do Transtorno

Avaliação do Espectro
psicológica Autista

Dra. Carolina R.
Neuropsicóloga
Padovani

crpadovani@yahoo.com.br
@dracarolpadovani
 DSM
5
TEA: transtorno do neurodesenvolvimento com uma
gama de

Sintomas Sintomas
cognitivos sensoriais

Sintomas Sintomas
motores emocionais
Sintomas
sociais
 perfl do Transtorno do
Espectro Autista
neuropsicológico
Defciência intelectual

Uma parcela signifcativa dos pacientes com TEA possui

retardo mental de grau variado.
Estima-se que aproximadamente 60 a 75% dos indivíduos
com TEA funcionam na faixa de retardo mental [*].
[*] nomenclatura da CID-10 (OMS).
  A DI é uma incapacidade intelectual
caracterizada por importantes limitações no
funcionamento cotidiano que se apresentam
cedo na vida (antes dos 18 anos de idade).
 As pontuações de QI (quociente de
Defciência inteligência) ainda são a melhor forma de
intelectual representar o desempenho do funcionamento
intelectual quando obtidos por meio de
instrumentos apropriados.
 O critério é de dois desvios-padrão abaixo da
média de um grupo correspondente de
pessoas, o que signifca dizer um QI inferior a
70.
 Nível de Faixas de Domínio conceitual, Prevalência
Deficiênicia c gravidade QI social e prático na
população
inteleictual Abordagem concreta na resolução
Leve 50-70 de problemas, imaturidade social, 85%
difculdade em regular emoção e
D comportamento em relação à faixa
etária. Precisa de algum apoio em
I tarefas de vida diária.
Habilidades acadêmicas em nível
A Moderada 36-50 elementar, diferenças marcadas 10%
em comportamento social. Requer
G período prolongado de ensino e
N tempo para execução de tarefas de
vida diária.
Ó Alcance limitado de habilidades
Grave/ 20-35 conceituais, a linguagem é mais 4%
S Severa usada para comunicação social.
Necessita de apoio para todas as
T atividades cotidianas.
Habilidades conceituais envolvem
I Profunda 0-20 mais o mundo físico que o 2%
C simbólico. Inicia interações sociais
por meio de pistas gestuais e
O emocionais. Depende de apoio
para todas as atividades cotidianas
 TEA
Modelo cognitivo proposto por Baron-Cohen e Frith

Teoria da mente
Teoria da coerência central

Teoria da disfunção Teoria da sistematização-

executiva empatia
Teoria da mente

 Inabilidade na compreensão dos estados mentais

 Parte do conceito da existência de estados emocionais que são
utilizados para explicar ou prever o comportamento de outras
pessoas.
teoria da mente (base)

Nossas crenças Nossas crenças sobre o

estado mental das
sobre conceitos pessoas (p.ex. seus
referentes ao desejos) são
mundo físico representações de
podem ser representações. Podem
chamadas de ser então chamadas de
“representações
“representações secundárias” ou meta-
primárias” representações.
Autismo e teoria da mente

 Sugere-se que a capacidade de meta-representação esteja

alterada no autismo, alterando, assim, os padrões de interação
social.
 Padrões que não requerem essa capacidade meta-
representacional (como reconhecimento de gênero, permanência
de objeto ou auto reconhecimento no espelho) podem estar
intactos no autismo (Baron-Cohen, 1991).
 A capacidade meta-representacional é obrigatória em padrões
simbólicos (como nos jogos).
(Assumpção-Junior & Kuczynski, 2018)
 Autismo e teoria da mente (ToM)

 Contudo, a habilidade verbal é uma correlação consistente com ToM e uma interpretação é
que a habilidade verbal em indivíduos autistas “corta” explicações de mentalização quando
dado tempo e estrutura, mas esta habilidade não resiste às complexidades da vida diária,
quando a mentalização tem que ser intuitiva, rápida e refexiva.
 De fato, a mentalização na vida diária requer atenção a detalhes socialmente
relevantes, que podem não aparecer nos TEA.
 Estudos mais recentes medindo mentalização implícita (por ex., procura espontânea de
padrões que refitam caminho intuitivo para o estado de crença de outra pessoa) são claros
em documentar difculdades em adultos com TEA, apesar da competência em tarefas
clássicas explícitas de mentalização (por ex., perguntas diretas sobre o estado de crença de
outra pessoa).
DSM 5
TEA

 Interação Social
 Isolamento ou comportamento social impróprio
 Difculdade em participar de atividades em grupo
 Indiferença afetiva ou demonstrações inapropriadas de
afeto
 Falta de empatia social ou emocional
 Reciprocidade nas relações (Bosa, 2002)

Quando sem comprometimento

intelectual têm interesse social Quando adultos podem melhorar o isolamento social, mas a falta
mas com difculdade em de habilidade social e a difculdade em estabelecer amizades
administrar as complexidades persistem (Gadia, Tuchman & Rotta, 2004).
da interação social, com estilo
social não usual ou excêntrico
(Klin, 2006)
Funções executivas

Hipótese de comprometimento parte da semelhança

com indivíduos com disfunção cortical pré-frontal e
aqueles com autismo.
Funções executivas (FE)

 Abrangem uma gama de processos cognitivos inter-relacionados, subvencionados aos lobos

frontais, que são particularmente relevantes para o engajamento bem sucedido em
comportamentos complexos, novos e dirigidos a metas.

 Alterações semelhantes: infexibilidade, perseveração, primazia do detalhe e difculdade de

inibição de respostas.
 Evidência de difculdades na amplitude de FE, incluindo planejamento, inibição, fexibilidade
cognitiva, generalização e memória de trabalho, têm sido todas relatadas nos TEA.
 Tem sido proposto que as FE, particularmente monitoramento de ações e ação com intenção,
são pré-requisitos para autoconsciência e portanto para mentalização.
 Prejuízos nas FE são hipoteticamente subsequentes às limitações das habilidades de TEA em
refetir sobre os estados mentais dos outros e de si mesmos.
Coerência central

 Parte da observação de diferenças encontradas no sistema de processamento de

informações em crianças com autismo (Frith, 1989).
Coerência central

 Refere-se à capacidade de juntar partes de informações para

formar um “todo” provido de signifcado.
 No autismo: difculdade de contextualização da informação.
 A tendência em ver partes, em detrimento da fgura inteira, e em
preferir uma sequência randômica a uma com signifcado
(contexto), pode explicar a performance superior de crianças em
alguns subtestes da escala Wechsler, como Cubos (Happé, 1994).
Teoria da sistematização-empatia

 “ilhas de habilidades”
 Habilidades especiais em alto grau, podendo levar a aquisições
consideráveis na matemática, química, mecânica ou outros
domínios que envolvem a sistematização.

(Pozzi, 2015)
 Teoria da sistematização-empatia

Refere que indivíduos com autismo mantêm intactas as habilidades de

sistematização, apresentando, em contrapartida, defciências em empatia.

Sistematização: impulso de compreender e construir um sistema, tudo o que

possa ser governado por regras que especifcam a relação entre dado de entra-
operação-resultado.

Empatia: resposta emocional adequada em relação ao outro.

Mulheres atingiriam melhor desempenham em tarefas de empatia (como

reconhecimento de emoções) e os homens seriam mais sistematizadores (tarefas
viso-motoras e raciocínio espacial).
Por isso esse modelo é chamado de cérebro “extremamente masculino”.
Défcits sensoriais

 Parecem mais particularmente relevantes para crianças mais

novas (Assumpção-Junior & Kuczynski, 2018).
 Podem variar de hipo à hiper-reatividade.
 Défcits sensoriais

 Referem-se às respostas a estímulos sensoriais (sensibilidade a sons, cheiros, gosto,

indiferença à dor).
 Observamos ampla variação em TEA.
 Descreve-se desde uma reatividade com a indiferença e não reconhecimento, até a
fascinação e o medo diante de determinados objetos e luzes.
 Encontramos desde a total falta de responsividade, independentemente da
intensidade do estímulo, até a sensibilidade exagerada.
 Tato, olfato e paladar, apesar de que possamos observar respostas excessivas ou
atenuadas, têm pouco estudo a respeito.

(Assumpção-Junior & Adamo, 2015).

 Défcits sensoriais: dor

 Wing (1988) já observava uma resposta à dor diminuída, principalmente nos autistas
com maior comprometimento cognitivo.
 Não se sabe se haveria uma diminuição da reatividade à dor nessa população ou se o
modo de percebê-la e expressá-la é que seria diferente.
 Lembrando que a DOR tem uma dimensão sensorial e uma afetiva (construída no
momento em que ocorre, em função de sentimento de medo e desconforto, e também
inclui os sentimentos gerados pela capacidade de prever as implicações da dor, ou
seja, a previsão do sofrimento).

(Tarelho, 2015).
Linguagem

 São descritos défcits pragmáticos na linguagem

 Pragmática: estudo do uso de estruturas linguísticas, incluindo
a relação entre linguagem e contexto (Bates, 1976).
Linguagem

 Défcits na comunicação e comportamentos sociais passam a ser considerados

inseparáveis
 Podem ser mais acuradamente avaliados quando observados como um único conjunto
de sintomas com especifcidades contextuais e ambientais (Assumpção-Junior &
Kuczynski, 2018).
 Atrasos de linguagem não são características exclusivas do TEA e nem são universais
dentro dele, sendo fatores que infuenciam nos sintomas clínicos e não critérios do
diagnóstico (Assumpção-Junior & Kuczynski, 2018).
Linguagem

 A linguagem marca o início do desenvolvimento cognitivo e social.

 As habilidades de comunicação social incluem uma série de comportamentos
verbais e não-verbais utilizados na interação social recíproca, que dependem
diretamente da capacidade de atenção compartilhada e da capacidade de
uso dos símbolos.
 Sendo a atenção compartilhada a capacidade que orienta para o
engajamento na interação social recíproca.

(Armonia, 2015).
Défcits motores

 Défcits motores: comum em TEA desde as descrições iniciais

 Embora não seja o aspecto central (Larson & Mostofoskey, 2009)
 Parecem evidentes na primeira infância (Diziuk et al, 2007) e quando mais velhas.
 Défcits motores

 Em tese de doutorado (Praxia da criança com TEA: estudo

comparativo), comparando autistas, grupo controle e retardo
mental (síndrome de Down) verifcou-se que autistas tem padrão
mais heterogêneo de défcits motores em relação ao GSD (com
padrão mais homogêneo de prejuízos).

 Autistas apresentaram mais difculdades em resposta refexo e bom

desempenho visual (corroborando a literatura).
(Bernal, 2018).
Comportamentos repetitivos e estereotipados

 Rotina/ atividade repetitiva

 Movimentos estereotipados
Comportamentos repetitivos e
estereotipados

 Os movimentos estereotipados, os modos repetitivos de comportamento auto-

manipulatório e a manipulação repetitiva de objetos são exemplos de
comportamentos repetitivos simples e podem ser observados em crianças com
desenvolvimento normal, embora sejam mais estudados em alterações de
desenvolvimento cognitivo ou emocional (Turner, 1996).
 O comportamento repetitivo não é específco do autismo, mas associado ao nível
intelectual dos indivíduos acometidos (Simiema, 1997).
 Enquanto os rituais nas crianças autistas são altamente elaborados e estendidos às
atividades de outras pessoas, os rituais apresentados por não autistas são restritos às
atividade pessoais do indivíduo.

(Moraes, 2015).
Comportamentos repetitivos e
estereotipados

 A presença de movimentos estereotipados e interesses restritos

é uma característica clínica comum entre os indivíduos com
retardo mental, autismo infantil ou síndrome de Asperger
(Moraes, 2004).
 São descritos comportamentos ritualísticos para comer, simetria,
colecionismo, acúmulo de objetos.
 CRR no autismo não são egodistônicos.

(Moraes, 2015).
Percepção de tempo

A questão da temporalidade no autismo é pouco explorada.

Temporalidade e autismo

 Alguns autores indicam difculdades nessa população para aceitar tanto mudanças que
alterem a rotina conhecida quanto o ritual de se manter atividades sempre em um
mesmo cronograma.
 A questão do tempo aparece, também, diretamente relacionada à comunicação
interpessoal.
 Em trabalho com indivíduos com S. Asperger verifcou-se que a noção do período de
tempo é delimitada por elementos físicos.
 Defnem seu tempo de vida pelo tempo cronológico ou pela lembrança mais remota,
nas quais os acontecimentos apareceram como fatos plausíveis que registraram a
passagem do tempo (no grupo controle a intensidade de suas experiências pessoais
demarcou a sensação de se ter vivido muito ou pouco, independentemente da idade).

(Zukauskas, 2015).
Percepção de espaço

A questão da espacialidade no autismo também é pouco

explorada.
Percepção de espaço e autismo

 Autistas mostram-se rígidos às mudanças relacionadas ao seu espaço físico e corporal.

 Ocorrências de alguma alteração, como troca de objetos, posicionamento, parecem
provocar desconforto, com alguns evidentes refexos na conduta.
 Podem manifestar-se movimentando-se de maneira bizarra e perseverante.
 Por outro lado, autistas demonstram melhor habilidade ao procurar uma peça
encaixada em uma fgura (Shah & Frith, 1983), na tarefa do projeto de bloco (Shah &
Frith, 1993) e na capacidade de memorização de primeira série de palavras sem nexo
(Hermelin& O’Connor, 1970).
 A falta de capacidade para juntar parte de informação também é descrita (Bosa,
2001).

(Rodrigues & Assumpção-Junior, 2015).

Percepção de espaço e autismo

 Achados neuropsicológicos descrevem-se prejuízos em:

coordenação motora fna e grossa, integração motora-
visual, memória visual, conteúdo verbal, prosódia (acento
e entonação) e competência social (Klin et al, 1995).
 Comparando desempenho em habilidades viso-perceptivas e
motoras, observa-se prejuízo em relação a indivíduos com
desenvolvimento normal.

(Rodrigues & Assumpção-Junior, 2015).

 avaliação procedimentos
neuropsicológica
 Avaliação Neuropsicológica

Pilares da ANP

Entrevista Desempenho nos Observação

Exame psíquico
Coleta de dados testes comportamental

O “quali” e
o “quanti”
 Etapa
Avaliação c
neuropsiicológiica 1 Queixa descrita

2 Coleta de dados de histórico

R
O 3 Exame psíquico
T
E
I
R Hipótese Diagnóstica
O

Escolha dos instrumentos

A estruturação de um diagnóstico
faz sentido, assim, apenas quando
os limites da normalidade
estiverem ultrapassados de
maneira a confgurar um impacto
signifcativo na vida do indivíduo a
ponto de acarretar prejuízos em
sua adaptação.

Para escolhermos os instrumentos

de avaliação neuropsicológica
precisamos elencar perguntas
norteadoras que defnirão as
funções cognitivas a serem
examinadas.

Essas perguntas são pautadas na

defnição de hipóteses diagnósticas
(HDs) e possíveis comorbidades.
Entrevista e
exame SALVO SITUAÇÕES AO TER CONTATO DIRETO COM O
EXAMINANDO PODEMOS CONHECÊ-
MUITO ESPECÍFICAS,
psíquico O IMPORTANTE É
ESTAR SEMPRE O
LO SEM DIRECIONAMENTOS
PRÉVIOS, O QUE NOS PERMITE
OBSERVAR COMO ESTE REAGE À
PACIENTE PRIMEIRO. SITUAÇÃO DE EXAME, COMO
INTERAGE COM O EXAMINADOR E
COMO PERCEBE O MUNDO
ENTORNO.
 aspectos de seu
do estado de sua vontade e pensamento
consciência do pragmatismo (conteúdo, forma
paciente
e curso)

sua afetividade de
maneira geral
de sua atenção,
(estabilidade, sensopercepção
seu aspecto geral
Exame psíquico humor e equilíbrio
afetivo)
Realiza-se por meio de uma verifcação
detalhada:

sua capacidade de
sua atitude com orientação
relação ao (consciência do memória
entrevistador eu, tempo e
espaço)

seus
comportamentos
sua linguagem inteligência
e
psicomotricidade
Bateria de avaliação

 Exame das funções corticais superiores: efciência intelectual,

processos atencionais, funções executivas, funções viso-espaciais;
linguagem; processos mnésicos, habilidades acadêmicas.

 Exame dos aspectos de desenvolvimento emocional:

afetividade; personalidade e/ou traços; dinâmica da relação com o
ambiente; percepção de si mesmo; principais mecanismos de
defesa.
Etapas
Avaliação
neuropsicológica no TEA
Etapas
Avaliação
neuropsicológica em TEA
Etapas
Avaliação
neuropsicológica em TEA
 A interpretação dos achados de uma avaliação
neuropsicológica depende da contraposição das
informações oriundas do exame:

Interpretação
(1) comparação entre dados quantitativos versus
neuropsicológi qualitativos: tipos de erros e estratégias, ou seja, dados
ca que implicam em uma descrição dos comportamentos
do examinando durante aplicação de testes tanto
psicométricos quanto ecológicos (atividade funcional e
mais próxima da realidade que serve ao exame de
demandas ambientais);
(2) esquadrinhamento de dissociações entre funções e
tarefas;
(3) consideração das habilidades preservadas versus
defcitárias.
 avaliação Instrumentos de
avaliação
neuropsicológica
Avaliação neuropsicológica:
vantagens

Individualiza o diagnóstico e, portanto,

o planejamento terapêutico.
perfl
neuropsicológico
do Transtorno do Espectro Autista: CASO CLÍNICO para discussão
Finalizando. Sobre os “check-lists”:
..
funcionam?
 Obrigada!
Dra. Carolina R.
Neuropsicóloga
Padovani
crpadovani@yahoo.com.br
@dracarolpadovani