Redes de Atenção à Saúde

Segundo a Portaria nº 4.279 que estabelece as diretrizes

da RAS no âmbito do SUS, os atributos essenciais das RAS são:
DD População e territórios definidos.
DD Extensa gama de estabelecimentos de saúde
prestando diferentes serviços.
DD APS como primeiro nível de atenção.
DD Serviços especializados.
DD Mecanismos de coordenação, continuidade do
cuidado e assistência integral fornecidos de
forma continuada.
DD Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família
e nas comunidades, levando em consideração
as particularidades de cada um.
DD Integração entre os diferentes entes federativos
a fim de atingir um propósito comum.
DD Ampla participação social.
DD Gestão integrada dos sistemas de apoio admi-
nistrativo, clínico e logístico.
DD Recursos suficientes.
DD Sistema de informação integrado.
DD Ação intersetorial.
DD Financiamento tripartite.
DD Gestão baseada em resultados (BRASIL, 2010;
MENDES, 2002; 2007a; 2009, 2011).

3.1 Elementos constitutivos da rede

Uma Rede de Atenção à Saúde possui três elementos

fundamentais: uma população; uma estrutura operacional e um
modelo de atenção à saúde.

32
 A ATENÇÃO À SAÚDE
ORGANIZADA EM REDES

DD População

O primeiro elemento circunscrito a uma área geográfica é a

razão de ser da rede e está sob sua responsabilidade sanitária e
econômica. Por essa razão deve ser conhecida e estar registrada,
isto é, deve estar adscrita. Isso significa que, a referida população
deve ser segmentada, subdividida e subpopulações por fatores
de risco em relação às condições de saúde. Esses elementos são
definidos pelo Plano Diretor de Regionalização e Investimento -
PDRI (MENDES, 2011). O conhecimento dessa população envolve
um processo complexo com a seguinte estrutura:
O processo de territorialização; o cadastramento
das famílias; a classificação das famílias por riscos
sociossanitários; a vinculação das famílias à Unidade
de APS/Equipe do Programa de Saúde da Família; a
identificação de subpopulações com fatores de risco;
a identificação das subpopulações com condições de
saúde estratificadas por graus de riscos; e a identi-
ficação de subpopulações com condições de saúde
muito complexas (MENDES, 2008; 2011).

DD Estrutura operacional

O segundo elemento, a estrutura operacional, é formada

pelos pontos de atenção das redes e pelas ligações materiais e
imateriais que integram esses diferentes serviços e possui cinco
componentes que fazem parte da estrutura operacional: centro de
comunicação; pontos de atenção à saúde secundários e terciários;
sistemas de apoio; sistemas logísticos e sistemas de governança
(MENDES, 2008; 2011).

33
 Redes de Atenção à Saúde

O centro de comunicação é o nó intercambial no qual se

coordenam os fluxos e contrafluxos do sistema de atenção à saúde
e é constituído pela APS - Atenção Primária à Saúde (Atenção
Básica e Equipe do Programa Saúde da Família). Aliás, essa é a
maior singularidade das redes de atenção, pois essa constituição
do sistema de saúde estimula e mantém a proximidade com os
indivíduos assistidos e seu cotidiano. Assim, esse componente deve
desempenhar ações de saúde e também fazer a ligação entre os
demais pontos de atenção, de modo a garantir a integralidade e
continuidade da atenção à saúde dos usuários (MENDES, 2008).
As estruturas de atenção à saúde secundárias e terciárias são
os pontos da rede nos quais se ofertam serviços especializados, com
diferentes densidades tecnológicas e servem de apoio à Atenção
Primária. Os pontos de atenção terciários são tecnologicamente
mais densos, porém não há entre eles relação de principalidade
ou subordinação, uma vez que constituem uma rede poliárquica.

Figura 4 - Exemplos de pontos de atenção secundários e terciários na Rede de

Atenção à Saúde.
Unidade de terapia Central de
Unidade intensiva para
Coronariana
regulação
pacientes críticos
(UCO) Samu

Enfermaria de
leitos clínicos

Enfermaria de
leitos crônicos
Unidade de Atenção Legenda:
ao Acidente Vascular
Encefálico (UAVE) Ponto secundário: UPA
Atenção
Ponto terciário: hospital
domiciliar Centro coordenador:
Unidade de Pronto
Atendimento unidade básica de
Unidade
Unidade de saúde com Básica de saúde, atenção
sala de estabilização Saúde domiciliar.

Fonte: Adaptado de: MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília:

Organização Pan-Americana de Saúde, 2011.

34
 A ATENÇÃO À SAÚDE
ORGANIZADA EM REDES

O terceiro componente das redes de atenção, os sistemas

de apoio, são os lugares institucionais em que se realizam serviços
comuns a todos os pontos de atenção à saúde nos campos
diagnóstico e terapêutico, assistência farmacêutica e dos sistemas
de informação à saúde.
Quadro 3 - Os diferentes sistemas de apoio que compõem a Rede de Atenção
à Saúde.
SISTEMAS DE APOIOS SISTEMA DE
SISTEMAS DE
DIAGNÓSTICO E ASSISTÊNCIA
INFORMAÇÃO EM SAÚDE
TERAPÊUTICO FARMACÊUTICA

• Diagnóstico por • Medicação (seleção, • Mortalidade (SIM)

imagem programação, aquisição, • Nascidos vivos (Sinasc)
• Medicina nuclear armazenamento e • Agravos de notificação
• Eletrofisiologia distribuição). compulsória (Sinan)
• Endoscopias • Ações assistenciais • Informações ambulatoriais
• Hemodinâmica • Farmácia clínica do SUS (SIA SUS)
• Patologia clínica • Farmacovigilância • Informações hospitalares
do SUS (SIH SUS)
• Atenção básica (SIAB)

Fonte: Elaborado pela autora.

O quarto componente das redes de atenção são os sistemas

logísticos, que são soluções tecnológicas fortemente ancoradas nas
tecnologias de informação. Oferecem soluções em saúde baseadas
nas tecnologias de informação, voltadas para promover a eficaz
integração e comunicação entre pontos de atenção à saúde e
os sistemas de apoio. Podem referir-se a pessoas, produtos ou
informações, e estão fortemente ligados ao conceito de integração
vertical. Os sistemas logísticos são: identificação do usuário por
meio do Cartão Nacional do SUS; prontuário clínico; sistema de
acesso regulado à atenção e sistemas de transporte.
O último componente, os sistemas de governança, é um arranjo
organizativo que permite a gestão de todos os componentes das

35
 Redes de Atenção à Saúde

redes de atenção à saúde. Envolvem diferentes atores, estratégias e

procedimentos, para gerir, de forma compartilhada e interfederativa,
as relações entre as outras quatro estruturas operacionais citadas
anteriormente, com vistas à obtenção de maior interdependência
e melhores resultados sanitários e econômicos. Assim, por meio
desses sistemas transversais, articulam-se os elementos da RAS
em função da missão, da visão e dos objetivos comuns das redes.
A governança das Redes de Atenção à Saúde, no SUS, deve
ser feita pelas Comissões Intergestores; Comissões Intergestores
Tripartite, no âmbito federal; Comissões Intergestores Bipartite, no
âmbito estadual e nas regiões de saúde, Comissões Intergestores
Regionais.

Figura 5 - Síntese da estrutura operacional da RAS.

RT 1 RT 2 RT 3 RT n
PONTOS DE PONTOS DE PONTOS DE PONTOS DE
ATENÇÃO ATENÇÃO ATENÇÃO ATENÇÃO
À SAÚDE À SAÚDE À SAÚDE À SAÚDE
SECUNDÁRIOS SECUNDÁRIOS E SECUNDÁRIOS E SECUNDÁRIOS E
E TERCIÁRIOS TERCIÁRIOS TERCIÁRIOS TERCIÁRIOS

SISTEMA DE TRANSPORTE EM SAÚDE

LOGÍSTICOS
SISTEMAS

SISTEMA DE ACESSO REGULADO À ATENÇÃO

GOVERNANÇA DA RAS

PRONTUÁRIO CLÍNICO

CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DAS PESSOAS USUÁRIAS

SISTEMA DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO

SISTEMA DE
APOIO

SISTEMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Fonte: Adaptado de: MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília,

DF: Organização Pan-Americana de Saúde, 2011.

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4 MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE E AS
REDES TEMÁTICAS

Como vimos, o terceiro elemento constitutivo da RAS é o

modelo de atenção à saúde. O modelo de atenção à saúde é um
sistema lógico que organiza o funcionamento das RAS, articulando, de
forma singular, as relações entre a população e suas subpopulações
estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de
atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias,
definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações
demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde,
vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade
(MENDES, 2009; 2011).
Retomando a referência feita no início deste capítulo sobre
tripla carga de doenças e aprofundando com Von Korff et al (1997),
a situação epidemiológica brasileira se caracteriza por atributos
peculiares como:

37
 Redes de Atenção à Saúde

Figura 6 - Atributos peculiares à situação epidemiológica brasileira.

A superposição de etapas; a persistência concomitante

das doenças infecciosas e carenciais e das condições
crônicas.

As contratransições, movimentos de ressurgimento de

doenças que se acreditavam superadas como dengue e
febre amarela.

A transição prolongada, a falta de resolução da transição

num sentido definitivo.

A polarização epidemiológica, representada pela

agudização das desigualdades sociais em matéria de
saúde.

O surgimento das novas doenças ou enfermidades

emergentes.

A necessidade de se mudarem os sistemas de atenção à saúde

para que possam responder com efetividade, eficiência e segurança
a situações de saúde dominadas pelas condições crônicas levou
ao desenvolvimento dos modelos de atenção à saúde. Por isso,
eles têm sido dirigidos, principalmente, ao manejo das condições
crônicas. Mas podem-se considerar, também, modelos de atenção
às condições agudas. Esses modelos vão variar em função da
natureza singular dessas condições de saúde (MENDES, 2011).
Essas condições, ainda que convocando modelos distintos
de atenção à saúde, são como faces de uma mesma moeda. Para
melhorar a atenção às condições agudas e aos eventos decorrentes
das agudizações das condições crônicas, é necessário implantar as
redes de atenção às urgências e às emergências. Contudo, para
que essa rede funcione de forma efetiva, eficiente e humanizada,
há que se distribuir, equilibradamente, por todos os seus pontos
de atenção à saúde, os usuários, segundo seus riscos.

38
 A ATENÇÃO À SAÚDE
ORGANIZADA EM REDES

• Condições agudas

O objetivo de um modelo de atenção às condições agudas

é identificar, no menor tempo possível, com base em sinais de
alerta, a gravidade de uma pessoa em situação de urgência ou
emergência e definir o ponto de atenção adequado para aquela
situação, considerando-se, como variável crítica, o tempo de
atenção requerido pelo risco classificado. Isso implica adotar um
modelo de triagem de risco nas redes de atenção às urgências e
às emergências. O enfrentamento da organização do sistema de
atenção à saúde, para responder às necessidades colocadas pelas
condições agudas e pelos eventos agudos das condições crônicas,
implica, na perspectiva das RAS, a construção de uma linguagem
que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a
resposta a uma determinada situação. As experiências mundiais
vêm mostrando que essa linguagem estrutura-se em diretrizes
clínicas codificadas num sistema de classificação de risco, como
base de uma rede de atenção às urgências e às emergências
(CORDEIRO JÚNIOR, 2008).

• Condições crônicas

Os modelos de atenção à saúde voltados para as condições

crônicas são construídos a partir de um modelo seminal, o modelo
de atenção crônica. Dele derivam várias adaptações, aplicadas em
diferentes partes do mundo, que serão tratadas como os modelos
derivados do modelo de atenção crônica. Por fim, será apresentado
um modelo de atenção às condições crônicas, desenvolvido por
Mendes (2007b), para aplicação no SUS.

39
 Redes de Atenção à Saúde

Ainda que o modelo de atenção às condições agudas seja

diferente do modelo de atenção às condições crônicas, tanto nas
condições agudas quanto nas crônicas, devem ser aplicadas a
mesma estrutura operacional das RAS, ou seja, a APS, os pontos
de atenção secundária e terciária, os sistemas de apoio, os sistemas
logísticos e o sistema de governança (MENDES, 2011).
Há na literatura internacional uma vasta gama de evidências
de que essas redes podem melhorar a qualidade clínica, os
resultados sanitários e a satisfação dos usuários; além de reduzir
os custos dos sistemas de saúde. No Brasil, é possível identificar
um esforço para a implantação de diversas RAS nos sistemas
municipais e estaduais de saúde. Tal empenho vem gerando
resultados positivos na atenção à saúde de pessoas idosas; na
saúde mental; no controle do diabetes; e na utilização de serviços
especializados (MENDES, 2011).
Diante disso, a implantação das Redes de Atenção à Saúde no
país é realizada na forma de redes temáticas, priorizando algumas
linhas de cuidado, uma vez que a concepção de Redes de Atenção
à Saúde acolhe e redefine os novos modelos de atenção à saúde
que estão sendo experimentados e que têm se mostrado efetivos
e eficientes no controle das condições crônicas (BRASIL, 2015).
Essas portarias nascem concomitantemente com a Portaria
nº 1473 de 24 de junho de 2011 que institui as já citadas e os
Comitês Gestores, Grupos Executivos, Grupos Transversais e os
Comitês de Mobilização Social e de Especialistas dos compromissos
prioritários de governo organizados por meio de Redes Temáticas
de Atenção à Saúde.

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 A ATENÇÃO À SAÚDE
ORGANIZADA EM REDES

Quadro 4 - Redes Temáticas de Atenção à Saúde no SUS.

Portaria Rede Temática

Portaria GM/MS nº 1459, de Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)

24 de junho de 2011 (BRASIL, a Rede Cegonha.
2011c)

Portaria GM/MS nº 1600, de Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências

7 de junho de 2011 (BRASIL, e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema
2011d) Único de Saúde (SUS).

Portaria GM/MS nº 3088, de 23 Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas

de dezembro de 2011 (BRASIL, com sofrimento ou transtorno mental e com
2011e) necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e
outras drogas, no âmbito do SUS.

Portaria GM/MS nº 793, de Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência

24 de abril de 2012 (BRASIL, no âmbito do SUS.
2012)

Portaria GM/MS nº 483, de 1º Redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas

de abril de 2014 com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único
(BRASIL, 2014) de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a
organização das suas linhas de cuidado.

Fonte: OLIVEIRA, N. R. C. Atenção à saúde organizada em redes. São

Luís: UNA-SUS, 2015.

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