AULA - 2023.2 - TEEM 2024 - Questões e Comentários

05/11/2023
CURSO PREPARATÓRIO
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM ENDOCRINOLOGIA
TEEM 2024
Guido de Paula Colares Neto

Doutor em Endocrinologia pela FMUSP
Desenvolvimento Infan/l
Endocrinologista pediátrico do Hospital Infantil Darcy Vargas
Docente da Faculdade de Medicina e do Mestrado Profissional em Nutrição
do Centro Universitário São Camilo
@drguidocolares | 2023
Questão 1
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05/11/2023
Menino, 4 anos de idade, previamente hígido, diagnosticado com meduloblastoma em

fossa posterior deslocando o IV ventrículo após quadro de cefaleia, vômitos matinais, quedas
frequentes, queda do estado geral e sonolência. Submetido a exérese cirúrgica da lesão,
além de tratamento adjuvante com quimioterapia (cisplatina, vincristina e ciclofosfamida) e
radioterapia (30 Gy em leito cirúrgico + 23 Gy neuroeixo) com boa resposta. Aos 7 anos e 4
meses foi avaliado por baixa estatura. Ao exame clínico: peso 20 kg, estatura 112 cm (Z
score -2,22), G1P1, velocidade de crescimento 3,5 cm/ano. Em relação ao caso clínico
descrito e ao manejo endocrinológico desse paciente, marque a alternativa CORRETA.
A) As altas doses de radioterapia que o paciente recebeu o expõem a um maior risco de

desenvolvimento de diabetes insipidus central que hipopituitarismo anterior.
B) A presença de IGF-1 abaixo do valor de referência tem boa sensibilidade e estabelece o
diagnóstico de deficiência de hormônio de crescimento, independente dos parâmetros
auxológicos.
C) O volume testicular não é confiável para avaliação puberal e a dosagem de gonadotrofinas e
testosterona deve ser realizada para avaliação complementar tanto de puberdade precoce
quanto atrasada.
D) Deve-se monitorar o paciente para hipotireoidismo, hipertireoidismo e câncer de tireoide,
principalmente nos primeiros anos após radioterapia, pois o seu efeito nos órgãos endócrinos
tende a diminuir com o tempo.
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05/11/2023
A) As altas doses de radioterapia que o paciente recebeu o expõem a um maior risco de

desenvolvimento de diabetes insipidus central que hipopituitarismo anterior.
B) A presença de IGF-1 abaixo do valor de referência tem boa sensibilidade e estabelece o
diagnóstico de deficiência de hormônio de crescimento, independente dos parâmetros
auxológicos.
C) O volume testicular não é confiável para avaliação puberal e a dosagem de
gonadotrofinas e testosterona deve ser realizada para avaliação complementar tanto de
puberdade precoce quanto atrasada.
D) Deve-se monitorar o paciente para hipotireoidismo, hipertireoidismo e câncer de tireoide,
principalmente nos primeiros anos após radioterapia, pois o seu efeito nos órgãos endócrinos
tende a diminuir com o tempo.
• Endocrinopatias
hipotalâmico-
hipofisárias (GH, TSH,
• Hipotireoidismo
vasopressina,
• Hipertireoidismo
adrenocorticotropina, • Nódulos na
puberdade precoce, tireoide
gonadotropina,
• Câncer de tireoide
obesidade hipotalâmica)
• Deficiência de
hormônio
adrenocorticotrópico
• Hiperprolactinemia
• Obesidade
• Diabetes
mellitus
• Síndrome
metabólica
• Resistência à
insulina
• Puberdade tardia
• Baixos níveis de • Puberdade atrasada
estrogênio
• Baixos níveis de
• Falência ovariana testosterona
• Azoospermia
• Baixa estatura
• Falha no
crescimento
• Baixa densidade
mineral óssea
(BMD)
• Fratura
• Osteoporose
Rose et al, 2016

Damiani et al, 2023 2023 | @drguidocolares
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05/11/2023
Quimioterápicos metais pesados

(Cisplatina, carboplastina...)
Tratamento de TU sólidos (cel.
Gerninativas SNC e gônadas,
meduloblastoma)
Quimioterápicos alquilantes Lesão gonadal primária Glicocorticoides
(Bulssulfabo, ciclofosfamida...) Tratamento de LLA
↓ multiplicação celular Baixa estatura e osteoporose
Insuficiência gonadal e
osteoporose
Efeitos endócrinos tardios pós-

tratamento para tumores sólidos e
doenças linfoproliferativas
Inibidores de tirosinoquinase
Modulador do sistema imune – antiCTL4
(Imatinibe)
(ipilimumabe)
Tratamento de LMC/Recidiva de Tu
Hipofisite, ↓ TSH e ACTH, hipotireoidismo 1o
sólidos
Baixa estatura e osteoporose
Rose et al, 2016

Crânio (Hipotálamo-ADENOhipófise)
≥18Gy: PPC
> 30Gy: Hipogonadismo Hipogonadotrófico,
deficiência de ACTH e TSH, DGH, obesidade
hipotalâmica
Efeitos endócrinos tardios Pescoço

Radioterapia ≥20Gy: hipotireoidismo primário e CA tireoide
Pelve
≥ 1-3Gy: azoospermia reversível
≥ 5-6Gy: azoospermia irreversível
> 5Gy: redução de endométrio e útero
≥ 10-20Gy: insuficiência ovariana 1ª e infertilidade
≥ 20Gy: puberdade atrasada (H)
Rose et al, 2016

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05/11/2023
Questão 2
Menina, 3 anos e 2 meses, apresenta, há 4 meses, pilificação escurecida na região de

grandes lábios associada a odor axilar e acne. Ao exame clínico, apresenta estatura no Z
escore +1,8 DP, IMC no Z escore + 2,1 DP, presença de face arredondada, pletora e acne
facial. O estágio puberal de Tanner é M1P4. Sua mãe teve câncer de mama aos 30 anos e
uma tia materna teve sarcoma de partes moles aos 25 anos. Os exames complementares
iniciais evidenciaram:
• Idade óssea: 5 anos pelo método de Greulich e Pyle.
• 17-OH-progesterona: 980 ng/dL (VR: < 150).
• Androstenediona: 3,8 ng/mL (VR: < 0,6).
• SDHEA: 605 mcg/dL (VR: < 40).
• Cortisol: 11 mcg/dL (VR: 5 a 25).
• ACTH: 3 pg/mL (VR: 10 - 50).
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Considerando o diagnóstico mais provável desta paciente, qual condição hereditária

deve ser rastreada nela e nos seus familiares?
A) Neurofibromatose.
B) Síndrome de Li-Fraumeni.
C) Síndrome de Von Hippel – Lindau.
D) Complexo de Carney.
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2023 | @drguidocolares
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Colesterol
CYP11A1
CYP17
Pregnenolona 17OH-Pregnenolona Deidroepiandrosterona sulfoquinase DHEA-sulfato
17,20-liase
3B-hidroxiesteroide- 3B-hidroxiesteroide- 3B-hidroxiesteroide-
desidrogenase desidrogenase desidrogenase
arom atase
Progesterona 17OH-Progesterona Androstenediona Estrona
CYP17 17,20-liase
CYP21A2 CYP21A2 17B-redutase 17B-redutase
arom atase
17,20-liase
Deoxicorti
11-Deoxicortisol Testosterona Estradiol
costerona arom atase
CYP11B1 CYP11B1 5-α-redutase
Corticosterona Cortisol Cortisona Diidrotestosterona

11B-
hidroxiesteroide
CYP11B2 -desidrogenase
18-
Corticosterona
Aldosterona
sintetase
Aldosterona
GLOMERULOSA FASCICULADA RETICULAR
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DOENÇA DE CUSHING
Síndrome de Cushing causada
por Tumor hipofisário
SINDROME DE CUSHING secretor de ACTH
Exposição crônica e prolongada a
concentrações excessivas
de glicocorticoides,
independentemente da causa.
PSEUDO-CUSHING
Estado de hipercortisolemia
fisiológica, leve a moderada,
associado ou não a um
fenótipo semelhante à
síndrome de Cushing
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05/11/2023
SÍNDROME DE CUSHING
ACTH-DEPENDENTE ACTH-INDEPENDENTE
Adenomas Carcinoma Iatrogênico

Microadenoma produtor Secreção ectópica
de ACTH (< 2 cm) Isolado
de ACTH
Não Beckwith Wiedemann
( Doença de Cushing) Li-Fraumeni
funcionantes.
NEM1
Complexo de Carney
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SINDROME VIRILIZANTE
Pêlos pubianos e axilares
Odor axilar
Aumento do clitoris e pênis
Hirpetrofia muscular
Voz grossa
Acne
Labilidade emocional
Alta estatura
IO >IC
↑ ↑ ↑ ↑ DHEAS
TUMOR CÕRTEX ADRENAL
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TUMORES DO CÓRTEX SUPRARRENAL

(↑ incidência no Sul e Sudeste/ <5a/♀)
Variantes patogênicas mais comum IGF2 (11p15.5) - imprinting com NEM1

TP53 (17p13.1) – p.R337H expressão do alelo paterno (gene supressor tumoral
Preservação de integridade genômica TAC: ↑ expressão do IGF2 MEN1) - RARO
(reparo do DNA) Mosaicismo tecidual
Tu de paratireoide
Síndrome de Beckwith- TU de pâncreas
Síndrome de Li-Fraumeni Wiedemann Tu de adenohipófise
Autossômica dominante (Alterações no imprinting IGF2)
Alterações germinativas no TP53 Macrossomia e hemihiperplasia
Sarcoma < 45 anos + Hipoglicemia neonatal
Parente 1º grau com CA <45 anos + Macroglossia
Parente 1º/2º grau com Sarcoma em Defeitos da parede abdominal
qualquer idade ou CA <45 anos Onfalocele e hérnia umbilical
Visceromegalias
Criptorquidia
Orelha dobrada com vinco anterior
Risco de TU de Wilms e
hepatoblastoma
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CONFIRMAR O HIPERCORTISOLISMO
Cortisol urinário de 24 hs
VN: < 70 mcg/m2/dia.
Dx: 3 a 4 vezes acima do normal
Cortisol salivar
Dx: > 7,6 nmol/L
Cortisol plasmático 0h
VN:< 1,8 mcg/dL (< 50 nmol/L).
Dx: >4,4 mcg/dL
Teste de supressão com dexametasona

Dexa: 20 mcg/kg (max: 1 mg) VO, 23 hs
Dosa-se o cortisol sérico entre 7-9 h da manhã
VN: < 1,8 mcg/dL (< 50 nmol/L).
Dx: > 10 mcg/dL
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ACTH-dependente x ACTH-independente
ACTH plasmático + cortisol sérico as 8h
ACTH-dependente (doença de Cushing)

> 29 pg/mL (> 29 ng/L).
RNM de sela túrcica (microadenomas)
ACTH-independente
< 5 pg/mL (10 ng/L)
TC de adrenais (tumores)
DHEA, S-DHEA, androstenediona, 17-OH-progesterona
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TRATAMENTO TAC
CIRURGIA
MITOTANO +
CISPLASTINA/ETOPOSIDIO/
DOXORUBICINA
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COMPLEXO DE CARNEY
(PRKAR1A)
NEM Autossômico dominante
Adenoma hipofisário
DOENÇA DE VON HIPPEL –
Nevos cutâneos lentiginosos
LINDAU (VHL)
NEUROFIBROMATOSE (azuis) em face, tronco e pescoço;
Hemangioblastomas do SNC
(NF1) Mixomas cardíacos, cutâneos e
(cérebro e medula)
Glioma óptico mamários;
Angiomas de cerebelo e retina
Manchas café com leite Tumor gonadal
Carcinoma renal
Neurofibromas (células de Leydig, de Sertoli);
Feocromocitoma
Tumores pancreáticos Cistos ovarianos,
Schwanomas gástricos,
Carcinoma medular da tireoide e
Hiperplasia adrenal nodular
pigmentada (síndrome de
Cushing).
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Questão 3
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Menino, 2 anos e 6 meses, é avaliado por problemas no crescimento. Apresenta

dificuldades alimentares desde o primeiro ano de vida, com baixo ganho ponderal.
Nasceu após 36 semanas de gestação, com escore Z de peso, comprimento e perímetro
cefálico de -2,2, -3,1 e - 0,6 DP, respectivamente.
Sentou-se sem apoio aos 6 meses; engatinhou aos 9 meses; andou aos 14 meses e falou
primeiras palavras aos 13 meses. Mãe tem 168 cm e o pai 180 cm de altura. Ao exame –
altura: -3,3 DP; peso: -2,7 DP e perímetro cefálico no percentil 25. Leve fronte
proeminente, face triangular, clinodactilia do 5o dedo das mãos bilateralmente.
Genitália: pênis de tamanho adequado, testículos tópicos e Tanner G1 P1.
Idade óssea: 1 ano e 6 meses.
IGF-1 = 162 ng/mL (VR: 50-180)
IGFBP-3 = 2.680 ng/mL (VR: 1465-4074).
23
Qual a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL e o conjunto de genes sugestivos do

quadro a serem estudados?
A)Síndrome clínica de deficiência de GH – HESX1, SOX2, GLI2

B) Síndrome clínica de resistência ao GH – GHR, STAT5B
C) Síndrome clínica de alteração da cartilagem de crescimento – FGFR3, NPR2
D) Síndrome clínica de alteração nas vias de sinalização intracelular – PTPN11, BRAF
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Qual a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL e o conjunto de genes sugestivos do

quadro a serem estudados?
A)Síndrome clínica de deficiência de GH – HESX1, SOX2, GLI2

B) Síndrome clínica de resistência ao GH – GHR, STAT5B
C)Síndrome clínica de alteração da cartilagem de crescimento – FGFR3, NPR2
D)Síndrome clínica de alteração nas vias de sinalização intracelular – PTPN11,
BRAF
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H19/IGF2
(Silver-
Russell)
GHRHR GH1 ATR

(DGH) (DGH) (Seckel)
SHOX PTPN11
(Turner (Noonan)
Leri-Weill)
GHR IGF1R
(Laron) (Insensib.
IGF1)
FGFR3
(Acondro
plasia)
COL1A1
COL1A2
(OI)
Dauber, 2014, JCEM 2023 | @drguidocolares
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Mutações no PROP1
MAIS COMUM
Síndrome de Morsier Hiperplasia transitória da adeno-hipófise
(displasia septo-óptica)
Atrofia do nervo óptico
Agenesia do corpo caloso
Septo pelucidum
Mutações no LHX3
Pescoço curto
Coluna cervical curta e rígida
Mutações no LHX4
Persistência do canal craniofaríngeo
Anomalia de Chiari
Molina, 2013, Lange 2023 | @drguidocolares
27
Mutação no gene do
receptor do GHRH
Mutação no GH do tipo 1a
Autossômica recessiva
Deleção do gene GH1
Rhgh leva a Acs anti-rGH
Baron 2015, Nature

Ranke, 2018, Nature Reviews 2023 | @drguidocolares
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05/11/2023
Síndrome de Laron
Mutações inativadoras no rGH
(5p)
Mutação na STAT5b
Baixa estatura
Imunodeficiência primária
Mutação do gene do IGF-1

Total: letal
Parcial: PIG, microcefalia,
surdez, RDNPM
Baron 2015, Nature

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Mutações do IGF1-R (15q25-26),

PIG sem catchup, microcefalia e
atraso leve do DNPM.
+
T3/E2
GlicocorB --
coides
+
T3
Baron 2015, Nature

30
15
05/11/2023
Zonas da placa
de crescimento
Vasos
GH
Zona de
Placa repouso ou
Condrócitos germinativa
T3/DHT
Zona
proliferativa
Região de IGF1
sinalização
Vasos
IHH
Zona
Osso hipertrófica
FGFR3
(supressão)
SHOX
PTH, 25OHD...
Mineralização
Molina, 2013, Lange

31
ACONDROPLASIA
HIPOCONDROPLASIA
1:25000 nascidos vivos

Mutação no gene FGFR3 (4p16.3)
Autossômica dominante
Displasia óssea
Encurtamento rizomélico dos membros
(braços e coxas)
Tronco longo e estreito
Macrocefalia com protuberância frontal e
hipoplasia do terço médio da face com a
ponte nasal deprimida
Del Pino, 2011, Eur J Pediatr

Pauli, 2012, Gene Reviews
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SÍNDROME DE NOONAN
1:1.000-1:2500 nascidos vivos

Mutações no PTPN11 (12q24.13) - 50%
Autossômico dominante
Hipertelorismo ocular, epicanto,
implantação baixa de orelhas e
alteração do filtro nasal, ptose
Cardiopatia à D (estenose pulmonar)
RDNPM
Criptorquidia e infertilidade
Linfedema/higroma cístico
Łaczmańska, 2018, Adv Clin Exp Med

Roberts, 2013, Lancet
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SÍNDROME DE SILVER-RUSSELL
1:30.000-1:100.000 nascidos vivos

Alteração na metilação dos genes H19 e IGF2
(11p15)
Esporádica
PIG
Hipoglicemia neonatal
Rosto triangular com fronte proeminente e
queixo curto
Fontanela ampla com aumento do
perímetro cefálico
Clinodactilia de 5o dedo
Assimetria hemicorporal
RDNPM
Łaczmańska, 2018, Adv Clin Exp Med. 2023 | @drguidocolares
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Questão 4
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Menino, 8 anos de idade, dá entrada no Setor de Emergência por apresentar história recente
de hipoatividade, sonolência, aumento do apetite, ganho excessivo de peso e, mais
recentemente, pelo surgimento de episódios de crise convulsiva tônico- clônica.
Ao exame físico, sua estatura está no percentil 50, seu peso está no P95 e seu IMC está
acima do P97, ausência de visceromegalias. Exames coletados em momento de
hipoglicemia (glicemia capilar: 31 mg/dL) são apresentados abaixo:
Glicemia: 34 mg/dL.
Insulina: 29 uIU/mL (VR: 2 a 15).
Cortisol: 17 mcg/dL (VR: 5 a 18).
GH: 8 ng/mL (VR: 0 a 10).
Amônia: 43 umol/L (VR: 0 a 46).
Beta hidroxibutirato: < 3,9 mg/dL (VR: <3,9).
36
18
05/11/2023
Com base nas informações apresentadas, qual é a PRINCIPAL hipótese diagnóstica e a

próxima etapa na investigação?
A) Hipoglicemia hiperinsulinêmica e dosagem de peptídeo C em vigência de hipoglicemia.

B) Hipoglicemia hiperinsulinêmica e dosagem de sulfonilureia em vigência de hipoglicemia.
C) Erro inato do metabolismo e dosagem de lactato na vigência de hipoglicemia.
D) Insuficiência adrenal e teste de estímulo com ACTH sintético.
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Com base nas informações apresentadas, qual é a PRINCIPAL hipótese diagnóstica e a próxima
etapa na investigação?
A) Hipoglicemia hiperinsulinêmica e dosagem de peptídeo C em vigência de hipoglicemia.

B) Hipoglicemia hiperinsulinêmica e dosagem de sulfonilureia em vigência de hipoglicemia.
C) Erro inato do metabolismo e dosagem de lactato na vigência de hipoglicemia.
D) Insuficiência adrenal e teste de estímulo com ACTH sintético.
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05/11/2023
PÓS-PRANDIAL
↑ Glicemia
↑ Insulina
↑ Captação de glicose pelo mm ↑ Síntese de glicogênio Síntese de lipideos

e tecido adiposo hepáBco/mm
(GLUT4) ↓gliconeogênese hepáBca.
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JEJUM
↓ Glicemia
↓ Insulina Glicogenólise
(12-16h)
↑ glucagon
↑ catecolaminas
Gliconeogênese
Corpos cetônicos
Corpos cetônicos e
AGs oxidados em cruzam barreira
↑ GH Lipólise lactato (fonte de
corpos cetônicos hematoencefálica
↑ corBsol energia SNC)
(↑ transportador MCT1)
40
20
05/11/2023
AVALIAÇÃO DA GLICEMIA
Glicemia capilar <10-15% plasmática

Extremidades frias: ↓
Demora no envio: ↓15-20mg/dl/h
Acesso com solução glicofisiológica: ↓
COLETA DE AMOSTRA CRÍTICA
Glicemia <50mg/dl (<40mg/dl)

Colher amostra crítica
Dieta zero ou suspensão de VIG por até 6h
Dxs a cada 30-60 minutos
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AMOSTRA CRÍTICA (GLICEMIA £ 40MG/DL)

Glicemia
Gaso venosa
Insulina
Cortisol
GH
Lactato
Ácidos graxos livres
Urina 1
Beta-hidroxibutirato
Alanina
Piruvato
Anticorpo antiinsulina
Perfil de acilcarnitina
(coletar sangue em papel de filtro)
Amônia (pós)
Ácido úrico (pós)
TGO/TGP (pós)
Ureia e creatininA (pós)
Ácido úrico (pós)
CT e frs, Tgs (pós)
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05/11/2023
Tríade de Whipple
Gasometria venosa
Acidose metabólica Æ acidose
Cetonúria/cetonemia ↑ lactato Æ Cetonúria/ cetonemia
Deficiência de Glicogenose
Hipoglicemia ↓ AGLu ↑ AGLu
contrareguladores Bpo 1
cetóBca
(GH/CorBsol)
Hiperinsulinismo Deficiência de Defeito de
Distúrbios da contrareguladores b -oxidação
glicogenólise (GH/CorBsol)
43
EXAMES DE IMAGEM
Insulinoma
18F-DOPA-PET: focal x difuso
Cél.B capta a DOPA e converte em
dopamina pela ação da DOPA
decarboxilase, idenFficando as
ilhotas
Lesões hipotalâmico-hipofisárias
RNM hipófise
Lesões adrenais
TC de adrenais
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05/11/2023
ESTUDO MOLECULAR
ABCC8 ou KCNJ11
Mutações heterozigotas ou
homozigó1cas compostas: 94%
para doença focal
Mutações recessivas: formas
difusas.
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Questão 5
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47
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05/11/2023
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ADRENARCA
Período de maturação da suprarrenal

Aumento dos andrógenos com
desenvolvimento de pêlos pubianos e
axilares
Breehl, StatPearls, 2020

50
25
05/11/2023
ZONAS DA GLÂNDULA SUPRARRENAL
Cápsula
Zona Glomerulosa - Aldosterona
Zona Fasciculada - Cortisol
Zona Reticular – DHEAS/Δ4A/T

Medula
Molina, 2013, Lange

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Adrenarca precoce
Geralmente, entre 5 a 8 anos
Mais comum na raça negra
Aumento de pêlos pubianos em base
do pênis ou grandes lábios sem outros
sinais puberais.
Ausência de progressão
DHEA-S ≥ limite superior da
normalidade
Seguimento clínico
Novello et al, 2018, Pediatric Annals 2023 | @drguidocolares
52
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05/11/2023
Questão 6
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Lactente, 40 dias de vida, é levado a consulta por criptorquidia bilateral. Gestação sem
intercorrências, sem uso de medicações. Nascido de parto vaginal, adequado para a idade
gestacional, sem intercorrências no período neonatal. Apresenta testículos palpáveis em região
inguinal, pênis de 2 cm de comprimento, com meato uretral único e tópico. Realizado
cariótipo com resultado 46,XY. Qual a principal hipótese e conduta CORRETA nesse caso?
54
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05/11/2023
A) Pode se tratar de hiperplasia adrenal congênita, forma clássica virilizante simples e

colheria 17OH progesterona sérica.
B) Pode ser um caso de hipogonadismo hipogonadotrófico, colheria LH, FSH, testosterona,
di-hidrotestosterona entre a 4a e a 8a semana de vida.
C) Pode ser um caso de hipogonadismo hipogonadotrófico, colheria testosterona,
dihidrotestosterona após o 6º mês de vida.
D) Pode se tratar de hiperplasia adrenal congênita, forma clássica virilizante simples, faria
dosagem de 17OHprogesterona basal e 60 minutos após teste de estímulo com ACTH.
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A) Pode se tratar de hiperplasia adrenal congênita, forma clássica virilizante simples e

colheria 17OH progesterona sérica.
B) Pode ser um caso de hipogonadismo hipogonadotrófico, colheria LH, FSH,
testosterona, di- hidrotestosterona entre a 4a e a 8a semana de vida.
C) Pode ser um caso de hipogonadismo hipogonadotrófico, colheria testosterona,
dihidrotestosterona após o 6º mês de vida.
D) Pode se tratar de hiperplasia adrenal congênita, forma clássica virilizante simples, faria
dosagem de 17OHprogesterona basal e 60 minutos após teste de estímulo com ACTH.
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05/11/2023
CRITÉRIOS MODIFICADOS DE DANISH
Genitália aparentemente Genitália aparentemente

masculina feminina
Gônadas não palpáveis ou pequenas (<0,8cm) Gônadas palpáveis

Hipospadia Clitoromegalia
Micropênis (<2,5 DP) (comprimento >0,9cm e diâmetro >0,6cm)
Massa inguinal Fusão labioescrotal
Massa inguinal
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Genitália típica masculina Genitália atípica
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Genitália típica feminina Genitália atípica

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ESCALA DE PRADER
(Grau de virilização da genitália externa)
Feminina Masculina
60
30
05/11/2023
61
62
31
05/11/2023
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Nenhuma gônada palpável 1 gônada palpável 2 gônadas palpáveis
DDS 46XX DDS 46XY DDS 46XY

DDS ovotesticular DDS ovotesticular DDS ovotesticular
DDS 46XX testicular
Cariótipo Cariótipo Cariótipo

17OHP, testo LH, FSH, texto, DHT LH, FSH, texto, DHT
Eletrólitos Eletrólitos Eletrólitos
US pelve US pelve US pelve
Urogenitograma US abdome US abdome
63
DDS 46,XY
DEFEITOS NA DIFERENCIAÇÃO GONADAL DEFICIÊNCIA DE ANDRÓGENOS
DDS OVOTESTICULAR DEFICIÊNCIA OU RESISTÊNCIA DO LH/LHR
DISGENESIA GONADAL PARCIAL OU DEFICIÊNCIA NA SINTESE DE

PURA XY (Sd. Swyer) TESTOSTERONA (HCSR) OU RECEPTOR
ANDROGÊNICO (INSENSIBILIDADE)
REGRESSÃO TESTICULAR
PERSISTÊNCIA DO DUCTO DE MULLER
INTERFERÊNCIA PLACENTÁRIA NA
SINTESE DE TESTOSTERONA
DEFICIÊNCIA NA PRODUÇÃO DE DHT

(deficiência de 5-alfa-redutase)
64
32
05/11/2023
Questão 7
65
Sexo feminino, 2 anos e 8 meses de idade cronológica e procedente de Uberlândia - MG. Há 6

meses apresenta pilificação escurecida na região de grandes lábios associada a odor axilar
e acne. Ao exame clínico, apresenta Z-estatura +1,3 DP, Z-IMC +2,2 DP, presença de face
arredondada, pletora e acne facial. O estágio puberal de Tanner é M1P3. Os exames
complementares iniciais evidenciaram:
● Idade óssea = 4 anos pelo método de Greulich e Pyle.

● 17-OH-progesterona= 763 nd/dL (VR < 150)
● Androstenediona = 4,3 ng/mL ( VR < 0,6)
● Sulfato de dehidroepiandrosterona = 998 µg/dL (VR < 40)
● Cortisol = 11 µg/dL (VR: 5 a 18)
66
33
05/11/2023
Considerando a principal hipótese diagnóstica para esta paciente, qual o gene apresenta
mutação, mais comumente, envolvida na patogênese da doença?
a.DAX1
b.TP53
c.USP8
d.CYP21A2
67
Considerando a principal hipótese diagnóstica para esta paciente, qual o gene apresenta
mutação, mais comumente, envolvida na patogênese da doença?
a.DAX1
b.TP53
c.USP8
d.CYP21A2
68
34
05/11/2023
SINDROME VIRILIZANTE
Pêlos pubianos e axilares
Odor axilar
Aumento do clitoris e pênis
Hirpetrofia muscular
Voz grossa
Acne
Labilidade emocional
Alta estatura
IO >IC
↑ ↑ ↑ ↑ DHEAS
TUMOR CÕRTEX ADRENAL
69
TUMORES DO CÓRTEX SUPRARRENAL

(↑ incidência no Sul e Sudeste/ <5a/♀)
Variantes patogênicas mais comum IGF2 (11p15.5) - imprinting com NEM1

TP53 (17p13.1) – p.R337H expressão do alelo paterno (gene supressor tumoral
Preservação de integridade genômica TAC: ↑ expressão do IGF2 MEN1) - RARO
(reparo do DNA) Mosaicismo tecidual
Tu de paratireoide
Síndrome de Beckwith- TU de pâncreas
Síndrome de Li-Fraumeni Wiedemann Tu de adenohipófise
Autossômica dominante (Alterações no imprinting IGF2)
Alterações germinativas no TP53 Macrossomia e hemihiperplasia
Sarcoma < 45 anos + Hipoglicemia neonatal
Parente 1º grau com CA <45 anos + Macroglossia
Parente 1º/2º grau com Sarcoma em Defeitos da parede abdominal
qualquer idade ou CA <45 anos Onfalocele e hérnia umbilical
Visceromegalias
Criptorquidia
Risco de TU de Wilms e
hepatoblastoma 2023 | @drguidocolares
70
35
05/11/2023
DAX1 USP8 CYP21A2

Insuficiência adrenal Doença de Cushing (HCSR por deficiência da
primária (adenomas hipofisários 21OHase)
secretores de ACTH) ↑ 17OHProgesterona
71
Questão 8
72
36
05/11/2023
Menino, 2 anos e 5 meses, encaminhado ao ambulatório de Endocrinologia Pediátrica para

avaliação de crescimento e desenvolvimento. Os pais relatam dificuldades alimentares
persistentes e constipação. Teve dificuldades de sucção desde os primeiros anos de vida,
com necessidade de uso de fórmulas infantis. Acompanha com fonoaudiologia e nutricionista.
Dados da gestação e do nascimento: retardo de crescimento intrauterino diagnosticado no
2o semestre da gestação; nascida via cesariana, idade gestacional de 35+5 semanas; peso
de nascimento 1.530 g (Z: -2,6 DP), comprimento de nascimento 39,5 cm (Z: -3,8 DP),
perímetro cefálico ao nascimento 31 cm (Z: -0,9 DP)
DNPM: sentou-se sem apoio aos 7 meses; engatinhou aos 10 meses; andou aos 15 meses;
falou primeiras palavras aos 10 meses.
Sem história de déficit de crescimento na família. Mãe: altura 166 cm (Z: 0,6 DP); Pai: altura
176 cm (Z: 0,2 DP); Altura alvo: 177,5 cm (Z: 0,4 DP).
Ao exame: altura: 79,8 cm (Z: -2,5 DP), Peso: 8,9 Kg, IMC: 14 kg/m2 (Z: -2,3 DP), perímetro
cefálico: 47 cm (percentil 8). Leve fronte proeminente, face triangular, clinodactilia do 5º
quirodáctilo, bilateralmente. Tireoide normal à palpação. Abdômen normal à palpação.
Genitais: testículos tópicos, palpáveis e impúberes, bilateralmente.
Realiza exames complementares de rotina para investigação de distúrbios de crescimento,
com destaque para:
Idade óssea: 2 anos (com 2 anos e 5 meses; método de Greulich-Pyle)
IGF-1 = 210 ng/mL (VR: 50 - 214) e IGFBP-3 = 3.447 ng/mL (VR: 1.465 - 4.074)
73
O conjunto dos dados acima sugere o diagnóstico clínico de um distúrbio sindrômico específico como
principal hipótese.
De acordo com recomendações atuais, assinale abaixo a alternativa que indica mais adequadamente para
este paciente: O primeiro teste molecular indicado para investigação etiológica e as bases do manejo
terapêutico:
a. Sequenciamento exômico global. Manejo com equipe multidisciplinar, incluindo suporte nutricional com
monitorização de IMC.
b. Microarray cromossômico (CGH-array ou SNP-array). Manejo com equipe multidisciplinar, incluindo
suporte nutricional com monitorização de IMC.
c. Cariótipo com banda G. Manejo com equipe multidisciplinar, incluindo suporte nutricional com
monitorização de IMC e tratamento com hormônio de crescimento com monitorização dos níveis de IGF-1 e
IGFBP-3 ao menos anualmente.
d. Análise de metilação do DNA do cromossomo 11p15 e do cromossomo 7. Manejo com equipe
multidisciplinar, incluindo suporte nutricional com monitorização de IMC e tratamento com hormônio de
crescimento com monitorização dos níveis de IGF-1 e IGFBP-3 ao menos anualmente.
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37
05/11/2023
O conjunto dos dados acima sugere o diagnóstico clínico de um distúrbio sindrômico específico como
principal hipótese.
De acordo com recomendações atuais, assinale abaixo a alternativa que indica mais adequadamente para
este paciente: O primeiro teste molecular indicado para investigação etiológica e as bases do manejo
terapêutico:
a. Sequenciamento exômico global. Manejo com equipe multidisciplinar, incluindo suporte nutricional com
monitorização de IMC.
b. Microarray cromossômico (CGH-array ou SNP-array). Manejo com equipe multidisciplinar, incluindo
suporte nutricional com monitorização de IMC.
c. Cariótipo com banda G. Manejo com equipe multidisciplinar, incluindo suporte nutricional com
monitorização de IMC e tratamento com hormônio de crescimento com monitorização dos níveis de IGF-1 e
IGFBP-3 ao menos anualmente.
d. Análise de metilação do DNA do cromossomo 11p15 e do cromossomo 7. Manejo com equipe
multidisciplinar, incluindo suporte nutricional com monitorização de IMC e tratamento com
hormônio de crescimento com monitorização dos níveis de IGF-1 e IGFBP-3 ao menos anualmente.
75
SÍNDROME DE SILVER-RUSSELL
1:30.000-1:100.000 nascidos vivos

Alteração na metilação dos genes H19 e IGF2
(11p15)
Esporádica
PIG
Rosto triangular com fronte proeminente e
queixo curto
Fontanela ampla com aumento do
perímetro cefálico
Assimetria hemicorporal
RDNPM
Łaczmańska, 2018, Adv Clin Exp Med. 2023 | @drguidocolares
76
38
05/11/2023
77
78
39
05/11/2023
TÉCNICAS PARA ANÁLISE DE VARIANTES PATOGÊNICAS NO DNA
SEQUENCIAMENTO DE SANGER
Verificar mutações pontuais conhecidas e confirmar variantes encontradas em
sequenciamento de nova geração (NGS).
SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO (NGS)

Análise de grandes regiões do genoma, identificar mutações de ponto, pequenas
inserções ou deleções, detecção de variantes em vários genes simultaneamente.
Análise de todos os exons do genoma (exoma) ou em todo o genoma
MICROARRAY
Detectar CNVs variações no número de cópias - deleções, duplicações e
rearranjos genômicos )e avaliar a expressão gênica em larga escala, permitindo a
análise simultânea de múltiplos loci.
TESTES DE METILAÇÃO DO DNA

Avaliar a metilação do DNA, o que pode fornecer informações sobre a regulação
gênica e epigenética.
79
Questão 9
80
40
05/11/2023
Sexo feminino, 4 anos, apresenta baixa estatura desproporcionada (Z-escore= -5 DP), fronte
ampla, hipoplasia de face média, rizomelia em membros superiores e inferiores, hiperlordose,
mãos em tridente e geno varo. Cognitivo compatível com a idade. Sequenciamento de nova
geração mostra mutação com ganho de função do gene FGFR3, em heterozigose.
Sobre o mecanismo de ação do único fármaco reconhecido e autorizado pela Agência de Vigilância
Sanitária do Brasil para tratamento desta paciente, está correto afirmar que:
81
a. Acopla-se ao receptor 3 do fator de crescimento do fibroblasto (FGFR3) e inibe sua hiper

sinalização
b. Consiste em um anticorpo monoclonal anti-fator de crescimento do fibroblasto 23
c. Estimula a via de sinalização pós receptor B do peptídeo natriurético (NPR-B)
d. Atua através de receptor tirosina quinase e induz à síntese de IGF-1 hepática
82
41
05/11/2023
a. Acopla-se ao receptor 3 do fator de crescimento do fibroblasto (FGFR3) e inibe sua hiper

sinalização
b. Consiste em um anticorpo monoclonal anti-fator de crescimento do fibroblasto 23
c. Estimula a via de sinalização pós receptor B do peptídeo natriurético (NPR-B)
d. Atua através de receptor tirosina quinase e induz à síntese de IGF-1 hepática
83
Zonas da placa de
crescimento
Vasos
Zona de
Placa repouso ou
Condrócitos germinativa
Zona
proliferativa
FGFR3
Vasos
Zona
Osso hipertrófica
Mineralização
Savarirayan, 2022, Nat Rev Endocrinol @drguidocolares | 2023
84
42
05/11/2023
Acondroplasia
Displasia esquelética - 1:25000 nascidos vivos
Variante patogênica com ganho de função no
gene FGFR3 (4p16.3)
Inibição da proliferação dos condrócitos
85
A A A B B BC C C D D
Encurtamento rizomélico Macrocefalia com protuberância frontal Mão em tridente
(braços e coxas) Hipoplasia do terço médio da face
86
43
05/11/2023
Encurtamento e
alargamento de fêmures Retificação acetabular Braquidactilia
Geno varo
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05/11/2023
89
Questão 10
90
45
05/11/2023
Sexo masculino, 7,1 anos de idade, procura avaliação médica por baixa estatura. Sempre foi uma
criança saudável e com bom desenvolvimento A mãe que acompanha tem 159 cm de estatura e refere
que o pai é baixo (159 cm) e apresenta um encurtamento do antebraço.
Dados ao nascimento:
Idade gestacional= 37 semanas
Peso = 2.770 g (Z = -0,3 DP);
Comprimento= 44,0 cm (Z = -2,6 DP)
Sem dados de perímetro cefálico
Avaliação atual
Idade cronológica= 7,1 anos
Pré-púbere
Altura= 110 cm (Z = -2,4 DP)
Peso= 22,5 kg
IMC - Z= 1,4 DP
No exame físico você observa desproporção corpórea (Escore-Z da relação altura sentada / altura
total= +2,2 DP), palato ogival e aspecto da musculatura hipertrófica.
Família traz exames gerais e hormonais normais (incluindo hemograma, função renal, eletrólitos,
gasometria, albumina, ferritina, transaminase, fosfatase alcalina, T4 livre, TSH).
IGF-1 basal= 104 µg/L (VR 30 a 244 µg/L; valor da mediana 84 µg/L para a faixa etária e sexo).
Teste da Clonidina= GH basal= 0,1 µg/L / pico de GH= 6,6 µg/L.
Radiografia de mãos e punhos recente= idade óssea de 7 anos.
91
Você solicita um teste genético (sequenciamento de nova geração de um painel de genes para baixa
estatura) que identifica:
"Variante em heterozigose simples tipo nonsense no receptor do GH
[GHR(NM_000163.5):c.476T>A (p.Leu159Ter ou p.L159X)]. Variante localizada no domínio
extracelular do receptor."
Frente às informações disponibilizadas, qual é a intepretação mais apropriada para o resultado

genético-molecular apresentado pelo paciente?
a. O achado molecular não justifica o achado clínico do paciente

b. A variante identificada estabelece o diagnóstico de síndrome de Laron
c. A variante identificada estabelece o diagnóstico de Insensibilidade parcial ao GH
d. O achado demanda complementação com a análise da segregação da variante nos pais
92
46
05/11/2023
Você solicita um teste genético (sequenciamento de nova geração de um painel de genes para baixa
estatura) que identifica:
"Variante em heterozigose simples tipo nonsense no receptor do GH
[GHR(NM_000163.5):c.476T>A (p.Leu159Ter ou p.L159X)]. Variante localizada no domínio
extracelular do receptor."
Frente às informações disponibilizadas, qual é a intepretação mais apropriada para o resultado

genético-molecular apresentado pelo paciente?
a. O achado molecular não justifica o achado clínico do paciente

b. A variante identificada estabelece o diagnóstico de síndrome de Laron
c. A variante identificada estabelece o diagnóstico de Insensibilidade parcial ao GH
d. O achado demanda complementação com a análise da segregação da variante nos pais
93
VC baixa ZE <-2DP VC normal
PATOLÓGICA
VARIAÇÕES DA
NORMALIDADE
PROPORCIONADA BE familial
DESPROPORCIONADA
FORMAS PRIMÁRIAS FORMAS SECUNDÁRIAS RCCP
Displasias ósseas
Síndromes genéticas
Peso OK/↓ Peso OK/↑
DESNUTRIÇÃO NEUROENDÓCRINAS
D.CRÔNICAS
Respiratórias
↓ VC ↑ IO
Disabsortivas PP
DGH
Cardiopatias DM descontrolado HCSR
Anemias Cushing
Hepáticas Hipotireoidismo
Tubulopatias
PIG sem catch-up Emmanuel, 2019, NCBI Bookshelf
Allen, 2013, NEJM
94
47
05/11/2023
Deleção na região distal

SÍNDROME DE LERI-WEILL pseudoautossômica do X
(4♀:1♂; 1:2000 e 1:4000) autossômica dominante
(Xp22.33)
DEFORMIDADE DE Displasia óssea

MADELUNG Encurtamento mesomélico
dos membros
(pernas e antebraços)
Pinsker, JCEM 2012

Łaczmańska, Adv Clin Exp Med, 2018 2023 | @drguidocolares
95
Síndrome de Laron
Mutações inativadoras no rGH
(5p)
Mutação na STAT5b
Baixa estatura
Imunodeficiência primária
Mutação do gene do IGF-1

Total: letal
Parcial: PIG, microcefalia,
surdez, RDNPM
Baron 2015, Nature

96
48
05/11/2023
SÍNDROME DE LARON
Insensibilidade primária e completa ao GH
Mutações inativadoras no gene do receptor do GH (rGH) – 5p
Baixa estatura acentuada e proporcional de início pós-natal

Dismorfismo facial típico
(cabelos finos e esparsos, fronte olímpica, hipoplasia de face,
nariz em sela, esclera azulada)
Voz aguda e infantil
Obesidade centrípeta
Mãos e pés pequenos
Atraso puberal e micropênis
Atraso da dentição e idade óssea
DNPM normal
97
Questão 11
98
49
05/11/2023
Como endocrinologista pediatra de um renomado hospital, você recebe uma criança de 40

dias de vida que veio encaminhada do interior do Estado devido à “genitália ambígua”,
ainda sem registro.
Relato de pré natal sem intercorrências. Os exames de USG realizados mostravam se tratar
de feto do sexo feminino. A mãe negava uso de medicamentos ou drogas durante a
gestação. A criança nasceu de parto normal, a termo, adequada para idade gestacional,
Apgar 9 (1') e 9 (5'), sem intercorrências. Foi identificada atipia genital caracterizada por falo
de 1,5 cm, com orifício perineal único e gônadas palpáveis na região perineal
bilateralmente.
A criança, filha única de casal não consanguíneo e sem relato de casos semelhantes na
família, vem evoluindo bem, em aleitamento materno exclusivo.
Foram realizados os seguintes exames (coletados com 36 horas de vida):

● Cariótipo (30 células analisadas): 46,XY.
● USG pélvica: sem identificação de útero e anexos; gônadas localizadas na região
inguinal.
● Ionograma (Na/K/Ca) e lipidograma sem alterações.
99
Em relação do diagnóstico molecular da diferença/ distúrbio da determinação sexual 46,XY em

questão, marque a alternativa correta:
a. Esse paciente não tem deficiência da enzima 5 alfa-redutase tipo 2, uma vez que possui relação
testosterona / di-hidrotestosterona é normal, não sendo necessária a realização de avaliação
molecular do gene da enzima 5alfa-redutase tipo 2 (SRD5A2).
b. O sequenciamento pelo método de Sanger facilitaria a determinação da etiologia molecular do caso
considerando que há um gene candidato.
c. A identificação de uma variante alélica patogênica (mutação) em heterozigose identificada por
sequenciamento exômico seria suficiente para confirmar o diagnóstico molecular de deficiência da
enzima 17β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 3.
d. A identificação de uma variante alélica única classificada como patogênica (mutação) identificada
por sequenciamento exômico no gene AR (receptor androgênico) seria suficiente para confirmar o
diagnostico molecular de síndrome de insensibilidade aos androgênios, forma parcial.
100
50
05/11/2023
Em relação do diagnóstico molecular da diferença/ distúrbio da determinação sexual 46,XY em questão,

marque a alternativa correta:
a. Esse paciente não tem deficiência da enzima 5 alfa-redutase tipo 2, uma vez que possui relação
testosterona / di-hidrotestosterona é normal, não sendo necessária a realização de avaliação molecular do
gene da enzima 5alfa-redutase tipo 2 (SRD5A2).
b. O sequenciamento pelo método de Sanger facilitaria a determinação da etiologia molecular do caso
considerando que há um gene candidato.
c. A identificação de uma variante alélica patogênica (mutação) em heterozigose identificada por
sequenciamento exômico seria suficiente para confirmar o diagnóstico molecular de deficiência da enzima
17β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 3.
d. A identificação de uma variante alélica única classificada como patogênica (mutação)
identificada por sequenciamento exômico no gene AR (receptor androgênico) seria suficiente para
confirmar o diagnostico molecular de síndrome de insensibilidade aos androgênios, forma parcial.
101
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Nenhuma gônada palpável 1 gônada palpável 2 gônadas palpáveis
DDS 46XX DDS 46XY DDS 46XY

DDS ovotesticular DDS ovotesticular DDS ovotesticular
DDS 46XX testicular
Cariótipo Cariótipo Cariótipo

17OHP, testo LH, FSH, texto, DHT LH, FSH, texto, DHT
Eletrólitos Eletrólitos Eletrólitos
US pelve US pelve US pelve
Urogenitograma US abdome US abdome
102
51
05/11/2023
DDS 46,XY
DEFEITOS NA DIFERENCIAÇÃO GONADAL DEFICIÊNCIA DE ANDRÓGENOS
DDS OVOTESTICULAR DEFICIÊNCIA OU RESISTÊNCIA DO LH/LHR
DISGENESIA GONADAL PARCIAL OU DEFICIÊNCIA NA SINTESE DE

PURA XY (Sd. Swyer) TESTOSTERONA (HCSR) OU RECEPTOR
ANDROGÊNICO (INSENSIBILIDADE)
REGRESSÃO TESTICULAR
PERSISTÊNCIA DO DUCTO DE MULLER
INTERFERÊNCIA PLACENTÁRIA NA
SINTESE DE TESTOSTERONA
DEFICIÊNCIA NA PRODUÇÃO DE DHT

(deficiência de 5-alfa-redutase)
103
HIPERPLASIA CONGÊNITA DE
SUPRARRENAIS
• Deficiência de 17OHase:
• ↑ Mineralocorticoide (DOCA)
• ↓ cortisol e andrógenos
• Fenótipo ♀ ou genitália atípica com
HAS
• Deficiência de 17,20 desmolase
• ↑ discreto mineralocorticoide (DOCA)
• ↓ andrógenos/ ↑ 17OHP
• HAS leve
• Deficiência de 17BOHS 3
• Autossômico recessivo
• ↓ androstenediona →testosterona
• ↓ estrona → estradiol
• Genitália atípica , virilização na
puberdade e ginecomastia 2023 | @drguidocolares
104
52
05/11/2023
INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA
• Defeito no receptor de Andrógenos ou pós-
receptor
• Forma parcial (Sd. Reifenstein)
• Mutações missense no gene do
receptor de andrógeno (AR ) (Xq11-
12). Ligada ao X recessivo.
• Virilização variável com diferentes
tipos de GA
• Criptorquidia ou testículos tópicos
• Ginecomastia/ ↓espermatogênese
• Forma total (Sd. Morris)
• Ø ductos internos (Wolff e Muller)
• Gônadas inguinais ou labioescrotais
• Gordura ginecoide, ↓ pêlos e mamas
normais
• Amenorréia Primária
Hanne Gabi Odiele - modelo
105
DEFICIÊNCIA DE 5-ALFA-REDUTASE
• ↓ Testosterona→DHT
• 46,XY
• Testículos tópicos ou no canal
• Hipospádia perineoescrotal, falo pequena
e vagina em fundo cego
• Testiculos normais com próstata
rudimentar
• Virilização na puberdade com identidade
masculina
• Relação Testosterona/DHT > 35 (>20)
106
53
05/11/2023
Questão 12
107
Menina, de 8,2 anos, é trazida para avaliação devido à alta estatura. Genitora refere que
a criança já nasceu grande, mas teve maior crescimento nos últimos 2 anos. Gestação
sem complicações, nega diabetes gestacional. Parto à termo, com peso: 4.640 g (escore Z
= 2,5) e comprimento: 53 cm (escore Z = 0,9). Sempre foi saudável, exceto por atraso na
fala e dificuldade de alfabetização, necessitando de reforço escolar. Nega
consanguinidade parental.
Ao exame físico: altura 145 cm (Escore Z = 2,5) e peso 39,5 kg (Escore Z do IMC = 1,1).
Mamas sem desenvolvimento (Tanner 1); pelos pubianos com lanugem. Pai: 184 cm e
mãe: 167,2 cm. Altura alvo: 169,1 cm (Escore Z: 1,1).
108
54
05/11/2023
Qual é o exame com maior probabilidade de estabelecer o diagnóstico da paciente se

na história e no exame físico forem evidenciados os seguintes achados:
hipoglicemia neonatal, macroglossia e hérnia umbilical:
a. Análise de metilação da região 11p15 (H19/IGF2 e KCNQ1OT1) por MS-MLPA

b. Sequenciamento completo do exoma
c. IGF-1 e se elevado, realizar teste de tolerância oral a glicose com medida do GH
d. Cariótipo com bandeamento com análise de pelo menos 50 células
109
Qual é o exame com maior probabilidade de estabelecer o diagnóstico da paciente se

na história e no exame físico forem evidenciados os seguintes achados:
hipoglicemia neonatal, macroglossia e hérnia umbilical:
a. Análise de metilação da região 11p15 (H19/IGF2 e KCNQ1OT1) por MS-MLPA

b. Sequenciamento completo do exoma
c. IGF-1 e se elevado, realizar teste de tolerância oral a glicose com medida do GH
d. Cariótipo com bandeamento com análise de pelo menos 50 células
110
55
05/11/2023
ZE <-2DP
ZE < 1,5DP da estatura alvo
VC alta VC normal
DESPROPORCIONADA PROPORCIONADA VARIAÇÕES DA

Síndromes genéticas NORMALIDADE
AE familial
Peso Peso ACCP
OK ou ↓ ↑
NEURO-ENDÓCRINAS AMBIENTAIS
PP Obesidade exógena
HCSR DM gestacional
Hipertireoidismo
Hipogonadismo
Gigantismo
Barstow, 2015, American Family Physician

Albuquerque, 2016, EJE
111
SÍNDROME DE
BECKWITH-WIEDEMANN
1:13.700 nv
Alterações no imprinting do 11p15.5
IGF2, H19 e CDKN1C
85% esporádicos
Macrossomia e hemihiperplasia
Macroglossia
Defeitos da parede abdominal
Onfalocele e hérnia umbilical
Visceromegalias
Criptorquidia
Risco de TU de Wilms e hepatoblastoma
Meazza, 2017, IJP
112
56
05/11/2023
Questão 13
113
Menina, de 8,2 anos, é trazida para avaliação devido à alta estatura. Genitora refere que a
criança já nasceu grande, mas teve maior crescimento nos últimos 2 anos. Gestação
sem complicações, nega diabetes gestacional. Parto à termo, com peso: 4.640 g (escore Z =
2,5) e comprimento: 53 cm (escore Z = 0,9). Sempre foi saudável, exceto por atraso na fala
e dificuldade de alfabetização, necessitando de reforço escolar. Nega consanguinidade
parental.
Mamas sem desenvolvimento (Tanner 1); pelos pubianos com lanugem. Pai: 184 cm e mãe:
167,2 cm. Altura alvo: 169,1 cm (Escore Z: 1,1).
114
57
05/11/2023
Indique quais seriam os principais exames a serem solicitados para complementar a

investigação deste caso se você observar durante o exame físico da paciente os
seguintes achados: pectus excavatum, pés planos, envergadura: 152 cm (altura:
143,2 cm), sinal do polegar positivo (I.) e sinal do punho positivo (II.) – vide Figura.
a.Ecocardiograma e avaliação oftalmológica

b.LH, FSH e estradiol
c.Análise cromossômica por CGH-array ou SNP-array
d.Radiografia do esqueleto incluindo radiografia de mãos e punhos
115
Indique quais seriam os principais exames a serem solicitados para complementar a

investigação deste caso se você observar durante o exame físico da paciente os
seguintes achados: pectus excavatum, pés planos, envergadura: 152 cm (altura:
143,2 cm), sinal do polegar positivo (I.) e sinal do punho positivo (II.) – vide Figura.
a.Ecocardiograma e avaliação oftalmológica

b.LH, FSH e estradiol
c.Análise cromossômica por CGH-array ou SNP-array
d.Radiografia do esqueleto incluindo radiografia de mãos e punhos
116
58
05/11/2023
ZE <-2DP
ZE < 1,5DP da estatura alvo
VC alta VC normal
DESPROPORCIONADA PROPORCIONADA VARIAÇÕES DA

Síndromes genéticas NORMALIDADE
AE familial
Peso Peso ACCP
OK ou ↓ ↑
NEURO-ENDÓCRINAS AMBIENTAIS
PP Obesidade exógena
HCSR DM gestacional
Hipertireoidismo
Hipogonadismo
Gigantismo
Barstow, 2015, American Family Physician

Albuquerque, 2016, EJE 2023 | @drguidocolares
117
SÍNDROME DE MARFAN
1:5.000 nascidos vivos
Mutação no FBN1 (15q21) – fibrilina
Alta estatura com proporções eunucoides
Tecido subcutâneo escasso
Frouxidão articular
Aracnodactilia
Escoliose/cifose
Pectus escavatum/carinatum
Subluxação do cristalino/deslocamento
de retina
Aneurisma de aorta/prolapso mitral
Cognitivo sem alterações
Davies, 2014, ADC 2023 | @drguidocolares
118
59
05/11/2023
SÍNDROME DE MARFAN
Critérios de Ghent (2010)
Habito marfanóide
SS/SI <0,86
Envergadura/Estatura >1,05
Hiperextensibilidade articular
Sinal do polegar (Steinberg)
Sinal do punho (Walker-Murdoch)
Sinal Sinal
do polegar do punho
(Steinberg) (Walker-Murdoch)
Davies, 2014, ADC
119
SÍNDROME DE KLINEFELTER
1:500-1:1000 nascidos vivos do sexo

masculino
Cariótipo 47,XXY
Alta estatura com proporções eunucoides
Distúrbios de aprendizagem
Alterações psiquiátricas
Hipogonadismo hipergonadotrófico
Infertilidade
Ginecomastia
Davies, 2014, ADC
120
60
05/11/2023
SÍNDROME DO X FRÁGIL
1:250 ♂e 1:2500♀
Causa mais comum de RDNPM em ♂
Repetição excessiva de nucleotídeos (CGG) no
gene FMR1 (Xq27.3)
6-54: normal
55-200: carreador
> 200: afetado
Carreadores
♂: ansiedade e tremor cerebelar
♀: 20% falência ovariana prematura e
ansiedade
121
SÍNDROME DO X FRÁGIL
Afetados
Alta estatura na infância
RDNPM
Macrocefalia
Orelhas proeminente
Prognatismo
Macroorquidia
Prolapso mitral
Estrabismo
Frouxidão ligamentar
122
61
05/11/2023
Questão 14
123
criança já nasceu grande, mas teve maior crescimento nos últimos 2 anos. Gestação sem
complicações, nega diabetes gestacional. Parto à termo, com peso: 4.640 g (escore Z = 2,5)
e comprimento: 53 cm (escore Z = 0,9). Sempre foi saudável, exceto por atraso na fala e
dificuldade de alfabetização, necessitando de reforço escolar. Nega consanguinidade
parental.
124
62
05/11/2023
Assinale a alternativa que contém o principal diagnóstico diferencial de alta estatura se no

exame físico desta paciente for observado macrocefalia (perímetro cefálico: 55 cm aos 8
anos, escore Z: 2,6):
a. Síndrome de Sotos.
b. Alta estatura constitucional.
c. Homocistinúria.
d. Cromossomo sexual supranumerário (47, XXX).
125
Assinale a alternativa que contém o principal diagnóstico diferencial de alta estatura se no

exame físico desta paciente for observado macrocefalia (perímetro cefálico: 55 cm aos 8
anos, escore Z: 2,6):
a. Síndrome de Sotos.
b. Alta estatura constitucional.
c. Homocistinúria.
d. Cromossomo sexual supranumerário (47, XXX).
126
63
05/11/2023
VARIAÇÕES DA NORMALIDADE Barstow, 2015, American Family

Physician
VELOCIDADE DE CRESCIMENTO NORMAL Albuquerque, 2016, EJE
Aceleração Constitucional do Alta estatura

Crescimento e da Puberdade familiar
IO > IC IO = IC
Canal familiar entre – 2DP e + 2 DP Canal familiar > + 2DP
História familiar + Familiares altos
Estatura
Alvo
Estatura
Alvo
127
SÍNDROME DE SOTOS
Gigantismo cerebral – 1:15.000 nv

Mutações no Gene NSD1
Autossômico dominante -90% casos
Mãos e pés grandes
Prognatismo
Fronte proeminente
Orelhas grandes
Dolicocefalia
RDNPM e disturbios de comportamento
Puberdade antecipada
Estatura final normal
Meazza, 2017, IJP 2023 | @drguidocolares
128
64
05/11/2023
SÍNDROME DO TRIPLO X
1:10.000 nv
Cariótipo: 47,XXX
Hiperexpressão do SHOX
Clínica
Alta estatura
Hipertelorismo ocular
Epicanto
Sindactilia
Insuficiência ovariana prematura
Amenorréia secundária
129
HOMOCISTINÚRIA
1:200.000 nv
Deficiência da enzima cistationina sintetase
Mutação no gene CBS (21q22.3)
Alta estatura
Fenótipo marfanóide
RDNPM
Tromboembolismo
130
65
05/11/2023
Questão 15
131
criança já nasceu grande, mas teve maior crescimento nos últimos 2 anos. Gestação
sem complicações, nega diabetes gestacional. Parto à termo, com peso: 4.640 g (escore Z
= 2,5) e comprimento: 53 cm (escore Z = 0,9). Sempre foi saudável, exceto por atraso na
fala e dificuldade de alfabetização, necessitando de reforço escolar. Nega
consanguinidade parental.
A idade óssea foi de 9 anos pelo Atlas de Greulich-Pyle, na idade cronológica: 8,2 anos,
com altura: 145 cm. Previsão de altura final pelas Tabelas de Bayley-Pinneau (BP): 183 cm.
132
66
05/11/2023
Durante a consulta a mãe pergunta sobre a possibilidades de tratamento de alta

estatura, pois ela está muito preocupada com a previsão da altura final. Frente a este
questionamento qual seria a abordagem mais recomendada:
a.Explicar que a previsão realizada superestima a altura adulta, as opções terapêuticas
são muito limitadas e que, na vida adulta, a aceitação com a alta estatura é a regra
b. É recomendado realizar a indução puberal agora aos 8 anos com doses fisiológicas
de estradiol, com aumento progressivo da dose mimetizando uma puberdade normal
c.A melhor opção é esperar o início da puberdade espontânea e quanto atingir uma
idade óssea ≥ 12 anos iniciar altas doses de estinilestradiol
d.Devemos iniciar análogos de somatostatina e pegvisomanto (um antagonista do GH)
por terem evidência da segurança
133
Durante a consulta a mãe pergunta sobre a possibilidades de tratamento de alta

estatura, pois ela está muito preocupada com a previsão da altura final. Frente a este
questionamento qual seria a abordagem mais recomendada:
a.Explicar que a previsão realizada superestima a altura adulta, as opções terapêuticas
são muito limitadas e que, na vida adulta, a aceitação com a alta estatura é a regra
b. É recomendado realizar a indução puberal agora aos 8 anos com doses fisiológicas
de estradiol, com aumento progressivo da dose mimetizando uma puberdade normal
c.A melhor opção é esperar o início da puberdade espontânea e quanto atingir
uma idade óssea ≥ 12 anos iniciar altas doses de estinilestradiol
d.Devemos iniciar análogos de somatostatina e pegvisomanto (um antagonista do GH)
por terem evidência da segurança
134
67
05/11/2023
AEF
CONSTITUCIONAL
Indicação: ZE > +3DP
♀: etinilestradiol 0,1mg 1-2x/dia +-
progestágeno VO
Suspensão: IO≥14 anos
EC: sobrepeso, HAS, náuseas, TVP...
♂: ésteres de testosterona 500mg/m2/m IM
Suspensão: IO≥14 anos
EC: acne, ginecomastia, edema,
recessão temporal dos cabelos...
Leung, 2019, Advances in pediatrics

Albuquerque, 2016, EJE 2023 | @drguidocolares
135
Contato: guidocolares@gmail.com e @drguidocolares

136
68

AULA - 2023.2 - TEEM 2024 - Questões e Comentários

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05/11/2023

Guido de Paula Colares Neto

Menino, 4 anos de idade, previamente hígido, diagnosticado com meduloblastoma em

A) As altas doses de radioterapia que o paciente recebeu o expõem a um maior risco de

A) As altas doses de radioterapia que o paciente recebeu o expõem a um maior risco de

Rose et al, 2016

Quimioterápicos metais pesados

Efeitos endócrinos tardios pós-

Rose et al, 2016

Efeitos endócrinos tardios Pescoço

Rose et al, 2016

Menina, 3 anos e 2 meses, apresenta, há 4 meses, pilificação escurecida na região de

Considerando o diagnóstico mais provável desta paciente, qual condição hereditária

CYP11B1 CYP11B1 5-α-redutase

Corticosterona Cortisol Cortisona Diidrotestosterona

GLOMERULOSA FASCICULADA RETICULAR

Adenomas Carcinoma Iatrogênico

TUMORES DO CÓRTEX SUPRARRENAL

Variantes patogênicas mais comum IGF2 (11p15.5) - imprinting com NEM1

Teste de supressão com dexametasona

ACTH-dependente (doença de Cushing)

Menino, 2 anos e 6 meses, é avaliado por problemas no crescimento. Apresenta

Qual a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL e o conjunto de genes sugestivos do

A)Síndrome clínica de deficiência de GH – HESX1, SOX2, GLI2

Qual a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL e o conjunto de genes sugestivos do

A)Síndrome clínica de deficiência de GH – HESX1, SOX2, GLI2

GHRHR GH1 ATR

Dauber, 2014, JCEM 2023 | @drguidocolares

Molina, 2013, Lange 2023 | @drguidocolares

Baron 2015, Nature

Mutação do gene do IGF-1

Baron 2015, Nature

Mutações do IGF1-R (15q25-26),

Baron 2015, Nature

Molina, 2013, Lange

1:25000 nascidos vivos

Del Pino, 2011, Eur J Pediatr

1:1.000-1:2500 nascidos vivos

Łaczmańska, 2018, Adv Clin Exp Med

1:30.000-1:100.000 nascidos vivos

Łaczmańska, 2018, Adv Clin Exp Med. 2023 | @drguidocolares

Com base nas informações apresentadas, qual é a PRINCIPAL hipótese diagnóstica e a

A) Hipoglicemia hiperinsulinêmica e dosagem de peptídeo C em vigência de hipoglicemia.

A) Hipoglicemia hiperinsulinêmica e dosagem de peptídeo C em vigência de hipoglicemia.

↑ Captação de glicose pelo mm ↑ Síntese de glicogênio Síntese de lipideos

Glicemia capilar <10-15% plasmática

COLETA DE AMOSTRA CRÍTICA

Glicemia <50mg/dl (<40mg/dl)

AMOSTRA CRÍTICA (GLICEMIA £ 40MG/DL)

Acidose metabólica Æ acidose

Cetonúria/cetonemia ↑ lactato Æ Cetonúria/ cetonemia

Período de maturação da suprarrenal

Breehl, StatPearls, 2020

ZONAS DA GLÂNDULA SUPRARRENAL

Zona Fasciculada - Cortisol

Zona Reticular – DHEAS/Δ4A/T

Molina, 2013, Lange

Novello et al, 2018, Pediatric Annals 2023 | @drguidocolares

A) Pode se tratar de hiperplasia adrenal congênita, forma clássica virilizante simples e

A) Pode se tratar de hiperplasia adrenal congênita, forma clássica virilizante simples e

CRITÉRIOS MODIFICADOS DE DANISH

Genitália aparentemente Genitália aparentemente

Gônadas não palpáveis ou pequenas (<0,8cm) Gônadas palpáveis