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Modelo Relatorio Avaliacao Fisica Mental 2012
Modelo Relatorio Avaliacao Fisica Mental 2012
DIREO-GERAL DA SADE
emitido
portador
pelos
do
Servios
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Bilhete
de
de
Identidade
Identificao
Civil
n.
de
de
conduo
de
veculos
automveis
da(s)
categoria(s)
Deficincia auditiva:
No Sim
Doenas cardiovasculares:
Diabetes Mellitus:
Doenas neurolgicas:
Dependncias:
Insuficincia Renal:
No Sim
__________________________________
DGS2012
1/4
VISO
Acuidade visual sem correo:
Olho direito - _ / 10
Olho direito - _ / 10
Campo visual:
Diplopia: No Sim
Nistagmo: No Sim
Inflamaes crnicas:
No Sim
No Sim ____________________________
AUDIO
Perturbaes da audio:
No Sim _______________________
DOENAS CARDIO-VASCULARES
Coronariopatias:
No Sim ________________________
Perturbao do ritmo:
No Sim _______________________
Valvulopatia:
No Sim ________________________
Insuficincia cardaca: .
No Sim ________________________
No Sim _______________________
Controlada?
No Sim
No Sim _______________________
DIABETES MELLITUS
No Sim
Tipo I Tipo II
Controlada: ..
Sim No _________________________
DOENAS NEUROLGICAS
Epilepsia:
No Sim _________________________
Sndrome vertiginosa: .
No Sim _________________________
No Sim _________________________
_________________________________________________________________________
PERTURBAES MENTAIS
No Sim _____________________________________________________________
Compatveis com a conduo:
HBITOS ALCOLICOS
No Sim _____________________________________________________________
Compatveis com a conduo:
INSUFICINCIA RENAL
No Sim _____________________________________________________________
Compatvel com a conduo:
(Ano) _________
DOENA ONCOLGICA
No Sim _____________________________________________________________
Compatvel com a conduo:
PERTURBAO DO SONO
No Sim _____________________________________________________________
Compatvel com a conduo:
Observaes:
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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PARECER DO MDICO:
APTO SEM RESTRIES
APTO COM RESTRIES: Quais? _____________________________________
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INAPTO PARA A CONDUO
Causa(s) para a inaptido _____________________________________________
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