Atualizao nos Distrbios Hemorrgicos

Prof. Lo 31/03/10 Digitada por: Jaurez, Katie, Mrio, Max, Nayron e Raphael Revisada por: Lali
A gente vai trabalhar com doenas hemorrgicas que so doenas que assustam a todos. Ns temos trs componentes que agem nos distrbios hemorrgicos: vaso, plaquetas e fatores de coagulao . E esses componentes envolvidos nos fazem dizer que distrbio hemorrgico aquele. Quando tenho uma coisa diferente nesses componentes envolvidos eu comeo a ter desordem. Caso clnico: Paciente com 53 anos; sexo feminino; relato de leses nos membros inferiores e mucosas h mais ou menos 48 horas (foi sbito); passado de febre h 7 dias, dores em todo o corpo e cefalia; fez uso apenas de dipirona e paracetamol. Na verdade, ela tem um quadro passado, h 7 dias, de virose. Ao exame fsico: vrias leses puntiformes umas maiores e outras menores, escurecidas e violcea, o que ns chamamos de petquias. Essas petquias quando ultrapassam 5-10mm de dimetro, elas passam a ser chamadas de equimoses. Do ponto de vista fisiopatolgico, veja s o que aconteceu com ela: ela teve uma virose e a nesse processo viral minha clula apresentadora de antgeno (macrfago) codificou aquele eptopo viral, ela estimulou ao linfcito T que, por sua vez, ativou o linfcito B e este comeou a produzir anticorpos antivrus. Algumas condies relacionadas quele indivduo, a plaqueta ao ser ativada emite pseudpodes e na sua membrana a gente tem glicoprotenas (GP1, GP2, GP2A e assim sucessivamente). Esses receptores de plaqueta se conectam de forma indireta ao endotlio. Esses anticorpos em algumas condies se conectaram na membrana da plaqueta (era contra vrus), s que talvez os anticorpos coincidiram com os receptores das plaquetas. Essas plaquetas agora esto cheias de anticorpos. O sistema imune entende que as plaquetas agora so antgenos e comea a produzir anticorpos antiplaquetrios. 2/3 das nossas plaquetas so armazenadas no bao, como as plaquetas ficam cheias de anticorpos, o sistema retculo-endotelial esplnico tira todas as plaquetas de circulao e cai a plaqueta de forma abrupta em menos de 24h, em 24h ou em 48h. Como as leses so puntiformes e roxas, o nome dado doena Prpura Trombocitopnica Imunolgica ou simplesmente PTI. Primeiramente se faz um hemograma, que extremamente importante para fazer diagnstico diferencial, para saber a origem daquele sangramento. Na prpura h comprometimento das plaquetas que pode ser pela quantidade (trombocitopnica) ou pela qualidade (deficincia de receptores trombocitopatia). Hemograma: A paciente no apresenta anemia, ento no h comprometimento medular, no h componente de malignidade. Tambm no h nada relacionada quantidade de leuccitos. A medula est normal. Aqui eu tenho vaso ntegro e vou pegar estilete padronizado que tem at 3 mm de dimetro. Eu vou pegar na polpa da orelha de um indivduo, vou fazer assepsia e pegar de uma forma que no aperte muito. Vou pegar essa lanceta e perfurar at o fim dela e solta. Quando eu solto vou ter rea plida e depois comea a ter o sangramento. Na hora que eu perfuro esse vaso eu tenho uma situao de estresse (liberao de adrenalina) e essa adrenalina faz vasoconstrio reflexa para tentar evitar que o indivduo sangre. O problema que a adrenalina no consegue manter essa vasoconstrio porque ela rapidamente metabolizada e excretada. Se eu fiz uma leso aqui, dentro do meu vaso eu tenho plaqueta circulante. Quando acontece isso, essa plaqueta toca aqui (no colgeno do tecido subendotelial) e nesse momento emite pseudpodes e outra plaqueta chega nela e vai formar o plug plaquetrio para parar o sangramento.

Resumindo: eu tive uma leso no vaso, a plaqueta chega l e uma se junta a outra para formar um plug. Voc fura o indivduo, solta e pega papel de filtro. No pode pegar na leso porque no momento que pegar na leso eu vou tirar o plug. Ento o excesso de sangue que vem para o papel, sem tocar na leso a quando pra o sangramento o tcnico de laboratrio fecha o cronmetro. Ento o tempo que o

indivduo comeou a sangrar, que o tempo 0, ao tempo que o indivduo parou de sangrar, que o tempo 2 ou 3, eu chamo isso de tempo de sangramento. Ento do ponto de vista tcnico, o tempo de sangramento avalia o tempo de formao do boto plaquetrio , do plug plaquetrio. Quando ele se forma, ele funciona adequadamente. A gente vai falar em trs coisas: agregao plaquetria, adesividade plaquetria, fator de von Willebrand. Ento, o tempo de sangramento no me avalia a agregao, o que me avalia a agregao o teste de agregao plaquetria com ristocetina, ATP, e adrenalina. Eu vou pegar plaquetas, vou colocar em tubos diferentes, cada um com uma substncia agregante. A eu jogo a plaqueta, se ela agregar, forma. Agora se o doente tiver um problema do ponto de vista de agregao, normalmente ele pode ter um tempo de sangramento alargado, mas o que o tempo de sangramento avalia em quanto tempo o organismo forma o plug plaquetrio. Lgico que se eu tiver plaquetas baixa, claro que ainda posso formar o plug. Mas, se tiver muito baixa, ele no vai formar o plug. Ento, ela avalia de forma relativa o nmero e a funo. Quando o indivduo tem sangramento, a imposio do tecido que est aqui em baixo, subendotelial, normalmente o colgeno, a plaqueta ativada porque o endotlio solta uma secreo. O nosso endotlio produz uma substncia chamada de multmeros de Von Willebrand. Esses multmeros, na verdade, o grupo protico que formado aqui. Ele produzido e jogado aqui dentro. Quando ele jogado aqui dentro, ele tem que ser clivado. Ento, tem uma enzima que chamada de protease clivadora de multmeros de von Willebrand, corta os multmeros em monmeros de von Willebrand. Esses monmeros so a ponte entre a plaqueta e o endotlio vascular. A plaqueta jamais vai ter contato com o endotlio. Para ter uma relao de funo, o monmero tem que existir. Para a plaqueta funcionar adequadamente, o indivduo tem que ter monmeros de von Willebrand. Essa funo que a plaqueta tem de aderir ao vaso, atravs da molcula de von Willebrand chamada de adesividade plaquetria . Quando essa plaqueta se adere, ela estimulada, forma pseudpodes e outra plaqueta se aderem a ali. Isso eu chamo de agregao plaquetria. Ento adesividade plaquetria a adeso da plaqueta ao endotlio atravs da molcula de von Willebrand. E agregao plaquetria a agregao de uma plaqueta a outra plaqueta. So duas coisas completamente diferentes. O tempo de sangramento global avalia o plug plaquetrio. O tempo de sangramento do indivduo varia de 1 a 3 minutos. Se eu tiver a contagem de plaqueta muito baixa, eu no vou formar o plug plaquetrio e o tempo de sangramento vai estar alargado. Se eu tiver a maioria das plaquetas que tenham comprometimento naquele receptor, meu tempo de sangramento vai estar alargado. Se eu tiver uma condio em que aquele indivduo produza poucas molculas de von Willebrand e que produza plaquetas normais, o meu tempo de sangramento tambm vai estar alargado. Isso quer dizer que o tempo de sangramento, no avalia na verdade se a plaqueta est baixa. Avalia a formao do plug plaquetrio. E esse plug pode no se formar por vrias coisas, ou por alterao da quantidade de plaquetas, ou por alterao do receptor da plaqueta, ou por alterao da molcula de von Willebrand. Existe uma doena chamada de doena de von Willebrand. Essa doena uma doena em que a produo dos monmeros de von Willebrand, seja ela em quantidade ou em qualidade, est comprometida. Dependendo da quantidade e da qualidade, eu tenho subclassificaes: von

Willebrand 1, von Willebrand 2, von Willebrand 3, von Willebrand 4. Quanto maior a classificao, mais grave a condio de sangramento do doente. uma doena gentica. OBS: A deficincia da enzima protease clivadora do multmero de von Willebrand leva o multmero a ter plaqueta l dentro e passa a se tornar trombo. Ento ele tem pouca plaqueta porque a plaqueta est envolvida, e ele tem trombo. A chamada de prpura trombocitopnica trombtica. Ento o tempo de sangramento de um indivduo normal varia de 1 a 3 minutos. Aqui (slide) est acima de 7, o que est acontecendo do ponto de vista patolgico que no est formando o plug plaquetrio porque tem pouca plaqueta. O tempo de coagulao est normal. Eu no falei em nada de fator de coagulao. Eu s falei em plaqueta e depois acrescentei o endotlio e depois acrescentei a molcula de von Willebrand. Ento, o tempo de coagulao avalia os fatores de coagulao. Olhem a quantidade de plaqueta dela. O normal de 150 a 400 mil plaquetas e ela tem 1500. Eu vou falar mais na frente sobre o RNI (RNI= tempo de reatividade protombnica). Para esta paciente, a primeira hiptese prpura trombocitopnica, provavelmente imunolgica, porque ela tem histria de virose a 7 dias e esta virose deve ter estimulado a produo de anticorpos. Estes anticorpos se conectaram a plaquetas e a plaqueta se torna uma substncia antignica. Para eu fazer diagnstico diferencial, eu tenho que pensar na possibilidade de malignidade da medula ssea. Preciso fazer mielograma dessa paciente para saber se a medula tem clulas cancerginas. A eu fao o mielograma, se o mielograma der normal, o diagnstico dessa paciente se chama prpura trombocitopnica imunolgica. A minha conduta para essa paciente fazer imunossupressor, no deve nunca transfundir plaqueta. Se chega um paciente sangrando, e voc fizer s plaqueta naquele momento, ele pode ter uma PTI (Prpura trombocitopnica imunolgica) e voc vai complicar ainda mais esse doente. A complicao mais grave nesse doente seria hemorragia no SNC, isso pode acontecer se eu no tratar ou fizer transfuso de plaquetas. Porque se eu fizer transfuso de plaquetas, ela vai produzir mais anticorpos antiplaquetrios, ento ela vai baixar mais ainda as plaquetas. Como os vasos do crebro tm aquela particularidade, o sangramento vai comear por l. Voc faz corticoterapia para essa doente, e na hora que ela comear a normalizar aquelas plaquetas, em torno de 3 a 4 semanas, voc vai desmamando. A PTI uma doena benigna, sobretudo em criana; no adulto pode ser um pouco mais complicada. Em alguns pacientes, voc consegue a remisso inicial, mas depois que voc diminui o corticide, ele comea a fazer refratariedade, a cai a plaqueta. Nesses casos, quando a gente tem uma provvel etiologia imunolgica, a prxima conduta para melhorar essa doente (no curar, porque ela vai passar a ter uma PTI crnica) seria usar antiglobulina humana, posso usar outros imunossupressores. Se ela no responder a nada, a teraputica definitiva para essa doente a esplenectomia. Eu no vou curar, mas eu vou melhorar muito essa doente. Quem tira as plaquetas da circulao o sistema reticulo-endotelial. Caso clnico: Paciente, 12 anos, sexo feminino e com histria de relato de leses em membros inferiores h cerca de 24 horas. Tem um passado de febre a 5 dias e fez uso de AAS. A febre e a clnica bem aguda, somente 24 horas, assemelham-se muito ao caso anterior (48 horas). Agora, o que difere nesse caso o fato da paciente ter feito o uso de cido acetil saliclico. por isso que nos processos virais, o AAS est contra-indicado por vrias complicaes adversas. Se voc ver,

ela tem essas leses que s vm at as ndegas, e elas no aparecem em outros lugares, comearam nos ps e foram ascendendo. Olhem que as leses dela no so aquelas leses planas, so leses em relevo. So prpuras, mas so leses maiores, mais afastadas e elas aparecem em relevo porque ela teve o processo viral e usou o AAS. A droga, quando foi metabolizada, conseguiu se unir com um anticorpo antiviral, criou imunocomplexos e fez uma deposio desses complexos na parede do vaso. tanto que, pela ao da gravidade, essa deposio de imunocomplexos se d predominantemente em membros inferiores, por conta do retorno. Ento, na hora que caiu esses imunocomplexos do anticorpo com o AAS ( o que mais vocs vo ver em ambulatrios, principalmente no interior), eles se depositam no endotlio, fazem uma reao anafiltica e comeam a formar uma grande quantidade de fibronectina pela reao anafilactide. Ento, isso aqui na verdade, uma grande quantidade de fibronectina. Ento isso chamado de Prpura Anafilactide de Henoch-Schnlein . E a principal complicao dessa doena renal. A conduta : alm de voc hidratar e botar imunossupressor, a paciente tem que ser monitorizada a cada 48 horas em funo renal, porque esses imunocomplexos saem do vaso, passam pelos rins (nfrons) e comeam a fazer as alteraes renais. O hemograma mandatrio, porque a prpura de Henoch-Schnlein pode ser de origem imunolgica por drogas, por viroses, ela pode ser por HIV, distrbio de linfcitos, por lpus eritematoso sistmico, por doena mista do colgeno, ento, todas as doenas imunolgicas pode t-la como complicao. Caso clnico: Paciente, 33 anos, sexo masculino, casado, apresentando uma adenopatia generalizada. Foram feitas duas bipsias de dois cantos diferentes e deu reacional. E o pessoal ficou dizendo que era HIV, tuberculose. Quando ele foi pra mim, que eu olhei, o cara num tinha HIV, num tinha nada. Na outra semana, ele chegou l no HEMOAL com uma Henoch-Schnlein. Ele tinha um lpus eritematoso sistmico; ele morreu, lpus em homem grave. Eu nunca tinha visto lpus com tanta adenomegalia, que no comum. Ento ele fez uma Henoch-Schnlein, e foi isso que nos orientou para pensar em lpus eritematoso sistmico. Ento toda doena que tem comprometimento auto-imune pode evoluir com um PTI (prpura trombocitopnica imunolgica) ou prpura de Henoch-Schnlein. Como uma doena de depsito, o perfil : o tempo de sangramento normal, voc pode encontrar, s vezes, um pouquinho no limite superior, mas no o padro; plaqueta normal, porque eu no tenho consumo de plaqueta, eu tenho uma deposio de imunocomplexos na parede do vaso; e o resto dos exames normais. O diagnstico aqui clnico, e o que voc poderia fazer aqui no mximo uma bipsia de pele, onde voc veria a deposio de imunocomplexos e a reao anafilactide, com grande quantidade de fibras reticulnicas. A conduta teraputica de uma prpura bem diferente da conduta teraputica de outra. Na prpura trombocitopnica imunolgica hidratao, corticide em baixas doses e monitorizao. Aqui, tem servios que no fazem corticide, tem servios que, quando criana, apenas observa. Se ela acelerar, eles fazem corticide, porque ela auto-limitada. Eu particularmente fao corticide, fao 1 mg/kg, 10 dias e fico monitorizando. Se eles no tiverem leso renal, eu vou diminuindo o corticide e o paciente fica indo no meu ambulatrio a cada 15 dias, depois a cada 30, depois a cada 60, e depois eu libero. Caso clnico: Paciente, 6 anos de idade, sexo masculino, com histria de edema de tornozelo na deambulao que melhorava apenas com o repouso. Toda vez que esse menino andava, o tornozelo ficava doendo e com edema. Ele foi encaminhado para o servio de reumatologia para

avaliao de um diagnstico prvio de artrite reumatide juvenil (doena de Steel). Segundo a me, o menor apresentava episdios de febre, mas ela no mensurou. Fez uso de antiinflamatrios no-hormonais, com pouca melhora. Na reumatologia foi excluda a possibilidade de ser uma artrite reumatide juvenil, no havia nenhum critrio para preencher o diagnstico. Esse edema aparecia toda vez que o menino andava. Foi encaminhado para a hematologia. Olha aqui o edema. [mostra imagens] Aqui, o edema no p direito mais proeminente do que no p esquerdo. O direito mais proeminente porque ele mais utilizado, mais forado, ento quando ele joga bola ele coloca mais presso pro p direito. Exames: hemograma est normal. Para idade dele 11.000 leuccitos o padro. Tempo de sangramento est normal, tempo de plaqueta est normal, prova do lao est negativa, tempo de coagulao normal, RM normal, TTPA alterado, pois ele tem 1.5 (normal at 1.2). A eu avalio 2 fatores dele: induzir o fator VIII e induzir o fator IX, ento vocs to vendo aqui o fator IX diminudo, logo o diagnstico aqui Hemofilia b leve. Quando eu tenho sangramento pequeno, eu tenho proteo do meu vaso com um plug plaquetrio. Esse plug possui trs componentes: plaqueta, molcula de Von Willebrand e endotlio (endotlio que faz a vasoconstrico). Na hora que eu tenho esse comprometimento aqui, a minha adrenalina uma substncia que (?) rpida, na hora que a plaqueta chega l e ativada pela via (?) ela forma outra substncia chamada de tromboxano A2. Ento, o tromboxano A2 aqui vai agir como substncia vasoconstrictora duradoura , porque foi atividade da plaqueta. O endotlio, por sua vez, produz uma substncia que mantm, tambm faz um sinergismo com o tromboxano A2, e essa substncia chamada de endotelina. A endotelina uma substncia que produzida pelo vaso, que deixa a plaqueta agir livremente, diminuir o sangramento at resolver o problema. Ento, eu tenho 2 substncias bsicas: o tromboxano A2 e a endotelina (que produzida pelo vaso). E eu tenho outra substncia produzida pela plaqueta chamada de serotonina, que tambm tem uma ao de vasoconstrico duradoura. Se eu conseguir resolver isso, eu vou formar cada vez mais plaquetas aqui e vou resolver. Mas eu posso ter vrias possibilidades, entre elas eu posso ter uma leso muito grande, e o plug no vai dar conta disso, porque o plug instvel, malevel, como se fosse uma gelatina. Ento quando ele vai formar aqui, a o sangue principalmente em artria (quando a gente sangra, para e depois de um tempo volta a sangrar, ento isso quando rompe o trombo, do plug plaquetrio), logo o plug passa a ser um componente instvel, ento nosso organismo vai tentar otimizar isso aqui, e ele vai formar uma coisa chamado de cogulo. Cogulo diferente do plug plaquetrio. O cogulo tem 4 componentes: rede de fibrina, plaqueta, hemcias e leuccitos. Quando forma o plug, ele passa a ser instvel, ento o organismo vai pegar essa plaqueta para formar o cogulo para dar estabilidade. Mas, para ter o cogulo, eu preciso ter fatores de coagulao, ento eu tenho enzimas, e essas enzimas so inativas, e elas esto circulando normalmente nos vasos. Essas enzimas tm vrias classificaes, mas ns vamos trabalhar com essas como sendo iniciadoras, ou seja, aquelas enzimas que tem primeiro contato. Ento, quando tem aquele plug plaquetrio e tem a exposio do colgeno, tudo ao mesmo tempo, a minha enzima reconhece ali, modifica a carga eltrica e ela ativada, ento chamamos isso de fator de coagulao ativado ou fator contato ativado, ento o primeiro fator contato ativado o fator XII. Na hora que o fator XII modifica sua carga eltrica, ele passa a receber o nome de fator XII ativado. Quando ele ativado, vem outra enzima chamada

de pr-calicrena. Ento a pr-calicrena uma enzima que ativa outra enzima chamada de cininognio de alto peso molecular. Essas 2 substncias so catabolizadas em substncias menores e automaticamente ativa mais fator XII e mais fator XII ativa mais pr-calicrena, e a passa para outra enzima que chamada de fator XI. O fator XI, quando modifica sua carga eltrica, comea a ativar outros que vem atrs para que se depositem em cima e comecem a desestabilizar o fibrinognio e formar rede de fibrina. Ento o fator XI agora vai ativar o fator chamado de fator IX. O fator IX ativado vai ativar o fator chamado de fator VIII. Isso aqui est acontecendo na membrana da plaqueta, por cima da plaqueta, naquele plug. Ento, a plaqueta libera 2 substncias: clcio ativado e o outro o fator plaquetrio III . Na hora que o fator XII ativado em cima da plaqueta, a plaqueta automaticamente libera o clcio e estimula o fator plaquetrio III e ativa o fator VIII. Quando acontece isso, eles vo ativar os outros fatores chamados de fator X, esse fator X modificando a carga eltrica passa a ativar o fator Va. O clcio e o fator plaquetrio III vo ativar o fator II que a protrombina. A protrombina, quando ativada, passa a receber o nome de trombina. Quando acontece isso aqui, finalmente chega ao fator I que o fibrinognio, esse fator I ativado forma a rede de fibrina. Ele pega hemcia, leuccito, plaqueta e forma um cogulo, e ai eu vou parar o sangramento. Isso aqui a gente vai precisar pra gente entender a doena, a teraputica e o exame complementar, no vou cobrar.

Ento, o rapazinho est aqui, deficincia de fator IX. Ento, a deficincia de fator IX leva a hemofilia B e a deficincia de fator VIII leva a hemofilia A. O endotlio quando expe aqui dentro, ele libera uma substncia chamada de fator tecidual ou fator tissular. Quando ele libera isso, essa substncia pega uma enzima chamada de fator VII e o fator VIIa. O fator VIIa encontra tudo isso prontinho, que esse complexo aqui que chamado de tromboplastina. Ento, ele forma mais fibrina por essa condio aqui. As enzimas que comearam a desencadear a cascata da coagulao (enzimas de contato) esto dentro do vaso, na luz do vaso. Ento eu chamo isso de via intrnseca. E o componente que estimula o fator VII que por sua vez estimula a

tromboplastina, ou seja, fator tecidual est no endotlio, ento essa a via extrnseca. O fator tissular est na parede do vaso, no tecido subendotelial, ento ele est fora do vaso, via extrnseca. O mais importante de ponto de vista laboratorial a via intrnseca. Eu colhi sangue do Raphael e no quero que o sangue dele coagule, ento eu vou pegar uma substncia que iniba o clcio, eu vou pegar o sangue dele e vou colocar uma substncia chamada citrato de sdio, na proporo de 1 para 10, e vou misturar. O citrato de sdio vai inibir o clcio, ele vai fazer com que ele no libere mais eltrons e o clcio no vai funcionar, ento o sangue vai ficar no tubo sem criar cogulo. Ele s ativa outra parte da cascata de coagulao se tiver clcio. Agora eu vou pegar o sangue e vou centrifugar e vou tirar o plasma, que contm todos os fatores de coagulao, inclusive o fibrinognio intacto. Ento eu acho que o Jaurez um individuo normal, ento o Jaurez vai ser o meu padro, eu vou colher o sangue dele e vou fazer o mesmo que fiz com o sangue do Raphael, ento o Jaurez vai receber o nome de controle padro. Ento eu vou pegar uma quantidade de plasma do Jaurez, vou jogar aqui dentro, as substncias que eu preciso para ativar a cascata de coagulao so o clcio e o fator plaquetrio 3 (FP3). Ento eu vou pegar o FP3, que eu tenho no laboratrio, e vou pegar clcio, no momento que eu jogar o FP3 e o clcio no plasma do Jaurez, eu aciono o cronmetro. Ento ele vai ativar a cascata porque tem os fatores e eu coloco o FP3 e o clcio e vai ser formada uma rede de fibrina que eu chamo de tromboplastina. Vamos supor que deu 43 segundos. O cogulo no foi formado porque eu no tenho nem plaquetas, nem hemcias, nem tenho leuccitos, s tenho plasma. Ento o que eu fiz foi uma avaliao laboratorial in vitro da transformao do fibrinognio em fibrina apenas, o cogulo apenas de fibrina formado atravs da tromboplastina, eu chamo isso de Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA). Ento o Jaurez para mim o paciente padro, normal, ele tem tudo funcionando adequadamente. Eu vou pegar agora o plasma do Raphael e a gente vai fazer a mesma coisa, deu 60 segundos, se eu dividir pelo tempo do Jaurez vai dar aproximadamente 1,5. Se eu tenho um TTPA, isso quer dizer que dentro da minha avaliao de fator intrnseco, eu tive uma alterao que pode ser de fator VIII, fator IX. Como sexo masculino, ele tinha edema ao andar, porque ele faz compresso da articulao, ento eu fui pesquisar se ele tinha uma diminuio da quantidade de fator, que provavelmente estaria discreta, e deu uma diminuio do fator IX. Ento o TTPA o exame laboratorial que nos avaliam a via intrnseca , ou seja, se eu tenho fibrinognio, calicrena, fator XII, fator XI, fator VIII, fator IX, fator X, fator V dentro da normalidade. No paciente hepatopata grave ou com cirrose grave, o TTPA vai estar alargado , pois os fatores de coagulao so produzidos no fgado, ento se eu tenho pouco hepatcito, eu vou ter pouco fator, tendo assim um TTPA aumentado. Ento se na cirrose eu tenho morte de hepatcito e no hepatcito que so produzidos os fatores de coagulao, ento vai ter menos fatores de coagulao, aparecendo um TTPA aumentado. O fgado produz todos os fatores de coagulao, o problema o fator VIII, que o mais estudado na coagulao e um dos fatores de mais complexidade. Ento no fgado eu tenho pr-enzimas e essas enzimas funcionam como complemento e esse funciona como co-enzima e a eu entro na estrutura toda, ento no caso do fator VII, do fator II, do fator IX e do fator X, no momento que a gente se alimenta, as bactrias trabalham e formam vitamina K, essa cai na veia porta e vai para o fgado e ela se acopla aqui, assim eu chamo esses fatores de vitamina K dependentes. Ento eu tenho 4 fatores vitamina K dependentes fator II, VII, IX e X (bizu: 2 + 7 = 9, parabns nota 10, gravem fator II, fator VII, fator

IX e fator X). Esses fatores obrigatoriamente so sintetizados no fgado, o fator VIII tem uma particularidade, aqui no fgado eu formo a pr-enzima que eu chamo de parte pr-coagulante do fator VIII. O endotlio joga os multmeros de Von Willebrand, a eu tenho a protena clivadora da molcula de Von Willebrand que quebra os multmeros, parte do monmero vai auxiliar na adesividade plaquetria e outra parte vai para o fgado e vai formar o fator VIII. Ento de todos os fatores no fgado, o nico que no sintetizado 100% no fgado o fator VIII. Os vitamina K dependentes se formam a partir apenas do acoplamento, mas o fator VIII depende do fator de von Willebrand, e a molcula de von Willebrand sintetizada no endotlio e nas plaquetas. Eu vou colher agora o sangue do Max, o Jaurez continua sendo meu padro, eu vou pegar o plasma do Max e vou colocar duas coisas diferentes, vou colocar o fator tecidual, que eu tenho no laboratrio, e vou colocar o clcio (inclusive vai tambm FP3), no momento que eu fao isso eu ativo o fator VII, que ativa o fator X, que ativa o fator V, que ativa o fator II, que ativa o fator I. Ento eu formei um cogulo pela via extrnseca, voc v que eu no trabalhei com os fatores da via intrnseca. Esses fatores tm em comum ser vitamina K dependente, ento do ponto de vista laboratorial, eu chamo isso de Tempo de Atividade Protrombnica (TAP), que avalia a via extrnseca e conseqentemente est avaliando os fatores vitamina K dependentes. No paciente com hemofilia A, o TAP vai estar normal e em um paciente com hemofilia B tambm vai estar normal. Ento olhem aqui: o tempo do Jaurez deu 12 segundos, o tempo do Max 12 segundos. Da eu fao uma relao, denominada relao paciente controle, se tal relao for at 1,2 este paciente possui o TAP normal. Se o Jaurez um indivduo que est normal e est produzindo todos os fatores da coagulao, eu vou avaliar a atividade heptica, a atividade protrombnica. Portanto, do ponto de vista percentual, a atividade heptica do Jaurez est 100% O dele deu 12 segundos, se eu tenho um paciente com 18 segundos esta atividade estar diminuda. Quanto maior o tempo, menor a atividade. E a a gente avalia a funo heptica. A outra coisa que a gente faz o TAP, eu coloco o plasma em banho maria a 37C e eu tiro e olho para verificar se tem cogulo de fibrina. Passa a ser uma coisa subjetiva, eu posso ver num momento, o Raphael pode ver em outro momento, a Alzira em outro. O Comit Internacional de Hematologia se reuniu e criou-se um padro internacional. Foram feitos testes em indivduos normais, utilizaram fator VIII, fator IX, calicrena, fibrinognio. E aqueles indivduos que tinham um valor bem prximo, por exemplo, um tinha 98%, outro 99%, outro 100% tiveram seus plasmas misturados. E o valor do novo plasma foi considerado padro internacional. Eles criaram um aparelho, que um banho maria de 37, seco, e voc coloca o tubo aqui e aqui eu tenho uma luz, na hora que eu coloco as substncias do plasma, na hora que forma a 1 rede de fibrina, o aparelho dispara. E ele d o tempo real, ou seja, nas mesmas condies de padro, temperatura e presso eu tenho uma avaliao da formao da fibrina. E isso que eu libero, RNI, razo de normatizao internacional. Aqui mostrando o RNI do paciente com hemofilia que est normal. Enquanto o TTPA est alargado. O tempo de coagulao: eu vou colher o sangue do indivduo, colocarei no tubo sem anticoagulante, vou colocar no banho maria e a cada 30 segundos eu tiro aquele tubo. O sangue na hora que corre na parede do vaso est ativando o fator de contato. A coloca no banho maria, na hora que coagular, o tempo que iniciou o cogulo. Ele avalia a via intrnseca. S que um exame

grosseiro. Ento, um paciente com hemofilia leve seja ela A ou B, ter tempo de coagulao normal. Num paciente que tem prpura trombocitopnica imunolgica (baixo nmero de plaquetas) o tempo de sangramento est alargado. A plaqueta apresenta algumas funes, ela tem glicoprotenas que se ligam as partculas de von Willebrand e ela se une ao endotlio, isso eu chamo de adeso plaquetria. Quando a plaqueta se une a outra plaqueta, ela forma agregao plaquetria. Olhe, so duas coisas diferentes. Aqui mostrando para vocs o fator se conectando na membrana da plaqueta e aqui a formao de tromboxano A2, porque ele um agregante plaquetrio. Quando a gente utiliza o AAS ele inibe a agregao. Aqui eu tenho uma plaqueta inativa e aqui eu tenho uma plaqueta ativa emitindo pseudpodos. Aqui eu tenho o monmero de von Willebrand, aqui eu tenho endotlio e aqui eu tenho plaqueta. E aqui eu tenho o receptor da plaqueta. Ento, a plaqueta no se une ao vaso diretamente, ela precisa de uma ponte para formar a adesividade plaquetria. Quando eu tenho deficincia de receptores, o paciente vai ter alterao de sangramento. Um paciente que tem uma alterao da membrana da glicoprotena na plaqueta, a gente chama de prpura qualitativa ou trombocitopatia. Um paciente que tem uma alterao da quantidade de plaqueta, que a prpura trombocitopnica, a gente chama de prpura quantitativa. O tempo de sangramento em um paciente com trombocitopatia est alargado e no paciente com prpura trombocitopnica, o tempo de coagulao estar normal. Eu no tive nada com fator de coagulao. No teste laboratorial, eu tenho fator de coagulao funcionando normalmente, aquele pouquinho de plaqueta vai formar um cogulo porque laboratorial. O tempo de coagulao estar normal nas duas. A contagem de plaqueta na PTI estar baixa e na trombocitopatia, normal. O TAP e o TTPA, na PTI e na trombocitopatia estaro normais. A hemofilia separada em 3 grupos: hemofilia grave, moderada e leve. Isso relacionada com a quantidade de fator comprometido. Quanto menor a dosagem de fator mais grave a doena. O tempo de sangramento no paciente com hemofilia A grave est normal, assim como as molculas de von Willenbrand. Ento o tempo de sangramento estar normal. No paciente com hemofilia A grave o TAP est normal e o TTPA est alargado. O TAP avalia a via intrnseca e o TTPA funciona como um avaliador de triagem da via intrnseca. Qualquer paciente que tiver hemofilia A ou B, o TTPA estar alargado. Eu no posso confirmar que o paciente tem hemofilia A ou B s com TTPA, se A eu tenho que dosar o fator VIII, se B eu tenho que dosar o fator IX. A dosagem de fator VIII na doena de von Willebrand est baixa porque a parte do monmero vai ter de se ligar aquele precursor. E o tempo de sangramento no paciente com doena de von Willebrand est alargado.