Enfermagem oncológica:

PRINCÍPIOS DE QUIMIOTERAPIA:

A quimioterapia (QT) antineoplásica é o emprego de substâncias químicas, com o

objetivo de tratar as neoplasias malignas, dentre outras doenças. A maioria dos
quimioterápicos antineopláś icos atua de forma inespecífica, atingindo tanto as células normais
quanto as cancerígenas.

Células que se encontram em rápido processo de divisão celular sofrem com a ação da
QT na mais larga escala. Por isso, atualmente há uma preocupação em desenvolver fármacos
mais seletivos, ou seja, tóxicos somente aos tecidos tumorais.

O tumor maligno é constituído por três grupos de células: as que se dividem

ativamente nas fases G1, S, G2 e M; as paradas na fase G0; e as que, perdendo sua capacidade
reprodutiva, estão morrendo ou já estão mortas. As células que estão se reproduzindo
ativamente são as mais sensíveis à quimioterapia; por isso, opta-se por usar, mais
frequentemente, a poliquimioterapia, por meio da qual mais de dois tipos de medicamentos
de classificações farmacológicas diferente são aplicados.

Princípios de quimioterapia Ciclo celular:

Princípios de quimioterapia:

A QT pode ser administrada isolada ou em combinação (poli quimioterapia), em um

protocolo definido e geralmente administrado em ciclos
Classificação:

Adjuvante: administrada após o tratamento principal, com o objetivo de aumentar as

chances de cura.

Neoadjuvante: aplicada antes do tratamento curativo, com o objetivo de reduzir a

radicalidade no procedimento cirúrgico e o risco de doença a distância;

Curativa: que representa o tratamento sistêmico definitivo para a cura da doença;

Paliativa: quando objetiva tratar os sintomas da doença, retardar o surgimento de

sintomas e melhorar a qualidade de vida.

ADMINISTRAÇÃO DE FARMACOS:

Classificação pelo mecanismo de ação

Especificidade no Estrutura química

ciclo celular e mecanismo de
ação
AGENTES ALQUILANTES
ANTIMETABÓLITOS
CICLO-ESPECÍFICO ANTIBIÓTICOS ANTITUMORAIS
PLANTAS ALCALÓIDES
AGENTES MÚLTIPLOS
HORMONIOS E ANTAGONISTAS
HORMONAIS

CICLO-INESPECÍFICO

Classificação dos quimioterápicos antineoplásicos:

Quanto à sua ação no ciclo celular classificam-se em:

- Ciclo-inespecíficos: atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo;

- Ciclo-específicos: atuam somente nas células que se encontram em proliferação, como é

o caso da ciclofosfamida (na fase G2) e a vincristina (na fase M).
CLASSIFICAÇÃO DOS Fármacos:
CLASSE DO QUIMIOETRÁPICO NOMES DOS MEDICAMENTOS
Antimetabólitos Metotrexato (MTx) e
raltitrexato, fludarabina,
cladribina, mercaptopurina,
tioguanina, 5-fluorouracil (5-
FU), citarabina, gencitabina e
capecitabina
Alquilantes Mecloretamina, melfalano,
clorambucil, ifosfamida e
ciclofosfamida, tiotepa,
carmustina, lomustina,
estreptozocina, cisplatina,
carboplatina e oxaliplatina
CLASSE DO QUIMIOETRÁPICO NOMES DOS MEDICAMENTOS
Inibidores mitóticos Vincristina, vimblastina,
vinorelbina, vindesina,
docetaxel e paclitaxel
Antibióticos antitumorais oxorrubicina, daunorrubicina,
epirrubici- na, idarrubicina,
mitomicina, mitoxantro- na,
bleomicina, dactinomicina
Anticorpos monoclonais:
Uma das classes de anticorpos é a dos monoclonais, que são advindos de um único
linfócito B que é selecionado artificialmente e replicado inúmeras vezes como um clone, em
função disso, o mesmo só se liga a um epítopo de uma única forma, fato este que promove tal
especificidade e característica relevante no tratamento de câncer.
MECANISMO DE AÇÃO
Incorporam-se à célula
bloqueando a produção de
enzimas ou interpondo-se
entre as cadeias de DNA e
RNA. São do tipo ciclo
específicos e agem em
determinada fase do ciclo
celular
Causam alterações nas cadeias
de DNA, impedindo sua
replicação. Afetam as células
em todas as fases do ciclo
celular de modo inespecífico.
MECANISMO DE AÇÃO
Podem paralisar a mitose na
metáfase, interferem na
formação do fuso mitótico.
São do tipo ciclo específicos e
agem na fase da mitose
Atuam interferindo na síntese
de ácidos nucleicos,
impedindo a duplicação e
separação das cadeias de DNA
e RNA. São do tipo ciclo-
inespecíficos e agem em todas
as fases do ciclo celular
 Utilizados na terapêutica do câncer: Panitumumabe, Cetuximabe, Trastuzumabe,
Bevacizumabe, Rituximabe, Gemtuzumabe ozogamicina, Nimotuzumabe, Alemtuzumabe,
Ibritumomabe tiuxetano

Prescrição e cálculo dos quimioterápicos:

O cálculo da superfície corpórea é feito por meio do peso e altura do paciente, e é

expresso em metros quadrados (m2). A superfície corporal é baseada em uma ta- bela de três
escalas, contendo altura, superfície corporal e peso. Existem réguas e calculadoras para esse
fim. No entanto, a SC também pode ser obtida por meio de formulas:

Mosteller: SC (m2) = altura (cm) × peso (kg)/3.600;

Du Bois e Du Bois: SC (m2) = peso (kg) 0,425 × altura (cm) 0,725 × 0,007184

Haycock et al.: SC (m2) = peso (kg) 0,5378 × altura (cm) 0,3964 × 0,024265;

Gehan e George: SC (m2) = peso (kg) 0,51456 × altura (cm) 0,42246 × 0,02350;

Boyd: SC (m2) = peso (kg) 0,4838 × altura (cm) 0,3 × 0,017827

Cabe ressaltar a importância da tripla checagem (feita por três profissionais) do protocolo
terapêutico proposto e da superfície corporal, incluindo:

❖ checagem pelo enfermeiro na consulta de enfermagem;

❖ checagem pelo farmacêutico antes da diluição;

❖ checagem pelo enfermeiro no momento da administração.

Na prescrição médica da QT, devem constar: SC, parâmetros para liberação da QT (p.ex.,
parâmetros hematológicos, valores de ureia e creatinina, entre outros que se fizerem
necessários, de acordo com o medicamento), protocolo de QT e prescrição de QT para o
paciente.

Administração dos fármacos:

Para garantir maior segurança, o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), por meio
da Resolução Cofen n. 210/1998, definiu que o profissional responsável por ministrar os
quimioterápicos antineoplásicos deve ser o enfermeiro.

Antes da administração de antineoplásicos, o cliente deve receber, por escrito,

informações sobre:

❖ diagnóstico;

❖ objetivos da terapia;

❖ duração do tratamento e esquema;

❖ possíveis efeitos adversos a curto e longo prazos;

❖ sintomas que necessitam de comunicação imediata ao médico, enfermeiro ou outro

profissional;

❖ contatos desses profissionais.

Avaliação do Paciente na Pré-InFusão da quimioterapia:

Algumas situações devem ser observadas antes da administração do quimioterápico:

❖ alterações nos sinais vitais, incluindo temperatura > 37°C, frequência cardíaca > 100
ou < 50 batimentos/min,

❖ presença de equimoses/sangramentos

❖ desidratação por náusea/vomito.

Questionar sempre reações alérgicas a medicações anteriormente, principalmente

aquelas que, reconhecidamente, são propensas a causarem reações alérgicas/ anafilaxia,
como L-asparaginase e anticorpos monoclonais.

Requisitos ideais para a aplicação da QT:

❖ condições gerais do paciente, em que são avaliados o peso (não deve exceder 10% de
perda),

❖ as contraindicações clínicas para os medicamentos selecionados,

❖ a ausência de infecções e a capacidade funcional, segundo os índices propostos por

Zubrod e Karnofsky;

❖ a contagem de leucócitos (> 4.000/mm3), neutrófilos (> 2.000/ mm3), plaquetas (>
150.000/mm3), hemoglobina (> 10 g/dL), dosagens séricas de ureia (< 50 mg/dL),
creatinina (< 1,5 mg/dL), bilirrubina total (< 3 mg/dL), ácido úrico (< 5 mg/dL) e
transferases (< 50 U/mL).

Fluxo da administração da quimioterapia:

Conferência da prescrição e do protocolo

Planejamento do tratamento e entrega do TCLE

Prescrição medica escrita

Preparo da droga
 Verificação da adesão ao tratamento

Administração e monitoramento
Monitoramento da resposta e da
toxicidade
Mielodepressão-neutropenia:

❖ Orientar a evitar carnes malpassadas, frutos do mar e ovos, lembrando que verduras e
legumes devem ser bem higienizados

❖ Orientar a ingestão alimentos bem cozidos

❖ Evitar o contato com pessoas doentes ou que receberam vacina recentemente

❖ Evitar termômetro retal, enemas, supositórios e exames retais em neutropênicos

❖ Manter cuidados com cateteres venosos centrais (CVC)

❖ Trocar dispositivos do acesso venoso periférico a cada 72 horas, se soluções

isotônicas. Se houver soluções lipídicas, a troca deves ser feita a cada 24 hora

Anemia:

❖ Manter prevenção contra quedas

❖ Orientar o cliente a alternar períodos de atividade/repouso

❖ Monitorar contagem de hemácias, hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht)5,18 •

monitorar saturação de oxigênio e, se for < 90%, instalar oxigeno terapia

❖ Instalar hemocomponentes se Hb ≤ 7 g/dL e/ou em clientes com sintomatologia e/ou

comorbidades, como síndrome coronariana aguda (SCA) e insuficiência cardíaca20

❖ Administrar, se prescrito, eritropoetina recombinante humana.

Plaquetopenia:

❖ Orientar a não utilizar, no período de plaquetopenia, objetos cortantes em geral

❖ Manter prevenção contra quedas e evitar assoar o nariz

❖ Utilizar escova dental de cerdas macias para higiene oral

❖ Evitar o uso de fio dental (se a contagem de plaquetas < 20.000/mm3)

❖ Comunicar sangramentos visíveis e ocultos

❖ Evitar punções

❖ Evitar constipação e uso de enemas e supositórios

❖ Administrar, se prescrito, fator de crescimento de plaquetas.

Náuseas e vômitos:

❖ Orientar para a ingestão de alimentos em temperatura ambiente ou fria e evitar

condimentos, doces, frituras e alimentos com odor forte

❖ Proporcionar um ambiente agradável sem odores

❖ Evitar alimentos preferidos no dia da administração do quimioterápico. Fornecer

líquidos gelados, como sucos de frutas, gelo, picolés de frutas, suplementos
alimentares

❖ Orientar sobre a importância de uma boa higiene oral antes das refeições. Manter boa
higiene oral, removendo e higienizando próteses dentarias.

Mucosite:

❖ Proceder à classificação do grau de mucosite. Uma escala que pode ser utilizada é o
Common Toxicity Criteria for Adverse Effects (CTCAE)

❖ Pode-se indicar peroxido de hidrogênio

❖ Evitar xerostomia e oferecer goma de mascar sem açúcar para estimular a salivação,
quando apropriado

❖ Manter lábios hidratados

❖ Anestésicos tópicos, como lidocaína a 2%, podem ser prescritos para redução da dor e
do desconforto.

❖ Administrar analgésicos como prescrito

Diarreia:

❖ Avaliar sinais de desidratação e monitorar ingestão hídrica

❖ Monitorar nível sérico de eletrólitos

❖ Monitorar peso e balanço hídrico se diarreia significativa

❖ Avaliar integridade da região perianal. Orientar o cliente a lavar a região com água e
sabão, em vez do uso de papel higiênico, em razão do risco de lesão na pele/mucosa

❖ Contatar nutricionista para adaptação da dieta.

❖ O American Institute of Cancer Research recomenda alimentação em pequenas

quantidades, fracionada, pobre em fibras, sem frituras, lactose, alimentos gordurosos
e cafeína. É preciso ingerir líquidos em temperatura ambiente e aumentar a ingestão
de alimentos ricos em potássio e sódio, como banana e batata.

Neurotoxicidade:

❖ Obter história clínica do cliente que possa influenciar no desenvolvimento de

neuropatia, como: uso de álcool, tempo de terapia com quimioterápicos
antineoplásicos, comorbidades

❖ Proceder ao exame físico, buscando sinais e sintomas Neurotoxicidade de neuropatia

em intervalos regulares.
 ❖ Avaliar o grau de neuropatia de acordo com a escala da CTCAE ou outra escala
institucional padronizada

❖ Monitorar dosagens séricas de magnésio e outros eletrólitos quando utilizada a

cisplatina, pois desregulações nesses níveis precipitam a toxicidade neurológica

Cardiotoxicidade:

❖ Atentar para clientes de risco: extremos de idade, disfunções cardíacas, renais ou

hepáticas, dose cumulativa excedida, HAS não controlada, irradiação mediastino,
combinação de drogas

❖ Realizar, antes de terapia, ECG de 12 derivações e ecocardiograma.

❖ O ecotranstorácico é indicado para acompanhamento aos 3, 6 e 12 meses após a QT

arritmias, dispneia, tosse seca, distensão das veias jugulares, edema

❖ Monitorar níveis de potássio e cálcio

❖ Administrar, conforme protocolo institucional, protetor cardíaco (dexrazoxane –

Cardioxane® – infundir em 30 minutos antes da doxorrubicina) para clientes com alto
risco de cardiotoxicidade28

❖ Orientar o cliente e sua família a consumir dieta hipossódica, evitar tabaco e álcool, e
identificar sinais e sintomas de cardiotoxicidade

Nefrotoxicidade:

❖ Iniciar hiper-hidratação (2.500 mL/m2/24 h) e encorajar hidratação via oral

❖ Antes da QT, a diurese deve estar > 150 mL/h1

❖ Avaliar se há prescrição de amifostina, que pode ser prescrita antes da QT

❖ Proceder à avaliação de dosagem de ureia e creatinina antes e durante o tratamento

Nefrotoxicidade

❖ Monitorar peso e balanço hídrico

❖ Atentar-se aos sinais e aos sintomas de toxicidade renal

❖ Manter o pH urinário > 7; realizar teste de fita reagente urinaria

❖ Atentar se há prescrição de alopurinol ou rasburicase, que devem ser prescritos para

clientes com doenças mieloproliferativas em tratamento quimioterápico em razão do
risco de síndrome de lise tumoral com possibilidade de nefropatia

Toxicidade dermatológica-prevenção de extravasamento:

❖ Não administrar droga vesicante em período superior a 30 minutos

❖ Evitar veias puncionadas há mais de 24 horas, rígidas, com alterações de cor e

doloridas

❖ Garantir uma adequada fixação do acesso, evitando excesso de adesivo que dificulte a
visualização do local de punção

❖ Infundir drogas vesicantes por infusor lateral com SF 0,9%, infundido paralelamente
 ❖ Testar refluxo e infusão com SF 0,9% antes e checar retorno a cada 2 mL

❖ Orientar o cliente a comunicar qualquer sintoma, como dormência, formigamento,

dor, queimação

❖ Se houver qualquer sinal/sintoma de extravasamento, interromper imediatamente a

infusão e manter dispositivo no local; aspirar medicação existente, se possível,
remover o dispositivo e elevar o membro; aplicar compressas geladas, exceto se
alcaloides da vinca; fotografar a área, notificar e registrar

SEGURANÇA OCUPACIONAL:

O risco de exposição ocupacional pode ocorrer em qualquer fase, desde o preparo até
o descarte dos quimioterápicos. Todo agente quimioterápico deve ser preparado por
enfermeiro e/ou farmacêutico devidamente treinado e capacitado.

❖ A preparação deve ser feita em área exclusiva, em cabine de segurança biológica

classe II, tipo B2 (exaustão externa).

❖ Todas as superfícies de trabalho, inclusive a cabine, devem ser limpas e desinfetadas

antes e depois de cada sessão de preparação, com produtos regularizados pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

❖ A cabine deve ser ligada 30 minutos antes do início de qualquer manipulação e assim
permanecer por 30 minutos após a conclusão do trabalho. A ingestão de alimentos ou
líquidos, o fumo e a aplicação de cosméticos na área de trabalho são proibidos.
Existem recomendações para a utilização de equipamentos de proteção individual
(EPI).

Área de preparação:

❖ Utilizar dois pares de luvas (tipo cirúrgica) de látex, punho longo, sem talco e estéreis;
trocar o par de luvas de cima a cada hora e os dois pares a cada 2 horas Avental longo
fechado na frente ou macacão de tecido impermeável de uso restrito à área de
preparação, com baixa liberação de partículas, permeabilidade, com mangas e punho
elástico. Em caso de paramentação reutilizável, esta deve ser guardada
separadamente em ambiente fechado até que seja lavada (o avental impermeável não
pode ser lavado). Touca tipo “ninja”

❖ Propés com solado antiderrapante Protetor respiratório contra matéria particulada

fina da classe PFF2, dotado com filtro HEPA, e utilização proporcional ao tempo de
exposição e ao número de amostras manipuladas segundo as especificações do
fabricante Óculos de proteção com as laterais fechadas.

Na administração:

Utilizar óculos de proteção, luvas, avental de manga longa com punho elástico e
máscara

❖ Ao manusear excretas de clientes que receberam QT nas últimas 48 horas, deve-se

vestir aventais e luvas de procedimento
 ❖ Descartar os materiais perfurocortantes separada e imediatamente após o uso ou
necessidade de descarte, em recipientes rígidos, resistentes a punctura, ruptura e
vazamento, com tampa, devidamente identificados com a simbologia padronizada que
identifica o resíduo toxico, segundo a norma da ABNT NBR-7.500, acrescida da
inscrição “perfurocortante”.

❖ Os recipientes devem ser descartados quando o preenchimento atingir 2/3 de sua

capacidade

❖ Descartar frascos de antineoplásicos vazios ou com restos de medicações, equipos,

algodão e gaze contaminados em um recipiente rígido e impermeável, identificado
corretamente com a simbologia padronizada para resíduo químico (Figura 6).

❖ Os resíduos de QT devem ser encaminhados para o processo de incineração

Derramamento:

❖ Restringir o acesso e paramentar-se adequadamente antes de iniciar o procedimento

usar compressas absorventes (secas para líquidos e umedecidas para os pós) e limpar
a área com agua e sabão neutro em abundancia

❖ Recolher com pá e vassourinha fragmentos de vidro, quando houver

❖ Ter um kit de derramamento identificado e disponível em todas as áreas nas quais são
realizadas atividades de manipulação, armazenamento, administração e transporte de
antineoplásicos