RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE/INCIDENTE

DADOS DO ACIDENTADO (A)

Nome: Matrícula:

Endereço:

Nome da Mãe:

Unidade: Cargo: Seção

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA

Data: Local: Horário:

Parte do Corpo Atingida:

Agente Causador:

Descrição da ocorrência:

DADOS DA TESTEMUNHA:
Nome: Telefone:
Endereço:

_________________________________________ __________________________________________
Assinatura funcionário(a) Assinatura Gestor
 ANÁLISE DA OCORRÊNCIA - CAMPO EXCLUSIVO SEGURANÇA DO TRABALHO
Data da
Nº da CAT: Nº da Ocorrência:
ocorrência:

Típico Doença Desvio Trajeto Incidente

ANÁLISE DA OCORRÊNCIA OBSERVAÇÕES

Recebeu treinamento de segurança? ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _______________________________________
Existe instruções específicas para tarefa - POP? ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _______________________________________
As instruções foram seguidas? ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _______________________________________
Utilizou os EPI’s adequados ao risco? ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _______________________________________
Trabalhava sozinho? ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _______________________________________
Solicitou auxilio para realizar a atividade? ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _______________________________________
Comunicou ao líder imediato sobre o acidente? ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _______________________________________
Já sofreu outro acidente/incidente no trabalho? ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A _______________________________________
A atividade é rotina do setor? ☐ Sim ☐ Não ☐ N/A ___

EM CASO DE ACIDENTE COM PERFUROCORTANTE/MATERIAL BIOLÓGICO

EM QUE MOMENTO OCORREU O
ACIDENTE?
QUAL O TIPO DE PERFUROCORTANTE? TIPO DE EXPOSIÇÃO:
Procedimento Agulha:__________ Percutânea
Descarte Scalp:___________ Mucosa Oral
Acondicionamento Abocath:_________ Mucosa Ocular
Diluição de medicamento Outro:___________ Vias Aéreas
Outro:_______________ Não se aplica Outro:________________
Não se Aplica Não se aplica
Havia dispositivo de segurança?

Havia material orgânico?

Sangue Outro. Qual ?_______________________________ Não se Aplica

CONCLUSÃO- PARECER TÉCNICO

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Técnico em Segurança do Trabalho
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES - MEDICINA DO TRABALHO
POSSUI EXAMES PERIÓDICOS EM O FUNCIONÁRIO ESTÁ COM O
HOUVE AFASTAMENTO?
DIA? ESQUEMA VACINAL EM DIA?

Sim Sim Sim. Quantos dias? __________

Não Não Não.
Não se Aplica Não se Aplica

Observações:
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Medicina do Trabalho