Amenorreia

Amenorreia
A amenorreia é diagnosticada em mulheres
 que ainda não tenham menstruado aos 14 anos de idade e não apresentem outras evidências de
desenvolvimento puberal;
 que não tenham menstruado aos 16 anos de idade, mesmo estando presentes outros sinais de puberdade; ou
 que já tenham menstruado, mas estejam sem menstruar por período total equivalente a três ciclos prévios ou
seis meses.
Embora, classicamente, a amenorreia seja definida como primária (nenhuma menstruação anterior) ou secundá- ria
(cessação da menstruação), essa distinção deve ser evitada, considerando que potencialmente induz a erros
diagnósticos.
Em algumas circunstâncias, é razoável iniciar as investigações mesmo na ausência desses critérios estritos. Entre os
exem plos estão pacientes com estigmas da síndrome de Turner, com virilização evidente ou com histórico de
curetagem uterina. A possibilidade de investigar retardo de puberdade antes das idades mencionadas também deve ser
considerada se o médico perceber preocupação da própria paciente ou de seus pais.
Ciclo menstrual normal
O diagnóstico diferencial de amenorreia pode ser realizado com base nas necessidades para a gerac ̧ão de ciclos
menstruais normais. Para a produção de um padrão de sangramento uterino cíclico e controlado há necessidade de
regulação temporal e quantitativa precisa de uma série de hormônios reprodutivos
Em primeiro lugar, o eixo hipotálamo-hipófise-ovário deve estar funcional. O hipotálamo libera pulsos de hormô- nio
liberador da gonadotrofina (GnRH, de gonadotropin-releasinghormone) na circulação portal hipotalâmica-
hipofisária, em frequências e amplitudes definidas. O GnRH estimula a síntese e a secreção das gonadotrofinas, isto é,
hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH), pelas células gonadotróficas da adeno-hipófise.
Essas gonadotrofinas entram na circulação periférica e atuam no ovário para estimular o desenvolvimento folicular e
a produção de hormônios ovarianos. Os hormônios ovarianos incluem os hormônios esteroides (estrogênio,
progesterona e androgênios), assim como o hormônio peptídeo inibina. Como o próprio nome indica, a inibina
bloqueia a síntese e a secreção do FSH. Os esteroides gonadais normalmente têm ação inibitória, tanto na hipófise
como no hipotálamo. Contudo, o desenvolvimento de folícu- los maduros resulta em elevação rápida nos níveis de
estrogê- nio. Tais níveis atuam positivamente na hipófise para gerar um pico de liberação de LH no meio do ciclo. O
mecanismo por meio do qual o feedback do estrogênio deixa de ser negativo para ser positivo é desconhecido. Além
da liberação de LH, os estrogênios circulantes estimulam o desenvolvimento de reves- timento endometrial
proliferativo espesso.
Após a ovulação, o LH estimula a luteinização das células foliculares da granulosa e das células tecais circunvizinhas,
formando o corpo lúteo. Além da produção contínua de es- trogênio, o corpo lúteo secreta também níveis elevados de
progesterona. A progesterona converte o endométrio para
padrão secretor. Se houver gravidez, o corpo lúteo é “salvo” pela gonadotrofina coriônica humana (hCG) secretada
por células do sinciciotrofoblasto. Desde o ponto de vista estrutural o hCG é semelhante ao LH e assume o papel de
manutenção do corpo lúteo no início da gestação.
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O pa- drão desse“sangramento por falta de progesterona” varia entre as mulheres, tanto em duração quanto em volume
de sangue perdido, mas deve se manter relativamente constante ao longo dos ciclos de cada paciente.
A amenorreia pode se seguir ao rompimento dessa comu- nicação articulada. Contudo, mesmo quando ocorrem as
alterações hormonais cíclicas esperadas, é possível haver ausência de menstruação, em razão da presença de
anormalidades ana- tômicas. O endométrio deve estar apto a responder normalmente à estimulação hormonal, e o
colo, a vagina e o introito devem estar presentes e patentes.
Esse sistema divide as causas de amenorreia em etiologias ana- tômicas e hormonais, com subdivisão em distúrbios
herdados e adquiridos.
Como mencionado anteriormente, a menstruação normal exige produção ovariana adequada de hormônios esteroi-
des. A redução da função ovariana (hipogonadismo) resulta de ausência de estimulação pelas gonadotrofinas
(hipogonadismo hipogonadotrófico) ou de insuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)
(Tabela 16-4). Diversos distúrbios estão associados a níveis relativamente normais de LH e FSH (eugonadotróficos),
porém com perda da ciclicidade apropriada. Um exemplo clássico desta categoria é a síndrome do ovário policístico,
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Distúrbios anatômicos
Anormalidades anatômicas que potencialmente se apresentam na forma de amenorreia podem, de forma ampla, ser
consideradas como distúrbios herdados ou adquiridos do trato de saída (útero, colo, vagina e introito)
Herdados
Esse tipo de distúrbio é causa frequente de amenorreia em adolescentes, sendo que a anatomia pélvica é anormal em
aproximadamente 15% das mulheres com amenorreia primária. A Figura 16-1 descreve os defeitos anatômicos
que podem se apresentar na forma de amenorreia
Obstrução distal do trato genital
É possível haver amenorreia em mulheres com hímen imperfurado (1 em 2.000 mulheres), septo vaginal transverso (1
em 70.000 mulheres) ou atresia isolada de vagina.Pacientes com essa anormalidade
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apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o
volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou
ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos
alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progesterona. Além disso, o acúmulo do
sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital,
o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas,
como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas
podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia.
Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, Desta forma, evita-
se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo.
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Malformaçoes müllerianas
Durante o desenvolvimento embrionário, os ductos mülleria- nos dão origem à parte superior da vagina, ao colo, ao
corpo uterino e às tubas uterinas. A agenesia mülleriana pode ser parcial ou total. Consequentemente, a amenorreia
pode resultar de obstrução do trato de saída ou de ausência de endo- métrio nos casos que envolvam agenesia
uterina. Na agenesia mülleriana total, mais conhecida como síndrome de Mayer- -Rokitansky-Kuster-Hauser, as
pacientes não conseguem desenvolver nenhuma das estruturas müllerianas e o exame revela apenas uma pequena
depressão vaginal. Portanto, encontra-se em segundo lugar, atrás apenas da disgenesia gonadal, como causa
primária de amenorreia
A disgenesia gonadal 46, XX (GD 46, XX) é uma deficiência ovárica primária e leva ao aparecimento de uma falência
ovárica prematura (POF, ver este termo) em individuos do sexo feminino normais 46,XX. Ocorre por
desenvolvimento insuficiente das gonadas ou devido à resistência à estimulação com gonadotrofina. O quadro de
agenesia mülleriana total pode ser confundido com o da síndrome da insensibilidade completa aos androgênios (SIA).
Na SIA, a paciente apresenta cariótipo 46,XY e testículos funcionais. Entretanto, mutac ̧ões subjacentes no receptor de
androgênio impedem ligação normal da testosterona, desenvolvimento normal do sistema ductal masculino e
virilização.
Adquiridos
Outras anormalidades uterinas que causam amenorreia são :
 estenose do colo uterino e
 sinéquias intrauterinas extensivas.
Estenose do colo uterino
Fibrose pós- operatória e estenose do colo uterino podem se seguir a procedimento de dilatac ̧ão e curetagem (D&C),
ex- cisão eletrocirúrgica por alça diatérmica, infecção e neoplasia. Alterações atróficas ou radioterápicas graves
também podem causar a estenose.
A estenose, na maioria dos casos, envolve o orifício inter- no, e os sintomas nas mulheres que menstruam incluem
amenorreia, sangramento anormal, dismenorreia e infertilidade. As mulheres pós-menopáusicas geralmente se
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mantêm assintomá- ticas até que haja acúmulo de líquido, exsudato ou sangue. Os termos hidrometra (líquido),
piometra (pus) e hematometra (sangue)
Observação:Disgenesias gonadais e malformações mullerianas
As disgenesias gonadais são um grupo de alterações em que as gônadas encontram-se indiferenciadas ou diferenciadas
irregularmente. Assim, há comprometimento parcial ou total da funcionalidade. A etiologia pode ser proveniente de
anomalia dos cromossomos sexuais e autossomos, além de mutações em genes relacionados à diferenciação sexual.
Ademais, a gônada disgenética é formada unicamente por tecido fibroso, não possui função hormonal nem produção
de gametas e não é dotada de características que permitam sua diferenciação em ovário ou testículo.
O fenótipo é variável, como vemos na lista abaixo:
 Disgenesia gonadal pura (46,XX e 46, XY), cujo fenótipo visto é feminino e geralmente é diagnosticada após
queixa de amenorreia primária e atraso no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários em indivíduos
com fenótipo feminino;
 Disgenesia gonadal parcial XY (também denominada disgenesia gonadal incompleta, atípica ou pseudo-
hermafroditismo masculino disgenético), cujo fenótipo é ambíguo; aqui, os indivíduos possuem diferenciação
testicular parcial, evidência de derivados dos ductos mullerianos e ambiguidade sexual;
 Disgenesia gonadal mista, com fenótipo ambíguo; nela, ocorre presença de testículo disgenético de um lado e
gônada disgenética ou ausente contralateral;
 Disgenesia gonadal associada à doença renal, cujo fenótipo pode ser feminino ou ambíguo;
 Disgenesia gonadal associada à displasia camptomélica, com fenótipo feminino ou ambíguo;
 Síndrome de Turner, cujo fenótipo é feminino;
 Alterações estruturais do cromossomo X sem fenótipo “Turner”, cujo fenótipo é feminino.
As disgenesias mullerianas, por sua vez, caracterizam-se pela ausência ou hipoplasia das estruturas derivadas do ducto
mulleriano. A disgenesia mulleriana mais comum é a síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH), uma
síndrome genética onde há agenesia vaginal e anormalidades uterinas variadas. Os pacientes apresentam cariótipo
46,XX e caracteres sexuais secundários normais. Ainda, sobre sua epidemiologia, vale ressaltar que a maioria dos
casos é esporádica e que a incidência é de aproximadamente 1 para cada 4.500 nascimentos do sexo feminino.
Sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman)
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Também conhecidas como aderências intrauterinas e, quando sintomáticas, síndrome de Asherman, o espectro de
fibrose inclui aderências finas, bandas densas ou obstrução total da cavidade uterina (Fig. 16-2). O endométrio é
dividido em uma camada funcional, que reveste a cavidade endometrial, e uma camada basal, que regenera a camada
funcional após cada mens- truação. A destruição do endométrio basal impede que haja espessamento endometrial em
resposta aos esteroides ovarianos. Portanto, não há produção de tecido nem seu subsequente descolamento por
ocasião da queda hormonal ao final da fase lútea.É possível haver amenorreia nos casos com fibrose intrauterina
extensiva. Nos casos menos graves, as pacientes podem se apresentar com hipomenorreia ou com perdas recorrentes
de gravidez causadas por placentação anormal.
Curetagens vigorosas podem produzir danos endometriais, geralmente em associação com hemorragia pós-parto,
abortamento espontâneo ou abortamento eletivo complicado por infecção. O dano também pode resultar de outras
cirurgias uterinas, incluindo metroplas- tia, miomectomia ou parto cesariano, ou de infecções relacionadas ao uso de
dispositivos intrauterinos. Embora rara nos Estados Unidos, a endometrite tuberculosa é uma causa relativamente
comum de síndrome de Asherman nos países em desenvolvimento
Quando há suspeita de sinéquias intrauterinas, a histerossalpingografia é o exame indicado. As sinéquias intrauterinas
caracteristicamente se apresentam como falhas de enchimento irregulares e anguladas no interior da cavidade uterina
(Fig. 19-6, p. 517). Algumas vezes, pólipos uterinos, leiomiomas, bolhas de ar e coágulos sanguíneos podem
ocultar as aderências. A ultrassonografia transvaginal, com ou sem infusão salina, pode ajudar a esclarecer esses
casos difíceis (Fig. 2-20, p. 45), mas o diagnóstico definitivo requer histeroscopia.
A lise histeroscópica de aderências é o tratamento cirúrgi- co preferencial e será descrito na Seção 42-21 (p. 1.178).
Antes do uso disseminado da histeroscopia operatória, empregava- -se dilatação e curetagem. Embora seja efetiva para
a lise de sinéquias intrauterinas, a D&C também produz lesões no en- dométrio normal. Por outro lado, a inspeção
direta produzida pela histeroscopia permite a seção precisa das bandas fibróticas e comprovação clara de localização e
grau de aderência além dos resultados do reparo cirúrgico. Assim como ocorre na res- secção de septo uterino, a
laparoscopia pode ser um procedimento adjunto necessário para direcionar a excisão nos casos mais graves, a fim de
reduzir o risco de perfuração uterina e lesão intraperitoneal. As taxas de sucesso variam dependendo dos sintomas de
apresentação, mas na síntese publicada por Yu e colaboradores (2008) demonstrou-se taxa de gravidez de 74% após
lise por histeroscopia em mulheres com desejo de ter filhos e, destas gestações, 80% com nascidos vivos. Entretanto,
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quando se avaliam apenas pacientes com doença grave, as taxas de gravidez variam entre 20 e 45%, e a taxa de
nascidos vivos se aproxima de 30%
Distúrbios endócrinos
Hipogonadismo hipergonadotrófico (insuficiência ovariana prematura)
O termo hipogonadismo hipergonadotrófico se refere a qualquer processo no qual
(1) a função ovariana esteja reduzida ou ausente (hipogonadismo) e
(2) as gonadotrofinas, em razão da ausência de feedback negativo, LH e FSH, encontrem-se au- mentadas no soro
(hipergonadotrófico).
Essa categoria de dis- túrbio implica disfunção primária ao nível do ovário, e não em nível central, no hipotálamo ou
na hipófise. Esse processo também é conhecido como menopausa precoce ou insuficiência ovariana prematura (IOP),
com tendência atual ao termo insu- ficiência ovariana primária.
Define-se insuficiência ovariana prematura como perda de oócitos e das células de apoio circunvizinhas antes da idade
de 40 anos. O diagnóstico é determinado por duas dosagens séricas de FSH acima de 40 mUI/mL, obtidas com
intervalo mínimo de um mês. Essa definição distingue entre IOP e perda fisiológica da função ovariana, que ocorre
com a menopausa normal e são divididas em dois grandes grupos com base em cariótipo normal ou anormal da
paciente e são divididas em dois grandes grupos com base em cariótipo normal ou anormal da paciente
A deleção de material genético de um cromossomo X é res- ponsável por aproximadamente dois terços dos casos de
disgenesia gonadal Em geral, costuma-se dizer que essas pacientes têm síndrome de Turner. O cariótipo 45,X é
encontrado em aproximadamente 50% dessas pacientes, sendo que a maioria apresenta defeitos somáticos associados,
incluindo baixa estatura, pescoço alado, linha capilar baixa, tórax em forma de escudo e malformações
cardiovasculares (Turner, 1972). As características do fenótipo Turner estão listadas na Tabela 16-6.
O restante das pacientes com disgenesia gonadal e anormalidades identificáveis do cromossomo X apresentam mosai-
cismo cromossômico, com ou sem anormalidades estruturais nesse cromossomo. Nesses casos, a forma mais comum
de mosaicismo é o cariótipo 45,X/46,XX (Tho, 1981). Baixa estatura e anormalidades somáticas estão mais
intimamente relaciodos A deleção de material genético de um cromossomo X é res- ponsável por aproximadamente
dois terços dos casos de disgenesia gonadal (Devi, 1998; Tho, 1981). Em geral, costuma-se dizer que essas pacientes
têm síndrome de Turner. O cariótipo 45,X é encontrado em aproximadamente 50% dessas pacientes, sendo que a
maioria apresenta defeitos somáticos associados, incluindo baixa estatura, pescoço alado, linha capilar baixa, tórax em
forma de escudo e malformações cardiovasculares (Turner, 1972). As características do fenótipo Turner estão listadas
na Tabela 16-6.
O restante das pacientes com disgenesia gonadal e anormalidades identificáveis do cromossomo X apresentam
mosaicismo cromossômico, com ou sem anormalidades estruturais nesse cromossomo. Nesses casos, a forma mais
comum de mosaicismo é o cariótipo 45,X/46,XX (Tho, 1981). Baixa estatura e anormalidades somáticas estão mais
intimamente relacioA deleção de material genético de um cromossomo X é res- ponsável por aproximadamente dois
terços dos casos de disgenesia gonadal (Devi, 1998; Tho, 1981). Em geral, costuma-se dizer que essas pacientes têm
síndrome de Turner. O cariótipo 45,X é encontrado em aproximadamente 50% dessas pacientes, sendo que a maioria
apresenta defeitos somáticos associados, incluindo baixa estatura, pescoço alado, linha capilar baixa, tórax em forma
de escudo e malformações cardiovasculares (Turner, 1972). As características do fenótipo Turner estão listadas na
Tabela 16-6.
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intimamente relacionadas a deleções no braço curto do cromossomo X (Xp). Por outro lado, as pacientes com deleção
no braço longo do cromossomo X frequentemente apresentam baixa estatura ou corpo eunucoide. Nessas pacientes,
os níveis baixos de estrogênio levam ao retardo do fechamento das epífises dos ossos longos, resultando em pernas e
braços longos em relação ao torso. Essa aparência é denominada constituição eunucoide (Baughman, 1968; Hsu,
1970).
Aproximadamente 90% das mulheres com disgenesia gonadal, resultante de perda de material genético do
cromossomo X, nunca menstruam. As 10% remanescentes têm folículos resi- duais suficientes para menstruar e
raramente ficam grávidas. En- tretanto, a vida menstrual e reprodutiva dessas mulheres é invariavelmente curta
raramente ficam grávidas. En- tretanto, a vida menstrual e reprodutiva dessas mulheres é invariavelmente curta Em
alguns casos de disgenesia gonadal, o mosaicismo cro- mossômico também pode incluir um cromossomo Y, como 45,
X/46, XY. Portanto, deve-se proceder à análise cromossômica
intimamente relaciodas a deleções no braço curto do cromossomo X (Xp). Por outro lado, as pacientes com deleção no
braço longo do cromossomo X frequentemente apresentam baixa estatura ou corpo eunucoide.
Nessas pacientes, os níveis baixos de estrogênio levam ao retardo do fechamento das epífises dos ossos longos,
resultando em pernas e braços longos em relação ao torso. Essa aparência é denominada constituição eunucoide
(Baughman, 1968; Hsu, 1970).
raramente ficam grávidas. En- tretanto, a vida menstrual e reprodutiva dessas mulheres é invariavelmente curta
(Kaneko, 1990; Simpson, 1975; Tho, 1981).
Em alguns casos de disgenesia gonadal, o mosaicismo cro- mossômico também pode incluir um cromossomo Y, como
45, X/46, XY. Portanto, deve-se proceder à análise cromossômica
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em todos os casos de amenorreia associados à insuficiência ovariana prematura, principalmente em mulheres com
menos de 30 anos. Não é possível determinar clinicamente a presença de cromossomo Y, tendo em vista que poucas
pacientes apresentam sinais de excesso de androgênios. As gônadas em fita devem ser removidas na presença de
material cromossômico Y, considerando que quase 25% dessas pacientes desenvolverão tumores malignos de células
germinativas (Cap. 36, p. 882) (Manuel, 1976; Simpson, 1975; Troche, 1986).
O terço de pacientes com disgenesia gonadal remanes- cente apresenta cariótipo normal (46,XX ou 46,XY) e diz-se
que apresentam disgenesia gonadal “pura”. Indivíduos com genótipo 46,XY e disgenesia gonadal (síndrome de
Swyer) são fenotipicamente do sexo feminino em razão da ausência de se- creção de testosterona e do hormônio
antimülleriano (AMH, de antimüllerian hormone) pelos testículos disgênicos. Embora a etiologia da insuficiência
gonadal não tenha sidomuito bem compreendida em pacientes geneticamente masculinosou femininos,
provavelmente está relacionada com defeitos em genes isolados ou com destruição de tecido gonadal na vida
intrauterina, talvez por infecções ou toxinas
1 em 129 a 1 em 300 (Wuttenberger, 2007).
Entre as mutações menos comuns estão a do gene CYP17. Esta mutação resulta em redução na atividade 17a-
hidroxilase e 17,20-liase, evitando, assim, a produção de cortisol, de an- drogênios e de estrogênios (Fig. 15-5, p.
403). Esses pacientes apresentam infantilismo sexual e amenorreia primária em razão da ause ̂ncia de secreção
estrogênica. A expressão infantilismo sexual é usada par a descrever pacientes sem desenvolvimento de mamas,
ausência de pelos pubianos e axilares e útero pequeno. Mutações no gene CYP17 também podem levar a aumen- to
na secreção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, de adrenocorticotropip hormone), estimulando,
consequentemente, a secreção de mineralocorticoides, o que resulta em hipopotas- semia e hipertensão arterial
(Goldsmith, 1967).
Há também registros de mutações nos receptores de LH e FSH. Essas mutações impedem resposta normal às gona
finas circulantes, condição conhecida como síndrome do ovário resistente (Aittomaki, 1995).
Embora frequentemente citada, a galactosemia é uma causa raradeIOP.Agalactosemiaclássicaafetade1em30.000a1em

60.000 nascidos vivos. Herdada como distúrbio autossômico recessivo, essa condição leva a metabolismo anormal
da galactose em razão de deficiência da galactose-1-fosfato uridil-transferase, codificada pelo gene GALT (Rubio-
Gozalbo, 2010). Acredita-se que os metabólitos da galactose exerçam efeitos tóxicos diretos sobre muitos tipos
celulares, incluindo as células germinativas. Entre as possíveis complicações estão morte neonatal, ataxia neurológica,
incapacidade cognitiva e catarata.Quando não tratada ocorre insuficiência ovariana primária ou prematura em quase
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85% dos indivíduos femininos. O tratamento implica dieta restritiva permanente de galactose, presente em laticínios.
Com frequência, a galactosemia é diagnosticada nos programas de ratreamento em recém-nascidos ou durante
investigação pe- diátrica em casos de retardo no crescimento e no desenvolvimento, muito antes de a paciente se
apresentar para consulta ginecológica (Kaufman
Anormalidades adquiridas
hipogonadismo hipergonadotrófico
pode ser adquirido por meio de infecções, doenças autoimunes, tratamentos medica- mentosos ou outras causas. As
causas infecciosas de IOP são raras e pouco compreendidas, sendo que os registros mais frequentes são de
ooforite por caxumba
Estima-se que distúrbios autoimunes sejam responsáveis por 40% dos casos de IOP (Hoek, 1997; LaBarbera, 1988). A
insuficiência ovariana pode ser um componente da insufi- ciência poliglandular autoimune da hipófise acompanhando
hipotireoidismo e insuficiência suprarrenal, ou pode-se seguir a outros distúrbios autoimunes sistêmicos, como o
lúpus eritematoso. A IOP também foi associada à miastenia grave, púrpura trombocitope ̂nica idiopática, artrite
reumatoide, viti- ligo e anemia hemolítica autoimune (de Moraes, 1972; Jones, 1969; Kim, 1974). Embora diversos
anticorpos antiovarianos tenham sido descritos, não há, atualmente, nenhum marcador de anticorpos séricos validado
para auxiliar no diagnóstico de IOP autoimune (The Practice Committee of the American So- ciety for Reproductive
Medicine, 2006). Portanto, na ausência de diagnóstico firmado, em todas as mulheres com IOP devem ser investigadas
doenças autoimunes (
A insuficiência ovariana iatrogênica é uma forma de apre- sentação relativamente comum. Nesse grupo estão
pacientes submetidas à remoção cirúrgica total dos ovários em razão de cistos recorrentes, endometriose ou doença
inflamatória pél- vica grave. A paciente pode evoluir com amenorreia após radioterapia na pelve para tratamento de
câncer, como doença de Hodgkin. Em caráter preventivo, os ovários podem ser re- posicionados cirurgicamente
(ooforopexia), se possível, fora do campo de radiação, antes da terapia (Terenziani, 2009; Williams, 1999).
A insuficiência ovariana iatrogênica é uma forma de apre-sentação relativamente comum. Nesse grupo estão pacientes
submetidas à remoção cirúrgica total dos ovários em razão de cistos recorrentes, endometriose ou doença
inflamatória pél- vica grave. A paciente pode evoluir com amenorreia após radioterapia na pelve para tratamento de
câncer, como doença de Hodgkin. Em caráter preventivo, os ovários podem ser re- posicionados cirurgicamente
(ooforopexia), se possível, fora do campo de radiação, antes da terapia
uso de agonistas ou de antagonistas de GnRH simultanea- mente ou antes de quimioterapia
Foram propostos diversos mecanismos por meio dos quais os análogos do GnRH produziriam efeitos protetores. Esses
fármacos reduzem o fluxo sanguíneo ovariano e, consequentemente, a exposição dos ovários aos quimioterápicos
(Blumen- feld, 2003). Sabe-se que as células em divisão são muito mais sensíveis aos efeitos citotóxicos dos
quimioterápicos do que as células em repouso. Portanto, também foi sugerido que a ini- bição do eixo hipófise-ovário
seja capaz de conferir proteção ao epitélio germinativo ao inibir a oogênese. Alternativamente, como foram
identificados receptores de GnRH nos ovários, os análogos de GnRH podem atuar diretamente nos ovários, re-
duzindo o metabolismo das células da granulosa
Entretanto, essa explicação não é totalmente satisfatória, considerando que os estágios iniciais da oogênese ocorrem
de forma independente em relação aos estímulos gonadotróficos.
Deve-se enfatizar que a eficácia do tratamento com análo- gos de GnRH permanece altamente controversa. Com a
evo- lução recente nas técnicas de criopreservação de oócitos e de tecido ovariano é provável que a retirada de oócitos
antes da quimioterapia se torne a opção preferencial.
48
A probabilidade de evoluir com insuficiência ovariana mantém relação direta com doses maiores de radiação e dos
quimioterápicos. Doses acima de 8 Gy (800 rads) aplicadas diretamente no ovário quase invariavelmente resultam
em insufi- ciência ovariana permanente (Ash, 1980). A idade das pacientes também é um fator significativo. As mais
jovens têm menor probabilidade de evoluir com insuficiência e maior chance de recuperar a função ovariana ao longo
do tempo (Gradishar, 1989; Wallace, 1989).
Uma ampla variedade de toxinas ambientais produz efeitos danosos evidentes sobre a saúde folicular. Dentre essas
es- tão tabagismo, metais pesados, solventes, pesticidas e produtos químicos industriais (Jick, 1977; Mlynarcikova,
2005; Shara- ra, 1998).
■ Hipogonadismo hipogonadotrófico
A denominação hipogonadismo hipogonadotrófico indica que a anormalidade primária está no eixo hipotálamo-
hipófise. A redução na estimulação dos ovários pelas gonadotrofinas leva a perdas na foliculogênese ovariana.
Geralmente, nessas pacientes, os níveis de LH e FSH, embora baixos, permanecem dentro da faixa detectável (, 5
mUI/mL). Entretanto, os níveis podem ser indetectáveis em pacientes com ausência total de esti- mulação
hipotalâmica, como ocorre na síndrome de Kallmann. Além disso, a ausência de função hipofisária causada por
desenvolvimento anormal ou por lesão hipofisária grave pode resultar em níveis igualmente baixos. Assim, o
grupo dos distúrbios relacionados com hipogonadismo hipogonadotrófico pode ser visto como um conjunto contínuo
contendo disfunção lútea, oligomenorreia e, nos casos mais graves, amenorreia.
Distúrbios do hipotálamo
Anormalidades hereditárias do hipotálamo.
As anormalidades hipotalâmicas hereditárias estão presentes principalmente
em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico idiopá- tico (HHI). Nesse grupo de pacientes, um subgrupo
apresenta defeitos associados à capacidade olfativa (hiposmia ou anosmia) e diz-se que são portadores da síndrome de
Kallmann. Essa sín- drome pode ser herdada como um distúrbio ligado ao X, autosso ̂mico dominante, ou
autossômico recessivo (Cadman, 2007; Layman, 1999; Waldstreicher, 1996). A forma ligada ao X foi a primeira a ser
caracterizada e segue-se à mutação no gene KAL1 no braço curto do cromossomo X. Expresso durante o desen-
volvimento fetal, esse gene codifica uma proteína de adesão, denominada anosmina 1. Como essa proteína é essencial
para a migração normal do GnRH e de neurônios olfativos, a falta de sua expressão resulta em déficits auditivos e
reprodutivos (Fig. 16-5)
Com base em análises post-mortem, as pacientes com síndrome de Kallmann apresentam complemento normal de
neurônios de GnRH, porém esses neurônios não conseguem migrar e permanecem nas proximidades do epitélio nasal
(Quinton, 1997). Como resultado, o GnRH secretado no local é incapaz de estimular a secrec ̧ão de gonadotrofinas
pela adeno-hipófise. A redução acentuada na produção de estro- gênio ovariano resultam em ausência de
desenvolvimento das mamas e de ciclos menstruais
48
A síndrome de Kallmann também está associada a anomalias na linha média da face, como fenda palatina, agenesia
renal unilateral, ataxia cerebelar, epilepsia, perda auditiva neurossensorial e sincinesia (movimentos espelhados das
mãos) (Winters, 1992; Zenaty, 2006). Essa síndrome pode ser distin- guida do HHI por meio de testes olfativos. Isso
pode ser feito facilmente no consultório com odorantes fortes, como café moído ou perfume. É importante observar
que muitas dessas pacientes não têm conhecimento de suas deficiências.
Ao longo dos últimos 10 anos, foram identificados diversos genes autossômicos que contribuem para os desen-
volvimento, migração e secreção normais de neurônios de GnRH(Fig. 16-6). Foram descritas mutações em diversos
desses genes em pacientes com amenorreia hipotalâmica. Con- sequentemente, a porcentagem de pacientes nos quais
esse distúrbio tem que ser considerado idiopático tem-se reduzido gradualmente. Digno de nota, a mutac ̧ão no gene
CHD7 pode causar HHI normósmico ou síndrome de Kallmann, prejudicando a distinção entre esses dois distúrbios
Disfunção hipotalâmica adquirida
Distúrbios funcionais ou amenorreia hipotalâmica.
As anormalidades hipotalâmicas hereditárias são muito menos comuns que as adquiridas. Na maioria dos
casos, supõe-se que a defi- ciência de gonadotrofinas levando à anovulação crônica tenha origem em distúrbios
funcionais do hipotálamo ou de centros nervosos mais elevados. Conhecido também por amenorreia hipotala ̂mica,
esse diagnóstico abrange três grandes categorias: transtornos alimentares, excesso de exercícios e estresse. Sob a
perspectiva teleológica, a amenorreia em situações de inanição ou de estresse extremo pode ser considerada um
mecanismo de prevenção da gravidez em momentos de recursos subótimos para gestarum bebê.
Aparentemente, cada mulher tem seu próprio “ponto de regulagem” hipotalâmico ou de sensibilidade a fatores
ambientais. Por exemplo, há mulheres que toleram quantidades muitodiferentes de estresses em desenvolver
amenorreia.
48
Transtornos alimentares.
Os transtornos alimentares, anorexia e bulimia, podem resultar em amenorreia. A anorexia nervosa está associada
a restrições calóricas graves, perda de peso, indução ao vômito, uso excessivo de laxantes e exercícios compulsivos
(Cap. 13, p. 358). De maneira geral, a perda de peso é menos grave em mulheres bulímicas, que comem em excesso e
provocam vômito.
48
A disfunção hipotalâmica é grave na anorexia e pode afetar outros eixos hipotalâmicos-hipofisários além do sistema
reprodutivo. A amenorreia na anorexia nervosa pode preceder, seguir ou surgir coinci- dentemente com a perda de
peso. Além disso, mesmo com retorno ao peso normal, nem todas as mulheres anoréxicas recuperam a func ̧ão
menstrual normal.
Amenorreia induzida por exercícios.
A amenorreia induzida por exercício é mais comumente encontrada em mulheres cujo regime de exercício esteja
associado à perda significativa de gordura, como balé, ginástica e corridas de longa dista ̂ncia (De Souza, 1991; Frisch,
1980). Nas mulheres que continuam a menstruar, os ciclos se caracterizam por variabilidade em intervalo e duração da
menstruação em função da redução na fun- ção hormonal, incluindo fases lúteas curtas (De Souza, 1998). A
puberdade pode ser retardada em meninas que iniciam o treinamento antes da menarca (Frisch, 1981).
Em 1970, Frisch e Revelle propuseram o concei- to segundo o qual as adolescentes necessitam atingir um peso
corporal mínimo para começar a menstruar. Essa massa foi inicialmente definida em cerca de 48 kg e subse-
quentemente alterada para índice de massa corporal (IMC) mínimo próximo do nível normal $ 19. O IMC é calculado
com a seguinte fórmula: IMC 5 peso (kg)/quadrado da estatura (m2). Na Figura 1-7 (p. 17) encontra-se um
nomograma para IMC. Estudos subsequentes sugeriram que, embora haja uma correlação evidente entre gordura
corporal e função reprodutiva (em ambas as extremidades do espectro de peso), o balanço energético total é um
preditor melhor para início e manutenção dos ciclos menstruais
Por exemplo, muitas atletas de elite recuperam o ciclo menstrual após redução na intensidade dos exercícios, antes de
haver qualquer alteração no peso (Abraham, 1982).
Amenorreia induzida por estresse.
Aamenorreia induzida por estresse pode estar associada a eventos traumáticos da vida co- tidiana, como morte de um
membro da família ou divórcio. Entretanto, episódios menos graves ou mesmo positivos podem estar associados a
estresse. Por exemplo, com frequência, a amenorreia relacionada aestresse está associada à entrada na faculda- de, a
fazer provas ou do período de planejamento matrimonial.
Transtornos alimentares, exercícios e estresse podem alterar a função menstrual por mecanismos sobrepostos. Essa
ob- servação pode ser considerada apenas em parte, porque esses problemas, em geral, não são encontrados
isoladamente. Por exemplo, com frequência, mulheres com transtornos alimentares fazem exercícios em excesso e,
sem dúvida, permanecem em estado de estresse quando tentam controlar os padrões alimentares.
Fisiopatologia da amenorreia hipotalâmica funcional
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É importante enfatizar que, para cada causa de amenorreia hipotalâmica funcional, é possível haver contribuição de
uma ou todas essas vias. Além disso, em muitos casos, os fatores que sabidamente atuam sobre a função reprodutiva
provavelmente estão agindo indiretamente sobre os neurônios de GnRH por meio de vários subtipos neuronais que
com eles fazem sinapse.
Particularmente, os exercícios foram associados a aumento nos níveis de opiáceos endógenos (b-endorfinas),
produzindo a sensação conhecida como “estado eufórico dos corredores” (runner’s high). Os opiáceos alteram a
pulsatilidade do GnRH, conforme demonstrado com o tratamento de humanos e de modelos animais com
antiopiáceos, como a naloxona.
Como parte da resposta ao estresse, cada uma dessas con- dições pode aumentar a liberação do hormônio liberador da
corticotrofina (CRH, de corticotropin-releasinghormone) pelo hipotálamo, o que, por sua vez, resulta na secreção de
cortisol pela suprarrenal. O CRH altera o padrão da secreção pulsá- til de GnRH, enquanto o cortisol age direta ou
indiretamente para interromper a função neuronal do GnRH.
Acredita-se que os transtornos alimentares impactem a função ovulatória por meio de uma série de fatores hormonais,
incluindo insulina, glucagon e leptina. Os receptores de leptina foram identificados no SNC e em uma ampla gama de
tecidos periféricos
Produzida principalmente pelo tecido adiposo, a leptina proporciona uma ligação importante entre balanço energé-
tico e reprodução, embora seja um entre vários mecanismos. Produzida principalmente pelo tecido adiposo, a leptina
proporciona uma ligação importante entre balanço energético e reprodução, embora seja um entre vários mecanismos.
Pacientes com anorexia nervosa apresentam níveis baixos de leptina circulante . Por outro lado, mutações no gene da
leptina humana resultam em condições como obesidade mórbida, diabetes melito e hipogonadismo. Este trio pode ser
revertido com sucesso com a administração de leptina humana recombinante .
Assim, criou-se o conceito de leptina como um “fator de saciedade”. Levantou-se então a hipótese de que a reduc ̧ão na
produção de leptina causada por perda de peso poderia secundariamente estimular o neuropeptídeo Y (NPy), que é
conhecido por estimular o apetite e alterar a pulsatilidade do GnRH. É provável que a leptina atue por meio de uma
grande variedade de neurotransmissores e neuropeptídeos adicionais, incluindo b-endorfinas e hormônio estimulante
de a-melanócitos
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Pseudociese. Embora raro, esse diagnóstico deve ser considerado em qualquer mulher que se apresente com
amenorreia e sintomas de gravidez. A pseudociese é um exemplo da capacidade da mente de controlar processos
fisiológicos. A literatura médica menciona cerca de 550 casos de mulheres com idade variando entre 6 e 79 anos.
Essas pacientes acreditam que estão grávidas e, em seguida, apresentam uma série de sinais e sintomas de gravidez,
incluindo amenorreia
Alterações na frequência de pulsos de LH, concomitantes a elevação nos níveis séricos dos an- drogênios, podem
explicar a evolução para amenorreia. Níveis séricos aumentados de prolactina, e a galactorreia resultante, foram
observados em um subgrupo de pacientes. A secreção do hormônio do crescimento parece estar inibida.
Uma ligação comum entre essas pacientes é o histórico de algum sofrimento profundo, como abortamento recente ou
morte de um lactente. Em geral, é necessário atendimento psiquiátrico para tratar o estado depressivo associado que,
com frequência, é agravado quando a paciente recebe a notícia de que não está grávida
Destruição anatômica
Qualquer processo que destrua o hipotálamo pode comprometer a secreção de GnRH e levar ao desenvolvimento de
hipogonadismo hipogonadotrófico e amenorreia. Dada a complexidade da interação entre os sinais aferentes para os
neurônios de GnRH, tais alterações não ne- cessariamente causam impacto direto sobre esses neurônios, mas podem
atuar indiretamente, alterando a atividade dos neurônios moduladores.
Os tumores mais comumente associados à amenorreia incluem craniofaringiomas, germinomas, tumores de seio
endodérmico, granuloma eosinofílico (síndrome de Hand-Schuller- -Christian) e gliomas, assim como lesões
metastáticas. O mais comum desses tumores, o craniofaringioma, localiza-se na re- gião suprasselar, e as pacientes,
com frequência, apresentam-se com cefaleia e alterações visuais.
Há também casos de comprometimento da secreção de GnRH relacionado a infecções, como a tuberculose, e a doen-
ças infiltrativas, como a sarcoidose. Trauma ou irradiação do hipotálamo também podem resultar em disfunção
hipotalâmi- ca e amenorreia subsequente
Craniofaringiomas são tumores epiteliais não gliais benignos extra-axiais do sistema nervoso central e são observados
em crianças e adultos. Geralmente surgem dentro do espaço selar/suprasselar. Os germinomas são o tipo mais comum
de tumor de células germinativas. Crianças com germinoma têm 90% de chance de cura. Os tumores de células
germinativas são normalmente tratados com a combinação de quimioterapia e radioterapia. A localização do tumor
geralmente dificulta o tratamento com cirurgia.
O granuloma eosinofílico é lesão destrutiva do osso, de caráter não neoplásico, que acomete preferentemente crianças
e representa a forma localizada da histiocitose das células de Langerhans, antigamente denominada histiocitose X.
Distúrbios da adeno-hipófise
A adeno-hipófise é formada por gonadotrofos (que produzem LH e FSH), lactotrofos (prolactina), tirerotrofos
(hormônio estimulante da tireoide), corticotrofos (hormônio adreno- corticotrófico) e somatotrofos (hormônio do
crescimento) (Cap. 15, p. 413). Embora vários distúrbios possam afetar diretamente os gonadotrofos, algumas causas
de amenorreia com origem na hipófise também podem ocorrer após anormalidades em outros tipos de células
hipofisárias, que, por sua vez, alteram a função gonadotrófica.
Anormalidades hereditárias da adeno-hipófise.
O conhecimento acerca dos mecanismos genéticos que regulam o desenvolvimento e a função da hipófise tem
evoluído rapidamente.
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Combinações de deficiência de hormônios hipofisários e malformações na parte central da face e/ou
neurológicas causadas por defeitos de fusão na linha média, condição conhecida como displasia septo-óptica.
Muitas dessas pacientes apresentam mutação no gene PROP1 Em segundo lugar, também foram identificadas
mutações em genes que codificam o LH ou subunidades b de FSH ou o receptor de GnRH como causas raras de
hipogonadismo hipogonadotrófico
Disfunção hipotalâmica e hipofisária com disgenesia gonadal e hipoplasia suprarrenal associadas foram bem descritas
em pacientes com mutações em receptores de hormônios nucleares, fator esteroidogênico 1 (SF-1; NR5A1) e DAX1
(NR0B1)
Recentemente, o foco se voltou para a kisspeptina 1 e seu receptor, o receptor 54 acoplado à proteína G. Mutac ̧ões
nesse receptor resultam em puberdade tardia e hipogonadismo hipogonadotrófico, demonstrando que esse sistema
ligante-receptor representa um estímulo importante para a secreção de GnRH
Disfunção hipofisária adquirida.
Grande parte das disfunções hipofisárias é adquirida após a menarca e, portanto, as mulheres apresentam
desenvolvimento puberal normal, seguido de amenorreia secundária.
Em casos raros, esses distúrbios se iniciam antes da puberdade, resultando em desenvolvimento puberal retardado e
amenorreia primária
Os adenomas hipofisários são a causa mais comum de disfunção da hipófise adquirida
Os adenomas mais comuns secretam prolactina. Entretanto, a secreção excessiva de qualquer hormônio de origem
hipofisária pode resultar em amenorreia.
Níveis séricos aumentados de prolactina são encontrados em até 10% das mulheres com amenorreia (“síndrome galac-
torreia-amenorreia”). A dopamina é o principal regulador de biossíntese e secreção de prolactina e tem papel
preponderante. Assim, níveis elevados de prolactina retroalimentam e estão associados a aumento reflexo na
produção central de dopamina a fim de reduzir a concentração de prolactina. Esse aumento no nível central de
dopamina altera a função neuronal do GnRH.
Os tumores hipofisários também alteram indiretamente a função gonadotrófica por meio de um efeito de massa. O
cres-cimento do tumor pode comprimir os gonadotrofos circunvizinhos ou danificar o pedículo hipofisário,
prejudicando a inibição dopaminérgica da secreção de prolactina. Além disso, níveis elevados de prolactina talvez
interfiram na função menstrual pelo mesmo mecanismo descrito no parágrafo anterior para os prolactinomas
primários.
Assim como no hipotálamo, a função hipofisária pode ser prejudicada por processo inflamatório, doença infiltrativa
ou lesões metastáticas. Embora seja uma condição rara, a hipofisi- te linfocítica periparto pode ser uma causa perigosa
de insufi- ciência hipofisária. Entre as possíveis doenças infiltrativas estão sarcoidose e hemocromatose. Além disso,
observa-se perda de função da adeno-hipófise logo após tratamento cirúrgico ou radiológico de adenomas hipofisário.
A denominação síndrome de Sheehan refere-se ao pan-hipopituitarismo. Classicamente, ocorre após hemorragia

massiva pós-parto com hipotensão associada. A hipotensão abruta e grave leva à isquemia e necrose da hipófise Em
sua forma mais grave, as pacientes evoluem com choque e acidente vascular hipofisário. O acidente vascular
hipofisário caracteriza-se por instalação súbita de cefaleia, náusea, déficit visual e disfunção hormonal causados por
hemorragia ou infarto da hipófise. Nas formas menos graves, a perda de atividade gonadotrófica resulta em
anovulação e subsequente amenorreia.
As pacientes com danos em outros tipos de células hipofisárias podem se apresentar com insuficiência láctica, perda
de pelos pubianos e axilares e manifestações de hipotireoidismo e insuficiência suprarrenal. Os diversos tipos
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celulares da hipófise apresentam sensibilidade distinta a danos. Por este motivo, a deficiência na secreção de pro-
lactina é o mais comum, seguida por perda deliberação de gonadotrofinas e de hormônio do crescimento, perda de
produção de ACTH e, o quadro mais raro, redução na secreção do hormônio estimulante da tireoide (TSH) (
Outras causas de hipogonadismo hipogonadotrófico
A amenorreia hipogonadotrófica pode ser observada em uma ampla variedade de doenças crônicas, incluindo doença
renal em estágio final, doença hepática, câncer, síndrome da imuno- deficiência adquirida e síndromes de má-
absorção. Sabe-se que a doença renal em estágio terminal está associada a aumento da prolactina e de níveis séricos de
leptina, sendo que ambos podem prejudicar a pulsatilidade normal na liberação de GnRH
Entre os pacientes com doença hepática não alcoólica crônica, não se sabe a causa dos níveis baixos de gonadotrofina
e, de fato, essa redução só é observada em um subgrupo de pacientes com amenorreia
Há relatos de pacientes com síndrome disabsortiva causada por doença celíaca apresentando menarca retardada,
amenorreia secundária e menopausa precoce, atribuídas à deficiência de oligoelementos, como zinco e selênio. Tais
elementos são ne- cessários para biossíntese e secreção normais de gonadotrofina
Doenças crônicas também podem causar amenorreia por mecanismos comuns, como estresse e deficiências
nutricionais.
Amenorreia eugonodotrofica
A secreção crônica de esteroide sexual interfere com a retroalimentação normal entre ovário e eixo hipotálamo-
hipofisário.
Ausência de ciclicidade→ interfere na maturação normal de oócitos e na ovulação→impedindo a ocorrência de

menstruação.
Por terem níveis gonadotróficos relativamente normais, essas pacientes secretam estrogênio e, portanto, pode-se dizer
que sejam portadoras de anovulação crônica com estrogênio presente. Isso se opõe às pacientes com insuficiência
ovariana ou insuficiência hipotalâmico-hipofisária, nas quais os o estrogê- nio está ausente
Síndrome dos ovários policísticos
→A causa mais comum de anovulação crônica com estrogênio presente
As pacientes com SOP podem se apresentar com uma ampla variedade de quadros menstruais. Primeiro, ocorre
amenorreia total seguindo-se à anovulação. Sem ovulação, não há progesterona e sem a queda súbita de progesterona
não há fluxo menstrual.
Amenorreia total→ anovulacao→ ausência de progesterona e queda súbita de progesterona → ausência de fluxo
menstrual
Contudo, em algumas mulheres com SOP, a amenorreia pode ser causada pela capacidade dos androgênios, elevados
nessas pacientes, de atrofiar o endométrio
Alternativamente, é possível haver menometrorragia secundária à estimulação estrogênica endometrial sem oposição.
No interior desse endométrio instável, espessado em fase proliferativa, episódios de colapso estromal com
descolamento levam a sangramento irregular. Os vasos podem estar excessivamente aumentados no endométrio ano-
vulatório e o sangramento talvez seja intenso. Finalmente, as mulheres com SOP ocasionalmente podem ter ciclos
ovulató- rios com sangramento menstrual normal.
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Obs: Menometrorragia - É o sangramento que ocorre durante o período menstrual e fora dele. É típico dos miomas
subserosos ou pólipos endometriais. Começa como uma hipermenorréia ou menorragia e com o evoluir, transforma-se
em menometrorragia.
Mucosa endometrial fragmentada, com faixas de hemorragia, trombos hialinos no estroma (Figuras 1, 2) e presença de
aglomerados de células estromais formando as chamadas bolas azuis ou“blue balls” (Figuras 3, 4 e 5), que são sinais
morfológicos do colapso estromal.
Hiperplasia suprarrenal congênita com início na vida adulta
Esse quadro é extremamente semelhante ao da SOP, com hiperandrogenismo e ciclos menstruais irregulares. Na
maioria dos casos, a hiperplasia suprarrenal congênita (HSRC) do adulto, também denominada HSRC de instalação
tardia, é causada por uma mutação no gene CYP21, que codifica a enzima 21-hidroxilase. Nos casos de mutações
brandas, as pacientes são assintomáticas até a adrenarca, quando há necessidade de- aumento da esteroidogênese
suprarrenal.
Obs: Adrenarca é uma fase do desenvolvimento da puberdade em que ocorre a ativação dos hormônios produzidos
pelas glândulas adrenais (daí o nome adrenarca) e as manifestações clínicas deles resultantes: pelos pubianos
(pubarca), pelos axilares (axilarca), odor axilar, acne, seborreia e pelos perianais.
Pacientes portadoras de HSRC não são capazes de converter uma porcentagem adequada de progesterona em cortisol
e aldosterona, desviando, consequentemente, os precursores de progesterona para a via androgênica
Como na SOP, níveis andro- gênicos elevados dificultam a maturação de oócitos e, portan- to, resultam em
anovulação e amenorreia.
Hiperplasia suprarrenal congênita:
→ Não são capazes de converter uma porcentagem adequada de progesterona em cortisol e aldosterona → desvio de
precursores de progesterona para a via androgênica
→Niveis elevados de andrógenos → dificultam a maturação dos oocitos → anovulacao + amenorreia (essa ultima
parte ocorre na SOP também)
Tumor ovariano
Embora pouco comum, a anovulação crônica com estrogênio presente também ocorre em casos com tumor ovariano
produtor de estrogênios ou de androgênios.
Dentre os exemplos desse tipo de tumor estão:
 tumores das células da granulosa,
 tumores das células da teca e
 teratomas císticos maduros.
O teratoma maduro é o tumor de ovário de células germinativas mais frequente. É um tumor benigno que
geralmente afeta mulheres em idade reprodutiva. É muitas vezes chamado de cisto dermoide. Esses tumores
ou cistos podem conter diferentes tipos de tecidos benignos, incluindo, osso, cabelo e dentes
Hiperprolactinemia e hipotireoidismo
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A hiperprolactinemia pode ser classificada como uma das causas de hipogonadismo hipo- gonadotrófico hipofisário.
Entretanto, cabe observar que muitas dessas pacientes apresentam níveis gonadotróficos relativamente normais,
embora, como grupo, seus níveis estrogênicos estarão discretamente reduzidos. Níveis séricos significativamente
elevados de prolactina quase sempre são causados por um tumor hipofisário, como o adenoma secretor de
prolactina.
Ao realizar a anamnese, é importante lem- brar que muitos medicamentos e fitoterápicos foram associados à
galactorreia, sendo possível predizer que prejudiquem a ciclicidade menstrual (Tabela 12-4, p. 341). Os medicamentos
antipsicóticos provavelmente sejam os mais comumente encontrados nesse cenário clínico.
A doença da tireoide também é uma causa relativamente comum de oligomenorreia associada a gonadotrofinas na
faixa normal
Classicamente, diz-se que o hipotireoidismo causa amenorreia, enquanto o hipertireoidismo tem sido implicado com
menorragia
Embora mais raramente, é possível encontrar hipertireoidismo em pacientes com amenorreia. Nesse modelo, a
redução primária nos níveis circulantes de hormônio da tireoide provoca aumento compensatório no hormônio
hipotalâmico liberador da tireotrofina (TRH, de thyrotropin-releasing hormone). Como parte do eixo da tireoide, o
TRH aumenta o TSH estimulando os tireotrofos hipofisá- rios. Além disso, o TRH liga-se também aos lactotrofos
hipofi- sários, aumentando a secreção de prolactina.
O aumento da prolactina circulante resulta em aumen- to compensatório da dopamina central, o principal inibidor da
secreção de prolactina. O aumento nos níveis centrais de dopamina altera a secreção de GnRH, rompendo, consequen-
temente, a secreção gonadotrófica cíclica normal e impedindo a ovulação. Observe que esse aumento da prolactina
pode ser primário, por exemplo. o causado por prolactinoma, ou se- cundário, em razão de elevac ̧ão no TRH. De
maneira geral, na hiperprolactinemia secundária, os níveis de prolactina são inferiores a 100 ng/mL.
Não há dúvida de que há outros mecanismos por meio dos quais a doença tireoidiana e os níveis elevados de
prolactina provocam distúrbios na função menstrual, mas tais mecanismos no momento não estão bem
compreendidos. Por exemplo, há receptores tireoidianos na maioria dos tipos celulares. Além disso, o hormônio da
tireoide aumenta os níveis de glo- bulina de ligação a hormônios sexuais, alterando os níveis de esteroides ovarianos
livres e, consequentemente, ativos. Ade- mais, também foram identificados receptores de prolactina no ovário e no
endométrio
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Investigacao
Anamnese
A investigação das anormalidades menstruais deve-se iniciar com perguntas sobre o desenvolvimento puberal.
→A paciente teve puberdade normal em termos de início e progressão
→Chegou a ter ciclicidade menstrual regular? Deve-se caracterizar intervalo e duração do ciclo bem como a
quantidade de fluxo menstrual. É importante determinar quando foi observada alteração nesse padrão, e se tal
alteração foi abrupta ou gradual.
→O desenvolvimento da amenorreia foi associado à infecção pélvica, cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou outra
doença?
A história cirúrgica deve se concentrar em procedimentos pélvicos anteriores, particularmente os intrauterinos,

incluindo dilatação(dilatação do colo uterino com misoprostol) e curetagem. Deve-se buscar identificar complicações
associadas às cirurgias realizadas, principalmente infecções.
A revisão dos sintomas também pode ser útil. Por exemplo, cefaleias de início recente ou alterações visuais podem
ser indicações da presença de tumor no SNC ou na hipófise. Tumores hipofisários podem comprimir o quiasma óptico
resultando em hemianopsia bitemporal, ou seja, perda dos campos visuais externos direito e esquerdo. →
hipogonadismo hipogonodotrofico
Hipogonadismo hipogonodrofico ou eugonodotrofico → Galactorreia bilateral es- pontânea é consistente com o

diagnóstico de hiperprolactinemia.
→ Hipogonadismo hipergonodotrofico →A presença de doença da tireoide pode estar associada à intolerância ao

calor ou ao frio, alterações de peso ou do sono. Fogachos e ressecamento vaginal sugerem hipogonadismo hi-
pergonadotrófico, ou seja, insuficiência ovariana prematura.
→ eugonadismo Com frequência, hirsutismo e acne são observados em pacientes com SOP ou com HSRC de início
tardio.
48
A dor pélvica cíclica indica obstrução do trato genital inferior.
Antecedentes familiares são:
As que esclarecem sobre cessação precoce da menstruação ou histórico de doença autoimune, incluindo doença da
tireoide, capazes de sugerir risco aumentado de IOP. Antecedentes de irregularidade menstrual ou sinais de produção
excessiva de androgênios podem ser observados nas mulheres com SOP. É possível que tenha havido casos de morte
súbita neonatal em membros de famílias com mutações no gene CYP21, responsável pela HSRC clássica.
Na história social deve-se investigar exposição a toxinas ambientais, incluindo cigarros. É necessária atenção a
qualquer medicamento sendo utilizado, em especial aqueles que aumentem os níveis de prolactina, como os
antipsicóticos.
Exame físico
A aparência geral é útil na investigação de casos de amenorreia. IMC baixo, talvez em conjunto com desgaste do
esmalte dos dentes resultante de vômitos recorrentes, é altamente sugestivo de transtorno alimentar
Transtorno alimentar: pensar quando IMC baixo + vômitos recorrentes → desgaste em esmalte dos dentes( observar
cavidade oral)
É muito importante buscar sinais de síndrome de Turner, incluindo baixa estatura e outros estigmas, como pescoc ̧o
alado ou tórax em forma de escudo
Sinais de síndrome de turner: baixa estatura( verificar altura) + pescoço alado + tórax em forma de escudo( inspeção
cervical e torácica ) malformações cardiovasculares+ disgenesia gonodal(ovário)- ovários subdesenvolvidos causado
por deleção de um material genético do cromossomo X – cariótipo 45 X da síndrome de turner – hipogonadismo
hipergonodotrofico
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Os defeitos na linha facial média, como fenda palatina, são consistentes com algum defeito no desenvolvimento
hipotalâmico ou hipofisário. A presença de hipertensão arterial em pacientes pré-púberes é consistente com mutações
no gene CYP17 com desvio da via esteroidogênica para a produção de aldosterona.
Alterações no campo visual, em particular hemianopsia bitemporal, indicam tumores hipofisários ou no SNC
 A inspeção da pele pode revelar acantos e nigricante, hirsutismo ou acne, que indicam SOP ou outras causas
de hperinsulinemia e/ou hiperandrogenismo.
 Nas pacientes com síndrome de Cushing podem ser observadas gordura supraclavicular e estrias abdominais
com hipertensão arterial. As pacientes com hipotireoidismo podem se apresentar com aumento no volume
da glândula tireoide, reflexos retardados e bradicardia. No exame das mamas, galactorreia bilateral im-
plica presença de hiperprolactinemia
 O exame da genitália inicia-se com a verificação no padrão de distribuição dos pelos pubianos. Pelos pubianos
ausentes ou com distribuição feminina esparsa podem ser causados por ausência de adrenarca ou por SIA. Por
outro lado, níveis elevados de androgênios resultam em padrão masculino de distribuição dos pelos genitais.
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Ao contrário do padrão triangular de dis- tribuição dos pelos pubianos em mulheres, os pelos pubianos
masculinos se estendem até a cicatriz umbilical, formando um triângulo ou brasão masculino. Níveis
acentuadamente altos de androgênios também podem produzir sinais de virilização, em especial a
clitoromegalia. Essas mulheres também podem apresentar engrossamen- to da voz e padrão masculino de
calvície.
 As evidências de produção estrogênica incluem vagina úmida de cor rosada e muco cervical. O esfregaço
vaginal de- monstrará predominância de células epiteliais superficiai
 O toque retal e vaginal pode ajudar a identificar a presença de útero acima de obstrução ao nível do introito
vaginal ou na vagina. A pre- sença de hematocolpos indica função ovariana e endometrial normal
 Hematometrocolpo é a retenção de sangue na região uterina e no canal vaginal devido ao bloqueio do corrimento
ginecológico, sendo o hímen imperfurado (HI) umas de suas causas. O HI é perceptível em qualquer período de
vida pelo exame físico do aparelho genital externo, sendo notado frequentemente durante a puberdade, quando
surgem sintomas acarretados pela obstrução
 hematocolpos consiste na obstrução do fluxo menstrual por uma anomalia do trato genital
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URA 16-9 Algoritmo diagnóstico para investigação de amenorreia. SITA 5 síndrome da insensibilidade total aos
androgênios; HSRC 5 hiperplasia suprarrenal congênita; SDHEA 5 sulfato de desidroepiandrosterona; FSH 5
hormônio folículo-estimulante; hCG 5 gonadotrofina coriônica humana; HHI 5 hipogonadismo hipogonadotrófico
idiopático; RM 5 ressonância magnética; 17-OH-P 5 17-hidroxiprogesterona; SOP 5 síndrome do ovário policístico;
IOP 5 insuficiência ovariana prematura; TSH 5 hormônio estimulante da tireoide
Resumo:
Amenorreia
Avaliar no exame físico :
 PA, FC( bradicardia) . altura , peso e IMC
 Inspecao da pele e cabelo – acne, hirsutismo acantos ou nigricantes

cavidade oral para avaliar presença de fenda palatina, desgaste em esmalte dos dentes, padrão masculino de
calvice e alopecia androgenica
 Campo visual – avaliar hemianopsia bitemporal – tumores hipofisiarios ou SNC
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 Inspecao cervical , torácica e abdominal a procura de: acantose nigricans, pescoço alado,tórax em formato de
escudo, gordura supraclavicular e estrias abdominais e aumento do volume da glândula tireoide
 Palpacao da tireoide
 Ausculta cardíaca
 Exame de mamas- inspeção para avaliar galactorreia espontânea e expressão mamaria
 Reflexos
 Genitália: inspeção para avaliação de pelos pubianos → pelos ausentes ou esparsos- ausência de adrenarca ou
SAI( síndrome da insensibilidade completa aos andrógenos) ou padrão masculino de distribuição de pelos
genitais. Mulheres apresentam padrão triangular e homens vao ate a cicatriz umbilical com padrão triangular
ou brasão masculino. Avaliar clitóris – clitoriomegalia por níveis elevados de andrógeno- sinal de virilizacao
 Avaliar sinais de presença de estrogênio na avaliação da genitália , ao fazer exame especular observar: se
parede vaginal esta→ úmida, rosada e presença de muco cervical e se tiver no período ovulatorio finlante
 Toque vaginal e retal – avaliar obstrução distal do trato vaginal- ver se o útero esta acima da obstrução no
nível do introito vaginal ou vagina
Testes laboratoriais e radiológicos
Exclusão de gravidez
Mulher em idade reprodutiva com amenorreia → devem ser consideradas gravidas ate que se prove o contrario →
sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG.
Retirada de progesterona
Normalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de
sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocac ̧ão com
progesterona).
No caso de sangramento→pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o
trato genital inferior seja patente(aberto).
Se não ocorrer sangramento→ a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona.
Se mesmo assim não ocorrer sangramento → o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica.
Observação: tratada com progesterona exogena→ monitorar presença de sangramento com a retirada da medicação
alguns dias após completar o teste de provocação de progesterona:
sangramento→ paciente produz estrógeno + endométrio desenvolvido+ ausência de obstrução genital inferior
→ ausência de sangramento → pcte deve ser tratada com estrogênio exógeno seguido por progesterona → mesmo
assim não ocorrer sangramento→ anormalidade anatômica
Diversos fatores podem levar a interpretações incorretas do teste. Em primeiro lugar, os níveis estrogênicos podem
oscilar tanto na amenorreia hipotalâmica como nos estágios iniciais da insuficiência ovariana. Como resultado,
pacientes com esses distúrbios podem ter pelo menos um sangramento após a interrupção do uso de progesterona.
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Especificamente, observa-se menstruação após administração de progesterona em até 40% das mulheres com
amenorreia hipotalâmica causada por estresse, perda de peso ou exercício, e em mais de 50% daquelas com
insuficiência ovariana
Segundo, as mulheres com níveis androgênicos elevados, como ocorre nos casos de SOP e HSRC, podem ter
endométrio atrófico e não sangram. Em até 20% das mulheres com estrogênio presente não ocorre sangramento após a
inter- rupção do tratamento com progesterona
Níveis hormonais séricos
Considera-se mais razoável iniciar com investigação hormonal nas pacientes com exame pélvico normal
Hormônio folículo-estimulante
Níveis normais de FSH sugerem :
 defeitos anatômicos ou
 hipogonadismo eugonadotrófico, assim como a SOP.
Níveis baixos sugerem:
disfunção hipotalâmico-hipofisária,
Níveis elevados de FSH são:
consistentes com insuficiência ovariana.
SOP, hiperprolactinemia ou doença da tireoide provavelmente → apresentam níveis normais de FSH.
Embora muitas pacientes com SOP tenham proporções LH:FSH . 2, não é necessário fazer testes para verificar essa
relação, considerando que proporções normais não excluem esse diagnóstico
Dosagem de FSH estiver baixa
há indicação para repeti-la acrescentando-se dosagem de LH para confirmar hipogonadismo hipogonadotrófico. Entre
os possíveis testes comple- mentares, está o de estimulação com GnRH. Embora diversos protocolos tenham sido
utilizados, uma abordagem frequente é a injeção intravenosa em bolo de 100 mg de GnRH, seguida por dosagem de
LH e FSH aos 0, 15, 30, 45 e 60 minutos. Embora tanto os níveis de LH quanto de FSH estejam reduzidos nos
pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico ou puberdade retardada, os níveis de FSH deverão estar maiores em
relação aos de LH (Job, 1977; Yen, 1973). Contudo, talvez haja dificuldade para realizar este teste em razão da
indisponi- bilidade de GnRH para utilização clínica.
Niveis elevados de FSH
→ hipogonadismo hipergonadotrófico (insuficiência ovariana prematura).
Esse diagnóstico exige duas dosagens de FSH acima de 40 mUI/mL obtidas com intervalo mínimo de um mês. Serão
necessárias pelo menos duas dosagens elevadas, tendo em vista que a IOP tem evolução flutuante. Essa oscilação
provavelmente explica os casos ocasionais de gravidez registrados nessas mulheres. As pacientes devem manter
registro do calendário menstrual até a conclusão dos testes, considerando que a ocorre ̂ncia de sangramento duas
semanas após a obtenção de níveis séricos elevados de FSH indica que a amostra foi coleta- da durante um pico de
gonadotrofinas.
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Observação: níveis elevados de FSH – duas dosagens de FSH acima de 40 mui/ml com intervalo entre elas mínimo de
1 mês – testes de FSH
Como adjuntos aos testes de FSH, têm-se pesquisado marcadores auxiliares que aumentem a sensibilidade e a
especificidade dos exames de avaliação da reserva ovariana. Muitos médicos solicitam dosagem de estradiol além da
de FSH, embora não se tenha demonstrado que essa prática aumente a acurácia diagnóstica. Recentemente, tem-se
dado maior aten- ção ao uso da dosagem do hormônio antimülleriano (AMH) circulante- medida útil do numero de
folículos em desenvolvimento
Explicacao para realização da dosagem de AMH: As células da granulosa de folículos antrais e pré-antrais produzem
grandes quantidades de AMH, mas esta produção decai à medida que os folículos sofrem maturac ̧ão e se tornam
dependentes de FSH(fsh atua nas células da granulosa) .
O papel do AMH nos ovários adultos não está bem compreendido. Talvez contribua para a taxa de entrada de folículos
primordiais na coorte de folículos em desenvolvimento ou para a seleção do folículo dominante. Os níveis de AMH
são diretamente proporcionais ao número de folículos em desenvolvimento e representam uma medida útil do
número de folículos.
Importante: Diferentemente do que ocorre com o FSH e o estradiol, os níveis de AMH são relativamente constantes
ao longo do ciclo menstrual, o que aumenta a utilidade desse teste
Além do AMH, sugeriu-se a dosagem de outro produ- to das células da granulosa, a inibina B. Entretanto, trabalhos
mais recentes sugerem que os níveis de inibina não são predi- tores adequados do grau de disfunção folicular
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Prolactina e TSH → esses hormônios devem ser dosados na maioria das pacientes com amenorreia pois o adenomas
secretores de prolactina e a doença da tireoide( hipotireoidismo ) são relativamente comuns e requerem tratamento
especifico
O hipotireoidismo pode, secundariamente, levar a aumento nos níveis de prolactina.
Em razão desta relação estreita entre doença da tireoide e níveis de prolactina, a dosagem dos dois hormônios deve ser
simultânea. O tratamento de hipotireoidismo normaliza os níveis de prolactina Se o TSH estiver elevado, há
indicação para dosagem da tiroxina livre (T4 livre) a fim de confirmar o diagnóstico de hipotireoidismo clínico
Testosterona. Os níveis séricos desse hormônio devem ser dosados em qualquer mulher com suspeita de SOP ou com
sinais clínicos de excesso de androgênios. A avaliação hormonal deve incluir a dosagem sérica da testosterona total.
De maneira geral, não se justifica a dosagem da testosterona livre, considerando que esses ensaios têm custo elevado e
resultados variáveis. Elevações leves na testosterona são consistentes com o diagnóstico de SOP. Entretanto, valores
acima de 200 ng/dL sugerem tumor ovariano e a paciente deve ser investigada por meio de ultrassonografia pélvica.
Sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA). A secreção desse hormônio limita-se essencialmente à glândula

suprarrenal. Níveis normais altos, ou mesmo elevações muito discretas, são consistentes com SOP. Por outro lado,
adenomas suprarrenais podem produzir níveis circulantes de SDHEA acima de 700 mg/dL, o que justifica a
solicitação de ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) das suprarrenais. O objetivo da
dosagem da 17-hidroxiprogesterona (17-OH-P) é identificar pacientes com HSRC de início tardio. Entretanto, a
confirmação desse diagnóstico pode ser difícil em razão da sobreposição de valores entre pacientes normais e
portadores heterozigóticos e homozigóticos de mutação do gene que codifica a 21-hidroxilase (CYP21A2). Portanto,
é possível que haja necessidade de estimulação da suprarrenal com ACTH, conhecida como teste de estimulação com
ACTH
Avaliação radiológica
Qualquer paciente com hipogonadismo hipogonadotrófico deve ser considerada portadora deanormalidade anato ̂mica
até prova em contrário por meio de exame de imagem do cérebro e da glândula hipófise com RM ou TC. Portanto, a
amenorreia hipotalâmica funcional causada por estresse, exercícios ou transtornos alimentares é um diagnóstico de
exclusão. Imagens obtidas são altamente sensíveis para identificação de distúrbios destrutivos, como tumores ou
doenças infiltrativas no hipotálamo ou na hipófise. Em geral, pacientes portadoras da síndrome de Kallmann
apresentam falhas no desenvolvimento dos bulbos olfativos e dos sulcos rinencefálicos
Outros testes séricos
Sempre que houver suspeita de transtorno alimentar, é importante fazer uma avaliac ̧ão imediata dos eletrólitos
séricos, levando em consideração que quaisquer desequilíbrios podem colocar a vida da paciente em risco. O
eletrocardiogra- ma também deve ser considerado nas pacientes portadores de doenças mais graves. De maneira
geral, a tri-iodotironina (T3) reversa está elevada em pacientes com amenorreia hipotalâmica funcional.
As mulheres portadoras de SOP devem ser rastreadas para resistência à insulina e dislipidemias. Tais distúrbios são
comumente encontrados nessas pacientes e aumentam o risco de diabetes e doenc ̧a cardiovascular (Capítulo 17, p.
472). Embo- ra não haja consenso, talvez seja prudente repetir esses testes com intervalo de poucos anos.
Análise cromossômica
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Pacientes com disgenesia gonadal, como a síndrome de Turner, devem ser submetidas à cariotipagem. Os
ensinamentos clássicos sugerem que esse tipo de teste é desnecessário após 30 anos de idade. Entretanto, deve-se levar
em consideração a realização de testes em pacientes com até 35 anos, tendo em vista que, em casos raros, indivíduos
com mosaicismo podem manter menstruação cíclica por período além do previsto. Como mencionado
anteriormente, a descoberta de linhagem de células Y determina ooforectomia bilateral em razão de risco
elevado de tumores ovarianos. Considerando-se a associação estreita entre estatura e anormalidades no cromossomo
X, vá- rios especialistas indicam cariotipagem em todas as mulheres com insuficiência ovariana prematura e estatura
inferior a 1,50 m (Saenger, 2001). Exames cromossomiais também devem ser considerados em qualquer mulher com
história familiar de insuficiência ovariana prematura.
Distúrbios específicos
Insuficiência ovariana prematura.
Muitas pacientes com IOP não têm etiologia evidente para esse distúrbio. Consi- dera-se prudente a presunção de
causa autoimune, tendo em vista o potencial de consequências em longo prazo.
Distúrbios anatômicos.
Esses distúrbios podem ser investigados por meio de uma série de modalidades, dependendo da etiologia mais
provável. Geralmente, a ultrassonografia é utilizada para rastreamento inicial nas pacientes com útero
grosseiramente aumentado
A histerossalpingografia (HSG) ou a ultrassonografia com infusão salina (UIS) são excelentes para detecção de
sinéquias intrauterinas ou de anomalias no desenvolvimento
A RM é usada com bastante frequência para delinear estruturas anatômicas, como corno uterino hipo- plásico ou não
comunicante.
A disgenesia mülleriana pode estar associada a diversas malformações em outros sistemas orgânicos. Nos casos de
agenesia mülleriana completa, aproximadamente um terço dos indivíduos apresenta anormalidades no trato urinário,
incluindo rim ectópico, agenesia renal unilateral, rim em forma de ferradura ou ductos coletores anormais . As
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anomalias esqueléticas, em geral na coluna, podem estar presentes em até 12% dessas pacientes Nessas pacientes há
indicação de ultrassonografia dos rins e de estudos radiográficos da parte inferior da coluna. A incide ̂ncia dessas
anomalias associadas varia com os tipos de disgenesia mülleriana. As anormalidades são mais comuns nos casos de
agenesia completa ou de anomalias de duplicação, como útero bicorno ou útero didelfo, sendo menos comuns
nos casos de distúrbios de reabsorção, como septo uterino
A histerossalpingografia (HSG) é um método diagnóstico de grande importância na pesquisa do

componente feminino da infertilidade conjugal, permitindo a avaliação do trajeto percorrido pelo
espermatozóide até a trompa de Falópio, local onde ocorre a fertilização do óvulo.
Adenomiose; Tuberculose genital, especialmente tubária; Hipoplasia uterina e tubária (tubas filiformes e
sinuosas); Miomas.
Tratamento
Depende da etiologia e dos objetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar.
As anormalidades anatômicas requerem→ correção cirúrgica,
Hipotireoidismo: deve ser tratado com reposição de hormônio da tireoide com posologia para levotiroxina sugerida de
1,6 mg/kg de peso corporal por dia (Baskin, 2002). Na maioria dos casos, é razoável iniciar com 50 a 100 mg de
levotiroxina oral diariamente. A resposta do TSH é lenta, e sua dosagem deve ser conferida 6 a 8 semanas após o
início do tratamento. O objetivo terapêutico é manter o nível de TSH dentro da variação normal. Se necessário,
pode-se aumentar a dose na ordem de 12,5 a 25 mg (Jameson, 2008).
As pacientes com hiperprolactinemia devem ser tratadas com agonista de dopamina, como a bromocriptina ou a
cabergolina. Nos casos com macroadenomas, talvez haja necessidade de cirurgia se houver déficits secundários,
como alterações visuais.
Reposição estrogênica
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Esse tipo de terapia deve ser aplicado basicamente em todas as pacientes com hipogonadismo para evitar a incidência
de osteoporose. Assim como ocorre em mulheres após a menopausa, a perda óssea é acelerada nos primeiros anos de
privação estrogênica. Assim, o tratamento deve ser iniciado rapidamente. As mulheres com útero também necessitam
de administração contínua ou intermitente de progesterona para proteção contra hiperplasia endometrial ou câncer
Entretanto, não há consenso sobre o regime ideal para essas pacientes Alguns especialistas recomendam que todas as
mulheres na faixa dos 20 anos devem receber doses mais altas de estrogênio que as mulheres pós-menopáusicas,
considerando que esse é o período em que ocorrem as deposições ósseas. De maneira geral, é mais fácil
prescrever contraceptivos orais combinados (COCs). As mulheres mais jovens preferem esse tratamento
porque suas amigas também usam essas pílulas e por relacionarem a terapia de reposição hormonal a
envelheci- mento. Além disso, não há consenso sobre o tempo de duração do tratamento nessa população de
pacientes. Para a maioria dos casos, parece razoável manter o tratamento até aproximadamente 50 anos de
idade, a fase em que comumente ocorre a menopausa.
Pacientes com transtornos alimentares ou que fazem exercícios em excesso precisam modificar seu comportamento.
Nos casos de transtornos alimentares, é imprescindível a interven- c ̧ão psiquiátrica considerando-se as taxas
significativas de mor- bidade e mortalidade associadas a esse diagnóstico (Cap. 13, p. 358) As atletas de elite que
não concordarem em mudar os regimes de exercícios devem receber tratamento com estrogênio.
Síndrome do ovário policístico
O tratamento das mulheres afetadas inclui tratamento cíclico com progesterona ou COCs, ou outras formas de
tratamento com estrogênio e progesterona
Agentes sensibilizadores insulínicos, como a metformina, são indicados para pacientes com diabetes melito.
Naquelas com hiperandrogenismo causado por SOP, com frequência indicam-se contraceptivos orais e/ou
espironolactona.
Mulheres portadoras de HSRC de início tardio devem ser tratadas com doses baixas de corticosteroides para bloqueio
parcial da estimulação suprarrenal por ACTH e, assim, reduzir a produção excessiva dos androgênios suprarrenais.
■ Infertilidade
O tratamento adequado da hiperprolactinemia e da doença da tireoide resulta em ovulação e fertilidade normais na

maioria das mulheres. Se estiverem evidentemente associadas à infertilidade, as anomalias anatômicas, sempre que
possível, devem ser corrigidas cirurgicamente. Contudo, dependendo do tipo e da gravidade da anomalia, é possível
que haja necessidade de uma gestante substituta.
A insuficiência ovariana prematura não pode ser revertida, e a essas pacientes pode-se oferecer fertilização in vitro,
usando um oócito de doadora para con- cepção. Supondo-se que modificações comportamentais não tenham sido bem-
sucedidas, as pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico devem ser encaminhadas a um especialista em
infertilidade para tratamento com GnRH pulsátil ou com gonadotrofinas A maioria das pacientes é tratada
com gonadotrofina uma vez que a administração de GnRH pulsátil é mais complexa e o GnRH não se
encontra facilmente disponível.
As pacientes com SOP frequentemente ovulam após tratamento com o modulador seletivo do receptor de
estrogênio, citrato de clomifeno. Supõe-se que o citrato de clomifeno atue inibindo transitoriamente o feedback
estrogênico no hipotálamo e na hipófise. Contudo, esse tratamento não é efetivo em pacientes com hipogonadismo
hipogonadotrófico, tendo em vista que não apresentam níveis circulantes significativos de estrogênios
Educação das pacientes
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Para finalizar, como em todas as condições médicas, as pacientes devem receber orientações adequadas sobre seu
diag- nóstico, implicações em longo prazo e opções de tratamento. Muitas mulheres têm a falsa impressão de que é
perigoso não ter períodos menstruais. Elas devem ser tranquilizadas de que isso não é motivo para preocupações. Por
outro lado, todas as mulheres com endométrio intacto devem ter consciência dos riscos da ação estrogênica sem
oposição, seja com estrogênio exógeno, como nos casos de terapia hormonal, seja com estro- gênio endógeno, como
nos casos de SOP. Os médicos devem orientar suas pacientes portadoras de hipoestrogenismo sobre a importa ̂ncia da
reposição de estrogênios para proteção contra perda óssea. Mesmo quando a questão não é levantada pela paciente, a
possibilidade de gravidez futura deve ser discutida.
Febrasgo
A amenorreia é um sintoma caracterizado pela ausência de menstruação. Tem prevalência de 3% a 4%, excluídas as
causas fisiológicas gestação, amamentação e menopausa Várias etiologias são definidas na investigação da
amenorreia, todas relacionadas com alterações nas exigências para a ocorrência de um ciclo menstrual normal,
finalizado pelo sangramento menstrual. Considerando-se que o ciclo menstrual é regulado por complexas interações
no eixo córtico-hipotalâmico-hipofisário-ovariano, resultando na produção de hormônios sexuais (em especial
estrógeno e progesterona) que agem sobre o endométrio e a posterior menstruação, para isso exigindo adequação
anatômica do útero e vagina, uma ruptura em qualquer um desses pontos pode levar a irregularidades. Assim,
pode-se dizer que a amenorreia, na ausência de gestação e lactação, é indicativa de uma disfunção e o tratamento
só será adequado com o diagnóstico etiológico correto (Warren e Hagey, 2004).
A amenorreia pode ser classificada em primária ou secundária para descrever respectivamente a ausência de
menstruação sem a ocorrência de menarca ou após a menarca.
Embora a ocorrência de amenorreia em geral represente disfunções funcionais ou anatômicas no eixo reprodutivo, a
manifestação como primária ou secundária se associa a etiologias que podem, muitas vezes, ser distintas.
Para facilitar o raciocínio, apresentaremos esquemas para diagnóstico separadamente. Neste capítulo, discutimos as
causas de amenorreia considerando que gestação e amamentação, bem como amenorreia induzida por
medicamento e os casos de ambiguidade sexual, estão excluídos.
Amenorreia primaria
A menarca (primeira menstruação) ocorre com o amadurecimento do eixo córtico-hipotalâmico-hipofisário-

ovariano, geralmente quando as adolescentes têm, segundo a classificação de Tanner para caracteres sexuais
secundários, mamas com desenvolvimento no estádio M3 ou, eventualmente, M4. Nos Estados Unidos, a média de
idade em que a menarca ocorre é 12,8 anos e no Brasil é 12,2 anos. A falha da menarca, isto é, ausência da primeira
menstruação espontânea, deve ser investigada quando:
•A menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais secundários presentes;
•A menarca não ocorreu cinco anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isso se deu antes dos 10 anos
de idade;
•Meninas em que, aos 13 anos de idade, se verifique completa ausência de caracteres sexuais secundários.
Algumas situações devem ser particularizadas:
•Meninas com características sexuais secundárias presentes antes dos 15 anos, sem menstruar, porém, com dor
pélvica cíclica. Nessa situação, deve-se iniciar a investigação devido ao risco de obstrução do trato genital;
48
•Na presença de estigmas genéticos sugestivos, por exemplo, da síndrome de Turner, a investigação é iniciada
independentemente da idade
Amenorreia secundaria
Em mulheres em que a menarca já ocorreu, a ausência de menstruação, denominada amenorreia secundária, deve ser
investigada quando a menstruação não ocorrer por três meses ou quando ocorrerem menos de nove
menstruações ao longo de um ano
Diagnóstico
Embora muitas causas possam ser comuns às amenorreias primárias e às secundárias, com relativa frequência as
amenorreias primárias são decorrentes de causas genéticas ou anatômicas, o que define algumas particularidades na
investigação diagnóstica. Assim, na história clínica, as seguintes questões devem ser abordadas e particularizadas para
cada caso:
•Presença ou ausência de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (mamas e pelos)? O

desenvolvimento deficiente sugere deficiência de estradiol.
•Crescimento estatural adequado para a idade? Retardo no crescimento pode estar associado à síndrome de Turner
ou, menos frequentemente, à deficiência de hormônio do crescimento (GH).
•História familiar de puberdade atrasada?
•Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? Hiperandrogenismo pode indicar

necessidade de avaliação mais detalhada de ovários e suprarrenais, além de detalhamento das medicações em uso.
•Estresse, alteração de peso, hábitos alimentares e atividade física, doenças crônicas, uso de medicamentos?
•Secreção nas mamas? Galactorreia pode associar-se à alteração no hormônio prolactina.
•Sintomas decorrentes de hipoestrogenismo como fogachos, secura vaginal?
•Ausência da menstruação imediatamente após parto (e, neste caso, se amamentou ou não) ou curetagem? A
amenorreia após uma curetagem, sem nenhuma outra alteração, pode sugerir destruição endometrial. Um parto com
sangramento exagerado e associado à agalactia pode sugerir necrose da hipófise, como o que ocorre na síndrome de
Sheehan.
O exame físico deve avaliar:
altura,
peso e sua relação com altura (índice de massa corporal), e
estágio de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (estágios de Tanner).
Avaliar a presença de estigmas genéticos, como na síndrome de Turner.
Na presença de manifestações androgênicas, o hirsutismo, quando presente, deve ser classificado de acordo com o
índice de Ferriman-Gallwey.
O exame genital é anormal em 15% das amenorreias primárias, portanto deve ser realizado sempre. Em
meninas virgens, o diagnóstico de hímen imperfurado pode ser feito pela simples inspeção genital. O diagnóstico
de vagina curta será feito com o uso de um pequeno cotonete de colheita de swab ou um histerômetro introduzido pela
abertura himenal. O exame também indicará se há sinais de hipoestrogenismo como atrofia genital.
48
Avaliação laboratorial
Poucas dosagens hormonais são necessárias. Assim, inicialmente as dosagens séricas de hormônio folículo-
estimulante (FSH) e prolactina são suficientes. Alguns clínicos indicam a dosagem sérica de estradiol, mas não é
indispensável e deve ser interpretada cuidadosamente e de forma associada ao FSH. Quando há suspeita clínica de
disfunção tireoidiana, pode ser incluída a dosagem de hormônio tireoestimulante (TSH) e T4 livre.
1→ bhcg
2→ fsh e prolactina
→ tsh e t4 livre se suspeita de disfunção tireoideana
Exame de imagem
A investigação inicial deve incluir ultrassonografia pélvica, mesmo que por via abdominal quando não houver início
de atividade sexual, para avaliação dos órgãos pélvicos. Alguns esquemas diagnósticos, como o incluído neste
capítulo para amenorreia primária, partem da presença ou ausência de útero para facilitar o raciocínio
investigativo.
Cariótipo
Embora em alguns serviços o cariótipo seja solicitado em todos os casos de amenorreia primária, esse exame está
particularmente indicado nas amenorreias hipergonadotróficas, isto é, com níveis séricos de FSH elevados. Nesse
grupo estão as disgenesias gonadais, com cariótipos variados, inclusive a disgenesia 46,XY e mosaicos, alguns
contendo o cromossoma Y. O cariótipo também deve ser solicitado na ausência de útero e com FSH normal,
quando é preciso incluir a dosagem de testosterona, para investigar a síndrome de insensibilidade androgênica.
Pode-se dizer que os três principais “marcadores” da conduta investigativa são:
1.Presença ou ausência de desenvolvimento mamário: marcador da ação estrogênica, e, portanto, de função ovariana
em algum momento;
2.Presença ou ausência de útero, determinada pelo exame clínico, ultrassom ou ressonância magnética em casos mais
complexos;
Cariotipo solicitado:
Ausencia de útero e FSH normal- dosar testosterona para investigar síndrome de insensibilidade androgênica
FSH aumentado
3.Nível sérico de FSH:
Elevado: indica insuficiência ovariana;
•Normal e com útero ausente: indica malformação mülleriana (neste caso, o desenvolvimento mamário é normal) ou
síndrome de insensibilidade androgênica (neste caso, o nível sérico de testosterona é normal para o sexo masculino) –
dosar testosterona
•Baixo ou normal e com útero presente: inclui todas as causas de amenorreia com eugonadismo e as causas de
hipogonadismo hipogonadotrófico.
Racionalizando a investigação diagnóstica
48
Levando em conta esses “marcadores” e para facilitar a investigação, causas de amenorreia fisiológica como
gestação e amamentação já estão excluídas.
Observação importante sobre hipogonadismo hipergonodotrofico:
A insuficiência ovariana prematura (IOP) é caracterizada por níveis elevados de FSH e irregularidade ou
ausência dos ciclos menstruais antes dos 40 anos 1 . Esta afecção acomete em torno de 1% das mulheres antes dos
40 anos e 0,1% das mulheres antes dos 30 anos. 2 A IOP ocorre por alterações constitutivas, hereditárias ou
adquiridas, ou seja, em situações de dano ao tecido ovariano, processo autoimune ou por disgenesia ou agenesia
gonadal.
Muitas das complicações relacionadas com a IOP estão diretamente relacionadas com a deficiência hormonal
ovariana, primariamente a deficiência estrogênica, pois os hormônios sexuais exercem diversas ações no
organismo da mulher. As complicações a curto-prazo incluem sintomas como fogachos e sudorese noturna,
quando a manifestação é a amenorreia secundária, e dispareunia, diminuição do desejo sexual, infertilidade entre
outros.3 Os riscos da carência estrogênica a longo-prazo incluem doença cardio-vascular, transtornos do humor e
osteoporose
A IOP deve ser suspeitada nos casos de ausência de menarca após os 13 anos com retardo puberal ou após 15
anos, independente da presença ou do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários7, 8, ou ainda nos casos
de oligo ou amenorréia por um período de 4 meses. Em ambas as situações, a confirmação é feita com duas
48
medidas de FSH > 25 UI/L, com intervalo mínimo de quatro semanas. 9
As etiologias mais comuns na paciente com amenorreia primária são agenesia ou disgenesia gonadal com
cariótipo normal (disgenesia gonadal pura XX ou disgenesia gonadal pura XY) ou anormal (síndrome de Turner
45,X ou com mosaicismos como 45,X/46XX). A disgenesia gonadal com cariótipo 46,XX caracteriza-se por
falha no desenvolvimento dos ovários e a causa do distúrbio é desconhecida.10 Pacientes com cariótipo 46,XX
não têm os estigmas da síndrome de Turner, porém apresentam estatura normal ou baixa, retardo no
desenvolvimento puberal, gônadas em fita e genitália feminina normal. Nos casos de disgenesia gonadal com
cariótipo 46,XY, embora a genitália geralmente seja feminina, pode haver genitália ambígua. Além disso, nesses
casos o cromossomo Y implica em risco de 10 a 30% para futura malignidade gonádica e torna a gonadectomia
obrigatória.11 As deficiências enzimáticas, como a da 17α- hidroxilase ou da 17,20-liase, são causas mais raras de
IOP e resultam em comprometimento da secreção de hormônios suprarrenais e gonadais.12
Nos casos de amenorréia secundária por IOP, as etiologias possíveis são danos ao tecido ovariano por
antecedentes de irradiação, quimioterapia, cirurgia ou torção ovariana e causas autoimunes. Entretanto, a IOP
com cariótipo normal, referida como insuficiência ovariana prematura idiopática, é a mais frequentemente
observada.13 A pré-mutação do X frágil (FMR1) é observada em cerca de 2 a 3% das IOP esporádicas e em até
15% dos casos familiares.14, 15
Estima-se que 20 a 30% das pacientes com IOP tenham uma doença auto-imune concomitante. A
associação mais forte é com distúrbios tireoidianos. Além disso, 10 a 20% das pacientes com doença de Addison
apresentam IOP. Em contrapartida, 2 a 10% das mulheres com insuficiência ovariana idiopática desenvolvem
insuficiência suprarrenal.16
A associação entre doenças sistêmicas e IOP é bem estabelecida. Algumas doenças decorrentes de
alterações imunológicas, como artrite reumatoide juvenil, lúpus eritematoso sistêmico e outras colagenoses,
glomerulonefrite, distúrbios da tireóide (tireoidite de Hashimoto e doença de Graves), hepatite crônica ativa,
miastenia gravis e asma, podem se associar à insuficiência ovariana.10, 16,17
Na história e exame físico da paciente com hipogonadismo hipergonadotrófico e com retardo do

desenvolvimento puberal é importante investigar algumas situações, como a síndrome de Turner (estigmas
mais frequentes: baixa estatura, hipertelorismo mamário, pescoço alado, cúbito valgo), cirurgias
abdominais, e radio ou quimioterapia prévias.
Na investigação complementar, uma vez excluída gestação quando necessário, serão solicitadas as
dosagens de prolactina, TSH, FSH e estradiol. Níveis de FSH elevados (> 25 mUI/mL) com estradiol baixo e
queixas clínicas de hipoestrogenismo como fogachos, secura vaginal, dispareunia e irritabilidade são indicativos
de hipogonadismo hipergonadotrófico. O estudo do cariótipo se justifica em todos os casos de IOP de causa não-
iatrogênica, independente da idade da mulher. 9 Está indicado também o rastreamento para deficiências
endócrinas auto-imunes (tireoidite de Hashimoto, insuficiência suprarrenal e hipoparatireoidismo) que, muitas
vezes, acompanham a ooforite autoimune (síndromes poliglandulares autoimunes).8
Diante do diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrófico, quando se deseja investigar a origem da disfunção, o

teste de estímulo com LHRH pode ser indicado (Figura 38.3). A elevação das gonadotrofinas após o estímulo com
hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) indica causa hipotalâmica, enquanto, se as gonadotrofinas não se
elevam, a causa é hipofisária. Entretanto, desde que se descarte a presença de lesões orgânicas (anatômicas) no
sistema nervoso central (SNC) por meio de um exame de imagem, identificar a origem hipotalâmica ou
hipofisária não muda o tratamento (Figura 38.4).
48
As diferentes etiologias (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2008; Reindollar et
al., 1986; Euling et al., 2008) podem, didaticamente, ser divididas em:
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Consequente à disfunção no hipotálamo ou na hipófise. Representa um quarto das causas de amenorreia primária:
•Consequente à disfunção no hipotálamo:
‒Puberdade tardia constitucional ou fisiológica;
‒Deficiência de GnRH, incluindo síndrome de Kallmann;( É causada por um defeito na migração dos
neurónios que produzem a GnRH e dos que formam os nervos olfativos, cuja origem embriológica é
comum.)
‒Consequente a doenças crônicas, distúrbios alimentares e perda de peso, desnutrição, estresse, exercício físico
(incluindo, mas não exclusivamente, corredoras, bailarinas, ginastas), pseudociese;
‒Tumor (por exemplo: craniofaringiomas) ou injúria traumática do SNC;
‒Secundariamente à radioterapia craniana;
•Consequente à disfunção na hipófise:
‒Hiperprolactinemia, incluindo as secundárias a adenomas;
‒Tumores hipofisários (por exemplo: adenoma corticotrófico; doença de Cushing, meningioma, glioma);
‒Causas genéticas de hipopituitarismo;
Hipogonadismo hipergonadotrófico
48
Indicando insuficiência gonadal. Responde por 50% dos casos de amenorreia primária e 12% dos casos de
amenorreia secundária:
•Insuficiência ovariana prematura, de causas variadas, incluindo as disgenesias gonadais.
Normogonadismo ou eugonadismo
Inclui causas anatômicas e hormonais, e nas anatômicas o útero é ausente ou rudimentar:
•Malformação mülleriana: agenesia ou malformação uterina, agenesia ou septo de vagina;
•Defeito do desenvolvimento do seio urogenital: hímen imperfurado e agenesia do terço inferior da vagina;
•Síndrome de insensibilidade androgênica ou deficiência de 5-alfarredutase;
•Síndrome dos ovários policísticos;
•Hiperplasia adrenal de manifestação tardia;
•Doença de Cushing, doença tireoidiana, tumores secretores de androgênios (ovarianos e adrenais).
A amenorreia associada com FSH normal ou eventualmente pouco diminuído e com anovulação crônica, como a que
ocorre na síndrome dos ovários policísticos, na hiperplasia adrenal de manifestação tardia e em muitas outras causas
de anovulação crônica, muitas vezes é difícil de ser explicada. Nessas situações, embora historicamente o teste de
progesterona tenha sido empregado para caracterizar a produção estrogênica presente quando o sangramento
ocorresse, ele tem sido utilizado com parcimônia e menos frequentemente. A taxa de falso-positivo e falso-
negativo pode ser alta e atrasar o diagnóstico final: mais de 20% das mulheres com amenorreia em que o
estrogênio está presente podem não sangrar, enquanto em 40% das mulheres com amenorreia por perda de
peso, estresse, hiperprolactinemia e em 50% das com insuficiência ovariana, o sangramento pode ocorrer,
indicando falsamente que os níveis estrogênicos poderiam ser normais (Practice Committee of the American Society
for Reproductive Medicine, 2008).
Teste de progesterona : pensar em casos de anovulacao crônica. Se houver menstruacao trato genital pérvio e há
estrogênio circulante
Teste de estrogênio + progesterona: se sangrar consta que há pouco estrogênio circulante + cavidade endometrial
normal. Pensar em acometimento hipofisiario ou hipotalâmico ou ovariano sendo esse ultimo não esta conseguindo
produzir hormônios corretamente
Ausencia de sangramento- pensar em defeitos estruturais como síndrome de asheman ou sinequia intrauterina se não
tiver sintomas
A seguir, apresentamos algumas considerações sobre essas causas.
Puberdade tardia constitucional ou fisiológica
Mais frequente em meninos, é relativamente incomum em meninas. Trata-se de atraso simples do desenvolvimento
puberal, de causa primária ou constitucional, ou secundariamente, como consequência de doenças sistêmicas ou
desnutrição. Há retardo global no desenvolvimento, atingindo altura e idade óssea. A investigação revela
dosagens de gonadotrofinas normais para a infância e o teste de estímulo com GnRH pode ainda apresentar padrão
pré-púbere (Wit, 2011).
Deficiência de GnRH (hipogonadismo hipogonadotrófico isolado ou deficiência isolada de gonadotrofinas – HHI)
48
Condição responsável por hipogonadismo hipogonadotrófico congênito, com ausência completa ou parcial de
desenvolvimento puberal, secundário a um defeito na produção ou na secreção hipotalâmica de GnRH ou pela
resistência hipofisária à ação do GnRH. É caracterizado por baixas concentrações de esteroides sexuais (em especial
do estradiol) associadas a valores baixos de gonadotrofinas (LH – hormônio luteinizante – e FSH). As pacientes
podem apresentar resposta ausente, parcial ou normal ao estímulo agudo com GnRH, e a dosagem seriada de LH pode
revelar ausência de pulsos ou a presença de pulsos endógenos de LH de baixa frequência e amplitude, demonstrando a
variabilidade do grau de acometimento da deficiência de GnRH. A secreção dos demais hormônios hipofisários
encontra-se normal, bem como a ressonância magnética de região hipotalâmica-hipofisária, demonstrando a ausência
de uma causa anatômica (Seminara et al., 2000; Silveira et al., 2012).
Em 50% a 60% dos casos, encontra-se associado a alterações olfatórias como anosmia ou hiposmia, caracterizando a
síndrome de Kallmann. O HHI é considerado uma condição clínica rara e geneticamente heterogênea, podendo se
manifestar de forma esporádica, ser herdada como um traço autossômico dominante ou recessivo ou, no caso da
síndrome de Kallmann, também recessivo ligado ao cromossomo X (Oliveira et al., 2001; Quinton et al., 2001).
Disfunção hipotálamo-hipofisária, consequente a doenças crônicas, distúrbios alimentares e perda de peso, estresse,
exercício físico
Nessas situações, a amenorreia pode ser desencadeada por estresse físico e/ou psicológico. A amenorreia relacionada
ao esporte está associada a um conjunto de fatores, como excesso de treino, estresse fisiológico e psicológico,
composição corporal, além de dieta inadequada (Seidenfeld e Rickert, 2001; Golden e Carlson, 2008).
Na anorexia nervosa, a amenorreia está relacionada à restrição calórica severa e à subsequente supressão do eixo
hipotálamo-hipofisário. Há alterações na regulação da liberação pulsátil de GnRH, além de reversão da secreção
pulsátil do LH para os padrões pré-púberes, com supressão da produção hipofisária de LH e do FSH. Na ausência de
ciclos normais de LH e FSH, o nível circulante de estrógeno é muito baixo. Aproximadamente 20% das pacientes com
anorexia nervosa desenvolvem amenorreia antes da perda significante de peso. A recuperação da nutrição e do peso
favorece a resolução da amenorreia (Seidenfeld e Rickert, 2001; Golden e Carlson, 2008).
A amenorreia é reconhecidamente uma complicação de doenças crônicas, como cirrose hepática e síndrome de má
absorção. Embora a amenorreia secundária seja a apresentação mais comum em virtude das alterações hormonais pela
doença crônica, a amenorreia primária pode ocorrer associada a alguns casos (Constine et al., 1993).
Hiperprolactinemia
A hiperprolactinemia é uma alteração endócrina comum do eixo hipotalâmico-hipofisário. É diagnosticada pelo

aumento dos níveis séricos de prolactina e tem causas variadas, principalmente relacionadas a adenomas hipofisários,
secundariamente ao uso de medicações, como consequência da insuficiência renal ou hepática, mas muitas vezes
permanece como idiopática. Causa hipogonadismo hipogonadotrófico principalmente por inibir a secreção pulsátil do
GnRH, além de inibir diretamente a esteroidogênese gonadal. Embora mais frequentemente cause amenorreia
secundária, deve ser sempre investigada também como causa de amenorreia primária (Casanueva et al., 2006).
Insuficiência ovariana prematura (IOP)
Definida como a perda da função ovariana antes dos 40 anos de idade, a IOP representa um estado de hipogonadismo
hipergonadotrófico de causas variadas, que incluem defeitos cromossômicos e genéticos, deficiências enzimáticas,
processos autoimunes, consequências de radio ou quimioterapia sobre os ovários, infecções, cirurgias, mas ainda
permanece como idiopática na maioria das vezes. Em todas essas situações, a IOP decorre da depleção e/ou da
disfunção folicular. Na depleção, não há folículos primordiais capazes de manter adequada função ovariana cíclica,
enquanto na disfunção ovariana os folículos estão presentes, mas há incapacidade dos ovários em responder às
gonadotrofinas. Do ponto de vista clínico, pode manifestar-se com amenorreia primária ou secundária, de acordo com
o momento em que a perda da função ovariana ocorre (Webber et al., 2016).
48
A prevalência da IOP é estimada em 1% a 1,1%. É provável que essa prevalência possa ser maior nos dias atuais,
considerando em especial a melhora nos resultados de tratamentos oncológicos.
Entre as causas de IOP, a disgenesia gonadal é de particular importância na presença de amenorreia primária.
Disgenesia gonadal é um termo usado para desordens do desenvolvimento sexual caracterizadas por incompleta ou
defeituosa formação das gônadas, devido a anormalidade estrutural ou numérica nos cromossomas sexuais ou
mutações nos genes envolvidos no desenvolvimento gonadal (ovários ou testículos). Podem ter manifestações clínicas
diversas, incluindo ambiguidade sexual. Neste capítulo incluímos as disgenesias gonadais que se apresentam ao
ginecologista, com genitália feminina e amenorreia.
A Figura 38.5 representa um diagrama simplificado mostrando a sequência de desenvolvimento em um embrião

normal. Embriões com sexo genético feminino e masculino são indiferenciados até aproximadamente a sexta semana,
quando o gene SRY, presente no braço curto do Y, começa a se expressar e estimula a produção de uma proteína, o
fator determinante testicular, levando ao desenvolvimento do testículo. O testículo começa a produzir hormônio
antimülleriano (HAM) na sétima semana (células de Sertoli), que inibe o desenvolvimento dos ductos de Müller. Na
oitava semana, a produção de testosterona (células de Leydig) fará a diferenciação dos ductos de Wolf em genitália
interna masculina, e a di-hidrotestosterona (DHT) produzida promoverá a diferenciação do seio urogenital para formar
os genitais externos masculinos.
Na mulher, as gônadas permanecem quiescentes até a nona semana. Na presença de dois cromossomas X, desenvolve-
se o ovário e, posteriormente, na ausência da produção de HAM, há o desenvolvimento dos ductos de Müller
(formação de útero, tubas e terço proximal da vagina) e a regressão dos ductos de Wolff, passivamente (pela ausência
de androgênios).
Na disgenesia gonadal, a gônada disgenética é em fita, constituída por tecido fibroso, sem função hormonal ou de
produção de gametas, com alteração no desenvolvimento sexual.
Na presença de fenótipo feminino, as disgenesias mais frequentes são:
•Disgenesia gonadal pura: há atraso no desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e genitais femininos,
assim denominada pela ausência de estigmas somáticos associados. Hipogonadismo hipergonadotrófico devido a
gônadas disgenéticas cromossomicamente normais 46,XX ou 46,XY – classificadas como DGP XX e DGP XY;
48
•Síndrome de Turner: disgenesia com perda de material genético, associada a baixa estatura e quadro dismórfico,
com presença de estigmas e frequentes anomalias em vários órgãos.
Na DGP XX, há maior frequência de consanguinidade entre os genitores, e a recorrência em irmãs indica que seja
herdada de forma autossômica recessiva. É possível que fatores ambientais possam estar envolvidos. A DGP XY, em
20% a 30% dos casos, é determinada por mutação ou deleção no gene SRY. Nos demais (70% a 80%), a etiologia
permanece desconhecida. A ausência do SRY e do hormônio antimülleriano resulta em desenvolvimento das
estruturas derivadas do ducto de Müller. O diagnóstico é usualmente feito pelo ginecologista por ocasião da
puberdade, devido à amenorreia primária em indivíduos com sexo genital externo feminino sem ambiguidade. A
estatura é normal ou elevada, porém com proporções eunucoides e desenvolvimento mamário escasso ou ausente. O
diagnóstico é confirmado pelos exames laboratoriais e pelo cariótipo. Importante frisar a necessidade de gonadectomia
em gônadas disgenéticas contendo cromossoma “Y” devido ao risco de malignização
Anormalidades anatômicas do trato genital feminino
As agenesias consistem em não desenvolvimento adequado dos ductos de Müller. Na agenesia mülleriana clássica, a
mulher apresenta vagina curta, de 2 cm, com variáveis graus de agenesia uterina, mais frequentemente com ausência
do corpo e colo uterino e 2/3 proximais da vagina (síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). As gônadas estão
presentes e funcionantes. Eventualmente, está presente útero rudimentar, geralmente sem atividade endometrial.
Porém, em 2% a 7% dos casos, há atividade endometrial com dor abdominal cíclica devida à obstrução canalicular,
48
impedindo a saída do fluxo menstrual. É de suma importância também investigar a associação com malformações
renais ou esqueléticas. A classificação atual proposta pela European Society of Human Reproduction and Embryology
(ESHRE) e pela European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) está incluída na Tabela 38.1.
Quanto aos defeitos do septo vaginal transverso, ele pode ser obstrutivo ou não obstrutivo. Se for obstrutivo, será
causa de amenorreia primária com formação de hematocolpo ou hematométrio, levando à dor cíclica. O diagnóstico é
realizado pela ecogragrafia ou, se necessário, ressonância magnética (Breech e Laufer, 2009).
Defeito do desenvolvimento do seio urogenital: hímen imperfurado e agenesia do terço inferior da vagina
Hímen imperfurado decorre da persistência da porção da membrana urogenital, podendo apresentar-se como quadro
agudo de hematocolpo e hematométrio na puberdade. Esse quadro poderia ser evitado com a visualização clínica da
imperfuração himenal durante a infância e correção.
Mulheres com atresia vaginal não apresentam o terço inferior da vagina, mas têm genitália externa normal, em
decorrência de alteração embriológica em que o seio urogenital não contribui com a porção caudal da vagina, que é
geralmente substituída por tecido fibroso. Os caracteres sexuais secundários e os órgãos reprodutivos internos são
normais, o orifício himenal está presente, no entanto há somente uma pequena porção vaginal atrás desse orifício.
Como a genitália externa é normal, o diagnóstico muitas vezes é realizado quando há dor abdominal cíclica pela
presença de hematocolpo ou hematométrio
Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
É a alteração endocrinológica mais comum em mulheres em idade reprodutiva, acometendo em torno de 4% a 12%.
Caracteriza-se pela presença de dois dos três critérios: ciclos menstruais longos ou amenorreia com anovulação,
hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) e identificação ultrassonográfica de ovários policísticos.
Embora muito ainda precise ser desvendado a respeito da SOP, a fisiopatologia baseia-se no fato de que os
androgênios são convertidos em estrona no tecido periférico, alterando os pulsos de GnRH, elevando os níveis de LH
e, então, produzindo mais androgênios. Os androgênios em excesso formarão DHT, por meio da ação da 5-
alfarredutase, e não serão mais aromatizados em estrogênios, com parada da maturação folicular. Altos níveis de
48
androgênios circulantes associados a obesidade e hiperinsulinemia levam à redução da produção de SHBG
(proteína carreadora de esteroides sexuais, produzida no fígado), que consequentemente leva ao aumento no nível de
androgênios e estrogênios circulantes, manifestando-se clinicamente por hirsutismo e acne
Hiperplasia adrenal de manifestação tardia (HAC)
Clinicamente se assemelha à SOP, pois cursa com hiperandrogenismo e ciclos menstruais irregulares, porém tendo a
adrenal como a origem dos androgênios circulantes. A hiperplasia adrenal de manifestação tardia é geralmente
causada por uma mutação no gene CYP21, que codifica a enzima 21-hidroxilase. Nos casos de mutação leve, essas
mulheres são assintomáticas até a adrenarca. Mulheres com hiperplasia adrenal de manifestação tardia não são capazes
de converter adequadamente progesterona em cortisol e aldosterona, com consequente elevação de androgênios e
inibição da maturação de oócitos (Lekarev et al., 2015).
Síndrome de insensibilidade androgênica completa
Condição genética recessiva ligada ao cromossomo X, causada por uma mutação no gene que codifica receptores.
Quando há insensibilidade androgênica completa, a manifestação clínica é de genitália externa feminina. A síndrome
dos testículos feminilizantes ou síndrome de Morris caracteriza-se por indivíduo com cariótipo 46,XY, com testículos
normais e produtores de testosterona, porém com receptores androgênicos não funcionantes, o que leva ao fenótipo
feminino, com desenvolvimento mamário normal, porém com crescimento de pelos pubianos e axilares ausente ou
escasso. A vagina é curta, com comprimento variável e ausência de útero e trompas devido à produção testicular de
HAM, que promove a regressão dos ductos de Müller. As gônadas podem ser encontradas na região inguinal, grandes
lábios ou cavidade abdominal. O preciso diagnóstico é importante devido ao risco aumentado de malignização das
gônadas, indicando a realização de gonadectomia (Patel et al., 2015).
Síndrome de Cushing
Consiste de sinais e sintomas associados à exposição prolongada em níveis inapropriadamente elevados de

glicocorticoides, tanto endógeno como exógeno. Há perda da retroalimentação normal do eixo hipotalâmico-
hipofisário-suprarrenal com alteração no ritmo circadiano do cortisol (Newell-Price et al., 1998). A causa endógena é
rara, acometendo 10 indivíduos em 1 milhão/pessoas/ano, com maior prevalência entre 20 e 30 anos (Beauregard et
al., 2002), com maior predominância no sexo feminino.
Em geral, essa síndrome pode ser dividida em dois tipos: dependente de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) e
independente de ACTH (hiperplasia, adenoma ou carcinoma da suprarrenal). Em adultos, a forma mais comum é a
primeira, devido a adenoma hipofisário produtor de ACTH. Essa forma também é chamada de doença de Cushing
(Newell-Price et al., 1998). Outras formas são: secreções ectópicas de ACTH e de CRH (hormônio liberador do
adenocorticotrofina) (Beauregard et al., 2002).
O diagnóstico é baseado na clínica, principalmente quando há obesidade troncular com afinamento de membros
(pernas e braços finos) e face em lua cheia. Devem-se afastar as causas exógenas e, posteriormente, realizar
confirmação laboratorial: a) teste de supressão com dexametasona (administra-se dexametasona, por via oral, na dose
de 0,5 mg a cada 6 horas, por 48 horas, ou 1 a 2 mg, empregados entre 23 e 0 hora, na véspera da determinação
hormonal) e dosagem de cortisol sérico entre 7 e 9 horas da manhã seguinte; b) dosagem urinária de 24 horas de
cortisol livre; c) dosagem de ACTH; se detectável, teste de estímulo (sequência humana ou ovina de CRH 100 µg ou 1
µg/kg, intramuscular ou endovenoso)
Doença tireoidiana
A alteração mais frequentemente associada com amenorreia é o hipotireoidismo, que pode ser acompanhamento por
hiperprolactinemia em alguns casos, em consequência à elevação de TSH (Carranza-Lira et al., 2017).
Tumores secretores de esteroides sexuais (ovarianos e suprarrenais)
48
Sabe-se que aproximadamente 5% dos tumores ovarianos têm atividade endócrina tanto na produção de estrogênios
como na produção de androgênios. A depender da produção hormonal, poderá haver alterações, entre elas amenorreia
e virilização. Os tumores que produzem estrogênios são os que mais frequentemente levam a paciente à amenorreia.
Entre as neoplasias funcionantes dos ovários, o tumor de células da granulosa é o mais frequente, representando 2% a
5% das neoplasias do ovário. Esse tumor produz estrogênios e cursa, em geral, com sangramento uterino anormal e
excessivo, mas pode causar amenorreia secundária (Varras et al., 2011).
Há tumores ovarianos que aumentam expressivamente a produção de androgênios, aproximando-se das concentrações
séricas do sexo masculino. Entre eles, salientam-se os tumores de células hilares, de Sertoli-Leydig, de células
esteroídicas (lipoídicas) e o luteoma estromal. Tumores muito diminutos como os de células hilares podem produzir
intenso hiperandrogenismo e também amenorreia. Além disso, os tumores da suprarrenal podem também produzir
androgênios, o que pode levar ao hiperandrogenismo e à amenorreia (Varras et al., 2011).
Tratamento
Amenorreia é um diagnóstico sindrômico, ou seja, reflete um sintoma de diversas doenças ou afecções. Portanto, o
tratamento está vinculado à sua etiologia, bem como às expectativas da paciente, em especial, reprodutivas e sexuais.
A Figura 38.8 mostra o algoritmo de recomendação para conduta em mulheres com amenorreia.
Tratamento específico
O tratamento da amenorreia pode ser definitivo (quando se remove a causa) ou apenas paliativo e sintomático (quando
não é possível solucionar a etiologia). Pode ainda ser clínico ou cirúrgico (Kriplani et al., 2017; Sowińska-Przepiera et
al., 2015; Klein e Poth, 2013).
Em muitos casos de amenorreia de origem hipotalâmica, recomenda-se apoio psicológico e ou psiquiátrico, bem como
acompanhamento multidisciplinar. Nas causas disfuncionais, mudanças no estilo de vida podem tornar o ciclo
menstrual regular em situações em que se obtêm redução do estresse, adequação do peso e orientação de atividade
48
física adequada. Quando a causa é orgânica, recomenda-se instituir tratamento da doença de base. Contudo, pode
haver lesão permanente, e a ministração de hormônios como reposição exógena pode ser mandatória (Sowińska-
Przepiera et al., 2015; Klein e Poth, 2013).
Na hiperprolactinemia, utilizam-se os agonistas dopaminérgicos. A bromocriptina é empregada na dose inicial de 1,25

mg por dia durante os primeiros sete dias; a seguir a dose é aumentada gradualmente até que se obtenha o controle dos
sintomas. A cabergolina é outro agente dopaminérgico com maior especificidade, com menos efeitos colaterais e, por
ter meia-vida longa, com maior comodidade posológica. Também mostra melhor resposta terapêutica. A dose inicial é
de 0,5 mg, uma vez por semana, com aumento gradativo de acordo com o controle clínico dos sintomas e dos níveis
de prolactina. Mesmo nos casos de prolactinomas, isto é, adenomas produtores de prolactina, o tratamento cirúrgico
atualmente é pouco utilizado.
Os tumores ovarianos ou de suprarrenais produtores de androgênios devem receber intervenção cirúrgica (Varras et
al., 2011). As sinequias intrauterinas são tratadas por cirurgia que consiste no desbridamento por histeroscopia,
podendo ser seguida da colocação de DIU (dispositivo intrauterino), associada ou não à terapia estrogênica para
reepitelização endometrial (Myers e Hurst, 2012). Relativamente às malformações müllerianas, o tratamento depende
da malformação encontrada. Na síndrome de Rokitansky com agenesia uterina e de vagina, o tratamento pode ser
cirúrgico, com realização de neovagina, ou por meio do uso clínico de dilatadores vaginais (técnica de Frank). Quando
a causa da amenorreia for ausência de útero, o transplante uterino está sendo testado para possibilitar a gestação,
sendo, contudo, um tratamento ainda experimental (Myers e Hurst, 2012).
No hipotireoidismo, a reposição de hormônio tireoidiano pode ser o suficiente para o retorno da função menstrual
(Klein e Poth, 2013).
Estado de hipoestrogenismo temporária ou permanente
Na amenorreia primária, o hipogonadismo pode ser o primeiro sinal de hipoestrogenismo persistente e necessita ser
corrigido, começando com pequenas doses de estrogênio e, posteriormente, aumentando gradativamente a dose,
favorecendo o desenvolvimento mamário, para posterior associação a progestagênio, quando indicado (Klein e Poth,
2013).
A deficiência estrogênica decorrente das diferentes etiologias pode acarretar, a curto prazo, sintomas de privação
hormonal como ondas de calor (geralmente nas mulheres com amenorreia secundária) e atrofia urogenital, e, a longo
prazo, incremento do risco de fratura osteoporótica e cardiovascular. Nesses casos, é necessária reposição precoce
com estrogênios conjugados 1,25 mg por dia ou valerato de estradiol 2 mg por dia. Nas mulheres com útero, a adição
de progestagênio é necessária para evitar o câncer de endométrio (Patriarca et al., 2001). Nos casos em que o eixo
córtico-hipotalâmico-hipofisário-ovariano está temporariamente supresso, há necessidade de reposição estrogênica até
a recuperação da função gonadal, tanto para melhora dos sintomas de hipoestrogenismo quanto para evitar o
comprometimento da massa óssea.
Correção do hiperandrogenismo
No hiperandrogenismo consequente a neoplasias, as neoplasias ovarianas e de suprarrenal devem ser extirpadas. Na

síndrome de Cushing, na presença de tumor, o tratamento é cirúrgico. Entre as causas iatrogênicas, lembrando que o
uso exógeno de androgênios vem aumentando, deve-se orientar a interrupção do fármaco ou substância desencadeante
(Sharma, 2017).
Na deficiência enzimática da suprarrenal (hiperplasia adrenal congênita não clássica ou de manifestação tardia), há
bons resultados com prednisona na dose de 2,5 a 7,5 mg ao dia ou dexametasona 0,25 a 1 mg ao dia (El-Maouche et
al., 2017).
48
Na síndrome dos ovários policísticos, o tratamento da amenorreia com a finalidade de proteção endometrial pode ser
feito com a ministração de progestagênios cíclicos ou, ainda, de anticoncepcional hormonal oral (ACHO),
promovendo regularização do ciclo menstrual e proteção contra carcinoma endometrial, porém o tratamento com
progestagênios não se destina a auxiliar na correção do hiperandrogenismo. Os contraceptivos combinados auxiliam
no controle do hiperandrogenismo, geralmente associados a outras substâncias (antiandrogênicos ou sensibilizadores
da ação da insulina) que potencializam esse resultado. A resistência à insulina pode ser amenizada com alteração do
estilo de vida, perda de peso e substâncias sensibilizadoras da ação da insulina, como a metformina (500 a 2.500 mg
ao dia), pioglitazona (15 a 45 mg ao dia) e/ou mioinositol (4g ao dia) (Soares Jr et al., 2014).
Restauração da fertilidade
Nas mulheres com os ovários intactos, porém sem útero, é possível a gravidez em útero de substituição, e naquelas
com útero, porém com insuficiência ovariana prematura, é possível a gravidez com óvulo de doadora.
Nas amenorreias centrais (hipotalâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica
sem origem definida, pode-se considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas
variáveis a depender especialmente da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de
50 a 150 mg por dia, por cinco dias e a partir do terceiro ao quinto do ciclo menstrual); gonadotrofinas – utilizadas a
partir do segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual em dose variável dependendo de vários fatores, sendo importantes
a idade da paciente e o crescimento folicular. Há vários esquemas e outras drogas também utilizadas para a indução de
ovulação (El-Maouche et al., 2017).
Consideracoes finais
Amenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sendo muito frequente na população. Os diferentes
fatores etiológicos têm detalhes que devem ser tratados em revisões destinadas exclusivamente ao tema específico.
Porém, de modo geral, essa afeção pode trazer preocupações sobre a feminilidade e a fertilidade, com consequências
negativas para a autoestima e a autoimagem da mulher, por vezes necessitando de apoio psicológico concomitante ao
tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator
etiológico, o tratamento do hipoestrogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a
restauração da fertilidade.
Resumo dos laboratoriais
BHCG→ teste de provocação com progesterona→ ausência de sangramento→ teste de provocação com progesterona
e estrogenio→ dosagem de laboratorias séricos
Teste de provocação com progesterona
Tratada com progesterona exogena→ monitorar presença de sangramento com a retirada da medicação alguns dias
após completar o teste de provocação de progesterona:
sangramento→ paciente produz estrógeno + endométrio desenvolvido+ ausência de obstrução genital inferior
→ ausência de sangramento → pcte deve ser tratada com estrogênio exógeno seguido por progesterona → mesmo
assim não ocorrer sangramento→ anormalidade anatômica
Exames laboratoriais primários
B HCG→ gravidez
TSH e prolactina→ hipogonadismo eugonodotrofico→ hiperprolactinemia secundaria a hipotireoidismo e adenoma

secretor de prolactina( esse causa hipogonadismo hipogonodotrofico)
48
FSH e estradiol→ diferenciar hipogonadismo hipergonodotrofico(climatério, insuficiência ovariana prematura,
disgenesia ovariana ( síndrome de turner) ) de hipogonodotrofico
Secundarios:
Testosterona→ dosagem serica de testosterona total em pacientes com suspeita de SOP ou sinais clínicos de excesso
de andrógenos. Pensar em SOP ou exclusão de tumor ovariano . Elevacoes leves na testosterona são consistentes com
o diagnostico de SOP. HIPOGONADISMO EUGONODOTROFICO
Valores acima de 200 ng/dL sugerem tumor ovariano → investigação por meio de US pélvica
SDHEA: secretado essencialmente pela suprarrenal. Niveis normais altos ou elevações muito discretas→ SOP. Niveis
circulantes acima de 700 ug/dl→ adenomas suprarrenais → solicitar RM ou TC de suprarrenal
17 hidroxiprogesterona→ para identificar pacientes com hiperplasia suprarrenal congênita de inicio tardio →
seguido de teste de estimulação de ACTH devido a confirmação diagnostica difícil apenas com 17
hidroxiprogesterona
Teste oral de tolerância a glicose de 2h 75g e perfil de lipídeo em jejum→ SOP
Cariotipo→ insuficiência ovariana prematura ,< 35 anos → pacientes com disgenesia ovariana como síndrome de
turner devem fazer cariotipagem ate 35 anos de idade. Cariotipagem realizada também em mulheres com altura abaixo
de 1, 50 cm e insuficiência ovariana prematura
Testes autoimunes → insuficiência ovariana prematura
Avaliacao radiológica
Paciente com hipogonadismo hipogonodotrofico( FSH e estradiol baixo e prolactina alta )→ considerada portadora de
anormalidade anatômica ate que se prove o contrario com exame de imagem do cérebro ou glândula hipofise→ RM
ou TC
RM→ anormalidade mulleriana ou doença hipotálamo hipófise ( adenoma secretor de prolactina). Identificação de
distúrbios destrutivos, como tumores ou doenças infiltrativas no hipotálamo ou na hipófise
Sindrome de kallman→ falha no desenvolvimento do bulbo olfativo ou sulco rinoencefalico
Outros testes sericos
Transtorno alimentar( hipogonadismo hipogonodotrofico) → dosagem de eletrólitos séricos
Rastreamento de dislipidemia e resistência a insulina em pacientes com SOP→ devido ao aumento do risco
cardiovascular e de diabetes em pacientes com SOP+ dislipidemia+ resistência a insulina
Disturbios anatômicos:
USG para rastrar úteros grosseiramente aumentados
Histerossalpingografia ou ultrassonografia com infusão salina → sinequias intrauterinas ou anormalidades no

desenvolvimento
RM→ corno uterino hipo- plásico ou não comunicante.
Disgenesia mullleriana → diversas malformações em outros sistemas orgânicos
US de rins e estudos radiográficos da coluna devido a anormalidades
48
Tipos de disgenesia mulleriana:
Agenesia mulllerina:agenesia mülleriana completa →um terço dos indivíduos apresenta anormalidades no trato
urinário, incluindo rim ectópico, agenesia renal unilateral, rim em forma de ferradura ou ductos coletores
anormais. As anomalias esqueléticas, em geral na coluna→ 12% dessas paciente
Anormalidade de duplicação : útero bicorno e útero de delfo
Disturbios de reabsorção- septo uterino anormalidades são menos comuns ( em rim e coluna)
Tratamento
Anormalidade anatômica → correção cirúrgica
Hipotireoidismo → reposição de hormônio da tireoide com posologia para levotiroxina →1,6 mg/kg de peso corporal
por dia. Na maioria dos casos, é razoável iniciar com 50 a 100 mg de levotiroxina oral diariamente.
Resposta do TSH lenta→ dosar TSH 6 a 8 semanas após o inicio do tratamento
Objetivo: manter TSH dentro da variação normal
Se necessário aumentar a dose em 12,5 mcg a 25 mcg
Hiperprolactinemia → agonista de dopamina: bromocriptina ou a cabergolina.’
Macroadenomas+ déficits secundários(alterações visuais) → cirurgia
Reposicao estrogenica→ deve ser aplicada em todas as pacientes com hipogonadismo para evitar
osteoporose.→ perda óssea é acelerada nos primeiros anos de privação de estrogênio isso ocorre também em
pacientes menopausadas
Mulheres com útero → necessitam de administração contínua ou intermitente de progesterona para proteção
contra hiperplasia endometrial ou câncer
Todas as mulheres na faixa dos 20 anos devem receber doses mais altas de estrogênio que as mulheres pós-
menopáusicas, considerando que esse é o período em que ocorrem as deposições ósseas. Maioria dos casos→ manter
tratamento com Contraceptivos orais combinados ate aproximadamente 50 anos de idade fase em que comumente
ocorre a menopausa
Atletas de elite → se não modificar a quantia de exercicio→ tratamento com estrogênio
Transtorno alimentar→ psiquiatria
SOP→
 tratamento cíclico com progesterona
 COCs
 Outros tratamentos com estrogênio e progesterona( anel vaginal, adesivos transdermicos)
 DM+ SOP→ metformina( sensibilizadores de insulina)
 SOP com hiperandrogenismo→ espirolactona ou anticoncepcionais orais combinados( acetato de ciproterona,

drosperinona)
48
Hiperplasia adrenal congênita de inicio tardio→ corticoesteroides → bloqueio parcial da estimulação suprarrenal por
ACTH→ diminuição de androgênios suprarrenais
Infertilidade→ insuficiência ovariana prematura→ fertilização in vitro
Hipogonadismo hipogonodotrofico→ não houve sucesso com tratamento comportamental→ tratamento com GNRH
pulsátil ou gonodotrofinas
SOP: citrato de clomifeno( modulador seletivo do receptor de estrogênio) para ovulação. Clomifeno inibe
transitoriamente o feedback estrogênico no hipotálamo e hipofise
Hipoestrogenismo→ tratamento com estrogênio para a proteção contra perda óssea
48

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Amenorreia

A amenorreia é diagnosticada em mulheres

Ciclo menstrual normal

Obstrução distal do trato genital

Outras anormalidades uterinas que causam amenorreia são :

 estenose do colo uterino e

 sinéquias intrauterinas extensivas.

Estenose do colo uterino

piometra (pus) e hematometra (san- gue)

Observação:Disgenesias gonadais e malformações mullerianas

O fenótipo é variável, como vemos na lista abaixo:

 Disgenesia gonadal associada à displasia camptomélica, com fenótipo feminino ou ambíguo;

 Síndrome de Turner, cujo fenótipo é feminino;

 Alterações estruturais do cromossomo X sem fenótipo “Turner”, cujo fenótipo é feminino.

Sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman)

Hipogonadismo hipergonadotrófico (insuficiência ovariana prematura)

O termo hipogonadismo hipergonadotrófico se refere a qualquer processo no qual

(1) a função ovariana esteja reduzida ou au- sente (hipogonadismo) e

1 em 129 a 1 em 300 (Wuttenberger, 2007).

Embora frequentemente citada, a galactosemia é uma causa raradeIOP.Agalactosemiaclássicaafetade1em30.000a1em

uso de agonistas ou de antagonistas de GnRH simultanea- mente ou antes de quimioterapia

Anormalidades hereditárias do hipotálamo.

As anormalidades hipotalâmicas hereditárias estão presentes principalmente

Disfunção hipotalâmica adquirida

Distúrbios funcionais ou amenorreia hipotalâmica.

Amenorreia induzida por exercícios.

Amenorreia induzida por estresse.

Fisiopatologia da amenorreia hipotalâmica funcional

Anormalidades hereditárias da adeno-hipófise.

Disfunção hipofisária adquirida.

Os adenomas hipofisários são a causa mais comum de disfunção da hipófise adquirida

A denominação síndrome de Sheehan refere-se ao pan-hipopituitarismo. Classicamente, ocorre após hemorragia

Outras causas de hipogonadismo hipogonadotrófico

Ausência de ciclicidade→ interfere na maturação normal de oócitos e na ovulação→impedindo a ocorrência de

Síndrome dos ovários policísticos

→A causa mais comum de anovulação crônica com estrogênio presente

Hiperplasia suprarrenal congênita com início na vida adulta

Hiperplasia suprarrenal congênita:

Dentre os exemplos desse tipo de tumor estão:

 tumores das células da granulosa,

 tumores das células da teca e

 teratomas císticos maduros.

→A paciente teve puberdade normal em termos de início e progressão

A história cirúrgica deve se concentrar em procedimentos pélvicos anteriores, particularmente os intrauterinos,

Hipogonadismo hipogonodrofico ou eugonodotrofico → Galactorreia bilateral es- pontânea é consistente com o

→ Hipogonadismo hipergonodotrofico →A presença de doença da tireoide pode estar associada à intolerância ao

Antecedentes familiares são:

Avaliar no exame físico :

 PA, FC( bradicardia) . altura , peso e IMC

 Inspecao da pele e cabelo – acne, hirsutismo acantos ou nigricantes

 Campo visual – avaliar hemianopsia bitemporal – tumores hipofisiarios ou SNC

 Exame de mamas- inspeção para avaliar galactorreia espontânea e expressão mamaria

Testes laboratoriais e radiológicos

Se mesmo assim não ocorrer sangramento → o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica.

Níveis hormonais séricos

Níveis normais de FSH sugerem :

 hipogonadismo eugonadotrófico, assim como a SOP.

Níveis baixos sugerem:

Níveis elevados de FSH são:

consistentes com insuficiência ovariana.

SOP, hiperprolactinemia ou doença da tireoide provavelmente → apresentam níveis normais de FSH.

Dosagem de FSH estiver baixa

Niveis elevados de FSH