AULA 6

PROF MARCOS REINALDO

A HISTÓRIA DO EXAMINANDO
A história e o exame do paciente são recursos essenciais para o diagnóstico clínico, incluindo
avaliação psiquiátrica e psicodiagnóstico. Em alguns casos, psicólogos podem se limitar a
usar esses recursos, dependendo das condições do paciente e dos objetivos do exame,
podendo ter caráter descritivo ou interpretativo.
Os objetivos do exame envolvem a gravidade do transtorno, a história pessoal e clínica do
paciente, e a avaliação psicodinâmica. A distinção desses itens é didática e organizativa, sendo
essenciais para comunicar os resultados. A avaliação do estado mental inclui a análise da
história e do comportamento do paciente.

HISTÓRIA CLÍNICA
A história clínica, muitas vezes chamada história da doença atual, visa caracterizar sintomas e
mudanças comportamentais, bem como sua evolução até a consulta atual. Problemas que não
se enquadram como "doença mental" podem exigir intervenção clínica. É importante obter a
versão do paciente, mesmo que haja informações prévias. O registro preciso das queixas e
sintomas fornece um ponto de partida para a avaliação.
A avaliação do impacto do comportamento em diferentes áreas da vida pessoal ou social é
essencial, considerando ganhos e perdas secundários. É importante investigar a história clínica
e atual do paciente, incluindo sua vida profissional, social e sexual. A condução da entrevista
pode variar de acordo com as preferências do psicólogo, mas deve garantir a abordagem de
todos os pontos essenciais da problemática.

HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE

A história pessoal ou anamnese é essencial para compreender a vida do paciente e sua
problemática atual, embora muitas vezes seja delineada de forma excessiva, sem contribuir
para o caso. Coletar dados completos é quase impossível, especialmente se o paciente não
tiver todas as informações. A entrevista deve ser estruturada de acordo com os objetivos do
exame e a natureza do transtorno presente.
O genetograma é construído resumidamente, focando no núcleo familiar atual. A história pré-
natal e perinatal deve descrever a gestação, estado psicológico da mãe e o parto. Na primeira
infância até os 3 anos, destaca-se a relação materno-infantil. É fundamental investigar as
reações dos pais em relação ao bebê, a amamentação, participação paterna e mudanças na
rotina familiar.
A partir de perguntas sobre hábitos alimentares e problemas de saúde, é possível explorar as
relações de objeto e a experiência afetiva, identificando sinais nos problemas na amamentação
e cólicas. A ansiedade de separação pode ser investigada pela acessibilidade da mãe, cuidados
em creches e reações da criança a estranhos. O desenvolvimento de comportamento motor,
linguagem e social, além de aspectos sociais como a competição pelo afeto dos pais, também
são importantes de serem registrados e confrontados.
A análise dos jogos e brincadeiras da criança pode fornecer informações valiosas sobre sua
interação social e aprendizado de normas. Por fim, é essencial considerar sintomas e atitudes
associadas a diferentes fases do desenvolvimento, bem como a maneira como foram
percebidos e lidados pelos pais. A infância intermediária, dos 3 aos 11 anos, é marcada pelo
aumento das relações sociais da criança na escola. Nesse período, surgem os primeiros
padrões de comportamento, como auto-afirmação e agressividade. O desempenho escolar e os
sinais de distúrbios psicológicos devem ser observados, assim como a importância das
relações sociais e o papel desempenhado nos grupos. A história escolar e as expectativas
futuras também são importantes para compreender essa fase.
O impacto de problemas emocionais, físicos ou sociais na vida do sujeito, especialmente na
área sexual, deve ser considerado durante o desenvolvimento. Questões como sintomas
psicodinâmicos, abuso de substâncias, e problemas de comportamento são comuns. Na idade
adulta, a história ocupacional, relações sociais, área sexual e história conjugal são importantes
temas a serem abordados. A análise destes aspectos pode revelar motivações subjacentes e
dificuldades na vida do paciente.
Os profissionais de psicodiagnóstico investigam a vida do paciente, considerando diferentes
áreas como satisfação e insatisfação, atritos e concordâncias na rotina diária e na educação
dos filhos. A história adulta é analisada em relação a enfrentamentos de mudanças e crises ao
longo da vida, incluindo reações, atitudes e ajustes diante de situações críticas. Fontes
subsidiárias, como entrevistas com familiares e exames anteriores, são utilizadas para
complementar as informações obtidas.

AVALIAÇÃO DINÂMICA
A avaliação dinâmica é geralmente integrada com a história, buscando uma relação entre a
pessoa, seus problemas atuais e experiências passadas. Não é uma sessão de psicanálise, mas
um modo de compreender os fatos, levantando hipóteses etiológicas com base em dados
históricos. No caso de adolescentes, é feita uma abordagem multiaxial, considerando a crise
de desenvolvimento e categorizando a problemática em classes, vulnerabilidades prévias e
sintomas de mau funcionamento.
O desenvolvimento pré-adolescente envolve questões de passividade vs. agressão,
femininidade vs. masculinidade, confiança vs. desconfiança, autonomia vs. vergonha, entre
outras. O clinico deve se basear na teoria de Erikson para coletar dados históricos e no exame
do estado mental do paciente. No caso de crianças, a precisão cronológica dos dados da
anamnese é crucial, assim como uma abordagem dinâmica para uma compreensão mais
profunda do caso. É importante examinar as questões psicodinâmicas e as relações com fases
anteriores para entender melhor os conflitos da criança.

Enfoque especial no caso da criança

É crucial o enfoque especial no caso da criança, com atenção ao desenvolvimento e à
importância da precisão cronológica dos dados. Recomenda-se uma abordagem dinâmica para
uma compreensão mais profunda do caso, podendo envolver entrevistas com a mãe, a criança
e possivelmente uma abordagem lúdica. É fundamental analisar os conflitos atuais e sua
relação com fases anteriores.