MANUAL PRÁTICO

Terapia Cognitivo-
Comportamental
PENSAMENTO, EMOÇÃO
E COMPORTAMENTO
As peculiaridades na infância e adolescência
As crianças se desenvolvem de muitas maneiras diferentes. Muitos aspectos do
desenvolvimento infantil estão sempre em ação ou esperando que outras partes
o atualizem, por isso o desenvolvimento é simultâneo. Embora o crescimento fí-
sico e a maturidade sejam os sinais mais óbvios de que o desenvolvimento está
ocorrendo, as crianças também se desenvolvem cognitivamente (mentalmente),
socialmente, emocionalmente e sexualmente.

Os marcos do desenvolvimento são discutidos em termos de medidas, como peso,

altura ou presença ou ausência de reflexos, embora sejam necessárias técnicas me-
todológicas específicas para as devidas verificações desses marcos em razão da sua
heterogeneidade entre as crianças.

A adolescência é considerada a fase de transição do crescimento e desenvolvimen-

to entre a infância e a idade adulta. A Organização Mundial da Saúde (OMS)[1] defi-
ne adolescente como o indivíduo que tem idade entre 10 e 19 anos. Essa faixa etária
se enquadra na definição de jovem da OMS, que se refere aos indivíduos entre 10 e
24 anos. Deve-se ressaltar que a adolescência também é definida em fases, como
pré-adolescência ou adolescência inicial, adolescência intermediária e adolescên-
cia tardia, a qual coincide com o início da fase adulta, denominada juventude ou
período adulto jovem.

Definir a adolescência como a segunda década da vida de um indivíduo permite

coletar dados baseados na idade para fins de análise desse período de transição.
Hoje, é amplamente reconhecido que a adolescência é uma fase separada tanto

[1] Fonte: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5482:opas-oms-e-mi-

nisterio-da-saude.

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da infância quanto da fase adulta, um período que requer atenção e proteção es-
peciais. Mas, na maior parte da história da humanidade, a aceitação de uma fase
do ciclo vital como a adolescência não tinha aprovação, as pessoas terminavam a
infância e iniciavam o período adulto. A aceitação generalizada da importância da
adolescência é relativamente recente.

Na verdade, muitas sociedades e comunidades ainda mal demarcam a linha en-

tre a infância e a idade adulta. Espera-se que os adolescentes, e muitas vezes até
as crianças mais novas, trabalhem, paguem suas próprias despesas e até mesmo
portem armas de fogo. Nesse sentido, eles são considerados adultos menores e es-
sencialmente desenvolvidos.

Em outras sociedades, porém, a transição da infância para a idade adulta foi, ou

ainda é, marcada por algum rito de passagem, reconhecendo o momento em que
se espera que o indivíduo assuma a independência, responsabilidades, expectati-
vas e privilégios inerentes à plena idade adulta. Parte integrante da noção de um
rito de passagem é a sensação de que a infância é um espaço e um tempo sepa-
rados do resto da vida humana, que precisa ser tratado com especial cuidado e
consideração.

Em muitas sociedades, entretanto, a adolescência é estreitamente equiparada à

puberdade e ao ciclo de mudanças físicas que culminam na maturidade reproduti-
va. Em outras sociedades, a adolescência é entendida em termos mais amplos que
abrangem o terreno psicológico, social e moral, bem como os aspectos estritamen-
te físicos da maturação. Nessas sociedades, o termo adolescência normalmente se
refere ao período entre as idades de 12 e 20 anos e é aproximadamente equivalente
à palavra adolescentes.

Alguns especialistas[2] acham que as dificuldades entre os adolescentes foram

exageradas e que, para muitos adolescentes, o processo de amadurecimento é em
grande parte pacífico e tranquilo. Outros especialistas consideram a adolescência

[2] Leckman, J. F., Taylor, E. Clinical assessment and diagnostic formulation. In: Thapar, A., Pine, D.S., Leckman,
J.F., Scott, S., Snowling, M.J., Taylor, E., editors. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. 6th edition. Chichester,
West Sussex, Ames, Iowa: John Wiley & Sons Inc; 2015.

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um período de desenvolvimento intenso e frequentemente estressante, caracteri-
zado por tipos específicos de comportamento.

O encaminhamento de terapia para uma criança ou adolescente pode ser motiva-

do por uma série de razões. Os pais, cuidadores ou profissionais responsáveis pelo
seu bem-estar podem descrever uma mudança repentina na apresentação, com-
portamento de risco, como autoagressão ou experimentação com drogas, álcool
ou sexo, ou podem rotular o jovem como exagerado, sub-reagindo ou procurando
atenção. Tal comportamento desperta preocupação com sua segurança e confusão
sobre por que a criança ou jovem está se apresentando da maneira que é. Este texto
oferece uma abordagem cuidadosa para dar sentido a tal comportamento e incen-
tiva os adultos a "refletir sobre" em vez de "reagir às" apresentações externas dos
jovens.

Terapia infantojuvenil: Como identificar e intervir na

infância e adolescência
Ajudar as crianças e adolescentes a se conscientizarem das maneiras pelas quais os
pensamentos podem influenciar as emoções e o comportamento é uma das lições
mais valiosas que podemos transmitir. Em um momento em que o desenvolvimen-
to social, cognitivo e emocional é acelerado, a reestruturação cognitiva do pensa-
mento contraproducente e das crenças subjacentes ao mesmo, é parte integrante
das intervenções da TCC e ao mesmo tempo, um desafio emocional ao paciente na
infância e adolescência.

A TCC pode ajudar as crianças e adolescentes a reformular a forma como identifi-

cam, interpretam e avaliam suas reações emocionais e comportamentais a experi-
ências negativas. Perceber que emoções e comportamentos podem ser regulados
e administrados é fortalecedor e pode levar a melhorias no autocontrole, na regu-
lação emocional, nas habilidades de enfrentamento e na consciência emocional
durante esse estágio importante do seu desenvolvimento.

As adaptações específicas que os terapeutas fazem ao trabalhar com crianças e ado-

lescentes têm a ver com o ritmo do conteúdo e da terapia em um nível apropriado

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para a criança ou adolescente, tendo em mente as limitações destes em identifi-
car e nomear seus sentimentos. Com crianças mais novas, o terapeuta tende a ser
mais ativo e fará uso de uma proporção maior de técnicas comportamentais para
cognitivas.

Embora em pacientes adultos, o trabalho da TCC esteja focado na restruturação

cognitiva dos pensamentos e crenças disfuncionais, a ênfase das intervenções cog-
nitivas e comportamentais em crianças e adolescente é nos déficits cognitivos, ha-
bilidades sociais e resolução de problemas interpessoais. O treinamento em habili-
dades sociais e resolução de problemas faz parte das intervenções não apenas para
crianças ou adolescentes com, por exemplo, com transtorno de conduta, transtor-
no de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), entre outros, mas também para
crianças ou adolescentes com depressão ou ansiedade e cujas interações sociais
estejam prejudicadas.

Avaliação psicológica
Avaliar crianças e adolescentes é um desafio. Na maioria das vezes, a criança ou
o adolescente é encaminhado por adultos (pais, professores, médicos) à consulta
psicológica e podem não estar de acordo com a necessidade desta consulta. Muitas
vezes, o motivo da solicitação da avaliação pode não ser para o problema expresso
pelos adultos.

As avaliações clínicas com crianças e adolescentes exigem que o psicólogo seja cui-
dadoso ao obter informações de fontes e ambientes múltiplos. Embora as crian-
ças/adolescentes sejam capazes de relatar a natureza dos sintomas, às vezes eles
podem não saber exatamente o momento e a duração de seus sintomas. Podem,
inclusive, não relatar os problemas se forem constrangedores ou se interpretarem
como um comportamento “mau” (problemático).

Assim, a informação precisa ser obtida de fontes múltiplas, ou seja, a criança/o

adolescente, pais, professores e outros cuidadores. Pode haver algumas discrepân-
cias no relatório, mas geralmente todas as informações obtidas são úteis durante
a elaboração do diagnóstico e tratamento da criança/adolescente e da família. A

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avaliação e o tratamento são tipicamente multidisciplinares; portanto, as informa-
ções coletadas devem ser compartilhadas entre os profissionais envolvidos no cui-
dado de uma criança/adolescente e da família.

O objetivo central de uma avaliação psicológica é chegar a uma formulação de caso

que orientaria as decisões no processo terapêutico. A anamnese tem um papel fun-
damental neste primeiro momento, porque deve delinear os sinais e sintomas por
meio de uma história clínica e exames detalhados ajudam a determinar as princi-
pais áreas de preocupação e a presença (ou ausência) de um transtorno de saúde
mental.

Para compreender adequadamente as origens, manutenção e fatores que afetam

a remissão do transtorno, é essencial colocar a criança/o adolescente em um con-
texto psicossocial, relacionar a apresentação ao seu contexto único e reunir deta-
lhes sobre os sintomas e sinais de um possível transtorno, verificando a história
de doenças do paciente, especialmente qual tem sido o histórico de tratamento e
resposta.

Diante disso, esses componentes parecem factuais, no entanto, costuma ser um

desafio obter informações consistentes, contínuas e corroborativas da criança e da
família. É aqui que uma aliança terapêutica se torna vital. Se a criança e a família
percebem uma relação mútua benéfica, a elucidação dos fatos torna-se mais signi-
ficativa e útil, e leva a objetivos de intervenção compartilhados.

A formulação do caso, culminação desses componentes individuais, adota uma

visão holística dos problemas da criança, ajuda no planejamento do tratamento,
incluindo a atribuição de funções e responsabilidades à equipe multidisciplinar.
Por fim, é importante estar ciente de que a avaliação psicológica auxilia a criança e
a família no desenvolvimento de uma compreensão mais clara de suas próprias di-
ficuldades e, por meio do processo de avaliação, oferece a oportunidade de refletir
sobre as informações que compartilham.

Os pais podem ter trazido a criança sob algum outro pretexto (por exemplo, con-
sulta para os pais, preocupações com os estudos, mesmo que o verdadeiro motivo
seja um comportamento perturbador), ou podem apenas ter coagido a criança a

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vir para a consulta. Embora se possa questionar o raciocínio e o julgamento dos
pais ao fazê-lo, o clínico pode entendê-lo como desamparo decorrente do compor-
tamento agressivo da criança ou de déficits nas habilidades parentais. Às vezes,
os pais podem entrar em contato com o psicólogo antes de trazer a criança. Essas
situações geralmente surgem com crianças mais velhas e adolescentes.

É recomendável ter uma interação separada com a criança, envolvendo um pro-

cesso de apresentação, dando à criança tempo para responder e, gradualmente,
movendo-se em direção ao estabelecimento do contexto da interação. Reconhecer
a emoção da criança e comunicar o interesse em compreender a perspectiva da
criança é crucial para tranquilizá-la de que será ouvida e que suas preocupações
serão abordadas sem o uso de qualquer coerção ou engano. É fundamental que o
contexto da consulta seja estabelecido desde o início.

A criança e a família podem ser tratadas juntas, e algumas preocupações comuns

podem ser mencionadas como um contexto para continuar as consultas e traba-
lhar com a família. Quando as crianças não reconhecem os problemas de forma
alguma, usar frases como "Vejo que você e seus pais têm sido infelizes ... gostaria
de entender isso melhor e ajudar ..." pode ser útil em vez de fazer o jovem o único
motivo da consulta.

De um modo geral, este processo envolve as etapas, conforme mostra a Figura 1:

Aliança
terapêutica

Contexto
Avaliação psicossocial
+ história Formulação +
clínica do caso experiências

Tratamento +
intervenções

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Os psicólogos que trabalham com crianças concordam que interagir com criança/
adolescente não é uma brincadeira comum! Como adultos, muitas vezes ficamos
sem ideias ao interagir com as crianças/adolescentes; como psicólogos, também
tendemos a nos preocupar em "dizer a coisa certa" e se a criança/o adolescente
"acatará" as orientações ou intervenções disponibilizadas. No entanto, essas pre-
ocupações podem limitar o processo satisfatório das avaliações e o trabalho tera-
pêutico com a criança/o adolescente.

Às vezes, os psicólogos devem buscar o estabelecimento de um relacionamento

colaborativo com as crianças/os adolescentes e evitar a prática paternalista/ma-
ternalista no atendimento, sendo necessário respeitar a autonomia da criança/do
adolescente e zelar pelos seus maiores interesses. A tomada de decisão compar-
tilhada, tanto quanto possível, é a melhor forma de prática, especialmente com
criança/adolescente e famílias.

O papel dos pais no processo de avaliação

Ao estabelecer rapport, um erro comum cometido pelos profissionais é a suposi-
ção de que a comunicação com os pais é suficiente e que as intervenções junto às
crianças/os adolescentes ocorrem por meio dos pais. Isso não está incorreto, visto
que muito do treinamento dos pais e do trabalho entre pais e filhos constituem um
componente importante da intervenção nos transtornos da infância. No entanto,
tem sido repetidamente mostrado em pesquisas que o relacionamento do tera-
peuta com a criança/adolescente afeta de forma independente os resultados da

Conforme mencionado anteriormente, muitas vezes as crianças/os adolescen-

tes podem não concordar com a necessidade de uma consulta psicológica, mas
também devemos saber que estes pacientes estão cientes dos seus processos e
estão tentando entender as discussões em torno deles e que isso diz respeito a
eles! Portanto, a comunicação direta com a criança/adolescente, reconhecendo a
compreensão deste sobre a situação e construindo até mesmo uma compreensão
mais clara para seu nível cognitivo, desempenha um grande papel na eficácia das
intervenções.

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A saúde mental de crianças e adolescentes compartilha laços estreitos com outras
especialidades de saúde, como neurologia e pediatria, ao mesmo tempo que está
enraizada no ambiente e na experiência psicossocial da criança. A avaliação de
crianças e adolescentes deve evoluir a partir de uma perspectiva biopsicossocial,
levando em consideração esses aspectos inextricavelmente interligados. A obten-
ção e a entrevista da história clínica são uma das ferramentas mais poderosas à
disposição do profissional de saúde mental de crianças e adolescentes para fazer
um diagnóstico e planejar o manejo.

EXEMPLO PRÁTICO[3]

E., um menino de 12 anos, apresenta dificuldades cognitivas e também sofria de múltiplos

transtornos de ansiedade (especificamente, ele atendia aos critérios diagnósticos de
transtorno de ansiedade generalizada, fobias específicas, fobia social e ansiedade de
separação).

E. vinha de uma família com baixos níveis socioeconômicos, morava com seus pais, que
tinham cerca de 40 anos, e com seu irmão mais novo, de 9 anos. Os problemas de E.
tornaram-se aparentes quando ele mudou de escola no início do terceiro ano do ensino
fundamental. Na época, ele fora diagnosticado com Transtorno Obsessivo Compulsivo
(TOC) e Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) por um psiquiatra infantil que ele
havia parado de consultar pouco antes do início do atual tratamento. Os pais encerraram
o tratamento com esse psiquiatra, segundo os mesmos, porque o número planejado de
sessões havia terminado.

Os pais acreditavam que E. ainda precisava de ajuda e não achavam que poderiam lidar
com os problemas de ansiedade de seu filho sozinhos. Eles pediram ajuda ao psicólogo da
escola, que os informou sobre o nosso serviço. O tratamento ocorreu na clínica de saúde
mental de um hospital universitário. E. e sua família foram tratados em dez sessões durante
três meses com o programa de TCC específico para crianças e adolescentes.

A TCC foi conduzida em um formato de grupo, com as crianças e suas famílias participando
ativamente, e incluiu reestruturação cognitiva, exposição gradual, treinamentos de manejo
infantil e de habilidades em áreas como assertividade. Os resultados mostram que a terapia

[3] Para acessar o estudo de caso completo: Lundkvist-Houndoumadi, I. & Thastum, M. A "Cool Kids" Cognitive-
Behavioral Therapy Group for Youth with Anxiety Disorders: 123. Part 1, The Case of Erik. Pragmatic Case Studies in
Psychotherapy, Volume 9, Module 2, Article 2, pp. 122-178, 06-26-13 [copyright by authors]
http://pcsp.libraries.rutgers.edu

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reduziu efetivamente os sintomas de ansiedade da criança. Os dados quantitativos e
qualitativos adicionais indicam um resultado terapêutico global positivo, que foi mantido
em 3 meses e 15 meses após a conclusão do tratamento.

O objetivo principal do estudo de caso foi investigar os mecanismos de mudança que

levam ao sucesso no caso de E., com foco no papel da inclusão dos pais na terapia e as
adaptações necessárias feitas para o nível de desenvolvimento cognitivo da criança. Por
exemplo, por meio do envolvimento dos pais na terapia foi possível alterar suas expectativas
e comportamentos, com a mãe de E. aprendendo a ser menos superprotetora e controlar
sua própria ansiedade, funcionando como um modelo positivo para seu filho.

Para além disso, o presente estudo enfatiza a importância de acomodar o tratamento ao

nível de desenvolvimento cognitivo da criança, de modo que as cognições de E. foram
inicialmente desafiadas com sucesso por meio de exposições graduais e só mais tarde
abordadas com reestruturação cognitiva, auxiliada pelo tratamento dado ao seus pais e
pelo avanço da maturação cognitiva do paciente.

Sistematizando: Pensamento, emoção e comportamento

Pensamento, emoção Considerar os motivos Terapia infanto-juvenil:

e comportamento da criança/adolescente como identificar e intervir

As peculiaridades na Diversos motivos

Avaliação psicológica
infância e adolescência descritos por adultos

Desenvolvimento de muitas O encaminhamento Objetivo central:

maneiras diferentes de terapia formulação do caso

Infância: heterogeneidade Adolescência: fase de Colaboração dos

nos marcos do transição do crescimento pais e professores
desenvolvimento e desenvolvimento

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REFERÊNCIAS

1. Beck, J. S. (2014). Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática. 2. ed.

Artmed.
2. Friedberg, R. D., & Mcclure, J. M. A. (2007). Prática clínica de terapia cognitiva
com crianças e adolescentes. Artmed.
3. Papalia, D. E., & Feldman, R. D. (2013). Desenvolvimento Humano (12th ed.).
AMGH Editora Ltda..

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