Heloisa Belinati

OBSTETRÍCIA 4° BIMESTRE
 Medicações.
AULA 1 - 27/09/2022.

Oligoâmnio
→ Causas fetais:

 Rotura prematura de membranas: bolsa

rota.
FISIOLOGIA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
 Infecções.

 Anomalias/cromossomopatias.

 Gestação prolongada: no pós-datismo é

muito comum vermos o bebê nascendo com
pouco líquido. Pode ocorrer, por exemplo, no
caso de uma paciente que começou um pré-
natal muito tardio.
 A principal fonte do líquido amniótico é da
urina do bebê, com a sua deglutição. Além  Trombose e infarto placentário: teve uma
disso, temos o líquido amniótico vindo dos crescente grande com a Covid.
fluidos pulmonares do bebê, e uma pequena
parcela, que é passada pela mãe pela via CLASSIFICAÇÃO
transmembranosa.
→ MEDIDA DO ÍNDICE DO LÍQUIDO
 O sangue da mãe vai para o bebê pelo cordão AMNIÓTICO (ILA):
umbilical, chega no bebê, no bebê tem a
circulação e ele urina. A medida que ele vai
urinando, para o líquido não ir acumulando, ele
vai deglutindo a urina.

DEFINIÇÃO

 É o volume de líquido amniótico abaixo do

esperado para a idade gestacional: então
veremos uma altura uterina abaixo do
esperado.

CAUSAS  Divide-se o útero em 04

→ Causas maternas:
 Patologias associadas a insuficiência
placentária: e das patologias associadas a
insuficiência placentária, temos a doença
hipertensiva da gestação. A insuficiência
placentária geralmente evolui
oligodrâmnio, pois, na insuficiência placentária
não chega líquido/sangue da mãe pro bebê,
fazendo com que ele urine menos.
quadrantes: determina-se o maior bolsão
vertical em cada quadrante que não contenha
cordão umbilical ou extremidades fetais e a
soma desses bolsões em cm é o ILA.
 Na prática, usamos o ILA: pois ele é o
método mais antigo. Ele tem uma interferência
com maior, mas é o mais fiel.
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Heloisa Belinati
Temos que saber que o índice de líquido
amniótico normal é de 8 a 18.
→ MEDIDA DO MAIOR BOLSÃO
VERTICAL (MBV):
 Ele mede o maior bolsão vertical, fazendo a
medida daquele bolsão isolado, livre de cordão
e partes fetais, visualizado por meio da
ultrassonografia. É muito usado em gestação
gemelar.
Temos que saber que o normal é entre 2 e 8.
CONDUTA
 Expectante: essa é a primeira conduta,
principalmente quando estamos diante de
malformações.
 Amnioinfusão: na prática não é muito feito.
Trata-se da introdução de solução salina
guiado por US na cavidade amniótica.
 Hiperidratação materna: primeira opção é
por via oral, mas, dependendo do caso,
podemos internar a paciente, fazer hidratação
endovenosa e por via oral. Usamos muito esse
método, tem uma repercussão muito boa. Em
2 horas, injetando 2 litros de água, temos
aumento de 30% do líquido amniótico.
 Se oligodrâmnio e pré-termo: controle da
vitalidade, com cardiotocografia, por exemplo.
→ O fato do bebê mexer muito, não nos
preocupa. O que nos preocupa, dependendo da
idade gestacional, é o bebê que não se movimenta
muito.
→ Se a IG for maior ou igual a 37 semanas, a
conduta resolutiva é a mais indicada, mas não
quer dizer que necessariamente é cesárea.
→ Oligoâmnio severo com ILA <3, a maioria
opta por não induzir, pois pode gerar sofrimento
fetal.
Polidrâmnio
DEFINIÇÃO
 É o volume de líquido amniótico acima do
esperado para a idade gestacional.
 Clinicamente: vemos uma altura uterina muito
alta, barrilha brilhosa, com estrias. É uma
paciente mais sintomática, pois a quantidade
de líquido pode causar uma irritação
abdominal, que pode desencadear o trabalho
de parto prematuro.
 Tem associação muito maior com trabalho
de parto prematuro.
CAUSAS
 Idiopático: não conseguimos explicar porque
tem tanta produção de líquido.
 Diabetes melito materno.
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Heloisa Belinati
 Anomalias/malformações: as principais são
atresia de esôfago. Geralmente são
malformações relacionada a dificuldade de
deglutição.
 Cardiopatias de alto débito fetal.
Quando falamos de polidrâmnio, pensamos
sempre em comorbidades maternas, então
sempre temos que investigar, pelo maior risco de
prematuridade e pela possibilidade de evitar a
prematuridade.
CLASSIFICAÇÃO
O que temos que saber?
 ILA: >18.
 Maior bolsão: >8.
INVESTIGAÇÃO
 Teste de tolerância oral à glicose 75g: tem
que ser feito de 24 a 28 semanas e tem que
ser feito um jejum de 8 a 12 horas. A glicemia
de jejum detecta menos do que o TO/TG, o
TO/TG é mais fidedigno, ele pega 100% dos
casos.
 Ultrassonografia morfológica fetal de 2°
trimestre: esse exame é de extrema
importância.
 Sorologias pra toxoplasmose, sífilis e
citomegalovírus: no SUS, temos a sorologia
para toxoplasmose e sífilis.
 Amniocentese para estudo de cariótipo
fetal ou PCR para infecções no líquido
amniótico: em centros mais especializados.
Na prática, fazemos principalmente o TO/TG e
a ultrassonografia morfológica fetal de 2°
trimestre.
CONDUTA
 Expectante.
 Amniodrenagem: guiada por US. É mais
indicada para o alívio da dor da paciente.
 Controle de vitalidade fetal.
→ Se for polidrâmnio leve e moderado: pode-se
esperar o parto espontâneo.
→ Se for polidrâmnio grave: está indicada a
conduta resolutiva com 37 semanas (pode ser
feito a indução do parto). Tem que tomar cuidado
com o prolapso de cordão.
→ Conduta resolutiva com 37 semanas.
AULA 2 - 04/10/2022.
Sofrimento Fetal
→ CRÔNICO:
 Redução de O2 ao longo do pré-natal:
quando a paciente ainda não está em trabalho
de parto. Pode ocorrer na trombofilia ou na
pré-eclâmpsia, tudo que interfere na
passagem de sangue da mãe pro bebê.
 É um pré-natal de alto risco.
 Fenômenos adaptativos: começa a vir
sangue com menos O2 pro bebê, então ele
prioriza órgãos nobres, ele escolhe para onde
ele vai mandar oxigênio. Nesses casos, ele
manda pro cérebro, coração e suprarrenal.
 Manifestações clínicas: CIUR (crescimento
intrauterino restrito) e oligodramnia.
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Heloisa Belinati
→ AGUDO:
 Redução súbita de O2: pode ocorrer no
descolamento prematuro de placenta, por
exemplo.
 Sofrimento fetal agudo = reanimação
intrauterina + parto pela via mais rápida.
 Manifestações clínicas: alterações no BCF
(cardiotocografia).
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO
 Dopplervelocimetria:
O normal tem que estar dentro dessas 2 faixas
vermelhas. Com relação ao gráfico acima, com 27
semanas, a altura uterina começou a se aproximar
do percentil 10. Então, ao ver esse gráfico, temos
que pensar que o bebê não está crescendo (CIUR)
ou tem oligodramnia.
→ CIUR (crescimento intrauterino restrito):
 Temos que confirmar a idade gestacional.
 A altura uterina é menor do que o esperado
para a idade gestacional (menor que 3 cm).
 USG = peso fetal < P10.
 Circulação materna: a artéria uterina que
 Tipos:
 Simétrico/tipo I: início da gestação. É
quando teve um agravo, uma infecção
congênita, por exemplo, que não deixa ele
crescer. Se isso ocorrer no início da
gestação (1° trimestre), ele não cresce
simetricamente, ou seja, será um bebê
pequeno e todos os parâmetros estarão
menores que o percentil 10.
 Assimétrico/tipo II: insuficiência
placentária. É algum problema que surge
na placenta depois da 1ª metade da
gestação. Se ela tiver com 30 semanas, por
exemplo, e a placenta começar a ficar
insuficiente, não vai sangue e nutriente pro
bebê, então ele começa a crescer menos,
mas o osso demora mais tempo para sofrer
consequências. Se falta nutriente, ele tira
nutriente do fígado, consome glicogênio
hepático e diminui a circunferência
abdominal. Quem sofre a consequência
maior é o abdome, portanto, ele perde
circunferência abdominal, mas a cabeça e
os ossos não sofrem tanta repercussão.
ele “estuda” os
vasos/vascularização. Se pediu um USG e o
bebê estiver crescendo pouco (ele está com
um percentil menor), pode ser que ele só seja
um bebê PIG (pequeno para a idade
gestacional) ou que ele esteja com uma
restrição simétrica. Então faremos um doppler
pra ver como está a vascularização. Se a
vascularização estiver ruim, eu penso que ele
está com restrição (CIUR). Se a
vascularização estiver normal, provavelmente
que o bebê seja PIG.
manda o sangue pro útero, então vemos a
circulação materna através da artéria uterina,
que é o sangue da mãe que vai pro bebê. Se
o doppler da artéria uterina vir alterado, pode
ser que seja uma pré-eclâmpsia.
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Heloisa Belinati
 Circulação placentária: vemos através da
artéria umbilical, para ver a troca do sangue
da mãe pro bebê e do bebê pra mãe. Um
doppler de artéria umbilical alterado é
quando tem mais resistência, com diminuição
de fluxo.
 Circulação fetal: vemos através da artéria
cerebral média.
Se suspeitamos que ele está crescendo pouco
(no US mostrou que está abaixo do percentil 10),
pedimos o doppler da artéria umbilical. Se ele der
normal, eu penso que é PIG. Se der alterado, eu
peço da artéria cerebral média. Se está
aumentando o fluxo na artéria cerebral média
(centralização fetal) eu analiso a idade
gestacional para ter a melhor conduta (se
interrompo a gestação ou não).
estiver baixo (acidótico), provavelmente ele
está em sofrimento fetal agudo.
→ Ausculta cardíaca fetal intermitente e
cardiotocografia:
 Esse é o método que mais utilizamos hoje em
dia. Na prática, quando a cardiotocografia está
alterada, já interrompemos a gestação e
acabamos não fazendo o perfil biofísico fetal.
Se fez a cardiotocografia e ela der normal,
significa que os outros estarão normais
também. Se fez a cardiotocografia e ela der
alterada e der categoria 2, nós podemos fazer
o perfil biofísico. Se for DIP II, é parto pela via
mais rápida.
→ Perfil biofísico fetal:
É um tipo de ultrassom aliado à cardiotocografia.
Nele, analisamos 5 parâmetros do bebê:

 Centralização fetal: significa que ele está 1. Cardiotocografia (FCF): o primeiro

priorizando os órgãos nobres, como o coração,
suprarrenal e cérebro (não está mandando
muito sangue pros membros). Devido a isso, a
mãe pode relatar que o bebê não está se
mexendo.
→ Oligodramnia: ILA < 5CM. MBV <2CM. É a
outra manifestação clínica do sofrimento
fetal crônico. Falamos sobre isso na aula
passada.
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
parâmetro que se altera no perfil biofísico
fetal é a frequência cardíaca - prova.
2. Movimento respiratório fetal.
3. Movimento corpóreo fetal.
4. Tônus fetal.
5. Volume do líquido amniótico.
Em relação ao perfil biofísico fetal, o primeiro
parâmetro que se altera nos casos de hipoxemia
intraútero é a frequência cardíaca fetal
(cardiotocografia).

→ Movimentação fetal (mobilograma):

AULA 3 - 11/10/2022.


Infecções na
Pedimos para a paciente comer algo e deitar
em decúbito lateral esquerdo. Se o bebê
mexer umas 5 vezes, significa que está tudo
bem. Mas, se ele não se mexer, pode ser que
esteja dormindo.

→ Microanálise do sangue fetal:

Gravidez
 Não é mais realizado esse método (mas 1.TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO
antigamente era padrão ouro), porque é muito CONCEITOS
invasivo, tinha que romper a bolsa e colocar
uma agulha na cabeça do bebê. Se o pH

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Heloisa Belinati
 É uma doença transmitida pelas fezes do
gato, causado pelo protozoário
Toxoplasma gondii.
 O problema é a contaminação durante a
gravidez.
 Tem pouca repercussão materna, portanto,
a mãe terá poucos sintomas, como: febre
baixa, mialgia e adenomegalia. É um quadro
autolimitado.
 Tem possível repercussão grave fetal.
FORMAS DE TRANSMISSÃO
 Fezes de gatos.
 Carnes cruas ou malcozidas.
 Alimentos contaminados.
DIAGNÓSTICO
Prova
 Clínico: o diagnóstico não é clínico, pois a
clínica da paciente é muito inespecífica, e tem
mulheres que não apresentam nenhum
sintoma.
 Sorológico: o diagnóstico é sorológico.
 IgM - e IgG +: suscetível. Significa que ela
nunca teve e não tem toxoplasmose, mas
ela é suscetível, então ela pode pegar a
qualquer momento. A conduta será
prevenção (evitar as formas de
transmissão) e repetir exame.
 IgM - e IgG +: imune. Em algum momento
da vida ela já pegou, devido a isso, eu não
preciso repetir mais a sorologia, não preciso
me preocupar mais.
 IgM + IgG -: infecção aguda ou falso-
positivo, mas eu já inicio o tratamento.
Como eu comprovaria se é falso negativo
ou infecção aguda? Refazendo o exame de
novo em 3 semanas.
 IgM + e IgG +: não sabemos, pois o IgM
pode ficar positivo até 1 ano. O IgG positiva
rápido e pode persistir positivo até o resto
da vida. Para saber se ela se contaminou
na gravidez ou não, preciso saber se ela
está com 16 semanas de gravidez ou
menos.
 Menor ou igual a 16 semanas de
gravidez. Nesses casos, fazemos o
teste de avidez. Se deu alta avidez,
significa que o IgG está há muito tempo
(mais de 4 meses), então eu não preciso
me preocupar e chamo ela de imune. Se
deu baixa avidez, significa que tem
menos de 4 meses, daí eu considero
como infecção aguda. Prova.
 Maior que 16 semanas de gravidez: se
ela estiver com mais de 16 semanas de
gravidez, eu já considero como infecção
aguda.
CONDUTA
 Espiramicina 1g VO 8/8 horas: se eu fiz o
diagnóstico de toxoplasmose aguda, ela usa
espiramicina. É uma medicação que trata a
mãe, ela não atravessa barreira placentária. O
objetivo dela é evitar a transmissão vertical
(transmissão placentária).
 Investigação fetal:
 Amniocentese: assim que avaliamos se
tem infecção no bebê. Fazemos
amniocentese a partir de 18 semanas.
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Heloisa Belinati
 Pielonefrite: disúria, polaciúria, estrangúria +
 USG obstétrica mensal: pode ter febre, calafrios e vômitos. Dor a punho
alterações no feto como calcificação percussão lombar (Giordano +).
cerebral, hepatoesplenogemaglia e
restrição do crescimento. Então se tiver
TRATAMENTO
alterações no ultrassom, significa que o
bebê já está complicado. Prova

→ Bacteriúria assintomática:
Se eu fiz a investigação fetal e mostrou que o
bebê tem infecção, eu uso sulfadiazina +  Antibiótico VO (5-7 dias):
pirimetamina + ácido folínico.  Amoxicilina.
 Cefalexina
COMPLICAÇÕES  Nitrofurantoína.
 Fosfomicina.
 Abortamento.
→ Pielonefrite:
 Óbito fetal.
 Internação + antibiótico IV (exemplo:
 Restrição de crescimento intrauterino ceftriaxona).
(RCIU).
 Importante: realizar a urocultura de
 Toxoplasmose congênita: calcificação controle.
cerebral, microcefalia, hidrocefalia e
hepatoesplenomegalia.
COMPLICAÇÕES
Prova
 Abortamento.
 Em qual momento da gestação é mais
 Amniorrexe prematura.
transmitido o protozoário da mãe para o
 Prematuridade.
feto após a infecção? No final, a transmissão
 Pielonefrite.
é muito alta no final da gravidez.
 Sepse materna.
 E em qual momento é mais grave? Quando
 Qual o motivo da incidência tão alta (20%)
a mãe se contamina no início da gravidez,
de ITU na gestação? Devido às modificações
porém, ela se contamina pouco no começo da
do organismo materno, como aumento da taxa
gestação.
de filtração glomerular, menor motilidade
ureteral e compressão ureteral.
2.INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO
 ITU de repetição ou pielonefrite na
FORMAS CLÍNICAS gestação = ATB profilático.
Agente etiológico: E. coli.

 Bacteriúria assintomática: maior ou igual a MEDICAMENTOS NA GESTAÇÃO

105 UFC/mL. É quando não tem sintomas.
CLASSIFICAÇÃO DO FDA

 Cistite: disúria, polaciúria e estrangúria. Aqui,  A: sem riscos. Poucas medicações se

não tem manifestação sistêmica. enquadram aqui, mas como exemplo temos o
ácido fólico e levotiroxina.

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Heloisa Belinati
 B: riscos mínimos. Exemplos: paracetamol,
plasil, dramin.
 C: o risco não pode ser afastado. O
benefício supera os riscos, então, se a
paciente precisa utilizar, ela irá utilizar.
Envolve 66% das medicações disponíveis.
Exemplos: dipirona (500mg) e buscopam.
 D: evidência positiva de risco. Não iremos
prescrever, só iremos utilizar essas
medicações em ÚLTIMO caso. Exemplos:
anticonvulsivantes (ácido valproico).
 X: formalmente contraindicado. Exemplos:
talidomida, misoprostol e metotrexato.
AULA 4 - 25/10/2022.
Caso clínico: mulher de 27 anos, casada,
procurou atendimento na UBS com beta-HCG
positivo (900). Relata DUM no dia 20/09/2022.
Queixa-se de náuseas e desconforto no
hipogástrio. Nega comorbidades.
EXERCÍCIOS
 Qual é a idade gestacional? 5 semanas e 5
dias.
 Qual é a data provável do parto?
27/06/2023.
 Qual o medicamento deve ser prescrito?
Ácido fólico ou metilfolato. Para as náuseas,
pode ser usado vonau, bromoprida, plasil ou
dramin. Pro desconforto no hipogástrio, pode
tomar o buscopam.
 O que significa hiperêmese gravídica?
Quais são os principais fatores de risco? É
um estado patológico. Os principais fatores de
risco são gestação gemelar ou mola. Para
essa paciente, não adianta dar vonau e
dramin, ela tem muita náusea e vômito, então
iremos interna-la de deixa-la de 24 a 48 horas
em jejum, hidratando, com soro e repondo
eletrólitos.
 Já é possível realizar um USG obstétrico
nessa consulta? Sim, mas não veremos
nada, no máximo, a vesícula vitelínica. O USG
obstétrico significa que é na gravidez. O USG
abdominal nós faríamos a partir de 12
semanas.
 A partir de qual idade gestacional é
possível auscultar o BCF? A partir de 6/7
semanas.
 Quais exames laboratoriais solicitar nessa
primeira consulta? Os não sorológicos são:
tipagem sanguínea, hemograma, glicemia e
urina (urocultura e rotina). Os sorológicos são:
toxoplasmose, sífilis, hepatite B e HIV.
 Já é possível solicitar o swab vaginal e retal
(GBS)? Pode, mas tem um momento certo
para realizar esse exame, que é no terceiro
trimestre, de 35 a 37 semanas.
 Quais são os principais USG obstétricos
realizados na gestação? Morfológico do 1°
trimestre (translucência nucal), que eu faço de
11 a 14 semanas. E tem USG obstétrico do 2°
trimestre (morfológico do 2º trimestre), que
fazemos de 20 a 24 semanas.
 Paciente relata ter perdido a carteira de
vacinação. Quais vacinas devem ser
realizadas nesse momento? 3 doses de
hepatite B, tétano e se tiver no momento da
campanha, tomar a de influenza.
 A partir de quantas semanas será
importante realizar a cardiotocografia? A
partir de 26 a 28 semanas na gestação de alto
risco. Paciente de baixo risco não tem
indicação, na teoria. Na prática, fazemos para
todas.
 Caso a paciente apresente sangramento
vaginal, quais seriam as principais
hipóteses diagnósticas? Abortamento, mola
e gravidez ectópica.
Resultado de exames
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Heloisa Belinati
 TSM: A negativo.
 Glicemia de jejum: 93.
 Toxoplasmose: IgG negativo e IgM
negativo.
 Como podemos reduzir o risco
isoimunização Rh? Com a profilaxia.
 A paciente apresenta fator de risco para
prematuridade? Caso apresente risco,
como podemos realizar a profilaxia? Sim,
devido a diabetes gestacional. A profilaxia é a
progesterona.
 Em que idade gestacional deverá ser
realizado o TOTG 75g? Para essa paciente,
não iremos realizar, pois ela já tem diagnóstico
de diabetes.
 Qual é a conduta em relação à
toxoplasmose? Não comer carne crua ou mal
passada e lavar bem os alimentos.
AULA 5 - 05/11/2022.
Gestação Gemelar
CONCEITOS
 Gestação de alto risco: toda gestação
gemelar eu considero como uma gestação de
alto risco.
 Aumento da incidência: vem crescendo cada
vez mais.
 Pode ocorrer uma gestação gemelar
ectópica: uma gestação gemelar que se
desenvolve na trompa uterina.
FATORES DE RISCO
Porque está aumentando a gestação gemelar?
 Indução da ovulação: medicação que ajuda a
induzir a mulher ovular, então aumenta a
ovulação em um ciclo e aumenta a chance de
ter gestação gemelar.
 Reprodução assistida: teve aumento da
incidência de reprodução assistida.
de
 História familiar: a história familiar só é válida
quando, na família, tiver gestações dizigóticas
(gêmeos diferentes). Se for gêmeos idênticos,
a história familiar não tem relação nenhuma. E
é considerado fator de risco quando falamos
da parte materna, não paterna.
 Idade materna: com a idade materna mais
avançada, ter um risco maior de ter gestação
gemelar.
CLASSIFICAÇÃO
1. Número de zigotos.
2. Número de placentas.
3. Número de bolsas amnióticas.
1.NÚMERO DE ZIGOTOS
→ Monozigótico:
 Ocorre em 1/3 das gestações gemelares, é
menos frequente. Quando vem de um único
zigoto, chamamos de monozigótico (gêmeos
idênticos/univitelínicos). Ou seja, os gêmeos
tem o mesmo material genético, o fenótipo
deles é muito parecido (ou quase iguais) e eles
são do mesmo sexo.
Classificação do monozigótico:
Quanto mais demora para se dividir, pior o
prognóstico, pois mais coisas eles vão
compartilhando.
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Heloisa Belinati
 Até o 4° dia: dicoriônica e diamniótica. Só
no quarto dia que começa o desenvolvimento
da placenta. Então se ele se dividir até o quarto
dia, ainda não formou a placenta, então cada
embrião terá sua placenta e sua bolsa
amniótica (dicoriônica e diamniótica). Se eles
se separarem até o quarto dia, eles se
comportam praticamente como dizigótico e as
complicações serão bem menores. Esse é um
cenário bom.
são gerados no mesmo momento. Esse
cenário é muito melhor. Eles podem ser
diferentes e de sexo diferente. Sempre que
for dizigótico, sempre terá 2 placentas e 2
bolsas amnióticas.
2.NÚMERO DE PLACENTAS
Do ponto de vista obstétrico, é isso que nos
importa.
 Monocoriônica: 1 placenta. Quando eles
dividem a mesma placenta, será uma
gestação gemelar de maior risco.

 4° ao 8° dia: monocoriônica e diamniótica.  Dicoriônica: 2 placentas.

Se ele demorar para se dividir, começa a
formar as estruturas, ou seja, começou a
formar a placenta, não tem como ela se 3.NÚMERO DE BOLSAS AMNIÓTICAS
separar mais. Então chamaremos de
monocoriónica (1 placenta) e diamniótica (2
bolsas amnióticas), pois a placenta se forma
antes da bolsa amniótica.

 8° ao 12° dia: monocoriônica e

monoamniótica: no oitavo dia forma o âmnio,
então já formou a bolsa amniótica. Eles
 Monoamiótica: eles tem a mesma bolsa
compartilharão da mesma bolsa e da mesma
amniótica, dentro da mesma cavidade, é o pior
placenta. Esse é o pior cenário, pois eles
prognóstico.
estão dentro da mesma cavidade amniótica.

 Diaminótica: tem 2 bolsas amnióticas.

 Após o 12° dia:
monocoriônica e
monoamniótica. Se eles se
dividirem após o 12° dia, será
monocoriônica e
monoamniótica, mas será
uma gemelaridade imperfeita, também
chamada de gêmeos siameses (indicação
absoluta de cesárea), eles começam a dividir
os próprios corpos.

→ Dizigótico:
DIAGNÓSTICO
 É o mais comum, ocorre em 2/3 dos gêmeos.
 Altura uterina (AU) maior do que o
São 2 zigotos, 2 espermatozóides fecundando
esperado para a idade gestacional.
gametas femininos diferentes. Cada um terá
sua placenta e sua bolsa amniótica. Os
 Ultrassonografia: é a melhor maneira de
gêmeos serão completamente diferentes, só
fechar o diagnóstico. Conseguimos ver dois
10
Heloisa Belinati
bebês, conseguimos ver a quantidade de
placentas e bolsas amnióticas, mas não
conseguimos dizer se é monozigótico ou
dizigótico. Porém, quando vemos que é
monocoriônico e monoamniótico, sabemos
que é monozigótico (que vieram do mesmo
embrião).
 Sinal do lambda: dicoriônica (2
placentas). Nós analisamos os sinais,
pois, ao ver a imagem à esquerda,
sabemos que é diamniótica, mas não
sabemos se tem 1 ou 2 placentas. Quando
tiver o sinal “grosso”, significa que ali tem
bastante tecido, é uma membrana grossa,
significando que é dicoriônica. Ficamos
mais tranquilos nesse cenário.
 Sinal do T: monocoriônica (1 placenta).
Analisando a imagem à direita, vemos uma
membrana fina, então é monocoriônica,
aqui é mais preocupante. Mas são 2 bolsas
amnióticas nos dois cenários
(diamniótica).
COMPLICAÇÕES
 Prematuridade.
 Hiperêmese gravídica: se tem mais placenta,
tem mais HCG e consequentemente tem mais
chance de ter náuseas e vômitos.
 Placenta prévia: quanto mais placenta, maior
risco dela se implantar lá embaixo.
 Hemorragia puerperal: devido a distensão
uterina.
 Pré-eclâmpsia: devido a maior massa
placentária, tendo mais risco de ter defeito da
segunda onda de invasão trofoblástica.
 Diabetes gestacional: tem mais placenta,
mais lactogênio placentário, que aumenta a
resistência insulina. Então tem risco dela não
conseguir compensar com a produção de
insulina e tem risco de desenvolver diabetes
gestacional.
 Óbito unifetal: a conduta é expectante
quando isso ocorre no início da gravidez, mas
tem chance dela desenvolver coagulopatia na
medida que a gravidez vai avançando.
 Síndrome da transfusão
feto-fetal (STFF): só ocorre
nas monocoriônicas (1
placenta). São mais raras.
Pode ocorrer anastomose
placentária (anastomose
arteriovenosa), fazendo um
enovelamento dos vasos, e um bebê começa
a doar seu sangue pro outro feto (um passa a
ser o doador e o outro, receptor). O doador
cresce menos, ele não urina (oligodrâmnio). O
receptor cresce mais e urina mais
(polidrâmnio). Quem morre primeiro é o bebê
que está maior, geralmente é de insuficiência
cardíaca. Se passou das 30 semanas, eu
avalio realizar o parto. Se identificarmos isso
com 18/20 semanas, podemos realizar a
laserfetoscopia (cauterizar a anastomose).
PARTO
→ Observação:
G1 é o bebê que está mais próximo
da saída da vagina, que está
insinuando.
Prova
 G1 cefálico: posso tentar a via obstétrica
(parto vaginal). Ele está próximo da saída da
vagina, ele está mais encaixado. Quando o G1
estiver cefálico, eu posso tentar o parto
vaginal, não sendo indicação de cesariana.
11
Heloisa Belinati
 G1 não cefálico: cesariana. Quando o Hipotálamo –> TRH –> hipófise –> TSH –>
primeiro não estiver cefálico, tem indicação de tireoide –> T3 e T4.
cesariana.
Tem o eixo
 G2 > G1 (25%) = cesariana. hipotálamo-hipófise-
tireoide, na qual o
hipotálamo libera o
→ INDICAÇÕES DE CESARIANA: TRH, que chega na
hipófise e libera o TSH
e que estimula a
 Gestações monoaminióticas (1 bolsa
tireoide a produzir os
amniótica): pois tem risco do cordão de um
hormônios T3 e T4.
enrolar no outro.
Por feedback
negativo, o T3 e T4
 3 ou mais fetos.
inibem a hipófise e o
hipotálamo. Quando
 Gêmeos unidos/siameses.
ocorre a formação dos
hormônios T3 e T4, precisamos juntar o iodo com
 STFF.
a tireoglobulina e, para fazer essa ligação,
precisamos da enzima TPO.

Doenças O TSH é muito parecido com a molécula do HCG,

então no começo da gravidez, quando tem a
elevação do HCG, ele vai na tireoide e age como

Intercorrentes na
se fosse o TSH, por isso ocorre a queda do TSH
na gravidez, e isso é normal.

Gestação 1.1 HIPOTIREOIDISMO

DEFINIÇÃO
Como a doença interfere na gestação e como a
 No hipotireoidismo, o T4 livre está diminuído
gestação interfere na doença.
e o TSH está aumentado. A principal causa de
hipotireoidismo no Brasil é a Tireoidite de
1.DOENÇAS DA TIREOIDE
Hashimoto (doença autoimune), então o anti-
CONCEITOS TPO é +.

→ Quando rastrear? (Na prática, sempre  Hipotireoidismo subclínico: é quando o TSH

rastreamos). está aumentado mas o T4 livre ainda não caiu
muito. Na prática, tratamos essa paciente, pois
 História pessoal ou familiar. essa medicação é segura na gravidez e tem
risco baixo de complicação.
 Sintomática.
QUADRO CLÍNICO
FISIOLOGIA
 Os sinais e sintomas muito semelhantes ao
→ Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide: fisiológico da gravidez: ganho de peso,

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Heloisa Belinati
sonolência e queda de cabelo. Por isso é tão para o bebê, pois pode suprimir a tireoide do
importante o rastreamento. mesmo.

COMPLICAÇÕES TRATAMENTO

No hipotireoidismo descompensado.  Propiltiouracil: usamos no primeiro trimestre.

Mas pode passar pro bebê e é associado a
 Abortamento. hepatite fulminante.

 Prematuridade.  Metimazol: usamos no segundo e terceiro

 Déficit cognitivo (prova): é uma complicação
muito característica do hipotireoidismo, pois o
feto precisa do T4 para ajudar no
desenvolvimento cerebral.
trimestre, pois, se usar no começo da gravidez,
pode gerar malformações no bebê.
AULA 6 - 08/11/2022.

2.LÚPUS NA GESTAÇÃO
TRATAMENTO
CONCEITOS
 Levotiroxina: manter TSH < 2,5 mUI/mL.
 Doença autoimune.

1.2 HIPERTIREOIDISMO  Piora na gravidez devido a resposta TH2.

DEFINIÇÃO  Avaliação pré-concepcional: se ela

engravidar com a doença ativa ou com um
 É menos comum que o hipotireoidismo.
intervalo de remissão curto, a chance de
reativar na gravidez é muito grande.
 Sinais e sintomas: estado hiperdinâmico.
 Pré-natal: as consultas tem que ser mais
 Aqui, a paciente terá excesso de T4 e
frequentes no pré-natal.
diminuição do TSH (o valor do TSH é <0,1).
A principal doença relacionada ao
 Portanto, a paciente com lúpus pode
hipertireoidismo é a doença de graves, que é
engravidar, mas tem que ter alguns cuidados.
uma doença autoimune.
E, se ela engravidou com menos de 6 meses
de remissão, a doença pode reativar.
COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÕES
 Abortamento.
 Abortamento.
 Prematuridade.
 Óbito fetal.
 Crise tireotóxica.
 Lúpus neonatal: anti-Ro.
 Hipertireoidismo fetal.

 Hipotireoidismo fetal: quando ocorre a TRATAMENTO

passagem da DATs (drogas antitireoidianas)
 Hidroxicloroquina.
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Heloisa Belinati
 Corticoide.
 Azatioprina: caso a paciente tenha que usar
um imunossupressor, esse é o utilizado.
PARTO
 Via obstétrica: pode ser parto vaginal ou
cesariana.
3.TROMBOFILIAS NA GESTAÇÃO
SÍNDROME DO ANTICORPO
ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF)
 É uma doença autoimune, na qual as
pacientes tem autoanticorpos contra as
proteínas ligadas aos fosfolipídeos. Pode
ocorrer trombos venosos ou arteriais.
 Trombofilia autoimune adquirida: pode
ocorrer abortamento de repetição.
DIAGNÓSTICO
Podemos fazer o diagnóstico na gravidez ou
antes da paciente engravidar.
→ 1 critério clínico + 1 critério laboratorial:
 Critério clínico: se tiver abortamento de
repetição (3 ou mais abortamentos
consecutivos), pré-eclâmpsia, óbito fetal ou
trombose arterial ou venosa.
 Critério laboratorial: anticoagulante lúpico,
anticardiolipina e anti-beta 2 glicoproteína I.
COMPLICAÇÕES
 Abortamento de repetição.
 Pré-eclâmpsia (precoce).
 Óbito fetal.
 Trombose arterial ou venosa.
TRATAMENTO
 AAS + heparina.
 Se diagnosticarmos e tratarmos a paciente
adequadamente, a taxa de sucesso é de
85%.
PARTO
 Via obstétrica: mas, se for cesariana, pelo
menos umas 12 horas antes do parto tem que
suspender a medicação. Se for via vaginal,
assim que desencadear o trabalho de parto
devemos suspender a medicação também.
4.HEPATITES NA GESTAÇÃO
4.1 HEPATITE B
 Risco de transmissão vertical.
 Rastreamento: HBsAg.
 Vacinação: tem que ter 3 doses para ter o
esquema completo.
 Tratamento: tenofovir (TDF).
 Parto: via obstétrica.
 Amamentação: liberada.
→ Recém-nascido filho de mãe com
hepatite B:
 Vacina na sala de parto.
 Imunoglobulina, se a mãe for HBsAg+.
Exercício: primigesta de 38 semanas, deu
entrada na maternidade em trabalho de parto
inicial. Durante o pré-natal apresentou os
seguintes exames: HBsAg+, Anti-HBe+ Anti-
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Heloisa Belinati
HBc+. Qual alternativa correta? Que a via de parto RASTREAMENTO/DIAGNÓSTICO
poderá ser vaginal.
→ Rastreamento no pré-natal:

 Primeira consulta, terceiro trimestre e no

4.2 HEPATITE C momento do parto.

 Nada a fazer.  Podemos fazer o teste rápido e VDRL.

 Parto: via obstétrica.

TRATAMENTO
 Amamentação: liberada. Mas não podemos
deixar a mãe amamentar se tiver fissura no  Penicilina G benzatina: na fase primária e
mamilo. secundária daremos somente 1 dose. Na fase
latente e na terciária, o tratamento são com 3
doses, uma em cada semana (mas são 2
5.SÍFILIS NA GESTAÇÃO picadas cada vez). Portanto, de acordo com o
estágio clínico da doença, tem variação nas
Prova doses do medicamento.

CONCEITOS
6.HIV NA GESTAÇÃO
Transmissão vertical.
CONCEITOS
→ Estágios clínicos:
 Aconselhamento pré-concepcional.
 Primária (cancro duro): é a
lesão de bordos endurecidos,  Rastreamento no pré-natal: primeira
fundo liso e indolor. consulta, terceiro trimestre e no momento do
parto.
 Secundária (roséolas):
são lesões que acometem  Transmissão vertical: o que eu faço para
a palma de mão e planta evitar? Se a paciente já sabia que tinha HIV e
de pé. fazia o uso de antirretrovirais antes da
gestação, geralmente ela continua usando
 Latente (assintomática). esses medicamentos. Se ela descobrir durante
a gravidez, ela usa:
 Terciária (neurossífilis).  Tenofovir (TDF).
 Lamivudina (3TC).
 Dolutegravir (DTG).
COMPLICAÇÕES

 Abortamento. PARTO

 Óbito fetal. Prova

 Sífilis congênita: é o RN → A via de parto depende da carga viral:

cheio de lesões, e pode ter
malformações, risco de Quando a paciente tiver de 34 semanas,
cardiopatia e neuropatia. fazemos a carga viral:

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Heloisa Belinati
 Se a carga viral estiver baixa (<1.000): posso COMPLICAÇÕES
fazer parto vaginal.
 Crescimento intrauterino restrito (CIUR):
 Se a carga viral estiver alta (igual ou para controlar o crescimento do bebê, temos
>1.000): cesariana eletiva. que realizar o USG mensal durante toda a
gravidez.

→ Nas duas situações acima, iremos fazer  Eventos tromboembólicos: não sabe se
zidovudina (AZT) intravenoso. Temos que ter aumenta, até porque a própria gravidez possui
todo cuidado possível para ter uma menor chance risco de eventos tromboembólicos.
de transmitir para a criança.
 Parto prematuro: não sabe se realmente está
→ Se a carga viral da mãe for indetectável, não tendo parto prematuro por COVID.
existe transmissão da mãe para o bebê.
 Sem relatos de malformação ou
abortamento.
→ Cuidados durante o trabalho de parto:

 Vou tentar expor o mínimo possível o risco da PARTO

mãe sangrar, para não deixar os fluidos da
mãe se misturar com os do bebê. → Síndrome respiratória aguda grave:

 Não pode amamentar filho de mãe HIV+,  <24 semanas: priorizar o bem-estar materno.
mesmo que a carga viral da mãe seja
indetectável. Podemos dar comprimidos pra  >24 semanas: cuidados clínicos maternos.
ela “bloquear” a amamentação.

8.CARDIOPATIAS NA GESTAÇÃO
7.COVID-19 NA GESTAÇÃO
CONCEITOS
CONCEITOS
 Estratificação de risco: terei que analisar as
 Internação em UTI: 1-5%. A maioria são cardiopatias.
casos leves.  Grupo 3: tem até 50% de mortalidade
materna. Portanto, nesses casos, falamos
 Atenção: 7º ao 10º dia de infecção. para a paciente não engravidar.

 Pior prognóstico: obesidade, diabetes e  Interrupção voluntária da gestação: quando

doenças cardiovasculares. tem risco materno, não tem um limite mínimo
para poder interromper a gravidez.
 Transmissão vertical é incomum.

FISIOLOGIA
 Amamentação: pode amamentar, mas tem
que ter cuidados.
→ Modificações cardiovasculares do
organismo materno:
 Vacinação: é recomendada, sempre
orientando que não existe estudos a longo
 Aumento da volemia (50%), aumento de débito
prazo sobre os riscos futuros pro bebê.
cardíaco (palpitação), menor resistência

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Heloisa Belinati
vascular periférica (menor PA) e menor retorno
venoso (edema e varizes).

PARTO

 Geralmente vaginal: mas podemos usar

analgesia de parto e fórcipe.

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