Tipos de Incisões e de Feridas, Suturas, Fios e Nós cirúrgicos → capitulo 9 do goffi

https://youtu.be/8SPGSD9xCpg

Incisões
● Incisões: tudo aquilo feito com instrumento de corte, com objetivo de separação dos
tecidos moles.
○ Movimento único.
○ Respeitar a anatomia regional.
■ Kosher: acompanha o rebordo costal
■ Medline: contorno da cicatriz umbelical
○ Bordas bem definidas.
■ Não biselar → usar o bisturi/instrumento cortante sem ser 90º com a pele, o
que leva a borda mal definida.
■ Não afunilar → toda extensão da incisão, deve-se garantir que todas as
camadas tenham o mesmo tamanho.

● Incisão → é um acesso cirúrgico

○ Via de acordo com o diagnóstico mais provável.
■ Melanoma → excisão com margem cirúrgica adequada
■ Apendicectomia → incisão em QID
○ Facilidade de acesso ao sítio cirúrgico
■ Visualizar estruturas, manipular
○ Possibilidade de melhor manipulação e visualização → evita trauma desnecessário
■ ex. incisão pequena no abdome que não permite visualização e
manipulação adequada.
○ Planejamento para preservar estruturas.
● Podem ser eletivas ou traumáticas
○ Eletiva: já vai ter feito diagnóstico específico, possibilidade de fazer incisão naquele
local.
○ Traumática: às vezes vai ter uma lesão com corpo estranho, vai precisar ampliar a
lesão, fazer outra abertura próxima para acessar sem contaminar.
■ São incisões mais complexas → pensar em outras coisas.
■ Às vezes, não tem diagnóstico definido → incisão para procurar o que está
acontecendo.
● Incisão da pele
○ Feita com lâmina de bisturi.
○ Escolha da lâmina.
■ Nº 11, 15 e 24
● Lâminas de 10 a 15 - cabo nº 3
● Lâminas de 18 a 26 - cabo nº 4
■ Montada no cabo do bisturi com pinça hemostática reta.
○ Bisturi
■ Segurar como uma caneta, delicado e firme → pode segurar como cabo de
violino
■ Dedo indicador na parte dorsal para ter mais força na hora da incisão e que
o bisturi não ceda à pressão do tecido e faça uma incisão inadequada.
■ Movimento único, firme (evitar angulações inadequadas) e de forma
delicada.
■ Cuidado com a pressão na hora da incisão → se quer uma incisão mais
superficial, não fazer muita pressão pois pode fazer uma incisão mais
profunda (inadvertida) e lesionar alguma estrutura.
● Planejamento da incisão.
○ Saber qual a direção que vai utilizar para fazer a incisão.
○ Forças de tensão → Linhas de Langer → Tende a seguir essas linhas, por exemplo
em lesões benignas.
■ Em lesões malignas, objetifica-se manter as margens livres,
primordialmente
○ Formato
○ Extensão → planejar de acordo com a lesão
○ Direção → manter de acordo com as linhas

● Características do corte
○ Perpendicular à pele → 90º
○ Bisturi sem inclinação.
○ Sustentação da pele com primeiro e segundo dedos
■ Mão não dominante mantém a estabilidade da pele e longe da direção da
lâmina.
○ Movimento firme, suave, contínuo e com pressão.
 ■ Pressão mínima pra entrar na pele e ao mesmo tempo, delicado.
○ Angulação de 90°

○ Entrar na pele em 90 graus, cortar em 45 graus e, ao finalizar, retornar à posição

para 90 graus.
● Bisturi elétrico ou eletrocautério:
○ Efeito de diérese e hemostasia simultâneos.
○ Pouco usado em cirurgias de pele → o bisturi vai queimando a pele.
■ Geralmente faz a primeira incisão com a lâmina do bisturi.
■ Uso do bisturi elétrico na derme e camadas profundas para ajudar na
separação dos tecidos.
○ Cirurgias de médio e grande porte.
○ Retirar acessórios metálicos pelo risco de queimaduras.
○ Cuidado com pacientes portadores de marcapasso → geração de corrente elétrica
causa campo magnético, causando o marcapasso de não funcionar corretamente.
■ Incisão de 10 a 15 cm longe da fonte do marcapasso.
Feridas
● Podem ser classificadas de acordo com o grau de contaminação.

○ Ferida limpa: mais comum em cirurgias eletivas. Não pode tocar áreas de flora
residual (TGI, TGU e TR). Tratar com fechamento primário (fechar imediatamente).
Limpeza com soro fisiológico e fechamento imediato.
■ São lesões inferiores a 6/8 horas de evolução
○ Potencialmente contaminada: forma controlada de contaminação. Há risco pela
existência da microbiota residual, mas é possível controlar e evitar a contaminação
de áreas não contaminadas. Também é comum em cirurgias eletivas.
○ Ferida contaminada: no geral, abertas e traumáticas, ou em decorrência de atos
operatórios mais prolongados, ou em exposição total do TGI (ex.: facada no
 abdome – conteúdo que extravasa para a cavidade abdominal). Inflamações
agudas (apendicites, colicistites) desde que não tenham complicado a formações
purulentas.
○ Feridas Infectadas: Traumáticas de maior tempo de evolução, muitas vezes
associada a tecido necrótico. Presença de MO no campo cirúrgico já conhecida.
● Condutas:
○ Lesão suja/contaminada/infectada: Irrigação exaustiva com soro fisiológico (SF)
0,9%.
○ Remoção de corpo estranho.
○ Antibioticoterapia.
■ Situações de feridas contaminada e infectada tem fins terapêuticos.
■ Na potencialmente contaminada, faz o ATB com finalidade de profilaxia para
evitar a contaminação. Caso tenha alguma bacteremia associada, já tem o
ATB fazer efeito e não deixa o processo infeccioso seguir adiante.
○ Síntese.
■ Pensar se vai ser primária ou secundária (fechamento por segunda intenção
– infecção mais significativa).
Suturas ou Síntese
● Denominada síntese → aproximação das bordas de tecidos incisados com objetivo de
manter a contiguidade dos tecidos e facilitar as fases iniciais de cicatrização.
● Mantidas com materiais que resistam à tensão e tração do tecido.
○ Ao separar a pele, as forças de tensão tendem a contrair, mantendo a ferida aberta.
Uso de estruturas que resistem pra manter a incisão fechada.
● Materiais:
○ Fios
■ Hemostasia de estruturas vasculares.
■ Aproximação de tecidos.
○ Agulhas
■ Cilíndricas → usada em estruturas mais delicadas, como intestino (MAIS
COMUM)
■ Cortantes → podem ser triangulares ou prismática, usada em estruturas
com maior tensão (pele, aponeurose)
■ São responsáveis por levar o material de síntese.

● Fios
○ Características ideias para manter o tecido no lugar e vencendo a tensão:
■ Baixo custo.
■ Adequada resistência tênsil → se tracionar, o fio não arrebenta. Capacidade
de manter sem danificar a própria estrutura mantendo a tensão.
■ Facilidade de esterilização.
● Monofilamentares ou Multifilamentares (mais difícil de manter estéril)
 ■ Maleabilidade.
■ Mínima reação tecidual → inflamação em excesso pode atrapalhar
cicatrização
○ Propriedades básicas dos fios
■ Absorção:
● Absorvíveis: Fios que podem ser degradados e absorvidos pelo
próprio organismo por ação inflamatória local.
● Não absorvíveis: Fios não capazes de o organismo digerir, as vezes
envolvido por uma cápsula (reação de corpo estranho).
○ Usado mais em tecidos que demoram a cicatrizar, como
cartilagens.
■ Origem do fio:
● Tipo de material com o qual é feito.
● Biológicos → feito a partir de tecidos animais.
○ Fio Catgut feito a partir de fibras intestinais de ovelhas.
○ Várias moléculas que podem se portar como antígenos →
reação inflamatória maior em relação aos sintéticos.
● Sintéticos → feitos de diversos materiais, como seda, nylon,
algodão.
■ Configuração:
● Monofilamentar → menor maleabilidade e mais fácil esterilizar.
● Multifilamentar → mais maleabilidade, mas mais chance de ter
adesividade às bactérias.
■ Força tênsil → capacidade do fio de manter a estrutura no lugar, o fio não
vai arrebentar ou romper o tecido.
● Diâmetro de acordo com a estrutura para manter ou romper tecidos.
● Força baixa: fio rompe diante da tensão do tecido
● Força alta: fio pode lesionar o tecido
○ Cartilagem, apneurose, etc
■ Segurança dos nós
● Coeficiente de fricção → manter o nó sob pressão.
○ Capacidade do fio de manter sob tensão sem desfazer.
● Se o fio for liso demais, não vai ter uma aderência do próprio fio para
dar o nó, o que acaba rompendo.
■ Reação tecidual:
● Todo fio tem uma capacidade de causar uma reação inflamatória, a
depender do material do fio.
● Fios biológicos têm maior capacidade de gerar resposta inflamatória.
■ Elasticidade:
● Capacidade de alongar e/ou encurtar de acordo com a tensão.
● Ex. "paciente tem uma complicação e faz um edema (aumento de
tamanho na área). Se o fio não tiver muita elasticidade, vai acabar se
rompendo ou rompendo o tecido"
● Elasticidade vai permitir que o fio se alongue para adaptar à nova
dimensão do tecido. Além da capacidade de voltar ao que era antes
após resolução do quadro.
■ Memória:
● Retorno na forma original quando manipulado.
● Ex.: Fio de nylon – quando tiro do pacote → tende a voltar a
configuração de antes → tracionar para mudar a conformação.
 ● Alta memória → tendência a desfazer o nó e voltar a sua
conformação antiga
■ Capilaridade/Crescimento bacteriano:
● Capacidade do fio de reter bactérias.
● Procura um fio com baixa capilaridade.
■ Adesividade de células tumorais.
● Mesmo princípio da capilaridade, adesividade das células malignas
■ Visível em campo cirúrgico:
● Uso de fios com cores chamativas (preto, azul, verde) para que
consiga visualizar de forma adequada durante a cirurgia.
■ Custo:
● Não adianta ter um fio ótimo com custo alto → não vai conseguir
aplicar de forma rotineira.

Maioria não absorvível → são sintéticos → mantém a resistência

Tipos de suturas
● Sutura em pontos separados: Faz ponto por ponto, de modo que a incisão toda ficará
fechada no final.
○ Vantagens:
■ Infecção no meio da ferida, consegue abrir apenas parte dos pontos para
drenagem.
■ Menor reação de corpo estranho devido à menor quantidade de fios.
■ Menor isquemia tecidual → permite perfusão colateral de modo a reduzir a
isquemia.
○ Desvantagem:
■ Mais demorada.
● Sutura contínua: Tem um nó inicial, a sutura contínua por fio, nó terminal.
○ Mais rápida.
○ Pode ter um risco maior de isquemia.
○ Se tiver um processo de infeccioso que precise de drenagem irá atrapalhar a
continuidade da sutura.
○ Evitar em feridas contaminada ou com risco de contaminação
● OBS.: Particularidade dos tecidos:
 ○ Aponeurose → resistência grande, se fizer ponto por ponto, pode fragilizar a
aponeurose e paciente desenvolver hérnia. Melhor sutura contínua.
○ Vasos e nervos → se fizer contínua, pode ocorrer isquemia do vaso vasorum.
○ Varia de acordo com as estruturas, da maneira como é vascularizada.
● Ponto simples
○ Mais comum.
○ Passa a agulha de um lado, pega uma profundidade adequada até sair na outra
borda da ferida.
○ Faz um nó para manter esse ponto no lugar.
○ Depois do nó, corta e continua a fazer novos pontos.
○ Bom resultado estético quando retira os pontos → cicatriz não muito grande.

● Ponto em U, vertical ou Donati

○ Ponto que vai ser mais complexo de ser feito.
○ Inicialmente vai ter uma parte mais longe da borda (A), onde vai entrar com a
agulha e seguir um caminho mais profundo.
○ Agulha deve passar a pele e chegar ao tecido subcutâneo.
○ Ponto de saída da agulha mais longe da borda (B)
○ Posteriormente, entra novamente mais próximo da borda (C) e sai do outro lado da
ferida (D)
○ Aproximação de tecidos profundos e superiores.
○ Suturas com tensões maiores que o ponto simples consiga boa aproximação.
○ Diminui o espaço morto subcutâneo → espaço vazio se fechasse apenas a pele.
○ Cicatriz pode ter margens indesejáveis (maior reação inflamatória)

● Ponto U horizontal
○ Não entra tão profundamente.
 ○ Entra na primeira borda e sai na segunda;
○ Caminha lateralmente e entra na segunda borda
○ Sai na primeira.
○ Nó do ponto simples para finalizar.
○ Usado em feridas com maior tensão.
○ Gera uma boa aproximação de pele e possui maior risco de isquemia.

● Ponto em X
○ “Melhor ponto”
○ Ponto que vai fazer hemostasia e que vai permitir aproximar tecidos de grandes
tensões.
○ Capaz de comprimir artérias com sangramentos – muito útil
○ Suturas de subcutâneo e suturas de grande tensão

● Sutura contínua intradérmica

○ No geral, passa de um lado pro outro, mas é feita exclusivamente na derme. Não
entra na epiderme.
○ Esteticamente é ótima, deixando uma cicatriz mínima, exceto nos pontos de nós
inicial e final.
○ Desvantagem: incisão muito extensa, pode ter dificuldade para retirada do ponto.
■ Pode fazer uma alça no meio da sutura para permitir retirada.
● Sutura contínua ou chuleio
○ Simples:
○ faz o nó inicial e vai dando pontos em espiral até fechar a incisão toda.

● Chuleio entrecortada (ancorado):

○ Faz o movimento em espiral, mas passa o fio por baixo da agulha, fazendo
pequenos nós contínuos.
 ○ Boa pra fazer hemostasia e é rápida.
○ Tem um risco aumentado de isquemia.
○ Distribui a tensão por toda a sutura → se tiver que abrir uma parte, retira a tensão
por toda a sutura.
Nós cirúrgicos
● Nó para fixar e estabilizar a sutura, responsáveis pela boa cicatrização.
● Zona de fraqueza → local onde o nó ficou frouxo.
○ Nó feito de forma inadequada, vai abrir tecido ali naquele local.
● Várias laçadas nesse fio para dar o nó adequado.
○ Se o fio tem muita memória → dar mais laçadas.
○ Habitual é 3 laçadas.
● Cruzar as pontas em cada.
● Pode fazer o nó de forma manual ou com porta agulha.
● Primeira laçada:
○ Responsável por aproximar e apertar os tecidos.
○ Laçada dupla → mais útil se fios monofilamentares.
● Segunda laçada:
○ Impede o afrouxamento da primeira laçada.
● Terceira laçada:
○ Reforça todo o nó → estabilidade
● Fios com muita memória, faz um número maior de laçadas a depender do grau de
memória e do coeficiente de fricção.