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1
 SUMÁRIO

EXAMES LABORATORIAIS E A ASSISTÊNCIA ..................................................... 4

REVISÃO FISIOLÓGICA D SISTEMA HEMATOLÓGICO.................................... 13

HEMOGRAMA............................................................................................................ 20

ASSISTÊNCIA NA COLETA DO HEMOGRAMA ................................................... 26

Procedimento: ............................................................................................................... 30

TESTE DO PEZINHO ................................................................................................. 40

HEMOCULTURA........................................................................................................ 45

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À COLETA DO

SANGUE VENOSO ................................................................................................................. 50

GASOMETRIA ARTERIAL ....................................................................................... 51

REVISÃO ANATÔMICA E FISIOLÓGICA DO SISTEMA DIGESTÓRIO ............ 54

REVISÃO ANATÔMICA E FISIOLÓGICA DO SISTEMA URINÁRIO ................ 61

REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ...... 76

ASSISTÊNCIA NAS UNIDADES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ................. 84

Resolução COFEN-211 ................................................................................................ 86

Resolve: ........................................................................................................................ 87

Iva Maria Barros Ferreira ............................................................................................. 87

Regulamento da atuação dos profissionais de Enfermagem em radioterapia que

trabalham com radiação ionizante ............................................................................................ 87

ASSISTÊNCIA A PACIENTES SUBMETIDOS AOS AGENTES

CONTRASTANTES .............................................................................................................. 100

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ................................................................ 103

ULTRASSONOGRAFIA ........................................................................................... 105

IMAGEAMENTO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ....................................... 106

ESOFAGOESTOMAGODUODENOGRAFIA (EED) ............................................. 109

RAIOS X DE ESTRUTURAS ÓSSEAS ................................................................... 110

BRONCOSCOPIA ..................................................................................................... 117

ENDOSCOPIA ........................................................................................................... 119

COLONOSCOPIA ..................................................................................................... 120

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 124

 EXAMES LABORATORIAIS E A ASSISTÊNCIA

Os exames laboratoriais são responsáveis pelo fornecimento do estado de saúde

do paciente, auxiliam a avaliação de diagnósticos clínicos, fornecem o monitoramento
do tratamento que deve ser realizado e consequente prognóstico (SILVA, 2004).
Sannazzaro (1993) descreve que os exames laboratoriais surgiram na metade do século
XIX como resultado da modernização e progresso da medicina, principalmente nas
ciências da microbiologia, citologia e bioquímica, sendo que estes exames aparecem
como forma de auxiliar os diagnósticos médicos.
Os exames laboratoriais são realizados por laboratórios com alvará de
licenciamento e profissional responsável. Segundo a RDC nº 302 de 2005, o
Laboratório Clínico conceitua-se como um serviço destinado à análise de amostras de
pacientes, com o objetivo de oferecer apoio ao diagnóstico e ao tratamento; esta
resolução define os requisitos para o funcionamento dos laboratórios clínicos e postos
de coleta laboratoriais público ou privado, que realizam atividades na área de análises
clínicas, patologia clínica e citologia.
Os denominados Postos de Coleta laboratorial são conceituados como unidades
vinculadas a um laboratório clínico, que realizam atividades laboratoriais, entretanto
não analisam o exame (não participam da etapa analítica do processo), exceto nos casos
de exames presenciais, cujas realizações ocorram no ato da coleta. A enfermagem, tanto
hospitalar como ambulatorial e/ou domiciliar, está em constante presença no tratamento
do paciente acometido por uma patologia, ou mesmo nas pessoas sadias que buscam o
acompanhamento de sua saúde regularmente.
Assim, torna-se importante ser conhecedor da assistência correta prestada ao
paciente no que diz respeito aos exames laboratoriais, uma vez que estes se constituem
em instrumento de avaliação, acompanhamento e prevenção no tratamento dos
indivíduos. São vários os tipos de exames laboratoriais existentes atualmente, cada vez
mais o emprego da tecnologia vem auxiliando na análise de dados que possam garantir
ao clínico um diagnóstico preciso do paciente. Neste estudo serão citados alguns dos
exames mais utilizados na prática clínica, buscando enfatizar prioritariamente a
assistência na busca por um resultado fidedigno.
Desde a requisição do exame ao paciente, realizada pelo médico, existem vários
fatores que podem induzir a um erro no resultado do exame. Ao contrário do que se
pensa, não é apenas a análise do material que está sujeita a erros, mas também toda a

4
fase do processo, ou seja, desde o momento da solicitação do exame, preparo, coleta e
até a busca pelo resultado.
Portanto, é possível considerar que a enfermagem está envolvida além da
realização de técnicas, na questão informativa do processo, por meio do fornecimento
de informações precisas sobre a realização do exame, locais de coleta, forma de coleta,
cuidados antes do exame, retirada do exame e encaminhamento do resultado ao médico,
e até mesmo na interpretação equivocada do resultado pelo próprio paciente.
Segundo Silva (2004) as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro em
Laboratórios de Análises Clínicas, caracterizam-se pelo gerenciamento da assistência e
a organização da instituição; sendo necessária uma visão ampla pelo profissional,
englobando não somente os aspectos éticos e legais dos serviços prestados, mas também
o conhecimento acerca dos trabalhos da enfermagem neste campo, não necessariamente
executando-os.
O enfermeiro trabalha desde o planejamento e supervisão da assistência até as
avaliações e cuidados tanto do paciente como dos serviços. A assistência aos pacientes,
como por exemplo, coletas de sangue são direcionadas aos profissionais de nível médio,
(Auxiliares e Técnicos de Enfermagem).
Segundo Moura (1998) a coleta dos materiais biológicos é considerada a parte
mais importante do processo de análise clínica. Um material advindo de uma coleta
inadequada, ou seja, com falhas, nem mesmos os aparelhos mais modernos conseguem
validar a amostra, tornando-se assim de grande importância um procedimento de coleta
eficiente.
O Regulamento Técnico para Funcionamento de Laboratórios Clínicos descrito
pela RDC nº 302, de 13 de outubro de 2005, conceitua amostra do paciente como parte
do material biológico de origem humana utilizada para análise laboratorial. E a amostra
do paciente com restrição como fora das especificações, mas que ainda pode ser
utilizada para alguma análise laboratorial.
Este mesmo regulamento descreve as fases envolvidas no processo de coleta,
análise e resultado de exames laboratoriais, sendo especificadas como:
- Fase Pré-Analítica: inicia-se na solicitação da análise, coleta da amostra e
termina com o início da análise do material. Segundo as recomendações da Sociedade
Brasileira de Patologia Clínica Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso
(2009), as principais condições da fase pré-analítica são: variações cronológicas
(alteração cíclica na concentração de um parâmetro em função do tempo); gênero

5
(concentração de alguns componentes sanguíneos e urinários distintos entre homens e
mulheres); idade (concentração dos componentes distinta entre as diferentes idades);
posição (mudança súbita de posição pode levar a uma alteração nas concentrações dos
valores bioquímicos como, por exemplo, da posição supina para a ereta, nestes casos os
níveis de albumina, colesterol, triglicerídeos, hematócrito e hemoglobina podem ser
superestimados em até 8 a 10% da concentração inicial); atividade física (o esforço
físico pode provocar aumento da atividade sérica de algumas enzimas, sendo que este
aumento pode persistir por 12 a 24 horas após a realização do exercício); jejum (evita-se
a coleta de sangue por jejum superior a 16 horas, o jejum para a coleta de sangue
habitual é de 8 horas, havendo a possibilidade de redução para 4 horas, situações
especiais e em crianças de baixa idade o jejum pode ser de uma a duas horas); dieta
(mesmo seguindo o jejum, a dieta pode interferir em alguns dados de resultado do
exame, principalmente no início de uma internação hospitalar quando ocorrem
alterações nas dietas habituais do paciente); uso de fármacos e drogas de abuso; outras
causas de variações (administração de contraste para exames de imagem, realização de
toque retal, eletromiografia, hemodiálise, diálise peritoneal, cirurgia, transfusão de
sangue e infusão de fármacos).
- Fase Analítica: compreende a análise do material (amostra); é o conjunto de
operações utilizadas para a análise da amostra com descrição específica conforme o
método utilizado.
- Fase Pós-Analítica: inicia com a emissão do resultado válido e termina com
a emissão do laudo para posterior interpretação pelo solicitante.

Silva (2004) descreve os principais itens a serem observados na coleta do

material para obtenção de uma amostra adequada, são eles:
• Fase de Orientação e Preparo do Exame;
• Horário e seleção anatômica do local de coleta;
• A técnica de coleta propriamente dita;
• Os materiais e condições para transporte do material até o laboratório e seu
acondicionamento;
• Tempo entre a coleta e a análise do material.

Diante destes itens citados pelo autor e reportando-se à prática diária, é

6
importante que se faça referência às diferentes formas de intervenção da enfermagem na
coleta de exames laboratoriais, assim é possível acrescer aos itens anteriores as
seguintes considerações:
• Fase de Orientação e Preparo do Exame: quando o paciente está
hospitalizado é de suma importância uma eficiente comunicação entre o laboratório de
análises clínicas e os profissionais que atendem ao paciente, uma vez que estes últimos
estão em constante contato com o paciente e são responsáveis pela disseminação das
informações. Muito depende da rotina estabelecida pela instituição, ou seja, em alguns
locais os próprios técnicos do laboratório visitam o paciente no quarto e realizam a
orientação, em outros locais quem orienta o paciente é o técnico de enfermagem que o
atende.
Em quaisquer umas das rotinas seguidas é necessário haver sempre a
comunicação entre ambos os técnicos da mesma informação para segurança do paciente
e da coleta; também os técnicos de enfermagem que atuam nas unidades devem estar
cientes da informação que irão repassar aos pacientes, evitando com isso invalidação da
amostra. Um caminho é a utilização de manuais de rotinas dentro de cada unidade, onde
o funcionário tenha acesso por intermédio de fluxogramas dos preparos e informações
cabíveis diante de cada exame solicitado.
Estar atento para a solicitação médica da análise é outro item importante a ser
considerado, uma vez que podem ocorrer situações em que o paciente está internado, o
médico solicita o exame e a enfermagem não encaminha a solicitação ao laboratório,
resultando em aumento do tempo para a realização da coleta e consequentemente
obtenção do resultado, o que pode acarretar uma ampliação na permanência do paciente
na instituição, aumento de custos, demora na comprovação diagnóstica, insatisfação
médica e angústia do paciente.
Na situação de atendimento ambulatorial, em que na maioria das vezes o
paciente encaminha o exame ao laboratório, este deverá ser instruído quanto ao preparo
adequado; acredita-se que além da informação verbal é necessária a informação por
escrito sobre o preparo do exame para evitar o esquecimento do paciente; na ida do
paciente ao laboratório o mesmo deve igualmente ser questionado sobre o uso de
medicações contínuas, atividades físicas, entre outros cuidados específicos conforme a
peculiaridade de cada exame.
O item 6.1.1 do Regulamento para Funcionamento dos Laboratórios Clínicos
(2005) descreve a obrigatoriedade do laboratório clínico e posto de coleta laboratorial
7
em fornecer por escrito e/ou verbal instruções claras para o paciente e/ou responsável
sobre o preparo e a coleta de amostras. O item 6.1.2 do referido Regulamento estipula a
necessidade do laboratório em exigir documento do paciente para cadastro de
identificação, sendo que nos casos dos pacientes internados ou em situações de urgência
podem-se usar dados do prontuário do paciente para realização do cadastro.
Também segundo este regulamento são necessárias as seguintes informações no
cadastro do paciente: número de registro de identificação do paciente gerado pelo
laboratório; nome do paciente; idade, sexo e procedência do paciente; telefone e/ou
endereço do paciente, quando aplicável; nome e contato do responsável em caso de
menor de idade ou incapacitado; nome do solicitante; data e hora do atendimento;
horário da coleta, quando aplicável; exames solicitados e tipo de amostra; quando
necessário: informações adicionais, em conformidade com o exame (medicamento em
uso, dados do ciclo menstrual, indicação/observação clínica, dentre outros de
relevância); data prevista para a entrega do laudo e indicação de urgência, quando
aplicável.
Torna-se necessário igualmente entregar um comprovante ao familiar e/ou
paciente do atendimento, número de registro, nome do paciente, data do atendimento,
data prevista de entrega do laudo, relação de exames solicitados e dados para contato
com o laboratório. A coleta de materiais enquanto o paciente estiver internado pode ser
registrada no prontuário do mesmo pelo técnico que a realizou indicando o horário, data
e assinatura.
• Horário e Seleção Anatômica da coleta: o horário da obtenção da
coleta é de suma importância, pois a partir dele se pressupõe o preparo, como por
exemplo, o tempo de jejum do paciente. Nesta questão cabe ter atenção para as rotinas
internas da instituição hospitalar quando o paciente estiver internado, uma vez que
algumas situações devem ser previstas para minimizar os atrasos e uma coleta em
horário impróprio.
Na ocasião do paciente ser ambulatorial, e o mesmo ter que comparecer ao
laboratório para a coleta, é imprescindível questionar o paciente sobre a possibilidade de
estar presente no horário determinado. Nos casos de coletas domiciliares precede-se à
comunicação do paciente sobre a visita do profissional que irá realizar a coleta em
comum acordo entre o técnico, a família e o paciente. A seleção da área anatômica
consiste no local onde será extraída a amostra. Neste momento o profissional habilitado
a realizar a inspeção e verificação do local da coleta deve possuir conhecimento técnico
8
e científico para tal.
• A técnica da coleta: uma das principais amostras para a realização dos
exames laboratoriais é o sangue, que pode ser obtido por diferentes formas do
organismo do paciente. Na prática, a técnica mais utilizada é a punção com agulha em
veia periférica. A realização do procedimento de coleta eficiente pressupõe um
resultado de exame fidedigno, desta forma o profissional deve ser treinado para a
realização de uma técnica asséptica e livre de riscos.
Sobre a obtenção de amostra, o Regulamento para Funcionamento dos
Laboratórios Clínicos (2005) estipula que a mesma deve ser identificada no momento
da coleta ou quando o paciente entregá-la ao laboratório, identificando o nome do
paciente e do funcionário que realizou a coleta e/ou a recebeu; sendo que o laboratório
ou postos de coleta devem possuir por escrito rotinas de orientação sobre o recebimento,
coleta e identificação da amostra.
• Os materiais e condições para transporte do material até o laboratório e
seu acondicionamento: o acondicionamento correto da amostra representa uma
amostra aprovada para a análise. É necessário manter constante contato com o
bioquímico para que se sigam as normas de temperatura e armazenamento. Nos
hospitais onde os laboratórios realizam a coleta geralmente as amostras de sangue estão
acondicionadas em caixas térmicas e logo após a coleta são encaminhadas pelo técnico
ao laboratório. Nos casos, é importante prever a distância entre o domicílio do paciente
e o laboratório e juntamente o tempo que a amostra irá permanecer armazenada e local
adequado para manutenção.
Todos os laboratórios e os postos de coletas laboratoriais devem possuir por
escrito rotinas referentes ao transporte da amostra, contendo os prazos estabelecidos,
condições de temperatura e padrões técnicos que garantam a estabilidade e integridade
da mesma. Segundo o Regulamento para Funcionamento dos Laboratórios Clínicos
(2005), a amostra do paciente deverá ser transportada em recipiente isotérmico,
higienizável e impermeável, que permita a estabilidade da amostra desde a coleta até a
análise do material.
As Recomendações da SBPC/ML para Coleta de Sangue Venoso (2009)
descrevem que, no geral, os tempos referidos de armazenagem das amostras primárias
consideram os limites para temperatura como: temperatura ambiente 18 a 25ºC,
refrigeradas de 4 a 8°C e congeladas abaixo de 20ºC negativos. Quando não há
orientação específica sobre acondicionamento e transporte de um material, poderá o
9
material ser deslocado para postos ou outras unidades em caixa de isopor com gelo
reciclável, calçado por flocos de isopor ou papel jornal; não podendo as amostras ficar
em contato direto com o gelo para evitar a hemólise.
Na ocasião de congelamento para transporte é recomendado o uso do gelo seco,
nestes casos há a necessidade de tomar precauções com o recipiente que contém gelo
seco para que permita a saída do dióxido de carbono, consequentemente evitando a
formação de pressão excessiva.

• Tempo entre a coleta e a análise do material: existem particularidades

sobre o tempo de coleta e a análise da amostra diante de cada tipo de exame realizado; o
profissional de enfermagem deve ser conhecedor destas questões, pois participa do
processo, desta forma é imprescindível o cuidado no encaminhamento das amostras,
obedecendo ao tempo estipulado.
A orientação da SBPC/ML para Coleta de Sangue Venoso (2009) orienta que o
tempo entre a coleta do sangue e a centrifugação (2° etapa de análise da amostra) não
exceda uma hora, sendo que as amostras colhidas com anticoagulantes, nas quais o
material será o sangue total, devem ser mantidas até o procedimento em temperatura de
4ºC a 8ºC.
Outras questões que englobam a fase analítica e pós-analítica no processo de
análise de material biológico e que se tornam importantes para o conhecimento do
profissional de enfermagem baseadas no Regulamento para Funcionamento de
Laboratórios Clínicos (2005) são descritas abaixo:
• Os laboratórios clínicos devem possuir lista descrita dos exames realizados
em sua unidade, em outras ou laboratórios terceirizados; manter descrito um fluxo de
rotina quando o resultado do exame precisa ser comunicado ao médico e/ou paciente
para uma decisão imediata; devem possuir rotina por escrito sobre a emissão de laudos,
contemplando situações de rotina, urgência e plantões; o laudo emitido pelo laboratório
deve ser legível, sem rasuras, em língua portuguesa, datado e assinado pelo profissional
(grau superior) habilitado; nos casos em que o laboratório optar pela transcrição do
laudo emitido por outro laboratório de apoio, é necessário garantir que na técnica da
transcrição a legitimidade do laudo não seja alterada; as cópias dos laudos devem ser
arquivadas por período de cinco anos; todas as retificações necessárias após a emissão
de um laudo devem ser feitas a partir da emissão de novo laudo; quando o resultado dos
exames advém de uma amostra com restrição, esta informação deve conter no laudo.
10
 • O laudo deve conter no mínimo os seguintes itens: identificação do
laboratório; endereço e telefone; identificação do Responsável Técnico (RT); número de
registro do RT no respectivo conselho de classe profissional; identificação do
profissional que liberou o exame; número de registro do profissional que liberou o
exame no respectivo conselho de classe do profissional; número de registro do
laboratório clínico no respectivo conselho de classe profissional; nome e registro de
identificação do cliente no laboratório; data da coleta da amostra; data de emissão do
laudo; nome do exame, tipo de amostra e método analítico; resultado do exame e
unidade de medição; valores de referência, limitações técnicas da metodologia e dados
para interpretação; observações pertinentes.
O Centro de Vigilância Sanitária (CVS) é quem assegura a assistência nos
laboratórios de análises clínicas, principalmente sobre a coleta de exames. A Portaria
CVS - 13, de 4 de novembro de 2005, aprova norma técnica que trata das condições de
funcionamento dos laboratórios de Análises Clínicas e Pesquisa Clínica, Patologias
Clínicas e Congêneres. Em seu item 4.44 descreve os profissionais habilitados para a
coleta de material humano:
4.44.1- De nível superior: médicos e enfermeiros; farmacêuticos e biomédicos e,
ainda, biólogos e químicos que no curso de graduação e/ou em caráter extracurricular
frequentaram disciplinas que confiram capacitação para a execução das atividades de
coleta.
4.44.2- De nível técnico: técnicos de enfermagem, assim como técnicos de
laboratório, técnicos em patologia clínica e profissionais legalmente habilitados que
concluíram curso em nível de ensino de 2° grau, que, no curso de graduação e/ou em
caráter extracurricular, frequentaram disciplinas que confiram capacitação para a
execução das atividades de coleta.
4.44.2.1- Os profissionais de que trata o subitem anterior poderão executar todas
as atividades técnicas relacionadas às etapas de tratamento pré-analítico, mediante
prévio treinamento.
4.44.2.2- É dispensável prévio treinamento para técnicos de laboratório e
técnicos em patologia clínica.
4.44.3- De nível intermediário (médio): auxiliares de enfermagem, assim como
profissionais legalmente habilitados que concluíram curso em nível de ensino de 1°
grau, que, no curso de graduação e/ou em caráter extracurricular, frequentaram
disciplinas que confiram capacitação para a execução das atividades de coleta.
11
 4.44.3.1- Os profissionais de que trata o subitem anterior poderão executar todas
as atividades auxiliares relacionadas às etapas de tratamento pré-analítico, mediante
prévio treinamento. (Diante desta portaria é possível identificar que o técnico de
enfermagem participa do processo de coleta do material humano na fase pré-analítica,
ou seja, desde a solicitação da análise pelo médico, coleta da amostra e
encaminhamento da amostra para análise; sendo que a coleta do material deve ser
analisada mediante a complexidade do procedimento e as atribuições específicas do
técnico de enfermagem para desenvolvê-la ou não.
Na Resolução COFEN -195, de 18 de fevereiro de 1997, é conferido ao
enfermeiro atuante na saúde pública, a autonomia para a solicitação de exames de
rotinas e complementares preconizados pelos programas do Ministério da Saúde. Além
disso, a Resolução COFEN – 146, de 1 de junho de 2002, atribui a responsabilidade e a
presença de um enfermeiro nos locais em que estejam sendo realizadas assistências de
enfermagem.
Diante da atuação da enfermagem no campo de análise clínica cabe aos
profissionais o aperfeiçoamento tanto técnico como científico, com o desenvolvimento
de projetos a fim de qualificar sua assistência e tornar-se necessário para o mercado
(SILVA, 2004). Tanto nos hospitais como nos próprios laboratórios de análises clínicas
é importante que o enfermeiro no gerenciamento da equipe de enfermagem formule
manuais de normas e rotinas objetivando esclarecer a todos os envolvidos sobre a
operacionalização dos itens que compõem a fase pré- analítica na análise de exames
laboratoriais.
Motta (2008) descreve a rotina de enfermagem em hospitais para Coleta de
Exames Laboratoriais de Rotina como:
• Conferência da solicitação do exame na prescrição médica;
• Recebimento do pedido de solicitação do exame devidamente preenchido e
carimbado pela equipe médica;
• Aguardo da enfermagem para a coleta realizada pelo setor de laboratório,
conforme o horário estabelecido pela instituição hospitalar como rotina;
• Conferência juntamente com o laboratório dos exames colhidos de acordo
com os pedidos;
• Colocação dos resultados no prontuário médico do paciente.

12
 Observação:

• Os exames realizados durante o plantão, sendo ou não casos de emergência,

devem ser colhidos pela enfermagem da unidade e encaminhados ao laboratório;
• Aos domingos e feriados os exames devem ser colhidos pela enfermagem e
encaminhados ao laboratório, nos casos em que não houver plantão de coleta;
• Caso os valores estejam alterados, deverá haver a comunicação imediata ao
médico assistente.
No item de observação descrito acima por Motta (2008) cabe enquadrar-se a
realidade de cada hospital, como também de cada laboratório. Abaixo serão descritos os
principais exames laboratoriais realizados na prática clínica e formas de coleta,
apresentando uma breve revisão da fisiologia como forma de complementar o estudo.

REVISÃO FISIOLÓGICA DO SISTEMA HEMATOLÓGICO

O sangue é uma porção líquida encontrada no meio intersticial, que circula pelos
vasos sanguíneos em um sistema fechado denominado Sistema Circulatório; é composto
por propriedades químicas e físicas que tornam as células funcionais, também ocorre a
formação do plasma sanguíneo por meio da ingesta de água e das trocas líquidas entre
os outros compartimentos do organismo.
As origens das células do sangue são múltiplas, por exemplo, as hemácias,
plaquetas e leucócitos granulócitos tem sua origem na medula óssea, já os linfócitos e
monócitos originam- se no sistema reticuloendotelial, que é formado pelos linfonodos e
baço, órgãos do sistema hematopoiético.
O sistema hemolítico-poético mantém os elementos morfológicos do sangue em
condições normais devido à sua grande extensão e função hemolítica ou de destruição
das células do sangue. Este sistema é constituído por funções diferentes:
1. Órgãos hematopoiéticos específicos (função formadora dos glóbulos):
tendo a Medula Óssea como principal órgão, dando origem aos eritrócitos, leucócitos
granulócitos e aos trombócitos ou plaquetas; e as formações linfáticas, originando a
produção de linfócitos na circulação.
2. Sistema Reticuloendotelial ou hemoistioblástico: Este sistema origina os
monócitos (por meio da função hematopoiética), além de integrar todo o organismo,
principalmente o fígado e baço, ele exerce função hemolítica conservando a capacidade
13
hematopoiética que adquirimos na vida embrionária.

ÓRGÃOS HEMOLÍTICOS - POÉTICOS

Medula Óssea

É o órgão mais importante do sistema Hematopoiético (elaboração do sangue),

situada no canal medular dos ossos longos, no tecido esponjoso. Tem envolvimento na
formação, maturação e libertação dos eritrócitos, granulócitos e das plaquetas. Segundo
Lima et al. (2001), macroscopicamente a medula se distingue em dois tipos
fundamentais: a medula vermelha ou fetal, diferenciada pela rica vascularização e pela
atividade hematopoiética, e a amarela ou adiposa, pouca vascularizada e
consequentemente inativa, porém torna-se ativa caso seja exigido pelo sistema.

14
MEDULA ÓSSEA

http://www.cabesp.com.br/.../008-080.jpg
CONSTITUIÇÃO

FONTE: Disponível em: <http://www.ameo.org.br/interna2.php?id=4>.

15
 Baço

Órgão mais importante do sistema reticuloendotelial pela sua capacidade de

distensão e contração, devido às cápsulas ricas em fibras conjuntivas elásticas e
musculares. Destacam-se como funções do órgão a hematopoiética, hemocaterética e a
função de depósito de sangue. Na função hematopoiética incluiu a função erito e
leucopoética durante a vida fetal sendo a mais importante. Após o nascimento esta
função desaparece e o baço atua na regeneração sanguínea como órgão linfopoético.
A função hemocaterética é a atuação do baço na desintegração e metabolização
das células sanguíneas, tendo como principais elementos os eritrócitos e a hemoglobina.
A função de depósito de sangue apresenta grande importância em determinadas
patologias, uma vez que o baço contém um acúmulo de eritrócitos, ou seja, uma reserva
que é acionada em casos de hemorragias intensas, ambientes pobres em oxigênio, etc.,
entrando na circulação periférica e suprindo as necessidades do momento.

BAÇO

http://www.webciencia.com/11_01baco.htm

Linfonodos ou Gânglios Linfáticos

Fazem parte do sistema linfático. Este sistema é responsável pelo transporte da
linfa (fluído linfático) para o sistema circulatório, porém, antes dessa passagem, cabe
aos linfonodos filtrarem essa linfa, que pode ter a presença de microrganismos capazes
de desenvolver um dano. A linfa chega até a circulação sanguínea livre de qualquer
invasão. Assim, o sistema linfático torna-se um importante componente do sistema
imunológico, pois colabora junto com os glóbulos brancos na defesa do organismo

16
contra agentes invasores.

GÂNGLIOS LINFÁTICOS

http://www.soscorpo.com.br/anatomia/s-imu02.htm

CÉLULAS SANGUÍNEAS PERIFÉRICAS

Eritrócitos
Compreendem as hemácias, têm por principal função o transporte de oxigênio
para os tecidos e do gás carbônico para os pulmões. A grande parte desta troca é
realizada pela proteína Hemoglobulina A (HbA), principal hemoglobina nos adultos,
sendo dois terços sintetizadas nos eritroblastos e o restante no reticulócito. A vida média
de uma hemácia é de 120 dias, após esse período são destruídas no compartimento
extravascular pelos macrófagos do sistema retículo endotelial.

ERITRÓCITOS

17
 http://www.msd-brazil.com/.../mm_sec14_154.html>.
Neutrófilos
Exercem um papel importante na inflamação, sendo responsáveis pela defesa do
organismo contra microrganismos. Sua produção ocorre na medula óssea em um
período de 6 a 10 dias. Parte destes neutrófilos fica armazenada na medula como uma
“reserva’’ do sistema. Os demais, quando liberados, permanecem na circulação por até
12 horas e após encaminham-se para os tecidos desempenhando então a função
fagocitária. O tempo médio de vida dos neutrófilos nos tecidos é de dois a quatro dias,
passando este período morrem pela sua ação defensiva.

NEUTRÓFILO

http://www.recursos.cnice.mec.es/.../amplianeutro.htm

Eosinófilos
Embora o mecanismo não seja muito conhecido, presume-se que tenha
particularidade com o mecanismo dos neutrófilos. Além de apresentarem como função a
fagocitose, os eosinófilos têm um papel importante nas alergias e em doenças
parasitárias.

18
 <http://www.fiocruz.br/.../start.htm?infoid=2233&sid=9>.

Basófilos e Mastócitos

São células que contém heparina e mediadores farmacológicos nos seus grânulos
que são liberadas, após um processo alérgeno, à superfície celular por meio de
receptores. Além dos mastócitos participarem na defesa contra microrganismos são
responsáveis por alguns sintomas adversos das manifestações alérgicas.

http:// www.mundoeducacao.com.br/biologia/leucocitos.htm

Monócitos
São fagócitos ativos que permanecem na circulação de 20 a 40 horas, após
passam para os tecidos, amadurecendo e desempenhando funções, podendo ter uma vida
média de meses ou até anos. Os monócitos dividem-se em macrófagos fagocitários que
tem a principal função de apresentar o antígeno para os linfócitos do organismo.

<http:// www.mundoeducacao.com.br/biologia/leucocitos.htm

19
 Linfócitos
Os linfócitos auxiliam os fagócitos no processo de defesa do organismo,
prevenindo infecções e invasão de agentes estranhos. São divididos em dois importantes

grupos, os linfócitos T, que são produzidos inicialmente no timo e os linfócitos B. Os

linfócitos T maduros compreendem 65 a 80% dos linfócitos circulantes e os linfócitos B
5 a 15%.
http://www.mundoeducacao.com.br/biologia/leucocitos.htm

HEMOGRAMA
O hemograma, segundo Failace (2003), é o exame complementar mais utilizado
em laboratórios de análises clínicas, tanto para fins diagnósticos como para controle de
algumas doenças de caráter infeccioso, doenças crônicas e emergências médicas. O
hemograma é o estudo do sangue que avalia cada elemento presente na via
hematológica, na forma quantitativa, por exemplo, a contagem dos leucócitos, como na
forma qualitativa, analisando a qualidade destes elementos.
Grotto (2009) descreve que as informações fornecidas pela análise do sangue
periférico têm como objetivo responder a duas questões principais, se a medula óssea
está produzindo número suficiente de células maduras de diferentes linhagens e se os
processos de proliferação, diferenciação e aquisição de funções de cada tipo celular
estão se desenvolvendo de maneira adequada em todas as linhagens celulares.
O hemograma consiste em um exame que analisa as variações quantitativas e
morfológicas dos elementos figurados no sangue, geralmente é requisitado pelos
médicos para diagnosticar e/ou controlar a evolução de uma doença como anemia e
infecções de diversos tipos (PATRÍCIA, 2009). Segundo Neto (2004), o hemograma
consiste em um exame complementar que auxilia no diagnóstico de doenças sistêmicas
e também permite avaliar as condições gerais do paciente; embora sendo inespecífico, o
hemograma pode apresentar alterações que quando somadas a outros dados clínicos e

20
demais exames complementares permite hipóteses diagnósticas sobre patologias e/ou
avalia o risco para determinados procedimentos cirúrgicos e exames ou administração
de medicamentos.
O hemograma, mesmo possuindo um poder diagnóstico limitado nas mãos de
um clínico conhecedor das funções celulares e das bases fisiopatológicas das doenças,
torna-se uma ferramenta importante na avaliação de diferentes situações, como nos
diagnósticos de evolução de doenças hematológicas, detecção de quadros infecciosos e
no monitoramento terapêutico (GROTTO, 2009).
Geralmente a primeira parte de um hemograma constitui-se da Série Vermelha
(Eritrograma), sendo expressos principalmente os números de hemácias, concentração
de hemoglobina e hematócrito; já a segunda parte do hemograma é chamada de Série
Branca (Leucograma), em que são expressos os valores dos glóbulos brancos, avaliação
do número de leucócitos e diferenciação celular e a última parte do exame é expressa
pela quantidade de plaquetas.
Este curso trata-se da assistência na realização dos exames tanto laboratoriais
como diagnósticos, desta forma, o foco não está centrado na interpretação dos
resultados e sim na aprendizagem dos cuidados necessários para uma adequada
assistência na coleta da amostra, buscando um resultado que condiz com a realidade do
paciente. Mesmo assim, para que se compreendam as especificidades dos exames serão
citadas as descrições de cada item que engloba o exame, bem como os valores
referenciais.

ERITROGRAMA

HEMÁCIAS (ERITRÓCITOS)
Corresponde à contagem do número de glóbulos vermelhos no sangue por
mililitro cúbico. O aumento do número de eritrócitos é denominado de eritrocitose,
enquanto a diminuição do número de eritrócitos é denominada de eritropenia, sendo que
a primeira relaciona-se à policitemia (aumento da espessura do sangue, reduzindo a
velocidade de circulação), enquanto a segunda relaciona-se à anemia propriamente dita.
Valores de Referência para pacientes adultos: 4,5 a 6,10 (milhões/mm³).

HEMATÓCRITO (HCT)

21
 Em uma amostra de sangue, expressa a porcentagem da massa dos eritrócitos, ou
seja, o volume da massa das hemácias. Segundo Failace (2003), com o avanço
tecnológico dos contadores atuais, a centrifugação do Hct tornou-se um método não
mais utilizado, pois a contagem e a medida do volume dos eritrócitos agora são exatas.
Porém, na Hemoterapia (emprego terapêutico do sangue) o Hct ainda resiste devido à
avaliação das alterações volêmicas.
Valores baixos de Hematócrito podem indicar uma provável anemia e um valor
alto pode estar relacionado à policitemia (aumenta a espessura do sangue, reduzindo a
sua velocidade de circulação). Valores de Referência: Hematócrito (%): Homens: 47,0
Mulheres: 42,0.

HEMOGLOBINA (HGB)
A hemoglobina é o dado básico do eritrograma, pois além de ser o principal
componente dos eritrócitos com a função de transportar o oxigênio do sangue para os
tecidos, seus níveis abaixo da referência para os adultos sugerem anemia.
Os valores de referência da Hemoglobina (g/dl) para o homem são de 15,5 e na
mulher 13,6.

VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM)

O VCM é a relação entre o volume do hematócrito e o número de eritrócitos, ou
seja, avalia a média do volume das hemácias, sendo que o resultado pode trazer
tamanho normal (chamadas normocíticas), diminuídas (microcíticas) ou aumentadas
(macrocíticas), sendo que a anisocitose refere-se ao achado de presença de hemácias
com volumes diferentes. Segundo Grotto (2009), o VCM ainda é o mais utilizado para
avaliação das anemias associado a alterações morfológicas das hemácias. Valores de
Referência na Normocitose: Adultos: 81 u³ (80 a 98,0 fl); Crianças até 3 anos: 73 u³;
Crianças de 04 a 14 anos: 73 u³.

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM)

A HCM é dada a partir da relação entre o valor da hemoglobina obtida em
gramas e a contagem dos eritrócitos, pode estar elevada na presença da macrocitose ou
diminuída na presença de hemácias microcíticas. Valores de Referência para paciente
Adulto: 27,0 a 34,0 pg.

22
 CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA
(CHCM)
A CHCM é calculada por meio da relação entre a hemoglobina obtida em
gramas e o volume globular. Refere-se à avaliação da hemoglobina encontrada em 100
ml de hemácias; indica o grau de saturação de hemoglobina encontrada nos eritrócitos.
Quando esta saturação é normal o resultado são hemácias normocrômicas, quando está
diminuída, hemácias hipocrômicas, e quando está elevada, hemácias hipercrômicas.
Valores de Referência para paciente Adulto: 31,0 a 35,0 g/dl

RDW (RED CELL DISTRIBUITION WIDTH)

Medida quantitativa da anisocitose, realizado por meio do histograma de
distribuição das hemácias de acordo com o volume das células. Seus valores são obtidos
em percentagem, sendo que os índices de normalidade encontram-se entre 11% e 16%;
uma das principais utilidades é a diferenciação entre a anemia ferropriva e a
betatalassemia heterozigótica; o índice de anisocitose se altera rapidamente na
deficiência do ferro, mais rápido do que nos parâmetros de VCM e diminuição de
albumina.

LEUCOGRAMA
A análise da série branca no hemograma tem como principal objetivo fornecer
os valores globais e diferenciais de leucócitos, bem como suas alterações qualitativas e
quantitativas. Vale lembrar que os leucócitos (glóbulos brancos) são os responsáveis
pelo sistema de defesa do organismo e se encontram aumentados principalmente em
processos infecciosos bacterianos e parasitários, em algumas doenças autoimunes,
destruição tecidual por doenças degenerativas e diminuídas em casos de infecção viral
(NETO, 2004).
Os principais tipos de leucócitos são: os neutrófilos, linfócitos, monócitos,
eosinófilos e basófilos. Quando é solicitado um hemograma completo a diferenciação
dos leucócitos é feita além do valor global. Estes valores em separado servem de base
para o clínico identificar processos patológicos mais específicos diante do aumento ou
diminuição de cada leucócito.

23
 LEUCÓCITOS
Refere-se à contagem global dos glóbulos brancos, na maioria das vezes
encontra-se aumentado (leucocitose) em processos infecciosos agudos ou crônicos,
reações alérgicas, leucemias, etc. Valores de Referência em Adulto: 3.100 a 11.000
mm³. A diferenciação do tipo de leucócito é feita por meio dos itens abaixo
apresentados.

MONÓCITOS
São células que se caracterizam por se movimentarem durante alguns dias na
circulação sanguínea e depois a deixam, fixando-se nos tecidos, adquirindo aspecto de
macrófagos. Tem como principal função a fagocitose e defesa do organismo.
Apresentam-se em grande número nos processos infecciosos crônicos ou em fase final
das infecções. Valores de Referência em Adulto: 2 a 10 % e 72 a 1.100/mm³.

LINFÓCITOS
Os linfócitos estão presentes de 20 a 30% na circulação, a maioria apresenta
morfologia típica, por isso a denominação de linfócitos típicos. Quando apresentam
tamanho maior, com núcleo pouco menos maduro e granulações citoplasmáticas,
recebem o nome de linfócitos atípicos ou linfócitos leucocitoides. Denomina-se de
linfocitose quando existe o aumento do número de linfócitos e linfopenia quando há
carência do número de linfócitos, sendo que nesta última situação o indivíduo está com
sua imunidade prejudicada. Valores de Referência em Adulto: 20 a 50% e 720 a 5.500
mm³. Não é considerado um hemograma normal a indicação de existência de Linfócitos
Atípicos.

EOSINÓFILOS
Os eosinófilos correspondem a cerca de 2 a 4% dos leucócitos dos esfregaços.
Apresentam-se aumentados (eosinofilia) em processos infecciosos (parasitas), doenças
imunológicas e reações alérgicas ou de hipersensibilidade. Valores de Referência em
Adulto: 1 a 7% e 36 a 770/mm³.

BASÓFILOS
Os basófilos são células raras, correspondem a cerca de 0 a 1%. O aumento dos
basófilos (basofilia) ocorre principalmente em processos infecciosos e imunológicos.

24
Valores de Referência em Adulto: 0 a 3 % e 0 a 330/mm³.

NEUTRÓFILOS SEGMENTADOS
São os leucócitos mais numerosos, cerca de 60 a 65%, se apresentam como
células diferenciadas, com seus núcleos em forma segmentada, por isso a denominação
de neutrófilos segmentados. Cerca de 2 a 5% das células têm núcleo não segmentado,
como bastão, por este motivo são denominados bastonetes. Têm a função de realizar a
fagocitose e encontram-se aumentados (neutrofilia) nos processos infecciosos e
inflamatórios e valores diminuídos indicam a neutropenia. Valores de Referência em
Adulto (Segmentados): 40 a 65% e 1.440 a 7.150/mm³. Valores de Referência em
Adulto (Bastões): 1 a 5% e 36 a 550/mm³.
É normal na corrente circulatória encontrar células maduras, entretanto, quando
há presença de células jovens, sejam de eritrócitos ou leucócitos, significa que existe
juntamente um processo agudo acontecendo. Na presença de leucócitos jovens
circulantes (mielócitos, pró- mielócitos, metamielócitos) há uma infecção aguda ou
enfermidades que acometem a medula óssea. Desta forma, quando temos células jovens
circulantes em número acima da referência denomina-se desvio à esquerda e na
presença de células maduras, desvio à direita (NETO, 2004).

SÉRIE PLAQUETÁRIA
As plaquetas ou trombócitos constitui-se em elementos sanguíneos circulantes
que provêm do citoplasma megacariócito (VERRASTRO, 1998). São formadas no
sistema hematopoiético da medula óssea e a principal função é a participação
fundamental na fase inicial do processo fisiológico de hemostasia.
A hemostasia conceitua-se como um fenômeno fisiológico que procura manter o
sangue no interior dos vasos e impedir a sua saída para tecidos vizinhos. Ao contrário
do que muitos pensam este mecanismo não é composto apenas por coágulos e, sim, por
fatores como plaquetários, coagulantes, vasculares, fibrinolíticos, anticoagulantes, etc.
Desta forma as plaquetas promovem a agregação das células e a adesão delas
com as células endoteliais que se encontram próximas da lesão. Neste mecanismo da
hemostasia as plaquetas funcionam como tampões e desencadeiam a coagulação
sanguínea.

25
 FIGURA PAREDE VASCULAR ROMPIDA

http://www.brasilescola.com/biologia/plaquetas.htm

As plaquetas são observadas de acordo com a quantidade e o seu tamanho, o

número considerado normal é de 150.000 a 400.000 por microlitro de sangue, já o
tamanho de umaplaqueta varia entre um a quatro micrometros (VERRASTRO, 1998).
Pessoas que apresentam número de plaquetas dentro dos valores normais, com a
ausência de grânulos, têm sangramentos devido à dificuldade da agregação plaquetária,
assim como o valor das plaquetas diminuído induzem ao sangramento.
A principal causa da plaquetopenia ou trombocitopenia (diminuição do número
de plaquetas), segundo o autor, é a produção insuficiente das mesmas, podendo ser vista
em infiltrações leucêmicas na medula óssea, na aplasia de medula, uso de alguns
medicamentos, produtos químicos e infecções virais. A destruição aumentada das
plaquetas também pode desencadear a plaquetopenia, esta condição pode ser vista em
situações imunológicas por auto e aloanticorpos, na púrpura trombocitopênica
autoimune e na esplenomegalia.
E, por último, o consumo exagerado de plaquetas como em coagulações
intravasculares disseminadas e na púrpura trombocitopênica trombótica também podem
gerar a plaquetopenia. O aumento do número de plaquetas é denominado plaquetose e
pode ocorrer na anemia ferropriva, nas hemorragias agudas, inflamações, infecções
crônicas, anemias hemolíticas e leucemias.

ASSISTÊNCIA NA COLETA DO HEMOGRAMA

Considerando as fases que envolvem o processo da análise de material biológico
é possível englobar a assistência na coleta do hemograma como:

26
 • Encaminhamento do exame solicitado pelo médico ao laboratório
responsável pela coleta, quando o paciente está internado; instrução ao paciente do local
da coleta nos casos de pacientes ambulatoriais; instrução da possibilidade de coleta
domiciliar indicando serviço de referência ou o próprio laboratório.
• Preenchimento do Cadastro do Paciente: por intermédio do documento do
paciente realizar o cadastro do mesmo para o registro da coleta e/ou em casos de
urgência e pacientes internados buscar dados no prontuário do paciente.
• Instrução quanto ao preparo do exame: cabe à enfermagem realizar a
instrução do jejum conforme a solicitação do exame. Segundo a SBPC/ML (2009) o
jejum habitual para o exame de sangue de rotina é de 8 horas, podendo ser reduzido a 4
horas na maioria dos exames e em situações especiais (pacientes de baixa idade) pode
ser de uma ou duas horas apenas. Importante salientar que a ingestão de água para a
hidratação da pessoa não interfere no jejum para coleta de exames, exceto uma ingestão
elevada pode alterar a realização do exame de urina. A maioria da bibliografia estudada
supõe que para a realização do hemograma não há necessidade de jejum, o que ocorre
na maioria das vezes é que junto à realização do hemograma existem requisições de
outras análises da amostra de sangue, desta forma a instrução é de realização do jejum
específico para cada exame.
• Coleta de Sangue: O hemograma é um exame que tem como material
principal o sangue periférico, isso quer dizer que é analisado o sangue periférico do
paciente após a coleta para então obter-se os resultados. São preconizados inúmeros
cuidados na coleta do sangue, estes devem ser seguidos em qualquer coleta de sangue
periférico, não somente para realização do hemograma, mas demais análises que sejam
requisitadas pelo médico assistente do paciente.
Segundo Failace (2003), a coleta de sangue para o hemograma pode ser
realizada a qualquer hora, porém deve-se evitar após refeições ricas em gordura e após
exercícios físicos de grande intensidade, sendo que estes podem interferir
significativamente no resultado, aumentando o número de glóbulos brancos por volume
de sangue circulante, ou seja, a leucocitose.
Para Lima et al. (2001), a punção deve ser rápida, assim como o manuseio do
garrote, pois este pode modificar a distribuição de alguns constituintes do sangue. A
instrução do paciente para abrir e fechar a mão momento antes da coleta para tornar a
veia mais túrgida não é aconselhável, pois pode aumentar em 2mEq na dosagem do

27
potássio.
Segundo Failace, (2003) após a coleta o sangue é transferido da seringa para um
tubo de ensaio rotulado com o nome do paciente e com tampa contendo de um a dois
mg de EDTA (Ácido etilenodiamino-tetracético) anticoagulante para hematologia e em
seguida encaminhado imediatamente para o laboratório para que não haja coagulação
incipiente ou total da amostra.

COLETA DE SANGUE VENOSO

Como a maioria dos exames laboratoriais possui como amostra o sangue, abaixo
serão descritas as técnicas para a correta coleta do sangue observando todos os itens que
incluem um adequado procedimento realizado pelo técnico de enfermagem capacitado
para tal. A técnica de coleta de sangue descrita por Motta (2008) instrui:
• Material Necessário: 1 par de luvas de procedimento, 1 scalp nº 21 ou 23,
ou agulha 30x06 ou 30x07, uma seringa de 10 ml, 1 garrote, 2 bolas de algodão, 5 ml de
álcool a 70% e tubos para a coleta de acordo com o pedido do exame.
• Procedimento: orientar o paciente sobre a coleta, identificar o tubo de
coleta (nome, data, hora e RG), realizar a antissepsia do local da punção após a
palpação, colher o material, colocar nos tubos previamente identificados, encaminhar
junto com o pedido ao laboratório. OBS: os tubos de coleta devem vir identificados pelo
laboratório quanto ao conteúdo, como por exemplo, tubos cinzas: glicemia.

A Recomendação sobre a Coleta de Sangue Venoso pela SBPC/ML (2009)

descreve:
1. Etapas que o profissional deve seguir na coleta de sangue venoso:
verificação da solicitação médica e cadastro do pedido; apresentação ao paciente;
explicação ao paciente ou ao familiar quanto ao procedimento que será realizado
obtendo o consentimento; realização da assepsia das mãos entre os atendimentos dos
pacientes; realização da identificação dos pacientes: conscientes (por meio da
comparação dos dados pessoais com os dados do pedido do exame), inconscientes,
muito jovens ou que não falam a língua do flebotomista (confirmação de dados com o
acompanhante ou equipe de enfermagem, registrando o nome da pessoa que forneceu as
informações, comparar os dados com os que constam no pedido).
OBS: as dúvidas referentes à identificação do paciente devem ser resolvidas
antes da coleta. Pacientes semiconscientes, comatosos ou dormindo (o paciente deverá
28
ser despertado antes da coleta, em pacientes internados, se não for possível identificá-lo
entrar em contato com o enfermeiro ou médico assistente, nos pacientes em coma, deve-
se ter cuidado adicional na prevenção de movimentos bruscos ou vibrações quando a
agulha estiver sendo introduzida), pacientes não identificados em sala de emergência
(utilizar identificação provisória enquanto não se estabelece a definitiva); verificação do
cumprimento do preparo e jejum do exame e questionamento sobre eventual alergia ao
látex.
2. Local para punção venosa: o local de preferência para a coleta do sangue
é a fossa anticubital; mesmo sendo possível a coleta de sangue em qualquer veia dos
membros superiores as mais utilizadas são as veias cubital mediana e cefálica, sendo a
cefálica mais propensa a hematoma e dolorosa para punção. Em pacientes que possuem
acesso venoso difícil nesta região é recomendada a punção no dorso da mão, e não
recomendado puncionar as veias na parte inferior do punho; punções em região de
membros inferiores só podem ser realizadas mediante a autorização médica.De
preferência não coletar sangue de membro que está recebendo terapias endovenosas;
evitar áreas de cicatrizes de queimaduras; somente puncionar o mesmo membro pós-
mastectomia após autorização médica; evitar coleta em locais onde há o hematoma
devido a propensão de alteração no resultado do exame e, nos casos em que não há
outra veia disponível, puncionar distalmente ao hematoma; a coleta de sangue em
fístulas arteriovenosas, enxertos ou cânulas vasculares só pode ser feita mediante a
autorização médica; é recomendado evitar a coleta em veias trombosadas.

REDE VENOSA DORSAL DA MÃO

http://www.wmda.mobi/pt/Rede_venosa_dorsal_da_mão

29
 3. Localização da Veia: a identificação da veia a ser puncionada
para coleta pode ser feita por meio da observação de uma veia calibrosa; da orientação
ao paciente para baixar o braço e abrir e fechar a mão; da realização da massagem suave
no membro superior do paciente na direção do punho para o cotovelo, na palpação da
veia com o dedo indicador (evitando realizar palpação com o dedo polegar), na fixação
da veia com os dedos nos casos de flacidez e na utilização do transluminador.
Está contraindicada a batida com os dedos sobre a veia do paciente para
localização, já que este procedimento provoca hemólise e consequente alteração do
resultado do exame. Na identificação da veia pode-se utilizar o torniquete, solicitando
ao paciente que abre e feche a mão, entretanto, aguardar dois minutos após a retirada do
torniquete para a realização da coleta.

Procedimento:
• Verificar se o material está completo para a realização do procedimento
• Abrir o material para coleta na frente do paciente
• Lavar as mãos

ASSEPSIA DAS MÃOS

30
 http://www.sissaude.com.br/sissaude/userfiles/maos.jpg

• Calçar as luvas de procedimento: tendo o cuidado para que as

mesmas não sejam rasgadas; devem ser trocadas a cada coleta, e nos casos de pacientes
alérgicos ao látex ou mesmo quando o funcionário for alérgico substituir o uso por luvas
de outro material;
• Posicionar o paciente corretamente: o paciente pode estar sentado
para a realização da coleta do sangue, sendo importante que a poltrona tenha encosto e
descanso para os membros superiores, a posição correta do braço do paciente sentado
para a punção é sobre o descanso da cadeira, inclinada para baixo e estendida, sendo
que o cotovelo não pode estar dobrado; em pacientes deitados no leito o uso de um
travesseiro debaixo do braço pode ser necessário para chegar à posição correta, com
braço inclinado para baixo e estendido;

CADEIRA DE COLETA DE SANGUE

http://www.vallitech.com.br/.../extra1.jpg

• Realizar a assepsia do local da veia: a recomendação é que a

assepsia seja realizada com álcool isopropílico 70% ou álcool etílico, iodeto de
povidona 1 a 10% ou gluconato de Clorexidina para hemocultura; substâncias de
limpeza não alcoólicas, como Clorexidina e sabão neutro. Quando houver a solicitação
de dosagem de álcool no sangue utilizar uma substância livre de álcool para realizar a

31
assepsia, que deve ser feita com movimento circular do centro para fora, com a
utilização do antisséptico e uma gaze, deixando secar por 30 segundos (evita hemólise e
reduz sensação de ardência na punção); após a assepsia não abanar, nem soprar e não
tocar mais no local, a cada nova palpação realizar novamente a assepsia.
• Colocar o torniquete com o braço voltado para cima. A
recomendação é de que o torniquete seja posicionado de 7,5 a 10 cm acima do local
escolhido para punção; que o material seja preferencialmente livre de látex
(principalmente nos casos dos pacientes que possuem alergia ao látex), evitando o uso
de torniquetes feitos de tecidos emborrachados com fechamento por grampos ou fivelas,
sendo que o torniquete deve ser substituído em casos de contaminação.
O uso do torniquete não deve exceder a um minuto, visto que o maior tempo
pode ter como consequência a mensuração de valores incorretos na análise do exame.
Em pacientes com lesão no local pretendido para colocação do torniquete, utilizar outro
local ou pôr o torniquete sobre a roupa do paciente. Ao garrotear o paciente não apertar
excessivamente para evitar a interrupção do pulso arterial, os pulsos devem estar
palpáveis após o garroteamento. A utilização do torniquete não está recomendada na
coleta de sangue para análise de testes de lactato ou cálcio, pois pode haver interferência
no resultado.
• Coleta de sangue a vácuo: constitui-se em um sistema de
coleta de sangue fechado que proporciona maior segurança ao profissional que realiza a
coleta, pois o mesmo não entra em contato com o sangue coletado e ao resultado do
exame, já que diminuindo a manipulação o risco de alterar o resultado do exame
também diminui. Este tipo de coleta é o mais recomendado. Ao puncionar a veia do
paciente o sangue flui continuamente para o tubo de coleta a vácuo, sendo que o tubo já
está preparado para o recebimento da quantidade específica de sangue e com os
anticoagulantes necessários.

32
 COLETA DE SANGUE A VÁCUO

http://www.ufrrj.br/institutos/it/de/acidentes/vene4.htm

Nas coletas de sangue a vácuo o bisel da agulha deve estar voltado para cima,
perfurando a veia com a agulha em ângulo de 30º ou menos, impedindo com isso que o
sangue se choque na parede do bisel e faça hemólise e evitando o refluxo do tubo para a
veia. Introduzir mais ou menos um centímetro da agulha na veia do paciente. Após a
penetração da agulha de coleta múltipla de sangue inserir o primeiro tubo a vácuo, no
momento em que o sangue começar a fluir para dentro do tubo, retirar o garrote do
paciente e solicitar para que o mesmo abra a mão; realizar a troca dos tubos conforme a
solicitação dos exames, sendo que após a retirada de cada tubo de coleta com sangue
realizar imediatamente a homegeinização pela inversão 5 a 10 vezes. Após a coleta de
sangue no último tubo, retirar a agulha e descartá-la conforme normas de descarte de
perfurocortantes.

• Coleta de sangue com seringa e agulha: ainda é largamente utilizada

principalmente pela disponibilidade do material, entretanto traz riscos na manipulação
do sangue pelo profissional, já que após a coleta o sangue deve ser transferido para o
tubo de coleta; é considerado um sistema aberto para coleta de sangue. É necessário que
o profissional obedeça as normas de descartes com materiais perfurocortantes. Institui-
se que as seringas e agulhas utilizadas possuam um dispositivo de segurança (NR32) e
para coleta de sangue adicionalmente um dispositivo de transferência, o que torna
desnecessário a abertura do tubo de coleta já que com o dispositivo o sangue é
transferido diretamente da seringa para o tubo.

33
 COLETA DE SANGUE COM SERINGA E AGULHA

http://www.bd.com/scripts/resource.aspx?IDX=3209

Nas coletas de sangue com agulha e seringa o bisel da agulha deve estar voltado
para cima, perfurando a veia com a agulha em ângulo de 30º ou menos, introduzir a
agulha mais ou menos um centímetro na veia do paciente. Após a punção no momento
em que o sangue começar a fluir para a seringa, retirar o garrote do paciente. Aspirar o
sangue conforme a quantidade descrita nas etiquetas dos tubos. Retirar a agulha da veia
do paciente e, nas seringas com dispositivo de segurança, ativá-lo.
Conectar a seringa ao dispositivo de transferência da amostra e introduzir os
tubos a vácuo aguardando fluir o sangue e realizando as trocas dos tubos conforme a
necessidade. Homogeneizar o conteúdo dos tubos imediatamente após a coleta de 5 a 10
vezes pela inversão. Descartar o dispositivo de transferência e a seringa. Na coleta de
sangue venoso com seringa e agulha realizar sempre a verificação se a agulha e seringa
estão bem adaptadas para evitar a formação de espuma; não puxar o êmbolo com muita
força.
Após a coleta com seringa e agulha descartar a agulha e passar o sangue para o
tubo de coleta, tendo o cuidado para não encostar a seringa nos anticoagulantes,
deslizando o sangue na parede do tubo cuidadosamente. Não é recomendado espetar a
agulha nas borrachas dos tubos para transferência do sangue, pois a pressão positiva
pode ocasionar a hemólise e quebra do equipamento.
• Coleta de sangue em cateter de infusão: não é recomendada a coleta de
sangue em cateteres de infusão pela probabilidade de erro no resultado do exame,
entretanto, quando não há alternativa é necessário que o profissional que realiza a coleta

34
mantenha os seguintes cuidados: comunicar ao médico assistente do paciente a forma
com que a coleta será realizada, notificar ao laboratório que a coleta foi feita a partir do
cateter de infusão, registrando qual a substância que o paciente está recebendo no
referido cateter, desprezar uma quantidade de amostra antes de colocá-la no tubo de
coleta. Geralmente o volume a ser desprezado equivale a duas vezes o volume do
espaço morto do cateter (nos casos de cateteres preservados com heparina é necessário
desprezar 5,0 ml de sangue antes ou seis vezes o volume do cateter). No momento da
coleta ter certeza de que o fluxo de infusão está parado, fazer assepsia rigorosa do
cateter, lavá-lo com solução salina isotônica conforme o volume do mesmo, desprezar
os primeiros 5 ml de sangue (aspirando com seringa), conectar a seringa ou adaptador
de coleta a vácuo no cateter e proceder à coleta, ao término, retirá-los e realizar a
assepsia do cateter. O profissional habilitado deve reiniciar a infusão; registrar o local
onde a coleta foi feita.
• Outras considerações sobre coleta de sangue: as fístulas arteriovenosas não
devem ser utilizadas para coleta de sangue e o membro que possui a fístula deve ser
preservado. Quando o paciente não possui acesso venoso é necessário que esteja
disponível a coleta de sangue capilar. Nos casos de pacientes recebendo transfusão de
sangue não é recomendada a coleta no braço que recebeu o sangue, devido à
probabilidade de erro na análise da amostra.
• Pós-Coleta: imediatamente após as coletas de sangue homogeneizar o
sangue no tubo de coleta de 5 a 10 vezes, conforme a indicação do fabricante, por meio
da inversão (uma inversão equivale a virar o tubo todo para baixo e após retornar à
posição inicial), não chacoalhar o tubo. Não deixar o sangue em contato direto com o
gelo quando a amostra exige refrigeração. Evitar sempre a transferência de um tubo para
outro.
Em ambos os casos, tanto na coleta de sangue a vácuo como na coleta com
seringa e agulha, após a retirada da agulha da veia realizar compressão com algodão ou
gaze seca por um a dois minutos e realizar curativo oclusivo no local da punção;
orientar ao paciente que não dobre o braço, não carregue peso ou bolsa no braço que foi
puncionado por pelo menos uma hora e não manter a manga da roupa dobrada.
Certificar-se das condições do paciente para locomover-se sozinho e entregar
comprovante para retirada do resultado. Colocar as amostras em local conforme a rotina
ou encaminhá-las para processamento imediato.
Como foi descrito anteriormente, a principal amostra para realização de exames
35
laboratoriais é o sangue. Contudo, após a coleta do sangue e dependendo da requisição
do solicitante a amostra pode ser analisada mediante o sangue total, o plasma ou o soro.
Segundo a SBPC/ML (2009), para obtenção do soro para análise é necessário que após
a coleta o sangue colhido seja colocado em tubo de coleta sem anticoagulante e deixado
coagular em temperatura ambiente num período de 30 a 60 minutos. Nos casos em que
o tubo contenha gel separador com ativador de coagulação a espera vai de 30 a 45
minutos, sendo que após este período a amostra é centrifugada e há a separação do soro
(parte líquida) para análise.
No caso do hemograma, a amostra para análise é do sangue total e o tubo deve
conter anticoagulante EDTA. Para dosagem de glicose utiliza-se o plasma no tubo de
coleta, além do que ao EDTA estará acrescido o fluoreto de sódio. O profissional que
realiza a coleta do sangue deve estar atento para os tubos de coleta que estão
identificados e são específicos para cada análise requerida, contendo inclusive a
quantidade específica de sangue a ser coletado.
Os tubos de coleta de sangue possuem em sua extremidade uma tampa
diferenciada pelas cores, estas cores indicam qual o anticoagulante que está dentro do
tubo e se há anticoagulante. Na coleta, quando o profissional verifica a requisição, já
deve estar ciente dos tubos que deverá utilizar para a colocação da amostra (sangue). A
tabela abaixo exemplifica esta questão:

TABELA – CORES DOS TUBOS PARA COLOCAÇÃO DAS AMOSTRAS

DE SANGUE

Cor da Tampa Anticoagulante Exemplos de Uso

Vermelha Nenhum Exames que requerem soro. Ex:

(bioquímica e sorologia).
Lilás EDTA Hematologia e Tipagem sanguínea.

Azul-Claro Citrato de Sódio Exames de coagulação (TAP, TTPa,

Fibrinogênio)
Cinza Fluoreto de Sódio Glicose (impede a glicólise)

Verde Heparina Alguns exames especiais.

<http://www.professoraangela.kit.net/tubosdecoletaeanticoagulantes.htm>.

36
 Além das cores das tampas dos frascos de coleta a vácuo citadas na tabela acima
e as respectivas substâncias em seu interior existem os tubos com tampa preta, que
contêm citrato trissódico, utilizados para coleta e transporte de sangue venoso para
testes de hemossedimentação (VHS). Os tubos com tampa amarela com solução de
ácido citrato dextrose (ACD), utilizados para teste de tipagem sanguínea ou preservação
celular, tubos com tampa rosa para provas de compatibilidade cruzada em duas versões,
com ativador de coágulo (com soro) ou com EDAT (sangue total) e tubo com tampa
royal em três versões (sem aditivo, com heparina ou ativador de coágulo), utilizados
para testar traços de elementos metálicos.
Outra questão importante que deve ser observada pelo profissional que realiza a
coleta é a sequência de uso dos tubos de coleta nos casos de coleta de sangue a vácuo.
Como este sistema de coleta de sangue é fechado, após a realização da punção o sangue
vai fluindo para dentro dos tubos e o profissional deverá realizar as trocas dos tubos de
coleta conforme a solicitação dos exames, observando qual será o tubo adequado
segundo a presença do anticoagulante.
Diante disso a SBPC/ML (2009) instrui a seguinte sequência para coleta de
sangue com tubos plásticos:
1. Frasco para Hemocultura;
2. Tubos com Citrato (tampa azul-claro);
3. Tubos para soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador
(tampa vermelha ou amarela);
4. Tubos com Heparina com ou sem Gel Separador de Plasma (tampa verde);
5. Tubos de EDTA (tampa roxa);
6. Tubos com Fluoreto (tampa cinza).

Além da sequência citada acima, a SBPC/ML (2009) instrui que na coleta com
escalpe em que o primeiro tubo for o de citrato (tampa azul claro) ou de demais tubos
menores com volumes de aspiração, é importante que se tenha um tubo de descarte, uma
vez que é necessário desprezar o sangue que vem do espaço do escalpe, assegurando
assim a proporção correta de sangue que irá para o tubo de coleta.

37
 TUBOS DE COLETA DE SANGUE

http://www.magraemergente.com/.../exame-de-sangue.jpg

Ainda sobre a técnica de coleta do sangue no paciente, convêm enfatizar a coleta

de sangue capilar utilizada principalmente nos casos de pacientes com difícil acesso
venoso e/ou sem condições de acesso por punção venosa, pacientes extremamente
obesos, pacientes queimados, com disposição à trombose e principalmente em pediatria,
pois a punção venosa em crianças pode ser difícil e em prematuros resultar em anemia.
A coleta de sangue capilar ou transcutânea é realizada pelo uso de uma lanceta
específica para este fim, devendo ser desconsiderado o uso de agulhas para esta técnica
uma vez que os locais anatômicos indicados estão próximos a ossos. O sangue oriundo
da coleta capilar é uma mistura entre sangue venoso e arterial, sendo o arterial de maior
proporção.
A coleta de sangue capilar em prematuros e/ou crianças internadas em UTI
neonatal é uma opção que deve ser avaliada junto à equipe médica pelo risco X
benefício, já que em determinadas situações a punção capilar no calcâneo de crianças
nestas condições pode estar associada ao aumento do risco de infecção.
É necessário que o técnico que realize este tipo de coleta tenha conhecimento
frente aos locais anatômicos indicados, bem como a realização do procedimento. Além
das lancetas utilizadas para a coleta da amostra (sangue) existem os tubos capilares e
demais recipientes onde são colocados o sangue coletado. É importante ter
conhecimento dos locais de armazenamento da amostra conforme o material e rotinas
preconizadas pelo laboratório.

38
 TUBO DE COLETA CAPILAR DE SANGUE
<www.gbo.com/MC.system.standing.gif

Técnica da coleta de sangue capilar baseada no Programa de Educação

Continuada do Labtest – Divulgada nos Informativos Técnicos:
• Verificar a requisição e identificar o paciente;
• Averiguar as restrições de dieta;
• Lavar as mãos e colocar as luvas de procedimento;
• Escolher o material para coleta (conforme rotina estipulada pelo
laboratório). Aquecer o local da punção (o aquecimento do local a ser puncionado deve
ser feito com a colocação de toalhas úmidas pré-aquecidas em temperatura de 42°C, não
mais que isso, para evitar queimaduras no paciente, deixar as toalhas no local a ser
puncionado cerca de três a cinco minutos);
• Realizar assepsia do local da punção com isopropanol 70%;
• Dispor a lanceta para punção;
• Puncionar a pele do paciente (em adultos e em crianças maiores de um ano
de idade utiliza-se as extremidades dos dedos médio ou anular e em crianças menores de
um ano utiliza-se a superfície plantar lateral ou medial do calcanhar), após a punção a
primeira gota de sangue deve ser limpa com gaze seca e o próximo sangue colocado em
recipiente adequado (conforme a rotina do laboratório de equipamentos utilizados);
• Ao término da coleta, pressionar o local da punção com algodão ou gaze e
elevar o local puncionado acima do nível do coração interrompendo o sangramento,
identificar os recipientes conforme a rotina do laboratório, retirar as luvas e lavar as
mãos, transportar amostras conforme rotina do laboratório.

39
 PUNÇÃO PLANTAR

http://www.labtest.com.br/download.php?a=2353

Considerações importantes sobre a coleta de sangue capilar, conforme

documento elaborado pelo Programa de Educação Continuada do Labtest e divulgado
em Informativo Técnico:
• É necessário atentar para os locais x idade onde não é indicada a
realização da coleta capilar de sangue. São eles: área central do calcanhar, dedos de
crianças menores de um ano de idade, locais edemaciados ou previamente puncionados,
dedos de um mesmo lado de uma mastectomia.
• Nas crianças menores de um ano a realização da punção capilar é
contraindicada na curvatura posterior do calcanhar, área central do pé, falange distal dos
dedos e lóbulos das orelhas.

TESTE DO PEZINHO

Além das coletas de rotina para pediatria, a coleta de sangue por meio da punção
capilar é realizada amplamente no denominado Teste do Pezinho. A realização do Teste
do Pezinho faz parte da chamada Triagem Neonatal, uma ação preventiva desenvolvida
pelo Ministério da Saúde que possui como principal objetivo a detecção precoce de

40
doenças que possam afetar o crescimento e desenvolvimento da criança.
Em 2001 foi publicada a Portaria GM/MS nº 822, que criou o Programa
Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), com isso o Teste do Pezinho se tornou um
direito de toda a criança nascida em território brasileiro, sendo que todos os estados
brasileiros contam com pelo menos um serviço de referência em Triagem Neonatal e
vários postos de coleta.
Entretanto, para que o objetivo da realização do Teste do Pezinho seja realmente
alcançado é necessário que a gestante seja orientada quanto à importância de
encaminhar a criança após o nascimento ao posto de coleta e/ou laboratório, uma vez
que o período que o teste é realizado determina a eficácia do resultado.
As doenças investigadas pelo PNTN por intermédio do Teste do Pezinho são:
Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Anemia Falciforme e Fibrose Cística. Além
destas, os laboratórios particulares podem ampliar a investigação conforme a requisição
do pediatra. Segundo o Manual de Normas Técnicas e Rotinas Operacionais do
Programa Nacional de Triagem Neonatal do Ministério da Saúde (2002), serão citados
abaixo alguns dos cuidados que envolvem a coleta de amostra para a realização do Teste
do Pezinho:
• Quem realiza a coleta: profissional de enfermagem devidamente treinado
para realização do Teste do Pezinho, conforme fragmento do item 3.13 do Manual
acima citado:
O profissional designado como responsável pela coleta em cada posto é a pessoa
que será acionada pelo SRTN toda vez que o contato com a família se fizer necessário.
Geralmente é um profissional de enfermagem (enfermeiro, técnico de enfermagem ou
auxiliar de enfermagem), cuja atividade é regulamentada por legislação específica e no
Posto de Coleta tem a responsabilidade de:
• Orientar os pais da criança a respeito do procedimento que irá ser
executado, assim como a finalidade do teste;
• Fazer a coleta e/ou orientar a equipe de coleta;
• Manter registro da realização da coleta e orientação para retirada dos
resultados;
• Manter registro da orientação dada aos pais para levar a criança num posto
de coleta da rede, no caso da impossibilidade de realização da coleta (alta precoce) no
Hospital/Maternidade;
• Administrar o armazenamento e estoques de papel filtro, assim como
41
solicitação de reposição de material;
• Administrar as remessas de amostras colhidas ao Laboratório ao qual esteja
vinculado, assim como o recebimento de resultados (controle de remessas
enviadas/recebidas);
• Manter registro das ações de busca ativa dos reconvocados: localizar as
crianças reconvocadas cujo material tenha sido devolvido por estar inadequado, por
solicitação de nova coleta de repetição de exame ou para agendamento de consulta no
SRTN;
• Administrar e manter registro da entrega de resultados normais ou alterados
às famílias;
• Garantir a documentação e registro das informações solicitadas na Portaria
GM/MS n.º 822;
• Arquivar os comprovantes de coleta e entrega de resultados.

Material para coleta:

• Papel Filtro do PNTN,
• Luvas de procedimento,
• Lanceta estéril descartável com ponta triangular de aproximadamente dois
milímetros,
• Álcool 70% para assepsia,
• Algodão ou gaze pequena esterilizada.
Alguns cuidados com o papel filtro são descritos no item 3.2.1 do Manual acima
referido, conforme fragmento citado abaixo:

• As amostras de sangue só poderão ser coletadas em papel filtro fornecido

pelo laboratório que irá proceder à realização das análises, uma vez que o laboratório
controla cada lote de remessa de papel do fabricante;
• O papel filtro utilizado na triagem é delicado e requer cuidados especiais no
manuseio e armazenagem;
• Calor e umidade excessivos são as condições do ambiente que precisam ser
evitadas, pois podem ser absorvidas pelo papel filtro, sem que se perceba. Isto vai
comprometer a capacidade de absorção final do papel, prejudicando a condição de
padronização da amostra e, consequentemente, a validação dos resultados dos testes. É

42
o principal motivo que leva a dificuldades no momento da coleta e, por conseguinte, é a
causa mais comum de devolução de amostras inadequadas;
• Não é conveniente que o posto de coleta armazene grande quantidade de
papel filtro, para que o laboratório possa monitorar o índice de devolução de amostras
que sejam consideradas inadequadas devido à armazenagem inadequada;
• Estoque para 30 dias pode ser considerado mais do que suficiente, até que
nova remessa de material seja solicitada. Nunca deixe para fazer a solicitação de
reposição quando o material já estiver acabando;
• Utilize todo o material de cada remessa antes de iniciar o uso de material da
nova;
• Armazene o material em algum recipiente fechado, em local fresco e bem
ventilado, longe de umidade, contato com água ou quaisquer outros líquidos ou
substâncias químicas;
• Nunca guarde o papel filtro ainda não utilizado em geladeiras, que são
locais com alto índice de umidade que modificam suas características fundamentais de
absorção;
• Idade Mínima para a realização do exame: 48 horas de vida;
• Idade Recomendada: 3º a 7º dia de vida; recomenda-se não ultrapassar 30
dias de vida;
• Jejum: não é necessário;
• Local para Coleta da Amostra: Sala com ambiente tranquilo; não está
recomendado o uso de refrigeradores de ar, pois o resfriamento dos pés do bebê
dificulta a obtenção do sangue.

Coleta da Amostra para Teste do Pezinho:

• Primeiramente o profissional deve certificar-se que o papel filtro está

preenchido corretamente com a identificação correta da criança. Recomenda-se que seja
utilizada para o preenchimento a caneta esferográfica, tendo atenção para não
contaminar no manuseio os círculos do papel filtro onde será acondicionada a amostra;
• Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento;
• Posicionar a criança;
• Solicitar à mãe ou responsável que fique em pé e segure a criança na

43
posição de arroto. O profissional que realiza a coleta deve estar sentado de frente para o
adulto que está segurando a criança;
• Realizar a Assepsia: a assepsia deve ser feita com algodão ou gaze
esterilizada umedecida com álcool 70% no calcanhar do bebê, massageando levemente
para ativar a circulação e somente puncionar após a secagem do álcool;
• Em períodos de temperatura muito baixas, em que somente com a
massagem não é possível estimular a circulação dos pés da criança, orienta-se a
utilização de bolsas de água quente não superior a 44ºC (sempre testar antes de colocar
no paciente), a bolsa não deve ser colocada diretamente no pé do bebê, colocar sobre a
meia ou sapatinho, mantendo por cinco minutos e com a criança em posição vertical,
com o pé abaixo do nível do coração. É recomendado o uso de bolsa de água quente ao
invés de compressas, devido à possibilidade de molhar o papel filtro utilizando-se as
compressas;
• Realizar a punção com a lanceta: o local adequado para a realização da
punção com a lanceta é a região plantar do calcanhar em suas laterais;
• Para realização da punção, segurar o pé e o tornozelo da criança, de maneira
a imobilizar, mas não trancar a circulação, penetrar a ponta da lanceta em movimento
único e rápido;
• Coleta do Sangue: após a punção capilar, limpar com uma gaze seca a
primeira gota de sangue, desprezando-a, pegar o papel filtro e encostar-se à próxima
gota de sangue, que estará sendo formada no local da punção. Evitar ao máximo a
pressão do papel sobre o pé da criança, apenas colocá-lo no local onde está sendo
formada a gota e realizar movimentos circulares para que o círculo seja preenchido
completamente. Após o preenchimento completo de um círculo do papel filtro partir
para o próximo círculo, nunca retornando a círculos anteriores.
• Pós-Coleta: após a coleta, colocar a criança deitada e comprimir levemente
o local de punção até que o sangramento cesse e, se for necessário, realizar curativo.
Visualizar a amostra contra a luz observando se todos os círculos do papel filtro estão
preenchidos de sangue dos dois lados, caso não esteja, repetir o procedimento, enviando
as duas amostras coletas grampeadas uma na outra para análise. Observando que a
coleta foi eficaz, colocar o papel filtro em posição horizontal em prateleira ou similar,
para a secagem, sendo importante atentar que uma amostra não pode tocar na outra e
devem ser mantidas longe do sol em ambiente de 15 a 20ºC por cerca de três horas.

44
 • O correto é que após a secagem as amostras mantenham uma cor marrom-
avermelhada, sendo que as amostras com excesso de sangue ficam escuras, endurecidas
ou retorcidas, indicando que houve coagulação e não podem ser aproveitadas,
necessitando nova coleta. Seguir os princípios de descartes de

material perfurocortante, utilização de EPI’s (luvas de procedimentos) e lavagem

das mãos antes e após o procedimento.

AMOSTRAS DO TESTE DO PEZINHO

http://www4.ensp.fiocruz.br/radis/39/sumula.html

HEMOCULTURA
Segundo Lima et al. (2001), a hemocultura é um importante meio de
investigação de vários tipos de moléstias infecciosas bacterianas, que estabelece
diagnóstico como a febre tifoide, septicemias estafilocócicas e estreptocócicas, dentre
outras infecções. Pode também direcionar certos tratamentos específicos e influenciar
nos prognósticos. As principais indicações para a realização da hemocultura são:
mudança repentina no pulso e temperatura corporal apresentando ou não calafrios,
prostração e hipotensão arterial; pacientes com história de febre baixa, interrompida por
períodos, porém persistente e interligando-se com a presença de sopro cardíaco, e
demais casos suspeitos conforme a avaliação clínica.
Em termos práticos a hemocultura é a análise de uma amostra de sangue
buscando identificar o crescimento de microrganismos. Geralmente é solicitada a coleta
da hemocultura no momento do pico febril do paciente ou um período antes da febre a
amostra é colocada em meio de cultura para verificar se há ou não o crescimento de
microrganismos.

45
 COLETA DE MATERIAL PARA HEMOCULTURA E A ASSISTÊNCIA
Na Hemocultura, o enfermeiro e sua equipe são os corresponsáveis pela
realização da coleta, assim como a validação desse exame. Para isso, deve-se seguir
alguns critérios que são essenciais para que a mesma seja útil, visando o tratamento
mais adequado para o paciente. Critérios estes que Lima et al. (2001) descreve como
questões importantes para a coleta, ou seja, realização da hemocultura durante um pico
febril.
O enfermeiro deve estar atento à prescrição do paciente quanto aos sinais vitais,
realizando em períodos menores do que os habituais, para então conseguir a coleta
durante a
elevação da temperatura. Outras questões que merecem uma atenção do
enfermeiro e sua equipe são os detalhes sobre o tratamento que o paciente vem
recebendo até o momento, e analisar a melhor forma para a realização da hemocultura.
Lima et al. (2001) considera que a equipe deve evitar ao máximo a coleta do sangue de
um paciente que está em uso de drogas bacteriostáticas ou bactericidas, por exemplo,
pois poderá implicar em uma alteração do exame.
Toda hemocultura positiva deve ser imediatamente comunicada ao médico do
paciente, assim como o encaminhamento do germe isolado para ser submetido ao
antibiograma e então programar o regime terapêutico (antibióticos).

46
 TABELA - BACTÉRIAS MAIS COMUNS CAUSADORAS DE

Organismo %de Fatores Pré-Disponentes

Casos
Staphylococcus epidermidis 34 Cateter intravenoso, próteses cardíacas, shunts.

Escherichia coli 22 Instrumentos e cateteres de demora geniturinários,

perfuração intestinal, aborto séptico.
Staphilococcus aureus 15 Abscesso, úlcera de decúbito, osteomielite, pneumonia
estafilocócica.
Pseudomonas species 6 Queimaduras, quimioterapia imunossupressora.

Alpha streptococcus 6 Cirurgia dentária, doença de gengiva.

Streptococcus pneumoniae 6 Alcoolismo, doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC), pneumonia pneumocócica.
Bacterioides species 3,5 Traumatismo, doença dos tratos gastrintestinais e
geniturinários.
Haemophilus influenzae 3 Nasofaringite por H. influenzae.

Cândida species 1,5 Queimaduras, quimioterapia imunossupressora,

alimentação parenteral.
Streptococcus pyogenes 1,4 Faringite, amigdalite estreptocócicas.

Clostridium species 1,4 Aborto séptico, doenças das vias biliares, cirurgia.

Salmonella species 0,8 Alimento ou água contaminada.

SEPTICEMIAS

LIMA et al.: Métodos de laboratório aplicados à clínica, 2001.

PRINCIPAIS CUIDADOS QUE O PROFISSIONAL DEVE MANTER NA

COLETA DA HEMOCULTURA

Momento Adequado para coleta

• Verificar sempre a solicitação médica quanto ao pedido da hemocultura,
estando em constante contato com a equipe de enfermagem, principalmente nas
situações em que o solicitante indica o pico febril como momento da coleta, por

47
exemplo: “Coletar Hemocultura se Temperatura igual ou superior a 38ºC”.
• Estar atento para os intervalos de coleta, ou seja, em alguns casos a coleta
de hemocultura é indicada em intervalos determinados como 30 a 60 minutos.
• Em pacientes que possuem regularmente picos febris a recomendação da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2004) é de que a coleta da amostra para
hemocultura seja feita uma hora antes do início da febre do paciente. Nestes casos, a
enfermagem da unidade de internação deverá manter um acompanhamento dos horários
frequentes da febre do paciente, possibilitando uma previsão de horários para a coleta
pelo técnico do laboratório. A SBPC/ML (2009) descreve que as bactérias entram na
corrente circulatória uma hora antes do desenvolvimento da febre.

Quantidade de Amostras da Hemocultura

Depende da investigação que o clínico está fazendo sobre o diagnóstico do
paciente. Geralmente são coletadas duas ou três amostras de hemocultura. É importante
ser conhecedor dos números de amostras a serem coletadas antes da realização do
procedimento.

Volume de Sangue
A coleta de sangue para hemocultura se faz com um volume maior de sangue se
comparado a uma coleta simples. Segundo a SBPC/ML (2009), a quantidade de sangue
recomendada para adultos é de 20 a 30 ml por amostra e para crianças 1% do volume
total de sangue calculado pelo peso da criança.

Material para Coleta

As garrafas para hemocultura são utilizadas para armazenar a amostra (sangue),
essas garrafas apresentam-se como aeróbicas ou anaeróbicas. As garrafas possuem uma
tampa de borracha onde deve ser colocado o adaptador (coleta em sistema fechado) para
que o sangue seja transferido do escalpe para a garrafa. O profissional deve ter
conhecimento na identificação das garrafas para seguir as rotinas adequadamente,
conforme preconiza o laboratório.

Transporte das Amostras

Segundo a SBPC/ML (2009), as amostras devem chegar ao laboratório no
máximo em duas horas após a coleta e nunca devem ser refrigeradas ou congeladas; a
48
temperatura ambiente é usada para o transporte das amostras.

Cuidados na Coleta em Sistema Fechado da Hemocultura Segundo a

SBPC/ML (2009)
O sistema fechado para coleta da hemocultura é o mais indicado e constitui-se
de um escalpe e um adaptador para coleta a vácuo. Primeiramente o profissional deve
observar as garrafas quanto a sua integridade. A assepsia é modificada se comparada a
outras coletas de sangue, por ser realizada com álcool 70% seguido de PVPI ou
Clorexidina (aguardar 30 segundos para ação).
A preparação das garrafas para receber a amostra é feita por meio da remoção da
tampa e assepsia com álcool 70% nas tampas de borracha, identificando as garrafas com
a identificação do paciente e indicando na garrafa o volume de sangue (nível) a ser
coletado.
Após, se une o escalpe estéril ao adaptador estéril, realiza-se a punção da veia do
paciente (conforme técnica já descrita), coloca-se primeiramente a garrafa aeróbica
ajustando o adaptador na tampa de borracha da garrafa e deixando fluir o sangue
necessário para dentro da garrafa e assim sucessivamente, até o fim da coleta das
amostras.
Ao término da coleta descartar materiais perfurocortantes, conforme rotina e
retirar o PVPI do braço do paciente com álcool 70%, antes de ocluir o local da punção
com curativo; quando a Clorexidina é utilizada não é necessária a remoção. Em crianças
com idade de dois meses ou mais é recomendado a Clorexidina para assepsia, e crianças
menores que dois meses recomenda-se para a assepsia o uso do álcool isopropílico a
70%.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2004) instrui as seguintes
recomendações na coleta da Hemocultura:

• Não está recomendada a técnica de coleta de hemocultura em

cateteres ou cânulas, quando é possível a punção venosa;
• Punções arteriais não trazem resultados eficientes na hemocultura se
comparadas com as punções venosas;
• Não é recomendada a troca de agulha entre a punção de coleta e a
colocação do sangue no frasco de hemocultura;
49
 • Cabe a cada instituição ter a rotina sobre as coletas de acordo com o
sistema utilizado.
Nos locais onde se utilizam as coletas por sistema aberto, ou seja, com seringa e
agulha, após a punção com a agulha no paciente e aspiração do sangue, o profissional
deverá colocar a amostra no frasco de coleta para hemocultura sem a necessidade de
trocar a agulha para colocar o sangue no frasco, segundo as recomendações citadas
acima pela ANVISA (2004).

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À COLETA DO

SANGUE VENOSO
Segundo Torres, Andrade & Santos (2005), a punção venosa periférica constitui-
se em uma das atividades mais frequentes realizadas pelos profissionais de saúde,
especialmente os profissionais da equipe de enfermagem, sendo que a execução deste
procedimento envolve conhecimentos advindos da anatomia, fisiologia, farmacologia,
psicologia, entre outros inclusive a destreza manual. É considerada uma técnica invasiva
visto que o cateter provoca o rompimento da proteção natural e como consequência a
comunicação entre o sistema venoso e o meio externo.
A diminuição das complicações relacionadas à punção venosa para coleta de
sangue está diretamente relacionada ao correto manuseio dos materiais e equipamentos
utilizados para o procedimento, ao conhecimento do profissional que realiza a coleta, ao
uso dos equipamentos de proteção individual (luvas), assepsias corretas (lavagem das
mãos, assepsia antes da punção), descarte correto de materiais perfuro cortantes e
manutenção asséptica das salas de coleta.
Desta forma é possível concluir que a operacionalização do processo de coleta
de sangue deve ser alvo de treinamento constante concedido ao pessoal de enfermagem,
incluindo normas e rotinas específicas e claras para o entendimento de todos os
envolvidos. As principais complicações relacionadas à punção para coleta de sangue
venoso descrito pela SBPL/ML (2009) são:
• Hematomas: pode ocorrer durante ou após a realização da punção venosa.
Nos casos em que o hematoma é visualizado pelo profissional durante a coleta indica-se
retirar o torniquete e a agulha imediatamente e realizar compressão local por um
período de dois minutos, sendo indicado o uso de compressas frias para atenuar a dor.
• Punção em Artéria: acidentalmente, no momento em que está se
puncionando a veia pode ser puncionada uma artéria, a identificação de que esta
50
ocorreu, ao
invés daquela, é feita pela visualização de um sangue vermelho vivo e em forma
de jato fluindo. Retira-se a agulha e o torniquete e recomenda-se a compressão local por
cinco minutos e uma eficiente oclusão no local da punção. Neste item cabe ressaltar a
importância da identificação da veia a ser puncionada antes da realização do
procedimento, como foi descrito anteriormente, uma vez que sendo esta identificação
correta o risco de se puncionar uma artéria é mais difícil.
• Anemia Iatrogênica: diz respeito às quantidades (volume) de sangue para
a coleta, já que em alguns casos a retirada de volumes maiores e por mais vezes pode ter
como consequência uma anemia iatrogênica. É importante estar atento principalmente
nos casos dos pacientes pediátricos nos volumes mínimos a serem coletados para a
realização dos exames laboratoriais. Outro fator importante neste item diz respeito a
uma coleta eficiente, ou seja, a partir de uma coleta correta evita-se o procedimento de
recoleta por falhas.
• Lesão nervosa: para evitar qualquer forma de lesão nervosa no
procedimento de punção para coleta de sangue venoso é recomendado evitar a inserção
rápida e muito profunda da agulha. Ao puncionar o paciente, se a veia não foi
localizada, não é orientada a busca pela localização da veia com a agulha dentro do
paciente. O correto é retirar a agulha por completo e realizar nova punção. A instrução
ao paciente deve ser de evitar movimentos bruscos.
• Infecção: é rara, mas deve ser considerada. Os principais cuidados para
evitar o processo infeccioso no local da punção venosa é a correta assepsia do local a
ser, a utilização do menor intervalo de tempo possível entre a retirada do protetor de
agulha e a punção, e a abertura do curativo para oclusão do local da punção somente no
momento da colocação e com permanência de pelo menos 15 minutos.
• Dor: uma dor de pequena intensidade é normal mediante a punção venosa,
entretanto, nos casos em que se observa dor intensa, parestesias, irradiação da dor pelo
braço durante ou após a punção podem indicar comprometimento nervoso na punção e
deve ser investigado. A pele seca após a assepsia proporciona uma sensação dolorosa,
desta forma torna-se importante a recomendação de aguardar o tempo mínimo para a
secagem do antisséptico utilizado.

GASOMETRIA ARTERIAL

51
 Segundo Brunner (2002), a gasometria sanguínea arterial é um exame realizado
a fim de avaliar a capacidade pulmonar de duas maneiras, quanto à proporção adequada
de oxigênio e a remoção do dióxido de carbono; também avalia-se a capacidade dos rins
do indivíduo, observando a reabsorção ou excreção dos íons de bicarbonato para manter
o pH corporal normal.

COLETA DE AMOSTRA PARA GASOMETRIA ARTERIAL

A coleta da gasometria arterial é realizada por meio de uma punção arterial,
normalmente na artéria radial, braquial ou femoral. É uma técnica extremamente
asséptica, a fim de prevenir infecções, e deve ser realizada por profissional treinado.
Rogante (1994) destaca a importância da heparinização da seringa que será feita a
coleta, com a finalidade de facilitar a subida do êmbolo ao puncionar a artéria, também
enfatiza a utilização de apenas 0,1 ml de Heparina, pois maiores quantidades alteram o
PCO².
Após é realizada a escolha do local de melhor condição para a punção,
normalmente a artéria pediosa, radial, femoral e braquial. A amostra do sangue na
seringa heparinizada poderá permanecer em geladeira até 30 minutos antes de ser
encaminhada ao laboratório para análise. Esta técnica deve ser realizada por enfermeiro
ou membro de sua equipe treinado, pois consiste em uma punção diferenciada da
convencional (punção venosa), envolve artéria com fluxo sanguíneo aumentado,
exigindo cuidados e técnicas diferenciadas.
A seleção do local para a realização da punção arterial é condição importante,
pois partirá desta a técnica a ser utilizada. Rogante (1994) destaca as técnicas para cada
artéria escolhida, ou seja, quando àquela de escolha for a pediosa ou radial, a introdução
da agulha deve ser com um ângulo de 30° (angulação oblíqua), o que irá favorecer a
compressão da artéria de uma forma natural para estancar o sangramento pela diferença
da abertura cutânea e da artéria.
Para a punção da artéria braquial é feita uma angulação também oblíqua, porém
com um ângulo de 45°, e por fim na artéria femoral é introduzida a agulha com um
ângulo de 90°. Após a punção o profissional deve fazer compressão com movimento
firme na artéria por no mínimo cinco minutos ou até que tenha cessado completamente
o sangramento no local, a fim de evitar hematomas e traumas na artéria. A agulha
utilizada deve ser com calibre de 25 x 6 ou então a agulha utilizada para a administração

52
de insulina e seringas descartáveis.
Viegas (2002) descreve que o paciente que será submetido à coleta de
gasometria arterial deve estar no momento do procedimento sentado, com exceção dos
pacientes acamados, e em repouso de pelo menos 10 minutos antes da realização da
punção. Também é necessário registrar algumas informações importantes no pedido do
exame como: identificação do paciente, uso de medicamentos (broncodilatadores e
vasodilatadores) e o uso ou não da oxigenoterapia, estes dados auxiliam na interpretação
clínica do exame.
Segundo a SBPC/ML (2009), os principais cuidados a serem tomados na
realização da punção arterial para gasometria são:
• Identificação: incluindo dados de identificação pessoal e leito onde o
paciente está internado; médico assistente que solicita o exame, data e horário da coleta;
fração de oxigênio inspirado; temperatura do paciente; frequência respiratória; modo de
ventilação do paciente; local da punção; posição e atividade (repouso ou após exercício)
e identificação do profissional que realizou a coleta.
• Avaliação do Paciente: além das condições gerais já citadas para coletas de
amostras de sangue, recomenda-se que o paciente esteja em um padrão respiratório
estável pelo menos 20 a 30 minutos antes da realização da coleta nos casos de paciente
com respiração espontânea e nos pacientes com ventilação mecânica ou em uso de
máscara de oxigênio recomenda-se aguardar 30 minutos de ventilação estável para
realização da coleta da gasometria.
Materiais utilizados: para a coleta de gasometria recomenda-se a utilização de
seringas de plástico já preparadas com heparina liofilizada. Este tipo de seringa após a
coleta da amostra deve ser mantido em temperatura ambiente por no máximo 30
minutos para análise. Nos casos em que a análise está prevista para um intervalo de
tempo superior é necessário realizar a coleta em seringa de vidro e conservá-la com gelo
e água até serem submetidas à análise.
• Locais de Punção Arterial: artérias radial, braquial ou femoral, sendo que
em recém-nascidos a coleta pode ser feita nas artérias do couro cabeludo ou do cordão
umbilical nas primeiras 24 a 48 horas de vida. Após a coleta é necessário que a agulha
da seringa seja retirada e seja colocado um oclusor na ponta da seringa (similar a um
plug de borracha), homogeneizando a seringa lentamente entre as mãos; o ideal é que a
amostra seja encaminhada ao laboratório em até 15 minutos após a coleta.
Veigas (2002) descreve que o procedimento de punção para a coleta arterial
53
deve ser feito após a anestesia local por via subcutânea ao lado do local onde haverá a
punção, principalmente por evitar a dor causada pelo procedimento, diminuindo a
ansiedade do paciente e a hiperventilação. A realização da punção arterial é de
competência médica ou do enfermeiro treinado, cabe a toda equipe de enfermagem ter
ciência dos principais cuidados a serem realizados antes e após a punção no que lhe
compete, incluindo o preparo do material para realização da punção, uma vez que nos
casos de realização de anestesia local o material deverá estar preparado para a utilização
pelo médico que irá realizar a coleta e a anestesia.
Como a coleta da amostra é realizada em uma artéria, é importante a
enfermagem ter ciência do cuidado após a realização da punção. A indicação é de que o
local puncionado seja comprimido com força por aproximadamente cinco minutos e em
alguns pacientes a compressão poderá ser mais prolongada, evitando a formação de
hematoma (VEIGA, 2002).

REVISÃO ANATÔMICA E FISIOLÓGICA DO SISTEMA

DIGESTÓRIO
O Trato Gastrointestinal é uma via medindo aproximadamente cinco metros de
comprimento e se estende desde a boca até o ânus, atravessando esôfago, estômago e
intestinos. O esôfago está localizado na cavidade torácica, mais exatamente no
mediastino, tem cerca de 25 cm de comprimento e distende-se quando o alimento passa
por ali. O estômago localiza-se na parte superior do abdome, tem uma capacidade de
1.500 ml, e divide-se em cárdia (entrada), o fundo, o corpo e o piloro (saída); uma
musculatura lisa e circular nas paredes do piloro forma o esfíncter pilórico que tem
como função o controle da abertura entre o estômago e o intestino delgado.
O intestino delgado é o segmento mais longo do trato, atinge uma área de
superfície de aproximadamente 7.000 cm, pois tem a capacidade de se dobrar para trás e
para diante sobre si mesmo; esta área proporciona a secreção e absorção dos nutrientes
da corrente sanguínea por meio das paredes do intestino. O intestino delgado é dividido
em duodeno (parte superior), jejuno (parte média) e íleo (parte inferior).
O intestino grosso é composto por três segmentos: o ascendente no lado direito
do abdome, o transverso que se estende desde o lado direito até a esquerda na parte
superior do abdome e o segmento descendente no lado esquerdo do abdome. O cólon
sigmoide e o reto constituem as porções terminais do intestino grosso, sendo que o reto
constitui continuidade do ânus e este é regulado por uma série de músculos estriados

54
formando os esfíncteres anais interno e externo.
As fezes são alimentos não digeridos, materiais inorgânicos, água e bactérias,
sendo que o material fecal é constituído 75% de líquidos e 25% de água. A coloração
acastanhada das fezes se dá pela clivagem da bile com bactérias intestinais, já as
substâncias químicas que são elaboradas pelas bactérias intestinais são responsáveis
pelo odor. O trato GI é composto de 150 ml de gases (metano, sulfeto de hidrogênio,
amônia etc.), sendo que parte destes é absorvida para dentro da circulação e
detoxificados pelo fígado ou expelidos pelo reto, denominado de flatulência.

http://www.qpcpesquisa.com/Sistema%20digestivo.gif

EXAME DE FEZES
O exame de fezes tem diversas finalidades, entre elas o estudo das funções
digestivas, a dosagem de gordura, identificação de sangue oculto e parasito e a
coprocultura (LIMA et all, 2001). Brunner (2002) diz que o exame básico de fezes
inspeciona a amostra identificando a consistência, coloração e teste para sangue oculto.
Sendo que após a coleta da amostra podem ser realizados os testes de consistência e
coloração.
O exame é constituído em três partes: análise macroscópica, análise
microscópica e exame químico. A parte macroscópica inclui a consistência, peso,

55
forma, aspecto, cor, odor e viscosidade das fezes, e serão citadas abaixo conforme Lima
et all (2001).

Consistência
As fezes em condições normais apresentam-se sólidas e são compostas por 75%
de água. Fatores como as diarreias e alimentação vegetariana podem ocasionar fezes
com até 95 a 100% de água.

Peso
Esta característica varia muito conforme a qualidade e quantidade de alimentos
ingeridos em um dia. Em média, um indivíduo normal elimina de 100 a 150 gramas por
dia, porém esta medida varia conforme a dieta e algum acometimento a nível intestinal,
como é o caso de pacientes portadores de fermentação intestinal intensa ou de enterite,
que chegam a eliminar cerca de 800 gramas ou mais. A presença de muco, sangue, pus e
os resíduos da alimentação também influenciam no peso das fezes.

Forma
A forma varia conforme a consistência. Nas diarreias, a massa fecal é amorfa e
na constipação intestinal é em forma de cibalas.

Aspecto
Está relacionado à consistência e à forma das fezes; geralmente, o aspecto das
fezes se apresenta como uma pasta fina e regular.

Cor
Normalmente, são acastanhadas devido à presença de estercobilina ou
hidrobilirrubina, que são pigmentos biliares. A cor das fezes varia muito conforme a
alimentação dos indivíduos e também pela associação de patologias.
As verduras ricas em clorofila originam uma cor esverdeada; a dieta láctea uma
cor amarelada; certos medicamentos, como os sais de ferro, apresentam uma coloração
preta- esverdeada. Em algumas patologias, a coloração esbranquiçada ou descorada
chamada de massa de vidraceiro indica a ausência de pigmentos biliares.
As fezes pretas, popular melena, caracterizam a presença de sangue digerido e as
avermelhadas resultam da presença de sangue não digerido proveniente das partes

56
inferiores do intestino.

Odor
O odor das fezes está interligado com vários fatores, entre eles, alimentares,
medicamentosos e patológicos. Em condições patológicas, como nos casos de
fermentação intestinal, apresentam-se com um cheiro butírico ou rançoso; nos de
intensa putrefação cheiro pútrido, e nos carcinomas do cólon e reto, cheiro pútrido
penetrante.

Viscosidade
O teor do muco existente que irá caracterizar a viscosidade das fezes. Na
fermentação intestinal, as fezes são pouco viscosas, semelhantes a uma massa
esponjosa, e quando em contato com a água, desagregam-se facilmente. As fezes de
portadores de colite e de putrefação intestinal, com a presença da água, dificilmente se
desfazem.

Elementos Anormais
Os elementos anormais encontrados no exame macroscópico das fezes são
aqueles que podem ser identificados quase sempre a olho nu, após a diluição do
material, exceto na avaliação de presença de sangue, que é mais fácil a visualização sem
a diluição. Compreendem resíduos alimentares dos mais variados, incluindo tecidos
conjuntivos, fibras musculares, gordura, detritos vegetais, etc., e em casos raros e
excepcionais, a presença de cálculos intestinais, biliares ou pancreáticos, ou até pólipos
e fragmentos de neoplasmas.
O muco também compreende esses elementos e sugerem forte irritação ou
inflamação do trato intestinal que se dividem em pequenas estrias e filamentos maiores.
O sangue também pode ser encontrado nas fezes, e conforme sua coloração e as partes
do intestino que a originam, o sangramento é indicativo de patologias; assim, na
presença de sangue vivo é necessário que o paciente seja submetido a um exame de
retossigmoidoscopia devido à possibilidade de diagnóstico de câncer de reto que tem
cura quando na fase inicial.
Na presença de sangue em grande quantidade e evacuações frequentes é
recomendada a realização de colonoscopia a fins diagnósticos. A pesquisa de sangue
oculto nas fezes pode ser realizada por meio do Hemoccult, um teste rápido que consiste

57
em uma carteira fina de papel de filtro contendo resina de guáiaco, uma substância que
tem atividade antimicrobiana sobre bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Com o
auxílio de uma espátula, são espalhadas pequenas quantidades de fezes sobre o papel e
após é acrescentado algumas gotas de água oxigenada, se neste momento o papel ganhar
uma coloração azulada, é indicativo de sangue oculto nas fezes. Ainda pode ser
encontrado pus e parasitos nas amostras.

http://www.richardsfamilyhealth.com/illustrations/hemocult.jpg

Segundo Lima et all (2001), o exame microscópico visa à identificação dos

sinais coprológicos e é realizado com partes da amostra estrategicamente escolhidas por
alguma característica suspeita.

Coleta de Amostra para o Exame de Fezes

Para a coleta das fezes usa-se recipientes de boca larga, e rolha esmirilhada,
preferencialmente esterilizada. A coleta deve ser realizada na dejeção, de maneira
uniforme, tendo o cuidado de não contaminar a amostra com água, urina ou outros
elementos que possam vir a alterar o exame. Também devem ser respeitadas algumas
considerações em relação ao preparo do paciente, para que a coleta da amostra possa ser
validada.
Na prática, os principais tipos de exame de fezes realizados são: Exame de Fezes
Parasitológico Simples ou Comum, que é feito a partir de uma coleta de fezes ao dia; o
Exame Parasitológico com Conservantes (MIF) em que o laboratório fornece ao
paciente e/ou ao profissional que auxilia a coleta três frascos contendo conservantes,
desta forma a coleta será realizada em três dias; o Exame Parasitológico Seriado, são
igualmente três frascos para coleta, entretanto sem conservantes; e a Cultura de Fezes.

58
 A coleta de fezes é um procedimento que pode ser realizado em casa pelo
próprio paciente e/ou em ambiente hospitalar quando o paciente estiver internado. Em
qualquer forma de coleta a assistência deve ser baseada nas corretas instruções ao
paciente no que tange ao preparo e à coleta da amostra. Nos pacientes incapacitados
e/ou crianças, a enfermagem é responsável pela realização do exame durante a
hospitalização ou instrução ao familiar (cuidador) para que realize em domicílio.
O frasco para a realização da coleta de fezes é fornecido pelo laboratório e as
instruções para coleta igualmente; é importante que o profissional de enfermagem esteja
atento a todas as orientações rotinizadas pelos laboratórios, pois pode haver diferenças
nas rotinas mediante a utilização dos materiais e substâncias (conservantes). A seguir,
serão citados os cuidados referentes à coleta de fezes em adultos e crianças baseados na
instrução do Laboratório São Lucas (2008) e no Laboratório Hemovita (2006):

Coleta de fezes:
• Coletar as fezes no recipiente fornecido pelo laboratório, tendo o cuidado
para não contaminar com água do vaso sanitário ou urina; após a coleta tampar o frasco
e sempre identificá-lo.
• Exame parasitológico simples: defecar em recipiente apropriado fornecido
pelo laboratório ou em um papel toalha limpo e com uma espátula colocar a quantidade
necessária do tamanho de uma noz no frasco, tendo a atenção para colocar no frasco
partes das fezes que contenham sangue ou muco que são importantes para a análise. Nos
casos em que o paciente não apresente diarreia, colher as fezes a qualquer hora do dia.
Tampar o frasco, identificá-lo e enviar ao laboratório em até duas horas em temperatura
ambiente ou conservando em geladeira por no máximo 14 horas.
• Exame parasitológico com conservantes (MIF): neste caso o paciente
recebe três frascos de coleta de fezes do laboratório sendo dois com conservantes e um
sem conservante. A coleta é feita da mesma forma que no exame parasitológico simples,
entretanto, o paciente deverá ser instruído a coletar em dias alternados cada amostra de
fezes, com pelo menos um dia de intervalo para coleta de cada amostra. Após a
colocação da amostra no frasco é importante fechá-lo e agitar o frasco para mistura com
os conservantes; a última coleta refere-se ao frasco sem conservante. Identificar e
manter na geladeira até o encaminhamento ao laboratório.
• Exame parasitológico Seriado: são fornecidos três frascos para coleta,
porém sem adição de conservantes; a coleta é feita da mesma forma que o exame de

59
fezes comum, entretanto, tendo atenção para seguir os dias alternados para a realização
da coleta.
• Cultura de fezes: a coleta é feita da mesma forma que o exame comum de
fezes, entretanto, cabe ressaltar alguns cuidados específicos que são a espera do
intervalo de até sete dias caso o paciente esteja recebendo antibioticoterapia para após
realizar a coleta; o uso de laxantes quando necessários somente são permitidos mediante
orientação médica (e quando utilizados devem ser à base de sulfato de magnésio). A
bibliografia discorda entre o tempo de armazenamento e transporte da coleta para o
laboratório, ou seja, alguns laboratórios utilizam a regra de não refrigerar a amostra e
encaminhá-la imediatamente para análise, enquanto outros instruem que após a coleta o
material pode ser conservado a temperatura ambiente por até três horas e no máximo
seis horas sob refrigeração.
• Coleta de fezes em crianças: é realizada em recipiente próprio e está
contraindicado coletar a amostra das fraldas das crianças.
• Swab anal: o swab anal é utilizado na investigação de parasitas que
permanecem na região perianal; esta técnica é realizada por meio da utilização de um kit
constituído por uma fita adesiva transparente, um tubo de ensaio, uma lâmina e um
porta-lâminas; a recomendação é de que a coleta do swab seja feita no período entre as
21 e 24 horas, ou na primeira hora da manhã antes do banho. A técnica consiste em
colocar a fita adesiva na ponta do tubo de ensaio (parte colante para fora) e
posteriormente esfregar a extremidade do tubo na região perianal do paciente, e após
colocar a fita adesiva na lâmina cuidando para não encostar – a parte colante fica fixada
na lâmina (LABORATORIO BURIGO, 2009).

http://www.petlab.com.br/Imagens/PoteFezes.jpg

60
 • Coleta para pesquisa de sangue oculto nas fezes: a amostra para este fim
deve estar isenta de possíveis erros para a análise, desta forma é instruído o paciente
para que mantenha uma dieta adequada para a obtenção de uma amostra eficaz. A dieta
recomendada é de três dias antes da obtenção da amostra e também no dia da coleta do
material, sendo que constitui-se na exclusão de carne vermelha e branca, vegetais como
rabanete, nabo, couve-flor e beterraba, leguminosas como soja, feijão, lentilha, grão de
bico e milho e azeitonas, amendoim, nozes e castanha. O paciente também deve ser
orientado a não realizar a coleta em períodos menstruais, se estiver com perda de sangue
hemorroidário ou presença de sangue na urina; não utilizar medicamentos irritantes da
mucosa gástrica como aspirina, e não incentivar o sangramento gengival na escovação,
sendo que todos estes itens devem ser comunicados ao laboratório no momento da
entrega da amostra caso estejam presentes.

REVISÃO ANATÔMICA E FISIOLÓGICA DO SISTEMA URINÁRIO

O sistema urinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. O sistema,
em conjunto com os rins, desempenha uma função excretora, reguladora e secretora.
Excreta os produtos de degradação, regula os eletrólitos, o equilíbrio ácido/básico e a
produção de eritrócitos; secreta as prostaglandinas e faz o controle da pressão arterial.
Também desempenha a formação da urina por meio das unidades funcionais dos
rins, os néfrons, que irão formar um processo dividido em três etapas formando a urina.
A filtração glomerular é a primeira etapa, seguida da reabsorção tubular e a secreção
tubular.
A filtração do glomérulo ocorre pela entrada de sangue para dentro do glomérulo
a partir de uma arteríola aferente, a parte filtrada denominada de ultrafiltrado, passa
então pelos túbulos renais. Cerca de 1/5 do ultrafiltrado chega até os néfrons
constituindo aproximadamente 180 litros de filtrado diariamente. Do filtrado produzido
diariamente por meio dos rins, 99% são reabsorvidos pela corrente sanguínea,
totalizando de 1.000 a 1.500 ml de urina por dia.
A água, os eletrólitos (sódio, bicarbonato, cloro e potássio), a glicose, a
creatinina, a ureia e o ácido úrico são filtrados no glomérulo, reabsorvidos nos túbulos
renais e excretados na urina. A reabsorção tubular ocorre nos túbulos renais por meio de
uma substância com a capacidade de sair do filtrado e voltar para os capilares
peritubulares. A secreção tubular evidentemente ocorre nos túbulos renais e forma um

61
processo inverso da reabsorção, a substância sai dos capilares peritubulares e consegue
a penetração no filtrado.

EXAME DE URINA
O exame de urina gera informações clínicas muito importantes sobre a função
renal dos pacientes e é considerado que uma avaliação detalhada do exame é capaz de
diagnosticar doenças subjacentes, porém nos exames de urina rotineiros na admissão de
um paciente e na avaliação pré-operatória, os resultados apresentam-se geralmente
controversos, pois não apontam achados fora da normalidade que tornem necessário o
tratamento (BRUNNER, 2002).
Para Lima et al (2001), o exame de urina é uma análise de rotina considerado um
dos mais antigos e o mais recorrido pelos médicos para apreciação, pela sua
sofisticação, simplicidade de técnicas, incluindo a obtenção fácil da amostra e o baixo
custo financeiro.
Paolucci (1977) destaca o exame de urina como um meio seguro na detecção de
patologias do sistema urinário que compreende uma avaliação qualitativa de elementos
químicos presentes na urina.
A análise do exame de urina é dividida em exame físico, exame químico que
inclui o qualitativo e o quantitativo, o exame microscópico, a identificação de cálculos e
o exame bacteriológico.
O exame físico da urina inclui o volume da amostra, a cor da urina, o aspecto, o
odor, a reação, o ph e a densidade. Especificando, baseado em Lima et al (2001):
- Volume: o volume de uma amostra de um paciente em condições normais
é em média de 1.000 a 1.500 ml por dia, sendo o volume aumentado (poliúria) presente
em pacientes portadores de diabetes mellitus, e insípido, acometidos por afecções do
sistema nervoso e condições ambientais (frio). Percebe-se uma diminuição de volume
(oligúria) em casos de nefrite aguda, moléstias cardíacas e pulmonares, diarreia, vômito,
desidratação, entre outros.
- Cor: a cor da urina é variável conforme a presença e concentração de
pigmentos urinários, a dieta habitual do paciente, o uso de medicamentos e elementos
patológicos que podem estar presentes. Abaixo é apresentada uma tabela com as
colorações que a urina pode assumir e a causa provável segundo Lima et al (2001).
Coloração que a urina pode assumir em diversas condições.

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 COR CAUSA PROVÁVEL

Citrina à âmbar Urocromo (normal)

Alaranjada Urina Concentrada

Amarela intensa Ribloflavina – nitrofurantoína, cenoura

Laranja brilhante Pyridium, piramido

Esverdeada Bilirrubina – Biliverdina, Acriflavina,

Amitriptilina.
Vinho ou castanho Hemoglobina ou Uroporfirinas, Mioglobina,
Beterraba
avermelhada

Castanha à negra Melanina, Ac. Homogentísico, Metildopa,

envenenamento por fenol, Melanoma

Quase incolor Urina muito diluída

Vermelha Fenolftaleína (urina alcalina), Sangue, Rifocina

Verde ou azul Azul de Metileno, Infecção por Pseudomonas

Fluorescência - Flavonas de algumas preparações vitamínicas

(complexo B)
Amarelo esverdeada

Leitosa Quilúria

Leitosa Opalescente Lipidúria, piúria

Castanho – Escura Altas doses de Levodopa

FONTE: Métodos de Laboratório Aplicados a Clínica, Lima et al, 2001.

• Aspecto: o aspecto da urina logo eliminada é límpido, porém a medida que

o tempo passa e ela encontra-se em repouso, inicia-se a turvação, pelo acúmulo de
leucócitos, células epiteliais e muco; esse processo chama-se de nubécula e é mais

63
frequente em mulheres. As substâncias mais encontradas na turvação da urina são os
fosfatos e uratos amorfos, o pus e os germes.
• Cheiro: o cheiro característico logo após a eliminação da urina é devido
aos ácidos orgânicos voláteis encontrados nela. Entretanto, o uso de medicamentos
também é um fator que causa alteração, dando a urina um cheiro característico da
medicação, assim como no envelhecimento ocorre a alteração do odor da urina para
amoniacal.
• Reação: a reação da urina é evidenciada pelo papel de tornassol; a
alteração da coloração deste papel caracteriza a urina como: ácida, alcalina ou neutra. O
papel de tornassol de cor azul, na presença de urina ácida torna-se vermelho, e o
tornassol de cor vermelha na
presença de urina alcalina torna-se azul. Quando as cores de ambos não se
alteram, indica uma urina neutra; agora quando ambos apresentam alteração na
coloração, denomina-se reação anfótera.

PAPEL TORNASSOL
http://www.mundoeducacao.com.br/quimica/indicadores-ph.htm

• Ph: a urina é normalmente ácida visto que os elementos excretados pelos

rins também incluem substâncias ácidas. Os valores do Ph normal da urina variam entre
5,5 a 7,0. Os valores maiores que 7,0 podem indicar bactérias na urina, por outro lado,
valores inferiores a 5,5 sugerem acidose sanguínea elevada.
• Densidade: a densidade da urina é um fator importante para a investigação
diagnóstica. A água pura possui uma densidade de 1.000; desta forma, o resultado da
urina mais próximo a 1.000 significa uma urina diluída enquanto que valores mais
afastados indicam uma urina mais concentrada. As referências da densidade da urina
para um adulto sadio oscilam entre 1, 001 a 1, 030 até 1.035.

64
 A segunda parte do exame de urina consiste no exame químico qualitativo, que
mostra os elementos normais e anormais presentes na urina. Segundo Valada (1995), os
elementos normais que compõem a urina são as substâncias inorgânicas, orgânicas
(creatinina, ureia, aminoácidos, etc.), as substâncias nitrogenadas (acetonas, fenóis), e o
elemento geral que é a água.
• Proteínas e albuminas: apenas uma pequena parte das proteínas consegue
ultrapassar a filtração glomerular e ter sua reabsorção no túbulo proximal. Um adulto
sadio atinge uma eliminação proteica de 30 a 50 mg durante 24 horas, sendo que destas,
um terço constitui-se de albumina e o restante de globulinas alfa 1 e alfa 2. A
eliminação da proteinúriasofre alterações funcionais, denominada de proteinúria
funcional, pois pode ter seu aumento durante a prática de exercícios físicos, em posição
ereta e estado febril, como também é maior durante o dia do que a noite. Em pessoas
com metabolismo normal, o correto é a inexistência de proteína na urina, visto que a
excreção normal é tão baixa que na maioria das vezes não é detectada pelos exames. Já
em pessoas com algum tipo de alteração metabólica e/ou doença renal, a proteína
aparece na análise da urina.
• Glicose (substância redutora): a glicosúria é determinada pela presença
de açúcares redutores na urina. Em um paciente em condições normais, é possível
encontrar glicose ou outras substâncias redutoras ao redor de 0,03 a 0,1 g% na
eliminação. Certas substâncias redutoras como o ácido úrico, creatinina e outros
medicamentos podem aumentar esses níveis de excreção, sendo importante identificar
se o paciente faz uso de algum medicamento. Pessoas com glicemia sanguínea alterada
(valores a partir de 180 a 200 mg/dl) ocasionam uma dificuldade para a filtragem
glomerular, o que acaba sendo evidenciado nos exames de urina com resultados
positivos para a glicosúria. Nas pessoas com metabolismo normal, o correto é não haver
detectação de glicose na urina.
• Corpos cetônicos – cetonas: na urina de um paciente em condições
normais podem aparecer vestígios de acetona, ácido diacético e ácido beta-hidróxido-
butírico. Porém, em condições patológicas, os valores destas substâncias encontram-se
acima de 25 mg por dia, sendo que a acetona é a primeira substância a aparecer.
Síndromes respiratórias, infecções, pós-operatórios, desidratação, são algumas
condições em que se observam estados cetonúricos (acidósicos).
- Pigmentos biliares – bilirrubina: o aparecimento de substâncias biliares na
urina é denominado de colúria e indica um estado patológico. Independente da causa do
65
paciente apresentar icterícia, ele irá eliminar por meio da urina os pigmentos biliares,
podendo aparecer de uma forma isolada ou em conjunto, dependendo do que provocou
icterícia. É pesquisado em conjunto com os pigmentos biliares um de seus derivados, a
urobilina, que normalmente apresenta- se na urina.
- Sais biliares: os sais biliares podem aparecer independente do
aparecimento de pigmentos biliares. São encontrados geralmente na eliminação de urina
de portadores de afecções hepáticas.
- Proteína de Bence – Jones: a presença dessa proteína tem uma grande
importância clínica no diagnóstico de processos neoplásicos, podendo surgir no
mieloma, neoplasia de ossos, leucemias e nefrite crônica.
- Albumoses e Proteoses: classificadas em proteoses primárias e proteoses
secundárias; podem ser encontradas em estados patológicos como tumores cancerosos e
cavidades purulentas que são decorrentes da autólise tecidual.
- Lactose: a lactose diminuída é observada em condições patológicas como
na doença celíaca, colo irritável e pós-gastrectomia. A lactosúria pode ocorrer durante
os últimos meses de gestação e durante a amamentação devido à intolerância ou
deficiência.
- Levulose (frutose): é uma interpretação extremamente rara, porém,
quando presente, pode ser facilmente confundida com a glicosúria.
- Pentose: a pentosúria geralmente é rara, e apresenta um interesse devido
seu equívoco com a predisposição ao diabetes. É considerada uma doença benigna e
constituí-se como um erro no metabolismo, principalmente diagnosticada em judeus.
- Galactose: na sua interpretação, pode aparecer uma denominação
“galactosemia”; esta é uma condição genética pela qual o organismo torna-se incapaz de
converter a galactose da alimentação em glicose devido a uma deficiência de certas
enzimas envolvidas. A suspeita da galactosemia ocorre quando na análise da urina são
identificados açúcares redutores que não reagem no sistema glicose oxidase. Quando
ocorre a excreção de galactose na urina denomina- se galactosúria.
- Ácido Diacético: suas manifestações e alterações clínicas são semelhantes
ao estado cetonúrico.
- Escatol – Indican (Acido Glucurônico): estes surgem na clínica
indicando a putrefação intestinal intensa e na decomposição bacteriana da proteína
corpórea. Também são evidenciados na obstrução intestinal, íleo paralítico, etc.
- Substâncias Diazoicas: quando sua reação é positiva, podem indicar febre
66
tifoide, tuberculose, sarampo e outras doenças, analisando os dados clínicos do paciente.
- Melanina: a urina que contém melanina escurece devido o processo de
oxidação quando em contato com o ar. A melanúria é presente em melossarcomas e
melanocarcinoma assim como nas desintegrações proteicas do indivíduo. Os portadores
de tumores melanócitos eliminam o precursor da melanina – o melanogênio que torna a
urina de coloração castanho- escura ao negro.
- Ácido Fenilpirúvico: a fenilcetonúria é também denominada de
oligofrenia fenilpirúvica, doença de Folling e de imbecillitas pheniphiruvicas. É
considerado um defeito congênito do metabolismo que aparece nas primeiras semanas
de vida e, dentre outras, caracteriza-se pelo acúmulo de ácido fenilpirúvico (produto de
degradação da fenilalanina) no sangue, podendo ser excretado na urina.
- Ácido Homogentísico: trata-se de uma aminoacidúria pouco frequente do
tipo metabólico. As aminoacidúrias do tipo renal são a síndrome de Fanconi, a moléstia
de Hartnup e a cistinose, que são congênitas.
- Alcaptona: é considerado um erro metabólico dos aminoácidos e aparece
em urinas que escurecem espontaneamente.

O Exame Químico Quantitativo compreende a dosagem de alguns elementos

eliminados pela urina de 24 horas que, dependendo da concentração, podem
desencadear diferentes reações no organismo humano. As principais dosagens serão
citadas abaixo conforme Lima et al (2001):
- Dosagem da ureia: a eliminação da ureia na urina de 24 horas,
geralmente, é de 10 a 20g; sua excreção aumentada é encontrada em dietas ricas em
proteínas, nas neoplasias e em condições febris. Quando a eliminação encontra-se
abaixo do valor de referência, pode ser característico de insuficiência renal,
insuficiência hepática grave e em dietas hipoproteicas.
- Dosagem da Creatinina: o valor de referência da Creatinina eliminada na
urina de 24 horas é de 1 a 1,5 g. Este elemento é encontrado na urina de crianças,
gestantes e no puerpério em quantidade discreta. Quando diminuída, pode estar
associada a atrofias musculares e quando aumentada, em estado febril.

- Dosagem do Ácido Úrico: O ácido úrico é eliminado na urina por meio de

compostos purínicos por fatores exógenos originados através de nucleoproteínas da
alimentação e endógenos das nucleoproteínas do próprio metabolismo. A eliminação

67
aumentada pode ser observada em condições como leucemias, neoplasias, pneumonia e
na gota.
- Dosagem da amônia: sua eliminação na urina de 24 horas é de 0,7 g. O
aumento da eliminação se dá pela acidose, tanto metabólica como respiratória, jejum
prolongado e dietas proteicas. A diminuição da dosagem de amônia na urina geralmente
é encontrada na alcalose metabólica ou respiratória, e em dietas vegetarianas.
- Dosagem de Cloretos (expresso em Nacl): um adulto normal, em urina
de 24 horas, excreta de 8 a 15 g de cloretos. Em condições como dietas ricas em sal, uso
de diuréticos, nefropatias e necrose tubular aguda, ocorre uma excreção aumentada de
cloretos. Já nas perdas extrarrenais como vômito, diarreia, sudorese, no diabetes
insípidus e dietas hipossódicas, a excreção é diminuída.

Coleta de amostra para o exame de urina

A coleta de urina para a realização da análise pode ser feita de diferentes formas,
são elas: em frasco coletor (onde o próprio paciente pode ser instruído quanto à coleta),
por cateterismo vesical (aspiração de urina em cateter de drenagem), punção
suprapúbica ou por bolsa coletora esterilizada. Além disso, difere-se o método de coleta,
quando, por exemplo, é requisitada a urina de 24 horas, procedimento este que visa a
analisar a urina excretada pelo paciente durante o período de 24 horas.

Coleta de urina em frasco coletor e urina de 24 horas

Para a coleta da amostra de urina utiliza-se a urina do jato médio, atentando
sempre para a não contaminação da amostra e assepsia correta, principalmente em
pacientes do sexo feminino, em que o risco para contaminação é aumentado. Nos casos
em que o objetivo é a identificação de parasitas, eventualmente presentes na uretra, e/ou
após massagem prostática, o jato inicial da urina é colhido (Urina de Jato Inicial).
A Enfermagem desempenha um trabalho de extrema importância na coleta de
urina para a realização do exame, pois a equipe de Enfermagem deve fornecer a
explicação do método para o paciente, assim como a realização do mesmo em pacientes
incapacitados e para aqueles que se sentem inseguros.
O procedimento da coleta consiste em uma técnica asséptica, em que qualquer
contaminação externa afeta o resultado do exame. Para isso a equipe deve estar
capacitada para obter eficácia na coleta. A higiene íntima do paciente no período da

68
manhã é um dos métodos que deve ser implementado durante a assistência, assim como
o cuidado de manter a amostra esterilizada e o recipiente em que a urina será
depositada.
Como citado anteriormente, a higiene íntima tem grande importância no que diz
respeito à validação da amostra, pois tem por finalidade prevenir a contaminação da
urina. A equipe de Enfermagem deve ter uma atenção maior principalmente em
mulheres, pois as condições ginecológicas podem favorecer a infiltração de bactérias
com maior facilidade.
Segundo Motta (2009), a técnica de coleta de urina segue os seguintes passos:
✓ Conferência do pedido do exame;
✓ Identificação do frasco de coleta com nome do paciente,
hora e número do RG;
✓ Orientação do paciente quanto ao procedimento que será
realizado;
✓ Realização da assepsia com água e sabão;
✓ Coleta da urina desprezando o primeiro jato e coletando o
jato intermediário, preferencialmente realizado com a primeira urina
da manhã;
✓ Encaminhamento ao laboratório.

É válido ressaltar que em determinados laboratórios alguns tipos de coleta de

urina (conforme a requisição do solicitante) são colhidos no próprio laboratório,
conforme a rotina implantada, como por exemplo, a solicitação de exames de
bacteroscopia, gram de gota, porfobiliniogênito, dentre outros. (HEMOVITA, 2006).
Segundo Carvalhal, Rocha & Monti (2006), a coleta de urina para análise deve
ser realizada por orientação de profissional capacitado e preferencialmente ser realizada
no próprio laboratório, minimizando com isso as chances de contaminação e
diminuindo o tempo entre a coleta e a análise do material pelo laboratório.
A coleta de urina em frasco estéril fornecido pelo próprio laboratório ou
adquirido em farmácia é indicada nos casos de pacientes que possuem controle de
esfíncter. Em crianças menores de dois anos a utilização da bolsa coletora infantil é
necessária, já que a criança nesta idade geralmente não possui o controle do esfíncter
adequado para a captação da amostra com utilização do frasco.

69
 http://3.bp.blogspot.com/_D9N0jkSr1mw/SjJStsSwBgI/AAAAAAAAAKQ/QM
oR9iVa- w4/s320/pote_urina.gif

A maioria da bibliografia estudada enfatiza a preferência pela primeira urina da

manhã, entretanto, nos casos em que esta situação não é possível as referências
consideram aceitável para amostra a urina retida na bexiga por pelo menos duas ou
quatro horas. Neste sentido, o profissional de Enfermagem deve estar ciente da rotina
preconizada pelo laboratório. Em qualquer um dos casos, tanto na coleta da primeira
urina da manhã como na micção seguinte a retenção, o laboratório deve ser informado.
Quando a enfermagem realiza este cuidado deve registrá-lo no próprio frasco da
amostra.
A realização da higiene íntima aparece como fator mais importante tanto no caso
dos homens como nas mulheres para se evitar um falso resultado. Sendo que para os
homens instrui-se a lavagem do pênis, incluindo em especial a lavagem do prepúcio e
glande (puxando a pele e lavando vigorosamente). A higiene íntima no paciente
hospitalizado para coleta de urina pode ser feita com água e sabão, visto que esta é a
instrução utilizada para a realização da coleta domiciliar. É importante que após a
lavagem com água e sabão a área seja completamente enxaguada e seca com toalha
limpa.
Após a assepsia íntima, a coleta de urina é realizada. Nos homens, no momento
da micção, instrui-se que puxem o prepúcio para trás e nas mulheres que afastem os
grandes lábios e mantenham os joelhos afastados, tentando com estas medidas evitar ao
máximo a contaminação da amostra. Ao iniciar a micção do paciente, instruí-lo para
desprezar o primeiro jato (no vaso sanitário quando possível) e após coletar a urina
referente ao jato médio colocando diretamente no frasco coletor, fechando o frasco com

70
a tampa, identificando e encaminhando ao laboratório.
Algumas situações podem necessitar dois frascos de coleta, dependendo da
rotina do laboratório, como por exemplo, quando há requisição do Exame de Urina Tipo
I e a Cultura; nestes casos os frascos são identificados como frasco 1 e frasco 2, sendo o
primeiro utilizado para o Exame de Urina Tipo I e o segundo para a Cultura – a coleta
procede da mesma maneira, utilizando-se o jato médio (HEMOVITA, 2006).
Demais cuidados na realização da coleta de urina são: o jejum é desnecessário; o
paciente deve ser instruído a evitar quantidades elevadas de líquidos no dia que precede
o exame e para as mulheres menstruadas ou em uso de cremes vaginais evita-se a coleta,
recomenda-se aguardar três dias após o término para a realização da coleta da amostra
ou conforme contato com o médico (SÃO LUCAS LABORATÓRIO, 2008).
Recomenda-se que a urina após a coleta seja imediatamente levada ao
laboratório por um tempo máximo de uma hora; nos casos em que esta situação não é
possível é instruído que o frasco de coleta seja mantido refrigerado em isopor com gelo
até a entrega no laboratório (HEMOVITA, 2006).
Para a coleta da urina de 24 horas, Lima et al (2001) descreve que deve ser
seguido um roteiro permanente, que inicia com o esvaziamento da bexiga do paciente
em determinada hora, normalmente no período da manhã e despreza-se esta primeira
micção. Após cada micção eliminada pelo paciente, é realizada a coleta seguindo até o
outro dia incluindo o horário da micção em que foi desprezada, então se o paciente
urinou a primeira vez às 8 horas da manhã, ele irá incluir a coleta das 8 horas do dia
posterior.
O paciente que irá realizar o procedimento em casa deve ser instruído quanto à
utilização dos frascos, já que em alguns pedidos de urina de 24 horas são necessários
frascos com conservantes ou permanência em geladeira durante as 24 horas. É
importante que o profissional de Enfermagem tenha conhecimento frente à rotina
estipulada pelo laboratório e igualmente sobre o armazenamento da amostra, sendo em
frascos com conservantes ou em geladeira até o encaminhamento.
Mesmo estando internado, o paciente que realiza a coleta de urina de 24 horas
deve participar do processo, sendo orientado enfaticamente sobre a necessidade de
coletar toda a urina em frasco próprio durante o período estipulado, já que torna-se
importante para avaliação do volume que nenhuma micção seja perdida.
A forma como é feita a coleta de urina de 24 horas é o cuidado mais essencial
para uma correta validação da amostra, desta forma é relevante ressaltar o mecanismo

71
utilizado para a realização deste procedimento. Ou seja:
Suponha-se que o paciente irá iniciar a coleta de urina para 24 horas às 8 horas
da manhã do dia 20; a primeira micção (das 8 horas do dia 20) é desprezada e a partir
desta todas as demais são coletadas no frasco específico; às 8 horas do dia 21 será
considerada a última coleta de urina independente de ser a primeira do dia.
Recomenda-se que os frascos de coleta de urina de 24 horas sejam identificados
com as seguintes informações: nome, peso, altura, datas e horários de início e término
da coleta. O encaminhamento ao laboratório deve ser imediato após o término da coleta
(HEMOVITA, 2006).
Um dos exames que se utiliza na prática e que envolve a coleta de urina para 24
horas é o DCE – Depuração da Creatinina Endógena. A coleta de urina é realizada como
mencionado anteriormente e nestes casos a instrução é de que a amostra seja mantida
sob refrigeração até fechar o período de 24 horas e que no momento da entrega da
amostra ao laboratório seja realizado o exame de sangue, sendo que o intervalo entre a
coleta de urina e a coleta de sangue não deve ultrapassar 24 horas (WEINMANN,
2008).
A coleta de urina para 24 horas também é realizada na requisição de V.M.A e
Catecolaminas, tendo os mesmo cuidados citados anteriormente, entretanto em frascos
específicos. A coleta da amostra para a urina neste tipo de exame precede a realização
de uma dieta específica três dias antes do início da coleta, onde o paciente deve abster-
se de comer carne vermelha, verduras com fibras, chocolate, medicamentos que
contenham ferro, aspirina ou vitamina C e intensificar cuidados na escovação para
evitar sangramentos. (LAC, 2003).

Coleta de Urina em Bolsa Esterilizada

Segundo Carvalhal, Rocha e Monti (2006), nas crianças pequenas e nos

pacientes neuropatas torna-se difícil ou quase impossível realizar a coleta da urina por
jato médio, já que nestes casos não há o controle do esfíncter; recomenda-se então a
coleta por saco coletor aderido à pele, cateterismo vesical ou punção suprapúbica.

72
 FONTE:
<http://www.cirurgicabrasil.com.br/Catalogo/imagens/coletorurinainfantil.gif>. Acesso
em: 21 dez. 2009.

Lima et al (2001) cita que a coleta da urina em crianças pequenas é de difícil

manuseio, indicando então a coleta por meio de coletor plástico ou punção suprapúbica,
e alerta quanto aos riscos de um cateterismo vesical, pelo perigo de infecção urinária
que pode se desencadear sem a utilização dos métodos profiláticos (rigorosa assepsia
etc.) durante o procedimento.
O uso da bolsa coletora em crianças que não controlam o esfíncter é um dos
métodos mais utilizados para a obtenção da amostra, entretanto existe uma grande
probabilidade de haver a contaminação da amostra. Diante disso recomenda-se que a
bolsa coletora seja trocada a cada 30 minutos até que a coleta da amostra seja efetuada.
Antes da colocação da bolsa coletora na criança é necessário realizar a assepsia com
água e sabão assim como nos momentos da trocas da bolsa. Não é recomendada a
utilização de cremes ou pomadas na criança no período que antecede a coleta.
A assepsia íntima da criança pode ser realizada com água e sabão tendo o
cuidado para que o prepúcio dos meninos seja lavado adequadamente assim como a
glande, e nas meninas realizar a limpeza com movimentos sempre de cima para baixo.
O saco coletor de urina infantil possui em seu orifício partes adesivas que se fixam a
pele da criança. Após esta fixação, aguardar a criança urinar para obtenção da amostra.
O resultado do exame de urocultura obtido por meio da coleta de urina por saco
coletor só deve ser utilizado quando o resultado for negativo, já que serve mais como
forma de exclusão de uma infecção do trato urinário do que para um diagnóstico
(CARVALHAL, ROCHA & MONTI, 2006).
Muitos laboratórios optam por realizar a coleta de urina em crianças nas sedes

73
do laboratório por profissionais capacitados objetivando minimizar a contaminação da
amostra. Nestes casos o responsável pela criança deve ser instruído quanto aos horários
da coleta e data para o comparecimento.

Coleta de Urina por Cateterismo Vesical

A realização do cateterismo vesical de alívio para a coleta de urina deve ser
amplamente discutida juntamente com o médico assistente, uma vez que a probabilidade
de entrada de germes através da sondagem é um risco considerável, pois envolve a
exposição do paciente ao desenvolvimento de uma infecção. Quando realizada deve
seguir todos os procedimentos assépticos necessários.
Carvalhal, Rocha e Monti (2006) descrevem que o cateterismo vesical para
obtenção de urina nos homens é geralmente desnecessário, pois a probabilidade de
contaminação da amostra por jato médio é diminuída; já nas mulheres, por vezes, esta
técnica torna-se necessária; quando realizada instrui-se que o primeiro jato de urina
cateterizada (após a cateterização) seja desprezada e o próximo coletado para amostra.

Coleta de Urina em Paciente com Sonda Vesical

Outra questão que é vivenciada no cotidiano da atuação da Enfermagem diz
respeito à coleta de urina em pacientes com sonda vesical em sistema fechado. Sobre
esta técnica Motta (2009) descreve os principais princípios como:
✓ Identificação do frasco de coleta da amostra;
✓ Realização da assepsia com PVPI alcoólico no látex
existente na porção próxima a sonda vesical;
✓ Realizar a punção no látex com agulha fina colocando a
urina no frasco para coleta identificado;
✓ Encaminhar ao laboratório;
o OBS: o correto é a utilização de bolsa coletora de urina que possua uma área
própria de silicone para a punção e coleta de urina.

A equipe de enfermagem deve seguir as orientações preconizadas pela Comissão

de Infecção Hospitalar da instituição para a realização deste procedimento, bem como
as orientações técnicas do laboratório quando a coleta é realizada a nível ambulatorial.
Segundo a CCHI (2009) do Hospital de Caridade de Ijuí – RS, a realização da
coleta de urina por sonda vesical em sistema fechado é realizada segundo os seguintes

74
princípios:
✓ Clampear a sonda do paciente 30 minutos antes da
realização da coleta da amostra;
✓ oRealizar assepsia com álcool 70% no local apropriado
para punção do sistema
✓ fechado de sondagem (silicone para coleta de urina);
✓ Realizar punção com agulha 25x7 e seringa de 10 ml no
silicone para coleta de urina;
✓ Aspirar cerca de 10 ml de diurese vinda de bexiga (não da
bolsa);
✓ Colocar amostra em frasco e identificar com o nome do
paciente, data, horário, forma de coleta e assinatura do profissional que
realizou a obtenção da amostra;
✓ Encaminhar ao laboratório.
Obs: O profissional deve registrar no frasco de coleta, além da identificação do
paciente, a forma de coleta como: “Coleta de Urina em paciente com SVD” e deve
seguir os princípios de biossegurança como o uso de EPI’s (luvas de procedimento) e
descarte de perfurocortantes na realização do procedimento. Não está indicado
desconectar a sonda da bolsa coletora para a realização da coleta de urina, visto que este
procedimento aumenta a entrada de germes causadores das ITU’s, proporcionando
riscos adicionais ao paciente.

Coleta de urina por punção suprapúbica

A punção suprapúbica é realizada pelo médico por meio da introdução de uma
agulha de calibre variável (conforme a idade do paciente) e sob anestesia local. É
realizada para a obtenção de uma amostra de urina livre de contaminação, sendo que
esta técnica geralmente é realizada em crianças ou neonatos, visto que a amostra
coletada por bolsa coletora está altamente associada à contaminação e em pacientes
adultos imunossuprimidos, em que a colocação de um cateter para a coleta é
considerada um risco imediato para infecção.
Em quaisquer umas das indicações, quem faz a solicitação de coleta de urina por
punção suprapúbica é o médico do paciente. Cabe à Enfermagem o preparo do material
e paciente para a técnica. Segundo Carvalhal, Rocha e Monti (2006), alguns dos
cuidados prévios para a realização da punção suprapúbica são: a bexiga no momento da

75
punção deve estar repleta de líquido, isto pode ser obtido por meio do estímulo à ingesta
de líquidos, aumento da hidratação parenteral e algumas vezes utilização de diuréticos.
A Enfermagem, neste sentido, deve estar atenta para o seguimento das
orientações médicas informando o paciente e administrando medicações conforme a
prescrição do médico. Após a coleta, o material deve ser identificado e encaminhado
para a análise sendo necessário o registro da forma de coleta para a obtenção da
amostra.

http://www.unimes.br/.../sondagens_html_m6d07b216.jpg

REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA

RESPIRATÓRIO
Segundo Brunner (2002), o Sistema Respiratório é composto pelo trato
respiratório superior e inferior. Pode-se dizer que ambos trabalham juntos apesar de
exercerem funções distintas e separadamente, porém um completa o outro. O trato
respiratório superior, também é conhecido como vias aéreas superiores, compreendendo
o nariz, seios paranasais, ossos turbinados, faringe, tonsilas, adenoides, laringe e
traqueia, tendo como função aquecer e filtrar o ar que é inspirado durante a respiração.
O trato respiratório inferior é composto pelos pulmões e suas estruturas
bronquiolares e alveolares, que realizam a troca gasosa deste ar que foi filtrado pelas
vias aéreas superiores. A troca gasosa é a entrega do ar filtrado pelas vias aéreas
superiores, rico em oxigênio, para os tecidos através da via hematológica e consequente
excreção de gases residuais durante a expiração.

76
 Durante este processo fisiológico, ocorrendo alguma alteração significativa,
pode-se desencadear uma série de sinais e sintomas que não são característicos do
sistema podendo desenvolver patologias. Uma delas é a tosse, que quando violenta e
persistente, irrita os brônquios pela obstrução e o broncoespasmo que causa, podendo
resultar em síncope. Os pulmões respondem a estes irritantes por meio da produção de
escarro, assim, um paciente que tem vários episódios de tosse forte e em um tempo
prolongado, produz o escarro.

<http://www.mundoeducacao.com.br/upload/conteudo_legenda/16f39d3558e99
2b7014518f0d50dae4b.jpg>.

EXAME DE ESCARRO
Para Brunner (2002), o exame de escarro é realizado para identificar os micro-
organismos patogênicos que causam alguma infecção, para avaliar estados de
hipersensibilidades e também como exame rotineiro para pacientes que utilizam
medicações imunossupressoras, antibióticos e/ou corticosteroides por longos períodos; o
exame também tem um fim diagnóstico, identificando sensibilidade a medicamentos ou
como um procedimento de determinado tratamento.

Coleta de escarro
Segundo Brunner (2002), a coleta do escarro é feita por meio de expectoração,
onde deve-se instruir o paciente a realizar a higiene do nariz, garganta e boca, a fim de

77
diminuir a contaminação do escarro. A seguir, o paciente realiza alguns movimentos de
respiração profunda e ao invés de cuspir, faz o esforço de uma tosse profunda utilizando
o diafragma e expectorando em um recipiente estéril.
Após a coleta, a amostra é encaminhada para o laboratório dentro de duas horas,
tendo como um cuidado especial o local de armazenamento e seu período; locais
aquecidos favorecem o desenvolvimento de crescimento microbiano maior que o
normal dificultando a identificação dos micro-organismos presentes.
O exame de escarro é composto por duas partes: a análise macroscópica e a
análise microscópica. Na análise macroscópica segundo Lima et al (2001), é avaliado o
volume, cor, consistência, cheiro, formação de camadas, cálculos de Dittrich e cilindros
Brônquicos. As doenças mais frequentes associadas ao aumento do volume da amostra
do escarro de 24 horas são a tuberculose cavitária avançada, edema pulmonar, abscesso
pulmonar e empiema.
Para Brunner (2002), a cor do escarro tem significados diferentes para
determinadas patologias: a cor amarelada, verde ou cor de barro pode indicar infecção
bacteriana; o escarro tinto pode sugerir tumor pulmonar; o róseo provavelmente indique
edema pulmonar.
Lima et al (2001) refere à cor verde-brilhante do escarro como sugestiva de
icterícia, pneumonia caseosa e pneumonia lobar, em razão da presença de pigmentos
biliares; a presença de sangue em rajas indica tuberculose pulmonar; o escarro cor de
ferrugem é muito comum em pneumonias; o escarro oriundo de abscesso amebiano do
pulmão é caracterizado pela cor de chocolate ou café com leite; a cor cinzenta ou negra
é encontrada no escarro de pessoas que trabalham em carvoarias e na antracose.
Segundo Lima et al (2001), a consistência do escarro é constituída pelo muco,
soro e pus. Os escarros são denominados de serosos, mucosos, purulentos,
mucupurulentos e seropurulentos. Para Brunner (2002), o escarro purulento indica
infecção por bactéria; o mucoide resulta de bronquite viral; o espumoso e profuso
sugere edema pulmonar.
O escarro expectorado não tem cheiro característico, porém, Lima et al (2001)
afirma que certos medicamentos que são expectorados pelos pulmões podem gerar
odores. O escarro e a respiração com odor fétido sugerem presença de abscesso
pulmonar, bronquiectasia ou infecção provocada por micro-organismos anaeróbicos.
A formação de camadas é um fato que ocorre na bronquiectasia, na gangrena e
em abscessos pulmonares, e é percebida pela separação de três camadas distintas

78
quando colocado um volume maior de escarro em um cilindro. Os cálculos pulmonares
são uma observação rara, e podem ser encontrados na tuberculose crônica, onde são
eliminados pequenos nódulos calcificados do tecido.
Lima et al (2001) descreve os Tampões de Dittrich como uma massa cinzenta ou
amarelada, com o tamanho de uma ervilha ou menor, formadas nos brônquios e quando
esmagadas exalam um odor fétido. Além de serem expectoradas por pessoas normais, é
característico de bronquite pútrida e na bronquiectasia.
Os cilindros brônquicos aparecem na pneumonia, na bronquite fibrinosa e na
difteria, consistem em ramificações que se assemelham a árvores, fato que pode ser
associado à formação ser nos brônquios. Geralmente tem uma coloração branca, porém,
podem apresentar- se avermelhados ou castanhos pela presença de hemoglobina.
O exame microscópico é feito a fresco ou após a coloração do escarro e visa à
identificação de certas estruturas. Após a realização do exame macroscópico rigoroso,
isola-se o material em uma lâmina de Petri e examinam-se estas estruturas.
MICROSCOPIA DIRETA DE ESFREGAÇO DE ESCARRO CORADA PELO
MÉTODO DE GRAM. A FLECHA INDICA LOCALIZAÇÃO DE BACTÉRIA
GRAM POSITIVA

http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?id=1260
O exame a fresco é realizado para identificar algumas estruturas que após a
coloração não são possíveis de visualizar. As estruturas mais comuns são as Fibras
Elásticas; Espirais de Curschmann; Cristais de Charcot-Leyden; Células Pigmentadas;
Glóbulos de Mielina; Grãos Actinomicóticos e Parasitos.
- Fibras Elásticas: são originadas do tecido pulmonar e aparecem no
abscesso, na gangrena, nas neoplasias pulmonares e em casos de tuberculose mais

79
avançada.
- Espirais de Curschmann: são filamentos espirados, medindo
aproximadamente 15 cm, podendo às vezes ser visualizadas a olho nu. É característico
na asma brônquica e raramente na bronquite crônica.
- Cristais de Charcot – Leyden: são cristais incolores, pontiagudos e em
forma hexagonal, medindo quatro vezes o tamanho de uma hemácia. Geralmente,
aparecem após a amostra ficar um período significativo à temperatura ambiente e
caracteriza a asma brônquica.
- Células Pigmentadas: dividem-se em duas espécies: as células da
insuficiência cardíaca, pois se originam após um episódio de congestão pulmonar da
descompensação cardíaca. E as células cheias de carvão, que é claro contêm carvão e
são encontradas no escarro de pacientes que trabalham em carvoarias, fumantes ou
portadores de antracose.
- Glóbulos de Mielina: são incolores e com tamanhos e formas variadas;
estes glóbulos, por serem muito pequenos, podem ser facilmente comparados com as
células da insuficiência cardíaca. Os glóbulos de mielina não apresentam um significado
clínico.
- Grãos Actinomicóticos: chamados também de grãos de enxofre, têm uma
coloração amarelo acinzentado e são visíveis a olhou nu. Característico no escarro de
pacientes com actinomicose pulmonar (doença infecciosa rara, semelhante à
tuberculose).
- Parasitos: encontrar um parasita em uma amostra de escarro é
extremamente raro.
-
Na análise do escarro após a coloração é feito um esfregaço da amostra de
escarro para estudar as células e as bactérias presentes. O esfregaço realizado para
identificar as bactérias são dois, o Gram e o ZiehlNeelsen, e para a citologia pelo May-
Grunwald-Giemsa. É interessante ressaltar que no esfregaço, para a identificação de
bactérias do exame de escarro, é comum encontrar bactérias saprótias da boca, que não
devem ser confundidas. As bactérias patogênicas mais comuns são os bacilos da
tuberculose e Influenza, o estafilococo, o estreptococo, o pneumococo, entre outros.

Assistência na coleta de escarro

80
 Falqueto et al (2006) descreve que a análise do escarro é um procedimento de
fácil aplicação, contudo, para ser eficaz é importante que o paciente seja bem orientado
quanto à forma de coleta, já que uma amostra adequada é aquela livre de contaminação
e com material oriundo das vias aéreas superiores.
A assistência da equipe de enfermagem é importante para que a coleta da
amostra do escarro esteja adequada às condições necessárias para o exame. Assim, é
indispensável a atenção da equipe com o paciente que será submetido a este exame, a
fim de mantê-lo tranquilo e cooperante durante a coleta.
Segundo Brunner (2002), uma das maiores dificuldades que alguns pacientes
encontram é a expectoração do escarro, uma vez que este escarro é muito espesso e
dificulta a coleta da amostra. Para isso o Enfermeiro e sua equipe devem orientar o
paciente para reforçar a ingesta hídrica momentos antes da expectoração, ou então
utilizar soluções em aerossóis que podem ser realizados por nebulizador, com o intuito
de diminuir a viscosidade. Quando o paciente não consegue expelir espontaneamente o
escarro, a equipe induz a tosse profunda por meio da inalação de aerossol irritante com
solução salina supersaturada de glicol propileno a fim de obter a expectoração.
Considera-se uma amostra de escarro de boa qualidade aquela obtida a partir da
árvore brônquica superior, sendo que o volume necessário para a amostra varia de 5 a
10 ml e o ideal é a realização da coleta de amostra do escarro do paciente ao despertar
(FALQUETO et al, 2006).
Para Lima et al (2001), a obtenção do escarro em crianças é muito difícil, sendo
utilizados outros métodos para identificação dos bacilos, tais como exame de fezes ou
pelo suco gástrico. Também cabe ao Enfermeiro orientar o paciente que realiza a coleta
em casa para que tenha o cuidado de não contaminar o frasco internamente, preservando
a amostra, e externamente, a fim de evitar suposta contaminação do examinador.
A seguir a técnica de coleta de escarro baseada nas Orientações da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA (2004):
o Orientar ao paciente quanto à coleta do escarro e não da saliva;
o Colher a amostra na primeira hora da manhã antes que o paciente faça
ingestão de alimentos;
o Orientar o paciente para que realize a escovação dos dentes somente com
água sem uso de antissépticos e nem creme dental, realizando gargarejos por várias
vezes somente com água;
o Solicitar ao paciente que respire profundamente por várias vezes, e, após,

81
tossir profundamente colocando a amostra em frasco de boca larga;
o Nos casos em que a coleta for difícil, por falta de expectoração suficiente,
instrui-se que o paciente realize a inalação, para após efetuar a coleta;
o Encaminhar o material imediatamente ao laboratório;
o Em algumas situações pode ser solicitada a coleta de escarro para análise
de micobactérias e fungos, recomenda-se então a coleta de três amostras em dias
consecutivos sendo uma amostra por dia.

Um dos cuidados mais importantes na coleta da amostra de escarro é a obtenção

de uma amostra vinda das vias aéreas superiores, desta forma, é necessário esclarecer ao
paciente a diferença entre o escarro e a saliva (cuspe), principalmente, quando o
procedimento é realizado em casa, informando que a saliva não deve fazer parte da
maioria da amostra.

Coleta de escarro para investigação da tuberculose pulmonar

Na prática diária da enfermagem em hospitais e/ou postos de saúde identifica-se
um considerável número de coletas de escarros para investigação da tuberculose. Por
isso, torna-se importante o profissional ter conhecimento acerca deste procedimento e
dos principais cuidados preconizados.
Segundo o Ministério da Saúde (2002), a tuberculose consiste em uma doença
infecciosa e contagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch –
BK). A tuberculose pulmonar é transmitida pelo ar de pessoa para pessoa por meio de
gotículas contendo os bacilos expelidos por um infectado ao tossir, espirrar ou falar em
voz alta pra uma pessoa sadia. Pode ocorrer em qualquer idade e nem todas as pessoas
expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas.
Um dos elementos utilizados para o Diagnóstico da Tuberculose Pulmonar é o
exame bacteriológico – baciloscopia direta do escarro. Sendo considerada uma doença
de saúde pública, o estímulo é que sempre esta doença seja investigada pelos
profissionais de saúde com o objetivo de identificar e tratar os acometidos.
O exame bacteriológico realizado na investigação da TB tem como amostra o
escarro do paciente. O Ministério da Saúde (2002) instrui a solicitação deste exame a
todos os pacientes enquadrados nas situações abaixo citadas:
o Pacientes adultos que procurem o serviço de saúde por apresentarem
queixas respiratórias ou qualquer outro motivo e informem ter tosse e expectoração por

82
três ou mais semanas;
o Pacientes que apresentam alterações pulmonares na radiografia de tórax;
o Pessoas que entraram em contato com casos de tuberculose pulmonar
bacilíferos que apresentarem queixas respiratórias.

A investigação junto ao paciente é de suma importância, desta forma, a

Enfermagem contribui na busca por informações, sinais e/ou sintomas que possam levar
a uma suspeita de caso de TB. Todas as informações obtidas junto ao paciente e/ou
responsável devem ser registradas e discutidas com os demais membros da equipe de
Saúde.
A seguir a rotina estipulada pelo Ministério da Saúde (2002) para realização do
Exame Bacteriológico.
• Número de amostras a serem coletadas: para o diagnóstico de TB é
recomendado duas coletas de amostras de escarro. Sendo a primeira realizada no
momento em que o paciente busca o serviço (primeira consulta) e a segunda coleta na
manhã do dia seguinte ao despertar, independente do resultado da primeira amostra da
coleta;
• Coleta da amostra: entregar ao paciente o frasco para coleta de amostra
verificando se a tampa do pote fecha bem e se já está identificado; orientar ao paciente
que ao despertar pela manhã, lavar bem a boca sem escovar os dentes, inspirar
profundamente, prendendo a respiração por um instante e forçando a tosse escarrar;
deve-se repetir este processo até se obter duas eliminações de escarro, sempre evitando
que escorra o conteúdo pelas paredes externas do frasco; o frasco após a coleta deve ser
tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima e encaminhado ao
laboratório e/ou unidade de saúde. Lavar as mãos antes e após o procedimento. Uma
amostra de qualidade para a análise deve vir da árvore brônquica por meio do esforço da
tosse e não da faringe ou por aspiração de secreção nasal, nem conter saliva.
• Volume da Amostra: 5 a 10 ml;
• Material para coleta: potes plásticos descartáveis, transparentes, com boca
larga e tampa com rosca; capacidade do pote para 35 e 50 ml. O pote deve ser
identificado com o nome do paciente e data da coleta, sendo que esta identificação deve
ser feita no corpo do copo e nunca na tampa e com fita gomada ou caneta para
retroprojetor;
• Local para coleta: local aberto, ao ar livre ou sala arejada;

83
 • Conservação e Transporte da Amostra: preferencialmente as amostras de
escarro para investigação da TB Pulmonar devem ser encaminhadas ao laboratório
imediatamente após a coleta, sendo que seu período máximo de conservação é de 24
horas em temperatura ambiente ou sete dias sob refrigeração (geladeira própria para
material contaminado), a uma temperatura de 2º a 8º C. A amostra sempre deve ser
mantida protegida da luz e em pote bem fechado.

ASSISTÊNCIA NAS UNIDADES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

O avanço tecnológico proporcionou a inclusão dos profissionais de enfermagem
na aplicação de cuidados específicos em unidades diferenciadas como nas Unidades de
Diagnóstico por Imagem; estas unidades especializadas têm como objetivo principal a
realização de exames por imagem com intuito de fortalecer e auxiliar a investigação
médica frente a um diagnóstico.
É primordial o conhecimento da utilização e a assistência a ser prestada nos
diferentes tipos de tecnologia, cita-se aqui nos exames por imagem, uma vez que a
busca incessante pelo diagnóstico preciso têm como consequência o aumento diário do
uso de novas tecnologias.
Na saúde, os avanços tecnológicos tendem cada vez mais a utilizar
equipamentos emissores de radiação ionizante e desta forma, a tendência é que os
profissionais de enfermagem ocupem postos de trabalho nestes locais (FLOR &
KIRCHHOF, 2005).
Segundo Okumo (1998), radiologia na área da saúde é compreendida como a
radioterapia, a radiologia diagnóstica e a medicina nuclear; sendo que a radiologia
diagnóstica engloba a hemodinâmica, a tomografia computadorizada, os setores de raio-
X e a medicina nuclear.
Nos locais onde é operacionalizada a radiologia há a emissão da chamada
Radiação Ionizante. Radiação Ionizante segundo a Resolução nº 6 de 21 de dezembro de
1988 – Conselho Nacional de Saúde, a Radiação Ionizante (ou simplesmente a radiação)
é qualquer partícula ou radiação eletromagnética que, ao interagir com a matéria, ioniza
direta ou indiretamente seus átomos ou moléculas.
A palavra Radiação remete ao pensamento das bombas nucleares ou algo do
gênero, entretanto, é importante compreender que diariamente estamos expostos a
vários tipos de radiação, mesmo as pessoas que não trabalham diretamente em setores
de imagem. Desta forma, existem dois tipos de radiação, a chamada Radiação Não

84
Ionizante e a Radiação Ionizante.
A Radiação Não Ionizante é aquela que possui uma baixa frequência e na
maioria das vezes não alteram os átomos, exemplos deste tipo de radiação são: a luz
visível, o infravermelho, o micro-ondas, a frequência de rádio, o radar e o celular.
Nas Radiações Ionizantes a principal diferença é justamente a propriedade de
ionizar a matéria fazendo com que a mesma possa se alterar por meio da ionização
produzida. Isso quer dizer que em contato com este tipo de radiação os seres humanos
podem ter seu material genético (DNA) alterado, danificando igualmente suas células
corporais. Ao contrário da radiação não ionizante, a radiação ionizante possui alta
frequência e os principais exemplos são: os raios X, os raios gama que são emitidos por
material radioativo e os raios cósmicos.
Pensando em avanço tecnológico, vem em mente o aumento gradual do uso dos
equipamentos na prestação da assistência; em comparação, há alguns anos atrás os
serviços de saúde não dispunham de tantos equipamentos como hoje. A tecnologia
avançou e com ela a necessidade de capacitação dos profissionais frente ao seu uso.
Contudo, é importante ressaltar que mesmo diante da demanda de equipamentos,
a saúde lida com um produto subjetivo e como tal, além do uso de materiais e
equipamentos, o imprescindível é o conjunto entre o desenvolvimento de uma
assistência técnica satisfatória e um atendimento humanizado.
Cabe mencionar que sobre as tecnologias envolvidas na saúde Amara (1975
apud FLOR & KIRCHHOF, 2005) menciona a seguinte classificação: Tecnologia
Hardware ou Dura, em que são incluídos artefatos de uso terapêutico como, por
exemplo, equipamentos, produtos químico-farmacêuticos, procedimentos médico-
cirúrgicos e dispositivos de uso terapêutico; e Tecnologia Software ou Leve, que são
constituídas por instrumentos sociais que utilizam tecnologia de relações como, por
exemplo, produção de vínculo, acolhimento e cuidado.
Secoli, Padilha & Leite (2005) afirmam que nos países em desenvolvimento, a
velocidade que a tecnologia é introduzida na prática encontra-se em descompasso com o
preparo profissional para utilizá-la de maneira adequada. Sendo o grande desafio
preparar os profissionais com intuito de garantir a atualização e incorporação dos
conhecimentos necessários para o uso dos recursos tecnológicos existentes, na
velocidade que os aproxime das máquinas sem que percam valores humanos
fundamentais.
O Conselho Federal de Enfermagem criou uma Resolução que dispõe sobre a

85
atuação dos profissionais de enfermagem que trabalham com Radiação Ionizante,
abaixo descrita:

Resolução COFEN-211
Dispõe sobre a atuação dos profissionais de Enfermagem que trabalham
com radiação ionizante
O Conselho Federal de Enfermagem, no exercício de sua competência,
consignada na Lei no 5.905/73, no estatuto do Sistema COFEN/CORENs, aprovado
pela Resolução COFEN-206/97, tendo em vista a deliberação do Plenário em sua 264a
Reunião Ordinária;
Considerando no que dispõe a Constituição da República Federativa do Brasil,
promulgada em 05 de outubro de 1988, nos artigos 5o, XIII, e 197;
Considerando os preceitos da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Decreto
nº 94.406, de 28 de junho de 1987, no artigo 8º inciso I, alíneas "e", "f", "g", "h"; inciso
II, alíneas "a", "b", "f", "i", "n", "o", "q"c.c os artigos 10 e 11;
Considerando o contido no Código de Ética dos profissionais de Enfermagem,
nos termos de que dispõem a Resolução COFEN-160/93;
Considerando a Portaria MS/SAS n° 170, de 17 de dezembro de 1993, que
estabelece normas para credenciamento de hospitais que realizam procedimentos de alta
complexidade ao atendimento dos portadores de tumor maligno;
Considerando a norma da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) NN-
6.01, de outubro de 1996, que estabelece a capacitação técnica em radioterapia;
Considerando a norma da CNEN, NE-3.01, que trata das diretrizes básicas de
radioproteção;
Considerando a norma ICRP no 26, da CNEN, que dispõe sobre o princípio
Alara;
Considerando a norma da CNEN NE-3.05, de janeiro de 1989, que trata de
requisitos de Radioproteção e segurança para serviços de Medicina Nuclear;
Considerando a norma da CNEN, NE-3.06, de março de 1990, que trata dos
requisitos de radioproteção e segurança para serviços de radioterapia;
Considerando as conclusões emanadas do XI Seminário Nacional do Sistema
COFEN/CORENs, realizado no Rio de Janeiro, de 01 a 03 de dezembro de 1997,
contidas no PAD COFEN-059/97;
Considerando as necessidades de regulamentar as normas e assegurar

86
condições adequadas de trabalho para os profissionais de Enfermagem em Radioterapia,
Medicina Nuclear e Serviços de Imagem nos Estabelecimentos de Saúde.
Resolve:
Art 1o - Aprovar as Normas Técnicas de radioproteção nos procedimentos a
serem realizados pelos profissionais de Enfermagem que trabalham com radiação
ionizante em Radioterapia, Medicina Nuclear e Serviços de Imagem na forma de
regulamento anexo.
Art 2o - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando as
disposições em contrário.
Rio de Janeiro, 01 de julho de 1998.
Nelson da Silva Parreiras
COREN-GO no 19.377
Presidente
Iva Maria Barros Ferreira
COREN-PI no 39.035
Primeira-secretária

Regulamento da atuação dos profissionais de Enfermagem em

radioterapia que trabalham com radiação ionizante

– Finalidade
O presente regulamento tem como finalidade estabelecer a atuação dos
profissionais de Enfermagem que trabalham com radiação ionizante em Radioterapia,
Medicina Nuclear e Serviços de Imagem, segundo as normas técnicas e de
radioproteção estabelecidas pelo Ministério da Saúde e pela Comissão Nacional de
Energia Nuclear (CNEN).
- Objetivos
- Objetivo geral
Regulamentar a atuação dos profissionais de Enfermagem nos serviços de
Radioterapia, Medicina Nuclear e Imagem.
- Objetivos específicos
Assegurar a qualidade da assistência prestada pelos profissionais de
Enfermagem aos clientes submetidos à radiação ionizante em níveis hospitalar e

87
ambulatorial.
Promover a humanização do atendimento a clientes submetidos à irradiação
ionizante em níveis hospitalar e ambulatorial.

• Normatizar a consulta de Enfermagem a clientes submetidos ao tratamento

com radiação ionizante, conforme o disposto na Resolução COFEN-159-98.
• Assegurar a observância dos requisitos básicos de radioproteção e
segurança para os profissionais de Enfermagem que trabalham com radiação ionizante
com fins terapêuticos e de diagnósticos, conforme norma da CNEN NE-3.01.
1- Recursos humanos
• Os profissionais de Enfermagem devem integrar a equipe multiprofissional
em conformidade com a legislação vigente.

2 - Competência do Enfermeiro em radioterapia, medicina nuclear e

serviços de imagem

• Planejar, organizar, supervisionar, executar e avaliar todas as atividades de

Enfermagem, em clientes submetidas à radiação ionizante, alicerçados na metodologia
assistencial de Enfermagem.
• Participar de protocolos terapêuticos de Enfermagem, na prevenção,
tratamento e reabilitação, em clientes submetidos à radiação ionizante.
• Assistir de maneira integral aos clientes e suas famílias, tendo como base o
Código de Ética dos profissionais de Enfermagem e a legislação vigente.
• Promover e difundir medidas de saúde preventivas e curativas por meio da
educação aos clientes e familiares através da consulta de Enfermagem.
• Participar de programas de garantia da qualidade em serviços que utilizam
radiação ionizante, de forma setorizada e global.
• Proporcionar condições para o aprimoramento dos profissionais de
Enfermagem atuantes na área, na forma de cursos e estágios em instituições afins.
• Elaborar os programas de estágio, treinamento e desenvolvimento de
profissionais de Enfermagem nos diferentes níveis de formação, relativos à área de
atuação, bem como proceder à conclusão e supervisão deste processo educativo.
• Participar da definição da política de recursos humanos, da aquisição de
material e da disposição da área física, necessários à assistência integral aos clientes.

88
 • Cumprir e fazer cumprir as normas, regulamentos e legislações pertinentes
às áreas de atuação.
• Estabelecer relações técnico-científicas com as unidades afins,
desenvolvendo estudos investigacionais e de pesquisa.
• Promover e participar da integração da equipe multiprofissional,
procurando garantir uma assistência integral ao cliente e familiares.
• Registrar informações e dados estatísticos pertinentes à assistência,
ressaltando os indicadores de desempenho, interpretando e otimizando a utilização dos
mesmos.
• Formular e implementar Manuais Técnicos Operacionais para equipe de
Enfermagem nos diversos setores de atuação.
• Formular e implementar Manuais Educativos aos clientes e familiares,
adequando-os à sua realidade social.
• Manter atualização técnica e científica de manuseio dos equipamentos de
radioproteção, que lhe permita atuar com eficácia em situações de rotina e emergenciais,
visando a interromper e/ou evitar acidentes ou ocorrências que possam causar algum
dano físico ou material considerável, nos moldes da NE- 3.01 e NE- 3.06, da CNEN,
respeitando as competências dos demais profissionais.

1 - Competência do profissional de nível médio de Enfermagem em

radioterapia, medicina nuclear e serviços de imagem

• Executar ações de Enfermagem a clientes submetidos à radiação ionizante,

sob a supervisão do Enfermeiro, conforme Lei no 7.498/86, art. 15 e Decreto no
94.406/87, art. 13, observado o instituído na Resolução COFEN-168/83.
• Atuar no âmbito de suas atribuições junto aos clientes submetidos a exames
radiológicos, assim como na prevenção, tratamento e reabilitação a clientes submetidos
à radiação ionizante.
• Participar de programas de garantia de qualidade em serviços que utilizam
radiação ionizante.
• Participar de Programas e Treinamento em Serviço, planejados pelo
Enfermeiro nas diferentes áreas de atuação.
• Cumprir e fazer cumprir as normas, regulamentos e legislações pertinentes
às áreas de atuação.
89
 • Promover e participar da interação da equipe multiprofissional, procurando
garantir uma assistência integral ao cliente e familiares.
• Registrar informações e dados estatísticos pertinentes à assistência.
• Manter atualizações técnica e científica que lhe permita atuar com eficácia
na área de radiação ionizante, conforme moldes da NE-3.01 e NE-3.06 da CNEN.”

Com o intuito de ampliar o conhecimento do aluno e complementar a resolução

acima citada, indica-se a leitura das “Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica” –
CNEN - NN - 3.01/janeiro de 2005 e “Os Requisitos de Radioproteção e Segurança para
Serviços de Radioterapia” – CNEN – NE – 3.06/março de 1990, O Princípio de Alara
citado na Resolução do COFEN acima descrita, em inglês As Low as Reasonably
Achievable ou, tão baixa quanto razoavelmente exequível, também conhecido como
Princípio da Otimização, entre outras questões, recomenda que todas as exposições à
radiação sejam mantidas mais baixas quanto possíveis.
Sobre as Exposições Ocupacionais dos profissionais que desempenham suas
funções em setores de Radiodiagnóstico Médico e Odontológico, a Portaria 453/88 em
seu item 2.13 e 2.14 descreve:

Exposições ocupacionais

a) As exposições ocupacionais normais de cada indivíduo, decorrentes de

todas as práticas, devem ser controladas de modo que os valores dos limites
estabelecidos na Resolução-CNEN n.º 12/88 não sejam excedidos. Nas práticas
abrangidas por este Regulamento, o controle deve ser realizado da seguinte forma:
(i) a dose efetiva média anual não deve exceder 20 mSv em qualquer período
de cinco anos consecutivos, não podendo exceder 50 mSv em nenhum ano.
(ii) a dose equivalente anual não deve exceder 500 mSv para extremidades e
150 mSv para o cristalino.
b) Para mulheres grávidas devem ser observados os seguintes requisitos
adicionais, de modo a proteger o embrião ou feto:
(i) a gravidez deve ser notificada ao titular do serviço tão logo seja
constatada;
(ii) as condições de trabalho devem ser revistas para garantir que a dose na
90
superfície do abdômen não exceda 2 mSv durante todo o período restante da gravidez,
tornando pouco provável que a dose adicional no embrião ou feto exceda cerca de 1
mSv neste período.
c) Menores de 18 anos não podem trabalhar com raios-x diagnósticos, exceto
em treinamentos.
d) Para estudantes com idade entre 16 e 18 anos, em estágio de treinamento
profissional, as exposições devem ser controladas de modo que os seguintes valores não
sejam excedidos:
(i) dose efetiva anual de 6 mSv;

(ii) dose equivalente anual de 150 mSv para extremidades e 50 mSv para o
cristalino.
e) É proibida a exposição ocupacional de menores de 16 anos.

É necessária a manutenção de atualização técnica de todos os profissionais

envolvidos com a realização dos procedimentos de Radiodiagnóstico Médico e
Odontológico, por meio da realização de treinamentos contínuos visando ao
aperfeiçoamento e capacitação, conforme preconiza a Portaria 453/88 em seu item 3.38
descrito abaixo:

TREINAMENTOS PERIÓDICOS

3.38 Os titulares devem implementar um programa de treinamento anual,

integrante do programa de proteção radiológica, contemplando, pelo menos, os
seguintes tópicos:
a) Procedimentos de operação dos equipamentos, incluindo uso das tabelas de
exposição e procedimentos em caso de acidentes.
b) Uso de vestimenta de proteção individual para pacientes, equipe e eventuais
acompanhantes.
c) Procedimentos para minimizar as exposições médicas e ocupacionais.
d) Uso de dosímetros individuais.
e) Processamento radiográfico.
f) Dispositivos legais.”

91
 Outro fator importante a ser considerado são as áreas e ambientes que envolvem
a realização dos exames de radiodiagnóstico e consequentemente emissão de radiação
ionizante. A enfermagem deve possuir conhecimento frente à classificação das áreas, ou
seja, o que se constituem áreas livres e áreas controladas. Sobre isto a Portaria 453/88
em seu item 3.39 a 3.42 descreve:

“CONTROLE DE ÁREAS DO SERVIÇO

3.39 Os ambientes do serviço devem ser delimitados e classificados

em áreas livres ou em áreas controladas, segundo as características das atividades
desenvolvidas em cada ambiente.
3.40 Nos ambientes classificados como áreas controladas, devem ser
tomadas medidas específicas de proteção e segurança para controlar as exposições
normais e prevenir ou limitar a extensão de exposições potenciais.
3.41 As salas onde se realizam os procedimentos radiológicos e a sala
de comando devem ser classificadas como áreas controladas e:
a) Possuir barreiras físicas com blindagem suficiente para garantir a
manutenção de níveis de dose tão baixos quanto razoavelmente exequíveis, não
ultrapassando os níveis de restrição de dose estabelecidos neste Regulamento.
b) Dispor de restrição de acesso e de sinalização adequada, conforme
especificado neste Regulamento.
c) Ser exclusivas aos profissionais necessários à realização do
procedimento radiológico e ao paciente submetido ao procedimento. Excepcionalmente,
é permitida a participação de acompanhantes, condicionada aos requisitos apresentados
neste Regulamento.
3.42 Em instalações de radiodiagnóstico, toda circunvizinhança da
área controlada deve ser classificada como área livre, sob o aspecto de proteção
radiológica.”
Sobre a carga horária dos profissionais que desempenham suas atividades em
setores de RX e Tomografia Computadorizada a Lei Nº 7.394, de 29 de outubro de
1985, regulamentada pelo Decreto Nº 92.790 de 17 de junho de 1986, regula o exercício
da profissão do Técnico em Radiologia e estabelece em seu Artigo 30 que a carga
horária semanal desse profissional é de 24 horas, sendo que esta carga horária não está

92
prevista para os profissionais de enfermagem que atuam nos serviços que empregam
radiação ionizante, já que as funções de manuseio dos equipamentos de RX e/ou
Tomógrafos (consequentemente exposição direta) são dos técnicos de radiologia e não
dos técnicos de enfermagem, desta forma o trabalho dos técnicos de radiologia está todo
regulamentado pela Lei 7.394/85 enquanto o trabalho dos técnicos de enfermagem pelo
COFEN e demais leis trabalhistas (CLT).
Para se ter melhor embasamento e diferença entre o desenvolvimento dos
serviços de forma específica, tanto do técnico de enfermagem como do técnico de
radiologia, o anexo I contém o Decreto N° 92.760 de 17 de junho de 1986 que
regulamenta a Lei Nº 7.394 de 29 de outubro de 1985, visando a facilitar o
entendimento do aluno.
Falando nos equipamentos de proteção individual para profissionais que
trabalham em setores de radiodiagnóstico médico e odontológico, a Portaria 453/88,
item 3.43 “b a i” descreve:
“b) Todo indivíduo que trabalha com raios-x diagnósticos deve usar, durante sua
jornada de trabalho e enquanto permanecer em área controlada, dosímetro individual de
leitura indireta, trocado mensalmente.
c) A obrigatoriedade do uso de dosímetro individual pode ser dispensada, a
critério da autoridade sanitária local e mediante ato normativo, para os serviços
odontológicos com equipamento periapical e carga de trabalho máxima inferior a 4 mA
min/semana.
d) Os dosímetros individuais destinados a estimar a dose efetiva devem ser
utilizados na região mais exposta do tronco.
e) Durante a utilização de avental plumbífero, o dosímetro individual deve ser
colocado sobre o avental, aplicando-se um fator de correção de 1/10 para estimar a dose
efetiva. Em casos em que as extremidades possam estar sujeitas a doses
significativamente altas, deve-se fazer uso adicional de dosímetro de extremidade.
f) O dosímetro individual é de uso exclusivo do usuário do dosímetro no
serviço para o qual foi designado.
g) Durante a ausência do usuário, os dosímetros individuais devem ser
mantidos em local seguro, com temperatura amena, umidade baixa e afastados de fontes
de radiação ionizante, junto ao dosímetro padrão, sob a supervisão do SPR.
h) Se houver suspeita de exposição acidental, o dosímetro individual deve ser
enviado para leitura em caráter de urgência.

93
 i) Os titulares devem providenciar a investigação dos casos de doses efetivas
mensais superiores a 1,5 mSv. Os resultados da investigação devem ser assentados.”
Acrescentando, na Portaria 453/88 os seguintes itens falam sobre a questão de
proteção: “4.26 Durante a realização de procedimentos radiológicos, somente o paciente
a ser examinado e a equipe necessária ao procedimento médico ou treinados podem
permanecer na sala de raios-x.
a) Todos os profissionais necessários na sala devem:

(i) posicionar-se de tal forma que nenhuma parte do corpo incluindo

extremidades seja atingida pelo feixe primário sem estar protegida por 0,5 mm
equivalente de chumbo;
(ii) proteger-se da radiação espalhada por vestimenta ou barreiras protetoras
com atenuação não inferior a 0,25 mm equivalentes de chumbo.

b) Havendo necessidade da permanência de acompanhante do paciente na

sala durante a realização do exame, isto somente será possível com a permissão do RT e
após tomadas todas as providências de proteção radiológica devidas, conforme item
3.45.
c) O técnico operador deve manter-se dentro da cabine de comando e
observar o paciente durante o exame radiográfico, em instalações fixas.
d) As portas de acesso de instalações fixas devem ser mantidas fechadas
durante as exposições. A sinalização luminosa nas portas de acesso deverá estar
acionada durante os procedimentos radiológicos, conforme item 4.3-d).
4.27 A realização de exames radiológicos com equipamentos móveis em leitos
hospitalares ou ambientes coletivos de internação, tais como unidades de tratamento
intensivo e berçários, somente será permitida quando for inexequível ou clinicamente
inaceitável transferir o paciente para uma instalação com equipamento fixo. Neste caso,
além dos requisitos previstos nº 4.26-a) e 4.26-b), deve ser adotada uma das seguintes
medidas:
a) Os demais pacientes que não puderem ser removidos do ambiente devem
ser protegidos da radiação espalhada por uma barreira protetora (proteção de corpo
inteiro) com, no mínimo, 0,5 mm equivalentes de chumbo.
b) Os demais pacientes que não puderem ser removidos do ambiente devem
ser posicionados de modo que nenhuma parte do corpo esteja a menos de dois metros do
94
cabeçote ou do receptor de imagem.
4.28 O técnico deve realizar apenas exposições que tenham sido autorizadas por
um médico do serviço. Toda repetição de exposição deve ser anotada nos assentamentos
do paciente e ser especialmente supervisionada pelo RT.
4.29 Deve ser evitada a realização de exames radiológicos com exposição do
abdômen ou pelve de mulheres grávidas ou que possam estar grávidas, a menos que
existam fortes indicações clínicas.
a) Informação sobre possível gravidez deve ser obtida da própria paciente.
b) Se a mais recente menstruação esperada não ocorreu e não houver outra
informação relevante, a mulher deve ser considerada grávida.

4.30 O feixe de raios-x deve ser cuidadosamente posicionado no paciente e

alinhado em relação ao receptor de imagem.
a) O feixe útil deve ser limitado à menor área possível e consistente com os
objetivos do exame radiológico.
(i) o campo deve ser no máximo do tamanho do receptor de imagem;
(ii) o tamanho do filme/cassete deve ser o menor possível, consistente com o
tamanho do objeto de estudo.
b) Deve-se colocar blindagem adequada, com menos 0,5 mm equivalente de
chumbo, nos órgãos mais radiosensíveis tais como gônadas, cristalino e tireoide,
quando, por necessidade, eles estiverem diretamente no feixe primário de radiação ou
até 5 cm dele, a não ser que tais blindagens excluam ou degradem informações
diagnósticas importantes.”
Dentre os equipamentos de proteção individual exigidos para os profissionais
que desempenham atividades em setores com exposição à radiação ionizante estão:
• Avental de Chumbo;
• Protetor de Tireoide;
• Luvas de Chumbo;
• Dosímetro.

Segundo Flor & Kirchhof (2005) o avental de chumbo, o protetor de tireoide e

as luvas de chumbo são equipamentos de proteção individual que devem ser utilizados
pelos profissionais quando houver a necessidade de permanência dentro das áreas

95
controladas.
Outra questão a ser observada nos setores que desenvolvem atividades com
emissão de radiação ionizante é a exposição dos acompanhantes, sobre isso a Portaria
453/88 descreve:
“3.50 Exposição de acompanhantes

a) A presença de acompanhantes durante os procedimentos radiológicos

somente é permitida quando sua participação for imprescindível para conter, confortar
ou ajudar pacientes.
(i) esta atividade deve ser exercida apenas em caráter voluntário e fora do
contexto da atividade profissional do acompanhante;
(ii) é proibido a um mesmo indivíduo desenvolver regularmente esta
atividade;
(iii) durante as exposições, é obrigatória, aos acompanhantes, a utilização de
vestimenta de proteção individual compatível com o tipo de procedimento radiológico e
que possua, pelo menos, o equivalente a 0,25 mm de chumbo;
b) O conceito de limite de dose não se aplica para estes acompanhantes;
entretanto, as exposições a que forem submetidos devem ser otimizadas com a condição
de que a dose efetiva não exceda 5 mSv durante o procedimento.”
E sobre a exposição dos pacientes a Portaria 453/88 orienta:
“5.8 A fim de reduzir a dose no paciente, devem ser adotados os seguintes
procedimentos:
a) Exames radiográficos somente devem ser realizados quando, após exame
clínico e cuidadosa consideração das necessidades de saúde geral e dentária do paciente,
sejam julgados necessários.
Deve-se averiguar a existência de exames radiográficos anteriores que tornem
desnecessário um novo exame.
b) O tempo de exposição deve ser o menor possível, consistente com a
obtenção de imagem de boa qualidade. Isto inclui o uso de receptor de imagem mais
sensível que possa fornecer o nível de contraste e detalhe necessários. No caso de
radiografias extraorais, deve-se utilizar uma combinação de filme e tela intensificadora
com o mesmo critério.
c) A repetição de exames deve ser evitada por meio do uso da técnica correta
de exposição e de um processamento confiável e consistente.”

96
 Os Exames Periódicos e Acompanhamento de Saúde dos profissionais expostos
a Radiação Ionizante é outro questão a se atentar e que deve ser do conhecimento da
enfermagem, diante disso a Portaria 453/88, item 3.48 descreve:
“ 3.48 Controle de saúde

a) Todo indivíduo ocupacionalmente exposto deve estar submetido a um

programa de controle de saúde baseado nos princípios gerais de saúde ocupacional.
b) Exames periódicos de saúde não podem ser utilizados para substituir ou
complementar o programa de monitoração individual.
c) Ocorrendo exposição acidental com dose equivalente acima do limiar para
efeitos determinísticos, o titular deve encaminhar o indivíduo para acompanhamento
médico e, se necessário, com o aconselhamento de um médico especialista com
experiência ou conhecimento específico sobre as consequências e tratamentos de efeitos
determinísticos da radiação.”
Além disso, a NR Nº 7 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional
(PCMSO) do Ministério da Trabalho estipula que os profissionais expostos a radiação
ionizante devem ser submetidos a exame admissional e semestral juntamente com os
exames complementares como hemograma e contagem de plaquetas.
A visualização da NR 7 em sua íntegra pode ser feita
em:http://www.segurancanotrabalho.eng.br/nr/nr_07.pdf.
A Portaria 3.393/87 do Ministério do Trabalho incluiu entre as atividades de
risco potencial aquelas que expõem o trabalhador a radiações ionizantes ou a
substâncias radioativas. Em dezembro de 2002 o Ministério do Trabalho baixou nova
norma (Portaria nº 496) prevendo o adicional de insalubridade. Uma terceira alteração
sobreveio e restabeleceu a diretriz inicial, assegurando, com a Portaria nº 518
(07.04.2003), a percepção do adicional de periculosidade a todos os empregados que
realizam trabalho nas condições do “Quadro de Atividades e Operações Perigosas” que
fala o artigo 1 da referida portaria e está disponível para estudo
em:<http://www.mte.gov.br/legislacao/Portarias/2003/p_20030404_518.asp>.
Como complemento do estudo sugere-se a leitura na íntegra da Portaria 453 de
1° de junho de 1998 que aprova o Regulamento Técnico que estabelece as diretrizes
básicas de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico, dispõe
sobre o uso de RX diagnósticos em todo o território nacional e dá outras providências,
disponível para leitura em:<http://www.cefetba.br/nts/portaria_453_98.pdf>.

97
 CONTRASTES RADIOLÓGICOS

O uso de agentes contrastantes é empregado para a visualização de órgãos que

apresentam densidades semelhantes em toda a sua estrutura anatômica e adjacente, pela
substância contrastante ser mais densa que a estrutura do órgão a ser radiografado
permite sua visualização.
Como forma de exemplificar, os ossos, por exemplo, não necessitam de
contrastes para sua visualização diante do RX, pois possuem uma densidade
diferenciada ocasionando uma cor branca no filme emitido, já nas estruturas com
densidades semelhantes é difícil e quase impossível distinguir os órgãos sem o uso do
contraste para diferenciar na emissão do filme.
A administração de contraste endovenoso é realizada principalmente nos exames
de tomografia computadorizada e em exames contrastados. Sendo que a enfermagem
acompanha esses exames (FLOR & KIRCHHOF, 2005); principalmente no que tange à
administração dos agentes contrastantes.
Segundo Nischimura (1999), os meios de contrastes radiológicos são
classificados quanto à capacidade de absorver radiação, composição, solubilidade,
natureza química, capacidade de dissociação e via de administração. Conforme abaixo
descrito:
Quanto à capacidade de absorver radiação podem ser:

• Positivos ou radiopacos: São os que quando presentes em um órgão;

absorvem mais radiações do que as estruturas anatômicas que o rodeiam.
• Negativos ou radiotransparentes: São considerados os que quando
presentes em determinados órgãos absorvem quantidades menores de radiação do que as
estruturas adjacentes. Este meio inclui a bolha de ar presente no estômago, o carbonato
de cálcio utilizado na produção de gás carbônico na técnica de duplo contraste.

Quanto à composição dividem – se em:

• Iodados: Que contém Iodo (I) em sua composição como elemento

radiopaco.
98
 • Não Iodados: São os que não contêm Iodo em sua composição, porém
apresentam outros átomos como elementos radiopacos. Nestes enquadram – se o Sulfato
de Bário e o Gadolínio.
• Quanto à solubilidade são:
• Hidrossolúveis: Os que se dissolvem na água;
• Lipossolúveis: Os que se dissolvem em lipídios;
• Insolúveis: Estes não se dissolvem nem em água e nem em gorduras, como
exemplo temos o Sulfato de Bário.
Em relação à Natureza Química podem ser:
• Orgânicos: Representam os que contêm Carbono (C) em suas moléculas;
• Inorgânicos: São os que não contêm Carbono (C) nas moléculas.
• Quanto à capacidade de Dissociação dividem-se em:
• Iônicos: São os elementos que quando em solução formam os chamados
compostos iônicos, onde os ânions e os cátions se dissociam, dão íons positivos e
negativos.
• Não Iônicos: São os elementos que quando em solução não se dissociam
em íons, assim a reação química entre os componentes se dá por covalência, apresentam
baixa osmolaridade. Pelo fator de segurança alguns autores enfatizam a utilização de
meios de contraste Não Iônicos.

Quanto as Vias de Administração classificam-se em:

• Oral: Quando o meio de contraste é ingerido por via oral, como por
exemplo, o Sulfato de Bário para a esofagoestomagoduodenografia;
• Parenteral: Quando o meio de contraste é administrado por uma via
endovenosa, como na urografia excretora e na flebografia, também pode ser utilizado
pela via arterial como para as arteriografias;
• Endocavitário: Quando o meio de contraste é administrado por meio de
orifícios que comunicam alguns órgãos com o exterior, como por exemplo, o enema
opaco, uretrocistografia miccional, histerossalpingografia pós-operatória etc.;
• Intracavitário: Quando o meio de contraste é administrado por meio da
parede da cavidade em questão, como por exemplo, nas colangiografias pós-operatórias
pelo dreno, artrografia, fistulografia, etc.
Os pacientes com potencial aumentado para alergias podem apresentar reações

99
de hipersensibilidade ao meio de contraste, para isso alguns médicos radiologistas
prescrevem anti- histamínicos ou corticosteroides para serem tomados antes do exame
como uma medida de profilaxia. Algumas das principais contraindicações ao uso de
agentes contrastantes são o hipertireoidismo manifesto e a insuficiência renal, pela
maioria dos contrastantes apresentarem suas excreções pela via renal.
As reações adversas e os efeitos colaterais mais frequentes relacionados com o
uso de contrastes iodados são classificados em leves, moderados e graves. Na
sintomatologia da classificação leve, o paciente apresenta sensação de calor e dor,
eritema, náuseas e vômitos. Na moderada, podem estar presentes as urticárias com ou
sem prurido, tosse do tipo irritativa, espirros, dispneia leve, calafrios, sudorese, tontura
e cefaleia. Na reação adversa caracterizada como grave, o paciente apresenta edema
periorbitário, dor torácica, dispneia grave, taquicardia, hipotensão, cianose, agitação,
confusão e perda da consciência podendo levar ao óbito

ASSISTÊNCIA A PACIENTES SUBMETIDOS AOS AGENTES

CONTRASTANTES

Alguns dos principais cuidados de enfermagem na administração de agentes

contrastantes são:
• Armazenamento do Contraste: verificar sempre com o fornecedor o meio
correto de armazenamento, incluindo temperatura que o contraste deve permanecer,
validade do produto e manutenção em local apropriado.
• Administração do Contraste: a administração endovenosa do contraste
deve ser feita por punção em veia calibrosa, utilizando-se cateter agulhado número 21
(adultos) ou preferencialmente cateter de cano curto (do tipo abocath) número 20. O
acesso venoso é verificado antes da administração do contraste garantindo com isso sua
permeabilidade e evitando extravasamento.
Para administrar o contraste endovenoso indica-se o uso de bombas injetoras que
se constituem em equipamento controlado (tempo/quantidade) para infusão. O uso de
seringas para administrar o contraste além de ser de difícil manuseio na realização do
procedimento, acarreta um maior tempo dispensado pelo técnico de enfermagem e em
algumas situações a exposição aos raios.
Ao iniciar a administração do contraste a equipe de enfermagem deve atentar
para os sinais ou sintomas de reação do paciente, sendo que a monitorização do paciente
100
deve ser feita antes, durante e depois do exame. O material para parada deve estar
disponível e ser de fácil acesso para prestação de atendimento imediato caso aja
necessidade. Ao apresentar sinais ou sintomas de reação o médico radiologista deve
imediatamente ser comunicado.
• Preparo do Paciente: antes da realização do exame o paciente deve ser
informado sobre o procedimento que irá realizar. Na utilização dos contrastes
endovenosos e/ou orais o paciente deve estar ciente dos riscos e das diferentes reações.
Uma entrevista estruturada e registrada é realizada com o paciente em que são avaliados
os riscos potenciais de reação ao meio de contraste. Todas as condições relatadas pelo
paciente na entrevista são discutidas com a equipe para decisão sobre a realização do
exame, proporcionando segurança ao paciente. A equipe médica e de enfermagem dos
serviços de radiodiagnóstico devem possuir protocolos claros sobre todos os cuidados
que envolvem o uso dos agentes contrastantes, incluindo: medicações que devem ser
suspensas antes da realização do exame, medicações profiláticas administradas antes da
realização do exame, situações que indicam potencial de risco para a realização do
exame e condições que impedem a realização do exame com agentes contrastantes.
Alguns cuidados devem ser observados pela equipe de Enfermagem na
administração do agente contrastante para a realização de exames diagnósticos por
imagem. Primeiramente, a forma de armazenamento do meio de contraste iodado deve
ser analisada; ele deve ficar em temperatura ambiente inferior a 30 °C, ao abrigo da luz
e de raios-X; a equipe deve verificar rotineiramente o período de validade dos frascos
antes da utilização do produto. O meio de contraste deve ser aquecido gradativamente
até atingir a temperatura corporal antes de ser infundido pela via endovenosa, assim
torna o agente menos viscoso e então mais tolerado pelo paciente. A Enfermagem deve
monitorizar o paciente durante as primeiras horas após a administração intravascular do
agente contrastante, por ser neste período a maior incidência dos efeitos colaterais.
Outro cuidado que Nischimura (1999) destaca é a verificação se o paciente
encontra- se em jejum oral de sólidos e líquidos, de acordo com o tipo de exame em que
irá ser submetido e conforme orientação; sinais de desidratação também devem ser
verificados e se necessário compensar os danos do metabolismo hidrossalino. A equipe
deve preparar o emocional do paciente, pois estados emocionais alterados podem
intensificar o aparecimento das reações adversas ou efeitos colaterais. A Enfermeira da
Unidade de Diagnóstico por Imagem deve promover treinamentos e reciclagem de sua
equipe para o atendimento de intercorrências dos efeitos colaterais com o uso de meios
101
de contraste, a fim de não ocasionar danos maiores ao paciente.

MEIOS DE CONTRASTE NÃO IODADOS

Sulfato de Bário

É uma substância química inodora, insípida e completamente insolúvel.

Encontra-se na forma de suspensão aquosa, podendo ser ingerida para a realização de
estudos do trato gastrintestinal alto e também pode ser introduzida pela via retal para a
visualização do intestino grosso. O sabor do Sulfato de Bário em suspensão oral puro é
desagradável, por isso que os preparados comerciais podem ser acrescidos de essências
de sabores diferentes, para atenuar o sabor característico da suspensão.
Existem duas contraindicações para a utilização da suspensão do Sulfato de
Bário para a realização de exames. Uma é a suspeita de perfuração das vísceras, pois
ocasionaria o extravasamento do contraste para o mediastino ou para cavidade
peritoneal do paciente, e a outra é a previsão de procedimento cirúrgico no órgão a ser
analisado logo após o exame radiológico. Nestes casos a indicação é o emprego do meio
de contraste iodado hidrossolúvel, se o paciente não for alérgico ao iodo, a reação
alérgica ao sulfato de bário é extremamente rara.
Uma das orientações importantes que a equipe de Enfermagem deve prestar ao
paciente é quanto à ingestão de líquidos, que deve ser aumentada após o exame para
facilitar e agilizar a eliminação do Bário, pois quanto maior o período de permanência
da substância no órgão, maior quantidade de água ela absorve, se tornando impacta e de
difícil eliminação.

Gadopentetato Dimeglumínico
É uma substância contrastante de eliminação renal, empregado para a realização
de Tomografia por Ressonância Magnética, contém como elemento ativo o gadolínio.
As contraindicações para a utilização do meio de contraste são para pacientes com
alterações graves da função renal e mulheres grávidas.
Os efeitos colaterais que pode surgir geralmente são a sensação de dor ou calor
local, no momento da administração pela via endovenosa. Observa-se também em
alguns casos a presença de náuseas e vômitos ou reações alérgicas na pele e mucosas; as
reações anafiláticas e a convulsão podem ocorrer em casos isolados.

102
 D – Galactose
É uma substância ativa de meio de contraste utilizado na ultrassonografia;
consiste em uma suspensão solúvel de galactose a 20%. Tem como indicação de uso os
exames de ultrassonografia do trato genital feminino para avaliar a presença de pólipos
miomas, etc.; e para a permeabilidade das tubas uterinas, nos exames ultrassonográficos
Doppler do coração para avaliar alterações da hemodinâmica, más formações e massas
intracavitárias.
A galactosemia, os processos inflamatórios do sistema genital feminino e a
gravidez constituem as contraindicações gerais para administração do meio de contraste,
se a via de administração for à transcervical; já na via de escolha para a administração
endovenosa a contraindicação é a insuficiência cardíaca grave devido à
hiperosmolaridade.
Alguns efeitos observados durante a administração do contraste pela via
endovenosa, são: sensação de calor, dor ou frio no local da injeção, ou no trajeto da veia
eferente. Outras situações como formigamento, sensações de perda auditiva ou
gustativa, sudorese, vertigem, náuseas e vômitos são isoladas. Quando a administração
do agente contrastante for via colo de
útero, pode ocasionar dores provenientes da distensão pelo enchimento da
cavidade uterina e trompas, especialmente quando estão obstruídas.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A Tomografia Computadorizada (TC) é um imageamento que fornece imagens
transversais dos mais variados tipos de tecidos, identificando áreas com anormalidades
e com precisão do local onde está acontecendo às alterações (BRUNNER, 2002).
Utiliza-se um programa de computador onde as imagens obtidas aparecem em formas
de cortes que são reconstituídas em imagens tridimensionais para que possam ser vistas
e analisadas de uma maneira mais precisa e de diversos ângulos conforme a
necessidade.
Para Nischimura (1999), a TC é um método de diagnóstico em que são
utilizados feixes finos de raios X e computadores. Este método facilita a obtenção de
imagens detalhadas de segmentos corporais a serem estudados ou avaliados. Em geral o
tempo de imageamento da Tomografia Computadorizada é curto e completamente
indolor, mas como o paciente é exposto a consideráveis doses de radiação, deve ser

103
injetado o agente de contraste para que os vasos sanguíneos possam ser visualizados
adequadamente.
Entre várias utilizações da TC, as que se destacam são as para definir nódulos
pulmonares e pequenos tumores na superfície pleural que com os raios X de rotina não
são visíveis. Também utiliza-se a TC para a detecção de anormalidades do mediastino e
adenopatias hiliares que não são possíveis de serem visualizadas com outras técnicas.
Geralmente a TC é realizada em duas fases: sem e com o uso de agentes
contrastantes – o contraste é uma substância utilizada a fim de realçar as imagens; a via
de administração irá depender da finalidade da segmentação corporal a ser estudada.
Administrado pela via oral para estudo do abdome superior, inferior e pelve, pela via
endovenosa para o estudo do corpo inteiro, pela via intratecal para a mielotomografia e
pela via intersticial injetado diretamente no tecido tumoral.

ASSISTÊNCIA NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A Enfermeira e sua equipe devem avaliar o paciente antes que ele se submeta a
uma avaliação de imagens por meio do exame TC, realizando uma anamnese para
identificar possíveis condições que podem se tornar uma contraindicação para a
realização do exame. A gestação, o aleitamento, a claustrofobia, a debilidade ou
deformidade, a incapacidade de manter-se na posição do exame devido à idade
avançada e os implantes metálicos são algumas contraindicações para o exame segundo
Brunner (2002).
Outro cuidado importante que a equipe de enfermagem deve ter é em relação ao
emprego do agente de contraste antes do exame. Para isso deve ser realizada uma
avaliação minuciosa do paciente atentando para possíveis alergias ou qualquer reação
que possa vir a aparecer informando imediatamente ao médico.
Nischimura (1999) cita outras limitações ao uso da TC, como, por exemplo,
pessoas obesas, com peso superior a 150 Kg, devido aos problemas de movimentação
do equipamento, os distúrbios neurológicos, como o Mal de Parkinson ou qualquer
outra afecção que ocasione movimentos involuntários. Os extremos de idade também
devem ser avaliados pela equipe de Enfermagem, sendo que crianças de um até quatro
anos de idade apresentam dificuldades de compreensão das necessidades de
imobilizações prolongadas para a realização do exame, assim, pode ser recomendada a
sedação.
O trabalho da equipe de Enfermagem no preparo do paciente que se submeterá

104
ao exame não consiste apenas em instruções e contraindicações do mesmo, vai além,
deve-se preparar o psicológico e o emocional deste paciente. Experiências práticas
vivenciadas comprovam que independente da classe socioeconômica do paciente, existe
a insegurança e o medo antes da realização do exame, e na maioria das vezes estes
sentimentos são demonstrados também quanto ao aparelho da TC (NISCHIMURA,
1999).
A Enfermagem deve orientar o paciente também quanto às etapas do exame,
mostrando-o a vestimenta que deverá ser usada, como o avental e explicar a necessidade
do uso de meios de contrastes. As orientações preferencialmente devem ser ditas na
presença dosamiliares ou acompanhantes para deixá-los mais tranquilos. Cabe à
enfermeira da unidade de diagnóstico por imagem planejar e controlar o fluxo diário de
pacientes, realizar visita ao paciente no pré-exame, orientando-o sobre o procedimento
em que irá se submeter, e no pós-exame avaliando o risco de alergias e reações
anafiláticas.
O planejamento e a execução da assistência ao paciente nos períodos pré, trans e
pós-exames devem ser realizados pela Enfermeira, a fim de obter uma boa relação entre
Paciente-Enfermeira, minimizando angústias, medos e apreensões quanto à realização
do exame e equipe.

ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia é um método diagnóstico, que consiste na visualização de
estruturas internas do organismo utilizando ondas sonoras de alta frequência, que
refletem um som denominado de eco, por este motivo também é conhecido por
ecografia, enfatiza (NISCHIMURA, 1999).
Brunner (2001) diz que a ultrassonografia (ultrassom) são ondas sonoras de alta
frequência que ocasionam eco entre os tecidos corporais e que são convertidos em
imagens para a avaliação de tecidos profundos dentro do corpo. As principais
indicações são para cânceres abdominais e pélvicos.
O emprego da ultrassonografia apresenta algumas vantagens e limitações. Uma
das vantagens está em ser um exame simples, indolor e seguro, não apresentando riscos
para o paciente e nem para o examinador, por não utilizar radiação ionizante. É de
realização rápida, então não necessita de um preparo físico para o paciente, e pode ser
realizado tanto em pacientes externos como em unidades críticas e até mesmo durante
cirurgias, por ser um equipamento com boa mobilidade. Apresenta custo baixo em

105
relação aos demais exames diagnósticos e possibilita a obtenção de imagens em tempo
real.
As limitações incluem as interposições das estruturas ósseas, como por exemplo,
o crânio, ou então camadas espessas de tecido adiposo como na obesidade. O paciente
recém- operado com a presença de ferida operatória ou drenos torna insatisfatório o
contato entre o transdutor e a pele, tornando o exame limitado. O exame torna-se
limitado também em pacientes muito agitados e crianças, uma vez que para o sucesso
do exame a imobilidade é fundamental, assim nestes casos é necessária a sedação.

ASSISTÊNCIA NA ULTRASSONOGRAFIA
Considerando os avanços técnicos e científicos dos aparelhos de ultrassom das
unidades de diagnóstico por imagem, a assistência vai além de ser importante, tornou-se
imprescindível. Em consequência disto, o Enfermeiro deve manter-se atualizado para
cultivar o planejamento e a execução de diferentes tipos de exames com total
embasamento teórico e prático para orientar os componentes de sua equipe.
Como a equipe de Enfermagem presta assistência nos períodos pré, intra e pós-
exame, é fundamental o preparo físico e emocional do paciente, assim, deve-se
promover ações que o torne mais confiante com a equipe e o exame. As orientações
quanto ao preparo físico, realização do exame, duração, pós-exame deve ser entregue
por escrito avaliando sempre o grau de entendimento do paciente e esclarecendo as
dúvidas do mesmo.
Para Nischimura (1999), são atribuições específicas do Enfermeiro, orientar
sobre o procedimento a ser realizado, esclarecendo todas as dúvidas do paciente,
verificar se ele encontra-se em jejum ou se ingeriu quantidade de água suficiente para a
realização do exame solicitado. O planejamento e a execução da assistência no pré,
trans e pós- exame deverá ser feito pela Enfermeira ao paciente que será submetido à
punção ou biópsia orientada por ultrassonografia.

IMAGEAMENTO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

O Imageamento por Ressonância Magnética (IRM) para Nischimura (1999) é

um método diagnóstico não invasivo, sem o uso de radiação ionizante, a palavra
ressonância é a capacidade da troca de energia entre dois sistemas ou meios físicos sem
perda de energia.

106
 Brunner (2002) diz que o IRM é o uso de campos magnéticos com sinais de
radiofrequências que viabilizam imagens seccionadas de várias estruturas corporais e é
empregado principalmente para pacientes portadores de cânceres neurológicos, pélvico,
abdominal e torácico.
As vantagens da Ressonância Magnética incluem a detecção precocemente de
alterações orgânicas, conduzindo ao diagnóstico e ao sucesso da terapia, a obtenção de
imagens sem o emprego de radiação ionizante, o que permite a repetição do exame
quantas vezes forem necessárias. A Ressonância Magnética viabiliza a realização de
imagens detalhadas, em cortes e em áreas de difícil acesso, sem que o paciente precise
modificar a posição em que está.
O emprego do contraste não iodado com o principio ativo do gadolínio que pode
ser administrado em pacientes com história de alergia a contraste iodado constitui
também em mais uma vantagem do método de diagnóstico por imagem da Ressonância
Magnética. Por outro lado, a desvantagem do exame está em seu alto custo que para
alguns pacientes torna-se inviável.
São limitações a realização do procedimento, a claustrofobia, doenças
neurológicas, como por exemplo, o Mal de Parkinson ou qualquer outra que ocasione
movimentos involuntários, o baixo nível de compreensão do paciente, distúrbios
psiquiátricos, dores intensas que dificultam a permanência na mesma posição por um
período maior de tempo (NISCHIMURA, 1999).
As contraindicações ao exame podem ser classificadas em Absolutas e
Relativas. Nas absolutas encaixam se os pacientes fazendo o uso de marcapasso
cardíaco, clipes metálicospós-cirurgia de aneurisma, com uso de próteses auriculares e
corpo metálico auricular, pois o magneto põe a vida em risco, está contraindicado nesta
categoria também a realização do exame em gestantes até o final do primeiro trimestre
de gestação.
As contraindicações relativas são para os pacientes que fazem o uso de outros
tipos de próteses metálicas, como placas e pinos ortopédicos, válvulas cardíacas de
material ferromagnético e projétil de arma de fogo, pois podem interferir na imagem do
exame e por consequência da atração do campo magnético pode deslocar estes objetos.
Estes objetos podem sofrer aquecimento no local em que se encontram devido à
transformação da energia eletromagnética em térmica.

ASSISTÊNCIA NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

107
 A equipe de enfermagem deve ser treinada para prestar uma assistência integral
de forma a suprir às expectativas do paciente e cumprir com os objetivos estabelecidos
no planejamento da assistência.
No que diz respeito ao paciente, a grande maioria demonstra certa ansiedade em
relação ao procedimento e ao aparelho; este último é consequência da falta de
conhecimento e até mesmo por receberem informações errôneas de terceiros que
passaram pelo serviço e não foram bem informados ou até atendidos incorretamente,
assim a Enfermagem é responsável pelo preparo físico e emocional do paciente.
Para o preparo físico enquadra-se a necessidade do paciente manter-se em jejum
ou não; para exames com ou sem contraste, a recomendação é de jejum de quatro horas,
se o paciente necessitar de sedação para a realização do exame, o jejum oral deve ser de
oito horas e se for criança o jejum deve ser seguido conforme a orientação médica.
Outras recomendações para o preparo físico do paciente são aquela que se tornam uma
contraindicação, como no caso de uso de próteses metálicas.
Em relação ao preparo emocional e psicológico, a equipe desempenha algumas
tarefas que visam à melhora do paciente neste quesito. A entrevista é muitas vezes a
base de tudo para a Enfermagem, esta deve ser feita com o paciente ou então com algum
familiar e deve seguir um roteiro que vise à obtenção de informações do tipo local de
trabalho, cirurgias anteriores, uso de próteses metálicas, que no caso de uso deve ser
realizado uma avaliação médica, portadores de lentes de contato, entre outras.
O esclarecimento sobre o procedimento a ser realizado também auxilia a equipe
ao preparo emocional do paciente; ela deve prestar todas as informações a respeito do
exame, destacando que a Ressonância Magnética é um método indolor, não é invasivo,
não utiliza-se meio de radiação ionizante e sua duração é de aproximadamente 30 a 90
minutos.
A equipe de Enfermagem deve orientar que dependendo do tipo de aparelho, o
paciente será introduzido totalmente dentro de um túnel, e que irá escutar ruídos
repetidos do tipo estalidos que significam que o aparelho está funcionando. É
importante a orientação que se ocorrer a necessidade de comunicar-se com o operador
do aparelho ou então com algum membro da equipe isto é possível, pois há um sistema
de comunicação interno.
O paciente deve ser instruído a encaminhar-se ao vestiário para se trocar, a
equipe fornece então avental, touca, propés e orienta a retirar inclusive as peças íntimas
que contenham botão de metal. A solicitação para que retire os objetos e adornos

108
metálicos, como por exemplo, relógios, anéis, grampos ou presilhas de cabelo, óculos
com aros metálicos, aparelhos auditivos, dentaduras ou próteses móveis também são
tarefas desempenhadas pela equipe de enfermagem. No caso de paciente
traqueostomizado, é necessária a troca da cânula de metal por uma de plástico, o
paciente ainda é instruído a esvaziar a bexiga e o seu peso é verificado e anotado em
ficha apropriada, então está pronto para ser encaminhado para a realização do exame.

ESOFAGOESTOMAGODUODENOGRAFIA (EED)
O Esofagoestomagoduoedenografia (EED) segundo Nischimura (1999) é um
exame radiológico que tem por função a avaliação de possíveis alterações
anatomofuncionais do esôfago, estômago e duodeno. As principais indicações clínicas
para este exame incluem a obstrução das vias por corpos estranhos, refluxos
gastresofágicos, varizes esofagianas, tumores, megaesôfago, hérnia de hiato, úlceras
pépticas entre outras.
Para a realização deste procedimento, o paciente deve ingerir a solução de
Sulfato de Bário, como meio de contraste não iodado e a deglutição é acompanhada por
fluoroscopia. Durante a progressão do contraste no trato digestivo alto, a equipe observa
a posição, o calibre, a permeabilidade, a motilidade e o padrão de revestimento mucoso
a fim de diagnosticar alterações anatomofuncionais. Na realização do exame
fluoroscópico, são realizadas radiografias para registrar qualquer tipo de achado.

ASSISTÊNCIA NA EED
A assistência começa antes do início do exame com um membro da equipe que
deve verificar a instalação e o teste do suporte para os pés na mesa de exame, pois o
procedimento da esofagoestomagoduodenografia inicia-se com o paciente em posição
vertical.
Em seguida, a equipe deve recepcionar o paciente e oferecer-lhe o avental e
orientá-lo a ir até o banheiro fazer o esvaziamento da bexiga a fim de não ocorrer
desconforto durante as manobras realizadas pelo exame que podem aumentar a pressão
intra-abdominal. Após, o paciente deve ser encaminhado até a sala de exames para
passar pela entrevista médica, onde serão coletados dados em relação à história clínica e
esclarecido as técnicas do procedimento que será realizado.
Nischimura (1999) destaca que a equipe deve dispor sobre a mesa auxiliar todo
o material necessário para a realização do exame, inclusive o preparo do contraste de

109
acordo com a prescrição médica. Para pacientes adultos, geralmente a prescrição é de
um frasco de Sulfato de Bário em suspensão, em crianças, além de ser diluído em água é
disposto em mamadeira aquecida.
A equipe auxilia o paciente a se colocar sobre a mesa de exame em posição
ortostática, segurando o copo com a solução de contraste próximo ao ombro. Como este
exame tem o acompanhamento da fluoroscopia, o radiologista irá informar ao paciente a
quantidade e quando a suspensão do contraste deve ser ingerida, observando a
progressão deste do esfíncter superior até o inferior do esôfago, refere Nischimura
(1999).
Na medida em que a avaliação é sendo realizada com o fluoroscópio, o paciente
continua com a ingestão do contraste, assim poderá ser feito a avaliação do esôfago nas
fases de contração e repouso, podendo ser tomadas radiografias em séries e em posições
diferentes, tais como frontal, oblíqua direita e esquerda e de perfil. Quando concluída
esta etapa, é realizada a mudança de posição do paciente, que passará a ser em decúbito
dorsal horizontal.
Segundo Nischimura (1999), além das mudanças de posições realizadas pela
própria mesa de exame, como por exemplo, a posição de Trendelemburg para o
diagnóstico de hérnia de hiato, é necessária a colaboração do paciente, pois exigirá
manobras e movimento especiais dele, como por exemplo, a manobra de Valsalva para
a pesquisa de refluxo gastresofágico até o final do procedimento. No caso de exames em
crianças, a administração do contraste e o posicionamento necessário para o exame são
realizados com o auxílio da mãe ou do acompanhante.
A equipe deve manter-se atenta às reações do paciente durante o decorrer do
exame; após o término do exame, o componente da equipe de Enfermagem oferece uma
compressa ou papel toalha ao paciente para remover os resíduos de bário que podem
ficar aderidos aos lábios no momento da ingestão da solução e então é encaminhado ao
vestiário para fazer a higiene bucal e vestir-se.
Deve ser feita a orientação para que o paciente observe suas eliminações
intestinais, e aumente a ingestão de líquidos desde que não esteja contraindicado a fim
de eliminar mais rapidamente o contraste. O paciente deve ser instruído ainda a
comparecer ao hospital para buscar o resultado do exame.

RAIOS X DE ESTRUTURAS ÓSSEAS

As indicações para o estudo radiológico com o método de raios X dependem

110
exclusivamente do tipo de avaliação que se deseja de determinado segmento, por
exemplo, a determinação da idade e do crescimento ósseo, a avaliação da presença de
deformidades ósseas, presença de infecção dos seios da face ou paranasais, avaliação de
fraturas, entre outras. A utilização dos raios X de estruturas ósseas em questão deseja-se
a avaliação dos diversos segmentos ósseos.
O corpo humano é composto de uma estrutura esquelética formado por
aproximadamente 206 ossos do ponto de vista radiológico e divide-se em esqueleto
apendicular e axial (NISCHIMURA, 1999). No esqueleto apendicular, incluem os ossos
da cintura escapular, membros superiores, cintura pélvica e membros inferiores; o
esqueleto axial compreende os ossos que se localizam na parte central do corpo ou com
proximidade destes. Fazem parte a cabeça, incluindo os ossos do crânio, da face, do
ouvido e hioide; a coluna vertebral com a parte cervical, torácica, lombar, sacra e
cóccigea e o tórax, com o esterno e as costelas.
Na realização de raios X simples de estruturas ósseas, o técnico em radiologia
deve seguir alguns passos considerados como fundamentais. Um deles é o
posicionamento adequado do segmento anatômico e o alinhamento do raio central que
será emitido; estes irão depender do segmento que se pretende avaliar, a programação
da técnica radiológica no painel de controle e a obtenção das radiografias também é
importante no preparo.

ASSISTÊNCIA NO RX DE ESTRUTURAS ÓSSEAS

Na assistência para pacientes submetidos ao exame de raios x, deve- se
considerar a condição do mesmo para então prestar a assistência adequada, ou seja, no
casode paciente que não deambula ou pacientes politraumatizados, os membros da
equipe devem adequar-se para melhor atendê-lo. A equipe deve ser responsável pelo
transporte destes pacientes até a sala da realização do exame, solicitando sempre a
presença de outros membros da equipe para que possam auxiliar no momento da
transferência do paciente da maca para a mesa de exame, a fim de prevenir danos à
estrutura anatômica lesada. Deve ser feito a remoção de roupas e objetos radiopacos das
proximidades da área a ser examinada e a equipe também pode providenciar acessórios
de posicionamento e ajudar a posicionar caso seja necessário.
Sempre ao término dos exames, o membro da equipe que está acompanhando o
paciente, deve esperar as orientações da equipe de radiologia para realizar a
transferência do mesmo da mesa de exames para a maca tomando os devidos cuidados.

111
Após deve ser feito o encaminhamento á unidade de origem com as radiografias.

DECRETO Nº 92.790, DE 17 DE JUNHO DE 1986.

Regulamenta a Lei nº 7.394, de 29 de outubro de 1985, que regula o exercício da
profissão de Técnico em Radiologia e dá outras providências.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, usando da atribuição que lhe confere o
art. 81, item III, da Constituição, e tendo em vista o disposto no art. 17 da Lei nº 7.394,
de 29 de outubro de 1985, DECRETA:
Art . 1º O exercício da profissão de Técnico em Radiologia fica regulado pelo
disposto neste decreto, nos termos da Lei nº 7.394, de 29 de outubro de 1985.
Art . 2º São Técnicos em Radiologia os profissionais de Raios X, que executam
as técnicas: I - radiológicas, no setor de diagnóstico;
II - radioterápicas, no setor de terapia;
III - radioisotópicas, no setor de radioisótopos;
IV - industriais, no setor industrial;
V - de medicina nuclear.
Art . 3º O exercício da profissão de Técnico em Radiologia é permitido:
I- aos portadores de certificado de conclusão de 1º e 2º graus, ou equivalente,
que possuam formação profissional por intermédio de Escola Técnica de Radiologia,
com o mínimo de três anos de duração;
II - aos portadores de diploma de habilitação profissional, expedido por Escola
Técnica de Radiologia, registrado no Ministério da Educação.
Art . 4º Para se instalarem, as Escolas Técnicas de Radiologia precisam ser
previamente reconhecidas pelo Ministério da Educação.
Art . 5º As Escolas Técnicas de Radiologia só poderão ser reconhecidas se
apresentarem condições de instalação satisfatórias e corpo docente de reconhecida
idoneidade profissional, sob a orientação de Físico Tecnólogo, Médico Especialista e
Técnico em Radiologia.
§ 1º Os programas serão elaborados pelo Conselho Federal de Educação e
válidos para todo o território nacional, sendo sua adoção indispensável ao
reconhecimento de tais cursos.
§ 2º Em nenhuma hipótese poderá ser matriculado candidato que não comprovar
a conclusão de curso de nível de 2º grau ou equivalente.
§ 3º O ensino das disciplinas será ministrado em aulas teóricas, práticas e

112
estágios a serem cumpridos, no último ano do currículo escolar, de acordo com a
especialidade escolhida pelo aluno.
Art . 6º Os centros de estágio serão constituídos pelos serviços de saúde e de
pesquisa físicas, que ofereçam condições essenciais à prática da profissão na
especialidade requerida.
Art . 7º A admissão à primeira série da Escola Técnica de Radiologia dependerá:
I - do cumprimento do disposto no § 2º do art. 5º deste decreto;
II - de aprovação em exame de sanidade e capacidade física, o qual incluirá,
obrigatoriamente, o exame hematológico.
Parágrafo único. Salvo decisão médica em contrário, não poderão ser admitidas
em serviços de terapia de rádio nem de rádom as pessoas de pele seca, com tendência a
fissuras, e com verrugas, assim como as de baixa acuidade visual não corrigível pelo
uso de lentes.
Art . 8º As Escolas Técnicas de Radiologia existentes, ou a serem criadas,
deverão remeter ao Conselho Federal de Educação, para fins de controle e fiscalização
de registros, cópia da ata relativa aos exames finais, na qual constem os nomes dos
alunos aprovados e as médias respectivas.
Art . 9º Os diplomas expedidos por Escolas Técnicas de Radiologia,
devidamente reconhecidas, têm âmbito nacional e validade para o registro de que trata o
item II do art. 3º deste decreto.
Parágrafo único. Concedido o diploma, fica o Técnico em Radiologia obrigado a
registrá-lo, nos termos deste decreto.
Art . 10. Os trabalhos de supervisão da aplicação de técnicas em radiologia, em
seus respectivos setores, são da competência do Técnico em Radiologia.
Art . 11. Ficam assegurados todos os direitos aos denominados Operadores de
Raios X, devidamente registrados na Delegacia Regional do Trabalho, os quais adotarão
a denominação referida no art. 1º deste decreto.
§ 1º Os profissionais que se acham devidamente registrados na Divisão Nacional
de Vigilância Sanitária de Medicamentos - DIMED, não possuidores do certificado de
conclusão de curso em nível de 2º grau, poderão matricular-se nas escolas criadas, na
categoria de ouvinte, recebendo, ao terminar o curso, certificado de presença,
observadas as exigências regulamentares das Escolas de Radiologia.
§ 2º Os dispositivos deste decreto aplicam-se, no que couber, aos Auxiliares de
Radiologia que trabalham com câmara clara e escura.

113
 Art . 12. Os Conselhos Nacional e Regionais de Técnicos em Radiologia,
criados pelo art. 12 da Lei nº 7.394, de 29 de outubro de 1985, constituem, em seu
conjunto, uma autarquia, sendo cada um deles dotado de personalidade jurídica de
Direito Público.
Art . 13. O Conselho Nacional e os Conselhos Regionais de Técnicos em
Radiologia são os órgãos supervisores da ética profissional, visando ao aperfeiçoamento
da profissão e à valorização dos profissionais.
Art . 14. O Conselho Nacional, ao qual ficam subordinados os Conselhos
Regionais, terá sede no Distrito Federal e jurisdição em todo o território nacional.
§ 1º Os Conselhos Regionais terão sede nas Capitais dos Estados, Territórios e
no Distrito Federal.
§ 2º A jurisdição de um Conselho Regional poderá abranger mais de um Estado,
se as conveniências assim o indicarem.
Art . 15. O Conselho Nacional de Técnicos em Radiologia compor-se-á de nove
membros, eleitos juntamente com outros tantos suplentes, todos de nacionalidade
brasileira.
Parágrafo único. A duração dos mandatos dos membros do Conselho Nacional
de Técnicos em Radiologia será de cinco anos.
Art . 16. São atribuições do Conselho Nacional:
I - organizar o seu regimento interno;
II - aprovar os regimentos internos organizados pelos Conselhos Regionais;
III - instalar os Conselhos Regionais de Técnicos em Radiologia, definindo
sede e jurisdição, bem como promovendo a eleição de seus membros e lhes dando
posse;
IV - votar e alterar o código de ética profissional, ouvidos os Conselhos
Regionais;
V - promover quaisquer diligências ou verificações, relativas ao
funcionamento dos Conselhos Regionais, nos Estados ou Territórios e Distrito Federal,
e adotar, quando necessárias, providências convenientes a bem da sua eficiência e
regularidade, inclusive a designação de diretoria provisória.
Art . 17. A diretoria do Conselho Nacional de Técnico de Radiologia será
composta de presidente, secretário e tesoureiro.
Art . 18. O presidente, o secretário e o tesoureiro residirão no Distrito Federal
durante todo o tempo de seus mandatos. (Revogado pelo Decreto nº 5.211, de 2004)

114
 Art . 19. A renda do Conselho Nacional será constituída de:
I - um terço das anuidades cobradas pelos Conselhos Regionais; II - um terço da
taxa de expedição das carteiras profissionais;
III - um terço das multas aplicadas pelos Conselhos Regionais; IV - doações e
legados;
V - subvenções oficiais;
VI - bens e valores adquiridos.
Art . 20. A eleição para o primeiro Conselho Nacional de Técnicos em
Radiologia será promovida pela Federação das Associações dos Técnicos em
Radiologia dos Estados do Brasil.
Parágrafo único. A eleição efetuar-se-á por processo que permita o exercício do
voto a todos os profissionais inscritos, sem que lhes seja necessário o afastamento do
seu local de trabalho.
Art . 21. Enquanto não for elaborado e aprovado, pelo Conselho Nacional de
Técnicos em Radiologia, o código de ética profissional, vigorará o Código de Ética do
Técnico em Radiologia, elaborado e aprovado, por unanimidade, na Assembléia Geral
Ordinária da Federação das Associações dos Técnicos em Radiologia dos Estados do
Brasil, em 10 de julho de 1971.
Art . 22. Os Conselhos Regionais de Técnicos em Radiologia compor-se-ão de
nove membros, eleitos juntamente com outros tantos suplentes, todos de nacionalidade
brasileira.
Parágrafo único. Os Conselhos Regionais de Técnicos em Radiologia serão
organizados à semelhança do Conselho Nacional.
Art . 23. Compete aos Conselhos Regionais:
I - deliberar sobre a inscrição e cancelamento no quadro do Conselho;
II - manter um registro dos Técnicos em Radiologia, legalmente habilitados,
com exercício na respectiva Região;
III - fiscalizar o exercício da profissão de Técnico em Radiologia;
IV - conhecer, apreciar e decidir os assuntos atinentes à ética profissional,
impondo as penalidades que couberem;
V - elaborar a proposta do seu regimento interno, submetendo-a à aprovação
do Conselho Nacional;
VI - expedir carteira profissional;
VII - velar pela conservação da honra e da independência do Conselho e pelo
115
livre exercício legal dos direitos dos radiologistas;
VIII - promover, por todos os meios ao seu alcance, o perfeito desempenho
técnico e moral da profissão e o prestígio e bom conceito da Radiologia, e dos
profissionais que a exerçam;
IX - publicar relatórios anuais de seus trabalhos e a relação dos profissionais
registrados;
X - exercer os atos de jurisdição que por lei lhes sejam cometidos;
XI - representar ao Conselho Nacional de Técnicos em Radiologia sobre
providências necessárias para a regularidade dos serviços e da fiscalização do exercício
da profissão.
Art . 24. A renda dos Conselhos Regionais será constituída de:
I - taxa de inscrição;
Il - dois terços da taxa de expedição de carteiras profissionais;
III - dois terços da anuidade paga pelos membros neles inscritos; IV - dois terços
das multas aplicadas;
V - doações e legados;
VI - subvenções oficiais;
VII - bens e valores adquiridos.
Art . 25. As penas disciplinares aplicáveis pelos Conselhos Regionais aos seus
membros são as seguintes:
I - advertência confidencial em aviso reservado; II - censura confidencial em
aviso reservado;
III - censura pública;
IV - suspensão do exercício profissional até trinta dias;
V - cassação do exercício profissional, ad referendum, do Conselho Nacional.
Art . 26. Em matéria disciplinar, o Conselho Regional deliberará de
ofício.
Art . 27. Da imposição de qualquer penalidade caberá recurso, no prazo de trinta
dias, contados da ciência, para o Conselho Nacional.
Art . 28. Além do recurso previsto no artigo anterior, não caberá qualquer outro
de natureza administrativa.
Art . 29. O voto é pessoal e obrigatório em toda eleição, salvo doença ou
ausência comprovadas plenamente.
§ 1º As deliberações serão tomadas por maioria de votos dos presentes.

116
 § 2º Os radiologistas que se encontrem fora da sede das eleições por ocasião
destas poderão dar seu voto em dupla sobrecarta, opaca, fechada e remetida pelo
correio, sob registro, por ofício com firma reconhecida, ao Presidente do Conselho
Regional.
§ 3º Serão computadas as cédulas recebidas, com as formalidades do parágrafo
precedente, até o momento em que se encerre a votação. A sobrecarta maior aberta pelo
Presidente do Conselho, que depositará a sobrecarta menor na urna, sem violar o
segredo do voto.
§ 4º As eleições serão anunciadas no órgão oficial e em jornal de grande
circulação, com trinta dias de antecedência.
Art . 30. A jornada de trabalho dos profissionais abrangidos por este decreto será
de vinte e quatro horas semanais.
Art . 31. O salário mínimo dos profissionais, que executam as técnicas definidas
no art. 1º deste decreto, será equivalente a dois salários mínimos profissionais da região,
incidindo sobre esses vencimentos quarenta por cento de risco de vida e insalubridade.
Art . 32. Este decreto entrará em vigor na data de sua publicação. Art . 33.
Revogam-se as disposições em contrário.
Brasília, 17 de junho de 1986; 165º da Independência e 98º da República. JOSÉ
SARNEY
Almir Pazzianoto Pinto
Este texto não substitui o publicado no D.O.U. de 18.61986

BRONCOSCOPIA
A Broncoscopia é o exame que inspeciona a laringe, traqueia e brônquios por
meio de um aparelho denominado broncoscópio, que pode ser flexível de fibra óptica ou
rígido (BRUNNER, 2002). Na prática atual, é utilizada com mais frequência a
fibrobroncoscopia, realizada com um broncoscópio de fibra óptica, fino e flexível que é
introduzido para dentro do brônquio.
A fibrobroncoscopia permite uma visualização ampla das vias aéreas inferiores,
devido seu pequeno calibre e flexibilidade; é ideal para diagnosticar lesões pulmonares.
Pode ser realizada através do tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia em
pacientes sob uso de ventilação. Outra vantagem do uso deste tipo de broncoscópio é a
realização da biopsia de tumores que antes não se tinha acesso e agora pode ser feito no
próprio leito, extinguindo a necessidade de centros cirúrgicos.

117
 Brunner (2002) classifica a utilização da Broncoscopia em diagnóstica e para
fins terapêuticos. Sendo que os propósitos diagnósticos incluem o exame de tecidos,
coleta de secreções, localização e extensão de determinada patologia obtendo pequena
amostra do tecido para diagnósticos, que pode ser feita por esfregaço, curetagem, etc., é
capaz de determinar também se o tumor quando existente pode ser ressecado
cirurgicamente sem complicações e a origem de sangramentos.
A broncoscopia terapêutica pode ser utilizada para a remoção de corpos
estranhos existentes nas árvores brônquicas, assim como secreções que podem estar
obstruindo a árvore traqueobrônquica e tratar da atelectasia pós-operatória. Quando é
feito a remoção de corpos estranhos por meio da broncoscopia, utiliza-se o
broncoscópio rígido com luz na sua extremidade distal, assim como para a realização de
intervenções cirúrgicas endobrônquicos, que então são realizados no centro cirúrgico e
não junto ao leito como com o broncoscópio de fibra óptica. São possíveis algumas
complicações com a realização da broncoscopia que incluem reação do anestésico,
infecção, broncoespasmo, hipóxemia, pneumotórax, sangramento e a perfuração.

ASSISTÊNCIA NA BRONCOSCOPIA
Cabe à Enfermeira, antes do procedimento, obter a assinatura do termo de
consentimento informado; depois de feito isto, deve ser instruído ao paciente a
suspensão de alimentos e líquidos nas seis horas que irão anteceder o exame para
excluir o risco de aspiração quando a anestesia iniciar seu efeito, bloqueando o reflexo
da tosse.
A equipe de Enfermagem explica o procedimento ao paciente, deixando-o a
vontade para esclarecimento de qualquer dúvida pertinente ao procedimento realizado,
diminuindo assim a ansiedade e medo. Após, administra-se os medicamentos pré-
operatórios prescritos pelo médico que geralmente são sedativos, atropina ou opioide.
Estas medicações irão inibir a estimulação vagal, com o intuito de prevenir a
bradicardia, arritmias e hipotensão; também bloqueiam o reflexo da tosse, sedam o
paciente para o exame e aliviam a ansiedade do mesmo.
Retiram-se próteses dentárias ou qualquer tipo de próteses orais para a
realização do exame. Brunner (2002) diz que o exame geralmente é realizado com
anestesia local, porém para a utilização de broncoscópios rígidos pode ser necessária
anestesia geral. A equipe pode utilizar um anestésico tópico como a lidocaína se caso
for necessário; este é nebulizado sobre a faringe do paciente ou então administrado em

118
gotas sobre a epiglote e cordas vocais para bloquear o reflexo da tosse e minimizar o
desconforto. Já os sedativos ou opioides são administrados pela via endovenosa.
Após o procedimento, a equipe de Enfermagem deve estar atenta para que o
paciente não ingira qualquer tipo de alimento ou líquido até que a ação da anestesia
tenha passado por completo, pois além de suprimirem o reflexo da tosse, comprometem
também os reflexos da laringe e da deglutição por várias horas. Quando o paciente
demonstrar o reflexo da tosse normatizado, pode oferecer lascas de gelos e aos poucos
os líquidos normalmente.
Cabe à Enfermeira analisar o estado mental do paciente e a letargia,
principalmente nos idosos, que pode ser resultante de altas doses de lidocaína
administradas durante o exame. Também é seu papel monitorizar o estado respiratório
geral do paciente, e avaliar a presença de hipóxia, hipotensão, taquicardia, arritmias,
hemoptise e dispneia, quando presentes devem ser relatados imediatamente, relata
Brunner (2002).
O paciente é liberado da área de recuperação em que está após ter normatizado o
estado respiratório e o reflexo da tosse. São instruídos pela Enfermeira os cuidados que
deve se ter no âmbito domiciliar, assim como relatar dispneias e sangramentos.

ENDOSCOPIA
A endoscopia consiste na visualização de uma cavidade corporal ou do trajeto
desta por meio de um aparelho chamado endoscópio que percorre dentro destas
cavidades. A finalidade deste exame pode ser tanto diagnóstica como terapêutica;
permite também a realização de biópsias de tecidos, aspiração de líquidos dentro das
cavidades e até a remoção de determinados tumores (BRUNNER, 2002).
A utilização da endoscopia em casos de sangramentos por varizes esofagianas é
uma indicação imediata que determina a possível causa bem como o local de origem do
sangramento. É importante a realização deste exame, neste caso descrito, por ser
comum em mais de 30% dos pacientes com a suspeita de sangramento de varizes
esofagianas iniciarem a hemorragia por outros locais que não o esôfago, causando um
falso diagnóstico (BRUNNER, 2002).

ASSISTÊNCIA NA ENDOSCOPIA
A equipe de Enfermagem deve trabalhar com medidas que possam vir a aliviar a
ansiedade e o estresse do paciente antes e durante a realização do exame que geralmente

119
está presente. A monitorização dos sinais vitais deve ser cuidadosa atentando para sinais
iniciais de arritmias cardíacas; a avaliação de sinais de perfurações e hemorragias
durante a realização do exame também são fundamentais para o bom andamento do
mesmo e para o bem-estar do paciente ao seu término.
Depois do exame a Enfermeira deve instruir sua equipe para que não
administrem qualquer tipo de líquidos para este paciente até que o reflexo de vômito
retorne; é importante também orientar os familiares ou acompanhantes do paciente
quanto a este cuidado.
Quanto ao desconforto existente da orofaringe após o exame, a equipe pode
utilizar pastilhas que ajudam a aliviar, porém as condições físicas do paciente bem como
o estado mental do mesmo devem permitir, evitando possível aspiração.
A equipe de Enfermagem deve avaliar também a presença de sangramento ativo
de grande quantidade que se estiver presente a ingestão oral é cancelada e só então
permitida novamente até que o sangramento estiver cessado. Se acaso o sangramento se
intensificar, o paciente é preparado para outros procedimentos diagnósticos e
terapêuticos a fim de solucionar o problema.

COLONOSCOPIA

A colonoscopia fibrótica é a inspeção e a visualização do cólon até o ceco

realizada por meio de um aparelho denominado colonoscópio fibrótico flexível. É um
procedimento de baixo custo e boa precisão; é utilizado para o esclarecimento de alguns
diagnósticos e também tem finalidades terapêuticas, como a remoção de pólipos, por
exemplo, pois a maioria dos cânceres de cólon inicia com a presença destes pólipos,
logo o exame irá identificá-los e poderá ser feita a retirada se necessário (BRUNNER,
2002).
A colonoscopia também determina a extensão de determinada doença, e é útil
especialmente na avaliação de pacientes que apresentam diarreia de etiologia
desconhecida, sangue oculto e até anemia. As doenças inflamatórias e intestinais
também podem ser diagnosticadas; o procedimento também é válido para tratar áreas
com sangramento e estenose.
Brunner (2002) destaca a possibilidade da utilização de coaguladores bipolares
ou unipolares, sondas térmicas e injeção de agentes esclerosantes ou vasoconstritores, se
houver a necessidade durante a realização do exame.

120
 O procedimento de colonoscopia dura cerca de uma hora e é realizado com o
paciente em Posição de Sims (decúbito lateral para a esquerda) e com as pernas
semiflexionadas no sentido do tórax; esta posição pode ser alterada com o decorrer do
exame a fim de facilitar o avanço do colonoscópio. O desconforto no momento do
exame geralmente é sentido quando ocorre a instilação de ar dentro do cólon para o
mesmo expandir e facilitar a visualização, e também conforme o movimento do
colonoscópio.
Geralmente, as complicações pela realização da colonoscopia incluem as
disritmias cardíacas e as dificuldades respiratórias decorrentes do uso dos medicamentos
administrados; pode ocorrer também hipotensão devido à hidratação em excesso ou
então diminuída durante o preparo do intestino.
Segundo Brunner (2002), a colonoscopia não pode ser realizada em pacientes
com diverticulite aguda ou colite fulminante e também na suspeita de perfuração
colônica. Já a colonoscopia terapêutica está contraindicada para os pacientes que fazem
uso de medicamentos anticoagulante devido o risco de sangramento excessivo durante e
após o exame.

ASSISTÊNCIA NA COLONOSCOPIA

Neste exame a enfermagem realiza um trabalho que dele irá depender o sucesso
do procedimento, o preparo do paciente. Este procedimento consiste em uma boa
preparação do intestino, que inicia a limpeza do cólon que proporcionará uma excelente
visualização das estruturas e consequentemente diminuirá o tempo total do
procedimento.
O trato intestinal é preparado pela equipe de enfermagem por meio da limitação
da ingestão de líquidos do paciente durante 24 a 72 horas que antecedem o exame; uma
dieta leve também deve ser orientada para o paciente que deve iniciar na noite que
antecede o dia do exame (BRUNNER, 2002).
Após é realizado a limpeza do intestino que pode ser de várias maneiras como,
por exemplo, o médico pode prescrever a administração de laxativos por duas noites
consecutivas e um Fleet enema até que o intestino esteja preparado na manhã em que o
exame será realizado. Porém, são utilizadas com maior frequência as soluções de
lavagem intestinal contendo eletrólitos e polietilenoglicol que são considerados efetivos
para a limpeza adequada do intestino.

121
 Estas soluções de lavagem são administradas pela via oral em intervalos de três
a quatro horas. Em casos de paciente fazendo o uso de sondas nasogástricas para a
alimentação, as soluções podem ser administradas pela mesma via, caso o paciente
esteja incapacitado de deglutir. Os pacientes com colostomia também podem receber a
mesma preparação de limpeza do intestino. Geralmente a limpeza é rápida, cerca de
quatro horas e apesar do desconforto é tolerada pela maioria dos pacientes.
Os efeitos colaterais das soluções eletrolíticas são mais acentuados nos idosos,
em virtude disso gera uma maior resistência para ingerir o volume necessário da
solução. Alguns destes efeitos incluem: náuseas, edemas, cólicas, desequilíbrio
hidroeletrolítico, hipotermia e sensação de plenitude abdominal. A equipe de
enfermagem deve orientar sobre estes efeitos e encorajar os pacientes a fazerem o uso a
fim de poder concluir o procedimento a qual lhes foi proposto. Está contraindicado o
uso da solução de lavagem intestinal em pacientes acometidos de obstrução intestinal e
doença intestinal inflamatória.
A Enfermeira e sua equipe devem instruir o paciente para que interrompam o
uso de medicamentos de rotina no momento em que a solução de lavagem esteja sendo
administrada, pois os medicamentos não serão absorvidos e consequentemente perderão
sua eficácia. Pacientes diabéticos devem ser orientados pela equipe a consultar com seu
médico sobre o medicamento em uso a fim de evitar a hiper ou hipoglicemia devido às
mudanças da dieta necessárias para o preparo do paciente para o exame.
Alguns pacientes necessitam de orientações especiais da equipe para a realização
da colonoscopia; é o caso de pacientes com desfibriladores e marcapassos implantados,
que durante o exame podem ter seu funcionamento comprometido. A Enfermeira deve
orientar ao paciente com o uso do desfibrilador que o mesmo será desligado no
momento do exame, por isso a importância de consultar com o médico cardiologista
antes da realização do exame; estes pacientes recebem uma monitorização cardíaca
cuidadosa.
Devido à depressão respiratória que o paciente pode desenvolver na
colonoscopia, a saturação do oxigênio é monitorizada por meio do oxímetro de dedo ou
orelha e em caso de emergência o oxigênio suplementar deve ser introduzido.
A equipe de Enfermagem deve orientar quanto ao uso de alguns anti-
inflamatórios não esteroides como a aspirina, ticlodipina e pentoxifilina, que devem ser
suspensos antes do exame. Pacientes que fazem o uso de heparina devem consultar o
médico para eventuais orientações.

122
 Antes do exame podem ser administrados analgésicos opioides ou sedativos por
meio da via endovenosa a fim de manter o paciente com uma sedação e reduzir sua
ansiedade durante o procedimento. Ao término do procedimento, o paciente que foi
sedado permanece no leito de observação até que os efeitos desapareçam; alguns podem
experimentar cólicas abdominais, ocasionadas pelo ar insuflado durante o exame.
A equipe deve monitorizar o paciente logo após o exame atentando para sinais
de hemorragias e perfuração intestinal por meio de sangramento retal, dor abdominal e
febre. O paciente é instruído a procurar o médico caso alguns destes sinais apareçam em
seu domicílio.
Uma questão fundamental que é atribuída para a Enfermeira é o termo de
consentimento do exame. É seu papel orientar o paciente a autorizar a realização do
procedimento que será feito por intermédio deste termo; este deverá ser assinado por ele
antes de qualquer preparo e ou administração de medicamentos do procedimento.

123
 REFERÊNCIAS

BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC Nº 302, de 13 de

outubro de 2005.
BRASIL, ANVISA. Procedimentos Laboratoriais: da Requisição do Exame à
Análise Microbiológica.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual Técnico para o Controle de
Tuberculose. Caderno da Atenção Básica Nº 6. Série A. Normas e Manuais Técnicos nº
148. 1. ed. Brasília, 2002.
BRASIL, Sociedade Brasileira de Patologia Clínica Medicina Laboratorial.
Recomendações da SBPC/ML para Coleta de Sangue Venoso. 2. ed. São Paulo, 2009.
BRASIL. NR 32 – Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde.
Disponível
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em: 25 dez. 2009.
FAILACE, R. Hemograma: manual de interpretação. 4. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2003.
GROTTO, H. Z. W. O hemograma: Importância para interpretação da biópsia.
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