GD Fibrilação Atrial
1. Mudanças epidemiológicas da fibrilação
atrial nas últimas décadas
- Repercute na qualidade de vida: devido a
suas consequências clínicas, fenômenos
tromboembólicos e alterações cognitivas.
- Estados Unidos: prevalência será de 15,9
milhões em 2050, com metade desses
pacientes apresentando idade superior a 80
anos
- A FA é a arritmia sustentada mais frequente
na prática clínica, e sua prevalência na
Relação da FA com a Idade: em pacientes com ↓de 60 anos, a prevalência é ↓que 0,1%. Já
naqueles ↑de 80 anos, sua prevalência é de 8%.
Fatores que explicam o incremento na
prevalência de FA:
- Envelhecimento populacional
- Maior habilidade de tratamento de doenças
cardíacas crônicas, contribuindo para um
número maior de indivíduos suscetíveis a FA.
- Melhoria nos recursos de investigação, com
o uso de ferramentas para monitorização
prolongada na prática clínica, pois pacientes
portadores de FA sintomática podem ter a sua
arritmia documentada.
- Maior predisposição no sexo masculino:
Razão homem-mulher observada na FA é de
aproximadamente 1,2:1. Porém, as mulheres
representam maior massa de pacientes com
FA, devido à sua maior sobrevida, além de
possuírem maior susceptibilidade a de FA.
fenômenos tromboembólicos e a mortalidade
- Classificação: a forma de apresentação
permanente é a mais frequente, ocorrendo em
aproximadamente 40 a 50% dos pacientes,
seguida pelas formas paroxísticas e
persistentes.
população geral foi estimada entre 0,5 e 1%.
→ possivelmente esses números ainda estão
subestimados, pois muitos casos (10 a 25%)
não provocam sintomas.
- Estudos americanos com pessoas ↑65 anos
demonstram um ↑na prevalência de FA em
0,3% ao ano e crescimento absoluto de 4,5%,
de 1993 a 2007, possivelmente associado ao
aumento na idade
Fatores clínicos predisponentes
- A FA ocorre quando anormalidades
eletrofisiológicas alteram o tecido atrial e
promovem formação/propagação anormal do
impulso elétrico.
Fatores de risco clássicos: hipertensão,
diabetes, doença valvar, infarto do miocárdio e
insuficiência cardíaca.
Novos fatores de risco potenciais: Apneia
Obstrutiva do Sono (AOS), obesidade, uso de
bebidas alcoólicas, exercício físico, história
familiar e fatores genéticos
● Na prática clínica, a influência da
obesidade e da AOS parece impactar
significativamente na abordagem
terapêutica dos pacientes portadores
AOS: é caracterizada pela obstrução,
completa ou parcial, recorrente das vias
aéreas superiores durante o sono, resultando
em períodos de apneia, dessaturação de
oxiemoglobina, e em despertares noturnos
frequentes.
Principais fatores relacionados a renal, câncer e doença pulmonar obstrutiva
anormalidade do sono e o dano crônica
cardiovascular:
1. Hipóxia intermitente 2.Prevenção de fenômenos
2. Despertares frequentes tromboembólicos
3. Alterações na pressão intratorácica.
Esses 3 fatores desencadeiam hiperatividade Algoritmos de avaliação do risco de
do sistema nervoso simpático, disfunção fenômenos tromboembólicos e de
endotelial e inflamação, culminando com o sangramento
aparecimento de várias comorbidades - FA é a principal fonte emboligênica de
cardiovasculares − dentre elas, a FA. origem cardíaca: representa cerca de 45%
dos casos quando comparada com outras
Classificação clínica cardiopatias, como infarto do miocárdio,
Refere‑se a forma de apresentação da FA. aneurismas ventriculares e doenças valvares.
● Se não houver doenças
Fibrilação Atrial paroxística: aquela que é concomitantes ou a fatores de risco
revertida espontaneamente ou com apropriados, raramente o trombo se
intervenção médica em até 7 dias de seu forma em pacientes com FA.
início
Fibrilação atrial persistente: Episódios de FA Causas da formação de trombos
com duração superior a 7 dias - São multifatoriais e estão relacionadas com
● Fibrilação atrial persistente de longa a tríade de Virchow:
duração: duração superior a 1 ano. 1. Estase sanguínea atrial;
Fibrilação atrial permanente: FA em que as 2. Lesão endotelial;
tentativas de reversão ao ritmo sinusal não 3. Aumento da trombogenicidade
serão mais instituídas → é a forma mais sanguínea, própria dessa arritmia.
comum → A lentificação do fluxo na região do
Fibrilação atrial não valvar: FA na ausência de Apêndice Atrial Esquerdo (AAE) favorece a
estenose mitral reumática, válvula mecânica estase sanguínea e a formação de coágulos
ou biológica ou plastia mitral prévia → não de fibrina, que se acumulam e geram o
entendi trombo.
→ Essas estruturas se deslocam daquela
2.3 Prognóstico pequena cavidade, vão para o território atrial e
- Há clara associação entre FA e risco de se desprendem para a circulação sistêmica.
Acidente Vascular Cerebral (AVC), ● o cérebro, muito mais que membros e
isquêmico ou hemorrágico, e mortalidade. vísceras, é a região mais afetada
- Alterações cognitivas, IC e implicações (80%)
socioeconômicas também são consequências - A morfologia do apêndice atrial também
importantes da FA. pode desempenhar um papel importante no
● Em estudos clínicos envolvendo risco de tromboembolismo sistêmico
pacientes com IC, a FA foi
considerada fator de risco
independente para mortalidade.
● IC e FA coexistem em uma alta
porcentagem de pacientes (22 a
42%).
- Em indivíduos ↑de 65 anos, a mortalidade
associada à FA é de 10,8% em 30 dias após o
diagnóstico da arritmia, chegando a 42% em 3
anos de acompanhamento
Apêndice atrial esquerdo: é uma extensão do
- A FA é um preditor significativo de morte por
átrio esquerdo (AE) e apresenta uma estrutura
todas as causas na presença de insuficiência
anatômica complexa e propriedades
fisiopatológicas únicas. O AAE funciona como
uma câmara de descompressão durante a
sístole ventricular esquerda e em condições
de pressão atrial esquerda elevada.
- Além disso, lesões do endocárdio atrial
podem apresentar microtrombos que são os
precursores de trombos maiores:
● O atrito do sangue com o endocárdio
e lesões dos miócitos por agressões
teciduais secundárias a citocinas
inflamatórias → prejudicam ainda
mais os miócitos atriais e expõem
tecido colágeno na superfície → isso
aumenta a aderência de plaquetas e a
deposição de fibrina, gerando o
trombo.
Dessa forma, a FA cria um estado
pró-trombótico, hipercoagulável próprio.
- O aumento da agregação plaquetária (mais
intensa no AE), a elevação dos níveis
Escore CHADS2: Escore de risco para fenômeno tromboembólico em pacientes com FA
Identificava particularmente indivíduos de alto risco, ou seja, aqueles que realmente deveriam ser
tratados.
- A medida que a pontuação ↑, o risco de AVC
também ↑
- Anticoagulação: pacientes com escore
CHADS2 ≥ 2 (risco elevado)
- Pacientes com escores entre zero e 1,
apesar de apresentarem algum risco, não
eram anticoagulados
- Devido a maior chance de pacientes com FA
de apresentarem risco de formar coágulos,
plasmáticos do fator de Von Wilebrand, os
fragmentos de protrombina e do fibrinogênio
plasmático, dentre outros, confirmam essa
maior trombogenicidade sanguínea,
independentemente de qualquer outro fator →
as três condições estabelecidas por Virshow
estão presentes em paciente com FA.
- Porém, nem todo paciente com FA evolui
com tromboembolismo sistêmico, e por isso, a
presença de outros fatores também
contribuem para essa condição → a
identificação destes facilita a indicação e torna
menos empírico o tratamento com ACO nos
pacientes acometidos.
Fatores de risco comuns aos pacientes com
FA associada ao tromboembolismo sistêmico:
● Idade (acima de 75 anos),
● História prévia de AVC,
● Presença de IC, diabetes e sexo
feminino
independentemente de outros fatores, é
necessário identificar exatamente aquele de
menor risco e excluí-lo da necessidade de
anticoagular, através da inclusão de outros
critérios de risco que possam caracterizá-los.
● Pacientes com real risco baixo
ficariam fora da necessidade de
terapia com ACO no Escore CHADS2:
- Por isso, outras variáveis que também são
importantes fatores de risco e que não
estavam presentes no escore CHADS2,
passaram a ser valorizadas, criando o escore
CHA2DS2‑VASc
● Pacientes de muito baixo risco, ou
seja, pacientes nos quais aquelas
variáveis não eram encontradas, não
necessitariam de anticoagulação
(paciente não hipertenso, sem IC, com
Escore CHA2DS2‑VASc: identifica os pacientes verdadeiramente de baixo risco
Classificação de risco
- CHA2DS2‑VASc igual a 1 → risco é baixo
(1,3% ao ano). A anticoagulação é opcional e
fica na dependência do risco de sangramento
e opção do paciente.
- Na prática: todos os pacientes com FA
devem ser anticoagulados, exceto aqueles de
baixo risco identificados pelo escore
CHA2DS2-VASc
idade < 75 anos, sem DM e sem
passado de AVC ou AIT
- Foram incluídos os fatores de risco: sexo
feminino, doença vascular periférica e idade
entre 64 e 75 anos.
- A idade acima de 75 anos passou a valer 2
pontos
ACO e risco de sangramento
Pacientes com FA apresentam, por outro lado,
um risco maior de hemorragia quando
tratados com ACO.
Fatores de risco que aumentam a
possibilidade de sangramento em pacientes
em uso de varfarina
- História de sangramento, disfunção renal ou
hepática, e HAS não controlada (níveis
pressóricos, acima de 160 mmHg), além
labilidade da taxa de Razão Normalizada tromboembolismo sistêmico, utilizando-se o
Internacional (RNI), a idade > 65 anos e uso escore CHA2DS2‑VASc mas também de
de fármacos anti‑inflamatórios ou consumo de hemorragia quando o ACO for prescrito.
álcool
- Por isso, na terapia com ACO torna-se
necessário não apenas avaliar o risco de

HAS‑BLED: escore de risco para hemorragia mais empregado na atualidade

Pontuação > 3 indica maior risco de hemorragia pelo ACO.

Esse escore não contraindica o uso de ACO, mas orienta quanto a necessidade de cuidados
especiais para tornar o tratamento mais seguro.

- Quando os escores de risco para 4 Novos ACO (NACO) foram disponibilizados

tromboembolismo e hemorragia são
considerados, a terapia anticoagulante
torna-se menos empírica e mais segura.
- Benefício líquido: conceito que considera os
aspectos positivos da redução de risco de
tromboembolismo bem como de hemorragia,
causados pelo ACO, e é essa premissa que
deve ser buscada quando o tratamento é
implementado em pacientes com FA. → Os
escores CHA2DS2-VASc e HAS- BLED são,
na atualidade, as principais ferramentas
recomendadas para esse objetivo.
Novos anticoagulantes disponíveis na
prática clínica
na prática clínica para prevenção de
fenômenos tromboembólicos em pacientes
portadores de FA:
Inibidores diretos do fator Xa:rivaroxabana,
apixabana e edoxabana
Inibidor do fator IIa: dabigatrana
Inibidor do fator IIa:
Dabigatrana
- Primeiro NACO disponibilizado no mercado e
validado pelo estudo RE-LY
● Estudo prospectivo, randomizado,
fase III, que comparou duas doses de
dabigatrana (110 mg e 150 mg) duas
 vezes ao dia com doses ajustadas de
varfarina.
● O desfecho primário foi AVC e
embolia sistêmica.
- A dose de 150 mg foi superior à varfarina
sem diferenças entre os desfechos de
segurança.
- A dose de 110 mg foi não inferior a varfarina,
com 20% de redução na taxa de sangramento
Inibidores diretos do fator Xa:
Rivaroxabana
- Validada por meio do estudo ROCKET-AF
para prevenção de fenômenos
tromboembólicos no paciente com FA não
valvar
● duplo-cego, que randomizou 14.264
pacientes de alto risco para eventos
tromboembólicos para rivaroxabana
20 mg ao dia.
● Pcts com prejuízo da função renal: 15
mg
- A rivaroxabana foi não inferior à varfarina
para o desfecho primário de AVC e embolia
sistêmica.
- Desfechos de segurança: redução
significativa no AVC hemorrágico e - Regime de alta dose: ↓ocorrência de AVCi e
sangramento intracraniano, sem impacto na
taxa de mortalidade.
Apixabana
O ARISTOTLE foi o principal estudo de
avaliação da apixabana em pacientes com FA
não valvar.
- duplo-cego, randomizado
- dose de 5,0 mg duas vezes ao dia
- dose ajustada de 2,5 mg duas vezes ao dia,
nos pacientes com pelo menos dois dos três
fatores a seguir:
● idade > 80 anos,
● peso abaixo de 60 kg
● creatinina ≥ a 1,5 mg/dL
- Houve ↓ nos desfechos de eficácia (AVC e
embolia sistêmica) em 21%, quando
comparado com a varfarina,
- ↓ de 31% em sangramento maior e de 11%
na mortalidade por todas as causas.
Edoxabana
Validada pelo estudo ENGAGE-AF
- duplo-cego e randomizado, com três braços
● varfarina
● edoxabana alta dose:60 mg uma vez
ao dia
● edoxabana baixa dose: 30 mg uma
vez ao dia
- Quando presente clearance de creatinina
inferior a 50 mL/minuto, peso ↓60 kg e uso
concomitante a inibidores potentes da
glicoproteína P ( Verapamil), a dose era :
● reduzida à metade da dose indicada
● na randomização, seja baixa (ia para
a dose de 15)ou alta(ia para a dose de
30)
- Mostrou-se não inferior à varfarina, tanto no
regime de alta quanto no de baixa dose
AVCh
- Regime de baixa dose: ↑significativo de AVC
isquêmico
Assim, ele é mais eficaz e seguro no regime
de alta dose. No regime de baixa dose, perde
a eficácia, mas tem maior segurança quanto
ao risco de sangramentos maiores e AVC
hemorrágicos
Orientações aos pacientes em uso de II, VII, IX, X, proteína C e proteína S
anticoagulação Pacientes em uso dos novos anticoagulantes
- O sucesso é mais influenciado pela orais
educação do paciente e/ou familiares e - Antes de prescrever um NACO ao paciente
cuidadores, do que pela escolha do ACO com FA, a função renal deve ser avaliada
- É necessário que se conheça sobre a - Pacientes portadores de IR c/ importante
aderência aos horários, detalhes da comprometimento no clearance de creatinina
alimentação (especialmente com os AVK) e não devem receber os NACO.
necessidade de controles laboratoriais, - Deve-se considerar as interações
independe se o paciente usa os tradicionais medicamentosas, que podem influenciar nos
Antagonistas da Vitamina K (AVK) ou os ACO resultados de segurança e eficácia desses
sem esse mecanismo de ação, os NACO medicamentos
- Uso de IBP pode ser considerados para
Pacientes em uso de antagonistas da vitamina reduzir o risco de sangramento gastrintestinal
K nestes pacientes
- Necessitam de controles laboratoriais
periódicos, para reajuste da dose de acordo Uso dos novos anticoagulantes em
com o valor do RNI. situações especiais
- O valor padrão é entre 2,0 e 3,0 a cada
aferição, pelo menos quinzenal ou mensal → Fibrilação atrial valvar
o tempo pode ser mais encurtado quando - Pacientes portadores de valva protética
houver grande oscilação de RNI mecânica ou estenose mitral
● A automonitorização pode ser hemodinamicamente significativa foram
considerada, se preferirida pelo excluídos dos principais estudos com os
paciente novos anticoagulantes em pacientes
portadores de FA.
A vitamina K é necessária para a biossíntese
de seis fatores da coagulação:
- O estudo RE-ALIGN, que comparou
dabigatrana à varfarina em pacientes com
valva protética mecânica, foi suspenso pela
maior ocorrência de eventos (AVC, IAM e
trombose de prótese) no grupo em uso de
dabigatrana. Além disso, houve maior
sangramento após cirurgia valvar nos usuários
de dabigatrana
- Alguns estudos como o ARISTOTLE e
ENGAGE-AF, permitiram a randomização de
pacientes com FA e próteses biológica, mas
até o momento não há análises publicada
desse subgrupo de pacientes.
Cardioversão elétrica
Estudo RE-LY com 1.989 cardioversões
elétricas: encontrou taxa semelhante de AVC
dentro de 30 dias
● 0,6% com varfarina,
● 0,3% com dabigatrana 150 mg duas
● vezes ao dia
● 0,8% com dabigatrana 110 mg duas
vezes ao dia
- Os medicamentos foram usados por mais
que 3 semanas e o ECO transesofágico
realizado somente em 25% dos casos.
O estudo X-VeRT: Rivaroxaban vs. vitamin K
antagonists for cardioversion in atrial
fibrillation
Drogas antiarrítmicas mais utilizadas no
manejo clínico da fibrilação atrial
Após a avaliação de um caso de FA, o
paciente pode ser alocado:
1. na estratégia de controle do ritmo
2. ou controle da frequência
A escolha é feita de acordo com suas
características clínicas, ecocardiográficas e
evolução de tratamentos anteriores.
- O uso de drogas Antiarrítmicas (AA)
apresenta papel relevante em ambas as
estratégias.
- Primeiro estudo a empregar o uso de NACO
em pcts que foram submetidos a cardioversão
elétrica eletiva. Randomizou-se 1.504
pacientes para receber rivaroxabana (20
mg/dia ou 15 mg/dia caso clerance de
creatinina entre 30 a 49 mL/min) ou varfarina.
- Além disso, o estudo avaliou o protocolo de
cardioversão precoce (1 a 5 dias, com
utilização de ecocardiograma transesofágico)
ou tardia (3 a 8 semanas sem a utilização de
ecocardiograma transesofágico).
● Rivaroxabana foi associada à maiores
eventos adversos e a sangramentos
similar a varfarina, mas a
rivaroxabana reduziu o tempo para
cardioversão nos pacientes elegíveis
ao protocolo tardio
- As pesquisas avaliando o papel dos NACO
na cardioversão elétrica ainda são escassas e
novos estudos são necessários antes de sua
recomendação para esses casos. O
ecotransesofágico deve ser considerado nos
casos em que existe alguma dúvida na
aderência do paciente ao tratamento.
Avaliação inicial: deve definir a presença de
cardiopatia estrutural e avaliar se a causa é
reversível.
● Por exemplo, episódios por ingesta
excessiva de álcool ou crise
tireotóxica que reverteram ao ritmo
sinusal espontaneamente ou após
cardioversão não necessitam de
tratamento com AA por longo prazo.
- Medidas não farmacológicas, como atividade
física regular, dieta balanceada, controle de
peso, otimização da qualidade do sono,
devem ser instituídas.
Medicamentos não AA importantes na
prevenção de FA: estatinas, iECA, BRA,
especialmente nos pacientes que também
apresentam HAS ou IC.
Medicamentos utilizados para manutenção
do ritmo sinusal
- As drogas disponíveis no Brasil são:
propafenona, sotalol e amiodarona. Não
temos disponíveis dofetilide e dronedarona
Propafenona
- Fármaco útil tanto na reversão aguda como
na manutenção do ritmo sinusal.
- Segura em pacientes com coração
estruturalmente normal, mas deve ser evitado
nos pcts com cardiopatia estrutural, pelo risco
de induzirem a arritmias ventriculares
Sotalol
- Fármaco sem resultados significativos na
reversão aguda da arritmia, mas útil na
prevenção de recorrências, com descrição de
manutenção de ritmo sinusal em até 72% dos
pacientes em 6 meses em determinados
grupos.
- Devido ao seu efeito betabloqueador, reduz
a resposta ventricular dos episódios,
diminuindo sintomas.
- Efeitos colaterais: os comuns são aqueles
ligados ao efeito betabloqueador, como
cansaço e fadiga
● O mais importante é o prolongamento
do intervalo QT e desenvolvimento de
torsade de pointes.
- O sotalol não pode ser utilizado em
pacientes com ICC → porque?
Amiodarona
- Bastante efetiva na reversão e manutenção
do ritmo sinusal.
- Possui risco pró-arrítmico (o que isso
significa?) e pode apresentar efeitos colaterais
importantes em vários órgãos, como tireoide,
pulmão, fígado, olhos e pele.
- O índice de descontinuidade do tratamento
com essa droga é por volta de 30% em 5
anos.
- Atualmente, é a medicação disponível para
pacientes com ICC
Medicamentos utilizados para controle da
frequência
- Controlar a FC na FA é uma estratégia
importante para:
1. Prevenção de sintomas →
palpitações, cansaço e redução da
capacidade de exercício etc.
2. Redução da morbidade associada à
doença, principalmente, o
desenvolvimento de
taquicardiomiopatia, o que impacta na
qualidade de vida do paciente.
OBS: A taquicardiomiopatia é uma rara
doença caracterizada por disfunção ventricular
sistólica e insuficiência cardíaca congestiva
causadas por taquiarritmias persistentes ou
repetitivas com frequência cardíaca elevada,
cujas manifestações clínicas são reversíveis
com a normalização do ritmo cardíaco em
pacientes sem uma doença estrutural
cardíaca estabelecida.
- Os parâmetros de FC ótima na FA
permanecem controversos
● No estudo RACE II não houve
diferença entre um controle de FC
mais restrito (< 80 bpm no repouso e
110 bpm durante exercício moderado)
e um menos estrito (< a 110 bpm no
repouso) nos desfechos primários de
mortalidade e morbidade nos
secundários, que incluíram sintomas e
classe funcional
- Controle menos restrito pode ser
considerado na prática clínica em pacientes
assintomáticos portadores de FA permanente,
sem doença estrutural cardíaca.
- Um estudo post-hoc do estudo RACE II que
incluiu pacientes com disfunção sistólica não
mostrou diferença no desfecho primário
composto por morbidade cardiovascular e
mortalidade, ao deixar um FC mais restrita ou
menos restrita
● Porém, mesmo com esse estudo
ainda não há dados suficientes contra
a realização de avaliações periódicas
da função ventricular, para prevenção
da taquicardiomiopatia, pois o tempo
de seguimento curto poderia não ser
suficiente para gerar perda de função.
- Os determinantes principais da frequência
ventricular durante a FA são: as
características de condução e refratariedade
do nó atrioventricular (AV) e dos tônus
simpático e parassimpático.
- Vários fármacos foram testados e provaram
ser eficazes no controle da frequência:
betabloqueadores, os BCCs não
diidropiridínicos e alguns AA, como a - Verapamil e o diltiazem não devem ser
amiodarona e o sotalol.
- Para a escolha, é importante considerar o
grau de sintomas do paciente, o estado
hemodinâmico, a função ventricular, os fatores
precipitantes da FA e o risco de eventos
adversos.
Betabloqueadores
- Medicamentos mais utilizados para o
controle da frequência na FA
Mecanismo de ação: Bloqueio do tônus
adrenérgico por meio da inibição competitiva
da ligação catecolaminas‑receptores beta
● Reduzem o declive da despolarização
espontânea (fase 4 do potencial de
ação), particularmente nas células no
nó sinusal e do nó AV (reduzem a
condução pelo nó AV).
● Aumentam a refratariedade do
sistema His‑Purkinje.
Seletivos beta-1: atenolol, bisoprolol, esmolol
e metoprolol
Não seletivos: propranolol e nadolol
Não seletivos com efeito no bloqueio
alfa‑adrenérgico: carvedilol e labetalol.
● O uso intravenoso de esmolol,
propranolol e metoprolol foi efetivo em
casos de FA aguda
- São especialmente úteis quando ocorre
aumento do tônus adrenérgico e na isquemia
miocárdica sintomática, simultaneamente à
FA.
- São importantes no manejo da frequência ↑
nos pacientes portadores de IC com disfunção
ventricular, desde que hemodinamicamente
estáveis.
- Combinação de BB + outras classes: efetiva
no controle da frequência.
● O uso de carvedilol associado à
digoxina (digitálico - glicosídeo
cardiotônico) auxiliou no controle da
frequência e na melhoria da função
ventricular de pacientes com IC
BCCs não diidropiridinicos
- Verapamil e o diltiazem bloqueiam os canais
de cálcio do tipo L do sistema de condução
cardíaco principalmente no nó AV.
- Controlam a FC na FA aguda ou
permanente, tanto administrados EV quando
VO .
utilizados em pacientes com disfunção
ventricular esquerda ou IC descompensada
devido ao seu efeito inotrópico negativo (↓ a
força de contração → ↓ DC)
- A associação com outro fármaco (digital, por
exemplo) pode permitir doses menores→
melhor tolerância.
Digoxina
- Mesmo não sendo 1ª linha, é muito utilizada
para o controle da frequência na FA.
- Atua diretamente na membrana das células
atriais, ventriculares e do sistema de
condução
● Seu efeito principal é o ↑ do tônus
vagal (ativação do sistema nervoso
parassimpático), com ↓ da
automaticidade do nó sinusal e
lentificação da condução pelo nó AV.
- Não é a melhor opção quando há a
necessidade de rápida redução da resposta
ventricular, pois seu pico de ação é
prolongado, (aproximadamente 6 horas)
- É pouco eficaz no controle da resposta
ventricular durante o exercício
- É muito utilizada nos casos de IC, por não
apresentar efeito inotrópico negativo.
- Dose de digoxina deve ser ajustada
conforme nível sérico, devido aos efeitos
adversos
● esse ajuste é mais importante em
idosos, portadores de insuficiência
renal e usuários de outras medicações
que reduzem sua excreção
(amiodarona, propafenona ou BCC
não diidropiridínico
AA da classe III
- Prolongam a duração do potencial de ação
da célula pelo ↑do período refratário.
- Como possuem efeito importante na
reversão do ritmo, são considerados agentes
de 2ª linha para controle de frequência.
- Devem ser evitados em pacientes portadores
de FA permanente a menos que não haja
outra opção
- A amiodarona é o mais potente AA por sua
atuação mais abrangente
 ● Ação nos canais de sódio, potássio,
cálcio e na modulação da adrenalina
- É menos efetiva no controle da frequência
quando comparada aos BCCS não
diidropiridínicos em pacientes críticos, além de
requerer maior tempo para o controle
adequado
- Seu início de ação pode ser acelerado com
doses de ataque mais elevadas, porém há o
risco de piora hemodinâmica em pacientes
hipotensos ou portadores de IC agudamente
descompensada.
- Demonstrou eficácia semelhante à digoxina
no controle da frequência na FA permanente
Estratégia para controle do ritmo em pacientes com fibrilação atrial
- Devido aos seus efeitos adversos de
alteração da função tireoidiana, fibrose
pulmonar, depósitos na córnea etc, seu uso
crônico é indesejável. Além disso, também
apresenta como efeito adverso o
prolongamento do intervalo QT.
Sotalol
- Por seu efeito betabloqueador também pode
ser utilizado no controle da frequência, porém
seu uso isolado não é indicado, a menos que
o controle do ritmo seja também objetivo
 Doses de cada DOAC, full e reduzida, e os
critérios de cada um para usar dose reduzida.

A dosagem do DOAC é baseada em estudos de fase 2 – que determinam a segurança de diferentes

faixas de doses, e confirmada em grandes ensaios clínicos randomizados. Na sua maioria, os ajustes
de doses são baseados na função renal, idade, peso, e potenciais interações com outros
medicamentos. O principal risco de se utilizar subdose seria perda de eficácia e maior incidência de
eventos embólicos, ao passo que doses mais altas podem expor o paciente a maiores chances de
sangramento.