Medicina - UFAL - 5º período | Patologia Clínica

Abertura: 28/02/2024 | Fechamento: 06/02/2024

Grupo 3: Alycia Braga, Edna Tainara, Katiane Pinheiro, Marcelo Cesar, Sofia Amancio e Yúseff Enrique

CASO 1
1) Qual é o diagnóstico?
O diagnóstico do paciente é de hepatite B. A
hepatite B é uma doença viral que afeta o fígado e
é causada pelo vírus da hepatite B (HBV). É uma
das principais causas de hepatite viral crônica,
cirrose hepática e carcinoma hepatocelular em todo
o mundo.
A hepatite B é uma das infecções virais mais comuns
em todo o mundo. Estima-se que mais de 250
milhões de pessoas sejam portadoras crônicas do
vírus da hepatite B. A prevalência varia de acordo
com a região, sendo mais comum em áreas do
Sudeste Asiático, África Subsaariana e Pacífico
Ocidental.
● O envoltório lipoproteico expressa um
antígeno, denominado antígeno de
superfície (HBsAg).
● O núcleo central denso possui outro
antígeno, conhecido como HBcAg.
● Um terceiro e importante antígeno do vírus
B, denominado "antígeno e" (HBeAg) é
secretado na corrente sanguínea pelos
hepatócitos infectados somente na vigência
de elevadas taxas de replicação viral.
● Existe ainda mais um antígeno, o "antígeno
x" (HBxAg) → estimula a transcrição de
genes virais e celulares.

O HBV é transmitido principalmente através do

contato com fluidos corporais infectados, como
sangue, esperma e secreções vaginais. As formas
mais comuns de transmissão incluem relações
sexuais desprotegidas, compartilhamento de
agulhas contaminadas, transmissão vertical da mãe
para o bebê durante o parto e exposição a sangue
contaminado em ambientes de saúde.

Alguns grupos têm um maior risco de contrair

hepatite B, incluindo pessoas que compartilham
agulhas, profissionais de saúde expostos a sangue,
indivíduos em relações sexuais de risco, bebês
nascidos de mães infectadas e pessoas que vivem
em áreas com alta prevalência da doença.
2) Qual etiologia?
3) Correlacione a fisiopatologia com as
manifestações clínicas e exames laboratoriais.
A hepatite viral B é causada por um vírus DNA
pertencente à família Hepadnaviridae. No entanto,
apenas no gênero Orthohepadnavirus estão os
vírus que infectam mamíferos, sendo que o HBV
tem a característica de infectar humanos e também
outros primatas superiores não humanos; porém,
isso é menos frequente.
● Considerado um vírus oncogênico
Estruturalmente possui um envoltório lipoproteico
e um núcleo central denso (core).
A hepatite B é uma doença de transmissão
parenteral. A transmissão do agente infeccioso
pode ocorrer por:
● solução de continuidade (pele e
mucosas)
● via parenteral (compartilhamento de
agulhas, seringas, material de manicure e
pedicure, lâminas de barbear e depilar,
tatuagens, piercings, procedimentos
odontológicos ou cirúrgicos que não
atendam às normas de biossegurança,
entre outros)
● relações sexuais desprotegidas, sendo
esta a via predominante.
● A transmissão vertical (materno-infantil)
também é importante e ocasiona uma
evolução desfavorável, com maior
chance de cronificação.
O HBsAg é produzido em grande quantidade
durante a infecção pelo vírus B, sendo facilmente
detectado mesmo quando o vírus não se
encontra em estado replicativo.
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● Por este motivo, costuma-se dizer que o

Outros marcadores antígenos do paciente:
HBsAg é um marcador da presença do
● Anti-HAV IgM – não reagente
HBV no corpo, seja o vírus ativo ou não! ○ Constitui o anticorpo específico
● Paciente apresenta HBsAg reagente para a hepatite A, sendo
encontrado no soro de todos os
O surgimento do anti-HBs é seguido pelo indivíduos infectados
desaparecimento do HBsAg no sangue, indicando a recentemente
● Anti-HCv – não reagente
cura da hepatite B (e aquisição de imunidade
○ Constitui o anticorpo específico
duradoura), haja vista seu caráter neutralizante. para hepatite C
● Paciente apresenta Anti-HBs não reagente ● HCV RNA – não reagente
○ É solicitado para confirmar a
O antígeno "c" (HBcAg) não é detectado no infecção pelo vírus da hepatite C,
sangue, pois faz parte da estrutura interna do vírus B é um teste de biologia molecular
e não é secretado. É como se ele estivesse qualitativo.
“escondido” pelo envoltório viral, mas ainda assim
determina a formação de um anticorpo, o anti-HBc
● O anti-HBc é o principal marcador da
infecção pelo vírus B (ativa ou curada). Este
anticorpo não é neutralizante, e a sua
presença não indica a cura da infecção.
● Paciente apresenta Anti-HBc IgM reagente
○ A presença de anti-HBc IgM
documenta processo de infecção
recente ou aguda pelo HBV
● Paciente apresenta anti-HBc IgG não
reagente
○ Refere contato anterior com o vírus
Pacientes positivos para Anti-HBc IgG mas
negativos para HBsAg e Anti-HBs podem
ocorrer nas seguinte situações:
a) falso-positivo (doenças auto-imunes,
hipergamaglobulinemia, mononucleose);
b) anticorpos adquiridos passivamente;
c) infecção recente em período de janela
imunológica (HBsAg já depurado e anti-HBs ainda
negativo);
d) infecção crônica, com níveis de HBsAg baixos;
e) infecção prévia pelo HBV com anti-HBs
indetectáveis.

Como o HBeAg é secretado durante a fase de

replicação viral, quando positivo, caracteriza a fase
de replicação viral e, quando reagente, indica alta
infecciosidade.
● Paciente apresenta HBeAg reagente

Sua presença no sangue determina a formação de

um anticorpo, o anti-HBe. Surge após o
desaparecimento do HBeAg e indica o fim da fase
de replicação viral.
● Paciente apresenta anti-HBe não reagente.

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"regurgita" de volta para o plasma.

● Por isso há aumento acentuado da bilirrubina
direta nos casos de hepatites virais.

O hemograma nas hepatites virais:

É comum a leucopenia por queda de neutrófilos e

linfócitos, logo evoluindo para linfocitose. O aumento
do percentual de linfócitos atípicos pode ocorrer,
assemelhando-se ao hemograma da mononucleose
infecciosa.
● Paciente apresenta:
○ Leucócitos 3.500 (leucopenia)
○ Neutrófilos segmentado 30%
○ Linfócitos 62%

E as bilirrubinas?
● Bilirrubina total – 3,1 mg/dL
● Bilirrubina direta – 1,2 mg/dL
● Bilirrubina indireta – 1,9 mg/dL
PATOGÊNESE
A hepatite B (HBV) não causa danos diretos às
células do fígado, sendo sua patogênese
relacionada à resposta imune do hospedeiro.

A infecção desencadeia uma resposta celular,

envolvendo linfócitos T citotóxicos (CD8+) e citocinas
pró-inflamatórias como o TNF-α.
● Uma resposta imune intensa pode causar
danos hepáticos graves, mas também
aumenta a chance de clareamento viral.
● Por outro lado, uma resposta imune
insuficiente pode predispor à cronificação
da infecção, levando a complicações
hepáticas.

O hepatócito desempenha um papel primordial no O surgimento do antígeno de superfície (HBsAg) é

metabolismo da bilirrubina, e três fases básicas são crucial na hepatite B, detectável em 1-10 semanas
reconhecidas: após a infecção, precedendo os sintomas.
● A incubação é 30-180 dias.
1. Captação – A bilirrubina não conjugada ligada à
albumina chega ao hepatócito e se dissocia, penetrando
a célula e ligando-se a proteínas citoplasmáticas (de Na fase prodrômica, há aumento das
forma a impedir seu retorno ao plasma). aminotransferases (AST, ALT) e aparecimento do
anticorpo anti-HBc.
2. Conjugação – há conversão em um derivado ● Anti-HBc IgM, junto ao HBsAg, é
hidrossolúvel para que possa ser excretada do importante no diagnóstico agudo.
hepatócito para a bile. Este processo é efetuado no
● Anti-HBc IgG persiste indefinidamente,
citoplasma do hepatócito, por conjugação da bilirrubina
com o carboidrato glucoronídeo, realizada pela enzima indicando cura ou cronificação.
glicuronil-transferase (uridina) → passa a ser bilirrubina ● Anti-HBs marca a convalescência.
conjugada. ○ A falta de produção desse anticorpo
em 6 meses pode levar à
3. Excreção – A bilirrubina conjugada agora precisa sair cronicidade.
do hepatócito e ganhar os canalículos biliares. É um
● HBeAg indica replicação viral ativa,
processo dependente de ATP, por isso é a etapa
limitante do metabolismo da bilirrubina, e é a enquanto anti-HBe aparece após a redução
primeira a ser afetada quando de um distúrbio do da replicação.
hepatócito. Qualquer alteração desta etapa significa
acúmulo de bilirrubina direta no hepatócito, que então

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No manejo diagnóstico, HBsAg, anti-HBc e anti-HBs
são fundamentais. HBeAg e anti-HBe são mais
relevantes para avaliar a cronicidade e guiar o
tratamento.
As manifestações clínicas da hepatite B
dependem da idade em que ocorre a infecção, do
nível de replicação viral e do estado imune do
paciente. Também dependem da forma evolutiva
adotada pela hepatite.
Em geral, na hepatite B aguda, os sintomas
costumam ser mais intensos quando comparados
com os da hepatite A ou C. Normalmente, tendem a
surgir durante a fase de replicação viral e
desaparecem na fase não replicativa.
Assintomática: observa-se apenas o aumento das
aminotransferases e dos marcadores sorológicos
de hepatite B.
Anictérica: como em geral é a icterícia o sinal que
denuncia clinicamente a presença de hepatite, as
formas anictéricas costumam se manifestar
apenas com os sintomas da fase prodrômica,
sendo na maioria das vezes confundidas com um
"quadro gripal".
● Uma "gripe" com aminotransferases acima
de 500 U/L indica hepatite viral anictérica.
● Alguns pacientes manifestam clinicamente a
hepatite apenas como um quadro similar à
"doença do soro" , com febre, rash e
poliartrite simétrica distal.
Ictérica: clássica, de fácil diagnóstico.
Recorrente/recrudescente: caracterizada
laboratorialmente por novas elevações das
aminotransferases em pacientes que já haviam
melhorado e normalizado essas enzimas
(recorrente), ou então que vinham caminhando para
tal (recrudescente).
● Estes episódios só são percebidos
clinicamente se houver também novo
aumento de bilirrubinas, com retorno ou
acentuação da icterícia.
● Podem existir várias recorrências ou
recrudescências de uma hepatite B aguda,
mas, por definição, estas acontecem
somente dentro dos primeiros seis meses
de doença (se passar disso a hepatite deixa
de ser "aguda" e se torna "crônica").
Colestática: algumas vezes, no curso de uma
hepatite B aguda ictérica, os pacientes desenvolvem
um padrão clínico e laboratorial bastante
semelhante ao das icterícias colestáticas
clássicas, com intensa acolia fecal e prurido,
associado ao aumento progressivo da bilirrubina
direta, fosfatase alcalina e gama-GT.
● A inversão do padrão de lesão hepatocelular
para o de colestase se completa com uma
tendência à redução das
aminotransferases.
● Em relação à colestase, o prognóstico é
bom, raramente ultrapassando 6 meses.
Este quadro, vale lembrar, é mais
característico da hepatite A.
4) Qual o padrão da lesão hepática do paciente?
Padrão colestático ou hepatocelular? Justifique
com base nos achados clínicos, laboratoriais e
compreensão da história natural da doença.
O paciente apresenta um padrão de lesão
hepatocelular.
Na chamada “síndrome hepatocelular”, com as
hepatites virais constituindo os quadros mais
representativos, ocorre um dano generalizado aos
hepatócitos, suficiente para fazer com que eles
liberem as aminotransferases para o plasma,
como a ALT (TGP) e a AST (TGO).
No caso das hepatites virais agudas, espera-se um
aumento significativo das aminotransferases,
habitualmente acima de 10 vezes o limite superior da
normalidade, o que ocorreu com o paciente do caso.
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🚨Ainda que um aumento exuberante das

visto sobretudo na chamada “forma colestática da
hepatite A”, mas também pode ocorrer em outras
aminotransferases indique maior extensão do
hepatites virais.
dano hepático (mais necrose hepatocitária), isso

🚨Como visto, a lesão hepatocelular pode causar

não significa necessariamente que o paciente tem
maior chance de evoluir para falência hepática
aguda. colestase intra-hepática decorrente do bloqueio
da excreção de bilirrubina direta pelos hepatócitos,
a qual se acumula.
A “síndrome hepatocelular” é uma das causas de
hiperbilirrubinemia e icterícia, caracterizada por
Clinicamente, o paciente apresenta icterícia (com
aumento da bilirrubina total, com aumento das duas
predomínio da bilirrubina direta) e o restante da
frações, sendo que o predomínio costuma ser da
síndrome colestática: colúria, acolia fecal,
bilirrubina direta.
prurido, que não foram todos relatados pelo
paciente do caso.
O dano ao hepatócito compromete mais a etapa da
excreção da bilirrubina para os canalículos biliares
Em geral, o aumento progressivo da bilirrubina
do que as etapas de captação e conjugação. Isso
direta também ocorre com a fosfatase alcalina e
vem do fato de a excreção de bilirrubina do
gama-GT.
hepatócito ser um processo altamente dependente
● A inversão do padrão de lesão
de ATP.
hepatocelular para o de colestase se
completa com uma tendência à redução
Quando há danos às células hepáticas, a
das aminotransferases.
capacidade delas de produzir ATP é reduzida, o
que pode afetar a excreção eficiente da bilirrubina
para a bile. Por isso, nas hepatites virais é comum o
aumento predominante da bilirrubina direta.

Além disso, alguns pacientes evoluem com

componente colestático associado (“colestase
intra-hepática”), com elevações moderadas da
fosfatase alcalina (FAL) e gama-GT (GGT). Isso é
CASO 2
1) Qual é o diagnóstico?
O paciente apresenta um quadro de Colangite
aguda, termo aplicado para designar os sinais e
sintomas produzidos por uma inflamação biliar.
Colangite é a infecção bacteriana do trato biliar,
quase sempre associada a uma síndrome obstrutiva.
É caracterizada pela Tríade de Charcot (febre,
icterícia e dor abdominal).
2) Qual é a etiologia?
O desenvolvimento de colangite necessita de duas
condições:
1. Presença de bactérias no trato biliar;
2. Obstrução biliar parcial ou completa.
jso
s
O que se presume é que a lesão obstrutiva ou o
corpo estranho predispõem à colonização e ao
crescimento bacteriano.
Uma colangite clínica ocorre quando as bactérias,
liberadas do trato biliar, ganham a circulação
sistêmica, o que ocorre quando a pressão do trato
biliar está alta. É como se a bile (junto com as
bactérias) extravasasse dos canalículos biliares, que
percorrem os lóbulos, e caísse nos sinusóides
hepáticos.
A causa mais comum de colangite é a
coledocolitíase, que responde por 60% dos casos.
Assim, a presença de cálculos biliares (sejam
primários ou secundários) muitas vezes é
diagnosticada na avaliação de um episódio de
colangite.
Os tumores malignos que causam obstrução biliar,
como o tumor de cabeça de pâncreas, o

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carcinoma de vias biliares e o carcinoma da
ampola de Vater, são causas menos comuns de
colangite e geralmente são suspeitados e
identificados pelo surgimento de icterícia. Entretanto,
quando há associação de câncer biliar com
colangite, esta parece ser mais severa e de pior
prognóstico, fato atribuído provavelmente à
completa obstrução que os tumores geralmente
determinam.
Estreitamentos não malignos dos ductos são
também frequentemente diagnosticados quando
da avaliação de uma colangite. Muitos destes
estrangulamentos resultam de trauma
iatrogênico durante uma colecistectomia. O
processo de reparação de uma estenose é
associado com uma alta chance de recorrência da
própria estenose, de tal sorte que a ocorrência de
um episódio de colangite constitui indicação para
novo procedimento reparador.
Outra causa de estenose do trato biliar é a
pancreatite crônica. Esta estenose, localizada na
porção intrapancreática do ducto biliar comum, pode
se manifestar inicialmente como um episódio de
colangite.
As anastomoses bilioentéricas são fatores de risco
para bacterbilia (por refluxo do conteúdo intestinal
para o interior da via biliar).
Procedimentos invasivos como a colangiografia
são causas relativamente frequentes de
colangite, tanto pela via alta (Colangiografia
Trans-hepática Percutânea – CTP) quanto pela via
baixa (Colangiopancreatografia Retrógrada
Endoscópica – CPRE).
Por fim, parasitos também podem ser causa de
colangite e estenoses biliares – é o exemplo do
Trichuris trichiura e Ascaris lumbricoides.
3) Correlacione a fisiopatologia com as
manifestações clínicas e exames laboratoriais
Fisiopatologia:
O termo colangite define a infecção bacteriana do
trato biliar, quase sempre associada a uma
síndrome obstrutiva.
Seus sintomas cardinais são febre, icterícia e dor
abdominal, caracterizando a tríade de Charcot.
Na prática, o termo colangite aguda é aplicado
para designar os sinais e sintomas produzidos
por uma inflamação biliar, sem se ater muito à
presença ou não de alterações patológicas na
parede dos ductos biliares ou parênquima hepático –
ou seja, trata-se de um diagnóstico
essencialmente clínico.
Manifestações clínicas:
Quadro clínico do paciente do caso:
● Quadro de febre com calafrios,
inapetência, náuseas, vômitos, "barriga
estufada após refeições" e dor abdominal
de forte intensidade em hipocôndrio direito e
epigástrio. Refere agravamento do quadro
doloroso aos esforços.
● Refere que há 7 dias evoluiu com pele
amarelada (icterícia) e urina de cor
castanho-escuro (colúria).
● Nega hemorragia digestiva, alterações no
trânsito intestinal e fezes escuras. Nega
perda de peso.
Como já dito, a descrição original da colangite foi
feita por Charcot, numa referência à presença de
febre e calafrios intermitentes, associada à
icterícia e dor abdominal.
A associação da tríade de Charcot com choque e
depressão do sistema nervoso central é
conhecida como pêntade de Reynolds, e
representa o quadro clínico de uma colangite
supurativa (pus sob alta pressão na via biliar).
● A importância da pêntade de Reynolds vem
do fato de que esta síndrome é progressiva
e fatal, caso não se realize uma intervenção
cirúrgica imediata. A tríade de Charcot,
apesar de aguda, NÃO necessita de cirurgia
emergencial.
COLANGITE AGUDA
Maior incidência entre os 55 e 70 anos de idade.
A tríade de Charcot completa, com febre,
icterícia e dor abdominal, ocorre em 60% dos
pacientes com colangite. O sintoma mais
frequente é a febre (90%). A dor abdominal
costuma ser apenas moderada e se localiza
principalmente no quadrante superior direito. Dor
abdominal severa é muito rara, não sendo
comum o achado de irritação peritoneal. A
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custas principalmente da bilirrubina direta? Qual

peristalse não costuma ser alterada. A icterícia
está presente em 80% dos pacientes com é o padrão da lesão hepática?
colangite aguda.
No caso de colecistite aguda, a elevação das
As características-chave no diagnóstico de bilirrubinas ocorre principalmente devido à
colangite aguda são a história detalhada, tendo obstrução do fluxo biliar resultante da inflamação
em mente que apenas um ou dois elementos da e possível infecção na vesícula biliar.
síndrome de Charcot podem estar presentes e
o exame físico, fora a icterícia, pode estar
inalterado. Quando o ducto cístico está obstruído por cálculos
biliares ou inflamação, a bile não pode fluir
normalmente para o ducto biliar comum e,
Exames laboratoriais:
posteriormente, para o intestino delgado. Isso leva
ao acúmulo de bilirrubina no sangue.
Alterações laboratoriais do paciente do caso:
A bilirrubina direta, também conhecida como
● Leucócitos: 18.500 (leucocitose com
bilirrubina conjugada, está mais elevada do que a
predomínio de neutrófilos segmentados)
bilirrubina indireta (ou não conjugada) devido à
● Proteína C reativa: 12,0 mg/dL (aumentada)
obstrução do fluxo biliar. Quando a bile não
● Bilirrubina total: 11,9 mg/dL (aumentada)
consegue fluir adequadamente para o intestino
● Bilirrubina direta: 7,9 mg/dL (muito
delgado, a bilirrubina direta não pode ser excretada
aumentada)
no trato gastrointestinal e, consequentemente, se
● Bilirrubina indireta: 4,0 mg/dL (aumentada)
acumula no sangue. A indireta aumenta devido a
● ALT: 104 U/L (aumentado)
hemólise inflamatória, mas não é tão acentuada
● AST: 92 U/L (aumentado)
como o processo de estase.
● GGT: 880 U/L (muito aumentado)
● FAL: 1040 U/L (muito aumentado)
O padrão da lesão hepática é o colestático.
● Globulina: 4,3 (aumentada)
Clinicamente, o paciente apresenta icterícia (forte
● Albumina/globulina: 0,8 (reduzida)
predomínio da BD) e o restante da síndrome
colestática: colúria, acolia fecal, prurido.
Os achados laboratoriais da colangite aguda
refletem:
REFERÊNCIAS

1. A natureza infecciosa e inflamatória da

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância
doença em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites
2. A obstrução biliar associada Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
para Hepatite B e Coinfecções / Ministério da
Assim, devemos esperar uma leucocitose com Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
desvio, associada à hiperbilirrubinemia (presente Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
em 90% dos casos, com predomínio da bilirrubina
direta), e aumento da fosfatase alcalina, GGT, Apostila Medcurso Hepatologia, volume 1, 2021.
AST e ALT.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância
As hemoculturas frequentemente são positivas em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites
em um paciente com colangite aguda e devem ser Virais. ABCDE do diagnóstico para as hepatites
sempre solicitadas. Os organismos mais virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância
em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites
encontrados são, em ordem de frequência:
Virais. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.
1. E. coli;
2. Klebsiella;
3. Enterococcus faecalis;
4. B. fragilis.

4) Por que as bilirrubinas deste paciente estão

aumentadas? Por que o aumento ocorre às