Cuidados Intensivos de

Enfermagem no Paciente
Vtima de Trauma
Elaine Morais
Gerente de Unidades de Terapia Intensiva
Unidade So Joaquim

Protocolo de Monitorizao
Neurolgica

Investigao neurolgica: precisa e interpretao correta dos
dados

Definir nveis de conscincia e avaliando extenso de leses:
indicador mais sensvel da deteriorao neurolgica

Aplicao de escalas especficas


Glasgow: pacientes com leses enceflicas

 Avaliao AVDI
 Avaliao ACDU

ESTADO
DE ALERTA

EXCITABILIDADE
PERCEPO

 Evidncias de posturas anormais e dficits motores

Jevon P., Ewens B. Monitoramento do paciente Crtico. Ed. Artmed 2 ed.

Princpios de Monitoramento
de Analgo - Sedao
Possibilitar o sono sem perturbao
Minimizar o desconforto
Eliminar a dor
Reduzir a ansiedade
Facilitar o suporte a rgos e sistemas e o
cuidado de enfermagem.

Avaliao da sedao: Escala de Ramsay

Jevon P., Ewens B. Monitoramento do paciente Crtico. Ed. Artmed 2 ed.

Princpios de Avaliao Pupilar

Considerar:
Irregularidade pr existente
Fatores que causam alterao pupilar: dilatao e contrio
Investigao pupilar quanto a:
Tamanho: 2 a 5mmm. Ambas tem que ter o mesmo tamanho
Forma: arredondada
Reatividade luz: contrio rpida

Jevon P., Ewens B. Monitoramento do paciente Crtico. Ed. Artmed 2 ed.

Princpios de Monitorizao de
Presso Intracraniana

Manuteno de medidas de PIC:

20mmhg

Presso de Perfuso Cerebral( PAM-PIC):

70mmHg

Controle rigoroso de sinais vitais: FR/FC/PA

Capnometria: manter em torno de 35mmHg

Jevon P., Ewens B. Monitoramento do paciente Crtico. Ed. Artmed 2 ed.

Sedao: dose adequada/ possibilidade de interrupo

Ulcera: profilaxia para gastropatia erosiva aguda
Suspenso: elevao da cabeceira
Perneo: presena de leses e possibilidade de retirada de sonda
Escara: verificar as medidas preventivas
Infeco: relacionada a cateter
Tvp: profilaxia adequada( farmacolgica ou mecnica)
Alimentao: atentar se est com dieta e seus efeitos associados
Protocolo
Avaliao
Diria

Presso de vias areas: certificar os parmetros de presso de plat

Analgesia: se est com esquema adequado para o alvio da dor
Retirar do leito: analisar possibilidade de sair do leito (sentar ou at deambular)
Antibitico: checagem quanto a utilizao adequada e possibilidade de suspenso
Oftalmo proteo: verificar se existe proteo ocular contra lcera de crnea
Balonete: presso de cuff ( valores < 25- 30mmHg)
Extubao: desmame de ventilao e possibilidade de extubao
Metablico: corrigir distrbios metablicos /Ateno ao nvel de Na/ controle glicmico

Vicent JL.Give your patient a fast hug(at least) once a day. Crit Care Med 2005; 33:1225-9

Pacote de Intervenes
de Enfermagem
baseado nos DE

Percepo Sensorial Perturbada

Risco para Injria

Avaliao constante do nvel de conscincia

Conteno mecnica evitar quando possvel
Orientao para ciclo sono viglia
Posicionamento adequado no leito
Medidas preventivas para novas leses
Pontos de ateno
Posicionamento adequado
para o paciente com TRM
Diagnsticos de Enfermagem NANDA
Definies e Classificao 2007 - 2008

Mobilidade fsica no leito prejudicada

Risco de Integridade da Pele Prejudicada

Posicionamento adequado no leito

Mudana de decbito
Descompresso de Proeminncias sseas

Pontos de ateno
Paciente de TRM mobilizar
aps liberao da neurocirurgia

Diagnsticos de Enfermagem NANDA

Definies e Classificao 2007 - 2008

Dor

Administrao de analgsicos

Aplicao da escala de dor

Medidas de conforto

Diagnsticos de Enfermagem NANDA

Definies e Classificao 2007 - 2008

Padro Respiratrio Ineficaz

Risco para aspirao

Aspirao de vias areas atentar leses de face

Posicionamento adequado do TOT
Manuteno da cabeceira elevada

Pontos de ateno
Checar se paciente com TRM
-liberado para posio de
cabeceira elevada
Diagnsticos de Enfermagem NANDA
Definies e Classificao 2007 - 2008

Risco de Dficit Volume de Lquido

 Controle Hdrico rigoroso

 Manter a euvolemia

Diagnsticos de Enfermagem NANDA

Definies e Classificao 2007 - 2008

Risco para Infeco

Cuidados relacionados a insero de cateteres
 Quando presente - Manuteno do curativo da ferida
operatria, limpo e seco
Higienizao oral/ TOT adequada
Vigilncia do tempo de permanncia de tubos, drenos
e dispositivos.
 Administrao de antibiticos

Diagnsticos de Enfermagem NANDA

Definies e Classificao 2007 - 2008

Risco de Perfuso Tissular Perifrica

Prejudicada

Promover a profilaxia mecnica: DAT

Avaliao peridica dos MMII
HPBM aps liberao pelo equipe neurocirurgia

Pontos de Ateno
Prioridade alta para
o paciente de TRM
Diagnsticos de Enfermagem NANDA
Definies e Classificao 2007 - 2008

Consideraes Finais

O monitoramento intensivo da funo neurolgica

essencial no cuidado de todos os pacientes em condio
crtica, em especial os que apresentam leso enceflica,
ou outras leses cerebrais.
Ele possibilita o reconhecimento e o tratamento precoce
de Complicaes com possibilidade de melhorar o
prognstico.

O bom senso a coisa do mundo melhor partilhada,

pois cada qual pensa estar to bem provido dele, que
mesmo os que so mais difceis de contentar em
qualquer outra coisa, no costumam desejar t-lo mais
do que tm.
Ren Descartes
(Matemtico e filsofo francs)