ESTUDOS DE CASOS CLÍNICOS

CASO 1

MRS, anos, portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica( HAS) e DM,

descompensada, tabagista há longa data, da entrada na Urgência e
Emergência do HRC, apresentando dor em região epigástrica, náuseas e
vômitos de forte intensidade, associada a elevação nos níveis pressóricos e
nos SSVV: PA= 180X100mmHg, FR=20ir/mim, FC=122 bpm,
SO2=93% e T= 36C.
De acordo com esses dados,l realize as primeiras etapas do Processo de
Enfermagem ( PE): Avaliação ( coleta de dados) e os Diagnósticos de
Enfermagem.

CASO 2

APB, 66 anos, portador de DPOC ( Doenca Pulmonar Obstrutiva Crônica),

ex- tabagista e ex-etilista, dá entrada na UPA de Cajazeiras apresentando
quadro clínico de desconforto respiratório taquipneia ( respiração
acelerada), febre e rebaixamento do nível de consciência. Foi verificado
SSVV: PA= 110X60 mmHg, T= 38,8C, FR=35 ir/mim,, FC=70 bpm,
SO2=88%.
De acordo com esses dados,l realize as primeiras etapas do Processo de
Enfermagem ( PE): Avaliação ( coleta de dados) e os Diagnósticos de
Enfermagem.

CASO 3

APT, 12 anos , portadora de Coronariopatia congênita, foi encaminhada ao

HUJB, para internação hospitalar, apresentando quadro de dor torácica
associado a falta de ar aos mínimos esforços. A família da menor se refere
que a mesma não está conseguindo se alimentar e vomita todas as vezes
que ingere algum alimento. Verificado os SSVV: PA=120X80mmHg,
SO2=91%, FR= 36ir/mim,FC=78bpm, T 36 C.
CASO 4

VCD, 04 anos, desenvolveu uma Pneumonia Adquirida na comunidade, dá

entrada na UBS apresentando tosse produtiva com bastante expectoração
de coloração amarelada, febre e leve desconforto respiratório. A mãe da
menor relata que já procurou 2 unidades de saúde e os métodos retornam a
criança para casa. Foi aferido SSVV evidenciando: PA= 90X60 mmHg,
T= 39C, FC=114 bpm, FR=25 ir/mim, SO2= 96%.

De acordo com esses dados,l realize as primeiras etapas do Processo de

Enfermagem ( PE): Avaliação ( coleta de dados) e os Diagnósticos de
Enfermagem

CASO CLÍNICO

Mulher, 62 anos de idade, HAS e DM em uso de hidroclorotiazida,

metformina, e gliclazida, é levada a um pronto atendimento porque
apresenta quadro de confusão mental. A filha relata que sua mãe começou
com quadro de astenia, mal-estar, inapetência, urina mais escura e com
cheiro pútrido há 2 dias. Relata não saber se houve febre. Há 1 dia a mãe
está confundindo as coisas, achando que está na igreja ou no mercado,
perguntando por pessoas que não fazem mais parte do convívio pessoal,
sem conseguir prestar atenção às coisas. Há algumas horas ficou mais
sonolenta. Durante a anamnese direta, quando questionada em voz alta, a
paciente abre os olhos, responde que está no mercado, pergunta por suas
compras e fala palavras desconexas, mudando o conteúdo do assunto
repentinamente.

No exame clínico, a paciente encontra-se em regular estado geral,

desidratada +2/+4, acianótica, anictérica, afebril, eupneica; PA: 110 x 70
mmHg; FC: 88 bpm; FR: 16 rpm. Está desorientada no tempo e no espaço,
sonolenta com abertura ocular ao chamado em voz alta, localizando
estímulos dolorosos leves com movimento de retirada, sem sinais
meníngeos; exames clínicos pulmonar e cardíaco sem alterações, vasos e
de membros sem alterações; abdome flácido, RHA+, levemente doloroso à
palpação de hipogástrio, sem sinais de peritonite.
Em relação ao caso clínico apresentado, discuta:

A paciente é uma fonte de informação confiável? Por quê?

Quais são as alterações da consciência que estão ocorrendo com ela?
Como estratificar o nível de consciência (alerta, letárgica, obnubilada,
torporosa, coma) e qual é o Glasgow da paciente no momento da avaliação
clínica inicial?
Quais são as principais hipóteses diagnósticas em relação à alteração do
nível de consciência apresentada pela paciente?
Qual seria o primeiro exame complementar a ser realizado na avaliação
inicial? Pensando no diagnóstico etiológico, discuta os próximos passos
diagnósticos e terapêuticos.

Discussão

A paciente apresenta evidente alteração da consciência com rebaixamento

do nível de consciência, podendo ser estratificada como letárgica (abertura
ocular com chamado em voz alta e resposta verbal), e alteração do
conteúdo da consciência caracterizada pela confusão mental, como pode
ser identificado na desorientação temporal, na alteração de raciocínio e no
discurso desconexo. Portanto, a paciente não é uma fonte de informação
confiável.

Na escala de coma de Glasgow, apresenta abertura ocular ao chamado (= 3

pontos), resposta verbal com palavras desconexas (= 3 pontos), resposta
motora com localização e retirada de estímulo (= 5 pontos), totalizando 11
pontos. Apresenta-se com um quadro clínico típico de delirium por conta
de quadro de confusão mental aguda, com diminuição da atenção e
evidências de alterações orgânicas como etiologia. Como se mostra
letárgica, sem evidências de hiperatividade, poderíamos classificar seu
quadro como delirium hipoativo. As prováveis causas orgânicas a serem
aventadas são: infecção do trato urinário por conta da alteração urinária,
dor em hipogástrio e prevalência mesmo na ausência de febre;
desidratação com distúrbios hidroeletrolíticos como hipernatremia por
conta de inapetência, desidratação +2/+4 e alteração urinária (concentração
de urina).

As alterações glicêmicas sempre devem ser afastadas imediatamente,

sendo, portanto, o primeiro exame complementar a ser solicitado (tanto
hipo como hiperglicemia), pelo fato de a paciente ser diabética em uso de
hipoglicemiantes orais e por estar inapetente, com baixa ingesta alimentar.

Para complementação da investigação diagnóstica, solicitar exames para

análise de infecção de urina (séricos e de urina) e avaliação de distúrbios
hidroeletrolíticos e da função renal.

O tratamento envolve o controle da glicemia, hidratação,

antibioticoterapia, controle de eletrólitos e disfunção renal, conforme as
alterações encontradas.

Caso 1

Homem, 24 anos de idade, queixa-se de perda ponderal de 7 kg em 2

meses. Relata anorexia nesse período e, mais recentemente, astenia.
Apresentava apetite preservado quando, após o nascimento de sua filha, há
2 meses, ocorreu redução abrupta do apetite, bem como da quantidade de
alimentos ingeridos por dia. Relata que passa a maior parte do dia em
jejum, porque “não tem vontade de comer”. A única refeição do dia é
composta por pequena quantidade de arroz, feijão e carne. Nega febre,
disfagia, outros sinais e sintomas. Nega comorbidades e uso de
medicações. Relata etilismo social. Nega tabagismo. Ex-usuário de
maconha, cessou quando sua filha nasceu, perto do início dos sintomas.
Nega uso contínuo de medicações.

Nega viagens recentes e doenças na família.

No exame clínico:

Paciente em bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico,

lúcido e orientado no tempo e no espaço.
PA: 110 x 70 mmHg; FC: 67 bpm; FR: 16 irpm.
Dentes em bom estado de conservação.
Sem alterações nos aparelhos cardiorrespiratório, abdominal e de
membros.
Qual a principal hipótese diagnóstica para o paciente?
Discussão

Na abordagem do paciente com redução do apetite, é necessário seguir os

passos da anamnese estruturada, visando detectar alterações para guiar o
raciocínio clínico. O exame objetiva reforçar as principais hipóteses. No
caso desse paciente, buscou-se excluir sintomas sistêmicos, retirando das
possibilidades diagnósticas doenças neoplásicas e infecciosas. A ausência
de alterações no exame clínico, associada à ausência de sintomas
específicos, refuta a possibilidade de doenças cardiopulmonares,
endócrino-metabólicas, hepáticas e neurológicas. Avaliando o contexto
socioambiental, percebe-se que o paciente tem acesso a alimentos e não
apresenta limitações para a mastigação, pois tem arcada dentária adequada.
Excluindo essas situações, permanece como principal hipótese a
interrupção abrupta do uso de Cannabis, já que o paciente nega uso de
outra medicação.

Caso 2

Mulher, 64 anos de idade, queixa-se de perda de peso e aumento da fome.

A paciente relata que nas últimas semanas tem comido mais que o
habitual, mantendo-se com sensação frequente de fome e, mesmo assim,
apresentou perda ponderal de 2 kg. Não notou alteração na qualidade dos
alimentos, apenas na quantidade ingerida, bem como aumento do número
de refeições por dia. Associada a essa queixa, relatou polidipsia, aumento
do volume urinário e da frequência miccional. No dia da consulta a
paciente relatou desconforto abdominal, náuseas e vômito que não
melhoraram com medicações sintomáticas.

História pregressa: hipertensão arterial e diabete melito tipo 2. Em uso

irregular de enalapril 40 mg por dia e metformina 850 mg antes do café da
manhã, do almoço e do jantar, insulina NPH 10UI ao deitar (irregular).

Exame físico:

Paciente em estado geral regular, corada, desidratada 2+/4+, anictérica,

acianótica, hálito cetônico.
PA: 130 x 90 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 21 irpm.
Aparelho cardiorrespiratório e neurológico sem alterações.
Desconforto difuso à palpação abdominal, não foram palpadas massas ou
visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal.
Qual a principal hipótese diagnóstica para a paciente?

Discussão

Trata-se de uma paciente diabética insulinodependente em uso irregular da

medicação com quadro sugestivo de diabete melito em descompensação
aguda. O quadro de poliúria, polidipsia, polifagia associada a perda de
peso e sintomas gastrointestinais indica cetoacidose diabética ou estado
hiperosmolar hiperglicêmico.

Caso 1

Homem, 24 anos de idade, queixa-se de perda ponderal de 7 kg em 2

meses. Relata anorexia nesse período e, mais recentemente, astenia.
Apresentava apetite preservado quando, após o nascimento de sua filha, há
2 meses, ocorreu redução abrupta do apetite, bem como da quantidade de
alimentos ingeridos por dia. Relata que passa a maior parte do dia em
jejum, porque “não tem vontade de comer”. A única refeição do dia é
composta por pequena quantidade de arroz, feijão e carne. Nega febre,
disfagia, outros sinais e sintomas. Nega comorbidades e uso de
medicações. Relata etilismo social. Nega tabagismo. Ex-usuário de
maconha, cessou quando sua filha nasceu, perto do início dos sintomas.
Nega uso contínuo de medicações.

Nega viagens recentes e doenças na família.

No exame clínico:

Paciente em bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico,

lúcido e orientado no tempo e no espaço.
PA: 110 x 70 mmHg; FC: 67 bpm; FR: 16 irpm.
Dentes em bom estado de conservação.
Sem alterações nos aparelhos cardiorrespiratório, abdominal e de
membros.
Qual a principal hipótese diagnóstica para o paciente?
Discussão

Na abordagem do paciente com redução do apetite, é necessário seguir os

passos da anamnese estruturada, visando detectar alterações para guiar o
raciocínio clínico. O exame objetiva reforçar as principais hipóteses. No
caso desse paciente, buscou-se excluir sintomas sistêmicos, retirando das
possibilidades diagnósticas doenças neoplásicas e infecciosas. A ausência
de alterações no exame clínico, associada à ausência de sintomas
específicos, refuta a possibilidade de doenças cardiopulmonares,
endócrino-metabólicas, hepáticas e neurológicas. Avaliando o contexto
socioambiental, percebe-se que o paciente tem acesso a alimentos e não
apresenta limitações para a mastigação, pois tem arcada dentária adequada.
Excluindo essas situações, permanece como principal hipótese a
interrupção abrupta do uso de Cannabis, já que o paciente nega uso de
outra medicação.

Caso 2

Mulher, 64 anos de idade, queixa-se de perda de peso e aumento da fome.

A paciente relata que nas últimas semanas tem comido mais que o
habitual, mantendo-se com sensação frequente de fome e, mesmo assim,
apresentou perda ponderal de 2 kg. Não notou alteração na qualidade dos
alimentos, apenas na quantidade ingerida, bem como aumento do número
de refeições por dia. Associada a essa queixa, relatou polidipsia, aumento
do volume urinário e da frequência miccional. No dia da consulta a
paciente relatou desconforto abdominal, náuseas e vômito que não
melhoraram com medicações sintomáticas.

História pregressa: hipertensão arterial e diabete melito tipo 2. Em uso

irregular de enalapril 40 mg por dia e metformina 850 mg antes do café da
manhã, do almoço e do jantar, insulina NPH 10UI ao deitar (irregular).

Exame físico:

Paciente em estado geral regular, corada, desidratada 2+/4+, anictérica,

acianótica, hálito cetônico.
PA: 130 x 90 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 21 irpm.
Aparelho cardiorrespiratório e neurológico sem alterações.
Desconforto difuso à palpação abdominal, não foram palpadas massas ou
visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal.
Qual a principal hipótese diagnóstica para a paciente?

Discussão

Trata-se de uma paciente diabética insulinodependente em uso irregular da

medicação com quadro sugestivo de diabete melito em descompensação
aguda. O quadro de poliúria, polidipsia, polifagia associada a perda de
peso e sintomas gastrointestinais indica cetoacidose diabética ou estado
hiperosmolar hiperglicêmico.
Cirurgias bariátricas antigamente eram realizadas com técnicas que
geravam condições disabsortivas significativas pela retirada da porção do
estômago que produz o fator intrínseco, responsável pela absorção da
vitamina B12, com necessidade da reposição desta. Os estoques de
vitamina B12 no corpo duram em torno de 5 anos. Outras causas de
deficiência de vitamina B12 são a gastrite atrófica – que tem diagnóstico
anatomopatológico – e dietas veganas sem reposição da vitamina B12. No
caso em análise, a paciente evoluiu com um quadro de insuficiência
cardíaca provavelmente secundário à anemia de longa data. Hemoglobina
abaixo de 7 g/dL cronicamente é um fator de risco para desenvolvimento
de insuficiência cardíaca decorrente de redução da viscosidade sanguínea e
do consequente aumento do débito cardíaco compensatoriamente.

Caso 4

Homem, 22 anos de idade, procurou o pronto-socorro por perceber os

olhos amarelados há 3 dias. Conta que há 1 semana apresentou quadro
gripal, quando fez uso de altas doses de analgésico e antitérmico para
alívio dos sintomas. Ao exame clínico, está descorado e ictérico.
Hemograma: hemoglobina 8,8 g/dL e VCM 94 fL. Contagem de
reticulócitos aumentada. Bilirrubinas elevadas (frações direta e indireta).

Discussão

Trata-se de uma provável anemia hemolítica secundária ao abuso de

drogas. A hemólise acarreta aumento da bilirrubina indireta, e sua
conjugação no fígado saudável resulta em bilirrubina direta, que pode
também estar elevada.