DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

INCONTINÊNCIA URINÁRIA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU)

• Condição em que a perda involuntária de urina

constitui um problema social ou higiênico e que

pode ser objetivamente demonstrada

(International Continence Society, 1991)

 INCONTINÊNCIA URINÁRIA

EPIDEMIOLOGIA – mais comum em mulheres (+ 50%, em alguma fase de suas vidas).

VALORES DE NORMALIDADE:

- 1500 a 2500ml (débito urin./24h)

- 250ml (volume médio)

- 400 a 600ml (capacidade funcional)

- 7 a 8 micções/dia

- + 15 gotas p/min.

Capacidade Vesical Esperada (CVE) - volume miccional máximo esperado (deve

ser interpretado em relação à idade)

Entre 1 a 12 anos, calcula-se pela fórmula: CVE (ml) = [idade (anos) x 30]+ 30.

No adolescente é, como no adulto, de cerca de 400 a 450 ml.

No lactente, (primeiro ano de vida), calcula-se pela fórmula: = 38 + [2.5 x idade

(meses)].
(Rickwood AM, 1990; Nijman RJM, Van Gool J, Yeung CK, Hjalmas R, 2002)
•Dinâmica vesico-uretral: pressão intravesical e
intrauretral.

FASE DE ENCHIMENTO – alta pressão uretral, baixa pressão vesical.

FASE DE ESVAZIAMENTO - baixa pressão uretral, alta pressão vesical.

 Influência da pressão abdominal sobre a continência urinária.

PIA – pressão intra abdominal

PIU – pressão intrauretral PIA
PIV – pressão intravesical
PIA
PIV
PIU

PIV

PIU
AUMENTO DA PRESSÃO ABDOMINAL INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

PIA
Inervação MAP e níveis de controle da micção
INERVAÇÃO CUTÂNEA DO ASSOALHO PÉLVICO
 Níveis de controle da micção
CÓRTEX CEREBRAL

Controle voluntário da micção Córtex cerebral

Atividade tônica inibitória centro pontino da
micção
Início voluntário da micção

SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

 Simpático (T10-L2)
 Ativo na fase de enchimento vesical
Sist. Nerv. simpático
Parassimpático (S2-S4)
 Ativo na fase de esvaziamento vesical

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO Sist. Nerv. parassimpático

SNP
 Nervo pudendo (S2-S4)
 Permeia as duas fases anteriores
Neurofisiologia da Micção ACh
RECEPTORES NO TU INFERIOR ACh

ACh
Acetilcolina
(colinérgicos) β β
β
Adrenalina α
(adrenérgicos α
alfa e beta)
α

CONTROLE SIMPÁTICO

NERVO HIPOGÁSTRICO – (T10-L2)

Transmissor pós-ganglionar - Noradrenalina

(norepinefrina)

Responsável pelo enchimento vesical

Neurofisiologia da Micção ACh
ACh
RECEPTORES NO TU INFERIOR
ACh
Acetilcolina
(colinérgicos) β β
β
Adrenalina α
(adrenérgicos α
alfa e beta)
α

CONTROLE PARASSIMPÁTICO
NERVOS PÉLVICOS – S2-S4 (responsáveis
pela contração do detrusor)
Neurotransmissor pós-ganglionar é a
Acetilcolina
Responsável pelo esvaziamento vesical
Neurofisiologia da Micção

CONTROLE SOMÁTICO
NERVOS PUDENDOS – origina-se em
S2-S4
Neurotransmissor – acetilcolina
Responsável pelo controle dos
músculos estriados
 Continência Micção

Inibição do D Ativação do
parassimpático E
T parassimpático
R
Ativação do U Inibição do
simpático S simpático
O
R

Ativação do C Inibição do
simpático O simpático
L

Ativação do M. Lisa O Inibição do

simpático U simpático
R
E Troficidade estrogênica local
M. T
Contração do R Relaxamento do
esfíncter estriado Estriada A
L esfíncter estriado
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA

CAUSAS:
 TEMPORÁRIA – Ingesta de álcool, cafeína, chá, frutas cítricas, aumento
da ingestão de líquido, irritação da bexiga, medicação, etc.

 PERSISTENTE – gravidez, envelhecimento, histerectomias, disfunções

prostáticas, hipoestrogenismo, obstrução, desordens neurológicas, etc.
FATORES DE RISCO

 Sexo, idade, obesidade, tabagismo, esportes de alto impacto, hábitos de vida,

estados psicológicos, etc.

(Wise et al., 1992; Henscher, 2007)

 Incontinência urinária

 CAUSAS EXTRA-URETRAIS

 Fístulas urogenitais

 CAUSAS URETRAIS

 Incontinência urinária de esforço (IUE)

 Bexiga hiperativa – hiperatividade do detrusor (HD ou

IUU)

 Incontinência urinária mista (IUM)

 NOMENCLATURA EM UROGINECOLOGIA (ICS)
(Abrams et al, 2003)
SINTOMAS DE SINTOMAS DE SINTOMAS PÓS-
ARMAZENAMENTO MICCIONAIS
ESVAZIAMENTO

↑Freqüência diurna (polaciúria) Jato fraco Sensação de esvaziamento

incompleto

Noctúria Hesitação Gotejamento pós-miccional

Incontinência urinária Esforço para urinar

Urgência

Urge – Incontinência

Incontinência urinária de
esforço (IUE)
Incontinência mista
Enurese
Incontinência urinária contínua
Sensação de repleção vesical
 TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA

• Incontinência urinária de esforço (IUE)

• Incontinência urinária de urgência (IUU)

bexiga hiperativa

• Incontinência urinária mista (IUE + IUU)

 1. CONTINÊNCIA AO REPOUSO

- equilíbrio entre PIU e PIV (PIU > PIV em qualquer momento e situação,
exceto micção).
- Fechamento do colo vesical e atividade tônica do esfíncter uretral (fibras
tônicas)
- MAP durante enchimento vesical (FF tônicas e fásicas)

CONTINÊNCIA AOS ESFORÇOS

- suporte uretral (ligamentos, fáscias e esfíncteres)

- sinergias musculares
- distensibilidade e complacência uretral (adaptação)
 TIPOS DE INCONTINÊNCIA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

✓Perda urinária em situações de aumento da pressão abdominal;

✓Perda instantânea com a tosse, não continuando após o final do esforço;
✓60% dos casos de IU
CAUSAS:
- LESÃO ANATÔMICA (hipermobilidade do colo vesical) - Pressão de perda ao
esforço alta (>90cmH2O)
- LESÃO ESFINCTERIANA (insuficiência esfincteriana intrínseca) - Pressão de
perda ao esforço baixa (<60cmH2O)
 TIPOS DE INCONTINÊNCIA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

✓ Hipermobilidade do colo vesical

– Tratamento cirúrgico: Burch/ sling/ TVT
(Tension-free vaginal tape)

✓ Insuficiência esfincteriana intrínseca

– Tratamento cirúrgico: sling / TVT
 TIPOS DE INCONTINÊNCIA

2. INCONTINÊNCIA POR URGÊNCIA MICCIONAL

✓Perda involuntária de urina acompanhada ou precedida

imediatamente de urgência miccional
BEXIGA HIPERATIVA OU HIPERATIVIDADE DO M. DETRUSOR

 Causa mais comum de incontinência urinária: após a menopausa.

 Clínica: urgência e frequência com ou sem urge-incontinência.

 Hiperatividade do detrusor – características:

o Perdas urinárias com CNIs (Contrações involuntárias não inibidas)

o Capacidade vesical pode estar diminuída.

o Aumento da sensibilidade vesical

Hiperatividade do detrusor neurogênica: doença neurológica subjacente

(Incontinência pós AVC, Doença de Parkinson, Demência / doença de
Alzheimer).
BEXIGA NEUROGÊNICA
 ANAMNESE na IU

 HDA

 ANTECEDENTES MENSTRUAIS (DUM, menacme, menopausa, uso de

medicamentos para alívio de sintomas do climatério)

 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS (Paridade, tipo e assistência ao

parto, peso do recém-nascido, roturas perineais/episiotomias, queixas
urinárias na gravidez e puerpério)

 ANTECEDENTES CIRÚRGICOS

- Cirurgias para correção de incontinência urinária (Data / indicação, via de

acesso (vaginal / abdominal), queixas antes e após a cirurgia)

- Outras cirurgias ginecológicas – Histerectomia, colpoperineoplastia

 Anamnese na IU
 Perda urinária aos esforços (tosse, riso, pegar peso, espirrar, etc.)

 Urgência/ Urge-incontinência

 Aumento da freqüência miccional DIÁRIO MICCIONAL

 Noctúria

 Uso de proteção / forros PAD TESTE

 Doenças associadas (Diabetes mellitus, neuropatia periférica, prolapso

genital, obesidade, neuropatias (AVC, Parkinson, trauma medular).

 Medicamentos

Diuréticos (ex.: hidroclorotiazida) – freqüência, urgência e noctúria

Bloqueadores alfa-adrenérgicos (ex.: alfa-metildopa) – IUE

Anticolinérgicos (ex.: oxibutinina) – retenção urinária

Antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina) – retenção urinária

REPOUSO ESFORÇO
 EXAME FÍSICO NA IU
OBJETIVOS
 Confirmar a perda urinária (autorrelato, PAD TESTE, teste de
esforço, diário miccional)

 Detectar e graduar prolapso genital associado (inspeção,

palpação)

 Avaliar trofismo da mucosa vaginal (inspeção, palpação)

 Testar reflexos e verificar sensibilidade (integridade nervosa)

 Avaliar força muscular do assoalho pélvico (toque bidigital,

escalas de Ortiz, Oxford, Perfect)

 Descartar outros problemas ginecológicos

EXAME FÍSICO NA IU (Postura)
 EXAME FÍSICO NA IU

ESTABILIDADE LOMBOPÉLVICA – teste do “super-homem em 4 apoios”; observar

capacidade da manutenção em posição neutra;

MÚSCULOS ABDOMINAIS (OI,OE,TrA, ObtI, ObtE, adutores do quadril) –

observar movimentação pélvica (queda pélvica no plano transverso= baixo torque
abdominais; rotação medial do quadril lado apoio=deficiência dos rotadores laterais
ipsilaterais)

GLÚTEOS MÉDIO E MÍNIMO E ADUTORES CONTRALATERAIS – Teste de

Trendelemburg (queda pélvica= defic. da estabilização LBP; mm. contralaterais à
queda).
 TESTE DIÁSTASE DOS MÚSCULOS RETOS ABDOMINAIS - DMRA

TESTE AVALIATIVO DE DMRA – supraumbilical (5cm acima)

- umbigo
- infraumbilical (5cm abaixo)
Separação acima de 3 cm – anormal
 PROPEDÊUTICA DA IU

2. EXAME FÍSICO

 Integridade nervosa do AP
Reflexos cutâneo-anal, bulbocavernoso, sensibilidade em sela (sensibilidade tátil do
períneo).
 Exame uroginecológico
* Inspeção da pele vulvar (escoriações, edemas, eritemas)
* Trofismo vaginal
* Avaliação de prolapsos (cistoceles, retoceles, enteroceles e histoceles)
* Avaliação funcional do assoalho pélvico - AFAP – inspeção: observar contração
correta (mov. cranial do CT perineal) ou incorreta (mov. caudal do CT perineal).
 Exame abdominal
Observar aspecto, cicatrizes cirúrgicas, ascite, massas, distensão, sensibilidade,
diástase, herniações, diástase de retos abdominais.
INSPEÇÃO:
Trofismo da mucosa vaginal, escoriações, cicatrizes,
abertura vaginal, pelos, prolapsos, secreção, etc.
Integridade nervosa dos map.

Trofismo diminuído Trofismo normal

 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO (AFA)

Métodos: Palpação digital vaginal ou retal, perineômetro, cones vaginais, medida de

pressão uretral e/ou retal, eletromiografia e ultrassonografia.

PALPAÇÃO VAGINAL

Posição ginecológica

Solicitação de contração (observação/ contração - função perineal objetiva)

Palpação bi ou unidigital

Solicitação de nova contração

Classificação funcional
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
 CLASSIFICAÇÃO FUNCONAL DO ASSOALHO PÉLVICO

ESQUEMA PERFECT

TABELA DE ORTIZ
• DIÁRIO MICCIONAL
Método: Anotação de quantidade, horário, episódios de IU ou outro sintoma, volume de ingestão de líquidos, se
possível.
Objetivo: Acompanhamento do débito urinário de 24h ou 72h, número de micções, capacidade vesical funcional e
volume médio.

OBSERVAR:

1. Quantidade de micções diárias

2. Volume médio diário (Perda/Ingesta)

3. Média dos intervalos entre micções

4. Menor e maior espaço entre micções

5. Acompanhar valores de necessidade para

urinar

6. Observar atividade no momento da perda

(significado)
 TESTE DO ABSORVENTE (PAD TEST)

Medida quantitativa da perda urinária e sua severidade (1h ou 24h), em pacientes

TOTALMENTE incontinentes. Normal (0g),
Leve (1 a 10g);
Moderada (11 a 50g);
Procedimento: Pesa-se absorvente seco e anota-se o peso. Grave (51 a 100g)
Muito grave (>100g)
1h – Esvaziar a bexiga e colocar o absorvente previamente pesado. Paciente sentado. Começa
o teste com ingestão de 500ml (15 minutos).

Tarefas – Próximos trinta minutos: andar, subir e descer lances de escadas.

Tempo restante (15 minutos) : levanta da posição sentada (10X) e tosse de forma vigorosa
(10X); corre no mesmo lugar (1 minuto), agacha (5X), lava as mãos em água corrente (1 minuto).
Finalmente, pede-se ap pcte para retirar o absorvente e esvaziar antes de bexiga.pesa-se o
absorvente e diminui o peso do absorvente seco. (Kahihara et al., 2006).

24h – uso do absorvente sem interromper AVDs; respeitar período de 6 horas com um
absorvente; a cada troca, pesar o absorvente molhado e diminuir o valor dele seco. Ao final,
somam-se os valores dos absorventes molhados, decrescido o valor do seco.
Propedêutica complementar
 Urina I e urocultura → excluir infecção urinária
 Diário miccional → anotação da ingestão de líquidos,
micções e perdas urinárias

Estudo urodinâmico
 Diagnóstico diferencial das perdas urinárias
 Avaliação pré-operatória
 Avaliação na falha terapêutica de tratamento conservador
 TRATAMENTO

CONSERVADOR

• FISIOTERAPIA – cinesioterapia, eletroestimulação, biofeedback, terapia

manual, orientações AVD’s (esforços)

• FARMACOLOGIA - em função da sintomatologia.

• NUTRICIONISTA – prevenção de constipação, aumento de peso, etc.

• CIRÚRGICO - Severidade dos sinais e dos sintomas.

HÁBITOS MICCIONAIS - TERAPIA COMPORTAMENTAL

Micções a cada 3-4horas;

Esvaziar a bexiga após relações sexuais;

Ingesta hídrica – 2-3 litros em 24h;

Higiene pós micção e evacuação;

Trocas de roupas íntimas – a cada 6h;

Correção de hábitos intestinais (constipação);

Higiene anal em movimentos para trás, na mulher;

Tratar infecções ginecológicas.

Caso use absorvente interno, trocar a cada 2 ou 3 h.

Não segurar urina.

TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

▪ CLÍNICO

▪ Redução dos fatores agravantes da IU/IF (obesidade, tabagismo, do volume de

ingestão de líquidos, controle de patologias)

COMPORTAMENTAL

1. Identificação de hábitos (estilo de vida) e modificação comportamental com

objetivo de treinamento da função e coordenação vesical/intestinal e dos MAP.

2. Orientações quanto à: tabagismo, obesidade, dieta (ingesta de líquidos), agentes

irritantes da bexiga (cafeína, álcool, etc.), constipação crônica, idas ao banheiro

(diário miccional)

Exemplo: Paciente com IU, com aumento das idas ao banheiro (15x ao dia), para evitar

perdas ocasionais. Solicitado diário miccional de 72h e constatado 14 micções diárias.

Qual a orientação comportamental indicada?

 Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico (TMAP)
• Exercícios de Kegel - introduzidos no tratamento da I.U. por volta de 1945 pelo
Dr. Arnold Kegel.

• 1992 - houve o maior reconhecimento da reabilitação do A.P. pela Sociedade

Internacional de Continência, validando cientificamente o tratamento para os
distúrbios perineais.

• O treinamento do A.P consiste nas contrações voluntárias repetitivas,

aumentando a força muscular e, consequentemente, a continência pela atividade
do esfíncter uretral e promoção de um melhor suporte do colo vesical, estimulado
contrações reflexas desses músculos durante as atividades diárias que geram
estresse. (Moreno,2004)
 TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

Terapia Manual

• Maior tempo de tratamento

• Resultados significativos
• Baixo custo
• Alongamento e resistência

Dabbadie (2007), Mazzari, Mesquita (2006), Berghmans (2006)

 TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

TERAPIA MANUAL

 Maior tempo de tratamento

 Resultados significativos

 Baixo custo

 Cura/melhora em 50 a 60 % das pacientes

CONES VAGINAIS - Pesos de 20 a 70 gramas (variável); utilizado para

propriocepção do AP ; realizado juntamente com AVD´s ou em treino ambulatorial.

Dabbadie (2007), Mazzari, Mesquita (2006), Berghmans (2006)

 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

DISFUNÇÕES ANORRETAIS E FISIOTERAPIA

Profa Dra ELIZABEL DE SOUZA RAMALHO VIANA

 Funções do intestino grosso

Armazenamento e evacuação

▪ Reserva (continência) e
expulsão (defecação) do
material fecal.
▪ Absorção de alguns
eletrólitos, água (<1,5L/dia)
e algumas vitaminas (K e
algumas do complexo B).
▪ Não possui funções
digestivas na espécie humana
(exceto as realizadas por
bactérias presentes no
intestino).
Musculatura do assoalho pélvico - anorretal
 FISIOLOGIA ANORRETAL

MAP

VIAS MANUTENÇÃO VIAS

SENSORIAIS DA MOTORAS
NEURAIS CONTINÊNCIA NEURAIS

FISIOLOGIA
DO CÓLON

MAP – reage à consistência das fezes e à mobilidade intestinal.

Van Koughnett & da Silva, 2013

 FISIOLOGIA MOTORA

EAE
EAI
Manutenção da
continência e
defecação
efetiva

PUBORRETAL
Continência fecal compreende uma função coordenada do sistema nervoso, trato
gastrointestinal, esfíncter anal e MAP (Stokes et al., 2018)

Componentes chave da fisiologia do sistema defecatório e sua ação.

ARA = AAR ( Angulo anorretal)
 INERVAÇÃO
VIAS PARASSIMPÁTICAS
VIAS SIMPÁTICAS ◼ NERVO PÉLVICO
• PLEXO HIPOGÁSTRICO ◼ S2-S4
• T10-L2
◼ ACETILCOLINA
• NORADRENALINA
◼ SIST. MOTOR E FACILITADOR
• INIBIÇÃO RETAL

INERVAÇÃO MISTA
◼ NERVO PUDENDAL

◼ ANAL

◼ HEMORROIDAL

◼ S2-S4

◼ MUSCULATURA ESTRIADA

◼ CONTRAÇÃO ESFINCTERIANA
 DEFECAÇÃO

Processo de eliminação de material fecal de ação voluntária. Envolve ritmo ou frequência intestinal, esforço
evacuatório e consistência fecal.
FREQUÊNCIA – pelo menos, 3 x na semana (35 e 300g), consistência pastosa ou semi-sólida, sem muito
esforço.
DEFECAÇÃO FISIOLÓGICA - coordenação entre movimento do bolo fecal no intestino grosso e ação dos
MAP (EAE/EAI) para eliminação das fezes em momento e local apropriado.
MUCO – secretado por todo o cólon (principalmente o esquerdo).
FUNÇÕES: lubrificação das fezes e proteção da mucosa intestinal contra microtraumas.
MUCORRÉIA OU SOILING (perda de muco anormal):
Estimulação do SN parassimpático, agentes irritantes, laxativos, distúrbios psicogênicos, inflamação, etc.
podem levar ao aumento da produção de muco.
(Salum &Cutait, 2004)
 Defecação

O reto normalmente está vazio e, após uma onda peristáltica, pode ser
preenchido por até 300mL de massa fecal (vinda do sigmóide):
relaxamento receptivo.

SENSAÇÃO VOLUME
Primeira sensação de preenchimento 11-68mL
do reto
Urgência de defecar 200mL
Tolerância máxima Em torno de 220-510mL

Nyam , 2000
 Defecação: a urgência de defecar

Doenças inflamatórias (onde há a perda da complacência retal) - levam à

incontinência fecal (o reto deixa de ser reservatório para se tornar um
conduto).

REFLEXO GASTROILEOCOLÔNICO –
Aumento do movimento muscular no trato gastrointestinal quando a comida entra no
estômago vazio. Pode causar a urgência de ter um movimento intestinal (evacuar) após
se alimentar.

Respostas motoras determinantes do esvaziamento retal

Preenchimento do reto reflexo de inibição da musculatura lisa circular à frente
(relaxamento do EAI) - REFLEXO RETO-ANAL INIBITÓRIO (RRAI) OU
“REFLEXO DE AMOSTRAGEM” (permite a percepção do conteúdo retal).
 Constipação Intestinal

Alteração do trânsito intestinal (IG), caracterizada por diminuição no número de evacuações, com

endurecimento das fezes e esforço à defecação, além da diminuição na frequência dos movimentos

intestinais.

Peso normal das fezes: cerca de 100 a 200g/dia

Frequência normal pode variar de uma vez a cada 3 dias a três vezes por dia

Tempo de trânsito normal: varia de cerca de 18h a  48h

 Constipação Intestinal

Queixa principal: “intestino preso”; prisão de ventre

 Relaciona-se à evacuação difícil (sintomas como evacuação insatisfatória,

período prolongado entre uma e outra evacuação, fezes endurecidas, sensação de

ânus estreito, associados ou não à distensão abdominal com flatulência).

 variáveis para definir constipações: frequência das evacuações, consistência

das fezes, volume e calibre das fezes, grau de dificuldade para evacuar,

insatisfação com a evacuação.

Incidência 2x maior nos homens obesos e 5x mais nas mulheres obesas.

Constipação Intestinal
Constipação Intestinal
 Constipação Intestinal
Prováveis causas:

DIETA

– Não fracionada em várias refeições, com dificuldade no despertar do reflexo

gastroileocolônico;

- Pobre em fibras (aceleradores do trânsito intestinal);

- Diminuição de ingestão de líquidos (+ 2l/dia)

SEDENTARISMO

Uso de laxantes de forma crônica e abusiva (alteram a fisiologia normal do

cólon)

Medicamentos (como antiácidos, antidepressivos, analgésicos, diuréticos)

Síndrome do cólon irritável com constipação

 Gestação ( progesterona: relaxa musculatura lisa do intestino)

 Constipação Intestinal

O reflexo de defecação pode se encontrar alterado por

Diminuição ou perda da sensibilidade – acarretada por negligência

para evacuar por falta de tempo, descuido, inibição.

Diminuição da força das musculaturas abdominais e pélvica

(auxiliares da defecação);

 Doenças anais

 Obstrução mecânica - Tumores benignos e malignos, diverticulose

 Doenças neurológicas de origem SNC - Parkinson

 Constipação Intestinal

– Constipação Intestinal Simples (CIS) ou funcional ou primária –

causada por padrões comportamentais, tais como ignorar o estímulo
de defecar; escassez de ingesta de fibra na dieta ou de líquido e uso
crônico de laxantes. Mais comum em pessoas saudáveis.

Representa cerca de 60% das constipações em adultos e varia de

20% a 36% nas crianças (Santos Júnior JCM, 2005)

- Constipação “de alimentação por sonda”: pode se relacionar ao

uso de produtos pobres em fibra ou a medicamentos, em indivíduos
doentes.
 AVALIAÇÃO

Critérios de Roma III (Constipação funcional)

SINTOMAS CONTÍNUOS OU RECORRENTES POR PELO MENOS 12 SEMANAS
NOS ÚLTIMOS 12 MESES; 2 OU MAIS SINTOMAS DE:

1. Esforço em pelo menos 25% das defecações

2. Fezes grumosas e/ou endurecidas em pelo menos 25% das defecações

3. Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das defecações

4. Sensação de obstrução/bloqueio ano-retal em pelo menos 25% das defecações

5. Manobras manuais para facilitar a evacuação em pelo menos 25% das defecações
(ex., evacuação digital, apoio do assoalho pélvico)

6. < 3 defecações por semana

 Avaliação
História Clínica
 QP
 Tentativas prévias de tratamento
 Duração (tempo) de sinais e sintomas
 Ritmo intestinal
 Causa de modificação do hábito intestinal
 Atividade física/Dieta
 Reflexo de evacuação
 Horário e frequência
 Necessidade de esforço (como?)
 Dor – quantificar por escala visual, numérica ou verbal.
 Sensação de esvaziamento completo
 Distensão e/ou dor abdominal/anal
 Flatulência
 Manobras auxiliares
 Volume e consistência das fezes (Protocolo de Bristol)
Avaliação
Exame físico

Exame abdominal (palpação);

Exame retal e vaginal;

Exame postural;

AFA (PERFECT, ORTIZ);

Integridade nervosa – reflexo

cutâneo anal, bulbocavernoso;

Diário de defecação

Escala Wexner
 ÍNDICE DE INCONTINÊNCIA ANAL (Jorge, JMN, Wexner SD., 1993)

Parâmetros Nunca Raro Às vezes Usual Sempre

Gases 0 1 2 3 4

Líquidos 0 1 2 3 4

Sólidos 0 1 2 3 4

Proteção das vestes 0 1 2 3 4

Alteração da qualidade de vida 0 1 2 3 4

Nunca=0
Raramente=<1/mês
0=continência perfeita
Às vezes=<1/semana e > 1/mês
20=incontinência total
Usualmente=<1/dia e > 1/semana
Sempre=> 1/dia

Avalia a necessidade de protetores diários, qual o tipo de fezes ou gases há a perda,

frequência da perda e alteração dos hábitos por conta da perda de fezes (alterações das
atividades diárias). Utilizado mundialmente para avaliação inicial e/ou seguimento do paciente.
 AVALIAÇÃO
• EXAME POSTURAL
Plano sagital (perfil)– EIAS em linha vertical com a sínfise púbica (
anteriorizadas/anteversão; posteriorizadas/retroversão). EIPS >2cm acima das
EIAS (anteversão); <2cm abaixo (retroversão).
Plano frontal e posterior – EIAS alinhadas com EIPS. Desalinhamento, em
qualquer plano, pode indicar desnivelamento de MMII.
Plano transverso – observar rotação da pelve.
 Avaliação
Exame digital retal – técnica e achados esperados

EXAME TÉCNICA ACHADOS E GRADUAÇÃO DE RESPOSTAS

RESPOSTAS

Inspeção anal e decúbito lateral, MMII feridas, hemorroidas, cicatrizes,

tecido circundante fletidos 90º escoriações, fissuras anais, etc.

Teste de sensação Tocar a região perianal Presente- Contração da região anal (EAE).
perianal retal e (quatro quadrantes Diminuído – Contração fraca.
reflexo anocutâneo retais) Ausente – Sem resposta.

Palpação digital Toque retal Observar massas, espasmos, músculos,

presença e consistência de fezes, etc.

AFA EAE Graduar de 0 a 5

(Fibras tônicas e EAI
fásicas) PUBORRETAL
DIÁRIO DE DEFECAÇÃO

Data de Início do Diário: Data de Término do Diáro:

Você deve registrar na tabela abaixo, durante uma semana: o dia em que defecou, a
frequência (número de vezes em que isso ocorreu), a quantidade (muita, média ou pouca), o
aspecto das fezes, de acordo com a escala abaixo (deve anotar o número corresponde ao
tipo mais próximo) e se precisou fazer esforço ou não.

DATA Nº DE VEZES QUANTIDADE ASPECTO ESFORÇO?

(Escala Bristol)
 Avaliação MAP
Exame físico

• Biofeedback eletromiográfico

• Balonete
 EXAMES COMPLEMENTARES
a) Manometria anorretal: Em casos crônicos de constipação intestinal, ou quando
a doença persiste mesmo após adesão ao tratamento. Observa-se diminuição da
sensibilidade da mucosa anal à distensão e diminuição da contratilidade retal.
b) Vídeodefecografia

d) Ressonância estática e dinâmica

e) Retosigmoidoscopia

f) Biopsia retal
EXAMES COMPLEMENTARES
g) ultra- sonografia anorretal

h) Marcadores radioscópicos
 PUBORRETAL

JUNÇÃO ANORRETAL

JUNÇÃO ANORRETAL

Defecografia ao repouso(A) durante a “apertar” (B), tensão (C), evacuação(D).

(Kim AY, 2011)

 CLASSIFICAÇÃO DE RECOMENDAÇÃO DOS TESTES DIAGNÓSTICOS
(Comitê Científico Internacional Da Sociedade Internacional De Continência)

Recomendação Teste
Altamente História da moléstia atual e avaliação geral (incluir nessa
recomendado etapa da avaliação os objetivos da paciente, desejo pelo
tratamento, suporte e função cognitiva)
Exame físico (avaliação do estado geral, avaliação do abdome
e avaliação da pelve e região genital (inspeção,
palpação/avaliação da função dos músculos do assoalho
pélvico, teste de esforço em casos de incontinência urinária)
Testes neurológicos

Recomendado Diário miccional

Avaliação da qualidade de vida

Opcional Teste do absorvente (pad test)

Não Latência do nervo pudendo
recomendado
(Abrams et al., 2013)
 Procedimentos para avaliação e tratamento
fisioterapêutico

Avaliação do paciente (ficha padronizada para obter o diagnóstico

fisioterapêutico e determinar o tratamento fisioterapêutico adequado).

Usar equipamentos de proteção individual (luvas, jalecos, máscara, óculos de

proteção) durante todos os procedimentos

Assegurar que os equipamentos de uso individual (sondas, sensores, cones)

estejam adequados a serem utilizados (cuidados de desinfecção/esterilização)

Realizar avaliação funcional do assoalho pélvico com consentimento e

informação prévia da paciente sobre todas as etapas e objetivos do exame
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISFUNÇÕES DO URINÁRIAS E ANORRETAIS

Objetivos:

Manter e aumentar a força e resistência muscular dos MAP (favorecimento da

continência e melhor suporte do colo vesical);

 Aumentar ação reflexa e coordenação dos MAP durante AVDs (com e sem situações
de estresse);

Conscientização da região e musculatura perineal (contração/relaxamento).

Cinesioterapia
Exercícios de contrações rápidas e lentas, em situações cotidianas com e sem aumento
da pressão abdominal. Itens de observação: Habilidade contração-relaxamento, força ,
repetições, fadiga. Comandos mais usuais: “Aperte o ânus, prenda o cocô” (Grupo
posterior) e “interrompa o xixi; prenda o xixi” (Grupo anterior). O comando para
manter pode ser associado de acordo com o tipo de fibra muscular a ser treinada.

(Quaseem et al., 2014; Reid et al., 2014; American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), 2015; Bo et al., 2017;
Corcos et al., 2017; Abrams et al., 2017)
 TRATAMENTO
 Propriocepção

 Biofeedback

 Balonete

 Eletroestimulação

 Exercícios Abdominais hipopressivos

 Cinesioterapia dos MAPs - TMAP

 Treinamento comportamental

 Massagem:

- do trajeto colônico – melhorar o trânsito colônico (constipação e hipotonias colônicas);

- do canal anal - relaxamento esfincteriano (obstrução de saída ou anismo), proctalgias;

360 graus, com manobras de estiramento progressivo (horas do relógio).
EQUIPAMENTOS ELETROTERÁPICOS/BIOFEEDBACK.
 TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

ELETROESTIMULAÇÃO - observar elegibilidade para EE, condições da mucosa,

processos inflamatórios, infecções geniturinárias e/ou DST.

 Conscientização e estímulo da contração dos MAP;

 Frequência do tratamento;

 Uso de eletrodos (superfície e endocavitários);

 Útil em pacientes que não conseguem contração voluntária do assoalho pélvico;

 Inibição da contração involuntária do detrusor. Baixas frequências (5 a 10 Hz), são

eficazes para a inibição central dos neurônios motores parassimpáticos;

 Baixa morbidade, baixo custo, depende de aderência da paciente e manutenção do

tratamento

(Barbosa et al., 2018; FRANCO ET AL., 2011

• Posição eletrodos de superfície MAP masculino
(DE) Posição eletrodos de superfície
(nervo hipogástrico– T10-L1)

Constipação infantil

Posição eletrodo endovaginal

Posição eletrodos de superfície

(S2/S4) – bexiga hiperativa infantil.

Liao et al., 2008; Fisher-Sgrott et al., 2009; Lordelo, 2010; Nakagawa et al., 2010)
Eletrodos bilaterais PTNS (constipação em
idosos (Gokce & Gokce, 2019
 PARÂMETROS ELETROTERAPIA

•(f) entre 3,4, 5 – 10 Hz : promovem vibração muscular e ativam a circulação.

•(f) entre 50 – 70 Hz : promovem contração prolongada e estável.

•(LP) 150 - 500 μs : duração mais adequada para estimular fibras motoras.

•Impulsos bifásicos de 150 - 300 μs : são os mais efetivos.

•(f) 20 Hz e (LP) 300 μs : respondem as fibras tipo I

•(f) 60 Hz e (LP) 150 μs : respondem as fibras tipo II, tipo I e intermediárias

OBS : A EE não promove estimulação específica e seletiva, por isso a escolha de parâmetros

é fundamental!!
(Vasconcelos, 2016)
 Sugestões de protocolos eletroterapêuticos
 Fibras lentas:  Fibras rápidas:
T= R T= 2R
F – 08 a 33 Hz (20 + usado) F – 40 a 80 Hz (70 + resultados)
LP – 320/740 μs LP – 20/160 μs
Duração – 10-15’ Duração – 05’

Hiperatividade vesical (ação inibidora) – Freq. Baixa (01 a 10Hz), (Dabadie, 2007)
LP 100 μs, sem repouso, 15 a 20’.

F = 10 Hz; F= 10 Hz;
LP = 700 μs; LP= 700 μs
duração = 20 minutos. Duração= 20 minutos
Intensidade = Tolerância do paciente sessão.

( Urgencia urinária, urge-incontinência ENT

urinária) F= 20 Hz;
LP = 200 μs;
Duração = 30 minutos
(Alcântara et al., 2015) Intensidades de acordo com a tolerância
da paciente.
(Franco et al., 2011)
 INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

• Como tratamento complementar à cinesioterapia

• Pacientes com grau de força < 3

• Durante a fase de conscientização

• Pacientes com baixa cognição, que não conseguem realizar os

exercícios voluntariamente
Contra-indicação

Gravidez
Infecção/ lesão vaginal
Diminuição sensorial da vagina
Dabbadie (2007); Baracho (2007)
Infecção urinária
Implantes metálicos
Menstruação*
 Treinamento comportamental

CORRETO < 90o ERRADO 90o

 AVALIAÇÃO E TRATAMENTO MANUAL

THIELE MASSAGEM
1.Avaliação do tônus muscular - O dedo interno é inserido
seguindo o eixo do reto. Em seguida, é gradualmente
empurrado para cima (posterior), esticando o assoalho
pélvico, até que o contato seja feito com o cóccix, após o
que a atração é liberada. Se o dedo for devolvido
imediatamente a sua posição inicial no reto, pelo tônus
muscular do paciente, sem qualquer esforço consciente
deste, o tônus muscular é considerado anormalmente
alto.
2.Técnica de massagem de Thiele na direção das fibras.

Indicação – disfunções onde haja presença de encurtamento ou alto tônus muscular.

 MASSAGEM ZONA DE REFLEXO (TRIGGER POINTS)

1.Pressão sobre a área de reflexo com a ponta de um dedo ou do polegar

(suficientemente profunda para ativar o ponto de gatilho e, assim, enviar a
sensação para uma região distante);

2. A pressão no tecido é mantida por alguns segundos, depois suspensa por

alguns segundos e, a seguir, reiniciada. O procedimento continua até a
redução da sensação na região distante ou por cerca de 1 ou 2 minutos;

3. O processo de aplicação de pressão intermitente pode ser repetido se

necessário, e os tecidos resfriados novamente.

(Cassar, PM., 2001)

 Eletromiografia (avaliação e tratamento)
 Registro da atividade elétrica muscular gerada pela despolarização da ff.
muscular;

 Monitorização da contração;

 Aprendizado da contração/relaxamento correto;

 Contração voluntária máxima (após aprendizado da contração – respeitar

tempo de repouso) – 3 repetições /média;

 Maior número de contrações rápidas realizadas – fadiga;

 Endurance/ Resistência – tempo de contração/relaxamento – período de

fadiga na sustentação – percentual da capacidade de contração voluntária
máxima.

 Tônus de repouso – avaliado durante o posicionamento ideal – durante 1

minuto - hipertonia
 TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

BIOFEEDBACK
• Favorece a conscientização do AP

• Controla outras contrações de músculos sinergistas

Adutores
Glúteos
Abdominal
Rett et al (2007); Capelini et al (2006); Burgio et al (2002)

• Sem contração indicação absoluta

• Melhora de 60 a 70% Vantagens

Retroalimentação para o fisioterapeuta e para o paciente

Ativação mioelétrica da musculatura do A.P. – aumento da ativação – aumento da força
muscular pelo teste bidigital – controvérsias de estudos
Estudos comprovam a eficácia maior em Incontinência Urinária de Esforço
Objetivos: Biofeedback
• Identificar os músculos estriados peri-uretrais e peri-anais

• Eliminar o uso de músculo acessório

• Normalizar o tônus de repouso

• Melhorar função muscular

• Aumentar propriocepção sensorial

• Ativar contração dos MAPs em várias posturas e durante esforços

CINESIOTERAPIA
GINÁSTICA HIPOPRESSIVA
 Ginástica Hipopressiva
Diminuição da pressão intra-cavitária abdominal

Contração dos músculos do assoalho pélvico

• Melhora de 48% em mulheres com IUE

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DA GH

• Fortalecimento de músculos abdominais;

• Fortalecimento de Assoalho Pélvico;

• Posicionamento de órgãos do baixo ventre;

• Correção postural.

Caufriez, Stenhause (1998)

 INDICAÇÕES

• PROBLEMAS POSTURAIS

• TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS IUs

• ESTÉTICA

• COSTIPAÇÕES CRÔNICAS

• ESTRUTURAÇÃO DA DINÂMICA PÉLVICA

• PÓS CIRÚRGICOS
GINÁSTICA HIPOPRESSIVA
 BALONETE
• Sonda de 12 ou 14 acoplada a uma seringa de 60 a 100 cm³.

• Paciente em decúbito dorsal

• Primeira insuflação de 30 a 40cm³.

• Permite relaxamento e coordenação dos esfincteres e AP.

 Sonda bio manométrico

 Eletrodo intra anal
 Dedo do terapeuta
 Percepção cinestésica

• Auto palpação

• Uso de bolas de encher

• Balonete
CINESIOTERAPIA