Nutrição enteral

- A alimentação enteral é o método preferido para fornecer fonte complementar

ou suplementar de nutrição aos pacientes.

- As FEs são avaliadas a partir da densidade calórica, porcentagem de macro e

micronutrientes.

- As informações composta na rotulagem pode destacar ingredientes

específicos para indicar propriedades especificas.

- Os FEs também podem ser classificados de acordo com o nível de hidrólise

de proteínas, a indicação para uma doença específica e se são projetados para
ser a única fonte de nutrição, um suplemento ou um módulo.

EFs também podem ser classificados pelo conteúdo de proteína. A fonte de

proteína e o nível de hidrólise afetam a facilidade de absorção, a tolerância
gastrointestinal (GI), a contribuição para a osmolaridade da FE e o nível de
utilização de proteína.

Proteína, um Macronutriente Crucial.

Uma consideração geral importante ao selecionar um EF é estabelecer o

conteúdo de proteína. Alguns produtos continuam a ser comercializados como
ricos em proteínas, mas podem não conter quantidades atualmente
consideradas ideais para as necessidades do paciente. Outra questão
importante é a qualidade da proteína na fórmula, que é determinada pelas
quantidades relativas de aminoácidos essenciais e não essenciais
demonstradas pelo trabalho seminal de Rose há 60 anos. A quantidade de
aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs) também contribui para o equilíbrio
de aminoácidos e a qualidade da proteína. Além disso, a origem da proteína
deve ser considerada, uma vez que a proteína vegetal não é utilizada de forma
tão eficiente quanto a proteína do leite ou do ovo. A eficiência da recuperação
clínica pode depender do tipo de proteína administrada. Proteína de alta
qualidade derivada de fontes animais tem uma razão de eficiência proteica
(PER), valor biológico (BV), utilização líquida de proteína (NPU) e pontuação
de aminoácidos corrigida pela digestibilidade da proteína (PDCAAS) maior do
que a proteína vegetal. São métodos para avaliar a qualidade da
proteína. Portanto, a origem da proteína deve ser determinada, pois tem o
potencial de afetar não apenas a tolerância, mas também a taxa de absorção e
a utilização da proteína.

Uma proteína pode ser administrada em várias formas. Um EF pode fornecer

proteína integral, concentrada, isolada ou hidrolisada e aminoácidos livres,
mesmo quando provenientes da mesma fonte de proteína. A seleção da forma
de proteína como ingrediente na EF depende de vários fatores, incluindo custo,
melhoria do BV e processos de fabricação. A proteína de soja é mais barata
que a proteína de soro de leite, mas a soja como ingrediente também afeta a
qualidade e a utilização da proteína. Consequentemente, para melhorar sua
qualidade, deve ser misturado com proteína animal, como caseína ou soro de
leite. Outro exemplo é o colágeno, que é uma proteína animal barata, mas com
baixo VB, um perfil incompleto de aminoácidos (falta de triptofano) e
quantidades escassas de aminoácidos essenciais. Portanto, para compensar
essas deficiências, é misturado a uma fonte de alto valor proteico, como
caseína, soro de leite ou mesmo soja. A proteína da mesma fonte pode,
portanto, estar presente na EF em diferentes formas que modificam o perfil de
aminoácidos e a presença de outros componentes nutricionais. Isso levará a
diferentes taxas de digestão, absorção e utilização.

O conteúdo relativo de alguns ingredientes varia de um EF para outro. Por

exemplo, o concentrado de soro de leite tem maior teor de colesterol e lactose,
enquanto os isolados são quase isentos de ambos. Também é importante
especificar se a proteína e seus subprodutos são derivados de leite integral,
caseína (80%) ou soro de leite (20%). Da mesma forma, o teor de proteína total
é maior no isolado de soja (>90%) do que no concentrado de soja (66%–70%).
As proteínas do soro contêm todos os aminoácidos essenciais e não essenciais
e são ricas em BCAAs (valina, leucina e isoleucina), particularmente leucina,
um aminoácido chave para a síntese de proteínas. Também é rico em
aminoácidos contendo enxofre (cisteína e metionina) que contribuem com
propriedades antioxidantes e melhoram a função imunológica. Essas
características da proteína podem potencialmente influenciar a recuperação do
paciente e, portanto, o tempo de internação.

A osmolaridade também deve ser levada em consideração, pois é

significativamente aumentada pelo nível de hidrólise de proteínas na fórmula;
quanto menor a molécula, maior a osmolaridade. A extensão da hidrólise pode
modificar a osmolaridade, o sabor, a absorção e a tolerância, dependendo da
distribuição do peso molecular, do perfil peptídico e da proporção entre
nitrogênio amino (AN) e nitrogênio total (TN). Na Tabela 3 , o hidrolisado tipo 1
é mais hidrolisado, pois 82,3% da proteína tem peso molecular <1.000 Daltons
enquanto a proteína hidrolisada tipo 2 tem 40,5%.
Antes da administração, a proporção, a fonte (animal ou vegetal) e o nível de
hidrólise do FE devem ser avaliados juntamente com o teor de aminoácidos
individuais. Esses recursos podem alterar a tolerância da fórmula e o custo das
matérias-primas. Cabe aos médicos que tratam pacientes estar cientes da
composição proteica e das proporções de uma fórmula clínica enteral. Embora
seja difícil saber isso sem análise química, a osmolaridade pode fornecer uma
pista sobre o nível de hidrólise de proteínas presente. Por exemplo, fórmulas
com baixa osmolaridade não podem conter proteínas extensamente
hidrolisadas ou quantidades substanciais de aminoácidos livres, a menos que o
conteúdo total de proteínas seja baixo, misturado ou com baixo nível de
hidrólise. Os fabricantes são obrigados a fornecer essas informações como
parte do perfil de nutrientes do EF.

No passado, pensava-se que a absorção de aminoácidos era mais rápida do

que dipeptídeos, tripeptídeos ou proteínas inteiras e que isso seria benéfico e,
como tal, os aminoácidos foram incluídos no EF. A utilização ideal de
aminoácidos ocorre quando a digestão e a absorção levam a uma aparência
baixa, mas prolongada, na veia porta. Isso permite que o fígado e outros
órgãos façam uso ideal desses aminoácidos para a síntese de proteínas e
outras funções metabólicas, como a síntese de purinas e
pirimidinas. Consequentemente, a indicação de proteína hidrolisada ou
aminoácidos é limitado à insuficiência pancreática grave e mau funcionamento
do intestino delgado. Mesmo nessas situações, o benefício da proteína pré-
digerida é incerto. Além disso, algumas EFs que contêm proteínas hidrolisadas
ou aminoácidos são mais caras, sem proporcionar o benefício clínico
desejado. Em um estudo piloto que comparou uma fórmula baseada em
peptídeos com alto teor de proteínas em pacientes de cuidados intensivos, os
resultados sugeriram que a última EF poderia estar associado a uma redução
estatisticamente significativa de eventos adversos. Infelizmente, a FE
apresentou diferenças importantes em relação à composição de outros
macronutrientes que poderiam afetar a tolerância e o desfecho do paciente,
como a quantidade de carboidratos e o tipo de gorduras, dificultando a
interpretação atribuída ao efeito da proteína de soro de leite hidrolisada (HWP).
Além do grau de hidrólise, a fonte de proteína também pode ter impacto na
cinética da digestão. Foi demonstrado que a proteína de soro de leite estimula
o acréscimo de proteína muscular pós-prandial melhor do que a caseína em
idosos, e em homens jovens, o HWP (proteína de soro de leite hidrolisada)
estimula a síntese de proteína muscular esquelética melhor do que a caseína e
a proteína de soja. Em um estudo randomizado controlado comparando o uso
de whey protein e glutamina, um efeito comparável na melhora da
permeabilidade intestinal e integridade das células da mucosa intestinal foram
observados em pacientes com doença de Crohn. O HWP também foi
comparado com a caseína em um estudo randomizado duplo-cego em
pacientes idosos com AVC isquêmico agudo. Os pacientes do grupo HWP
apresentaram níveis mais elevados de albumina sérica (P < 0,01) e glutationa
( P = 0,03) e níveis mais baixos de interleucina-6 (IL-6) ( P = 0,03), sugerindo
diminuição da inflamação e aumento das defesas antioxidantes neste grupo de
pacientes. Em uma revisão abrangente de Alexander et al, o uso de HWP em
várias doenças demonstrou melhorar os resultados de saúde e nutrição.

A proteína animal deve ser preferida às fontes vegetais, uma vez que a
utilização e a absorção são maiores.

Fórmulas poliméricas padrão

As fórmulas poliméricas padrão são mais amplamente utilizadas em pacientes
que necessitam de suporte NE, variando de pacientes hospitalizados e
residentes de casas de repouso a consumidores domésticos de EN (HEN).
Essas fórmulas fornecem essencialmente os mesmos nutrientes projetados
para imitar uma dieta típica e contêm uma variedade de fontes intactas de
macronutrientes em proporções comparáveis àquelas consumidas por
indivíduos saudáveis para atender às recomendações dietéticas

Fórmulas poliméricas contêm proteínas intactas que requerem níveis normais

de enzimas pancreáticas para digestão e absorção, e fontes comuns incluem
isolado de proteína de soja e caseinatos. As fórmulas poliméricas também
podem conter diferentes concentrações de proteína, com fórmulas de alta
proteína benéficas para pacientes com desnutrição, perda de massa muscular
ou feridas. É importante monitorar o estado de hidratação do paciente, os
níveis séricos de nitrogênio ureico e a função renal com o fornecimento de
fórmulas ricas em proteínas.

Fórmulas elementares ou semi- elementares

As fórmulas enterais elementares e semi-elementares são aquelas com teor de
macronutrientes parcialmente ou completamente hidrolisado projetadas para
pacientes com disfunção gastrointestinal e/ou aqueles com dificuldades em
absorver e digerir fórmulas poliméricas padrão. Essas fórmulas podem ser úteis
em pacientes com má absorção, disfunção pancreática e repouso intestinal
prolongado após cirurgia abdominal de grande porte ou outra evidência de
doença GI. ; proteína fornecida como aminoácidos livres, dipeptídeos ou
tripeptídeos (caseína hidrolisada, soro de leite, isolado de proteína de soja ou
aminoácidos cristalinos); O tipo de proteína (proteína total, dipeptídeos e
tripeptídeos, ou aminoácidos livres) mais adequado para o paciente
gravemente enfermo tem sido frequentemente fonte de controvérsia. As
fórmulas baseadas em peptídeos como um grupo não foram extensivamente
avaliadas e os resultados dos estudos disponíveis foram contraditórios.