Caso 2: Atividade física para o idoso
Isabella Andrade
Dores e disfunções no sistema musculoesquelético
constituem a mais frequente queixa na velhice e a
segunda causa de incapacidade nesse grupo etário (a
primeira são as doenças cardiovasculares).
Envelhecimento do sistema osteoarticular:
Ossos:
O tecido ósseo é um sistema orgânico em constante
remodelação, fruto dos processos de formação
(pelos osteoblastos) e reabsorção (pelos
osteoclastos).
Nas duas primeiras décadas de vida, predomina a
formação e há um incremento progressivo da massa
óssea. O ser humano alcança sua maior massa óssea
na quarta década da vida (pico da massa óssea). A
partir daí, praticamente, estabiliza-se a taxa de
formação, enquanto a de reabsorção aumenta.
Ocorre a perda progressiva da massa óssea, a
chamada osteopenia fisiológica.
 Observação: a perda da massa óssea ocorre
sobretudo na mulher pós-menopausa (a falta do
freio estrogênico libera a voracidade dos
osteoclastos) e no velho.
Trata-se de um fenômeno relacionado à idade que
acomete ambos os sexos e tem como mecanismo
predominante a menor formação óssea, em um
contexto no qual sobressaem o paratormônio e a
vitamina D.
 Observação: os idosos são potencialmente
vulneráveis a um balanço cálcico negativo e às
osteopenia/osteoporose em decorrência da
hipovitaminose D.
Vitamina D:
Obtemos a vitamina D por meio de uma adequada
alimentação e principalmente pela produção
endógena da pele sob exposição
solar. Dependendo do tempo de exposição solar e
do grau de pigmentação da pele, mais da 80% dessa
vitamina poderá ser sintetizada a partir do 7-
desidrocolesterol da pele. Na velhice, muitos
fatores contribuem para deficiência de vitamina D,
dentre eles institucionalização, menor mobilidade,
uso de vários agasalhos, menor exposição
voluntária ao sol, maior tempo em interiores
etc. Acresça-se a isso o fato de a pele envelhecida,
sob idêntica exposição solar, produzir menor
quantidade de vitamina D do que a pele do adulto
jovem.
Sabe-se, ainda, que o envelhecimento traz consigo
menor produção da 1α-hidroxilase renal, enzima
responsável pela introdução da segunda hidroxila
no 25(OH)D, originando o calcitriol. Por
conseguinte, os idosos, tendo uma reduzida
produção endógena do calcitriol, passam a
depender mais das fontes alimentares.
É importante lembrar que a atrofia óssea com o
envelhecimento não se faz de modo homogêneo,
pois, antes dos 50 anos, perde-se sobretudo osso
trabecular e, após essa idade, osso cortical.
Cartilagem articular:
A cartilagem articular (CA), formada pelos
condrócitos é composta por matriz de colágeno tipo
II altamente hidratada, com agregados de
proteoglicanos (principal tipo é o agrecano). Os
proteoglicanos têm rápido ritmo metabólico, ao
contrário do colágeno.
 Observação: os condrócitos de idosos têm
menor capacidade de proliferação e
possibilidade reduzida de formar tecido novo.
A composição e a organização estrutural entre
colágeno e proteoglicanos são os responsáveis pelas
características de resistência, elasticidade e
compressibilidade da CA.
O envelhecimento cartilaginoso traz consigo menor
poder de agregação dos proteoglicanos, aliado a
menor resistência mecânica da cartilagem. O
colágeno adquire menor hidratação, maior
resistência à colagenase e maior afinidade pelo
cálcio.
No envelhecimento cartilaginoso a rede colágena
torna-se cada vez mais rígida, paralelamente ao fato
de apresentar níveis elevados de pentosidina que
compreende um conjunto de moléculas
heterogêneo de formação não enzimática que são
capazes de modificar, irreversivelmente,
propriedades químicas e funcionais de diversas
estruturas biológicas, isso explica o declínio na
capacidade de síntese cartilaginosa.
Os condrócitos sofrem a ação reguladora de
mediadores pré-catabólicos (metaloproteases e
citocinas que promovem a degradação cartilaginosa
– IL1, IL-6 e TNFalfa) e pró-anabólicos (fatores de
crescimento que ativam mecanismos de
regeneração – IGF-1 e TGF-B).
Além disso, ocorre um decréscimo tanto da
atividade mitótica e maior atividade da β­
galactosidase, um marcador de senescência,
comprovando a associação entre idade e
osteoartrite. Além disso, a função reparadora dos
condrócitos diminui progressivamente com a idade
e sabe-se que um maior estresse oxidativo
envelhece o condrócito.
 Observação: é importante lembrar que o
envelhecimento e degeneração da CA na OA são
processos distintos. Todavia, há uma forte
associação entre a idade e a incidência e
prevalência da OA.
Nos discos intervertebrais a degeneração aumenta
com o envelhecimento, estando aumentados a
fibronectina e seus fragmentos, substâncias que
estimulam as células para a produção de
metaloproteases e citocinas que inibem a síntese de
matriz intercelular.
Articulação diartrodial:
As articulações diartrodiais apresentam membrana
sinovial. O líquido sinovial lubrifica e desempenha
importante papel na nutrição da cartilagem articular.
Seu principal constituinte é o ácido hialurônico que
intervém na regularização de várias atividades
celulares (p. ex., efeito estimulador sobre o
metabolismo dos condrócitos).
A membrana sinovial com o envelhecimento
aumenta a quantidade de colágeno. Com relação ao
líquido sinovial, observou-se que as concentrações
dos sulfatos de condroitina (C6S e C4S), do ácido
hialurônico (AH) e da razão C6S:C4S variam com a
idade. Os maiores valores são encontrados dos 20
aos 30 anos e decrescem progressivamente com o
envelhecimento.
Músculo esquelético:
O músculo esquelético é a maior massa tecidual do
corpo humano. Com o envelhecimento, há uma
diminuição lenta e progressiva da massa muscular,
sendo substituído por colágeno e gordura. A massa
muscular diminui aproximadamente de 50% (dos 20
aos 90 anos). A repercussão é mais intensa do
quadril para baixo, sendo o declínio da potência mais
acelerado que o da força.
Tal perda tem sido demonstrada:
 Pela excreção da creatinina urinária, que reflete
o conteúdo de creatina nos músculos e a massa
muscular total;
 Pela tomografia computadorizada, pela qual se
observa que, após os 30 anos de idade, diminui a
secção transversal dos músculos, há maior
densidade muscular e maior conteúdo
gorduroso intramuscular (alterações que são
mais pronunciadas na mulher do que no homem)
 Histologicamente detecta-se uma atrofia
muscular à custa de uma perda gradativa e
seletiva das fibras esqueléticas.
Tal declínio está diretamente relacionado à
diminuição da força muscular, acarretada pelo
envelhecimento. A força muscular diminui ± 15% por
década até a 6a ou a 7a década e aproximadamente
30% após esse período.
 Observação: o declínio muscular idade-
relacionado é mais evidente nos membros
inferiores do que nos superiores, haja vista a
importância daqueles para o equilíbrio, a
ortostase e a marcha dos idosos.
Há relação inversa entre a força muscular e a
velocidade de deambulação em ambos os sexos.
Além disso, o envelhecimento está associado a uma
diminuição da altura, do peso e do IMC.
A sarcopenia contribui para outras alterações idade-
associadas como, por exemplo, menor densidade
óssea, menor sensibilidade à insulina e menor
capacidade aeróbica.
A musculatura esquelética do velho produz menos
força e desenvolve suas funções mecânicas com
mais “lentidão”, dado que a excitabilidade do
músculo e da junção mioneural está diminuída.
Nervo:
Com o envelhecimento diminui a velocidade de
condução nervosa. Ocorre também diminuição dos
reflexos ortostáticos e aumento do tempo de
reação. Há uma perda do olhar fixo para cima e
ocasional prejuízo dos movimentos dos tornozelos e
da sensibilidade vibratória dos pés.
O centro de gravidade das pessoas idosas muda para
trás do quadril.
Com a idade avançada ocorre disfunção dos nervos
periféricos, o que vem comprometer a força distal e
a sensação espacial, além de determinar ataxia e
hipotrofia muscular, por conseguinte, essa
disfunção associa-se com anormalidades da marcha,
vindo a contribuir para o declínio funcional do
indivíduo.
Atividade física para idosos:
Segundo a OMS, a inatividade física constitui o
4o fator de risco de mortalidade em todo o mundo,
(6% das mortes), superado por hipertensão arterial
(13%) tabagismo (9%), diabetes melito (7%).
As principais causas de incapacidade são as doenças
crônicas, incluindo as sequelas dos AVE, as fraturas,
as doenças reumáticas e as doenças
cardiovasculares. As limitações funcionais são
preditoras das restrições nas AVD e nas AIVD.
A capacidade física é um preditor independente de
todas as causas de mortalidade em idosos, tendo
uma relação inversa, pois quanto maior o preparo
físico, menor a mortalidade.
 Observação: a capacidade funcional depende da
integração entre os sistemas cardiovascular,
pulmonar e musculoesquelético.
A atividade física promove uma série de benefícios
para a saúde como:
 Auxilia no controle do seu peso corporal;
 Ajuda no controle da pressão alta;
 Reduz o seu cansaço durante o dia e melhora a
qualidade do sono;
 Melhora a sua capacidade para se movimentar e
fortalece músculos e ossos;
 Reduz as suas dores nas articulações e nas
costas;
 Melhora a sua postura e o equilíbrio;
 Reduz o seu risco de quedas e lesões.

Atividades de fortalecimento dos principais
músculos (costas, abdômen, braços e pernas) e de
equilíbrio devem ser realizadas de duas a três vezes
por semana em dias alternados, principalmente,
para melhorar a capacidade de fazer as atividades do
dia a dia e prevenir quedas.
Efeitos do envelhecimento e o exercício:
A capacidade máxima de realizar um trabalho diminui
com a idade, como resultado do menor consumo de
oxigênio para a realização de um exercício
dinâmico.
 Observação: conceitualmente, o consumo
máximo de oxigênio (VO2 máx.) é a maior
quantidade de oxigênio que uma pessoa
consegue extrair do ar inspirado, no esforço
máximo, expressando a quantidade de
O2 transportado e usado para o metabolismo
celular.
O VO2 máx. está significativamente relacionado com
a idade, sendo seu valor máximo entre 15 e 30 anos,
caindo, a partir de então, gradativamente.
 Observação: o VO2 máx. é limitado em presença
de doenças pulmonares graves e difusas,
doenças cardiovasculares, alterações
musculares e metabólicas.
Por outro lado, a capacidade aeróbica é
beneficamente influenciada pela atividade física.
Nos indivíduos inativos, ocorre redução de 9% no
VO2 máx. por década contra 5% nos indivíduos ativos.
Com a idade, existe a redução da capacidade
cronotrópica, ocorrendo uma gradativa redução da
frequência cardíaca ao esforço. Nos idosos, a FC
encontra-se diminuída, tanto em repouso como no
esforço máximo, fenômeno que parece estar ligado
à inefetiva modulação simpática, bem como a
modificações no sistema de condução e receptores.
A pressão arterial nos idosos tende a ser um pouco
mais alta tanto em repouso como no esforço.
A perfusão coronariana e a função ventricular
esquerda são bem mantidas com a idade,
provavelmente pelo emprego da lei de Frank-
Starling, capaz de aumentar a função cardíaca.
A fração de ejeção (FE) durante o exercício aumenta
também nos idosos, sendo, contudo,
significativamente maior nos indivíduos mais jovens.
 Observação: a queda da FE durante o exercício,
seja nos jovens ou nos idosos, é condição
anormal fortemente sugestiva de doença.
A sensação de sede é menor, e há comprometimento
na capacidade de conservar água e sódio pelo rim.
Isso leva a uma repercussão no débito cardíaco, no
aumento da chance de desidratação e da capacidade
de executar esforços no calor.
A flexibilidade e a amplitude dos movimentos,
principalmente nas mulheres, sofrem um evidente
declínio após 70 anos de idade. Também ocorrendo
diminuição da elasticidade dos tendões, cuja
repercussão é um aumento do risco de lesões,
quedas e dor lombar.
Quanto tempo de atividade física fazer?
O tempo destinado para atividade física vai depender
muito do tipo de exercício.
Para atividades físicas moderadas, deve-se praticar,
pelo menos, 150 min/semana (2h3o). Na prática das
atividades físicas moderadas, você vai conseguir
conversar com dificuldade enquanto se movimenta e
não vai conseguir cantar. A sua respiração e os
batimentos do coração vão aumentar
moderadamente.
 Observação: Uma atividade diária de intensidade
moderada, durante 30 min, consome cerca de
1.400 calorias semanais.
Já para atividades físicas vigorosas, deve-se praticar,
pelo menos, 75min/semana (1h30). Na prática das
atividades físicas vigorosas, você não vai conseguir
nem conversar. A sua respiração vai ser muito mais
rápida que o normal, e os batimentos do seu coração
vão aumentar muito.
A atividade moderada traduz um esforço físico de 5-
6 na escala de Borg, já a intensa, de 7-8. Além disso,
2 min de atividade moderada equivalem a 1 min de
atividade intensa.
Equivalente metabólico (MET):
É a unidade utilizada para estimar o gasto
metabólico, isto é, o consumo de oxigênio da
atividade física. 1 MET corresponde ao consumo
metabólico em repouso de aproximadamente 3,5
mℓ de O2 por quilograma de peso por minuto. É
necessário uma capacidade física acima de 5 MET
para os benefícios das atividades físicas ocorrerem.
 Tipos de atividade:
A atividade física deve ser precedida por uma fase de
aquecimento, incluindo alongamento, mobilidade
articular e caminhada, indispensáveis
principalmente para os idosos, mais suscetíveis às
lesões articulares e musculares.
A atividade física pode levar a lesões osteoarticulares,
em especial nas mulheres, devendo ser evitados os
exercícios de alto impacto. Nesses indivíduos, a
atividade física deve ser iniciada progressivamente,
possibilitando gradual adaptação ao esforço
muscular e ao impacto articular.
A indicação de caminhada representa uma solução
prática para idosos e sedentários, mantendo-se o
critério do controle da FC antes e imediatamente
após. É aconselhável, entretanto, a associação de
exercícios com pesos e de flexibilidade com duração
de 15 min, gerando melhor condicionamento físico.
 Observação: os exercícios com pequenos pesos
colaboram para melhorar o tônus muscular e
para preservar a massa óssea, enquanto os
exercícios de alongamento são importantes para
melhorar a flexibilidade.
Exercícios contrarresistência nos idosos:
Os exercícios contraressistência aumentam a força,
a potência e a aptidão muscular nesses pacientes
idosos. Com isso, haverá aumento do equilíbrio e
coordenação, independência, autoestima,
diminuição das quedas, resultando em menor
prevalência de depressão, ou melhor, em controle da
mesma.
Devem ser realizados 2x/semana, com 1 a 3 séries de
10 a 15 repetições, procurando utilizar os principais
grupos musculares.
Nos indivíduos mais frágeis, podemos iniciar
exercícios contra a própria resistência,
aproveitando situações do cotidiano, como sentar e
levantar da cadeira ou da cama, podendo evoluir
para os exercícios formais com peso em grande parte
desses pacientes.
Nos indivíduos submetidos à cirurgia de
revascularização miocárdica, esses exercícios devem
ser retardados por 6 a 8 semanas, período de
calcificação do esterno e momento em que a dor
com os movimentos, principalmente de rotação,
estará mais branda.
Exercícios de flexibilidade:
O declínio da flexibilidade associada a redução da
força muscular contribui de forma importante para
diminuição na capacidade do paciente idoso em
realizar as atividades diárias. É recomendável que os
programas de atividade física para pessoas idosas
possam enfatizar o alongamento apropriado para
todas as principais articulações, especialmente
naquelas em que já se observa redução da amplitude
dos movimentos.
O alongamento de um músculo visa basicamente ao
aumento do comprimento das unidades
musculotendinosas, mantendo um comprimento
persistente do músculo e uma redução na tensão
passiva.
Os exercícios de alongamento, quando bem
executados, podem ajudar a melhorar e manter a
amplitude de um movimento em uma articulação e
em uma série de articulações. Os movimentos de
ioga, Tai Chi e Pilates podem ser bastante úteis.
Avaliação médica:
Todos os pacientes devem ser submetidos a uma
avaliação médica, que passa por história e exame
clínico, não deixando de incluir:
 Fatores cardiovasculares;
 Cognição;
 Independência;
 Aptidão física previa;
 Acuidade visual e auditiva;
 Estado emocional.
Algumas patologias não cardíacas relacionadas com
os sistemas pulmonar, cardiovascular, neurológico
ou osteoarticular podem limitar a condição funcional
do paciente e assim prejudicar uma avaliação com
mais acurácia durante o esforço físico.
Teste ergométrico (TE):
O TE deve ser realizado de rotina em todos os idosos
antes de iniciarem suas atividades físicas, devendo
ser precedido de um eletrocardiograma em
repouso. O TE é um procedimento no qual o
indivíduo é submetido a um esforço programado e
individualizado com a finalidade de se avaliar as
respostas clínica, hemodinâmica, metabólica,
autonômica, eletrocardiográfica e ventilatória ao
exercício.
O protocolo mais recomendado é o de rampa em
esteira rolante, que vem sendo muito utilizado nos
últimos anos. O TE em bicicleta pode ser útil nos
casos em que os pacientes tenham diminuição de
equilíbrio e/ou coordenação, bem como medo de
realizar o exame em esteira rolante.
Os dados obtidos pelo TE orientam a prescrição do
exercício por meio da FC ou pelo número de MET.
Pacientes com estenose de aorta:
Nos pacientes sem história de síncope,
assintomáticos, com gradiente de até 30 mmHg, ou
seja, estenose leve, apenas a avaliação normal pelo
ecocardiograma com Doppler é necessária para a
liberação sem restrição de exercícios, desde que a
prova funcional tenha sido realizada, com resultado
normal.
Os pacientes sintomáticos devem ser avaliados
rigorosamente para detecção de arritmias induzidas
por esforço. Nesses casos, os exercícios devem ser
de baixa intensidade e supervisionados. EA grave ou
EA moderada sintomática contraindicam a prática de
atividade física.

As alterações do segmento ST são as manifestações Avaliação da capacidade funcional:

mais comuns de isquemia miocárdica ao exercício. A A capacidade funcional é definida como a aptidão do
incompetência cronotrópica, a recuperação anormal idoso para realizar determinada tarefa que lhe
da frequência cardíaca e as alterações na pressão permita cuidar de si mesmo e ter uma vida
sistólica durante o esforço (PAS) se associaram como independente. A funcionalidade do idoso é
parâmetros prognósticos bastante úteis. determinada por seu grau de independência e pode
ser avaliada por instrumentos específicos.
Pacientes anginosos: As atividades básicas de vida diária (ABVD) são
Nos anginosos são determinadas a FC e a carga de
aquelas relacionadas com o autocuidado, como
esforço que desencadeiam o sintoma, adequando-se
tomar banho, vestir-se, promover higiene e
o programa de exercício para um estágio abaixo. O
capacidade para alimentar-se. São avaliadas pela
consumo de O2 deve ser mantido em 60-70% do VO2
escala de Katz e pelo índice de Barthel, dentre outros
máximo e a FC em 70-85% da FC máxima.
parâmetros.
Pacientes com fibrilação atrial ou em uso de Escala de Katz:
medicamentos que interfiram na FC:
Nos pacientes com fibrilação atrial ou em uso de
medicações que interfiram com a FC (p. ex.,
betabloqueadores), podemos lançar mão da escala
de percepção subjetiva de esforço para orientação
da atividade física (escala de Borg) que tem íntima
relação com a FC ideal de treinamento, o que
possibilita um treinamento com grandes benefícios e
com baixo risco de eventos
Pacientes com HAS:
Atividade física na HAS é fundamental, devendo ser
realizada com intensidade moderada de exercícios
aeróbicos, entre 30 e 60 min, e de preferência todos
os dias. Uma sessão de exercícios pode trazer efeitos
benéficos de queda da pressão arterial, que podem
perdurar por mais de 20 h após a interrupção do
mesmo. Os idosos também se beneficiam da queda
da pressão arterial em repouso, por meio dos efeitos
crônicos dos exercícios.
Pacientes com insuficiência cardíaca:
A ergoespirometria, ou teste de esforço
cardiopulmonar (TCP) é indicado na IC.
Na IC a resposta ao exercício é determinada pela
interação do SNC, hemodinâmica e
musculoesqueléticas, circulação periférica e
condição pulmonar, principalmente.
Escala de Barthel:

Para viver de modo independente e ativo na

comunidade, executando as atividades rotineiras do
dia a dia, o idoso deve usar os recursos disponíveis no
meio ambiente. Essas ações constituem as
denominadas atividades instrumentais de vida diária
(AIVD), relacionadas com a realização de tarefas
mais complexas, como arrumar a casa, telefonar,
viajar, fazer compras, preparar alimentos, controlar e
tomar os remédios, e administrar as finanças. De
acordo com a capacidade de realizar essas
atividades, é possível determinar se o indivíduo
pode ou não viver sozinho.
A escala de Lawton é uma das mais utilizadas para
avaliação das AIVD. Outra escala muito utilizada para
avaliação das AIVD é o Questionário de Pfeffer.
Escala de Lawton: