CENTRO UNIVERSITÁRIO NOSSA SENHORA DO PATROCÍNIO

UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL

ENFERMAGEM

Beatriz Menegon de Faria 29457475

Raissa Gracio Fernandes 29391784

ESTUDO DE CASO

Trabalho apresentado
como requisito para a
avaliação na disciplina de
Processo de Cuidar em
Enfermagem do curso de
Enfermagem. Professora: Ana
Paula Rodrigues Lupo.

ITU
2023
 ESTUDO DE CASO
Sr. D.F.J., 58 anos, internado há 3 dias na CMM por IRpA + Hepatopatia Crônica,
consciente, orientado alternando com períodos de confusão mental, ansioso, hipocorado,
hidratado, afebril, taquipneico com cateter de O2 3l/m, MV + com EC basais, tosse seca
sobretudo à noite, taquicárdico, FC 110bpm, normotenso, PA 120/80/60 mmHg, BRNF
2 T com sopro sistólico em foco mitral, pulsos preservados, abdômen globoso,
circulação colateral visível, RHA +, diminuídos em quadrantes inferiores, timpânico,
indolor à palpação, fígado à 3cm RCD, diurese espontânea presente,
1500ml/12h,evacuação ausente há 3 dias, extremidades com edema de cacifo 2+,
perfusão periférica diminuída em MMII. Mantém acesso venoso periférico em MSD
com soroterapia.

PROBLEMAS

• Confusão mental; • Ansiedade;

• Hipocorado; • Taquipnéia;
• Uso de oxigênio; • EC em bases;
• Tosse seca; • Taquicárdico;
• Sopro sistólico em foco mitral; • Circulação colateral visível;
• RHA diminuídos em quadrantes inferiores; • Fígado aumentado, 3 cm do RCD;
• Evacuação ausente há 3 dias; • Edema de cacifo em extremidades, 2+;
• Perfusão diminuída em MMII.

OBJETIVOS
• Levante os problemas;
• Classifique os diagnósticos levantados por Domínio, Classe, Diagnóstico, Definição,
Características Definidoras e Fatores Relacionados.
 CLASSIFICAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS – NANDA

CONFUSÃO MENTAL

Domínio: 5 – Percepção/Cognição
Classe: 4 - Cognição
Diagnóstico: Confusão Aguda
Definição: Transtorno de consciência, atenção, cognição e percepção reversíveis,
que surgem em um período de tempo breve, com duração inferior a 3 meses.

Características Definidoras:
• Agitação psicomotora
• Alucinações
• Desempenho psicomotor alterado
• Dificuldade para iniciar comportamento com propósito
• Dificuldade para iniciar comportamento voltado a uma meta Fatores Relacionados
• Disfunção cognitiva
• Manifestações neurocomportamentais
• Percepções incorretas
• Seguimento inadequado de comportamento com propósito
• Seguimento inadequado de comportamento voltado a uma meta

Fatores Relacionados
• Abuso de substâncias
• Ciclo sono-vigília alterado
• Desidratação
• Desnutrição
• Dor
• Mobilidade física prejudicada
• Privação Sensorial
• Retenção Urinária • Uso inadequado de contenção física
 ANSIEDADE

Domínio: 9 – Enfrentamento/Tolerância ao estresse

Classe: 2 – Respostas de enfrentamento
Diagnóstico: Ansiedade
Definição: Resposta emocional a uma ameaça difusa na qual o indivíduo antecipa
um perigo, catástrofe ou infortúnio iminente e não especifico.

Características Definidoras: Emocionais

• Age como se examinasse o ambiente
• Agitação psicomotora
• Cautela aumentada
• Choro
• Contato visual reduzido
• Desamparo
• Expressa angústia
• Expressa ansiedade sobre mudanças nos eventos da vida
• Expressa insegurança
• Expressa sofrimento
• Expressa temor intenso
• Foco em si próprio
• Hipervigilância
• Humor irritável Insônia
• Nervosismo
• Produtividade diminuída

Fisiológicas
• Anorexia • Aperto no peito
• Boca seca • Diarreia
• Expressa fraqueza muscular • Expressa sensação de
desmaio
 • Expressa tensão • Extremidades frias
• Frequência cardíaca aumentada • Frequência urinária
• Hesitação urinária • Náusea
• Padrão respiratório alterado • Pressão arterial aumentada
• Pupilas dilatadas • Reflexos rápidos
• Relata ciclo sono-vigília Alterado
• Relata formigamento nas extremidades • Relata palpitações cardíacas
• Rubor facial • Transpiração aumentada
• Tremores • Urgência urinária
• Vasoconstrição superficial • Voz trêmula

Cognitivas
• Atenção alterada • Campo de percepção diminuído
• Confusão • Expressa esquecimento
• Expressa preocupação • Relata bloqueio de pensamentos • Ruminação mental

Fatores Relacionados:
• Abuso de substâncias • Conflito de valores
• Conflito sobre as metas da vida • Dor
• Estressores • Necessidades não atendidas
• Situação não familiar • Transmissão interpessoal
 HIPOCORADO
Domínio: 2 – Nutrição
Classe: 1 – Ingestão
Diagnóstico: Nutrição desiquilibrada: menor do que as necessidades corporais
Definição: Ingestão de nutrientes insuficiente para satisfazer às necessidades
metabólicas.

Características Definidoras:
• Aumento de altura inadequado para idade e sexo • Cicatrização de ferida atrasada
• Cólica abdominal • Constipação
• Crescimento de perímetro cefálico inadequado para idade e sexo • Diarreia
• Dor abdominal • Fragilidade capilar
• Ganho de peso neonatal < 30g por dia • Hipoglicemia
• Hipotonia muscular • Ingestão de alimentos menor que a ingestão diária
recomendada (IDR)
• Letargia • Membrana mucosas pálidas
• Perda de peso com ingestão adequada de alimentos • Perda excessiva de cabelos
• Peso corporal abaixo da faixa de peso ideal para idade e sexo • Ruídos intestinais
hiperativos

Fatores Relacionados:
• Amamentação interrompida • Aversão a alimento
• Cavidade oral dolorida • Cavidade oral lesionada
• Conhecimento inadequado sobre as exigências nutricionais • Dificuldade para
deglutir
• Informação imprecisa • Interesse em alimentos inadequado
• Músculos necessários à deglutição enfraquecidos • Músculos necessários à
mastigação enfraquecidos
• Percepção gustativa alterada • Percepção incorreta sobre capacidade de ingerir
alimentos
• Produção insuficiente de leite materno • Saciedade imediatamente após ingestão
de alimentos
• Sintomas depressivos • Suprimento inadequado de alimentos
 TAQUIPNÉIA, USO DE OXIGÊNIO, EC EM BASES, TOSSE
SECA

Domínio: 4 – Atividade/Repouso
Classe: 4 – Respostas cardiovasculares/pulmonares
Diagnóstico: Padrão respiratório ineficaz
Definição: Inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada.

Características Definidoras:
• Assumir posição de três pontos • Batimento de asa do nariz
• Bradipneia • Capacidade vital diminuída
• Cianose • Diâmetro anteroposterior do tórax aumentado
• Excursão torácica alterada • Fase de expiração prolongada
• Hipercapnia • Hiperventilação
• Hipoventilação • Hipoxemia
• Hipóxia • Ortopneia
• Padrão respiratório paradoxal abdominal • Pressão expiratória diminuída
• Pressão inspiratória diminuída • Respiração com lábios franzidos
• Retração subcostal • Taquipnéia
• Uso da musculatura acessória para respirar • Ventilação-minuto diminuída
• Volume corrente alterado

Fatores Relacionados:
• Ansiedade • Dor
• Esforço físico aumentado • Fadiga
• Obesidade • Posição do corpo que inibe a expansão pulmonar
TAQUIPNÉIA, USO DE OXIGÊNIO, EC EM BASES, TOSSE
SECA

Domínio: 3 – Eliminação e troca

Classe: 4 – Função respiratória
Diagnóstico: Troca de gases prejudicada
Definição: Excesso ou déficit na oxigenação e/ou na eliminação de dióxido de
carbono

Características Definidoras:

• Agitação psicomotora • Batimento de asa do nariz

• Bradipneia • Cefaleia ao acordar
• Confusão • Cor da pele anormal
• Diaforese • Hipercapnia
• Hipoxemia • Hipóxia
• Humor irritável • Nível de dióxido de carbono diminuído
• Perturbação visual • pH arterial anormal
• Profundidade respiratória alterada • Ritmo respiratório alterado
• Sonolência • Taquicardia • Taquipneia

Fatores Relacionados:

• Desobstrução ineficaz das vias aéreas

• Dor
• Padrão respiratório ineficaz
 TAQUICÁRDICO, SOPRO SISTÓLICO EM FOCO MITRAL,
CIRCULAÇÃO COLATERAL VISÍVEL

Domínio: 4 – Atividade/Repouso
Classe: 4 – Respostas cardiovasculares/pulmonares
Diagnóstico: Débito cardíaco diminuído
Definição: Volume de sangue bombeado pelo coração inadequado para atender às
demandas metabólicas do organismo.

Características Definidoras: Frequência/ritmo cardíaco alterado

• Alteração no eletrocardiograma • Bradicardia
• Palpitações cardíacas • Taquicardia

Pré-carga alterada
• Distensão da veia jugular • Edema
• Fadiga • Ganho de peso
• Pressão de oclusão da artéria pulmonar aumentada • Pressão de oclusão da artéria
pulmonar diminuída
• Pressão venosa central aumentada • Pressão venosa central diminuída
• Sopro cardíaco

Pós-carga alterada
• Cor da pele anormal • Dispneia
• Oligúria • Pele pegajosa
• Pressão arterial alterada • Pulsos periféricos diminuídos
• Resistência vascular pulmonar aumentada • Resistência vascular pulmonar
diminuída
• Resistência vascular sistêmica aumentada • Resistência vascular sistêmica
diminuída
• Tempo de preenchimento capilar prolongada
 Contratilidade alterada
• Dispneia paroxística noturna • Fração de ejeção diminuída
• Índice cardíaco diminuído • Índice de volume sistólico diminuído
• Índice do trabalho sistólico do ventrículo esquerdo diminuído • Ortopneia
• Presença de 3ª bulha cardíaca (B3) • Presença de 4ª bulha cardíaca (B4)
• Sons respiratórios adventícios • Tosse

Comportamentais/emocionais
• Agitação psicomotora • Ansiedade

Fatores Relacionados:
• A serem desenvolvidos
 RHA DIMINUIDOS EM QUADRANTES INFERIORES,
EVACUAÇÃO AUSENTA HÁ 3 DIAS

Domínio: 3 – Eliminação e troca

Classe: 2 – Função gastrintestinal
Diagnóstico: Constipação
Definição: Eliminação difícil ou infrequente das fezes

Características Definidoras:
• Esforço para evacuar • Evacuar menos de três fezes por semana
• Evidência de sintomas em critérios diagnósticos padronizados • Fezes endurecidas
• Fezes granulosas • Necessidade de manobras manuais para facilitar evacuação
• Sensação de evacuação incompleta • Sensação de obstrução anorretal

Fatores Relacionados:
• Abuso de substâncias • Barreiras de comunicação
• Conhecimento inadequados sobre os fatores modificáveis • Costume de ignorar a
urgência para evacuar
• Disfunção cognitiva • Equilíbrio postural prejudicado
• Estressores • Hábitos de higiene íntima inadequados
• Ingestão de fibras insuficiente • Ingestão insuficiente de líquidos
• Média de atividade física diária inferior à recomendada para idade e sexo
• Mobilidade física prejudicada
• Privacidade insuficiente • Rotina normal alterada
 FÍGADO AUMENTADO, 3 CM DO RCD

Domínio: 2 - Nutrição
Classe: 5 - Hidratação
Diagnóstico: Volume de líquidos excessivo
Definição: Retenção excessiva de líquidos

Características Definidoras:
• Agitação psicomotora • Ansiedade
• Azotemia • Congestão pulmonar
• Derrame pleural • Distensão da veia jugular
• Edema • Estado mental alterado
• Ganho de peso em um curto período de tempo • Gravidade específica da urina
alterada
• Hepatomegalia • Ingestão maior que eliminação
• Níveis séricos da hemoglobina diminuídos
• Níveis séricos do hematócrito diminuídos • Oligúria
• Padrão respiratório alterado • Presença de 3ª bulha cardíaca (B3)
• Pressão arterial alterada • Pressão da artéria pulmonar alterada
• Pressão venosa central aumentada • Reflexo hepatojugular positivo
• Sons respiratórios adventícios

Fatores Relacionados:
• Autogestão ineficaz de medicamentos
• Ingestão de líquidos excessiva
• Ingestão excessiva de sódio
 EDEMA DE CACIFO EM EXTREMIDADES, 2+

Domínio: 11- Segurança/proteção

Classe: 2 – Lesão física
Diagnóstico: Integridade da pele prejudicada
Definição: Epiderme e/ou derme alterada

Características Definidoras:
• Abcesso • Área localizada quente ao toque
• Bolha • Cor da pele alterada
• Descamação • Dor aguda
• Escoriação • Hematoma
• Matéria estranha perfurando a pele • Pele com abrasão
• Pele macerada • Pele ressecada
• Prurido • Sangramento
• Superfície cutânea rompida • Turgor alterado

Fatores Relacionados:
Fatores externos
• Agitação psicomotora
• Atrito em superfície
• Conhecimento inadequado do cuidador sobre manutenção da integridade tecidual
• Conhecimento inadequado do cuidador sobre proteção da integridade tecidual
• Excreções
• Forças de cisalhamento
• Hipertermia
• Hipotermia
• Pressão sobre saliência óssea
• Secreções
 • Umidade
• Umidade excessiva
• Uso de lençóis com propriedades de absorção e eliminação da umidade
insuficientes
• Uso inadequado de agente químico

Fatores internos
• Abuso de substâncias
• Adesão inadequada a regime de tratamento de incontinência
• Atividade física diminuída
• Automutilação
• Conhecimento inadequado sobre manutenção da integridade tecidual
• Conhecimento inadequado sobre proteção da integridade tecidual
• Desiquilíbrio hidreletrolítico
• Desnutrição
• Edema
• Fator psicogênico
• Indice de masse corporal abaixo dos parâmetros normais para idade e sexo
• Mobilidade física diminuída
• Tabagismo