Conteúdo

I. INTRODUÇÃO......................................................................................................................... 1
1.2. Objectivo Geral ............................................................................................................. 2
1.3. Objectivos Específicos ............................................................................................... 2
1.4. Justificativo do Tema .................................................................................................. 2
II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ........................................................................................... 3
2.1. Conceitos........................................................................................................................ 3
2.2. Agente Etiológico ......................................................................................................... 5
2.3. Epidemiologia ................................................................................................................ 7
2.4. Transmissão da Febre Tifóide .................................................................................. 8
2.5. Principais Sintomas da Febre Tifóide ..................................................................... 9
2.6. Diagnóstico Diferencial ............................................................................................. 10
2.7. Diagnóstico Laboratorial .......................................................................................... 10
2.8. Prevenção ......................................................................................................................... 21
III. METODOLOGIA ................................................................................................................. 23
3.1. Tipo de Estudo ............................................................................................................ 23
3.2. Local do Estudo .......................................................................................................... 23
3.3. População do Estudo ................................................................................................ 23
3.4. Amostra ......................................................................................................................... 23
3.5. Cálculo da Amostra.................................................................................................... 23
3.6. Critério de Inclusão .................................................................................................... 23
3.7. Critério de Exclusão .................................................................................................. 23
3.8. Colheta dos Dados ..................................................................................................... 23
3.9. Análise dos Dados ..................................................................................................... 24
3.10. Cuidados Éticos ....................................................................................................... 24
Bibliografia ................................................................................................................................. 25
I. INTRODUÇÃO
Doença bacteriana aguda, de distribuição mundial, associada a baixos
níveis socioeconômicos, principalmente, com situações de precárias condições
de saneamento, higiene pessoal e ambiental. Com tais características,
praticamente encontra-se eliminada em países onde estes problemas foram
superados. A Salmonella typhi, bactéria gram-negativa da
família Enterobacteriaceae. O tempo de sobrevida deste agente vária de acordo
com o meio em que se encontra, e o conhecimento desta informação é
importante para o controle da doença (SAÚDE M. d., 2010)

Em geral, a Febre Tifóide transmitida por alimentos ocorre quando

nestes são encontradas bactérias em quantidade suficiente para sobreviver aos
processos a que são submetidos quando de sua produção. A concentração de
bactérias necessárias para causar a doença é denominada de dose infectante
mínima (DIM). Nesse particular, a Salmonella typhi inclui-se no grupo das
bactérias que necessitam de DIM. Considerada baixa para produzir a doença,
ou seja, 102/ml. As pessoas que são infectadas excretam as bactérias nas
fezes e, raramente, na urina (ARRUDA, 1997)

Algumas pessoas infectadas desenvolvem infecção crônica da vesícula

biliar ou do trato urinário. Elas continuam a excretar a bactéria nas fezes ou na
urina, embora não tenham mais sintomas. Tais pessoas são chamadas
portadoras. Assim, elas não sabem se podem transmitir a infecção. Durante o
início do século XX, uma cozinheira chamada Mary Mallon transmitiu a febre
tifoide para muitas pessoas e tornou-se conhecida como “Typhoid Mary” (Maria
Tifoide).

A bactéria Salmonella typhi pode contaminar alimentos ou bebidas

quando as mãos não são lavadas adequadamente após a defecação ou
micção. Os suprimentos de água podem ser contaminados quando o esgoto é
tratado inadequadamente. As moscas podem transmitir as bactérias
diretamente das fezes para os alimentos. Às vezes, a febre tifoide é

1
disseminada por contato direto entre crianças ao brincarem ou entre adultos
durante sexo anal-oral (EVARISTO & ADELINO, 2022)

1.1. Problema Científico

Qual é a Prevalência da Febre Tifóide em pacientes atendidos no

Laboratório Clínico do Hospital Provincial do Zaire durante o Iº trimestre do ano
de 2024?
1.2. Objectivo Geral
Conhecer a Prevalência da Febre Tifóide em pacientes atendidos no
Laboratório Clínico do Hospital Provincial do Zaire durante o Iº trimestre do ano
de 2024.
1.3. Objectivos Específicos
 Caracterizar a amostra segundo os dados sociodemográficos;
 Relatar a História Clínica do paciente
 Descrever o diagnóstico das patologias identificadas no
Laboratório Clínico do HPZ.
1.4. Justificativo do Tema
A febre tifoide é uma doença bacteriana aguda de distribuição mundial.
É causada pela Salmonella entérico sorotipo Typhi. Está associada a baixos
níveis socioeconômicos, relacionando-se, principalmente, com precárias
condições de saneamento básico, de higiene pessoal e ambiental, Sendo que a
Febre Tifóide é mais comum em utentes que frequentam o laboratório Clínico do
Hospital Provincial do Zaire, e por falta de uma vigilância epidemiológica
organizada, por isso torna-se muito necessário o rastreio para permitir assim o
seu diagnóstico. Daqui surge a nossa curiosidade em querer investigar sobre: A
Prevalência da Febre Tifóide em pacientes atendidos no Laboratório
Clínico do Hospital Provincial do Zaire durante o Iº trimestre do ano de
2024.

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II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1. Conceitos

A febre tifoide é uma doença bacteriana aguda de distribuição mundial.

É causada pela Salmonella entérica sorotipo Typhi. Está associada a baixos
níveis socioeconômicos, relacionando-se, principalmente, com precárias
condições de saneamento e de higiene pessoal e ambiental (SAÚDE M. d., 2010)

É uma doença infecciosa sistêmica, aguda, febril, de transmissão oro-

fecal, cuja causa predominante é a bactéria Salmonella, subespécie entérica
sorotipos Typhi (antigamente, Salmonella Typhi). Embora doenças e mortes
associadas à febre tifoide sejam evitáveis, sobretudo com a adoção de medidas
preventivas como a introdução da vacina conjugada, ela ainda figura como
relevante causa de morbidade e altamente incidente em países em
desenvolvimento e como doença comumente relacionada a viagens (PERREIRA
& ESPERDIÃO, 2021)

A Febre Tifóide apresentou um problema de diagnóstico ao longo da

história. As primeiras descrições da enfermidade têm diferentes diagnósticos:
febre maligna nervosa, febre mucosa, febre biliosa, febre adinámica, entre outras
(GUILLERMO, MONTERREY, PALACIO, & SAMÓN, 2017)

A febre tifoide, também chamada de febre entérica é uma infecção

generalizada causada por sorovares de Salmonella Typhi (Typhi). Mundialmente
ocorrem cerca de 12 milhões de casos de febre tifoide, e por ano estima-se
120.000 óbitos. A transmissão ocorre por via oral-fecal e essa infecção é mais
comum em países de baixa e média renda (THIEU, 2017)

A Febre Tifóide é identificada pela Organização Mundial da Saúde

(OMS) como um problema sério de saúde pública, com 16 a 33 milhões de casos
estimados no mundo cada ano, mediando os 22 milhões, causando 216 000
mortes. Sua incidência é maior em meninos em idade escolar e adultos jovens
(WHO, 2018)

3
 A sintomatologia clínica clássica consiste em febre alta, cefaléia, mal-
estar geral, dor abdominal, falta de apetite, bradicardia relativa (dissociação
pulso-temperatura), esplenomegalia, manchas rosadas no tronco (roséolas
tíficas), obstipação intestinal ou diarreia e tosse seca. Atualmente, o quadro
clínico completo é de observação rara, sendo mais frequente um quadro em que
a febre é a manifestação mais expressiva, acompanhada por alguns dos demais
sinais e sintomas citados (GUILLERMO, MONTERREY, PALACIO, & SAMÓN,
2017)

Nas crianças, o quadro clínico é menos grave do que nos adultos, e a

diarreia é mais frequente. Como a doença tem uma evolução gradual, embora
seja uma doença aguda, a pessoa afetada é muitas vezes medicada com
antimicrobianos, simplesmente por estar apresentando uma febre de etiologia
não conhecida. Dessa forma, o quadro clínico não se apresenta claro e a doença
deixa de ser diagnosticada precocemente (SAÚDE M. D., COMPORTAMENTO
DA FEBRE TIFÓIDE, 2008)

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2.2. Agente Etiológico

É causada pela Salmonella Typhi, subespécie entérica sorotipo Typhi (S.

Typhi), que é um patógeno especificamente humano. É uma bactéria com
morfologia de bacilo Gram negativo, móvel, pertencente à família
Enterobacteriaceae, foi descoberto no ano de 1880 pelo cientista Carl Joseph
Eberth, tem marco histórico o ano de 1643 quando descrito por Thomas Willis,
que na ocasião a definiu indistintamente empregando os termos Tifóide e Tifus.
(L. & VERON, 1982)

Pfeiffer e Kalle, no ano de 1986, preparam a primeira vacina contra a

Febre Tifóide a partir de bacilos mortos pelo calor e demonstraram o
desenvolvimento de anticorpos que protegiam passivamente cobaias contra
infecções experimentais (EDELMAN & LEVINE, June 1986)

Caracteriza-se em relação às outras salmonelas pela sua estrutura

antigênica e é identificada por meio de técnicas sorológicas e, atualmente, por
técnicas de hibridização do ADN bacteriano. Os antígenos de interesse para o
diagnóstico de febre tifoide são:

a) Antígeno O: para a Salmonella entérica sorotipo Typhi, é o antígeno

somático específico, de natureza glicidolipídica, altamente tóxico,
identificando-se com a endotoxina do tipo O. É termoestável.
b) Antígeno H: flagelar, é de natureza proteica; a composição e ordem dos
aminoácidos da flagelina determinam a especificidade flagelar. É
termolábil.
c) Antígeno Vi: é um antígeno de superfície que parece recobrir o antígeno
O, não permitindo a sua aglutinação. É termolábil.

Esses três antígenos determinam anticorpos aglutinadores específicos:

anti-O, anti-H e anti-Vi.

A cepa de Salmonella entérica sorotipo Typhi pode caracterizar-se por

seu lisotipo, utilizando diferentes bacteriófagos e estabelecendo a fórmula
lisotípica característica de cada cepa.

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 Devido às peculiaridades do agente etiológico, o seu tempo de sobrevida
difere entre diferentes meios:

a. Na água doce: varia consideravelmente com a temperatura

(temperaturas mais baixas levam a uma maior sobrevida), com a
quantidade de oxigênio disponível (as salmonelas sobrevivem melhor em
meio rico em oxigênio) e com o material orgânico disponível (águas
poluídas, mas não tanto a ponto de consumir todo o oxigênio, são
melhores para a sobrevida do agente). Em condições ótimas, a sobrevida
nunca ultrapassa de três a quatro semanas;
b. No esgoto: em condições experimentais, é de aproximadamente 40 dias;
c. Na água do mar: para haver o encontro de salmonela na água do mar, é
necessária uma altíssima contaminação;
d. Em ostras, mariscos e outros moluscos: a sobrevida demonstrada é
de até quatro semanas;
e. Nos alimentos: leite, creme e outros laticínios constituem excelentes
meios, chegando a perdurar até dois meses na manteiga, por exemplo;
f. Em carnes e enlatados: são raros os casos adquiridos por intermédio
desses alimentos, provavelmente porque o seu processo de preparo é
suficiente para eliminar a salmonela. Mas, uma vez preparada a carne ou
aberta a lata, a sobrevida do agente é maior do que a vida útil desses
alimentos.

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2.3. Epidemiologia

De distribuição mundial, responsável por cerca de 17 milhões de

casos e 600.000 óbitos anualmente, a febre tifóide é endémica em muitos países
da África, Ásia e América Latina, e em alguns países da Europa. Sua ocorrência
está diretamente associada às condições de saneamento básico e aos hábitos
individuais, estando mais sujeitas à infecção as pessoas que habitam ou
trabalham em ambientes com precárias condições de saneamento.

Não existe uma maior predisposição de acordo com o género,

afetando homens e mulheres indistintamente, ainda que o estado de portador
seja mais frequente em mulheres após os 40 anos de idade (ARRUDA, 1997)

As faixas etárias de 5 a 19 anos são mais vulneráveis em áreas

endémicas; em epidemias, os jovens e adultos geralmente apresentam
coeficientes de incidência mais elevados, mas isto pode variar de acordo com as
diferentes fontes de infecção e mecanismos de transmissão.

Os dados disponíveis para o Brasil mostram um declínio no número

de casos e óbitos nas duas últimas décadas: de 1981 a 1989, uma média anual
de 3.800 casos e 82 óbitos, e de 1990 a 1995, uma média anual de 2.215 casos
e 30 óbitos.

Apesar da importância da epidemiologia da febre tifóide, existe uma

grande subnotificação em muitos países por várias razões, incluindo o elevado
número de casos da doença que não são diagnosticados, dificuldades de acesso
aos serviços de saúde, não reconhecimento de casos suspeitos e uso precoce
de antimicrobianos em situações clínicas indefinidas, possibilitando o surgimento
de estirpes resistentes a antibióticos (ALEKSHUN & LEVY & AJIBOYE et al.,
2009)

Em África, dada as características transversais na cadeia

epidemiológica das salmoneloses, é comum encontrar a circulação de vários
serovares, com maior destaque para S. entérica ser. Enteritidis e S. entérica ser.

7
Typhimurium, entre as mais comuns das salmoneloses, e S. entérica ser. Typhi,
principal agente das febres entéricas.

Apesar dos dados apresentados na literatura científica sobre a

epidemiologia da febre tifóide no mundo, o continente africano tem sido
considerado como uma região de incidência média da febre tifóide. Todavia, este
facto não reflete a verdadeira dinâmica da infecção na região, uma vez que
existem ainda poucos estudos epidemiológicos sobre a doença no continente
(UCHE & SAUL, 2017)

Em Angola, os dados referentes à febre tifóide mostram que, pela

primeira vez em nove anos, as notificações caíram em mais de 19%, passando
de 378 824 casos, em 2015, para 303 577 casos, em 2016. Contudo, o mesmo
não sucedeu com o número de óbitos, o qual passou de 239, em 2015, para 329,
em 2016, atingindo, assim, um patamar nunca antes alcançado em anos
anteriores (UNIVERSIDADE CATÓLICA DE ANGOLA, 2016)

A província em pior situação foi Benguela, com um total de 92 óbitos

para 89 314 casos de notificações, seguida pelas províncias de Luanda (26
óbitos para 76 765 casos) e do Zaire (71 óbitos para 1137 casos).

Mas se Benguela foi a província que registou o maior número de casos

novos (4265,9 /100 000 habitantes), foi Zaire a que registou a maior taxa de
mortalidade (12,2 /100 000 habitantes), bastante acima da média nacional,
revelando não existência de péssimas condições de saneamento básico, mas,
também e sobretudo, fraca capacidade de cobertura sanitária para o diagnóstico
e o tratamento da febre tifóide (UNIVERSIDADE CATÓLICA DE ANGOLA, 2016)

2.4. Transmissão da Febre Tifóide

São possíveis duas formas de transmissão da febre tifoide:

a) Direta: pelo contato direto com as mãos do doente ou portador.

b) Indireta: guarda estreita relação com a água (sua distribuição e utilização)
e alimentos, que podem ser contaminados com fezes ou urina de doente
ou portador.

8
 A contaminação dos alimentos é verificada, geralmente, pela
manipulação feita por portadores ou oligossintomáticos, sendo a febre tifoide
conhecida, por isso, como a “doença das mãos sujas”.

Os legumes irrigados com água contaminada, produtos do mar mal

cozidos ou crus (moluscos e crustáceos), leite e derivados não pasteurizados,
produtos congelados e enlatados podem veicular salmonelas. Raramente as
moscas participam da transmissão. O congelamento não destrói a bactéria, e
sorvetes, por exemplo, podem ser veículos de transmissão (SAÚDE M. D.,
MANUAL INTEGRADO DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DA FEBRE TIFÓIDE,
2010)

Todavia, só uma grande concentração de bactérias é que determinará

a possibilidade de infeção. Por isso, não se costuma verificar surtos de febre
tifoide após enchentes, quando provavelmente há maior diluição de bactérias no
meio hídrico, com menor possibilidade de ingestão de salmonelas em número
suficiente para causar a doença (Saúde M. d., 2012)

A carga bacteriana infetante, experimentalmente estimada, é 106 a

109 bactérias ingeridas. Infeções subclínicas podem ocorrer com a ingestão de
um número bem menor de bactérias.

2.5. Principais Sintomas da Febre Tifóide

A Tifóide provoca febre, fadiga, cefaleia, dores abdominais e diarreia

ou obstipação. Com sintomas comuns a muitas doenças, a tifoide pode muitas
vezes ser confundida com outras doenças tais como malária, pneumonia,
dengue ou gripe. Quando não tratada, a Tifóide pode provocar uma variedade
de complicações a curto e longo prazo.

Os sintomas mais comuns da doença são: Febre extremamente alta, e

dor de cabeça, fraqueza, surdes, anorexia, vómitos e diarreia, apenas após 3
semanas quando a febre declina. Em casos graves, ocorre o envolvimento de
outros órgãos causando tosse, aumento do baço, sintoma do trato urinário e
inflamação das meninges, perfuração dos intestinos e até pode causar a morte
do indivíduo (EVARISTO & ADELINO, 2022)

9
 A febre tifoide apresenta período assintomático de sete a 14 dias,
período em que a febre é o sintoma que predomina. Na semana seguinte, a
temperatura dos pacientes pode atingir 40ºC, podendo aparecer erupções na
pele. Neste momento podem estar presentes: alterações do nível de
consciência, distúrbios psicóticos, agitação psicomotora, apatia ou torpor.
A erupção cutânea consiste em manchas rosadas, que acometem
especialmente o pescoço e o abdômen, mas, não afeta todos os pacientes. Mal-
estar, cefaleia, distensão e dores abdominais, também estão entre os sintomas.
Os achados ao exame físico são febre alta, bradicardia relativa,
hepatoesplenomegalia, sensibilidade abdominal, meningismo (ALBERTO,
PEREIRA, CASTRO, MIGUEL, & MOREIRA, 2021)

2.6. Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial dos indivíduos com febre tifoide inclui malária,

febre Q, amebíase, leptospirose, dengue, febre-amarela, leishmaniose, filariose,
febre hemorrágica viral, tuberculose, brucelose, tularemia, encefalite,
endocardite, influenza e mononucleose infecciosa.

Adicionalmente, deve-se atentar, também, a outras infecções como

gastroenterite aguda, infecções virais, infecção com microrganismos
intracelulares e outras infecções bacterianas, que por apresentarem quadros
febris, podem ser confundidas com àquelas causadas por Salmonella. Também
são dignas de atenção as doenças entéricas de diversas etiologias, como:
Salmonella entérica sorotipo Paratyphi A, B, C, Yersinia enterocolítica, entre
outras.

2.7. Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico de laboratório da febre tifoide baseia-se, primordialmente,

no isolamento e na identificação do agente etiológico, nas diferentes fases
clinicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), aspirado
medular (mielocultura) e urina (urocultura).

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Hemocultura

A hemocultura apresenta maior positividade na primeira e segunda semanas

iniciais da doença (90 e 75%, respetivamente), embora o isolamento da
Salmonella entérica sorotipo Typhi e de outros sorotipos de Salmonella possam
ser obtidos em vários estágios da doença, particularmente quando se esta diante
da salmonelose septicémica prolongada e de recidivas.

• Coleta do sangue

Por punção venosa, adotando-se as precauções rotineiras de assepsia do local

e normas de biossegurança, retira-se de 3 a 5ml de sangue (criança) ou de 5 a
10ml (adulto).
A coleta poderá ser realizada com seringas, transferindo-se o sangue para
frascos contendo o meio de cultura. Todo o material empregado deve ser
descartável ou previamente esterilizado. O sangue pode também ser coletado e
transportado ao laboratório em tubos ou frascos sem anticoagulante.

Nesse caso, e aconselhável, antes da incorporação ao meio de cultura,

fragmentar o coágulo com auxílio de uma pipeta ou bastão esterilizado, ou
coloca-lo assepticamente em seringa estéril e forca-lo, com o êmbolo, a sair
dividido pelo bico da seringa para o frasco com meio de cultura.

• Semeadura

O meio de cultura, rotineiramente utilizado no processo de hemocultivo, e o caldo

biliado.
Consiste de uma mistura, em partes iguais, de caldo nutriente e de bile bovina
(obtida em matadouro).
Em substituição a bile in natura, podem ser utilizados produtos industrializados
e desidratados, como por exemplo, Bacto-Oxgall, Bacto Bile Salts n.º 3 ou
taurocolato de sódio, incorporados ao caldo simples na concentração de 1g%,
0,15g% e 0,5g%, respetivamente. Outras fórmulas também podem ser utilizadas
na rotina, como por exemplo, o caldo triptosado (TSB), etc.

11
Os meios a base de bile são distribuídos em tubos ou frascos, em volumes de
50ml, nos quais adicionam-se de 5 a 10ml do sangue do doente ou o coágulo
resultante do volume original de sangue coletado.

Quando da utilização de meios de cultura isentos de bile, observar sempre a

proporção de 1ml de sangue para cada 10 a 20ml de meio. Incubar a 37°C
durante dez dias, embora a maioria das hemoculturas para Salmonella revelem
elevada positividade (90%) apos 24 a 48 horas de incubação. No caso da
utilização de outros meios, manter a proporção de 10% de sangue/meio.

• Bacterioscopia das hemoculturas

Efetuar, diariamente, a bacterioscopia pelo método de Gram, tendo em vista que

o crescimento (turvação) é de difícil observação nos meios com sais biliares, em
contraposição aos meios desprovidos de bile.

• Repique em meios seletivos-indicadores

A presença de bacilos ou bastonetes gram-negativos não esporulados no exame

bacterioscópico implica repiques para um meio seletivo indicador de baixa
impediência (agar EMB ou agar MacConkey) e agar simples ou nutriente.

• Observação das colônias

Observar as colonias crescidas na placa de agar simples ou nutriente, anotando-

se a uniformidade do tipo morfológico (tamanho, transparência, brilho e
aspectos). Se macroscopicamente as características são homogéneas, recolher
ou pescar cinco a dez colonias lisas, suspendendo-as em 0,5ml de solução NaCl
a 0,85g% em tubo de hemólise. Essa conduta permite efetuar a identificação
sorológica, tal como na coprocultura.

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• Características das colônias nos meios seletivos-indicadores

Nos meios seletivos-indicadores, EMB ou MacConkey, as colonias suspeitas de

Salmonella comportam-se como lactose e/ou sacarose negativas. No bem, as
colonias são translucidas e incolores e, no MacConkey, incolores ou
discretamente amareladas.

• Isolamento e repique das colônias para meios de triagem

Três a cinco colonias lactose-negativas serão repicadas para meio de triagem

(TSI; Kligler;
Costa e Vernin ou Pessoa e Silva). Incubar a 37°C por 24 horas, efetuando-se
em seguida a leitura e a continuidade do diagnóstico laboratorial, tal como
descrito na coprocultura.

Coprocultura

Coleta e transporte do material

Em princípio, salienta-se que o isolamento de salmonelas e de outras

entrebaterias patogénicas esta na dependência direta de uma coleta e na
conservação correta das fezes ate a execução das atividades laboratoriais.
Assim, quando coletadas e mantidas in natura, devem ser remetidas ao
laboratório no prazo máximo de duas horas, em temperatura ambiente, ou em
seis horas sob refrigeração (4º a 8ºC).

Nos locais onde não existam facilidades para a remessa imediata, devem-se
utilizar soluções preservadoras, como a fórmula de Teague-Clurman. Nesse
caso, o material poderá ser enviado ao laboratório ate o prazo de 48 horas
quando mantido em temperatura ambiente, ou ate 96 horas apos, se conservado
de 4º a 8ºC.

Em situações excepcionais, sendo a coleta efetuada em áreas distantes do

laboratório, aconselha-se o emprego de meios de transporte adequados,

13
particularmente o de Cary e Blair, ou por meio da impregnação de tiras de papel
de filtro do tipo xarope com as fezes do paciente, de acordo com a técnica de
Dold e Ketterer (1944).

• Preparo da suspensão de fezes

Cerca de 2g ou ml de fezes, dependendo da consistência, são diluídas em 12ml

de água destilada ou salina estéril. No caso da recepção das tiras de papel de
filtro, deve-se preparar uma suspensão (1 a 2ml de agua destilada ou salina
estéril) a partir das fezes impregnadas no papel. Amostras conservadas em
solução glicerinada tamponada ou em meio de Cary e Blair deverão ser
processadas diretamente.

• Técnicas de isolamento

Para o desenvolvimento dessa tarefa, devem ser utilizados esquemas contendo

meios de enriquecimento e seletivos-indicadores.

• Semeadura direta

Do sobrenadante da suspensão fecal, retirar o inoculo mediante alça de 4mm de

diâmetro e transferi-lo para placas de Petri, contendo meios seletivos de baixa e
media impediência.
Volumes de 1ml também serão transferidos para tubos contendo 10 a 15 ml de
meios de enriquecimento.
As placas e os tubos, apos a semeadura, são incubados por 18 a 24 horas em
estufa a 37°C.

• Semeadura após enriquecimento

Apos o enriquecimento, o material deve ser semeado, com alça, em placas de

Petri, contendo meios seletivos de media e alta impediência, e incubado por 18
a 24 horas a 37°C.

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Na opção do emprego de agar sulfito de bismuto (Wilson e Blair), retirar uma
alíquota de 1ml da suspensão fecal e colocar em placa de Petri, adicionando-se,
em seguida, 20ml de agar sulfito de bismuto, previamente fundido e refrigerado
a 50oC.
Homogeneizar o inoculo no meio liquefeito com movimentos circulares.
Quando da utilização de placas de Petri, envasadas com 12 a 15 ml de agar
sulfito de bismuto e solidificadas, semear uma gota da suspensão na superfície
do meio.
As placas de agar sulfito de bismuto, apos a semeadura, são incubadas por 48
horas a 37°C.

• Descrição de colônias suspeitas de Salmonella entérica sorotipo Typhi

– No agar sulfito de bismuto:

a) Em profundidade: colonias negras com 1 a 4mm de diâmetro;

b) Em superfície: colonias negras com brilho metálico quando refletido a luz
natural, revelando ou não um halo negro ou castanho-escuro, maior do que as
colonias.
A Salmonella Paratyphi B também forma colonias negras, tanto na superfície
como na profundidade, enquanto a Salmonella Paratyphi A, a Salmonella
Typhimurium e a Morganella Morganii apresentam colonias esverdeadas.

– Nos Demais Meios Seletivos

As colonias de bacilo tífico e de outros sorotipos de Salmonella são

caracterizadas como lactose e sacarose negativas (incolores em SS e
MacConkey; translucidas e incolores no EMB e verdes ou verde-azuladas no
Hektoen), revelando ou não a produção de H2S (centro escuro). Alerta-se que
alguns sorotipos de Salmonella (Salmonella Typhimurium, Salmonella
Oranienburg, Salmonella Ágona e outras), provenientes de infecções
hospitalares, podem apresentar-se como colonias lactose-positivas nos meios
seletivos.

15
• Isolamento de colônias suspeitas

As colonias que apresentam as características acima definidas são

consideradas suspeitas de Salmonella, devendo ser isoladas, em número de três
a cinco de cada meio seletivo, para tubos contendo um dos meios de triagem
empregados rotineiramente pelo laboratório, TSI, Incubar a 37°C durante 18 a
24 h.

• Características de Salmonella entérica sorotipo Typhi nos meios de

triagem

Tomando por modelo o meio de Tríplice-Açúcar-Ferro (TSI), a Salmonella

entérica sorotipo Typhi apresentara as seguintes reações: base do meio ácida
(amarelo), sem produção de gás (bolhas), e ápice inalterado ou alcalino
(vermelho), com ou sem H2S (negro na base).

• Teste de soro-aglutinação preliminar

Para acelerar o diagnóstico, adicionar 0,5 a 1ml de solução de NaCl a 0,85g%

nos tubos que apresentem um comportamento semelhante ao referido no item
anterior.
Dessa forma, obtém-se uma suspensão do crescimento, com a qual poderá ser
efetivada a determinação das estruturas antigénicas somáticas (9,12), de
envoltório (Vi), e flagelar (d), no caso de Salmonella entérico sorotipo Typhi.

A técnica a ser empregada nessa fase e a soro-aglutinação rápida em lâminas.

Inicialmente, como controle da Auto aglutinação, uma gota da suspensão
bacteriana e homogeneizada com uma gota de solução salina a 2%.

A seguir, homogeneizar, individualmente, uma gota de suspensão bacteriana

com uma gota (ou alça de 4mm de diâmetro) dos antissoros somáticos ou de
grupo sorológico (O9), de envoltório (Vi) e do flagelar (d). A aglutinação
(formação de grumos pequenos com o antissoro somático e de envoltório ou

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maiores com o antissoro flagelar) indicara uma reação positiva, devendo ser
observada, no máximo, ate 60 segundos.

E muito comum, nas amostras recentemente isoladas de Salmonella entérica

sorotipo Typhi, verificar a ausência de aglutinação com o soro somático (O9),
aglutinação exuberante com (Vi) e reações positivas ou negativas em presença
de soro (d).

Para caracterizar o grupo sorológico nesse caso, aconselha-se aquecer a

suspensão bacteriana em banho-maria fervente durante 15 a 30 minutos. Apos
o resfriamento natural, ensaiar mais uma vez o processo, utilizando-se os soros
somáticos (O9) e de envoltório (Vi). O aquecimento e capaz de desnaturar o
antígeno (Vi), possibilitando, por conseguinte, observar a aglutinação da
estrutura somática termorresistente.

Mielocultura: trata-se do exame mais sensível (90% de sensibilidade). Tem

também a vantagem de se apresentar positivo mesmo na vigência de
antibioticoterapia prévia. As desvantagens são o desconforto para o doente e a
necessidade de pessoal medico com treinamento específico para o
procedimento de punção medular.

Apesar de sua grande sensibilidade, a dificuldade na operacionalização

limita a ampla disseminação de seu uso em nosso Pais. O conteúdo
medular, aspirado da punção medular, e semeado logo em seguida em
placas de Petri, contendo o agar sulfato de bismuto (Wilson e Blair ou
Hektoen); semear também em caldo BHI (brain heart infusion) mais
polianetol sulfonato (anticoagulante). Segue o mesmo esquema de
procedimentos técnicos para a hemocultura.

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Urocultura

As fases mais propícias para a coleta de urina estão representadas no fim do

período febril e durante a fase de convalescença, antes da oitava semana a partir
da instalação da doença.

• Coleta e semeadura do material

Coletar de 50 a100ml de urina e centrifugar a 2.000 ou 3.000rpm por 15 minutos,

desprezar o sobrenadante e inocular o sedimento em meios seletivos (EMB ou
MacConkey). Incubar a 37°C por 24 horas.
As sequências empregadas a partir do isolamento das colonias lactose-
negativas crescidas nos meios seletivos serão idênticas aquelas assinaladas na
coprocultura.

Cultivo da secreção biliar

• Coleta do material
A coleta só deve ser realizada em hospital, sob orientação medica, por meio de
sondagem ou outro processo adequado. No caso de colecistectomia, coletar
todo o conteúdo da vesicula biliar em tubos ou frascos esterilizados.

• Semeadura
Semear o volume de bile obtido em meio de enriquecimento (selenito ou
tetrationato) e em meios seletivos (EMB ou MacConkey e SS ou Hektoen),
incubando-os a 37°C durante 18 a 24 horas.
As demais etapas são idênticas aquelas referidas na coprocultura.

18
Cultivo de aspirado medular

• Punção de medula óssea

– Espécime: medula óssea;

– Volume: 2ml;
– Volume mínimo: 0,5ml.

• Locais da punção:

– Epífise superior da crista da tíbia;

– Segunda a quinta vertebra lombar ou as últimas lombares;
– Crista ilíaca no angulo ântero-superior direito ou esquerdo;
– Esterno (local preferido de punção): no primeiro espaço intercostal, logo abaixo
do manúbrio.

• Técnica da punção:

– Cuidados de assepsia e antissepsia do 1/3 superior da região esternal;

– Localizar o ponto de punção. No caso da punção esternal, situado abaixo da
fúrcula esternal e acima do angulo de Louis, na altura do primeiro espaço
intercostal;
– Anestesia local com agulha hipodérmica e lidocaína a 2%: anestesiar a pele
aprofundando ate atingir a superfície óssea, injetando o anestésico com a
finalidade de atingir o periósteo (usar 5 a 8cc de anestésico);
– Apoiar as mãos sobre o tórax do paciente, segurando a agulha com o indicador
e o polegar da mão esquerda, enquanto a mão direita segura a agulha na sua
parte superior, penetrando a pele perpendicularmente a ela e fazendo leve
pressão para penetrar a tabua óssea do esterno, com movimentos de rotação
para a esquerda e a direita.

A penetração da agulha no espaço medular e sentida perfeitamente e a pressão

sobre a agulha e suspensa;

19
– Retirar o mandril da agulha e ajustar uma seringa de 20cc (seca);
– Manter a posição perpendicular e aspirar o conteúdo medular.

Enviar o material ao laboratório de bacteriologia para cultura, acompanhando o

esquema de sequência dos procedimentos técnicos da hemocultura.

• Transporte: inocular logo apos a coleta, a beira do leito, no meio de BHI (brain
heart infusion) + polianetol sulfonato (anticoagulante).

• Cultivo: manter em estufa a 37 graus por três a cinco dias, retirando 1ml do
meio de cultura (BHI) apos esse período, inoculando nos meios Teague (EMB),
MacConkey e Hektoenenteric; essa rotina será repetida no quinto dia.

• Identificação: por meio de testes bioquímicos e sorológicos.

Reação de Widal

O teste sorológico (soro aglutinação lenta/tubo) não é específico, pouco

padronizado, frequentemente confuso e de difícil interpretação. O diagnóstico da
febre tifoide baseado somente na confirmação sorológica é, muitas vezes,
inexato. Entre os vários métodos diagnósticos disponíveis, esse e o menos
acurado. A confirmação bacteriológica e essencial para considerar o paciente
como uma ameaça potencial a comunidade. Todavia, em determinadas
situações onde se configuram dificuldades para execução do diagnostico
bacteriológico, poder-se-á lançar mau da analise sorológica, desde que
Observados os seguintes critérios:
– Disponibilidade dos antígenos somáticos (O) e flagelar (H), estáveis e
padronizados;
– Obtenção de soros pareados com intervalo de no mínimo uma semana, sendo
a 1.a coleta realizada no inicio da 2.a semana da doença;
– Na interpretação dos resultados, considerar que eles poderão ser bastante
influenciados pela utilização prévia de fármacos (antimicrobianos,
corticosteroides e outros), de vacinação e do nível de aglutininas anti-O e anti-H
circulantes na população da área.

20
Resultados duvidosos são aceitos apenas na evidência de quadro clinico
fortemente sugestivo;
– Uma variação de três a quatro vezes na segunda amostra em relação a
primeira, com título de 1:100 como base de referência, tem valor diagnóstico;
– Devera ser dada enfase as culturas seriadas de sangue, tomadas no início do
curso da doença, em pacientes apresentando doença febril não diagnosticada
clinicamente.

Observação: Há varias técnicas em pesquisa atualmente para tornar o

diagnóstico mais rápido, fácil e preciso. A reação de fixação em superfície, contra
imunoeletroforese (Cief), enzimaimunoensaio (Elisa) e reação em cadeia de
polimerase (PCR) são algumas dessas técnicas. Nenhuma delas encontra-se
ainda amplamente dispo nível em nosso meio.

2.8. Prevenção

As medidas de prevenção e proteção da população estão relacionadas a

melhores condições de saneamento, higiene e cuidados com alimentos:
a) Garantir o destino e o tratamento adequado dos dejetos;
b) Garantir a coleta, o acondicionamento e o destino adequado do lixo;
c) Realizar ações de vigilância da qualidade da água para consumo humano,
como o monitoramento mensal da qualidade da água de sistema ou
solução alternativa de abastecimento, assim como manter sistemática e
permanente avaliação de riscos à qualidade da água consumida;
d) Proceder a limpeza e desinfecção periódica das caixas de água, a cada 6
meses;
e) Nos casos de sistemas que forneçam água sem tratamento prévio,
proceder cloração da água com hipoclorito de sódio a 2,5%;
f) Adoção de medidas de precauções entéricas, por parte dos profissionais
de saúde, nas unidades assistenciais;
g) Desinfecção de objetos que entraram em contato com excreções;
h) Boas práticas de higiene;

21
i) Lavar sempre as mãos antes e depois de: utilizar o banheiro, trocar
fraldas, manipular/preparar os alimentos, amamentar, tocar em animais;
j) Cuidados com os alimentos desde a produção até o consumo;
k) Evitar o contato dos alimentos prontos para o consumo com os utensílios
utilizados no preparo dos alimentos in natura (carnes, aves, ovos, etc.);
l) Realizar coprocultura como exame adicional para indivíduos que
manipulam alimentos e quando os mesmos apresentarem doença
diarreica aguda;
m) Orientar pacientes, portadores e convalescentes sobre os cuidados de
higiene pessoal, principalmente antes da manipulação de alimentos;
n) Afastar paciente das atividades habituais até a cura, devido ao risco de
disseminação
o) Realizar vigilância dos portadores e garantir afastamento dos mesmos de
atividades que envolvam a manipulação de alimentos.

22
III. METODOLOGIA
3.1. Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo observacional descritivo transversal com enfoque
qualiquantitativo.

3.2. Local do Estudo

A presente pesquisa foi realizada no laboratório Clínico do Hospital
Provincial do Zaire.
3.3. População do Estudo
Nesta pesquisa participaram todos os que frequentaram o Laboratório
Clínico do Hospital Provincial do Zaire.
3.4. Amostra
Foi selecionado uma amostra probabilística, utilizando a técnica de seleção
aleatória simples dos indivíduos enumerados numa lista.
3.5. Cálculo da Amostra
Para o cálculo do tamanho da amostra, considerar-se-á os achados de Luiz
e Magnani (2000) baseado na prevalência de 10,4% estimada para o evento em
estudo com nível de confiança de 95% e uma margem de erro de 5%. Proceder-
se-á um acréscimo de 20% para os possíveis casos de perdas ou recusas
totalizando um mínimo de XX pacientes com Febre Tifóide.

3.6. Critério de Inclusão

Foram incluídos do estudo todos os pacientes que manifestaram o
interesse em participar por meio de preenchimento de um questionário.

3.7. Critério de Exclusão

Foram excluídos do estudo todos os pacientes debilitados, com
incapacidade de fornecer dados.

3.8. Colheta dos Dados

Os dados foram coletados por meio de um questionário adaptado.

23
3.9. Análise dos Dados

Os dados coletados foram submetidos à estatística descritiva simples

(medidas de frequência absoluta, relativa) apresentada na forma descritiva nas
tabelas.
3.10. Cuidados Éticos

O presente projecto foi submetido ao Gabinete de Inserção a Vida Activa

(GIVA) da IMTS-MB.KONGO para tomada de conhecimento e manifestação de
interesse a respeito do desenvolvimento do mesmo. Após aprovado,
apresentamos a proposta do cronograma ao Director da Instituição em questão,
com a finalidade de obter autorização para iniciarmos a Colheta de dados.

Referente a confidencialidade, foi entregue aos pacientes um termo de

consentimento livre e esclarecido (TCLE) para tomada de conhecimento sobre
o trabalho e seguida efetuar a sua assinatura. Foi esclarecido de que após
obtenção dos dados, os resultados obtidos na avaliação seriam guardados em
um computador seguro com palavra passe, e somente a equipe envolvida na
pesquisa teria acesso aos dados e a identidade dos pacientes que participarem
nunca seriam reveladas.

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Bibliografia
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