aumento
da permeabilidade da pele e da membrana celular. Há estudos que mostram o aumento da degranulação
dos mastócitos, com liberação de histamina e fatores quimiotáticos.

O uso do ultrassom tem sido associado também ao aumento da atividade macrofágica e ao aumento
da síntese proteica por fibroblastos e células residentes em tendões.

O ultrassom de baixa intensidade tem demonstrado agir sobre o aumento da síntese de óxido
nítrico em células endoteliais, o aumento do fluxo sanguíneo em fraturas de cachorros e em músculo
isquêmico de ratos. Além disso, tem-se demonstrado o efeito desse recurso sobre o aumento da síntese
de proteoglicanos pelos condrócitos.

Todos esses efeitos têm sido encontrados com o uso de ultrassom pulsado, cujo aumento de
temperatura é desprezível; são, portanto, considerados frutos dos efeitos mecânicos do ultrassom
(cavitação, micromassagem e microcorrentezas acústicas).

As maiores mudanças nos níveis de cálcio intracelular estão relacionadas ao ultrassom pulsado a 20%
de ciclo de trabalho e intensidades entre 0,5 W/cm² e 0,75 W/cm². As respostas dos níveis de atividade
celular e do sistema vascular ao ultrassom são muito importantes para o processo de reparação tecidual.

O aumento dos níveis de cálcio intracelular pode alterar a atividade enzimática das células e estimular
a síntese e secreção de proteínas, incluindo proteoglicanos, porque os íons cálcio agem como sinais
químicos (segundo mensageiro) na biologia celular.

A vasodilatação ocasionada pela liberação de óxido nítrico e o consequente aumento do fluxo

sanguíneo podem acelerar o processo de reparação pela oferta de nutrientes essenciais para a região.

A ação do ultrassom sobre a resposta macrofágica pode explicar sua utilidade no processo
inflamatório, já que são as células dominantes nessa fase do processo de reparação tecidual, assim como
o aumento da permeabilidade das membranas celulares.

139
 Unidade III

Reflexões dosimétricas

Para muitos clínicos, a utilização dos recursos físicos é um bicho de sete cabeças. Acham difícil porque
trazem consigo a concepção de que é necessário conhecer muito sobre física. Vamos demonstrar, agora,
que somente é preciso ter bom raciocínio clínico e uma boa base de conhecimento sobre o recurso para
fazer excelentes indicações.

Muitos dos parâmetros, como tamanho do tratamento, duração, intensidade e frequência, não
foram estabelecidos até a década de 1990. Muitos de nossos colegas que se formaram nas décadas de
1970 e 1980 foram ensinados a usar 1,5 W/cm² em todos os tratamentos, numa duração de 5 minutos,
independentemente da área a ser tratada, ou seja, não se distinguia se o alvo terapêutico era o punho ou
a região lombar. Naquela época, não encontrávamos equipamentos que oferecessem frequência de 3 MHz,
muito menos sabíamos ao certo quais efeitos seriam produzidos a cada profundidade.

Observação

O aparelho de ultrassom é um complexo instrumento capaz de utilizar

os conhecimentos da física, como o efeito piezoelétrico, para promover
benefícios à saúde do paciente.

Profundidade do tecido alvo

Uma das grandes vantagens da terapia por ultrassom é a possiblidade de gerar aquecimento em
tecidos mais profundos.

Sabe-se que bolsas de água quente ou pacotes aquecidos de gel, em 10 minutos de tratamento,
oferecerão 0,8 ºC de aquecimento aos tecidos que se encontrarem a 3 cm de profundidade.

O ultrassom, se aplicado no modo contínuo de emissão, numa frequência de 1 MHz, promoverá

aquecimento de 4 ºC para aquele tecido. Comparando com as bolsas de água quente e com os pacotes
aquecidos de gel, o ultrassom consegue gerar 500% a mais de aquecimento. Estima-se que, para cada
1 ºC de elevação da temperatura, aumente-se em 13% o metabolismo local.

Assim, considerando que em apenas 10 minutos de terapia conseguiremos elevar 4 ºC a temperatura

de tecidos profundos, podemos inferir que aceleraremos o metabolismo em mais de 50%, o que pode
estimular ainda mais o processo de reparação tecidual.

No entanto, o ultrassom foi produzido para tratar áreas pequenas. Estudos mostram que ele é capaz
de aquecer uma área de, no máximo, duas vezes a superfície de contato do transdutor (cabeçote), apenas.

As outras modalidades de aquecimento citadas têm condições de aquecer superfícies maiores, embora
a magnitude do aquecimento por elas produzido seja menor. Assim, tratamentos de áreas como coluna
lombar ou musculatura posterior de coxa não devem sugerir a terapia por ultrassom como recurso.
140
TERMO E FOTOTERAPIA

Lembrete

Uma das diferenças entre a aplicabilidade do ultrassom e a do laser

é a capacidade de atingir tecidos mais profundos, já que o laser penetra
poucos milímetros no tecido biológico.

Tempo de terapia

O tempo de irradiação de ultrassom terapêutico continua sendo um assunto muito discutido entre
diversos autores. Não é incomum encontrarmos livros nos quais os autores afirmam que o tempo de
tratamento deve estar entre 5 e 10 minutos. O problema é que não há qualquer indicação de quais sejam
os critérios que devem ser levados em consideração sobre quando utilizar 5 ou quando dobrar a dose e
utilizar esse recurso por 10 minutos.

Ainda, há autores que sugerem que o tempo de tratamento está relacionado à área do tecido alvo a ser
tratado. Para tanto, eles preconizam que se deve verificar quantas vezes a área a ser tratada é maior que a
ERA. Feito isso, afirmam que seja necessário utilizar entre 1,5 e 2 minutos por ERA. Se considerarmos esse
ponto de vista e se, de fato, a terapia por ultrassom deve ser indicada apenas para áreas corporais menores
(até 2 ERAs), como sugere Draper (2014), teremos um tempo máximo de terapia de 4 minutos.

Saiba mais

Para saber mais, leia:

DRAPER, D. O. Facts and misfits in ultrasound therapy: steps to improve

your treatment outcomes. European Journal of Physical and Rehabilitation
Medicine, v. 50, n. 2, p. 209-216, 2014.

A tabela a seguir demonstra a taxa de aquecimento pelo ultrassom, por minuto, de acordo com
Draper (2014).

Tabela 6 – Taxa de aquecimento pelo ultrassom por minuto

Intensidade (W/cm²) 1 MHz 3 MHz

0,5 0,04 ºC 0,04 ºC
1,0 0,2 ºC 0,6 ºC
1,5 0,3 ºC 0,9 ºC
2,0 0,4 ºC 1,4 ºC
Área de tratamento = 2-3 vezes a ERA

Fonte: Draper (2014, p. 212).

141
 Unidade III

Estudos prévios (CHAN et al., 1998; GARRET; DRAPER; KNIGHT, 2000) demonstram que tempos de
terapia mais baixos poderiam ser insuficientes para gerar os efeitos benéficos possíveis relacionados ao
aquecimento tecidual.

Sugere-se que os clínicos definam quais são os efeitos terapêuticos desejados antes de fixarem o
tempo de tratamento, uma vez que os efeitos teciduais benéficos apenas serão atingidos a partir do
momento que houver um aumento específico da temperatura.

Draper, Castel e Castel (1995) demonstraram que, com 1 ºC de aumento da temperatura (aumento
leve), há aumento do metabolismo local. Se houver aumento moderado (de 2 ºC a 3 ºC), há redução
do espasmo muscular e da dor, aumento do fluxo sanguíneo e redução da inflamação crônica.
Aquecimentos intensos ou vigorosos (4 ºC) diminuem as propriedades viscoelásticas do colágeno e
inibem a atividade simpática.

Efeitos terapêuticos do ultrassom

Aquecimento leve Aquecimento moderado Aquecimento intenso

Não térmicos (1°C) (2-3°C) (4°C)

Efeito Aumento de temperatura Indicação terapêutica

Não térmico Nenhum (baseline 37,5°C) Lesão aguda; edema; reparação tecidual
Aquecimento leve 1°C (38,5°C) Lesão subaguda; hematoma
Aquecimento moderado 2°C (39,5ºC) Inflamação crônica; dor; trigger points
Aquecimento intenso 4°C (41,5°C) Flexibilidade do colágeno

Figura 75 – Relação entre os tempos de tratamento com ultrassom

terapêutico e os efeitos terapêuticos possíveis

No mesmo estudo, Draper Castel e Castel (1995) demonstraram que o ultrassom a 1 MHz aumenta
a temperatura tecidual em 0,2 ºC por minuto, e, a uma frequência de emissão de 3 MHz, o aumento é
de 0,6 ºC por minuto.

Com base nessas informações, se o seu objetivo clínico é, por exemplo, aumentar a extensibilidade do
colágeno, você poderá utilizar a terapia por ultrassom previamente à terapia manual ou cinesioterapia,
gerando um pré-aquecimento do tecido, com 1,5 W/cm², durante 10-15 minutos, numa frequência
de 1 MHz, ou 3-5 minutos, numa frequência de 3 MHz. Assim, a figura anterior tem a intenção de
auxiliá-lo a escolher a dose de ultrassom terapêutico para diferentes condições clínicas.

Intensidade do ultrassom terapêutico

A intensidade do ultrassom está relacionada à força com a qual as ondas se chocarão com o tecido
biológico. A intensidade mais sugerida por clínicos é a de 1,5 W/cm², muito provavelmente porque,
enquanto alunos de graduação, foram ensinados a usar essa intensidade para qualquer condição clínica.

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TERMO E FOTOTERAPIA

Porém, quando olhamos para a literatura especializada, encontramos autores que sugerem que
intensidades inferiores a 1 W/cm² sejam usadas em tecidos finos e 1-2 W/cm² em tecidos mais espessos,
enquanto outros defendem que a intensidade máxima não deve ser superior a 0,8 W/cm².

Sob o nosso ponto de vista, não faz nenhum sentido utilizarmos intensidades pré-definidas no
tratamento com ultrassom, da mesma forma que não há sentido em dizer que todos os pacientes
devem utilizar uma caneleira de 1 Kg para fazer fortalecimento da musculatura abdutora de quadril, ou,
utilizando o calor como paradigma, dizer que se deve manter uma compressa de água quente sobre a
pele de um paciente que está se queixando da sensação de queimadura.

Nos casos em que se optar pelo trabalho com a emissão contínua de ultrassom, buscando-se o
aquecimento tecidual, a tolerância dos pacientes ao calor é diferente, e a intensidade deve ser ajustada
à tolerância de cada um. Assim, a figura anterior, que mostra a relação entre os tempos de tratamento
com o ultrassom terapêutico e os efeitos terapêuticos, traz informações muito importantes para o
clínico decidir a intensidade de ultrassom a ser utilizada.

Dependendo do objetivo terapêutico, o clínico deverá manter contato com o paciente, sempre
questionando qual a sua sensação de aquecimento frente ao uso do ultrassom.

Nossa sugestão é que se inicie o tratamento com doses mais altas e, de acordo com o feedback
do paciente, ajuste-se a intensidade para atingir o nível de aquecimento desejado (leve, moderado ou
intenso), de acordo com o objetivo terapêutico que se busca alcançar.

Você vai perceber que, se a intensidade estiver muito alta, o paciente vai referir dor e, então, você
deverá diminuir a intensidade. Por outro lado, se a dose estiver muito baixa, o paciente vai referir que
não há sensação de aquecimento, de forma que a intensidade deverá ser elevada até que ele manifeste
a sensação de aquecimento necessária para atingir os objetivos esperados.

Veremos que, quanto maior for a intensidade escolhida para a terapia, menor deverá ser o tempo
de tratamento. Assim, podemos perceber que o tempo do tratamento e a intensidade da irradiação
ultrassônica são parâmetros interdependentes, e, de nossa ótica, deve-se manejar esses parâmetros para
que se atinja a temperatura necessária, a fim de obter os melhores resultados terapêuticos.

Se desejamos, por exemplo, tratar uma inflamação crônica e, portanto, precisamos aquecer o tecido
em 2 ºC, se utilizarmos a frequência de 3 MHz, com intensidade de 1,5 W/cm², e o paciente referir que o
calor está muito intenso, gerando dor, sugerimos que se reduza a intensidade a 1,0 W/cm². Nesse caso,
porém, o tempo de tratamento, que seria de 2 minutos inicialmente, precisará sofrer acréscimo de
1 minuto, após a redução da intensidade.

Frequência de emissão

A frequência de emissão é o parâmetro responsável pela profundidade que a onda ultrassônica vai
atingir. Quanto menor a frequência, maior a penetração das ondas.

143
 Unidade III

Assim, considerando que a maioria dos equipamentos de ultrassom oferece a possibilidade de emitir
ondas a 1 MHz ou 3 MHz, valemo-nos da menor frequência quando desejamos atingir tecidos mais
profundos (de 2,5 cm a 5 cm de profundidade), enquanto optamos por utilizar 3 MHz quando desejamos
tratar tecidos mais superficiais (até 3 cm de profundidade).

Com base nesses dados, podemos questionar, então, os motivos pelos quais não utilizar sempre a
emissão de 1 MHz, já que, se nessa frequência as ondas atingirão tecidos mais profundos, também,
certamente, atingirão os tecidos superficiais.

De fato, esse pensamento não está equivocado, mas, observando atentamente os dados da figura
adiante, notaremos que, quando há o estímulo com frequência de 3 MHz, o tempo necessário para
atingir os efeitos terapêuticos diminui significativamente, de maneira que se torna mais interessante
quando é possível trabalhar com frequências maiores.

Observação

Indicamos a frequência de 3 MHz para o trabalho com lesões cujas

estruturas em tratamento se encontram em profundidades inferiores a
3 cm, como nos casos de epicondilites medial e lateral de cotovelo, tendinite
patelar, fascite plantar e ligamentos do tornozelo.

Indicamos a opção por 1 MHz quando o objetivo é tratar o músculo

piriforme, o músculo sóleo ou os tendões mais profundos. Isso ocorre em
decorrência da atenuação das ondas. Ela está relacionada à diminuição da
energia das ondas sonoras conforme viajam pelos tecidos em direção às
porções mais internas do organismo.

A taxa de absorção e a atenuação aumentam à medida que se aumenta a frequência de emissão.

Portanto, a energia emitida a 3 MHz é absorvida pelos tecidos mais superficiais e, por isso, não atinge
os tecidos mais profundos.

Draper (2014) refere que, juntamente de mais dois colegas, realizaram um teste irradiando o tendão
patelar com frequências de 1 MHz e 3 MHz, com intensidade de 1 W/cm². Segundo ele, após 4 minutos, o
grupo de pacientes irradiado com 3 MHz referiu dor, que foi amenizada com a diminuição da intensidade.
Por outro lado, o grupo tratado com 1 MHz referiu dor periostal com 1 minuto de tratamento, que foi
irradiada por toda a tíbia, exigindo que se suspendesse o tratamento.

O relato anterior nos demonstra que a menor frequência fez com que a energia não fosse absorvida
majoritariamente no tendão, atingindo o periósteo, elevando rapidamente a temperatura da região e
causando a dor referida; ao passo que, quando utilizada a frequência de 3 MHz, embora parte da energia
tenha chegado ao periósteo da tíbia, a maior parte da energia foi absorvida pelo tendão patelar, tecido
alvo do tratamento. Esse experimento demonstra a importância de haver a disponibilidade de diferentes
frequências no equipamento emissor de ultrassom terapêutico.
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TERMO E FOTOTERAPIA

3 MHz 1 MHz
Pele (0 cm)

1,25 cm

2,5 cm

Campo de reflexão

5,0 cm
Osso

Figura 76 – Representação esquemática da penetração das ondas ultrassonoras nos

diferentes tecidos, com reflexão no tecido ósseo, considerando as diferentes
frequências terapêuticas disponíveis no mercado nacional

Observação

A frequência correta pode atingir o tecido escolhido com maior eficácia.

Tratamento de um tecido por vez

Muitas vezes, ao valer-se da terapia por ultrassom, os fisioterapeutas definem a dose que julgam ser
a ideal e, então, consideram que estão tratando mais de um tecido por vez: tendões, cápsula articular
e músculos da região. Ocorre que a capacidade de absorção de cada um dos tecidos é muito diferente.

Tecidos densos, como ligamentos, tendões e outros tecidos conjuntivos, atenuam e convertem a
energia acústica em energia térmica mais rapidamente do que os tecidos menos densos, como é o caso
do tecido adiposo ou do tecido muscular (tabela a seguir).

Tabela 7 – Percentual de atenuação das ondas ultrassonoras por centímetro de tecido

Tecido Atenuação (%/cm)

Sangue 3
Gordura 13
Músculo 24
Vaso sanguíneo 32
Pele 39
Tendão 59
Cartilagem 68
Ossos 96

Fonte: Bellew, Michlovitz e Nolan Jr. (2016, p. 91).

145
 Unidade III

Observando a tabela anterior, a atenuação – e, por consequência, a taxa de elevação da temperatura

do tendão – é quase três vezes maior que a do músculo. Assim, há de se pensar nas doses para esses
diferentes tecidos separadamente.

Como dito, um dos motivos para que esses tecidos respondam de forma diferente é justamente a
densidade deles. Além disso, o tecido muscular é muito mais vascularizado do que o tecido tendíneo.

Dessa forma, ao gerar calor no músculo, a circulação sanguínea local absorve parte desse calor e
o transporta consigo pela chamada convecção forçada, de maneira que o aquecimento local ocorre
mais lentamente.

Movimentação adequada do transdutor (cabeçote)

Há posições divergentes entre os estudiosos da terapia por ultrassom no que se refere à velocidade
da movimentação do transdutor sobre a área a ser tratada. Alguns autores, como Draper (2014), sugerem
que se mova o transdutor lentamente, a uma velocidade aproximada de 4 cm/s.

Exemplo de aplicação

Para quem porventura tenha dificuldade em entender o que seria a velocidade de 4 cm/s, sugerimos
que faça o seguinte exercício: em uma folha de papel, faça uma linha de 12 cm de comprimento.

A cada 4 cm, faça uma marcação vertical. Com o auxílio de um cronômetro, posicione seu dedo no início
da linha e, após dar início à contagem do cronômetro, percorra 4 cm a cada segundo do cronômetro.

Percorra a linha à frente até o final e retorne ao início, também deslizando o dedo sobre a linha,
mantendo sempre a mesma cadência de movimento.

Ao repetir por algumas vezes esse movimento, você conseguirá ter a percepção cinestésica do que
significa mover o transdutor a 4 cm/s.

6s 5s 4s

1s 2s 3s

0 cm 4 cm 8 cm 12 cm

Figura 77 – Exercício proposto para treinar a velocidade de

movimentação do transdutor do ultrassom terapêutico

Vale lembrar que há autores que entendem que o transdutor deve ser movimentado o mais
lentamente possível, desde que o tempo de tratamento estipulado seja suficiente para que, com a
velocidade empregada, toda a área de lesão seja irradiada e desde que não cause dor ao paciente.
146
TERMO E FOTOTERAPIA

Por que uma movimentação muito lenta poderia causar dor? Porque as ondas que atingem o osso
sofrem reflexão. Assim, em movimentos muito lentos, é possível que haja o encontro entre as ondas
incidentes (aquelas que estão caminhando para regiões mais profundas do tecido) e as refletidas (aquelas
que estão caminhando para a superfície).

Nessa situação, surgirão as chamadas ondas estacionárias, nas quais ocorrerá uma somação entre as
energias das ondas envolvidas, aumentando significativamente suas intensidades. Assim, poderão gerar
acúmulo de energia, de forma a se tornar lesivas e causar dor.

É bem verdade que, também, ao haver o encontro entre as ondas incidentes e as ondas refletidas,
pode ocorrer a diminuição da intensidade das ondas, uma vez que a somação de ondas mecânicas é
regida pela soma vetorial das forças. Porém, nesse caso, o paciente não reclamará de desconforto. Ainda,
há a hipótese de que, ao atingirem o osso por um tempo mais prolongado, haja a sensibilização do
periósteo, que é uma região altamente inervada, gerando dor.

A movimentação rápida do transdutor pode fazer com que a energia liberada por unidade de volume
de tecido seja inferior à necessária para gerar os efeitos terapêuticos benéficos.

Caso o paciente refira desconforto em decorrência de o aumento da temperatura ser muito exagerado,
como vimos, basta reduzir a intensidade de emissão, não se esquecendo de aumentar proporcionalmente
o tempo de tratamento.

Agentes de acoplamento

As ondas ultrassonoras não são bem conduzidas pelo ar. Dessa maneira, ao posicionarmos o
transdutor sobre a pele do paciente, devemos nos lembrar de que será impossível impedir que se forme
uma camada fina de ar entre o transdutor e a pele, o que impedirá ou dificultará a transmissão das
ondas para o corpo humano.

Por isso, é necessário que utilizemos algum agente de acoplamento entre o transdutor e a pele, a fim
de melhorarmos a condutibilidade da onda para o tecido biológico.

Considerando essas informações, os clínicos sempre deverão avaliar se a superfície do transdutor pode
ser bem acoplada à área de tratamento, ou seja, deverão prever se toda a superfície do transdutor
poderá estar em contato com a pele durante a execução dos movimentos de equipamento, enquanto se
realiza a irradiação das ondas ultrassonoras.

Se a área corporal a ser tratada for uma área grande e regular, ou seja, sem depressões ou elevações
significativas pela presença de acidentes anatômicos subcutâneos (como ocorre na região maleolar), é
comum que indiquemos a utilização de uma camada de gel específico para a transmissão do ultrassom.

Todo acoplante deve lubrificar a pele, absorver muito pouco ultrassom, ter viscosidade suficiente
para deixar o transdutor deslizar abruptamente, ser inodoro, não formar bolhas e não manchar as
roupas do paciente.
147
 Unidade III

É necessário colocar uma boa camada de gel sobre toda a área do transdutor e, subsequentemente,
espalhar esse gel sobre toda a área de tratamento.

Figura 78 – Distribuição de gel transmissor de ultrassom sobre a superfície do transdutor

Observação

Recomendamos utilizar géis próprios para essa aplicação, sem

economizar na quantidade necessária para o tratamento.

Devemos apoiar o transdutor sobre a pele do paciente, registrar os parâmetros de tratamento no

equipamento e, após conferir se toda a superfície do transdutor está em contato com a pele do paciente,
dar início à emissão das ondas.

A partir desse momento, fazemos os movimentos do transdutor sobre a área a ser tratada, respeitando
a velocidade de 4 cm/s e tentando garantir que toda a área receba a mesma quantidade de energia.

A)

B) C)

Figura 79 – Demonstração do acoplamento do transdutor de ultrassom no ombro (A), cotovelo (B) e punho (C)

148
TERMO E FOTOTERAPIA

É comum que, durante a execução do tratamento, o gel passe a se distribuir para as áreas contíguas
às do tratamento. Devemos estar atentos e realizar os movimentos necessários para garantir que o gel
volte a estar sobre a área a ser tratada e a superfície do transdutor.

Caso percebamos que o gel está secando, precisamos fazer uma pausa na emissão das ondas e
colocar mais gel sob o transdutor antes de reiniciar a terapia.

O melhor meio de condução de ultrassom é a água não gaseificada. Ela poderia ser sempre indicada
para o tratamento, mas, em regiões menos periféricas, como ombros, quadris, joelhos e cotovelos, há
grande desconforto, e mesmo dificuldade técnica, para posicioná-las em um recipiente aquático.

Figura 80 – Demonstração da aplicação subaquática da terapia por ultrassom

Exemplo de aplicação

Tente colocar sua mão ou seu pé em uma bacia com água e verifique se ainda assim é possível utilizar
um cabeçote de ultrassom livremente na bacia. Feito isso, tente encontrar um modo de posicionar seu
quadril; assim, terá a clara percepção da limitação física da técnica.

No entanto, quando se pensa em tratar mãos, dedos (das mãos e dos pés), tornozelo e pé, tanto
pelo tamanho e posição dessas estruturas quanto pela falta de capacidade de total acoplamento do
transdutor às áreas a serem tratadas, indica-se a água como meio de acoplamento. Nesse caso, a técnica
de aplicação é chamada de aplicação subaquática.

8.4 Fonoforese ou sonoforese

Certamente, você já se submeteu a injeção ou vacina e sentiu desconforto, dor e até medo e ansiedade.
Imagine se alguns medicamentos (veremos que não são todos os tipos, ou mesmo profundidade)
pudessem ser aplicados utilizando o ultrassom?

Fonoforese ou sonoforese é o uso do ultrassom para auxiliar a penetração de medicamentos

tópicos através da pele. Teoricamente, os medicamentos terão sua penetração facilitada porque
o ultrassom dilata os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas, além de aumentar a circulação
sanguínea e a energia cinética das células locais. Isso não significa que o medicamento será
149
 Unidade III

guiado para chegar ao tecido alvo; apenas haverá maior penetração do medicamento para a região
desse tecido.

No entanto, ocorre também a chamada sonoporação, na qual as ondas sonoras aumentam a

permeabilidade das membranas, facilitando a oferta das moléculas aos tecidos que precisam delas.

As vantagens da fonoforese estão relacionadas ao seu modo seguro de administração de

medicamentos, gerando menos efeitos colaterais, de forma indolor e não invasiva.

Assim, pelo exposto, devemos ter em mente que a medicação tópica passará a substituir o agente
acoplante, sendo ela, concomitantemente, o agente acoplante e o princípio ativo que se deseja fazer
penetrar no tecido.

Alguns autores sugerem que se faça uma mistura entre o medicamento e o gel transmissor de
ultrassom. Clinicamente, é comum realizarmos a fonoforese com medicamentos anti-inflamatórios,
como o cortisol, os salicilatos e a dexametasona, assim como medicamentos analgésicos, como
a lidocaína.

No Brasil, os fisioterapeutas não podem receitar medicamentos. Dessa forma, o paciente receberá tal
indicação de seu médico, que, obviamente, escolherá o medicamento mais adequado para a necessidade
momentânea do paciente.

Nessa situação, o ultrassom aplicado pelo fisioterapeuta servirá como objeto facilitador da
penetração do medicamento, pelos motivos expostos, assim como promoverá seus efeitos terapêuticos,
possibilitando uma somação de efeitos benéficos ao paciente.

Vale lembrar que os parâmetros do ultrassom deverão ser escolhidos como se não houvesse o
medicamento como agente acoplante, ou seja, em casos de inflamação aguda, por exemplo, por ser o calor
uma das respostas indesejadas do ultrassom emitido na modalidade contínua, opta-se pelo modo
pulsado de emissão.

8.5 Contraindicações e precauções do uso do ultrassom

Embora a terapia por ultrassom seja uma intervenção relativamente segura, deve ser aplicada
com cuidado para evitar queimaduras. Pelos parâmetros dosimétricos que estão disponíveis nos
equipamentos clínicos, os dispositivos devem sempre ser manuseados por clínicos e jamais pelos
pacientes, sem supervisão.

Sempre que a condição clínica do paciente não responder positivamente ou piorar após duas ou três
sessões, é aconselhável que se reavalie o paciente e se analise se essa intervenção é realmente indicada.

Existem algumas condições clínicas que contraindicam a utilização da terapia por ultrassom. Vamos
analisá-las a seguir.

150
TERMO E FOTOTERAPIA

Tumores malignos

Não há qualquer estudo publicado demonstrando que a terapia por ultrassom possa trazer prejuízos
a pacientes oncológicos. No entanto, foi demonstrado por Sicard-Rosenbaum et al. (1995) que a
aplicação de ultrassom por dez sessões em duas semanas, em modo contínuo, 1 MHz, 1,0 W/cm², por
5 minutos, aumentou significativamente o tamanho e o peso de tumores malignos subcutâneos em
ratos, quando comparados com animais não tratados do grupo controle. Além disso, os animais tratados
desenvolveram metástases em nódulos linfáticos, o que não ocorreu nos animais não tratados.

Em decorrência do estudo referenciado, sugere-se que não se utilize o ultrassom sobre regiões de
tumores malignos, nem mesmo sobre regiões corporais onde tenham existido tumores malignos em
pacientes submetidos a tratamento (por quimioterapia, radioterapia ou cirurgia), uma vez que não se
pode determinar se não há presença de células indesejadas remanescentes naquela região.

Clinicamente, é necessário, então, verificar se o paciente apresenta histórico de câncer ou sinal

dele, como febres, arrepios, sudorese, dor noturna, dor em repouso ou recente perda inexplicável e
significativa de peso, pois, nesse caso, seria importante indicar ao paciente que procure o médico para
melhor avaliação.

Gravidez

É sugerido que não se aplique o ultrassom terapêutico em região corporal de mulheres grávidas
em que se possa afetar o feto (abdômen, coluna lombar e pelve), uma vez que a literatura
demonstra que a hipertermia materna pode estar associada a anormalidades do desenvolvimento
do feto, como retardo no crescimento, microftalmia, exencefalia, microencefalia, defeitos do
tubo neural e mielodisplasia.

Há relato de um caso de agenesia sacral, microencefalia e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor

de uma criança cuja mãe foi irradiada com ultrassom terapêutico para tratar bursite de psoas maior
entre os dias 6 e 29 da gestação.

Marcapasso

O ultrassom pode aquecer o marcapasso e interferir no circuito elétrico do equipamento. Portanto,

não se deve irradiar o tórax na região do marcapasso. Deve-se salientar que não há qualquer
contraindicação em indicar a terapia por ultrassom em portadores de marcapasso cuja área de lesão
não seja o tórax do paciente.

Tromboflebite

O ultrassom pode gerar parcial desintegração de um trombo ou deslocá-lo da parede do vaso

sanguíneo, o que poderia gerar a obstrução do fluxo sanguíneo em órgãos vitais. Assim, não se deve
aplicar o recurso sobre áreas de tromboflebite.

151
 Unidade III

Aplicação sobre os olhos

Não se deve aplicar o ultrassom sobre os olhos, pois a cavitação no fluido ocular pode comprometer
o órgão.

Aplicação sobre as gônadas

O ultrassom pode comprometer a gametogênese. Dessa forma, não se recomenda a sua utilização
sobre as áreas dos órgãos reprodutores masculino e feminino.

8.6 Precauções sobre o uso da terapia por ultrassom

A literatura não é pacífica quando se refere à possibilidade de o ultrassom terapêutico ter efeito
iatrogênico sobre as epífises de crescimento (extremidades de ossos longos). Assim, de maneira
conservadora, sugerimos que o ultrassom não seja aplicado sobre as epífises de crescimento de indivíduos
cujo sistema ósseo não seja maduro.

Considerando também que o calor não é indicado para o tratamento de inflamações agudas, sugere‑se
que, se houver a necessidade de indicar a terapia por ultrassom para lesões agudas, opte‑se por trabalhar
com a modalidade de emissão pulsada das ondas, a fim de não gerar calor fisiologicamente relevante.

Por fim, embora se saiba que o ultrassom de baixa intensidade é um recurso que pode ser indicado
para o tratamento de fraturas, há de se considerar que, em doses convencionalmente utilizadas em
outros processos de reabilitação, esse recurso pode gerar dores intensas nos pacientes.

Resumo

Nesta unidade, aprendemos sobre o laser e o ultrassom, dois recursos

terapêuticos com ótimos resultados para o tratamento dos tecidos, até
mesmo benefícios sistêmicos.

O laser é um recurso que utiliza fótons para a interação com os tecidos

biológicos, enquanto o ultrassom utiliza ondas acústicas. Ambos são
fundamentais para a prática clínica do fisioterapeuta, com diferentes benefícios
já comprovados em evidências científicas tanto antigas quanto atuais.

Como benefício de ambas as práticas, destacamos a facilidade de

transportar os dispositivos de laser e os de ultrassom, o que garante
comodidade para os profissionais da fisioterapia.

O tempo de aplicação desses recursos é também um aspecto positivo,

uma vez que raramente deve ser superior a 10 minutos, comprometendo
apenas uma pequena porcentagem do atendimento.
152
TERMO E FOTOTERAPIA

Do mesmo modo que ressaltamos os elementos positivos, vimos os

aspectos negativos. Um desses é o valor de cada aparelho, que está, em
média, entre 2 e 3 mil reais, podendo também ser encontrado com valores
inferiores e superiores.

Existem diferenças significativas entre a aplicabilidade do laser e a do

ultrassom, pois o primeiro tem maior afinidade com células sanguíneas
e acabam por estimular fortemente os macrófagos, mas não conseguem
acessar tecidos profundos; no caso de tratamento em grandes áreas,
apresenta dificuldades na aplicação, podendo levar um maior tempo na
terapêutica. Já o segundo atua em diferentes tecidos sem tanto efeito ao
macrófago e ressíntese de ATP, mas consegue acessar tecidos profundos,
chegando até mesmo às estruturas ósseas.

Entendemos que o laser e o ultrassom, por fim, podem auxiliar na

cicatrização tecidual, cada um focado em uma interação com tecidos
diferentes, demonstrando a necessidade de compreender os seus efeitos
fisiológicos, assim como os processos inflamatórios.

Exercícios

Questão 1. (Ibade 2019) Para o tratamento fisioterapêutico de um paciente, foi eleito o laser
terapêutico de baixa intensidade, que apresenta como características físicas:

A) Policromaticidade, espalhamento e desarmonia.

B) Monocromaticidade, coerência e colimação.

C) Policromaticidade, divergência e espalhamento.

D) Monocromaticidade, desarmonia e espalhamento.

E) Policromaticidade, uniformidade e colimação.

Resposta correta: alternativa B.

Análise da questão

As características que diferenciam o laser de uma luz comum são a monocromaticidade, a coerência
e a colimação.

A monocromaticidade de um laser está atrelada ao fato de o laser ser composto por fótons de
mesmo comprimento de onda. Isso significa que ele tem cor pura.

153
 Unidade III

A coerência diz respeito à fonte de luz coerente, porque toda onda emitida tem o mesmo comprimento e a
mesma orientação. A coerência está relacionada à sincronia das ondas que compõem o laser. Isso quer dizer que
no laser existe coerência temporal das ondas, pois as ondas estão em fase; ou todas estão no pico ou no vale.

A colimação faz referência à emissão de feixes luminosos paralelos, sem divergência. Isso confere ao
laser a capacidade de não se dispersar.

Questão 2. (Fundep-UFMG 2019, adaptada) Sobre a modalidade do ultrassom terapêutico, assinale

a alternativa incorreta.

A) O ultrassom terapêutico é mais efetivo na combinação de um meio adequado de acoplamento,

com contato direto, imersão ou bolsa para transdutor móvel.

B) Essa modalidade pode induzir respostas nos tecidos por meio de efeitos térmicos e não térmicos,
que incluem cavitação e microfluxo.

C) À medida que a onda de ultrassom é transmitida aos tecidos, a intensidade de energia intensifica,
aumentando a temperatura interna.

D) Essa modalidade terapêutica é indicada para a cicatrização e o reparo do tecido mole e para a
inflamação crônica.

E) O ultrassom é uma onda sonora de alta frequência. Ele invade o tecido biológico e é atenuado em
decorrência da absorção, da reflexão e da refração.

Resposta correta: alternativa C.

Análise das alternativas

A) Alternativa correta.

Justificativa: o agente terapêutico deve ser aplicado à pele com um agente acoplador. Como
acoplador, podemos usar óleos, cremes, géis, bolsas ou bexigas preenchidas com água.

B) Alternativa correta.

Justificativa: a cavitação é um efeito mecânico oriundo do deslocamento. Ela é a produção de bolhas

de vapor que ocorrem dentro de um líquido. Pode ser classificada em cavitação estável e instável, sendo
instável quando existe o colapso de bolhas.

C) Alternativa incorreta.

Justificativa: a propagação do campo acústico é dividida em duas regiões: zona de Fresnel

(cilíndrica) e zona de Fraunhofer (cônica). Na zona de Fresnel, conhecida como campo próximo, há a
154
TERMO E FOTOTERAPIA

presença de interferências, variação na intensidade e ausência de divergência. Na zona de Fraunhofer,

não há interferência.

D) Alternativa correta.

Justificativa: as indicações principais do ultrassom são: processos inflamatórios, dor, espasmo

muscular, úlceras de pele e afeções dermatológicas.

E) Alternativa correta.

Justificativa: o ultrassom é uma onda sonora de alta frequência que pode ser descrita pela intensidade,
pelo modo de emissão, pela frequência, pelo ciclo de trabalho, pela frequência de repetição, pela área de
radiação efetiva e pela razão de não uniformidade do feixe. Ele invade o tecido biológico e é atenuado
em decorrência da absorção, da reflexão e da refração. A atenuação é maior em tecidos com grandes
quantidades de colágenos. Quanto maior a frequência de emissão das ondas ultrassonoras, maior será a
atenuação. O coeficiente de atenuação é o tecido e a frequência específicos.

155
 FIGURAS E ILUSTRAÇÕES

Figura 5

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 122.

Figura 6

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 122.

Figura 7

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 122.

Figura 8

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 122.

Figura 9

JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 28.

Figura 13

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 91.

Figura 14

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 101.

Figura 15

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 101.

Figura 16

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 152.
156
Figura 17

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 152.

Figura 18

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 152.

Figura 19

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 152. Adaptada.

Figura 20

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 156. Adaptada.

Figura 21

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 83. Adaptada.

Figura 39

BÉLANGER, A. Recursos fisioterapêuticos: evidências que fundamentam a prática clínica. 2. ed. Barueri:
Manole, 2012. p. 83. Adaptada.

Figura 50

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 Figura 75

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Figura 76

DRAPER, D. O. Facts and misfits in ultrasound therapy: steps to improve your treatment outcomes. European
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Exercícios

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Unidade II – Questão 1: VESTIBULAR DA UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA (Vunesp). HCFMUSP -

2015: Fisioterapeuta. Questão 9. Adaptada.

Unidade II – Questão 2: FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS (FGV). AL-MT - 2013: Fisioterapeuta. Questão 62.
Disponível em: https://arquivo.pciconcursos.com.br/provas/19663862/e07d3e13756e/al_mt_2013_
fisioterapeuta_prova_tipo_01.pdf. Acesso em: 22 jun. 2020. Adaptada.

Unidade III – Questão 1: INSTITUTO BRASILEIRO DE APOIO E DESENVOLVIMENTO EXECUTIVO (IBADE).

Prefeitura de Aracruz - ES - 2019: Fisioterapeuta. Questão 44. Disponível em: https://www.ibade.org.
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Unidade III – Questão 2: FUNDAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA (FUNDEP)-UFMG. Prefeitura

de Uberlândia - MG - 2019: Fisioterapeuta. Questão 48. Adaptada.

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 Informações:
www.sepi.unip.br ou 0800 010 9000