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do quadril ou ombro [ 22-24 ], a drenagem cirúrgica aberta é a abordagem ideal para

desbridamento completo, quebra de loculações e irrigação do espaço articular.
(Consulte 'Procedimentos de drenagem' acima.)

Embora existam relatos de tratamento bem-sucedido de artrite bacteriana do quadril ou

ombro com drenagem artroscópica ou aspiração por agulha, esses relatos geralmente
envolvem crianças mais velhas, crianças com Staphylococcus aureus suscetível à meticilina,
outros patógenos além do S. aureus ou sintomas de curta duração antes apresentação [
15,19,25-33 ]. Na pendência de estudos adicionais de alta qualidade, continuamos a
preferir a drenagem cirúrgica aberta em crianças com artrite bacteriana do quadril ou
ombro.

● Outras articulações – Para outras articulações além do quadril e ombro, artroscopia e

aspiração com agulha são alternativas à artrotomia [ 12,20,21,34 ]. Se a articulação for
completamente drenada durante a aspiração diagnóstica, uma única aspiração pode
ser suficiente [ 20 ]. A aspiração repetida pode ser necessária se o líquido se acumular
novamente.

● Trauma penetrante – Para crianças com artrite bacteriana e trauma penetrante, a

artrotomia permite desbridamento completo e remoção de qualquer corpo estranho
radiotransparente, se presente [ 35 ].

● Osteomielite concomitante ou grande quantidade de detritos ou loculações – Para

crianças com artrite bacteriana e osteomielite concomitante, abscesso subperiosteal ou
grande quantidade de detritos ou loculações, a artrotomia pode ser preferida porque
permite melhor avaliação anatômica (por exemplo, do colo femoral na articulação do
quadril artrite) e desbridamento completo em um único procedimento [ 35 ].

● Artrite gonocócica – A artrite gonocócica raramente envolve as articulações do quadril

ou do ombro e geralmente se resolve sem drenagem cirúrgica [ 36 ].

TERAPIA ANTIBIÓTICA

Indicações — A antibioticoterapia é necessária para esterilizar o fluido articular. A terapia

antimicrobiana empírica deve ser iniciada o mais rápido possível após a obtenção de culturas
de sangue e líquido sinovial em lactentes e crianças com características clínicas e
laboratoriais características de artrite bacteriana [ 8,10,37 ].

● Os sinais clínicos característicos incluem:

• Recém-nascidos e lactentes – Manifestações clínicas de sepse (por exemplo,

irritabilidade, má alimentação), pseudoparalisia, evidência de desconforto ao ser

https://www.uptodate.com/contents/bacterial-arthritis-treatment-and-outcome-in-infants-and-children/print?search=artrite séptica pediátrica&sour… 4/54

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manuseado ou febre sem foco

• Lactentes e crianças mais velhas – Febre e dor monoarticular, edema e amplitude de

movimento limitada

(Consulte "Artrite bacteriana: características clínicas e diagnóstico em bebês e

crianças", seção 'Características clínicas' .)

● Os recursos laboratoriais característicos incluem:

• Contagem elevada de glóbulos brancos periféricos (WBC), proteína C-reativa (PCR)

e/ou taxa de hemossedimentação (ESR)

• Contagem elevada de leucócitos no líquido sinovial (>20.000 células/microL) com

predominância de neutrófilos

• Organismo identificado na coloração de Gram do líquido sinovial

(Consulte "Artrite bacteriana: características clínicas e diagnóstico em lactentes e

crianças", seção 'Avaliação laboratorial' .)

O diagnóstico diferencial também deve ser cuidadosamente considerado para identificar

distúrbios com características clínicas semelhantes à artrite bacteriana que não requerem
drenagem articular ou antibioticoterapia prolongada (por exemplo, sinovite transitória,
artrite de Lyme, artrite idiopática juvenil). (Consulte "Artrite bacteriana: características clínicas
e diagnóstico em bebês e crianças", seção 'Diagnóstico diferencial' .)

Terapia parenteral empírica

Fatores na escolha do regime — A cobertura para S. aureus (a causa mais comum de

artrite bacteriana) deve ser incluída no regime empírico para crianças de todas as idades [ 8 ].
A cobertura para patógenos adicionais pode ser necessária com base na idade da criança (
tabela 1 ), circunstâncias clínicas particulares ( tabela 2 ) e coloração de Gram (
tabela 3 ) [ 1,3,35,38 ]. A terapia empírica pode ser alterada quando o padrão de
suscetibilidade da bactéria causadora é conhecido.

Poucos estudos randomizados controlados avaliaram esquemas de antibióticos para artrite

bacteriana. Todos os antibióticos estudados penetram prontamente no fluido articular após
administração sistêmica; injeção intra-articular de antibióticos é desnecessária e pode ser
dolorosa. A concentração do líquido articular para a maioria das penicilinas e cefalosporinas
é em média de 30% da concentração sérica no momento do pico de concentração sérica e,
devido ao lento efluxo do líquido articular, pode exceder a concentração sérica
imediatamente antes da próxima dose [ 39-43 ] .

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Crianças menores de três meses — A terapia empírica para artrite bacteriana em

lactentes <3 meses de idade deve ser dirigida contra Staphylococcus , Streptococcus do grupo
B (GBS) e bacilos gram-negativos ( tabela 1 ). (Consulte "Artrite bacteriana: epidemiologia,
patogênese e microbiologia em bebês e crianças", seção sobre 'Microbiologia' .)

Para terapia parenteral empírica em crianças menores de três meses com suspeita de artrite
bacteriana, geralmente fornecemos terapia combinada com um agente antiestafilocócico e
uma cefalosporina de terceira geração ou cefepima ( tabela 4 e tabela 5 ). Os regimes
apropriados variam de acordo com a apresentação clínica e os fatores de risco para S. aureus
resistente à meticilina (MRSA) ou estafilococos coagulase-negativos ( algoritmo 1 ).

Para lactentes com alergia ou intolerância às cefalosporinas (muito incomum nessa faixa
etária), sugerimos a consulta com um especialista em doenças infecciosas pediátricas.

● Sinais de sepse – Para bebês <3 meses de idade com sinais de sepse (por exemplo,
taquicardia, má perfusão, hipotensão), fornecemos terapia empírica com ( algoritmo 1 ):

• Vancomicina mais nafcilina ou oxacilina mais um dos seguintes:

- Cefotaxima (preferencial se disponível)

- Ceftazidima

-Ceftriaxona (para lactentes que não estão recebendo soluções intravenosas [IV] contendo
cálcio [ 44 ])

• Vancomicina mais cefepima

Embora a cefepima forneça atividade contra S. aureus suscetível à meticilina (MSSA),

alguns especialistas adicionariam nafcilina ou oxacilina para uma atividade ideal
contra MSSA em lactentes com sinais de sepse.

● Sem sinais de sepse, mas com fatores de risco para MRSA ou estafilococos
coagulase-negativos – Os fatores de risco para MRSA incluem cuidados na unidade de
terapia intensiva por >1 semana; mãe com, ou suspeita de ter, infecção ou colonização por
S. aureus adquirido na comunidade ; e aumento da prevalência de MRSA na instituição
de admissão (por exemplo, ≥10% dos isolados de S. aureus são resistentes à meticilina).
Prematuridade e bacteremia prolongada ou recorrente com estafilococos coagulase-
negativos, apesar da terapia antibiótica, são os principais fatores de risco identificados
para artrite bacteriana com esses organismos em neonatos [ 45-47 ].

Para bebês sem sinais de sepse, mas com fatores de risco para MRSA ou estafilococos
coagulase-negativos, fornecemos terapia empírica com ( algoritmo 1 ):

• Vancomicina mais um dos seguintes:

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- Cefotaxima (preferencial se disponível)

- Ceftazidima
- Ceftriaxona (para lactentes que não estão recebendo soluções IV contendo
cálcio [ 44 ])
- Cefepima (uma cefalosporina de quarta geração)

Em algumas instituições, a clindamicina é usada como uma alternativa à

vancomicina se <10 por cento dos isolados de S. aureus forem resistentes à
clindamicina e a criança tiver infecção localizada sem sinais de sepse. Outros
especialistas podem usar um limite diferente para resistência à clindamicina.

● Sem sinais de sepse e sem fatores de risco para MRSA ou estafilococos coagulase-
negativos – Para lactentes sem sinais de sepse e sem fatores de risco para MRSA ou
estafilococos coagulase-negativos, os regimes apropriados incluem:

• Terapia combinada com ( algoritmo 1 )

- Um dos seguintes agentes antiestafilocócicos: vancomicina , nafcilina ou

oxacilina ; mais
- Um dos seguintes agentes gram-negativos: cefotaxima (preferencial se
disponível), ceftazidima ou ceftriaxona (para lactentes que não estão recebendo
soluções IV contendo cálcio [ 44 ])

A cefazolina é um agente antiestafilocócico alternativo para lactentes de um a três

meses de idade nos quais a infecção do sistema nervoso central foi excluída.

• Monoterapia com cefepima (uma cefalosporina de quarta geração)

Embora a cefepima forneça atividade contra MSSA, alguns especialistas adicionariam

nafcilina ou oxacilina para atividade adicional contra MSSA.

Crianças de três meses ou mais - A terapia empírica para artrite bacteriana em crianças
≥3 meses deve ser direcionada para S. aureus e outros organismos gram-positivos (por
exemplo, estreptococos do grupo A, Streptococcus pneumoniae ) ( tabela 1 ) [ 3,48,49 ] .
Cobertura adicional para outros patógenos (por exemplo, Kingella kingae , Haemophilus
influenzae , N. gonorrhoeae , Salmonella spp ) pode ser necessária em populações selecionadas
( tabela 2 ). (Consulte 'Cobertura adicional para outros patógenos' abaixo.)

Crianças com instabilidade hemodinâmica — Para crianças gravemente doentes

(por exemplo, aquelas com instabilidade hemodinâmica) com ≥3 meses de idade, sugerimos
terapia combinada empírica com uma das seguintes combinações ( tabela 3 ):

● Vancomicina mais ceftriaxona mais um dos seguintes: nafcilina , oxacilina ou cefazolina

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● Vancomicina mais cefepima

Esta terapia de combinação abrange amplamente os patógenos mais prováveis ​de causar
artrite séptica complicada por choque séptico (MRSA, MSSA e Neisseria meningitidis ). A
nafcilina , a oxacilina ou a cefazolina são superiores à vancomicina no tratamento de
infecções graves por MSSA. Ceftriaxona ou cefepima fornecem atividade contra N.
meningitidis .

Fornecemos terapia antimicrobiana empírica para outros patógenos, conforme indicado.

Para crianças com artrite séptica e instabilidade hemodinâmica que são incapazes de tolerar
os antibióticos penicilina e cefalosporina, usamos vancomicina em combinação com um
carbapenem ou fluoroquinolona até que a bacteremia gram-negativa seja excluída. (Consulte
'Cobertura adicional para outros patógenos' abaixo.)

Crianças hemodinamicamente estáveis ​— Agentes que oferecem cobertura para S.

aureus e outros patógenos gram-positivos em crianças hemodinamicamente estáveis ​incluem
cefazolina , clindamicina , nafcilina / oxacilina e vancomicina . O agente de escolha depende
da gravidade da doença, prevalência local de MRSA associado à comunidade (CA-MRSA),
suscetibilidade de isolados de CA-MRSA à clindamicina e suspeita de outros patógenos
(tabela 3) [ 2,8,50 , 51 ]. A terapia antimicrobiana inicial para artrite bacteriana geralmente
é administrada por via parenteral. As doses de medicamentos são fornecidas na tabela (
tabela 4).

● Para crianças hemodinamicamente estáveis, sugerimos cefazolina , nafcilina ou

oxacilina se <10% dos isolados de S. aureus da comunidade forem resistentes à meticilina.
A cefazolina também fornece cobertura para K. kingae . Para crianças que são incapazes
de tolerar os antibióticos penicilina e cefalosporina, sugerimos clindamicina se <10%
dos isolados de S. aureus forem resistentes à clindamicina. Outros especialistas podem
usar limites diferentes para resistência à meticilina ou clindamicina.

● Para crianças hemodinamicamente estáveis, sugerimos clindamicina ou vancomicina se

≥10% dos isolados de S. aureus da comunidade forem resistentes à meticilina [ 2,8,50 ].
Outros especialistas podem usar um limite diferente para resistência à meticilina.

• Sugerimos vancomicina para crianças que têm contato frequente com o sistema de
saúde ou que foram hospitalizadas nos últimos seis meses porque essas crianças
podem ter um risco aumentado de resistência à clindamicina .

• Sugerimos a vancomicina quando ≥10% dos isolados de S. aureus na comunidade

são resistentes à clindamicina (constitutiva e induzível). Outros especialistas podem
usar um limite diferente para resistência à clindamicina. A vancomicina também
oferece cobertura para S. pneumoniae não suscetível à penicilina .

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• Sugerimos clindamicina quando <10% dos isolados de S. aureus na comunidade são

resistentes à clindamicina. A clindamicina também abrange muitos S. pneumoniae
resistentes à penicilina (embora uma grande proporção de isolados do sorotipo 19A
seja resistente a vários medicamentos, incluindo a clindamicina).

Alternativas à vancomicina ou clindamicina quando MRSA é uma preocupação incluem

linezolida ou daptomicina (se a criança tiver ≥1 ano de idade e não tiver envolvimento
pulmonar concomitante) [ 8,50,52 ]. A ceftarolina é ativa contra muitos patógenos que
causam artrite séptica em crianças e está sob investigação para uso em artrite séptica e
osteomielite em crianças, mas os dados são limitados [ 53,54 ].

No único estudo comparando agentes antimicrobianos para infecções osteoarticulares, os

resultados foram semelhantes entre 169 crianças finlandesas com infecções osteoarticulares
agudas comprovadas por cultura que foram tratadas com clindamicina versus cefalosporinas
de primeira geração [ 55 ]. Neste estudo, quase todos os casos resultaram de infecção por
MSSA (84 por cento), S. pyogenes (9 por cento) ou S. pneumoniae (5 por cento).

Cobertura adicional para outros patógenos — Pode ser necessário adicionar

cobertura empírica para patógenos que não sejam S. aureus e outros gram-positivos se as
características clínicas ou laboratoriais sugerirem um patógeno específico ( tabela 2 ).
(Consulte "Artrite bacteriana: epidemiologia, patogênese e microbiologia em bebês e
crianças", seção sobre 'Microbiologia' .)

● Organismos gram-negativos na coloração de Gram – Uma cefalosporina de segunda

ou terceira geração deve ser adicionada à terapia antiestafilocócica empírica se
organismos gram-negativos forem identificados na coloração de Gram. A terapia
antiestafilocócica empírica deve ser continuada porque os resultados da coloração de
Gram estão sujeitos a interpretações errôneas do observador.

● Trauma penetrante ou história de trauma penetrante – Trauma penetrante pode

causar infecção polimicrobiana. A terapia empírica deve incluir cobertura para P.
aeruginosa e também para S. aureus . As opções para terapia empírica incluem cefepima
sozinha (para cobertura contra P. aeruginosa e MSSA) ou terapia combinada com
cefepima ou ceftazidima mais um agente com atividade contra MRSA (por exemplo,
clindamicina , vancomicina ). A terapia direcionada ao patógeno deve incluir agentes
direcionados contra todos os organismos recuperados.

● Crianças pré-escolares em creche – K. kingae deve ser considerada como um possível

patógeno em crianças de 6 a 36 meses de idade (especialmente aquelas que
frequentam creches e aquelas com história de úlceras orais precedendo o aparecimento
de achados musculoesqueléticos) [ 56-61 ] . K. kingae geralmente é suscetível a
cefalosporinas (por exemplo, cefazolina , cefotaxima , ceftriaxona ), mas

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consistentemente resistente à vancomicina e frequentemente resistente a clindamicina

e penicilinas antiestafilocócicas (por exemplo, oxacilina , nafcilina ) [ 57,58 ].

Geralmente não fornecemos cobertura empírica inicial para K. kingae em crianças

pequenas porque a maioria dos casos de artrite bacteriana nos Estados Unidos é
causada por S. aureus e outros patógenos gram-positivos. Além disso, a terapia inicial
com vários medicamentos pode complicar a transição para a terapia oral se um
organismo não for identificado na cultura. K. kingae geralmente causa infecções
musculoesqueléticas relativamente leves [ 58 ]. (Consulte 'Escolha do regime oral'
abaixo.)

Para crianças entre 6 e 36 meses de idade que necessitam de vancomicina ou

clindamicina para cobertura empírica de CA-MRSA, a cobertura empírica para K. kingae
com cefazolina pode ser adicionada se a criança não melhorar como esperado.
Alternativamente, a cefazolina pode ser substituída por vancomicina ou clindamicina se
CA-MRSA não for identificado em culturas de sangue, osso ou aspirados de tecidos
moles. (Consulte 'Resposta à terapia' abaixo.)

● Imunização incompleta contra Hib – A cobertura para Hib (por exemplo, cefotaxima ,
ceftriaxona ) deve ser adicionada ao esquema empírico para crianças <2 anos de idade
imunizadas incompletamente contra Hib ( tabela 6 ) em áreas onde as taxas de
imunização contra Hib são baixas, mas não são necessárias para aqueles em áreas com
altas taxas de imunização Hib. Nos Estados Unidos, as taxas locais de cobertura de
imunização podem estar disponíveis nos Centros de Controle e Prevenção de
Doenças ou na Academia Americana de Pediatria .

● Crianças em risco de artrite pneumocócica não suscetível à penicilina – Embora a

maioria dos casos de artrite pneumocócica ocorra em crianças sem fatores de risco e
sejam causados ​por sorotipos não incluídos na vacina pneumocócica conjugada 10 ou
13 valente (especialmente 35B e 33F) [ 62 ] , a cobertura empírica para S. pneumoniae
não suscetível à penicilina (por exemplo, cefotaxima , ceftriaxona ) pode ser garantida
em crianças [ 63 ]:

• Menor de dois anos com imunização pneumocócica incompleta ( tabela 6 )

• Idade de dois anos ou mais com condições médicas que aumentam o risco de
doença pneumocócica invasiva ( tabela 7 )

• Quem recebeu antibióticos dentro de quatro semanas após o diagnóstico de artrite

bacteriana

Nos Estados Unidos, a vacina pneumocócica 15-valente conjugada , que contém o

sorotipo 33F (causa de artrite séptica e osteomielite em crianças [ 62 ]), foi licenciada em

https://www.uptodate.com/contents/bacterial-arthritis-treatment-and-outcome-in-infants-and-children/print?search=artrite séptica pediátrica&so… 10/54